青州市2010年度新型农村合作医疗制度实施方案

青州市2010年度新型农村合作医疗制度实施方案（精选7篇）

青州市2010年度新型农村合作医疗制度实施方案 篇1

为进一步做好新型农村合作医疗（以下简称“新农合”）试点工作，根据省卫生厅等4部门《关于巩固和发展新型农村合作医疗制度的实施意见》（鲁卫农卫发[2009]5号）和潍坊市《关于巩固和发展新型农村合作医疗制度的实施意见》（潍卫农办„2009‟11号）等文件精神，结合我市实际，在总结前几年试点工作经验的基础上，经过认真调查研究，制定本方案。

一、指导思想

以邓小平理论和“三个代表”重要思想为指导，认真落实科学发展观，积极推进社会主义新农村建设，努力构建和谐社会，从我市农村经济和社会发展的实际出发，继续积极稳妥地做好新农合试点工作，进一步完善我市农民以大病统筹为主的新农合制度，提高农民健康水平，促进农村经济发展，维护社会稳定。

二、基本原则

（一）政府组织、引导、支持，农民自愿参加，多方筹资的原则。由各级政府负责宣传、发动，组织、引导农民以户为单位自愿参加新农合，农民按时足额缴纳合作医疗个人筹资，有条件的村集体予以适当扶持，鼓励集体、个人和其他组织予以捐助。

（二）以收定支、保障适度的原则。搞好基线调查，合理确定报销标准。在确保收支平衡的前提下，最大限度地保障参合农民的利益。

（三）农民得实惠的原则。采取得力措施，确保新农合基金全部用于农民医药费用的补偿。坚持以大额医药费用补偿为主、兼顾小额费用补偿的方式，既要照顾到新农合制度的受益面，又要体现重点保大病，防止农民因病致贫、因病返贫。

（四）以人为本，科学发展，政策稳定，可持续发展的原则。按照新农合试点工作的要求，根据农村经济发展和农民收入增长状况，逐步提高筹资水平和抗风险能力，保证这项制度持续有效运行。

三、任务目标

（一）研究和探索适应经济发展水平、农民经济承受能力、医疗服务供需状况的新农合政策措施，完善新农合制度的管理机制、筹资机制、运行机制和监督机制，积极探索低成本筹资的新路子。

（二）在前期新农合试点工作的基础上，总结经验，规范运作，进一步完善新农合网络信息管理系统，提高管理的档次和水平，为新农合试点工作做出应有的贡献。

（三）进一步巩固市、镇、村三级卫生服务体系，不断提高医疗技术水平，改善农民群众就医条件，为农民提供质优价廉、方便快捷的基本医疗服务，确保农民用药安全有效，确保农民医药价格合理，确保农民就近得到医疗服务。

四、组织机构

（一）各镇政府，街道办事处，园、区管理委员会（以下简称镇政府）负责辖区内新农合工作的统一领导和组织实施，自觉接受人大、政协及社会各界的监督。卫生行政部门是新农合工作的主管部门。

（二）健全市新农合管理委员会（简称“新农合管委会”），由市政府领导，卫生、财政、农业、人事、民政、物价、药监、审计、监察等部门组成，负责辖区内新农合工作的组织领导、宣传发动、资金筹集、协调调度、管理监督、考核奖惩，以及同级财政补助资金、经办机构编制及工作经费的落实。新农合管委会下设办公室，设在卫生行政部门，按2-3/十万的比例配备财务会计、医疗、信息管理等专业人员。主要职责是：

1、负责新农合工作的日常业务管理工作；

2、审定市、镇、村三级定点医疗机构并对其进行监督管理；

3、审核、发放合作医疗证；

4、负责基金的日常业务管理和会计核算工作；

5、审核参合农民医药费用补偿情况；

6、定期公示参合农民费用补偿及新农合基金使用情况；

7、负责处理信访和投诉，查处各种违规行为；

8、及时统计、汇总、上报各种报表，通报工作信息；

9、完成各级党委、政府和上级业务部门交办的其他工作。

（三）健全由监察、审计、物价等相关部门以及人大代表、政协委员、参合农民代表组成的新农合监督委员会，负责监督检查新农合政策规定、专项资金、费用补偿、定期公示等的落实情况，受理并调查处理群众举报、投诉，反馈监督检查结果。

（四）各镇政府负责辖区内新农合工作的组织领导、宣传发动、资金筹集。成立相应的新农合管理组织，下设3-5人的办公室，具体负责本镇新农合工作的组织落实、协调调度，对本镇定点医疗机构进行监督检查，审核并支付本镇参合农民补偿费用，定期公示新农合基金使用情况，及时统计、汇总、上报各种报表，通报工作信息。

（五）各级新农合经办机构的工作经费列入同级财政预算，不得从新农合基金中提取，必须保证办公经费足额到位。

五、基金的筹集、管理、使用和监督

严格按照财政部《新型农村合作医疗基金会计制度》和省财政厅、卫生厅《山东省新型农村合作医疗基金财务制度》等文件要求，规范基金的筹集、管理、使用和监督。

（一）基金筹集。

1、筹资标准。新农合制度实行个人缴费、集体扶持和政府补助相结合的筹资机制。筹资标准为农民每人每年缴纳不低于35元，以后每年参照上的经济发展水平和农民收入情况调整筹资标准。农民自愿参加新农合所履行的缴费义务，不能视为增加农民负担。

2、筹资管理。建立稳定的筹资机制，每年一次由各镇政府负责组织收取，收取的资金全部上缴市财政新农合基金专户，不得截留和挪作他用。每年6月底前完成下农民个人筹资工作。各镇要在农民个人筹资结束的两个月内核准全部参合人员资料并将农民个人筹资全部上缴至财政部门的新农合基金专户。市合管办要在11月底前完成参合档案核准、数据库更新及制发《新型农村合作医疗证》等启动前的各项准备工作。县级补助资金要在每年3月底前足额划拨到新农合基金财政专户。

3、界定参合范围。严格执行以户为单位参加新农合的规定，参合人员应是登记为农业户籍的居民。已经实行户籍制度改革的地方，可根据其家庭享受的计划生育政策、退伍兵安臵政策和城市低保政策来界定其是否属农村居民。要认真执行国家、省和市有关政策，严格按照户籍及其享受的户籍政策界定新农合覆盖范围，农村户籍中小学生、外出务工农民（不包括已经参加城镇职工基本医疗保险的农民工）均属新农合参合范围。已经参加城镇居民医疗保险、城镇职工基本医疗保险的不得加入新农合，购买了商业医疗保险的农民可以参加新农合。

4、实行医疗救助。对农村五保户、贫困户和重点优抚对象实行医疗救助。被救助的农村五保户、贫困户个人负担部分由市民政部门从低保资金中支付，重点优抚对象的个人负担部分由市财政、民政部门从优抚资金中拨付。

5、将福利彩票留成基金的5％和社会捐助资金建立“大病救助”基金，用于正常报销补偿后负担仍然过重并致贫的农户补偿。

（二）基金管理。

1、市级统筹。实行“市级统筹、集中核算”的管理办法，市新农合管委会负责合作医疗资金的市级统筹和统一管理，确保专款专用。市新型农村合作医疗办公室（简称合管办）具体负责基金的日常业务管理和会计核算工作。

2、合理分配基金。根据“以大病统筹为主、兼顾门诊统筹”的原则，实行住院统筹加门诊统筹的基金统筹管理模式。住院统筹加门诊统筹是指通过设立统筹基金分别对住院和门诊费用进行补偿。新农合基金分为一般统筹基金和风险基金，一般统筹基金包括住院统筹基金、门诊统筹基金和其他基金。门诊统筹基金和其他基金占当年基金筹集总额的比例不高于35%，住院统筹基金和当年提取风险基金占当年基金筹集总额的比例不低于65%，其中当年提取风险基金占当年基金筹集总额的比例不大于3%。风险基金累计达到10%规模后不再提取。

（三）基金使用。

按照“以收定支、收支平衡、略有结余”的原则，科学设计新农合基金补偿标准，基金使用率应达到90%以上。基金结余可转入下一统筹使用。根据省及潍坊市对基金分配的要求和基线调查情况，确定合理的补偿标准。本参合农民医药费用补偿标准是：

1、普通门诊费用补偿不设起付线。在定点村卫生所、卫生院发生的门诊可补偿费用按22%补偿，每人每年封顶线200元。

2、在一级及以上新农合定点医疗机构住院发生的可补偿费用，设定不同的起付线和补偿比例。

（1）镇级定点医疗机构住院起付线200元，起付线以上部分报销70%。

（2）市级定点医疗机构住院起付线500元，501-5000元部分报销35%，5001-10000元部分报销55%，10001元以上部分报销70%。

（3）上转到青州市外新农合定点医疗机构起付线500元，起付线以上部分报销35%。

3、其他费用补偿。

（1）参合孕产妇计划内生育住院分娩的，每人定额补助300元。（2）筹资结束后参合孕产妇计划内生产的婴儿视为参合（不另缴费用），随母亲享受当参合农民的就诊补偿待遇，就诊时应提供其《出生医学证明》复印件，《住院审核表》写母亲及婴儿姓名，报销补偿凭证写母亲姓名。

（3）国家基本药物目录内药品和中医药费用（不含中成药）补偿比提高10%，住院患者针灸治疗费用补偿比为90%。

（4）精神病门诊费用不报销，本市范围内的住院费用按同级新农合定点医疗机构标准收费及补偿。参合结核病人发生的医药费用应先执行国家免费政策，再按相应的比例报销。

（5）慢性病、门诊急救、门诊大病等费用补偿按有关规定执行。

（6）按照《关于转发<卫生部关于规范新型农村合作医疗健康体检工作的意见>的通知》（鲁卫农卫发[2008]7号）要求，认真做好体检工作。健康体检费用从新农合基金中列支，但不得超过当年基金总额的3%。

4、总封顶线为5万元，即参合农民当年内实际获得的医疗费用补偿金额累计不超过5万元。

5、对于未经转诊备案在市外新农合定点医疗机构住院治疗的，可按规定补偿标准的60%予以补偿。

六、就诊管理

（一）参合农民在本市内定点医疗机构就诊发生的医药费用实行就诊即报、出院即报。门诊费用须凭《合作医疗证》、户口簿、身份证、单据、处方等有关凭证报销；住院费用须凭《合作医疗证》、户口簿、身份证、住院资格审核表、单据等有关凭证报销。

（二）经批准转诊到本市以外定点医疗机构住院治疗的参合患者，出院后须持《合作医疗证》、身份证、户口簿、住院病历首页复印件、费用汇总清单、住院单据、转诊证明等到转诊的定点医疗机构报销补偿。

（三）参合农民的医疗费用单据已另有其他用途的，可使用单据复印件结报，复印件须经单据使用单位加盖公章，并注明已补偿金额。

（四）市财政部门应在每年1月10日前按当筹资总额的10%向市合管办预拨医药费用报销补偿周转金。

（五）各经办机构、定点医疗机构及其工作人员应认真履行职责，按照规定做好审核。审核项目和内容主要有：

1、查验《合作医疗证》、有效身份证明，做到人证相符；

2、诊疗项目和所用药品是否符合规定范围和《药品目录》；

3、收费票据、住院病历等有关材料是否真实、完整；

4、医药收费是否符合物价部门规定的收费项目及标准；

5、其他事项。

（六）不予补偿的项目和范围：

1、在非定点医疗机构就诊发生的医药费用；

2、未按规定办理转诊手续，到市外非定点医疗机构就诊发生的医药费用；

3、定点医疗机构执业登记注册的诊疗科目以外的医药费用及《山东省新型农村合作医疗基本药物目录》以外的药品费用；

4、应由政府另行安排专项资金的公共卫生服务项目范围内发生的医药费用；

5、输血，各类美容、整形、矫形，减肥、增高，验光配镜、视光矫正、助听器、义齿、假肢等非疾病诊疗所发生的费用；人工器官及植入性材料费等；

6、挂号费、出诊费、救护车费、空调费、会诊费、陪护费、交通费、自购药品费用以及个人生活用品等费用；

7、因意外伤害、工伤事故、医疗（药事）事故、交通事故、违法犯罪、打架斗殴、酗酒、服毒、自杀、自伤、自残等发生的医药费用；

8、计划生育手术及并发症，各种性病等费用；

9、其他不予报销的费用。

七、改善卫生服务条件，提高服务质量

（一）医疗服务。各级医疗机构要规范诊疗行为，不断提高医疗技术水平。严格执行医疗收费标准和药品价格政策，做到合理检查，合理用药，杜绝乱检查、大处方行为。要为农民提供质优价廉、方便快捷、热情周到的医疗服务。

（二）预防服务。卫生部门重点加强传染病和慢性疾病的预防，农民要按规定的计划免疫程序和时间到指定地点接受计划免疫。未按规定接受计划免疫的，所发生的相应传染病治疗费用不予报销；对高血压、糖尿病等慢性疾病实行重点监控和预防，每年进行一次患病率调查，指导高危人群预防用药，对不按规定预防用药，所发生的相关疾病治疗费用不予报销。

（三）药品监管。药监部门严格审查药品批发、零售企业资质，规范药品购销渠道；加强药品质量的监管，依法取缔非法药品生产、经营、销售单位，杜绝假冒伪劣药品进入医药市场及医疗机构，确保农民用药安全有效。

（四）费用控制。严格执行《山东省医疗机构收费项目及收费标准》和《山东省新型农村合作医疗基本药物目录》，限制自费药品、自费检查项目的随意应用；药品零售价不得高于本地区规定的最高零售价；选择部分常见病进行单病种限价收费试点。

（五）就诊及补偿。参合农民应选择在本市定点医疗机构就诊，常见病可就近在镇、村定点医疗机构就诊，所发生的医药费用实行就诊即报。需要住院治疗的，按规定办理入院手续，住院费用实行出院即报。对需要转往市外定点医疗机构救治的患者应按规定办理转诊手续，发生的医药费用按规定予以报销。外出务工的参合农民在输入地公立二级以上医疗机构发生的住院费用，可按市外医疗机构就诊规定回本市报销。对处于康复期的参合病人应积极转往下级定点医疗机构进行治疗。

八、明确各方责任和部门职责

（一）参合农民。以户为单位按时足额缴纳个人筹资，自觉遵守就诊、转诊、医药费报销、预防服务等有关规定。

（二）定点医疗机构。经自愿申请、市卫生行政部门审定合格的医疗机构可确定为新农合定点医疗机构，定点医疗机构应自觉遵守新农合的有关规定；一级以上定点医疗机构必须使用医院微机网络收费管理系统，并与新农合网络系统对接，为参合农民提供质优、价廉、方便、快捷的医疗卫生服务。

（三）管理机构。市合管办负责全市新农合工作的指导、协调和日常管理工作，做好基金的市级统管，建立参合农民筹资档案，及时发放《新型农村合作医疗证》，为参合农民提供优质、便捷、及时的报销服务，监督定点医疗机构的服务行为。对截留、侵占、挪用和违反规定使用新农合基金的单位和个人，要严肃追究相关责任人的责任，构成犯罪的，由司法机关依法追究刑事责任。

（四）有关部门。

各镇（街道、园、区）政府：负责对本行政区域内新农合制度的宣传发动、基金筹集工作，确保参合率达到98%以上，力争使全部农民享有新农合的权利。

卫生部门：负责制定完善各项规章制度，定点医疗机构医疗服务的指导和监督，工作人员的业务培训及统筹基金的管理。

财政部门：负责全市新农合基金的市级统筹和管理、财务制度的制定，及时划拨参合农民补助资金和市、镇两级合管办人员工资及业务经费，及时、足额拨付报销支出，积极筹措医疗救助资金和“大病救助”基金。

人事部门：根据实际工作需要，及时增加经办机构编制，不断完善经办队伍建设。

农业部门：配合镇政府有关部门做好宣传工作，动员和引导农民积极参加新农合。

民政部门：确保低保资金、重点优抚对象资金和福利彩票留成资金及时到位，做好医疗救助工作，动员社会团体及个人捐助“大病救助”基金和医疗救助资金。审计部门：对新农合基金的管理使用情况进行审计监督。药监部门：加强药品质量的监管，规范购销渠道，规范药品的使用；进一步加大药品监督管理力度，依法取缔非法药品生产经营、销售单位，杜绝假冒伪劣药品进入医药市场和医疗机构，确保农民用药安全有效。

物价部门：监督新农合定点医疗机构的医疗收费和药品价格，严厉查处价格违法违规行为。

宣传部门：做好新农合制度的宣传工作，及时报道新农合工作的进展，发现和宣传工作中的经验做法和典型事例。

九、监督、考核与奖惩

市政府对各镇（街道、园、区）政府及有关责任部门的新农合工作进行考核。参合率达不到98%的，年终不能评为卫生工作先进单位；市新农合监督委员会组织每半年对基金收支和管理情况进行审计，并将审计结果予以通报；市合管办要定期向市新农合管理委员会和监督委员会报告工作，接受监督；市、镇（街道）合管办采取不同形式公布新农合基金的收支、使用情况，接受社会各界监督。市、镇（街道、园、区）政府和有关部门要对在新农合工作中做出显著成绩的单位和个人给予表彰和一定的物质奖励。

（一）要健全各种监管机制，规范基金监管措施，加强对新农合基金运行情况的监管。各经办机构要定期向同级新农合管委会和监督委员会汇报基金收支情况。各级定点医疗机构要在明显位臵设立公示栏，定期公示参合农民医药费用补偿情况，接受社会监督。

（二）监察、审计、财政、卫生等部门要组成联合审计组，对新农合基金的筹集、管理、使用情况进行全面审计，并将审计结果进行通报。

（三）对有下列情形之一的，按照省监察厅等四部门《关于违反新型农村合作医疗制度行政处分规定（试行）》等有关规定，对相关单位和责任人依法依纪追究责任，构成犯罪的，移交司法机关追究刑事责任。

1、造成较大工作失误的；

2、贪污、挪用、截留新农合基金或经费的；

3、弄虚作假骗取新农合基金的；

4、不及时上缴农民参合资金的；

5、不及时发放《新型农村合作医疗证》，影响参合农民补偿的；

6、有其他违法、违规、违纪行为的。

（四）定点机构有下列情形之一的，根据情节轻重，按照有关规定，责令限期整改、通报批评或取消定点机构资格，并追究单位负责人和相关责任人的责任，由定点医疗机构或责任人承担基金损失，构成犯罪的，移交司法机关处理。

1、乱检查、滥用药、乱收费等增加参合农民医药费用负担的；

2、不严格执行新农合用药目录、诊疗项目和收费标准的；

3、伪造病历等医疗文书，出具虚假医学证明、收费票据的；

4、不严格审核参合农民身份和补偿费用，造成基金违规支出的；

5、把门诊费用变通为住院费用进行补偿，或把不予补偿的药品、诊疗费用转换成可补偿费用进行补偿的；

6、不接受、不配合新农合管理机构的督导检查的；

7、限制农民转诊或截留病人，导致农民就医、补偿权利受到侵害，造成农民上访、投诉，并影响恶劣的；

8、违反服务协议和新农合制度其他规定的。

青州市2010年度新型农村合作医疗制度实施方案 篇2

苏州市是我国农村合作医疗制度的重要发源地之一,也是国内较早试行大病医疗统筹做法的地区,发达的区域经济和社会文化条件为两种制度的有机结合提供了十分重要的基础和有利的条件。本文通过对苏州市新型农村合作医疗保险与医疗救助制度相结合制度模式的实证分析,并就如何进一步巩固和完善两种制度相结合的模式提出相应的政策建议。

1 苏州新型的农村合作医疗保险与医疗救助:制度的变迁及其评价

苏州农村合作医疗制度变迁的轨迹反映了制度供需之间由不平衡到平衡的动态演化过程。从制度变迁的动力来看,这是一个需求诱导性变迁与强制性变迁相结合的过程。

1.1 农村合作医疗的产生

苏州是我国农村合作医疗制度的重要发源地之一,早在1955年农业合作化高潮时期,苏州市常熟县归市乡(现常熟市董浜镇归市村)新民农业生产合作社规定社员在乡诊所看病,可在合作社公益金中报销40%~60%的医药费。后来由于经费紧张的原因,改为由社员自交保健费,实行以公社为单位的全统筹或半统筹。与全国其它农村地区一样,苏州市农村合作医疗疗经过了村办、社办、村社联办[后来是乡(镇) 村联办]的几个阶段。1968年年底,苏州地区农村合作医疗行政村覆盖率就达到100%[3]。整个20世纪80年代以前,苏州市农村合作医疗发展的趋势与全国是同步的。从制度变迁的动因考察,广大农民的强烈需求、地方政府的推动和上级政府的支持是农村合作医疗制度供给和制度发展的根本动力。

1.2 农村合作医疗制度向合作医疗大病风险统筹制度的演变

进入20世纪80年代,我国农村推行联产承包家庭责任制,农村集体经济不断削弱,集体的公益金积累明显减少,由此使以公益金为一部分资金来源的合作医疗制度受到严重影响,加之其他一些因素,导致我国农村合作医疗制度的纷纷解体,到1985年全国实行合作医疗的行政村由过去的90%下降为5%[4]。

与全国其它地区相比,即使农村合作医疗发展在全国处于最为萧条时期,苏州市农村合作医疗行政村覆盖率也稳定在70%左右。而且,苏州市各级政府能够根据经济社会的新变化,针对农村合作医疗的弊端,不断进行制度创新,让农村合作医疗制度充满了新的活力,适应了广大农民的需求。这一阶段制度创新的主体是作为初级行动团体的地方政府,尤其是乡镇一层。1989年开始,苏州常熟市兴隆、藕渠、周行3个乡率先试行“重病高额补偿统筹医疗”办法,即在村办乡管制度的村合作医疗经费中,每人提取1~2元,由乡统筹使用,1989年3个乡共有119名重病患者享受该基金,共报销医疗费42521.88元[5]。针对当时以村、镇为单位的合作医疗保障统筹范围小、筹集资金少、保障重点不突出、管理水平低下等因素的制约,苏州市吴县1994年在国内率先作出建立县级农村大病风险医疗制度的决定。其后,苏州市郊区、太仓市、昆山市、常熟市、吴江市、张家港市等地均在市( 区) 财政资助下,先后建立了以县级市( 区) 为统筹单位的农村大病风险型合作医疗制度。这一过程是一种典型的自下而上、从局部到整体的渐进式的制度创新过程, 农村大病风险医疗制度先在局部地区、小范围内进行探索试点, 积累一定经验后在更大范围内推广普及。因此,这个阶段总体而言属于需求诱导性制度变迁为主的阶段,即它由基层干部和群众为了解决大病风险而自发倡导、组织和实行的,制度变迁的诱导因素在于制度主体期望获取最大的潜在收益,对参与的农民来说实现大病风险的互济,对农村基层组织来说主要是为了增进社区福利水平和提高政绩。

1.3 新型的农村合作医疗保险与特困人口医疗救助的结合

面对我国农村基本医疗制度的缺失和广大农民对医疗服务的强烈需求,以及农村因病致贫和因病返贫问题的日益严重。从20世纪90年代起,我国政府积极在全国范围内开始探索、重建农村合作医疗制度。2003年初,我国政府正式开始试行新型的农村合作医疗制度,并提出在实施新合医过程中开展农村医疗救助。农村医疗救助的对象主要是农村五保户和贫困农民家庭,救助形式:一是资助救助对象参加合作医疗;二是对其中的大病患者给予一定的医疗费用补助。新合医与农村医疗救助制度的结合具有明显的强制性制度变迁的特点:首先,从制度变迁的主体和制度推进的手段看, 是次级行动团体而非初级行动团体, 也就是代表全民利益的国家。国家利用自身的权力和强大的组织优势, 通过颁布文件、法规等形式, 强制性推行新型的农村合作医疗制度。其次,从制度变迁的时效看, 诱导性制度变迁的制度创新过程由下而上进行, 持续时间较长, 而这一时期的制度变迁则是由上而下进行的, 边试点、边总结、边推广,推进的速度快时效短。国家强制性制度变迁的优势在于能以最短的时间和最快的速度推进制度变迁,它能以自己的强制力优势来降低制度变迁的成本。

由于制度变迁存在路径依赖,在制度变迁过程中社会环境以及在此影响下个人对实际情况经过过滤而积累的经验都将影响着每个博弈者的选择。路径依赖“即过去对现在和未来的巨大影响”[6]。因而同一制度在不同地区表现出明显的效率特征和效率差异。

2 苏州新型的农村合作医疗保险与医疗救助相结合:效率特征

制度变迁的环境决定制度结构和制度参与者的行为方式,从而呈现不同的效率特征。就全国而言,新型的农村合作医疗制度与医疗救助制度的结合运行是近几年的事情,而对苏州农村来说,两者的结合由来已久,多年的运行形成了明显的效率特征,这主要表现在以下几个方面。

2.1 规范合作医疗保险,降低制度运行的风险

2.1.1 制度运行过程中的“寻租”行为

农村医疗救助与新型合作医疗制度相结合的模式延长了制度运行的链条和环节,增加了各层级寻租的诱因和机会。如何对救助基金和合作医疗基金实施科学有效的管理和监控,实现医疗救助和医疗保险基金的安全运行,以最大限度地保证救助对象和参保者的合法权益,便成为制度健康高效运行的关键和核心。苏州市的经验和做法是:(1)成立市、县级市(区)、镇(街道)三级医疗保险管理委员会,下设合作医疗管理办公室(乡镇为合作医疗管理所),具体负责农村合作医疗保险的宣传、组织、协调、管理、结报和其他日常工作;(2)健全法规和管理规章,明确各级管理机构的职责、权利和义务,严格按照财务法规和专项资金管理办法的规定和要求,对基金管理要求做到收支分离、管用分开、专款专用、封闭运行;(3)实行农村合作医疗政务公开制度,基金使用管理实行县(市、区)、镇、村分级公示制度。建议由财政、审计等相关部门的人员和参加农村合作医疗保险的居民代表组成的监督委员会,定期检查、监督农村合作医疗保险基金的使用和管理情况;(4)建立合作医疗保险信息平台,实行网上审核、网上结算、药品采购、网上监控;(5)对参保者实行告知书,确保参保对象的知情权。

2.1.2 增强新合医的吸引力,克服参保者的“逆向选择”行为

作为理性人,农民最关心的是能否从新型合作医疗中受益。目前新合医主要解决农民大病风险,而大病发生率的比例很低,这就意味着在缴费农民中的绝大多数人得不到大病风险补偿,因此对他们来说,参加新合医缺乏吸引力。越是年轻的且身体比较健康的农民越是不愿意参加新合医,反之年龄比较大且身体不太健康的农民的投保积极性却越高,这就是医疗保险中的“逆向选择”行为。为了使合作医疗保险制度能够持续发展,维持较高的覆盖率是必要的。苏州市通过提高对参保农民的资助力度(政府和集体的补助占新型合作医疗保险基金的60%)并不断提高新型的合作医疗保险基金总额,建立既保大病又兼顾住院和门诊报销的制度来增强对农民的吸引力。把农村合作医疗保险基金分为家庭或个人医疗保健帐户、大病医疗统筹、医疗救助资金三部分。家庭医疗保健帐户,用于预防保健及门诊医药费用的支付,约占保险基金的45%,大病医疗统筹年人均额度不得少于人均基金的50%;医疗救助年人均额度不得少于人均基金的5%;家庭医疗保健帐户,用于预防保健及门诊医药费用的支付。参保者在保险期限内没有发生农村合作医疗保险基金结保费用的,可以免费享受一次健康体检。必要时实施强制性治理机制也是化解逆向选择的办法。

2.1.3 探索定点医疗机构的费用控制机制

供方诱导需求是医疗保险中一个无法回避的道德风险问题,也是目前新合医面临的一个难题。为探索新合医定点医疗机构的费用控制机制, 2006年,苏州市率先在常熟、张家港、吴中区开展农村合作医疗保险住院病人按病种结算工作;2007年年底,苏州全市试行该制度。据调查,在全市农村合作医疗保险实行按病种结算后,农民住院医药费用平均每人下降886元。目前,按病种结算的病种已达到25种,总医药费用平均降幅16.5%,最高达27.2%[7]。

为规范医疗机构药品采购行为,在确保药品质量的前提下,降低药品价格,减轻患者医药费用负担,苏州市食品药品监管局积极引导药品批发连锁企业向农村市场延伸供应网络,目前苏州市1229个行政村全部实现了药品连锁配送,配送覆盖率达100%。昆山市实行全市公立医疗机构药品统一集中配送和药房协管,2007年采购药品、设备和耗材共计5.67亿元,让利群众3600多万元。

2.2 减少交易费用,节约制度的运行成本

新合医与农村医疗救助制度的结合运行,与新合医和农村医疗救助制度的单独运行相比,两者相结合的运行成本一般要低于两者单独运行的成本之和。苏州农村基本医疗保障制度发育较早,多年的制度建设已经形成了良好的合作机制,农村合作医疗、最低生活保障、医疗救助与三级卫生服务网络虽然都是独立制度,但其运行机制是有机结合的,而且不同的管理系统之间信息是共享的,管理机制是贯通的。这样,从制度设计上就排除了不同行政系统共同操办同一事务所造成的摩擦成本和重复成本[8]。如民政部门负责医疗救助对象的确定和动态管理、资助农村五保和特困对象参加当地农村合作医疗保险,对救助对象患大病给予一定的医药费用自负部分的补助;农村合作医疗定点机构(主要为农村三级卫生服务网络)为参合对象(包括医疗救助的对象)提供相应的医疗服务和卫生保健服务;农村合作医疗管理机构统一管理合作医疗保险和医疗救助工作。苏州农村合作医疗管理办公室(简称“合管办”)设在卫生行政部门,原则上不增加编制。合管办(所)的机构设置由机构编制、卫生、财政等部门根据当地实际情况来确定,其所需经费列入预算,由同级财政解决,不得从农村合作医疗保险基金中提取。政府无须增加投入,也无须增添新的管理部门,仅仅是给现有机构增加了一些工作量而已。两种制度结合运行的方式,在这里产生的相对管理成本显然是低廉的[8]。

2.3 完善制度设计,提高医疗救助的实施效率

2.3.1 对特困人口实行零起付线、提高封顶线、扩大救助的“病种”范围

针对农村特困人口因达不到合作医疗保险所规定的“起报线”而无法享受合作医疗保险权利这一制度设计中的缺陷,苏州市“特困人群医疗救助实施方案”明确规定让特困对象无门槛享受合作医疗保险,即五保户、低保对象和低保边缘对象发生的符合补偿规定的普通门诊医疗费用,在农村合作医疗结报时不设起付线。对大病住院补偿的最高封顶线提高至5万元,特困人群高额医疗费用救助金额由原来的5万元提高至8万元。为克服根据低保线来界定医疗救助对象的弊端和不足,苏州市在国内率先把低保边缘对象列入医疗救助对象,对家庭月人均收入在低保标准2倍以内的癌症、白血病、尿毒症患者和丧失劳动能力的残疾人(含精神病人)列入低保边缘困难救助;对五保、低保、低保边缘对象恶性肿癌化疗、尿毒症透析、器管移植排异、重症精神病药物治疗费用列入特定项目救助,救助比例高达85%~95%。

2.3.2 实行事前救助与事后救助相结合

国内目前对特困人口医疗救助基本上都是采取事后补救的方式,即在特困人口发生医药费用后对其医药费用进行部分补助。事后补助需要被救助者事先垫支医疗费用,特困家庭由于拿不出治疗所需的费用,往往有病不看,最后小病变大病,贻误了疾病最佳治疗期。苏州市较早进行了医疗救助事前参与制的试点,目前已在全市推行医疗救助事前救助制度。救助对象持农村合作保险医疗卡在定点服务机构就医发生医疗费用后,只需刷卡,当场就可以按照政策即时给予救助金兑付,不再需要事后到当地合作医疗经办机构申请救助。这就从根本上解决了原来的医疗救助金只能在困难户结算医疗费用后才能享受的制度性不足问题。

2.3.3 确立合理的转诊制度,扩大救助对象对就医医院的选择

参保村民所在的村卫生室或社区卫生服务站、各镇卫生院、各县级市和苏州市级医院为定点医疗单位,苏州市把各中心镇、建制镇的乡镇卫生院建成社区卫生服务中心,重点完善“小病在社区”的工作机制,积极探索社区首诊制度,全面推行双向转诊制度。参保村民因病情需要转县(市)级医院住院治疗的,由本镇卫生院(社区卫生服务中心)开具转诊证明。如需要转苏州大市医院或上海、南京市医院就医的由县级医院出具证明。农村合作医疗实行定点医疗制度和逐级转诊制度(急诊除外)使社区卫生服务机构能与上级医院实现挂钩,从而在一定程度上缓解农村卫技人才的短缺问题,提高其服务质量和服务水平。

2.4 对特困人口实行二次救助,提高医疗救助制度的绩效

特困人口大病医疗救助对象享受了“两次救助”优待,第一次是在新合医补偿基础上提高贫困家庭补偿比例。苏州市“特困人群医疗救助实施方案”明确规定五保户、低保对象和低保边缘对象发生的符合补偿规定的普通门诊医疗费用,发生的符合补偿规定的住院医疗费用,在农村合作医疗结报时不设起付线。同时对特困对象门诊、住院费用,在合作医疗补偿后的个人负担部分再给予60%~80%的再救助。在定点服务机构发生的符合补偿规定的门诊特定项目享受85%~95%的救助。第二次是特困人口高额医疗费用救助。特困人群高额医疗费用救助实行分段补偿,各个县级市(区)补偿的标准大致相同,但不完全一样,标准最高的是昆山市。如果按照2007年的补偿标准两次补偿后,高额医疗费用救助理论上最高可达13万元。对特困人口实施两次救助制度减轻了大病重病对贫困家庭经济的冲击,特别是有助于防止那些遭受灾难性疾病打击的家庭和个人陷入难以生存的状态,这就在一定程度上缓解和削弱贫困与疾病之间的恶性循环。

3 新型的农村合作医疗保险与医疗救助相结合:发展策略

3.1 根据当地的具体情况实施差异化的医疗救助推进策略

根据发达地区的经验,把新型农村合作医疗和医疗救助结合起来运作,是完善农村医疗保障制度建设中一个运作成本比较低的制度安排。就目前而言,我国医疗救助制度还处在实验和摸索阶段,其中在制度设计层面,各地所面临的一个重大选择就是所谓“管大病” 还是“大病小病都管” 。依照前一种思路,医疗救助只为贫困人群的大病医疗开支提供部分报销,其具体做法一般是确定若干病种,然后对符合资格的患病者进行事后救助;而依照后一种思路,医疗救助不仅应该为贫困人群的大病医疗开支提供资助,而且还应该帮助贫困人群提高初级医疗卫生服务的可及性和利用率[9] 。

笔者认为,由于我国经济发展水平的地区不平衡,各地在推行新型农村合作医疗和贫困人口医疗救助相结合的制度模式时,应根据当地的具体情况,在两者相结合的内容、结合的程度和实施方式上体现出差异化的医疗救助推进策略,方能取得较好的效果。如在经济最困难地区的医疗救助可以包括资助特困对象参加新型农村合作医疗(基本医疗)和临时性医疗补助两个部分,形成基本医疗和临时性医疗补助的模式;有条件的地区可在此基础上,对“大病医疗费用(住院)”实施报销比例优惠的救助,形成基本医疗、住院救助和临时性医疗补助的模式;在经济最发达的地区,对特困对象大病医疗费用在住院救助的基础上,由民政部分实施再救助,形成包括:基本医疗、住院救助、高额医疗费用再救助和临时性医疗补助的模式。在此基础上,形成由基本医疗(新型的农村合作医疗)、公共卫生和医疗救助组成的农村基本医疗保障制度体系。

3.2 加强新型农村合作医疗的信息化和法制化建设,提高医疗救助的实施效率

首先,医疗救助制度的成效在很大程度上取决于新型农村合作医疗制度本身的基础和条件。现在较为普遍存在的不良倾向是:新合医建设中偏重投资,不重视软件建设;偏重进度,不重视规章制度的落实;偏重粗放经营,不重视细节上的巩固。就卫生局而言,只有把新型农村合作医疗的制度运作做得更规范化了,才能带动医疗救助更为有效地运作。为此,要重点加强新型农村合作医疗信息管理系统建设,提高农村合作医疗信息化管理的水平,民政部门、劳动保障部门、新合医信息资源的共享互通,简化报销手续,实现了网上审核报销,提高参保对象即时给付的比例,提高医疗救助制度的实施效率。经济发达地区可探索农村新合医与城镇职工医疗保障信息资源的整合机制,共享信息服务平台和信息管理系统,减少医疗救助与合作医疗制度的运作成本和结合成本。

其次,要加强新合医和医疗救助制度化与法制化建设,控制在医疗救助过程中的寻租行为和道德风险。目前,无论是农村医疗救助制度还是农村合作医疗制度,立法的层次低,主要靠地方政府的规章制度进行管理;基金统筹层次低,主要是县级统筹,一县一策;还未形成具有较强法律约束力的筹资机制和自然增长机制,合理的补偿机制和有效的费用控制机制,管理的主观性和随意性因素很强。农村合作医疗保险是一个复杂的制度,医疗救助制度与之结合运行,无疑会增加了管理的难度。因此,亟需提高立法层次,增加制度的权威性。当然这是一个自上而下的过程,需要国家有关方面尽快立法。作为地方政府,需要加大管理创新、制度创新的力度。如农村合作医疗保险业务权与监督权的尽早分离;尝试合作医疗保险费结算扎口由劳动与社会保障部门管理,引进商业保险公司参与农村合作医疗费用结算等都是值得探索的路子。

3.3 创新医疗救助的形式,拓宽医疗救助的渠道,提高医疗救助制度的绩效

就目前我国农村的医疗救助水平而言,普遍面临救助资金紧张、医疗救助覆盖面低、受益率不高等问题。即使在经济发达的苏州地区, 实施救助的低保对象、五保户、低保边缘困难对象也仅占农村户籍人口的2%还不到,这个救助比例是明显偏低的,因大量处于低保边缘困难人群尚未完全纳入医疗救助的对象。根据笔者于2007年9月对常熟市75名特困人员享受的合作医疗补偿和医疗救助的调查可知,合作医疗补偿和医疗救助金额约占发生的医疗总费用的50.59%,其中合作医疗补偿人均3403元,医疗救助人均3711元。这个救助水平基本上反映了目前经济发达地区特困人群合作医疗和医疗救助费用的补偿程度。社区公共卫生、新型农村合作医疗和特困人口医疗救助被视为农村基本医疗体系的3个制度。就农村医疗救助制度而言,通过与新型农村合作医疗保险制度的结合,虽然在一定程度上缓解了特困人群高额医疗费用负担,但这种制度安排在解决农村因病致贫,因贫致病问题,保障贫困人口基本医疗需求,促进健康公平中的作用方面还需要进一步的增强。结合国际经验,立足当前,我们需要加大医疗救助制度创新和机制创新的力度,建立救助资金来源多元化、救助方式多层次、救助手段多样性,形成面向贫困人口的医疗救助网络。如加快爱心慈善医院(或称“惠民医院”)的建设,并向农村社区延伸,满足困难群体的基本医疗需求;对困难群众发放医疗救助卡,凭卡在社区卫生服务中心可享受免除挂号费、检查费、治疗费、住院费、药品费优惠;设立爱心慈善药店(或称“平价药店”), 对持有农村低保证、农村五保供养证的农村困难群众实行购药优惠。

医疗救助不是一个简单的医疗救助制度安排问题,它涉及到我国整个医疗卫生资源的重组和药品管理流通体制的改革。医疗救助无疑是属于政府公共政策的一个重要范畴,但在公共财政资源有限的条件下,政府只有从原本属于市场提供的医疗服务领域中退出,才能有足够的财力和精力专注于医疗救助。因此,还需要进一步理清政府、市场、社会三方在农村基本医疗服务和医疗救助中的职责和权限。

摘要：采用制度经济学中制度变迁、制度效率和制度绩效的相关理论,对苏州市新型农村合作医疗保险与医疗救助制度相结合的制度模式进行实证分析,并就如何进一步巩固和完善两种制度相结合的模式提出了发展策略。

关键词：制度变迁,效率特征,新型农村合作医疗,医疗救助制度,苏州市

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青州市2010年度新型农村合作医疗制度实施方案 篇3

【摘要】新型农村合作医疗是中央、地方政府和农户个人多方筹资，以大病统筹为主的农民医疗互助共济组织，自建立以来取得了不少成绩但也存在很多问题。本文根据审计调查的结果，分析了路桥区新型农村合作医疗存在的问题，并分别提出了相应的建议和对策。

【关键词】新型农村合作医疗;问题;对策

【中图分类号】R197.62【文献标识码】B【文章编号】1007-8517(2009)12-0130-01

1路桥新型农村合作医疗制度的现状

路桥新型农村合作医疗开展仅五年时间，就已取得了较好成效，对农民健康保障作用日益体现。依据农村居民居住分散的实际，针对不同级别医疗机构的职能定位，适应不同病种诊疗的需要，设立由市、区医疗机构、乡镇医疗机构组成的覆盖全市农村的医疗和预防保健服务网络，构建了农村居民自主选择、经济便捷、连续顺畅的医疗服务格局，从整体看，路区新型农村合作医疗开局良好。

路桥区新型农村合作医疗基金实行个人自缴、集体扶持和政府资助的办法进行筹集。现在筹资标准每人每年124元。其中，参保人自缴40元，中央、省、市、区、镇（街道）财政分别补助4元、20元、5元、45元和10元。“低保”、“五保户”个人自缴部分由区、镇（街道）两级财政各负担50%。去年路桥区共有35.1万农民参加了保险，参保率达93.9%，比上一年度提高了2.37个百分点，行政村覆盖面达100%，居全省前列。全区共收缴保险基金2015.195万元，补偿基金1453.4万元，全区共补偿住院病人8011人次。

2路桥新型农村合作医疗制度的问题

2.1现行筹资水平难以提供有效的大病医疗保障2007年农村人均医疗保健支出为115元，但合作医疗的筹资总水平才人均几十元，用每人每年几十元的合作医疗基金还远远不能解决农村居民因病致贫、因病返贫的问题，保障不足最终可能会使合作医疗成为鸡肋。即使是针对大病救助，在目前的安排下，共付部分仍然很高（共付比例在多数地区达到30～50％），这就限制了这种保险对贫困家庭的用处，因为在很多情况下他们仍然无力支付看病共付的费用。

2.2部分集体经济负积累的村居为参保人代缴基金据随机调查的45个村居的基金缴纳及会计资料分析,有25家集体经济负积累的村居为参保人代缴基金，占56%，其中有借款的村居14家，占31%。代参保人缴纳基金现象不符合《浙江省人民政府办公厅关于积极稳妥推进新型农村合作医疗工作的指导意见》关于“坚持农民自愿的原则。要坚持新型农村合作医疗个人、集体、政府多方筹资和农民互助共济的性质，坚持农民个人出资为自己健康负责的筹资机制，通过机制吸引和宣传工作动员农民自愿参加合作医疗”、“要注重培养农民的互助共济意识，农民个人缴费部分不得由政府、集体垫资代缴”的规定。

2.3基金缴存问题2007年度向各镇（街道）、村、个人征缴的基金1436.68万元未通过财政社保专户，直接缴存新农合办基金专户。基金缴存没有严格按照《浙江省新型农村合作医疗基金财务制度（试行）的通知》第七条“基金纳入单独的新型农村合作医疗基金财政社保专户,实行收支两条线管理”的规定执行。

2.4信息化应用存在的问题一是没有使用全省统一开发的管理软件，而是使用了中国人寿保险公司浙江省分公司开发的、以informax为后台数据库的新农合信息管理系统，服务器放在台州市人寿保险公司。二是住院病人费用清单审核和数据录入由人工完成。不符合《浙江省人民政府办公厅关于积极稳妥推进新型农村合作医疗工作的指导意见》第二条第六款“将信息化建设项目资金列入财政预算”、“使用全省统一的管理软件”、“尤其是住院费用清单审核和数据录入工作必须由计算机自动完成”的规定。

2.5部分村对基金收支情况张榜公布制度执行不够规范从调查情况看，村级张榜公布工作不是很规范,带有很大的随意性，如有的村不定期公布，有的村一年只公布一次，还有的村只在开会时宣读一下。与《台州市路桥区新型农村合作医疗制度实施办法》第三十九条“为充分保障广大群众的切身利益，确保新型农村合作医疗保障制度运行公开、公平、公正、透明，特建立收支情况报告与公布制度”的要求存有距离。

3解决新型农村合作医疗问题的对策

路桥区审计局根据调查结果，建议进一步规范基金管理和监督，严格执行有关基金收支各项规定；及时完善新农合信息化系统，统一制发基层基金征缴情况统计报表；完善征缴方式，提高管理和服务水平；探索更合理的补偿方法，不断简化补偿手续；继续加大宣传力度。区政府高度重视提出的意见与建议，专题研究调查中发现的问题，切实加以纠正，调整完善了现行新农合政策，出台了《台州市路桥区新型农村合作医疗制度实施办法补充规定》：一是将自缴率纳入对镇（街道）工作的考核内容，村民自愿出资5元以上的比例要达30%；二是鼓励和引导集体经济较富裕的村居在农医保基础上建立补充医疗保障措施，有条件的村居每年从集体经济收入中提取一定比例的资金建立补充医疗保障基金，以村居为单位，独立建帐、封闭运行，实行一村一策，参照基本医疗保障政策、按照农医保政策运行，盈亏按实结算；三是区定点医疗机构按参保人门诊实际医疗费用直接优惠10%提高到15%；四是要求加强学生平安保险的信息收集等工作。

青州市2010年度新型农村合作医疗制度实施方案 篇4

实施办法

第一章总则

第一条根据《国家卫生部关于巩固和发展新型农村合作医疗制度的意见》（卫农卫发〔2009〕68号）文件精神，为全面推进我县农村合作医疗制度建设，保护农民身体健康，促进经济发展和社会全面进步，实现人人享有卫生保健目标，结合我县实际，特制定本实施办法。

第二条新型农村合作医疗（以下简称新农合）是指在政府组织、引导、支持下，农民自愿参加，个人、集体和政府多方筹资，以大病统筹为主的农民医疗互助共济制度。

农民参加新农合履行缴费义务，享有相应权利。

第三条新农合实行“政府负责、农民参与、民办公助、县办县管”的工作方针，坚持自愿参加、多方筹资、收支平衡、以收定支、保障适度、科学管理、民主监督的原则。新农合形式以大病住院统筹为主，同时设立特殊病种门诊统筹补助和普通门诊统筹补助。

第四条本县行政区域内，凡从事新农合管理及与新农合有关的单位和个人，都必须遵守本办法。

第五条新农合应列入各级政府和有关部门的目标管理，列入教育部门的健康教育范畴,并纳入当地经济和社会发展总体规划。

第二章新农合参与

第六条凡汉寿籍农业户口人员均可参加新农合第七条农民以户为单位自愿参加新农合，按规定履行缴费义务。凡申请参加新农合的农户，均由乡镇（区）组织办理参与手续在，同时建立农户新农合花名册。新农合以一年即元月1日至12月31日为一个运行周期，运行启动日前未履行个人部分缴费义务的农民，不享受该新农合权利，中途不办理参与退出手续。

第八条县农合办为参加新农合的农户发放合作医疗卡，一户一卡，由农户保管；对农民缴纳的新农合资金及费用补助等进行逐项登记。

第九条农民参加新农合享有以下权利和义务。

（一）参加新农合的农民享受以下权利：

1．规定内大病住院费用补助、特殊重大疾病门诊医疗统筹补助及普通门诊统筹补助。

2．自主选择县内定点医疗机构就诊；

3．定点医疗机构须为参加新农合农户建立家庭健康档案；

4．监督新农合基金的管理和使用；

5．检举定点医疗机构或个人违规行为；

6．对新农合管理提出合理、合法的批评和建议；

7．依法依规解决医疗纠纷或医疗事故。

（二）参加新农合农民履行以下义务：

1．按时足额缴纳运行内新农合个人部分缴费的基金；

2．遵守本办法的规定；

3．妥善保管好合作医疗证卡，如有遗失应及时向县农合办申请补办。

4．检举违反新农合规章制度的行为。

第三章基金的筹集与管理

第十条新农合严格实行农民个人缴费、集体扶持和政府资助相结合的筹资机制。筹资标准为每人每年140元，其中中央财政通过专项转移支付对参加新农合的农民每人每年补助60元，省、市、县三级财政对参加新农合的农民资助总额每人每年60元，农民每人每年缴费标准为20元。农村五保户、低保户A类、农村重点优抚对象名单由县民政府局统一提供给各乡镇（区）和农合办各一份，其个人应缴资金由县民政府局划入县新农合基金专用账户。中央和地方财政在农民完成个人缴费的前提下，根据缴费人数确定资助额度。

第十一条乡镇（区）是组织和动员群众广泛参与、代收农民个人基金的责任单位。在农民自愿参与的前提下，各乡镇（区）指派乡、村两级干部上门到户对参加新农合农民登记、造册。缴费手续以户为单位办理（不单独受理），村委会干部代收费用后也以户为单位向农户开具全省财政统一收款收据，开具收据时必须将具体参合人员的姓名逐一登记，并在对参合人员的个人户籍信息进行准确核对后建立新农合参合花名册，参加新农合户主对本户参合情况确认后在花名册上签名或盖章。乡镇（区）财政所在每年12月上旬将收取的基金缴入县新农合专用账户，任何单位和个人不得贪污、挤占和挪用。

第十二条鼓励乡、村集体经济组织、社会团体和个人出资扶持新农合。第十三条新农合基金统一由县农村合作医疗管理委员会及其办公室按照公开、公正、公平和专款专用、专户储存、以收定支、收支平衡的原则进行管理，并在县新农合管理委员会认定的国有商业银行设立新农合基金专用账户，确保基金安全与完整。建立健全新农合基金管理的规章制度，认真管理和及时审核、支付新农合基金。新农合基金帐户节余资金转入下。

县农合办人员的工资和工作经费由县财政安排，不得从新农合基金中列支。

第十四条新农合经办机构每月向社会公示新农合基金的具体收支、使用情况，并公布县农合办举报电话，保证农民知情、参与和监督的权利。

第四章就诊规定

第十五条本着就近医疗的原则，在县内居住的参合病人必须首先选择在县内定

点医疗机构住院治疗，县内定点医疗机构可自由选择，病人入院时及时向医疗机构提供合作医疗卡、本人二代身份证或户口本，积极配合医疗机构进行身份审核。

第十六条参合病人在县内定点医疗机构门诊或住院治疗后，根据病情确需转诊到县外医疗机构住院治疗的，应及时转诊。乡镇卫生院不能直接将病人转往县外，指定转诊医疗机构为县人民医院、县中医院、县血防医院、县妇幼保健院、县二人民医院、太子庙中心医院。指定转诊医疗机构签出转诊意见，经县农合办审批同意后病人即可转入上级定点医疗机构。

第十七条县外务工、就学或走亲访友过程中患急诊需住院的新农合患者，必须在入院后七天内向县农合办申报详细家庭住址、患者姓名、性别、年龄、住院医疗机构、联系电话号码，经同意后在当地新农合定点医疗机构或国家批准的正规医疗机构住院就诊。如在本市范围内就医，必须选择本县确认的定点医疗机构，否则，所产生的医疗费用不予补助。港、澳、台及海外发生的诊疗费用不予补助。

第五章医疗费用补助

第十八条医疗费用补助坚持以大病住院统筹为主、适当兼顾门诊的原则。申请医疗补助必须符合以下条件：

（一）一次性足额缴纳个人基金；

（二）在规定的医疗机构住院或门诊治疗；

（三）属于大病合作医疗补助病种、用药目录和诊疗目录；

（四）符合特殊病门诊补助范围及条件。

第十九条新农合以大病住院统筹为主，是指对有住院指征的住院病人，按照不同级别医疗机构，不同比例给予费用补助。

（一）大病住院统筹补助标准

1．封顶线：参合农民全年鳞计医疗费用补助封顶线不超过6万元。

2．起付线：一年内反复多次住院的病人，只算一次起付线。县内乡镇卫生院100元，县级及本市市二级医疗机构300元，本市三级医疗机构及省级医疗机构700元，市外省内及省外其他医疗机构1000元。

3．补助比例：县内乡镇卫生院75%，县级及本市市二级医疗机构60%，本市三级医疗机构及省级医疗机构50%。市外省内及省外其他医疗机构30%。市内跨县住院治疗（县、乡两级），起付线及补助比例参照市级二级医疗机构的相应补助标准。

4．无责任方的意外伤害实行医疗费用分段补助，即医疗费用每1000元补助300元。

5．采用纯中药诊疗的住院费用，其补助比例同比提高5%。五保户人员在县、乡两级医疗机构住院治疗的基本医疗总费用实行新农合补助医疗机构减免、民政府医疗求助共同求助的原则。

6．未严格按照《汉寿县新型农村合作医疗参合人员就诊、转诊制度》赴县外医疗机构治疗者，补助比例下降10%。在汉寿县新农合黑名单医疗机构及本市非定点医疗机构就诊的不予补助。

（二）大病住院定额补助标准

1．经正规医疗机构或部门确诊的艾滋病患者在严格执行就诊、转诊制度的前提下凭二证可选择住院或特殊门诊治疗。就诊程序及所需相关资料的管理依照2009年相关制度执行，每一阶段的特殊门诊治疗在就诊医疗机构实行即付即补，住院和特殊门诊治疗全年累积补偿不超过4000元。

2．计划内住院分娩，平产，县内乡镇卫生院300元，县级医疗机构550元；剖宫产，县内医疗机构一律900元，县外医疗机构住院分娩补助标准参照县内乡镇卫生院标准执行。余项具体管理规定见《汉寿县农村孕产妇住院分娩补助实施方案》（试行）。

3．确定疝气、阑尾炎等10个病种实行限价、限补的单病种双限管理，具体管理办法见《汉寿县新型农村合作医疗单病种住院费用限额补偿的通知》

（三）开展普通门诊及特殊慢性病门诊统筹补助，其中普通门诊统筹基金按参合人数每人每年20元的标准提取，用于参合农民普通门诊补偿，参合农民可以户为单位整体使用门诊统筹帐户内的基金，余项补助规定见《汉寿县新型农村合作医疗门诊统筹实施方案》。

（四）经专业血防机构诊断为慢性血吸虫病并在专业血防机构进行特殊门诊治疗，享受定额补助，在非指定医疗机构诊疗的不予补助。晚期血吸虫病人内、外科住院治疗享受国家医疗费用补助的，剔除已享受补助费用后剩余自付部分再给予20%的补助，当次住院未享受国家专项补助的按新农合大病统筹标准补助。

第二十条全年累计住院费用超过10万元者，其超过10万元的部分，按总费用50%的标准进行二次补偿，全年累计补偿总额不超过6万元。

第二十一条明确补助程序。

（一）实行由县农合办统一管理、定点医疗机构审核且即付即补（意外伤害除外）的补助办法。补助额在1000元以下的医疗费用，由经治医疗机构审核并予以即付即补；1000元以上（含1000元）补助由定点医疗机构经办人向县农合办申请网络审核后予以即付即补。

（二）县内定点医院的住院病人出院时，凭合作医疗卡、二代身份证或户口本以及由医院提供的住院费用日清单、疾病诊断证明书、出院小结、住院发票，到医院新农合窗口办理补助手续，由定点医院经办人员办理费用审核，经有关负责人审批后实行即付即补，因患者原因导致当月不能及时审核兑付，医疗机构应书面告之，否则将视自动放弃补偿，未完善签字手续及医疗机构自身原因造成当月不能及时兑付，县农合办将拒付该补助款，由医疗机构负责向患者进行兑付，如医疗机构拒绝兑付并推诿责任，县农合办将在向患者兑付以后，在医疗机构当月申请拨付款中将该款项如数扣除。

（三）经县农合办审批同意后，在县外医疗机构住院的参合病人，出院后7天内由本人或本户参加新农合的人员凭病人的住院发票、疾病诊断证明书、住院费用每日清单、出院小结及合作医疗卡、二代身份证或户口本在县农合办兑付大厅办理补手续，逾期3个月未办理视为自动放弃补助，县内医疗机构不得代办，代领款人必须出示本人二代身份证。因外地务工、就学或走亲访友等原因异地住院的新农合患

者，已办理申报手续的，还须提供相应的异地居住证明，如不能提供有效证明，其申报手续视为无效，补助比例将下调10%.（四）跨住院的参合病人补偿标准按下标准对待，对不继续参加新农合的住院病人补偿截止到当年12月31日止。延迟办理者必须在次年2月31日前办理完毕，逾期不予补办。

第二十二条参合病人出院需要带约巩固治疗的，其带药标准为：乡镇卫生院50元以内、县级医疗机构100元以内、市级医疗机构150元以内、省级医疗机构200元以内，超过上述标准的费用不予补助。

第二十三条各类符合湖南省现行物价收费规定、新农合非限制补偿规定的医疗服务项目均可纳入报销范围，并按规定执行相应的报销比例。

第六章除外责任

第二十四条定点医疗机构对自费医疗项目与自费药品范围严格把关。如病情确实需要使用自费药品及自费诊疗项目的，定点医疗机构必须履行先行告知制度，凡属自费医疗项目，不得在新农合经费中报销，凡属进口贵重药品、滋补品、保健药品、非治疗性药品以及入院不足24小时出院的观察病人医药费用不予报销。

第二十五条凡属新农合责任除外的，不得将住院医疗费用纳入新农合补助范围。

第二十六条新农合除外责任按《汉寿县新型农村合作医疗不予补偿的诊疗项目范围》执行。

第七章医疗服务与责任

第二十七条定点医疗机构包括符合条件的乡镇（区）卫生院、县级医院和县级以上医院。县卫生局、县农合办负责对各乡镇（区）卫生院、中心卫生院、县级及县级以上医疗机构定点医疗机构资格审定，建立定点医疗机构年审制度，确定医疗业务范围，定时进行考核验收。

第二十八条定点医疗机构先由医疗机构提出申请，县卫生局、农合办按照省卫生厅颁布的设置标准，根据中西结合、专科和综合医疗兼顾、方便农民就医的原则予以审查，报县新农合管理委员会确定，与县农合办签定协议书，方可取得定点医疗机构资格，并向社会公布。

第二十九条县卫生局、县农合办对县内新农合定点医疗机构实行综合目标管理考核。对考核不合格者进行批评、限期整改，直至取消定点医疗机构资格；对新农合服务工作取得显著成绩的定点单位和有贡献的工作人员给予表彰。

第三十条定点医疗机构必须成立农村合作医疗管理机构，明确专人负责，严格执行新农合的有关规定，制订和公布本单位落实新农合的管理办法、办事制度、收费标准、报销药品目录和实施细则等，每月定期张榜公布新农合基金兑付情况，接受群众监督。认真开展身份审核及意外伤害初步调查，执行国家批准的服务项目和价格，药品补助范围按《湖南省新型农村合作医疗基本药品目录》修订版计付，提高医务人员的素质和服务质量，切实为参加合作医疗的农民提供高疗效、低成本的医疗服务。

第八章违规处罚

第三十一条经办人员（含农合办人员）有以下情形之一者，根据违纪违规事实给予相应的纪律处分或组织处理；对触犯刑律的移送司法机关依法处理：

（一）因工作不负责任，玩忽职守，导致新农合运行受阻的；

（二）不按政策规定和操作规程办事，影响新农合运行程序的；

（三）挪用、挤占、截留、瞒报新农合基金的；

（四）有意拖延兑付，向病人索取好处的；

（五）套用、转借新农合基金的；

（六）提供虚假证明或者知情不报的；

（七）擅自更改标准，提高或降低补助比例的；

（八）有其他违纪违规行为的。

第三十二条参加新农合人员有下列违规行为的，除向直接责任人追回已领取的医疗补助金外，暂停新农合待遇，情节严重、构成犯罪的，依法追究其刑事责任。

（一）用虚假医疗费收据、处方冒领新农合基金的；

（二）使用他人合作医疗证就诊或将本人合作医疗证转借他人就诊的；

（三）私自涂改医药费用收据、病历、处方、检查报告单或自开处方购药、违规检查、授意医务人员作假的；

（四）无理取闹、蓄意制造混乱影响新农合正常秩序的，不依法处理医疗纠纷、事故的。

第九章附则

第三十三条在合作医疗运行过程中，县农合办可根据基金运行情况和资金筹集等情况，及时向县新农合管理委员会提出调整补助标准意见和实施办法的补充、修改建议，报县政府同意后实施。

第三十四条参合农民在合作医疗补助过程中如对补助标准、金额等有异议，可自兑付之日起15内持相关证明材料到县农合办申请复议。

青州市2010年度新型农村合作医疗制度实施方案 篇5

调查时间：2012年2月7日——2012年2月9日

调查地点：黑龙江省延寿县庆阳农场

调查对象：农民、教师、机关干部、医院院长

调 查 人：冬冬

调查目的：宣传我国新型农村合作医疗制度，以增强农民的自我保障和防范风险的意识，提高农民参加合作医疗的积极性；同时探索现有医疗保障政策实施过程中存在的问题及解决办法，及时反馈给相关部门。在政府、企事业单位与农民间构建起沟通的桥梁，为农民医疗保障问题献计献策，在指导老师的指导下，深入探讨和总结，将活动中发现的问题及时整理成论文或调查报告，让更多的人了解到真实的农村合作医疗现状，壮大关注“三农问题”的队伍。

调研的设计：

（一）研究思路：

选取黑龙江省延寿县庆阳农场为个案研究对象，通过对该场200人进行随机的问卷调查和统计分析，结合与庆阳农场医院院长深入的访谈，深入了解该地区的“新农合”实施状况，了解当地农村合作医疗制度存在的不足，继而提出一些建设性意见。

（二）研究方法：

采用访谈、问卷调查和文献研究相结合的方法，使质的研究方法和量的研究方法结合起来。

（三）研究过程：

1确定研究课题

在2011年寒假社会实践的前期准备工作阶段，我上网查阅相关文献资料，并结合自身的基础知识和能力，将其确定为既有价值又切实可行的研究问题——新型农村合作医疗制度实施情况调查。

2调研阶段

在这一阶段，我深入实地，进行数据、资料的收集并对其进行系统的审核、整理、归类、统计；对数据资料进行了定性、定量分析、归纳和总结。3总结阶段

这一阶段主要任务是撰写调查报告。在此期间，充分利用网络设备，查阅了大量相关论文资料，为写作积累素材和灵感。充分利用调查出来的数据和资料，结合现有研究成果和老师的意见进行了总结提炼，力求充分体现研究报告的真实性和理论意义。

调查问卷反映的问题及分析

此次调研采取的是访谈式调查问卷方法。此次调查共发放问卷200份，回收有效问卷200份，有效率为100%。随机抽取100份问卷用SPSS进行统计分析，得出黑龙江省延寿县庆阳农场的新型农村合作医疗制度在实施过程中存在以下问题。

（一）各农民受益情况

调查结果显示，40.5%的人认为参加农村合作医疗明显减轻了家庭经济负担，有38.1%的人认为参加农村合作医疗稍微减轻了家庭经济负担，另外的24.1%的人认为参加农村合作医疗在经济方面与未参加没有区别，值得注意的是没有人认为参加农村合作医疗加重了负担。

在和被调查者交流的过程中发现，近年来，在乡镇定点医院以及县级定点医院的报销比例都有明显提高，其中甚至有些乡镇医院报销比例从40%提高到80%，有些县级医院报销比例从30%提高到60%，总体上来说，乡镇医院报销比例普遍在60%以上，最高达到80%，县级医院报销比例普遍在40%以上，最高的到70%。

在问到“通过农村合作医疗政策的实施，您是否认为在将来农村合作医疗对农民群众有好处？”时，有92.9%的人选择了“有好处”，7.1%的人选择了“不清楚”，值得注意的是，无人选择“没有好处”。

调查发现，农村合作医疗确实是一个利民惠民的政策，在一定程度上能够基本缓解农民群众看病难，看病贵的问题。当年“小病撑，大病扛，重病等着见阎王”的情况基本不复存在。并且近年来，随着政策的不断更新改进，民众受益越来越多，在医药方面的负担也越来越小。

（二）城乡医院差距调查

各地区新农合的实施情况是有差距的，现在不考虑地区差异，据调查的结果及资料搜索，大致可绘出表1，该表能够非常明显的表现出城乡医院在起付钱（只

从表中可以看出，对于乡镇医院，新农合明显照顾到其建设，无论是在起付钱还是在报销比例上，均比省市级医院有更大的优势。在起付钱和报销比例上，乡镇医院远远低于省市级医院，其目的就是为了鼓励农民到乡镇医院就诊，做到看病不出镇。但是乡镇医院的医疗水平是相当有限的，很多稍微严重的病，必须得到省市级医院就诊。可是，在省市级医院就诊在新农合中享受的报销却是特别微小的，并不能达到大病能医的目标。

据调查结果可以得到民众对新农合不同方面的建议，下面的条形图可以很明显看出结果。

扩大报销范围

从该图中可以很明显看出民众在提高大医院报销比例以及提升乡镇医院医疗水平和扩大报销范围三方面有着极大要求。由于农村医疗设备简陋，接受新农合补助后，在农民可以承受范围内其更愿意到省市级医院就诊。调查中发现，目前城镇地市级医院与乡镇村卫生院的差距仍然存在。调查中发现，新型农村合作医疗保险的实施虽然有效地解决了农民“看病难、看病贵”的一系列问题，但是在建设基层农村医疗设施方面并没有取得很大成效，新政策的实施并没有使对基层医疗设施建设的投入力度明显加大，基层医疗设施建设的速度仍然慢于大型重点医院的建设，与一般地市级医院的差距也十分明显。新农合辅助建设乡镇村卫生院的目标实现的并不理想。如何加快自身建设，努力在农村做到“小病不出乡”，是现阶段各乡镇村卫生院建设中主要奋斗目标。

（三）各地区新农合实施差异调查

各地区新农合实施差异主要集中在参保金，报销程序以及医院的报销比例和范围。下面从这三方面来阐述各地区的实施情况。

1参保金的差异

由上表可以看出，大部分地区每人每年都缴纳20元作为参保金，但也有些地区缴纳30元或40元，不过也有一些经济发展比较好的地方，其缴纳的参保金是由村委统一支出的。

虽然不同地区缴纳的参保金各有不同，但民众并没有觉得不公平，因为被调查者都很理解各地区经济发展的差异，并且参保金对于普通民众来说并没有增加经济负担，不同地区的参保金的差异是可以接受的。

2报销程序的差异

据调查结果可以得到不同地区的人对报销程序的理解，据此绘制出报销程序复杂度分布图。

在调查中了解到，报销医药费分为两种类型。其一是在医院凭发票直接报销。其一是凭发票到本地政府报销。无论上述哪种报销程序，报销之前还是必须要自己把医药费垫着。但报销程序时间是有所不同的，在出院时就可以在就诊医院的新农合窗口报销，可以当时就领取补偿金，可是在政府报销的必须在出院15天后将发票交至新农合办公室，新农合办当天受理报销请求，但需要一个星期后才能拿到补偿金。在医院中报销也存在一个问题，那就是新农合窗口工作人员不足或不在值班的问题。被调查者也抱怨在新农合窗口前等待时间或排队时间过长。

调查显示，大部分的民众认为报销程序有点复杂，但还是可以接受的。不同地区的差异也是存在的，报销程序复杂也在一定程度上影响了民众对新农合的看法。

3不同地方医院报销比例和范围

不同地区的报销比例差异是相当大的。这也是百姓感觉新农合最不公平的地方，尤其是在大医院报销比例的差异使他们最难接受。有许多接受调查的人都建议在省级医院中取消因地区原因而产生的报销差异。在大医院报销比例上，有些民众提出他们宁愿多出点参保金以提高在大医院中的报销比例，因为在大医院就诊的人所患的都是大病，大病的医药费用很大，但报销比例却很小，或者甚至没有，这样还是没有达到新农合的目的——让农民大病可医。

至于报销范围，各地方的差异并不大。每个地方的报销范围都只是医药费，并不包含检查费（例如CT）以及床铺费等。而检查费用和床铺费用也是很高的，除去医药费的报销外，很多农民还是看不起病，尤其是看大病。所以在“民众对新农合建议分布图”中有51.7%的调查者认为应该扩大报销范围。

建议和总结

（一）正确认识新型农村合作医疗制度

1要充分认识建立新型农村合作医疗制度的艰巨性和复杂性

我国农村地域广大，人口众多，实施新型农村合作医疗制度的工程量很大。同时，我国各地区农村经济社会发展很不均衡，实施新型农村合作医疗制度应因地制宜，采取多种多样的模式，以满足不同发展程度地区农民对医疗保障的需求。

2要正确认识新型农村合作医疗的性质和发展方向

新型农村合作医疗制度由于增加了政府筹资责任，突破了原有村级社区限制，提高了社会化程度。可以说是新型农村合作医疗制度原有社区型医疗保障与社会医疗保障制度之间的过渡形式，是农村合作医疗保障制度的初级形式。这种初级形式已经具有了未来社会保障制度的相关因素，其发展方向是具有浓厚中国特色的农村合作医疗保险制度。

（二）积极实施新型农村合作医疗制度

1加大宣传力度

加大政策宣传力度通过实地调查结果显示，大多数农民对于复杂的补偿标准的了解程度不高且迫切想要了解相关的补偿政策。如果农民在符合新型农村合作医疗的报销范围内，但是不知道具体的报销程序结果导致他们的医药费不能报销，这反而会加重农民的经济负担导致他们对新型农村合作医疗产生更多的不满。农民是新型农村合作医疗的主体，如果缺少广大农民的大力支持，新型农村合作医疗只能是昙花一现。因此，新型农村合作医疗的宣传人员在进行宣传活动时一定要注意宣传方法并加大宣传力度。在此建议相关部门可以印制有具体政策的小册子发给参合民众，在基层地区举办各种活动增加民众对政策的了解程度。同时各级农合办应有专人负责向民众讲解相关的政策标准，这样能让他们清楚新

型农村合作医疗的每一个过程，让广大民众真真切切地体会到新型农村合作医疗给他们带来的好处。

2不断完善医疗报销制度

新农合是为了解决广大农民看病难、难看病以及因病返贫、因病致贫问题的新政策，而新农合的关键部分还在于医药报销。首先，报销比例要因经济的增长而提高，只有这样才能保证农民看得起病，尤其要提高省级大医院的报销比例，只有这样才能解决农民能看大病的问题。在报销比例上，各地区的差异要不断缩小，这样才能保证百姓的公平。其次，报销范围应该有所扩大。最后报销程序一定要简化，只有这样民众才能真正受到最大的利益。

3积极推进乡镇卫生院医疗水平的建设，扩大受益面

农村医疗合作的最理想状态并不仅是使农民“有病可医”，而且要“小病在基层，大病重点治”。而从数据看来，目前的状况离理想目标还有很大的差距。因此，加强农村基础医疗设施的建设任重道远。首先，各级政府应该在资金和政策方面加大对卫生院建设的帮助。当地政府可以出台优惠政策，保证农村公共卫生人员工作经费，鼓励医学院毕业生从事农村社区卫生服务工作，加强在职人员理论和实践培训。

（三）总结

青州市2010年度新型农村合作医疗制度实施方案 篇6

——XXX党委委员、副镇长XXX

XXX新型农村合作医疗工作从2006年1月1日启动实施以来，宣传贯彻了党和国家的战略方针，落实了政府对广大农民的优惠政策，群众得到了实实在在的实惠，受到了广大农民群众的拥护和支持。作为新农合工作的管理人员，我们在工作中也发现了一些亟待解决的问题，制约了新型农村合作医疗事业的发展。因此，我们必须积极应对新型农合制度运行中暴露出的矛盾和问题，探讨研究破解良策，才能把这项造福于民的好事办好。最近，在学习科学发展观的过程中，笔者就这个问题进行了专题调研。

一、存在的问题及成因

1、参合群众期望值过高，积极性受挫

各地在动员群众参合阶段，一些单位为追求上级政府下达的参合率指标，在对合作医疗政策了解不深、不能熟练掌握相关知识的情况下，任意夸大参合效果，致使群众对合作医疗报销的范围和比例产生曲解，以为不管看病花多少钱都报销或按某个百分比例报销。而参合群众一旦发现补偿低于期望值时，就会对这一制度产生抵触情绪，影响继续参合的积极性。在入户调查时，发现不少群众对新农合管理者缺乏信任感，怀疑政策的稳定性和连续性等诸多的思想顾虑，尤其一些农民不把合作医疗当作防患于未然的有效措施、健康投资、互助共济和意外风险观念淡薄。

2、筹集资金难，管理成本大

目前参合资金的收取尚未形成规范化运作机制，大多数地方每年筹资时突出宣传，集中入户，这样的筹资工作成本高，难度大。

3、就医补偿工作流程亟待规范

有的定点医院相关管理者和医护人员单纯看病开方，不综合考虑药品的疗效和是否在合作医疗用药目录之内，结患者增添不少额外负担，再加上审核报销程序非常繁锁，特别是县外就医的补偿、时限更长，有时需1个月左右，群众舟车劳顿，费用无形加大，所以思想上非常反感。

4、监督管理缺位

监督管理的好坏是新农合能否取信于民，保障基金公平、安全的关键。目前我们的合作医疗管理模式多为管理机构挂靠在当地卫生局，管理部门既是裁判员，又是运动员，“黑哨”现象难以避免，特别是乡镇合管办都是临时抽调人员，不懂合作医疗业务，根本无法实施监督，医疗机械过度医疗、过度检查以及保护性医疗的问题突出，监督不完善，致使一些参合患者的医疗费用比不参合者的费用高，影响到合作医疗资金的使用效率。

5、经办人员素质参差不齐

目前基层新农合经办人员基本上没有专业人员，多数是临时借调或兼职人员开展工作，有人无编或无人无编的问题普遍存在。随着合作医疗的推进，管理能力不足的问题日渐突出，一些新农合管理人员政策把握随意性大，管理人员缺乏、流动性大，管理经费和日常经费不足，基层合管办人、财‘物不受县合管办管理，只能在业务层面上给予指导，所以大量繁重的工作很难调动兼职工作人员的积极性。

二、建议及对策

要加强新型农村合作医疗工作，必须结合实际，在认真总结经验的基础上，不断巩固已经取得的成果，着力解决工作中存在的突出问题，形成新农合制度实施的长效机制。

1、千方百计加大宣传力度，切实增强群众参合积极性。

就近几年的补偿情况来看，每年住院补偿的患者约2000余人次，及占整个全镇参合人数的10%左右，所以农民的参合积极性并非显著高涨，有部分一年内如果没有人生病的家庭就不准备参加下一的合作医疗，为此我们应该加大正面宣传力度，不断创新宣传工作中的方法和形式，开展有针对性的宣传教育，可采用电视讲座、科普赶集等形式宣传，报道合作医疗试点工作有关政策、措施，宣传先进典型，反映广大群众心声，推广好的做法和先进经验，重点做好对已报销人员的宣传工作，用事实说话，让农民群众切实感受到合作医疗的好处，真正做到“电视有图像，广播有声音，报纸上有文章，路上有宣传车，街上有横幅，墙上有标语，乡(镇)有宣传栏，村(组)有公示牌，户户有公开信”。

2、改进筹资方式，建立稳定长效筹资机制。

目前新农合是镇村干部上门收取参合资金，将来可以采取农民定期、定点、定额主动缴纳的办法，或建立由社会团体、乡镇企业、其他经济实体和各级政府多方参与的资金筹集机制，总之，无论采取哪种办法，只要农民愿意、赞同、效率高、成本低，就可以推行，并在实践中不断完善。

3、科学设计报销程序，真正便民利民。

鉴于目前参合群众申请报销手续繁锁的问题，经办机构应尽量从便民、利民的角度出发，简倾报销程序，特别是对县外就医的报销，不搞“一刀切”的报销模式，必须注重实际，让患者在最短的时间，以最便捷的方式拿到“救命钱”，可以尝试乡镇合管办审核完，报县合管办无异议后，直接给患者兑现补偿款。这样，患者不必再东奔西走，让他们及时拿到补偿款。

4、健全管理监督机制，真正做到取信于民。

新农合制度建设是一项复杂的系统工程，这需要我们各个相关部门密切配合，协同完善各项配套政策措施，只有这样才能创造良好的制度运行环境，保障新农合制度顺利地推进。

5、合理整合人才资源，充实和调整新农合管理人员。

管理技术力量薄弱是新农合政策运行中急需解决的问题，将来新农合经办机构应该走乡镇一体化。其好处体现在：一是有利于统一管理，新农合经办机构工作人员实行条条管理，人员编制、工资、经费等全部由县合管办管理，不再隶属乡镇，有利于全县的统一调度和管理，便于新农合各项工作的开展；二是有利于形成合力，推动新农合事业的发展，新农合经办机构工作人员应该经过全县统一招考，择优录取，选拔有学历、业务精、素质高、年富力强的知识实用型人才。

总之，在农村建立新型合作医疗制度是一个新鲜事务。在中国历史上由政府出资为农民建立医疗保障制度，解决农民的基本医疗问题，从古至今还是可以说是史无前例，新农合是一项惠及几亿农民的实事、好事，它的实施已证明，新型农村合作医疗制度设计是符合国情的，也是基本合理的，其效果是明显的。当然也存在诸多问题，所以，我们必须依靠全社会的智慧和力量，不断完善和健全合作医疗制度，保证其顺利推行，推进全面建设小康社会和构建社会主义和谐社会。

青州市2010年度新型农村合作医疗制度实施方案 篇7

1 2003年来新型农村合作医疗制度实施情况与存在问题

根据国务院1997年和2003年转发的两个意见的比较, 新的合作医疗制度由民办公助、自愿量力、个人投入为主到政府组织引导支持、自愿参加、多方筹资、大病统筹为主。资金的统筹与管理提高到县级。本质上讲合作医疗仍是实行自下而上、自愿原则的互助共济性质的组织, 但在新的意见中加大了政府的责任与投入力度。2003年新型农村合作医疗制度的实施, 突出体现了以下几个方面矛盾:

第一, 自愿与强制之间, 坚持自愿与积极引导是农村政策的传统。农村政策史上强制推广的例子已经证明, 不符合农民意愿的或者忽视农村经济社会发展实际的跃进都将导致失败, 政策推广最根本的就是要适合经济社会发展水平的实际, 在发展中解决问题。自愿原则虽然不伤害农民的积极性, 最大程度的维护了稳定, 但是也不利于这一制度的推广和覆盖, 从而影响这一制度的整体成效。

第二, 大病统筹与小额医疗补助之间。农村医疗呈现出以常见病多发病为主的特点, 很多小病由于治疗不及时拖成大病。农村医疗保障问题就其内容来说不仅涉及治疗与预防, 而且涉及大病与常见病多发病的治疗与护理。而合作医疗制度的设计模式主要是针对大病, 而针对众多的常见病与多发病, 合作医疗制度就显得力不从心, 整体绩效不高。农村合作医疗的主要目标定为应为缩小城乡医疗保障差距, 而不是过高。保小无意义和保大无能力就使其处于尴尬境地。保障形式受到整体经济发展水平的限制。

第三, 筹资问题与农民负担之间。2002年开始的农村税费改革使黑龙江农村其他税费被削减, 而2004年启动的农业税及附加免征试点以后, 乡村两级财政陷入困局, 同时“据黑龙江省农业部门统计, 截至2003年底, 乡村两级负债总额高达137亿元, 平均每个乡镇负债469万, 村均负债100万元。”[1]改革后除工商税外乡村组织运转基本依靠转移支付, 筹资与减轻农民负担之间似乎也是一个两难选择。

第四, 合作医疗制度与卫生机构服务之间。黑龙江大多数村级卫生所已经实现承包经营, 乡镇卫生院也已经处于自主经营的市场化道路, 长期的设备投入不足和医护人员的缺乏使得乡镇卫生院的功能已经基本等同于乡镇行政机构所在村的村级卫生所, 乡镇卫生院起不到中心医院的作用而只是作为社区医院而存在。据抽样调查, 农民患一般常见病去村卫生所诊疗的比例占到43%, 去乡镇卫生院诊疗的比例占到40%。商业连锁药店已经进入农村市场。而医疗机构以药养医, 药品价格居高不下与此形成鲜明对比。“乡镇卫生院本来应该是三级医疗服务体系的枢纽, 但实际上, 它现在处于一种'大病看不了, 小病看不着'的'抽空'窘境。”医疗卫生服务机构与和合作医疗制度不相适应。“农民得到的实际补偿可能等于零, 甚至是负数, 结果大大弱化了新型合作医疗制度对农民的吸引力。”[2]

2 2007年新型农村合作医疗制度改革的主要内容

“黑龙江省规定, 2007年中央财政对农业人口数超过总人口数50%以上的市辖区, 参合农民给予每人每年20元的资金补助。黑龙江省地方财政按省财政17元, 县财政3元的标准补助每个参合农民, 农民个人缴费每年不低于10元。对于中央财政不予以支持的农业人口数不超过总人口数50%的市辖区, 政府补助资金由省财政和地区财政按27元和13元的标准补助参合农民。”[3]其中哈市地区补偿上下限由100元到15000元, 参合农民可持证在县内任何医院就诊, 定点医院实行垫付制, 医疗费用报销可在15日内办结。

新的改革以市、行署为单位实行统一收缴标准, 统一方案, 统一管理, 统一补偿的四统一政策。改变以往因区域分散造成的基金的管理运作成本高风险大, 覆盖面小受益难的状况。按黑龙江农业人口85%、人均投入补助25元计算, 地方财政投入补助金1.7亿, 占财入支农资金的3.8%。根据抽样调查, 疾病诊疗费用多在7000元以内, 以7000元计算, 合作基金每年可使4.8万人受益。

3 新型农村合作医疗制度实施应注意的问题与政策建议

第一, 结合黑龙江区域特点改革新型农村合作医疗。黑龙江地广人稀, 自然村屯之间相隔较远, 交通条件不够发达, 乡自然条件相当于村, 乡村与县镇在人口稠密与经济发展水平、医疗水平之间差距较大。很多偏僻的乡卫生院几乎和卫生所毫无区别, 而偏僻的乡卫生院如果连接着偏僻的自然村屯其承担的职责却更大, 卫生所不能解决的急患只能就近去乡卫生院, 而卫生院建设却不如人意。医疗作为人的需要与行政归属并不相同, 根据就近看病的经济原则, 村所与县市医院仍然是农民就医的主要去向, 加强村、社区医院与偏僻地区的中心卫生医院建设因此是重点。

黑龙江作为边远省份, 体制改革趋于落后, 经济欠发达, 地方政府财力有限, 需要中央资金与政策扶持。但是地方财政对转移支付的依赖使得资金筹措困难, 乡村陈欠与县级财政收入的减少和波动都不利于合作医疗资金的筹集, 就需要加强资金的投入、专用性与监管力度。更值得深入关注的是地区财政仅有的工商税支农流向是否会造成本就脆弱的地区工商业经济效率的下降?从发达省份的历史看, 社会发展有赖于经济发展, 经济的发展在初期更有赖于政策的扶持, 因此, 中央资金扶持与转移支付是一方面, 另一方面更需要政策扶持与税源培养。

第二, 建立新型农村合作医疗需破解的两个难题。农民观念问题:合作医疗只有提高其参合率才能降低成本、减小风险、提高社会效益。根据抽样调查, 参加新农合的农民只占被调查人数的46%, 不愿意参加的占34%, 不了解相关政策的占53%。而要达到85%的参合率, 除了在条件具备的地区实行规范制度以外还需要在基层工作中加强引导, 做好宣传。

医疗服务机构改革问题:目前医疗卫生机构结构不合理, 已经成为解决农民医疗保障问题的核心障碍, 一方面农民通过新农合得到的补助能否真正享受到相当水平的医疗服务, 另一方面补助与医疗费用水平和医疗资源的合理利用之间能否契合。乡镇卫生院市场化改革后无法发挥其在三级医疗保健网中的应有功能, 建议在中心乡镇地区办一批试点中心院, 使其成为地区医疗资源中心;在发展比较好, 条件具备的地区改革乡镇卫生院, 使其要么改造成比较完善的村级社区卫生所要么并入县级医院, 形成一般门诊疾患去村卫生所而大病去试点中心院或县市医院的制度安排。整合乡镇卫生院资产, 压缩数量, 明确乡镇卫生院的定位和功能。通过药品批发机构连锁经营引入药品的市场竞争机制。改革以药养医, 整体提高医疗水平, 降低药品价格, 使合作医疗制度的实行有比较坚实的依托。

参考文献

[1]乡权之变[J].财经, 2004, 10, 4:5.

[2]北大女博士后调查农民看病难四年行程2.5万公里[N].新京报, 2005-12-28.