新型农村合作医疗制度 (以下简称新农合制度) 作为一种旨在减轻农民因病带来的经济负担、增强农村卫生服务可及性的强制性制度安排, 自2003年以试点开展工作以来, 每年以94.52%的速度扩展。鄂尔多斯市第一批进入试点旗县是准格尔旗, 2007年鄂尔多斯市全面推行新农合制度, 截止2012年, 鄂尔多斯市参合农牧民共达90.3万人, 参合率达到98%以上。农牧民“看病难”、“看病贵”的问题得到有效的遏制, “因病致贫、因病返贫”现象得到缓解, 合作医疗工作已经取得实效。
本文以内蒙古鄂尔多斯市为例, 基于供给方——乡镇卫生院的视角, 通过实地调查, 研究新型农村合作医疗制度的实施对农村牧区医疗供给方主体的影响。供给方主要是农村三级卫生服务医疗网中的县级医院、乡镇卫生院和村卫生室。该文选取第一批新农合试点准格尔旗 (以下简称试点旗) 及另外一个非新农合试点旗达拉特旗 (2005年开始实施新农合, 以下简称非试点旗) , 采用机构档案资料回顾法, 试点收集了试点旗的全部19所乡镇卫生院和非试点旗的20所乡镇卫生院2002年和2012年人员数量、提供卫生服务数量、业务收入来源等资料;并通过发放问卷调查收集了57名乡镇卫生院医护人员的培训情况和工作满意度等资料, 通过访谈乡镇卫生院负责人收集有关定性资料。
本研究主要围绕3个方面来评估新农合对乡镇卫生院的影响:资金贡献、资源利用效率和卫生服务质量。
资金贡献的主要指标为业务收入来源及变化和新农合资金在不同卫生机构之间的分配。两个旗乡镇卫生院2012年的总收入都有大幅度的增加, 与2002年相比, 试点旗乡镇卫生院的平均总收入增长了63.3%, 而非试点旗乡镇卫生院平均增长了36.4%。试点旗增长的速度要快于非试点旗。分析收入来源可以看出, 2012年药品收入在乡镇卫生院总收入中占有相当高的比例, 试点旗为88.1%, 非试点旗为42.6%;医疗收入在总收入中的比例试点旗为108.5%, 非试点旗为62%, 反映出了2个旗的乡镇卫生院对药品收入的依赖 (见表1) 。
数据来源:鄂尔多斯市卫生局及实地调查整理所得
从乡镇卫生院负责人相关访谈中得知其中的原因为:实行新农合后, 试点旗的乡村一体化管理得到加强, 在一体化管理中乡镇卫生院对村卫生室的药品实行代购分发, 从而获得了大量的药品收入。
新农合资金在不同级别医疗机构间的流向如图1所示。在新农合总资金流向中, 69.00%的资金流向了县级医疗机构, 乡镇卫生院次之, 占17.00%, 村卫生室占13.00%, 流向县以上医疗机构的资金最少。因此, 新农合资金对乡镇卫生院的贡献较为显著。
数据来源:鄂尔多斯市卫生局及实地调查整理所得
乡镇卫生院资源利用效率主要指技术效率指标, 包括诊疗人次、病床使用率和平均每人次就诊费用。两个旗的乡镇卫生院提供卫生服务的数量2012年与2002年相比均有大幅增加增加 (见表2) 。门诊病人增长幅度相差较大, 试点旗为56.85%, 非试点旗为37.23%。住院病人在试点旗有较大幅度增长 (10.82%) , 而非试点旗的增长率仅为0.70%。相应地, 试点旗的病床使用率为12.68%, 增长了49.18%, 而非试点旗的病床使用率14.71%, 增长了0.96%;与2012年全国乡镇卫生院病床使用率37.10%相比, 2个旗的乡镇卫生院的病床使用率都处于非常低的水平。同时, 2012年试点旗的平均门诊人次费用为35.05元, 比2002年增长了62.57%, 非试点旗平均门诊费用为32.42元, 由于2002年的基数较小, 所以增长率较高, 为95.16%。
数据来源:鄂尔多斯市卫生局及作者整理所得
长年以来, 乡镇卫生院的病床使用率一直较低, 可以说, 住院医疗资源相对于有效医疗需求严重过剩, 造成闲置浪费;新农合以保“大病”为主, 主要是解决因此, 试点旗乡镇卫生院的病床使用率仍然很低, 医疗资源得不到充分利用。
服务质量在很大程度上取决于卫生技术人员的知识、技能和态度以及培训情况, 采用卫生技术人员培训情况的变化 (包括接受培训人员比例、培训时间长短和培训机构级别的高低) 来间接显示新农合对卫生服务质量提高的潜在影响。卫生技术人员自我评估的知识水平, 对工作的满意度也是影响乡镇卫生院人才队伍稳定的因素, 从而也作为影响农村卫生服务质量的间接指标。
卫生服务质量主要取决于对医务人员的投入量, 本文用医务人员的专业资格水平、接受培训的时间以及对工作的满意程度来衡量。
从2002-2012年乡镇卫生院卫生技术人员的变化情况来看, 试点旗县与非试点旗的增长率差距不大 (见表4) , 试点旗为15.54%, 非试点旗为12.41%。
数据来源:鄂尔多斯市卫生局及作者整理所得
在被调查的医护人员中, 试点旗有80%以上的医护人员在2002-2012年间接受过培训, 而且, 自2003年开始接受培训的人数明显增多, 表明实行新农合之后, 医护人员接受培训的机会明显增多。非试点旗2002-2012年间接受培训的医护人员的比例为60%, 明显低于试点旗, 参加培训的时间几乎均匀地分布在各年份。接受培训的医护人员的平均培训时间在2个旗之间也不同, 试点旗医护人员在3年内平均接受了50天的培训, 而非试点旗人员的平均培训时间为150天。由于培训时间的长短通常与培训的质量密切相关。一般认为, 培训时间长培训质量高。试点旗接受培训人员多, 但培训时间短, 因此, 不足以证明试点旗在提高人员服务质量的培训中好于非试点旗。
另外, 在所有的被调查的医护人员中, 67%的人对现在的工作基本满意, 33%的人非常满意。所有的被调查的医护人员都认为新农合使乡镇卫生院提供服务的数量增加, 乡镇卫生院资金状况有明显好转, 并认为新农合对今后乡镇卫生院的发展有积极的作用。这反映出乡镇卫生工作人员对新农合实施会促进乡镇卫生院发展普遍抱有很大的期望和信心。
通过上面的研究, 我们可以看到卫生服务供给与新农合的关系十分密切。如果没有一个功能完善的农村卫生服务体系, 新农合很难达到为农民健康提供保障的目的。因此, 农村卫生服务体系建设对新农合的健康可持续发展具有重要意义。但是也存在一定的问题。
镇卫生院的财务状况有了一定的好转, 但乡镇卫生院的投入仍然不足, 业务能力较弱。
人次和病床使用率都有所增加, 农民对卫生服务的有效需求也增加了, 但是, 乡镇卫生院的总体效率仍然较低, 新农合提高乡镇卫生院资源利用效率的作用十分有限。
关于新农合对卫生服务质量的影响, 试点旗与非试点旗旨在提高医护人员服务质量的培训上没有显著差别, 医护人员对工作的满意度也没有显著差别。
的就诊率和住院率, 缓解了农牧民看病贵的问题, 但对农牧民总体健康状况的改善作用不显著, 对农牧民的收入支出影响也不显著。
将新农合工作同农村牧区卫生体制改革有机结合起来, 大力推进县、乡、村三级农村牧区卫生服务网的建设, 改善基础设施条件, 建立健全农村牧区卫生服务体系, 提高农村牧区医疗综合服务能力。理顺苏木乡镇卫生院的管理体制, 健全网络, 调整布局, 强化功能, 增加对卫生院人员工资和工作经费的投入, 重点加强苏木乡镇中心卫生院的建设, 改善一般卫生院基础设施的设备条件;深化农村牧区医疗机构内部运行机制改革, 引入竞争机制, 增强活力;加强行业作风建设, 合理利用合作医疗经费, 使有限的资金发挥最大的效益。
积极探索加快农村牧区卫生人才队伍建设的途径。加强现有卫生技术人员的在职培训, 中央财政应对中西部地区农村卫生人才培养给予专项补助。研究乡镇卫生院和村卫生室卫生技术人员职称晋升存在的问题。提高农村牧区基层医务人员待遇, 改善农村牧区贫困地区乡镇卫生院医务人员住房条件。积极争取设立农村牧区贫困地区公共卫生服务特殊津贴。城市支农制度化, 以提高农村牧区基层卫生人员素质为主要目的, 定目标、定任务, 建立起可持续的卫生支农工作机制。
摘要：新型农村合作医疗制度的建立弥补了中国农村牧区卫生服务体系制度安排的缺陷和政府责任的长期缺位, 为激活农村牧区卫生服务市场奠定了基础, 对农村牧区医疗服务供给方产生了一定的影响。本文基于供给方主体视角, 以内蒙古鄂尔多斯市为例, 通过实地调查, 研究了新型农村合作医疗制度的实施对农村牧区医疗供给方主体的影响, 提出新型农村合作医疗制度存在的问题, 以及相应的政策建议。
关键词：新型农村合作医疗制度,农牧民,供给方主体
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