医院内部控制是现代医院管理的重要组成部分，其强调以预防为主，并贯穿于所有的经济活动中，通过制定刚性制度、过程实施措施和操作执行程序，对经济活动中的可控风险进行防范和管控。其目的在于事前堵塞漏洞，事中约束监督和事后评价反馈，通过不断的自我约束和规范，最终实现控制目标。随着市场经济的不断深化，医改的不断推进，支付制定的改革，分级诊疗、医生多点执业，药品材料零差率等政策的不断推行，民营医院的逐渐国民化，医疗市场的竞争日益加剧，县级公立医院如何实现能力的提升，在竞争中取得良好的社会效益和经济效益，实现患者与医院的双赢，成为医院管理层面临的重要问题。有效的内部控制，可以很好地控制医疗成本，保证医院稳定健康的运行，使病人的权益得到保障，并能提升医院的竞争力，最终实现患者用较少的付出获取高价值的就医体验，使医院在新形势严峻竞争下立于不败之地。显然，内部控制已成为医院赖以生存和发展的有效管理手段。
内部控制制度的建立健全和有效实施，需要单位负责人的全面推动，全体人员的共同参与，因此需要单位具有良好的内部控制环境，尤其要求医院负责人要重视内部控制，充分认识到单位内部控制的重要性和现实意义，并采取积极支持的态度，提供必要的人力和物力支持。目前多数县级医院由于思想上内控意识薄弱，严重影响医院内部控制制度的建设和管理。
目前，很多县级医院虽然各部门都制定有内控制度，但部分内控制度没有与业务流程有机结合，执行与否又缺乏有效的监督，导致内控制度流于形式。例如，目前很多医院财务部门及资产管理部门的工作还是停留在事后的简单记账、核算和付款等业务，对于发生的大额收支不做充分的了解，更缺乏相应风险的识别和评估，在实施过程又疏于控制，最终往往造成结果失去控制;再例如设备及物资的购置，只重视前期的采购环节，但缺乏在使用过程中相关的控制，从而导致资产的闲置与浪费;又如会计人员对于医院的债权和债务，特别是应收款项和应付款项，只是在业务发生时将其登记到账簿上，但对记账后的核对不及时，以及对后期是否发生坏账、减值、报废等了解很少，没有将各种资产及债权债务进行全过程、全生命周期的管理，从而导致债权债务不清。
医院内部控制体系建设是一项业务全面覆盖，人员全部参与，过程全程控制的系统工程，所以对于主要的内部控制工作人员的综合能力要求比较高。不仅要求相关人员全面掌握内部控制的目标、要素及原则等知识，了解相关的会计法规及国家政策，更要求内部控制人员能够熟知本单位各部门的机构设置、经济活动内容及相关业务流程。因此主要内控人员的素质高低直接影响医院内部控制的执行效果。目前很多的县级公立医院缺乏内部控制专业化人才, 财务及审计相关人员专业知识储备不足，对医院业务流程缺乏深入细致的了解，缺少对每个业务节点的风险防范，导致医院制定的内控制度难以得到有效的实施。
内控信息化管理，即是将风险控制点和具体的措施融入到信息化系统中, 贯穿于整个业务流程, 并将嵌入内控要求的流程逐渐固化下来，从而实现内控的信息化管理。但是目前，医院的软件配置，大部分是由软件工程师和医院信息科工程师参与，由于缺少业务人员的全程参与，往往造成内控内容不能有机融合到业务流程中，致使部分流程内控的失效。另外，内控信息化对于传统的业务流程是再造的过程，可能会改变原来的工作内容，要求业务流程的每个环节必须按照职责分工和权限进行规范操作。但是目前，由于工作人员不愿改变长期固化的工作流程，更不愿进行系统操作，从而导致流程中部分信息缺失，不能对信息进行全面有效的汇总处理，致使分析滞后，不能为管理层提供有效的信息。
内部控制制度需要医院所有经济活动和业务流程中的参与者都按照内部控制执行，不能存在内控的盲区，否则就会增加相应的风险，导致内控制度的失效。目前很多医院对岗位权利和职务的分配不尽合理，对重要岗位缺乏有效控制，事前事中内部审计力度非常薄弱，另外由于内部审计监督力量不足，不能及时、有效地发现内部控制执行中出现的问题，导致风险控制效果不佳。而对于内部控制的评价，目前很多医院仍然缺乏独立性，致使评价结果的客观性受到影响，这种不及时有效的内部监督和非独立的评价机制，会严重影响内控制度的不断完善和有效执行。
第一，负责内部控制的牵头部门，定期对医院的经济活动进行过程分析，并召开关于内控的专题会议，对业务流程中的主要风险点进行分析、评估，并对疏于内部控制可能出现的后果进行充分的列举，汇总后报告至医院管理层，使其逐步认识到内部控制的重要性，从而直接参与内部控制的建设过程，为内部控制建设的有效开展和实施提供必要的人力物力。第二，健全内部控制机制，应设置风险评估部门，对业务流程的风险进行定期动态评估分析，并更新风险清单。第三，应落实内控责任追究机制，切实对发现的问题进行问责，促使全员重视内部控制，并保证内控制度落实到位。
医院的内控制度重在执行，执行的有效程度主要取决于控制人能否及时、准确地了解到业务流程中风险节点内控的操作流程。因此，提高内控制度的可操作性非常重要。本文认为，内控制度应分成三部分：第一、医院内控制度的指导性文件要求，供制定内控文件的相关人员参考;第二、流程作业指导内容，针对医院的经济活动流程可能存在的风险设计控制方法，列出操作指导，供操作人员及时查阅，并均能找到相应的详细流程;第三，用PDCA的方法，结合实际工作，在不断地完善中逐步规范，最终实现每个风险控制点都落实到具体责任人，这样不仅能够提高工作效率，也能使内控制度有效执行。
医院应该从以下四方面来提升内控人员的整体素质：第一，应将内控专业化人才纳入招募的范围;第二、可以通过购买服务，让事务所定期对医院内控进行指导，在指导中学习，提高自身能力;第三、要求目前医院从事内部控制建设的人员，加强自身学习，通过交流讲课，以及参加一些专业能力提升方面的继续教育，学习和掌握新知识，提高自身的专业素质;第四、要求内部控制人员进一步地深入业务科室，通过对各项业务进行调研和访谈，熟悉所有的组织机构设置及形成经济活动的业务流程，并能够对流程中的风险点进行全面的评估。从而保证将内部控制有效融入医院经济活动的全过程，保证内部控制制度能够与实际工作紧密结合。
医院应增大信息化建设的投入力度，运用信息系统做到过程痕迹化，责任可追溯，逐步实现内控的信息化控制。第一，上线的每个系统都要由软件工程师、信息科工程师以及业务人员全程参与，这样才能将内部控制的流程和措施嵌入到单位信息系统中，保证流程合理可控和信息的准确完整;第二、建设数据中心，消除信息孤岛，并对内部控制实施归口管理，逐级设置岗位权限及工作职责，保证不相容岗位相分离，通过信息化让流程规范化，让各部门的信息资源实现权限范围内互联互通，从而保证医院的每一个经济活动的全部流程风险可控。
医院应加强对医院内控制度的内部审计工作，要求审计部门熟悉经济活动全过程，并深入一线科室认真调研业务流程中每个节点。一方面通过调研可以提升全部人员对内部控制的重视程度;另一方面根据调研结果，定期出具内部审计报告，及时指出内部控制制度设计层面的缺陷，同时查找和发现内控制度执行过程中存在的问题，及时反馈给相关科室和管理层，要求及时进行整改，可以确保内部控制评价和监督工作的及时有效，也为内控制度的不断优化和完善提供依据。
在如今竞争日趋激烈的医疗环境下，县级公立医院面临着更大的挑战，规范经济活动的各个流程，控制每个经济活动的风险点，逐步实现精细化管理，是内控管理的首要任务。建立健全融入业务流程的规范化内控制度，覆盖所有经济活动的内控信息化建设，根据经济活动不断优化和完善内控体系，可以使医院实现低成本、高效率的健康运行，使患者实现低投入的价值医疗体验，最终实现患者与医院共赢的良性发展之路!
摘要：随着医改的深入, 支付制度的改革, 以及分级诊疗、药品零差率等政策的进一步推行, 县级公立医院如何在激烈的市场竞争中实现发展是亟须解决的重要问题。作为贯穿于所有经济活动中的内部控制, 在当前县级公立医院中发挥了重要作用。本文首先分析了县级公立医院内部控制的重要性, 其次阐述了目前县级公立医院内部控制存在的主要问题, 最后从营造良好的内部控制环境、提升内控人员的专业素质、增强内控制度的可操作性、切实做好内部评价与监督及加大内控信息化建设等方面, 提出了加强县级公立医院内部控制的措施, 以为相关单位优化内部控制质量提供参考。
关键词：内部控制,县级公立医院,对策建议
[1] 毕春梅.中日友好医院内控体系建设实践与探讨[J]中国医院, 2019 (1)
[2] 宋阳.公立医院构建内部控制管理体系建设的研究[J].经济师, 2017 (6) .
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