浦江县新型农村合作医疗、城镇居民医疗保险宣传资料

浦江县新型农村合作医疗、城镇居民医疗保险宣传资料（精选8篇）

浦江县新型农村合作医疗、城镇居民医疗保险宣传资料篇1

（2012年1月1日至2012年12月31日）

一、参保对象

除已参加城镇职工基本医疗保险的居民外，其余户口在本县的农民或居民均可以户为单位参加;非本县户藉的外来务工人员在企业（单位）自愿并达到规定参保率的前提下也可参加。

二、缴费标准

缴费标准分小额大病医疗保险和大额大病医疗保险，小额大病医疗保险缴费标准为每人每年400元。其中个人缴纳100元。政府财政补助300元;大额大病医疗保险筹资标准为每人每年600元。其中个人缴纳300元。政府财政补助300元;五保户、低保家庭个人缴费部分由县财政每人给予补助100元。

三、缴费时间

2012年1月1日至12月31日为一个参保，2011年11月为集中参保缴费时间，参保人员必须在11月30日前到户口所在地乡镇（街道）、村（居委会）参保并缴纳个人部分资金，各乡镇（街道）在12月5日前将参保名册报送县医保处。并向县财政局办理所征缴的个人缴纳基金的结报手续。

四、报销标准

1、起付标准。参保人员因病住院发生的一次住院费用，先由个人承担一定数额的医疗费用称为起付标准。起付标准为县内有住院条件的乡镇卫生院600元，县内其他定点医院800元，转县外医院1000元。

2、报销比例。起付标准以上，政策范围内的住院医疗费用报销比例调整为县内有住院条件的乡镇卫生院80%；县内其他定点医院70%；转县外医院住院治疗的医疗费用按县内其他定点医院的70%报销（最高限额不变）。

3、最高报销限额。小额大病医疗保险由原每人每年报销最高限额5万元调整为6万元；大额大病医疗保险由原每人每年报销最高限额为12万元；上一参保后下一连续参保者，小额医疗保险和大额医疗保险报销最高限额分别在6万元和12万元基础上提高20%。

五、门诊报销

参保人员到县内各乡镇卫生院门诊，凭浦江县新型农村合作医疗证，报销比例由原20%调整为25%。

六、报销办法

1、参保人员因病在县人民医院、中医院、浦江二院住院治疗的，出院时凭合作医疗证、身份证直接办理报销手续；

2、参保人员因病转县外定点医院住院治疗的，报销时凭住院发票、费用总清单、出院小结、合作医疗证、身份证（小孩凭户口本）、代理人身份证到县人事劳动社会保障局二楼办事大厅（县医保处合作医疗报销窗口）直接办理报销手续；

3、参保人员因病转县外非定点医院住院治疗的，报销时除带齐上述资料外，还须开具病人所在地乡镇（街道）、村（居委会）证明，经县医保处审核后，再按上述规定办理报销。

七、县外定点医院

浙一医院浙二医院浙江省人民医院浙江省中医院浙江省妇保医院浙江省儿童医院浙江省肿瘤医院浙江邵逸夫医院解放军第117医院杭州市第二人民医院杭州市第六人民医院杭州市第七人民医院金华市中心医院金华市人民医院金华市第二人民医院金华广福医院金华艾克医院浙中肿瘤医院

浦江县社会医疗保险管理处

浦江县新型农村合作医疗、城镇居民医疗保险宣传资料篇2

1 农村合作医疗与城镇居民医疗保险合并的必要性

1.1 推动了全国统一劳动力市场的发展

医疗保障制度属于社会市场经济制度的一个重要组成, 可以确保社会主义市场经济制度的有效运行。在市场经济环境下, 劳动力和其他的生产要素都要参与市场竞争, 并流动于全国。为了保障劳动者的职业健康, 提高人力资本的素质和劳动生产率, 推动统一劳动力市场的建立, 有必要建立一个全国性的医疗保障体系。据统计局有关调查显示, 在2010年我国有2.61亿人外出务工, 但2000年人数只有1.44亿人。由此看出, 我国的流动人口数量不断增加, 并且快速增加。如果将医疗保障制度分割, 比如地区分割, 阻碍了劳动力的自由流动, 阻碍了全国建立统一劳动力市场。

1.2 促使社会更加公平

改革开放以来, 我国针对城乡差别制定了相应的福利制度。城市地区实施公费医疗制度、劳保医疗制度, 农村实施的农民合作医疗制度。公共财政补贴城市地区医疗保障制度, 但没有任何资金补贴给农村合作医疗制度。农村合作医疗主要来自于村、社集体的筹集。但在1978年改革了农村家庭联产承包责任制, 导致村集经济被废, 农村合作医疗机构被废除。这样一来, 在很长一段时间内农民都是自费看病的;同时, 医疗保健的价格不断上涨, 致使农民承担较大的经济负担, 由此导致我国70%的农民由于经济问题无法及时就医治疗。为了缓解这个问题, 我国在2004年开始实施新型的农村合作医疗制度, 并且在2007年开始实施覆盖城镇非正式就业者的城镇居民医疗保险制度。医疗保障制度的本质是人们互相帮助, 预防和抵御疾病。如果城乡医疗保障体系得以统一, 就会有效地缩小城乡差距, 促使社会更加公平。

1.3 新型农村合作医疗人口结构的变化推动城乡医疗保险的合并

当前, 新农合覆盖不合理的人口结构。我国城市化快速发展, 不仅农村的外出务工人员流向城镇, 经过高考等考试的农家子弟也流向城镇。这两种人群本来应该为新农合的其他人群做出贡献, 可是他们大部分走向城镇, 致使新农村人群结构不合理。因为参与新农合的大部分是老龄人, 影响了新农合的发展。可是, 社会中的总人口没有改变, 如果不合并城乡医疗保障, 就会阻碍新农合的发展。所以, 有必要实施一体化的城乡医疗保障。

1.4 新型农村合作医疗与城镇居民医疗保险政策的统一

两者的相互统一, 更加有利于定点医疗机构对政策的理解和把握;同时, 对于参保人员对于国家政策的理解也更加到位。新型农村合作医疗和城镇居民医疗保险制度从本质上而言, 并无区别, 是一种互助共济性质的医疗保障体制, 都是在互助共济的前提下, 使大病风险得到有效抵御, 而且, 新农合、城镇居民医疗保险和城镇职工基本医疗保险制度可以实现完美衔接, 促使参保人员在职业流动和身份变动时能够在制度上无缝对接。

2 农村合作医疗与城镇居民医疗保险合并的策略

2.1 建立推进医疗保险制度合并的机构

因为卫生部管理和经办农村合作医疗, 劳动和社会保障部管理和经办城镇居民医疗保险, 如果将两个部门合并, 必然会有很多问题。为了推动新型农村合作医疗和城镇居民医疗保险合并, 有必要建立一个机构协调两者的合并工作。这个机构主要是规划两种医疗保障制度, 对城乡医疗保障制度合并的工作进行监督和检查, 并及时解决发生的各种问题。

2.2 加大投入公共财政

各级政府要加大城乡居民医疗保障的投入。2011年我国补贴给每个新合作和城镇居民医疗保险平均为200元。但每个地区的筹资情况不同, 而且农村收入也不稳定, 较大程度地缓解居民缴费困难是无法实现的。城镇居民医疗保险主要针对的是城镇非正式就业的人群, 因为他们的就业岗位是非正式的, 其收入也不是很稳定, 也不能很大程度地缓解缴费困难。所以, 政府要加大公共财政方面的投入到医疗保障中, 尽量缩小地区筹资差异。

2.3 便于加强定点医疗机构的监管

各级政府要加强对医护人员的医德教育, 积极有效地对医疗费用的增长进行控制, 以确保医疗保险基金安全、平稳运行。第一, 促使医护人员形成服务病人的意识, 避免发生诱导消费的现象, 有效抵制医疗服务中提供大检查开单提成、大处方回扣药品的行为。第二, 正确引导病患到合适的定点医疗机构就医。如果一级定点医疗机构可以治疗患者的疾病, 就引导患者不要到二级医疗机构就诊。第三, 医护人员要以身作则正确引导病患, 以对医疗费用进行控制, 合理治疗患者, 尽量减少城乡居民的看病费用。

3 结语

农村合作医疗与城镇居民医疗保险合并提高了社会的公平性, 推动全国统一劳动市场的建立, 促进了全国劳动力的流动, 也缓解了城乡居民的缴费困难, 所以两者的合并是一种必然趋势。

摘要：我国正在快速发展的城镇化和工业化, 导致农村外出务工人员增加, 而分割的医疗保障制度阻碍了全国建立统一劳动力市场。分部门管理医疗保障制度导致重复参保, 增加了城乡居民的缴费压力。因此, 有必要合并农村合作医疗和城镇居民医疗保险。

关键词：农村合作医疗,城镇居民医疗保险,合并,必要性,策略

参考文献

[1]郜宇杰, 李汝德.新农合与城镇居民医疗保险并轨的探讨[J].中国医学创新, 2013 (7) :144-145.

[2]赵发范.关于新农合与城镇居民医疗保险并轨问题的思考[J].财政监督, 2012 (34) :62-64.

[3]孙晓锦.农村医疗救助与新型农村合作医疗衔接对策研究[J].中国卫生事业管理, 2011 (6) :452-454.

[4]孙群.新型农村合作医疗保障能力提升的对策[J].经济体制改革, 2012 (1) :88-91.

浦江县新型农村合作医疗、城镇居民医疗保险宣传资料篇3

在人口迅速增长以及城乡逐步趋于城市化的大背景下，我国的城镇医疗体系迫切的需要做出基本医疗保险以及卫生服务体系的有效衔接。公开、合理的搭建乡镇的医疗体系格局，从而更快更好地连通城、乡、村的三大医疗保险衔接。尽管新型农村的医疗合作体系与城乡卫生服务两者之间有着明显的衔接阻碍。但在未来的日子里，相关人员通过不断的对我国部分城区的新型农村合作医疗机构、居民的医疗保险以及工人的医疗保险的建立标准进行改革，以及实时的搭建好中国城镇居民新型农村合作医疗和居民医疗保险的衔接路径，完全可以把我国城乡居民医疗保险目前存在的体系代沟彻底消除。

资金的统筹衔接

资金的统筹衔接是我国目前的医疗制度体系的发展核心以及关键所在，例如在中国城镇居民新型农村合作医疗和居民医疗保险二者之间的筹资环节过程中，应充分考虑居民、工人的公平合理性，并在筹资过程中，所有的医疗保险、卫生服务的相关体系对居民时刻保持公开性。在居民的缴费形式以及缴费标准上，合理并且有效的设立筹资结构，在对中国城镇居民新型农村合作医疗和居民医疗保险二者的相关衔接搭建的同时，实现全民公平、公正、公开的规范化医疗体系。待遇挂钩以及缴费形式可以通过居民或者工人的个人生活状况，结合实际情况出发，给予相应的缴费标准以及资金补给。另外，我国城镇居民新型农村合作医疗和居民医疗保险的发展空间在不断开拓的同时，相关人员还需对其进行持久化发展的加工与优化。单一的规章制度无法满足人民的医疗需求以及卫生服务满意度，我国是世界上人口相对来说比较众多的民主大国，在人口流动较大、种族较多的情况下，我国医疗机构需根据不同地区经济状况的差异程度给予设定不同制度的相关医疗体系。由于我国城镇地区以及乡村地区的居民生活水平不尽一致，不论是工人阶层、领导阶层、以及普通民众阶层都有着不同的经济状态，所以我国医疗机构在此方面还需做好相关医疗工作。在设立医疗制度的同时充分考虑城镇与乡村地区的经济差异，将二者的优势进行互补，劣势予以摒除。在两种类型的医疗用户存在较大差异时，我国医疗机构需进行针对行的搭建衔接，设立筹资标准。将二者巧妙地融合在一起，最终完成中国城镇居民新型农村合作医疗和居民医疗保险的统一管理体系。

管理层级的统筹衔接

管理层级的统筹衔接在我国医疗领域中具有最高的执行效应。我国城乡医疗保险以及卫生部门的服务体系需要相关部门制定规章制度，管理层级的统筹衔接就在时刻扮演者相关人员的重要角色。在我国推行健康绿色两大原则的医疗领域中，管理层级统筹衔接是加快我国城乡居民经济快速发展的重要手段以及发展条件，近几年来，我国的城镇居民新型农村合作医疗和居民医疗保险存在着明显的差异化，造成这一点的原因有很多，除了其拥有的制度不统一，另一重要原因就是两者之间的经济发展状况以及在医疗领域的经济体系不一致，导致这一问题的主要原因就在我国医疗领域的管理層级的统筹衔接没有做好，或者说是我国城镇居民新型农村合作医疗和居民医疗保险没有完善且合理化的医疗经济体制。针对这一问题，在结合实际情况探讨后，我国医疗部门通过相关文献总结了以下几点原因：我国医疗领域的管理层级目标不一致；我国医疗领域的管理层级的医疗体系以及管理制度存在漏洞；我国医疗领域的管理层级出现多头管理的矛盾情况；我国医疗领域的管理层级处于分散管理的松懈状态。以上几点原因需要我国医疗机构的相关部门积极配合我国医疗领域的管理层级人员，针对居民的自身利益建立完善、合理、有效的医疗体系模式以及监督政策，从而达到逐个问题层层击破的有利局面。

支付系统的统筹衔接

支付系统的统筹衔接是我国医疗领域最终的发展愿景以及发展目的，由于我国在城镇居民新型农村合作医疗和居民医疗保险两大方面的医疗体系存在漏洞的基本原因，改善我国医疗行业的当前现状，做到居民能够健康、实时的享受到我国医疗领域的优惠政策是我国医疗机构多年来的研究愿景。改进、浓缩、加强健康管理是维持我国医疗领域在行业中主导地位的重要因素。目前，在国外很多国家的支付系统统筹衔接大部分侧重于居民在医疗问题中的补偿方面以及缴费方面。同时在此两方面之间会建立一个良好、公平、公开的缴费标准体系。在我国近几年来国家医疗机构所推行的医疗体系中，大部分规章制度都是围绕居民的缴费标准以及医疗补偿方面来进行阐述的，所以，在未来的日子里，我国医疗领域中有关支付系统统筹衔接方面的问题，完全可以适当的借鉴海外的医疗经验，根据国外有关医疗领域中支付系统的相关规章制度来搭建我国医疗领域的支付系统统筹衔接。

浦江县新型农村合作医疗、城镇居民医疗保险宣传资料篇4

一、注意事项

事故发生3个工作日内必须报万盛区工伤保险中心（电话：48281038）和工伤认定部门（电话：48274969）；事故发生30日内必须申报工伤认定。

参保职工突发事故,应尽可能到协议医疗机构就诊,紧急情况可以就近在事故发生地附近的医院急诊。

在非协议医疗机构住院治疗的，必须在入院5个工作日内填报重庆市工伤医疗特殊情况申报表。

凡是去市级转诊医院住院治疗必须提前报重庆市工伤职工转诊转院审批表，经批准后方能转院。紧急情况时，可在3个工作日内补报此表，但须电话申报（48019678）。

病情较重的参保职工，应由单位经办人及时完善特殊情况申报,转诊转院审批, 特种项目（药品）审批,康复申请，辅助器具配置等申报手续。请注意各项申报审批的时间限制，未报批或未及时报批会导致相应的医疗费用不能报销。

因工伤到协议医疗机构就诊时，应及时向诊治医生表明工伤保险参保职工身份。住院时应到各定点医疗机构的工伤管理部门备案。治疗时尚未认定为工伤的，受伤职工和单位先行垫付相关医疗费用，治疗结束后交相关资料到工伤保险中心报销。治疗时已经认定为工伤的，可由受伤职工和单位先行垫付相关医疗费用，或报送重庆市工伤职工住院申报表，经万盛区工伤保险中心同意后由协议医疗机构垫支。医疗费用结算工作由医院经办人员承担。工伤职工治疗结束或停工留薪期满,应及时申报劳动能力鉴定。鉴定上等级后，由单位经办人办理工伤待遇申领事宜。

二、医疗费用报销

工伤医疗费用由单位工伤经办人负责报送工伤保险中心，报送时间为每月20日以前。门诊费用每季度末报送，报送资料包括：重庆市工伤保险医疗费用结算表（一式两份），工伤认定书原件一份，工伤职工身份证复印件一份，门诊/住院病历复印件（含医嘱）；发票原件；对应的处方和检查报告单原件；治疗费及医用材料费明细清单原件等。基金应支付的费用由万盛经开区工伤保险中心直接划拨到单位帐户上。

凡属于交通事故，必须提供交通事故责任书，第三方人或肇事方赔偿明细原件、复印件，单位书面说明等相关重要资料。

注意票据请勿粘贴。

三、待遇申领

各项工伤待遇均由单位工伤经办人负责申领，申领时间为每月20日以前。

经鉴定，确认伤残等级后可以享受一次性伤残补助金、伤残津贴、护理费等伤残待遇，报送资料包括：重庆市工伤保险待遇申领表（一式两份），工伤认定书原件或复印件一份，工伤职工身份证复印件一份，重庆市工伤职工劳动能力鉴定结论书原件或复印件一份。

工亡待遇申领需提供重庆市工伤保险待遇申领表（一式两份），工伤认定书原件或复印件一份，工亡职工身份证复印件一份。

工亡职工供养亲属领取抚恤金需另外提供：被供养人户口簿、身份证、公安户籍管理的生存证明，街道办事处或乡镇政府出具的无生活来源证明，学校出具的在校学生的证明，民政部门出具的孤寡老人或孤儿的证明，养子女的收养证书，劳动能力鉴定委员会作出的供养亲属完全丧失劳动能力的鉴定结论等资料。

四、工伤保险就医管理

工伤保险医疗费用主要是按《重庆市工伤职工就医管理暂行办法》（渝劳社发〔2004〕23号）进行管理及支付的。符合规定的费用由工伤保险基金全额报销。工伤保险药品目录、诊疗项目（含医用材料）和医疗服务设施支付范围与基本医疗保险目录大致相同，部分范围较医疗保险略宽，非必须的情况下请不要使用目录外的药品及检查治疗项目。

五、万盛经开区协议医疗机构名单（共7家）

万盛经开区人民医院、南桐矿业公司总医院、万盛经开区中医院、丛林镇卫生院、青年镇中心卫生院、关坝镇卫生院、南桐矿业公司总医院南桐分院。

六、市级转诊医院名单（共17家）

重庆医科大学附属第一医院、重庆医科大学附属第二医院、西南医院、新桥医院、大坪医院、重庆市中山医院、重庆市第二人民医院、重庆市第三人民医院、重庆市急救中心、重庆市精神卫生中心、重庆市沙坪坝区林园医院、重庆长城医院、红岭医院、红楼医院、恒生手外科医院、重庆市煤矿工人疗养院、重庆市第六人民医院（重庆市职业病防治院）、重庆市第七人民医院（重庆市烧伤救治中心）。（转诊必须经区工伤保险中心审批，情况紧急的可先电话告知，联系电话***8）

七、康复协议医院（共3家）

重庆西南医院、重庆市第六人民医院、南桐矿业公司总医院。

八、协议辅助器具配置机构（共5家）

重庆华康假肢矫形有限公司、重庆市假肢厂、德林义肢康复器材（成都）有限公司重庆分公司、重庆市万州假肢康复中心、天津市长亭假肢公司重庆分公司。

医保报销新政策

一、调整住院和特殊疾病门诊起付线标准

1、职工医保：由440元降为200元。

2、居民医保：由300元降为100元。

二、提高医保支付标准，扩大中药用药范围及中医药诊疗服务项目报销范围

1、将物价部门定价的中药煎药费纳入医疗保险报销范围，按甲类支付。

2、参保人员在我院住院和特殊疾病门诊治疗使用医疗保险范围内的中药饮片、中成药，医院自制中药制剂的医疗费用，以及中医诊疗项目和中药煎药费，在原有的政策报销比例上，职工医保提高2%；居民医保（新农合、新城合）提高10%。

备注：原住院报销比例

1、职工医保：退休95%，在职87%。

2、居民医保：一档60%，二档65%。

2013年城乡居民合作医疗保险政策宣传资料

一、统筹层次

2012年12月8日经开区居民医保由区级统筹调整为市级统筹，实行市级统筹的好处：

1.统一参保政策和待遇标准，更加体现公平。

2.统一就医管理，看病更加便捷。全市执行相同的药品目录和医疗服务项目目录。参保人员在全市定点医疗机构普通门诊就医、在参保所在地区县的各级定点医院和市内其他二级及以下定点医院住院，由本人自主选择，不受转诊转院限制。

3.统一信息管理，报销更加方便。市级统筹后，全市使用统一的信息管理系统，参保人员在全市范围内看病就医实现刷卡实时结算。

4.统一基金管理，抗风险能力更强，有助于医疗保险待遇的及时支付和不断提高。

二、参保范围

1.具有重庆市户籍，不属于职工医保覆盖范围的各类城乡居民，包括中小学校、中等职业学校、特殊教育学校在册的学生和托幼机构在园幼儿。

2.具有重庆市户籍的新生儿（独立参保）。

三、参保缴费时间及标准

2013年参保缴费时间为2012年10月10日至2012年12月20日。个人缴费标准,一档：60元/人·年；二档:150元/人·年。

四、参保方式

参保居民以户为单位选择同一档次参保。错过参保期的居民，可全额缴纳参保费用（包括财政补助和个人应缴费用）后参加当年的居民医保，在缴费满90日后才能享受医保待遇。新生儿可选择独立参保，在其出生90日内，在户籍所在地乡镇（街道）办理独立参保并完清全额费用。对不独立参保且其母亲当年已参保缴费的，新生儿自出生之日起自动随母亲参保。

五、居民医保待遇标准

（一）普通门诊

2013年经开区居民医保的普通门诊定额最高报销65元/人·年。

（二）特殊疾病门诊

1.重大疾病：

（1）范围：血友病；再生障碍性贫血；恶性肿瘤的放（化）疗和晚期的镇痛治疗；肾功能衰竭的门诊透析治疗；肾脏、肝脏、心脏瓣膜、造血干细胞移植术后的抗排异治疗；严重多器官衰竭（心、肝、肺、脑、肾）；艾滋病机会性感染；唇腭裂；儿童先天性心脏病；儿童白血病。

（2）报销：实行与住院相同的报销比例和起付线，其起付线一年计算1次（一年内到不同等级医疗机构就医的以最高等级计算），封顶线与住院合并计算。

2.慢性病：

（1）范围：高血压病（１级高血压中高危和很高危、２级高血压、３级高血压）；糖尿病１型、２型；冠心病；精神分裂症、心境障碍（抑郁躁狂症）、偏执性精神障碍；肝硬化（失代偿期）；系统性红斑狼疮；脑血管意外后遗症（脑梗死、脑出血、蛛网膜下腔出血后遗症）；结核病；风湿性心瓣膜病；类风湿性关节炎；慢性肺源性心脏病；慢性支气管炎伴阻塞性肺气肿；甲亢。

（2）报销：不设报销起付线，报销比例为一级医疗机构80%、二级60%、三级40%，年报销限额为1000元/年·人，同时患两种或两种以上特殊疾病的，每增加一种，年报销限额增加200元。

（三）住院

（四）产前检查定额补助100元、住院分娩定额补助400元。

六、参保居民就医管理及报销办法

（一）重庆市内二级及以下定点医院住院:凭个人社保卡和居民身份证（或户口薄）就医，出院时直接在医院报账。

（二）重庆市内三级定点医院住院：需先履行转诊转院手续；急诊急救的，需在住院之日起5个工作日内电话告知区医保部门登记。出院时直接在医院报账。

（三）重庆市外就医

1.参保人员在市外长期居住的，可在居住地医保定点医院就医。从住院之日起5个工作日内，必须电话申报登记备案。

2.市内三级医院转往市外的，由其诊治的市内三级定点医疗机构填写《重庆市医疗保险转外就医审批表》，报区医保部门审批；本市已经具有成熟医疗技术的，符合医疗保险支付规定的手术或诊疗项目，以及目前尚无特效手段可医治的疾病一律不得转往市外治疗。上述两类人员出院后，凭社会保障卡、身份证或户口薄、住院发票、费用清单、加盖鲜章的住院病历复印件、医院级别证明等回户籍所在地镇街卫生院审核报销。报销时间不得晚于次年的3月底。

（四）未按以上规定办理申报登记、转诊转院的，住院起付线提高5%，政策报销比例下降5%。申报登记电话：48295599。

（五）新生儿医保待遇：独立参保缴费（出生后90日内持户口簿全额缴纳当年筹资费用，含财政补助部分）的享受未成年人待遇；对不选择独立参保，可随其参保母亲享受居民医保待遇，出生当年发生的医疗费用报销与其母亲合并计算，直至最高封顶线。

七、社会保障卡的使用

社会保障卡由市里统一制作，制作完成后通过各镇街发放。参保居民领到社会保障卡后，可持卡在定点机构刷卡实时结算。社会保障卡下发前实行无卡结算，参保居民凭身份证（或户口薄）等有效证明就医。

浦江县新型农村合作医疗、城镇居民医疗保险宣传资料篇5

十二年来，该项制度已经深入人心，广大参合农民实实在在的从这项制度的实施中得到了好处，对这项制度是满意的。尤其是各级财政补助资金翻番后，统筹补偿政策和方案的设计更加惠民，农民参合的积极性和健康风险意识不断增强。全区新农合参合率在逐年稳步提升，已由2006年最初的83.93%提高到2017年的98.60%（附表1 **市**区新农合历年参合情况）。

表1 **市**区新农合历年参合情况(单位：人)年度农业人口数参合农民数参合率 2006年 374157 314019 83.93% 2007年 368590 322479 87.49% 2008年 365202 327002 89.54% 2009年 362262 326440 90.11% 2010年 354935 320185 90.21% 2011年 341417 324415 95.02% 2012年 332193 316167 95.18% 2013年 331790 316837 95.49% 2014年 325916 316350 97.06% 2015年 320043 314800 98.36% 2016年 322798 317296 98.30% 2017年 323531 318999 98.60%（二）筹资情况随着中央不断加大对各类民生问题的投入力度，新农合各级财政补助资金也在逐年提高,基金规模逐年扩大，2006年新农合人均筹资标准为45元，农民个人缴纳标准为10元/年，各级财政补助35元（其中：中央20元、省级10元、市县5元），当年共筹资1413.09万元；

2017年新农合人均筹资标准提高到600元，农民个人缴纳标准为150元/年，各级财政补助450元（其中：中央324元、省级116元、市县10元），当年共筹资19286.98万元，整整翻了13.65倍，随着筹资总额的大幅度提高，保证了农民医疗保障水平的逐年增强，也使得基金监管任务越来越艰巨。

表2 **市**区新农合历年人均筹资情况统计年份农民个人缴费（元）市县财政配套（元）省级财政配套（元）中央筹资配套（元）人均筹资总额（元）2006年 10 5 10 20 45 2007年 10 5 15 20 50 2008年 10 10 30 40 90 2009年 20 10 30 40 100 2010年 30 10 50 60 150 2011年 30 10 66 124 230 2012年 50 10 74 156 290 2013年 60 10 88 182 340 年份农民个人缴费（元）市县财政配套（元）省级财政配套（元）中央筹资配套（元）人均筹资总额（元）2014年 60 10 90 220 380 2015年 90 10 102 268 470 2016年 120 10 110 300 540 2017年 150 10 116 324 600（三）2017年度新农合资金使用及受益情况 1、住院补偿情况：2017年度，全区有53023人次（不含住院正常分娩人次）的参合农民因住院发生医药费用25309.46万元，新农合基金补偿15819.43万元,补偿比为62.50%。另外有2422名产妇因正常分娩得到375.19万元新农合住院统筹基金补偿。

两部分合计住院总共补偿金额为16194.62万元，2017年度住院预算金额为17324万元。

2、门诊补偿情况：全年共有61，9854人次（其中：乡镇级308918人次，占补偿人次的49.84%；

村级31，0936人次，占补偿人次的50.16%）的参合农民因在乡、村两级医疗机构门诊就诊（普通门诊）共发生医药费用2136.29万元，新农合基金补偿1697.89万元（其中：乡镇级补偿987.74万元，占补偿基金的58.17%；

村级补偿710.15万元，占补偿基金的41.83%），实际补偿比为79.48%（其中：乡镇级77.29%，村级82.74%）。

有28188人次的参合农民按照审批程序办理了门诊特殊病种补偿手续，门诊特殊病种总费用为855.68万元，新农合基金累计补偿590.4万元，实际补偿比为69.00%。

以上普通门诊和门诊特殊病种全年共计补偿金额为2288.29万元（其中：普通门诊占74.20%，门诊特殊病种占25.80%），2017年度新农合门诊预算金额为2525万元。

表3 近5年来**区新农合历年补偿受益情况统计表（单位：人次、万元）年度补偿情况合计住院补偿住院正常分娩普通门诊补偿门诊特殊病种体检及其他人次金额人次金额人次金额人次金额人次金额人次金额 2013年 455653 8817.74 34908 7416.44 1411 84.34 418961 1261.10 373 55.86 0 0 2014年 409315 10067.11 38091 8727.57 1410 96.68 368882 1086.79 932 156.07 0 0 2015年 582466 14374.37 43054 11506.95 1221 153.93 536630 1485.41 1561 279.03 0 949.05 2016年 636518 16950.63 50918 13763.91 2056 302.27 573567 1600.02 9977 344.68 0 939.75 2017年 703487 20228.04 53023 15819.43 2422 375.19 619854 1697.89 28188 590.40 0 1745.13 合计 2787439 70437.89 219994 57234.30 8520 1012.41 2517894 7131.21 41031 1426.04 0 3633.93 从表3及图4可以看出，随着新农合制度的建立和不断完善，随着筹资水平逐年提高和基金规模的不断扩大，新农合受益人群显著增加，近5年内增长率达到了54.39%；

参合农民受益面明显扩大，2017年度以参合农民个人为单位计算，住院受益率为16.62%（53023/318999），以参合户数为单位计算，受益率达到了63.94%（55445/86719）农民就医需求正在逐步释放，医疗服务利用不断改善，“小病拖、大病扛”的问题明显缓解。

从以上可以看出，我区自新农合工作开展以来，全区住院人次及住院率总体呈现逐年增加趋势（仅2013年度例外），十二年间住院率增长了4.64倍，住院人次增长4.72倍。

表4 **市**区新农合近5年来各级住院人次及所占比例年度总住院人次乡镇级及所占比例区级及所占比例区外及所占比例 2013年 34908 10472 30.00% 17168 49.18% 7268 20.82% 2014年 38091 11480 30.14% 19541 51.30% 7070 18.56% 2015年 43054 13721 31.87% 21841 50.73% 7492 17.40% 2016年 50918 18790 36.90% 24205 47.54% 7923 15.56% 2017年 53023 16825 31.73% 28395 53.55% 7803 14.72% 表5 **市**区新农合近5年来各级住院补偿支出及所占比例年度住院报销总金额（万元）乡镇级区级区外金额占比（%）金额占比（%）金额占比（%）2013年 7416.44 613.55 8.27% 3638.05 49.05% 3164.84 42.67% 2014年 8727.57 878.43 10.07% 4476.49 51.29% 3372.65 38.64% 2015年 11506.95 1220.37 10.61% 5687.57 49.43% 4599.01 39.97% 2016年 13763.91 1685.83 12.25% 7121.08 51.74% 4957 36.01% 2017年 15819.43 1506.52 9.52% 9483.16 59.95% 4829.75 30.53% 合计 57234.3 5904.7 10.32% 30406.35 53.13% 20923.25 36.56% 由以上图表可以看出，从住院人次分布来看，乡镇级医疗机构占到全部住院人次的31.73%，补偿基金约占到住院补偿金额的9.52%；

而区级医疗机构住院人次占到全部住院人次的53.55%，住院补偿金额占到全部住院补偿金额的59.95%；

区外医疗机构住院人次占到所有人次的14.72%，补偿金额占到全部住院金额的约30.53%，区外住院患者次均住院费用高补偿金额大，因重点加强对该部分患者的核实和审核。

同时我区自2014年开展分级诊疗试点工作以来，区乡两级医疗机构的住院人次及报销金额均较以前明显增加，而区外转诊率由2013年的20.82%下降到现在的14.72%，整整降低了6.1个百分点；

区外补偿金额占比也从42.67%下降到30.53%，降低了12.14个百分点，通过以上数据可以充分说明分级诊疗工作在我区效果显著。

（四）住院实际补偿比表6 **区近5年来各级住院实际补偿比变化年度全区平均乡级区级区级以上 2013年 55.19% 71.53% 64.10% 45.83% 2014年 54.85% 77.31% 62.72% 44.16% 2015年 59.79% 95.86% 66.33% 48.93% 2016年 61.52% 97.34% 67.48% 49.14% 2017年 62.50% 92.05% 68.23% 49.42% 住院实际补偿比是农民受益程度的具体体现。相比2014年之前，各级医疗机构住院实际补偿比都不同程度的在提高，一方面得益于补偿方案的优化，而主要是由于实行了分级诊疗新的补偿政策之后，提高了限额内的报销比例，取消了原来的起付线，使得区内尤以乡镇级实际补偿比提高最为明显。

（五）新农合近5年来平均住院费用变化情况表7 近5年来各级医疗机构平均住院费用（单位：元）年度全区平均乡级区级区级以上 2013年 3849.56 819.06 3305.83 9500.37 2014年 4177.30 989.82 3652.50 10803.51 2015年 4470.38 927.78 3925.83 12545.85 2016年 4394.04 921.69 4360.07 12732.77 2017年 4773.30 972.71 4894.93 12525.61 平均住院费用是农民就医负担的具体体现，平均住院费用越高，农民负担越重，看病就越贵、越难，医疗基金的支出也就会相应增加，基金风险就会加大。从上述图表可以看出，自2014年起乡镇级医疗机构的平均住院费用不增反降，区级医疗机构和区外医疗机构的平均住院费用都在增长，其中以区级医疗机构增长最快。区级医疗机构2017年平均住院费用较2013年增长48.07%，区外医疗机构2017年较2013年增长31.84%。

表8 区级三家医疗机构三年来住院报销统计单位名称时间住院人次（人）增长率（%）住院总费用（元）平均住院费用（元）增长率（%）补偿金额（元）实际补偿比（%）增长率（%）市二院 2015年 11425 0 53017362 4640.47 0 31876175 60.12% 0 2016年 12881 12.74% 63161834 4903.49 5.67% 39291571 62.21% 23.26% 2017年 14499 12.56% 77968697 5377.52 9.67% 48938990 62.77% 24.55% 合计 38805 194147893 5003.17 120106736 61.86% 中医院 2015年 3148 0 9399858 2985.98 0 7093817 75.47% 0 2016年 3986 26.62% 15875607 3982.84 33.38% 11804702 74.36% 66.41% 2017年 5733 43.83% 26069657 4547.30 14.17% 19251730 73.85% 63.09% 合计 12867 51345122 3990.45 38150249 74.30% 区二院 2015年 6813 0 21154381 3105.00 0 16884697 79.82% 0 2016年 6921 1.59% 23240420 3357.96 9.86% 18707832 80.50% 10.80% 2017年 6498-6.11% 26910032 4141.28 15.79% 22193397 82.47% 18.63% 合计 20232 71304833 3524.36 57785926 81.04% 由上表可以看出，在区级三家医疗机构中，以**市第二人民医院平均住院费用最高，2017年为5377.52元，而平均住院费用增长率最高的为**市中医院，2016年较2015年人均增长996.86元，增长率为33.38%，2017年较2016年增加564.46元，增长率为14.17%。受住院补偿人次与平均住院费用两方面均增长因素的影响，新农合补偿金额也在大幅度增加，其中尤以**市中医院增长最快。2016年较2015年增加471.09万元，增长率为66.41%，2017年较2016年增加744.70万元，增长率为63.09%。

2016年9月至2017年6月，在省卫计委的全省卫生计生重点工作通报中，**区区级医疗机构平均住院费用居全省第一。严格掌握住院指征，减少住院人次降低住院率；

采取各种切实有效措施，规范医疗机构诊疗服务行为，降低平均住院费用将成为下一步区级医疗机构费用监管的重点。如果不对过快增长的医药费用加以控制，将会给有限的新农合基金带来一定安全隐患。

表9 新农合历年报销情况统计（单位：人次、元）年度住院人次总费用报销费用平均住院费用平均报销费用个人例均支付金额个人例均支付比例实际报销比例 2006 12884 17665803 6406348 1371.14 497.23 873.91 63.74% 36.26% 2007 14460 27008988 10005673 1867.84 691.96 1175.89 62.95% 37.05% 2008 23116 47290432 25022241 2045.79 1082.46 963.32 47.09% 52.91% 2009 32247 62270268 31808400 1931.04 986.40 944.64 48.92% 51.08% 2010 31788 70075399 34652803 2204.46 1090.12 1114.34 50.55% 49.45% 2011 35513 95892907 50513862 2700.22 1422.40 1277.82 47.32% 52.68% 2012 40185 117536167 70403983 2924.88 1752.00 1172.88 40.10% 59.90% 2013 36319 136823384 75007785 3767.27 2065.25 1702.02 45.18% 54.82% 2014 39501 162215382 88242512 4106.61 2233.93 1872.68 45.60% 54.40% 2015 44275 195204501 116608786 4408.91 2633.74 1775.17 40.26% 59.74% 2016 52974 228419337 140661869 4311.91 2655.30 1656.61 38.42% 61.58% 2017 55445 258661550 161946158 4665.19 2920.84 1744.35 37.39% 62.61%（六）新农合历年住院报销及个人负担情况表11 新农合历年平均住院费用、人均纯收入统计（单位：元）年度平均住院费用住院个人例均支付费用农民人均纯（可支配）收入 2006年 1371.14 873.91 1683 2007年 1867.84 1175.89 1763 2008年 2045.79 963.32 1860 2009年 986.40 944.64 2153 2010年 1090.12 1114.34 2391 2011年 1422.40 1277.82 2696 2012年 1752.00 1172.88 3100 2013年 2065.25 1702.02 3632 2014年 2233.93 1872.68 4107 2015年 2633.74 1775.17 6037 2016年 2655.30 1656.61 6529 2017年 2920.84 1744.35 7116 从从上述图表可以看出，我区自新农合工作开展以来，随着政府投入和新农合基金规模及支出的逐年增加，农民就医的实际报销比例在逐年的提高，已从最初的36.26%增加到62.61%，住院的个人自付比例也在逐年的下降，已由最初的63.74%下降到目前的37.39%，下降了26.35个百分点。自2014年开始试点2015年正式实施的分级诊疗政策，区乡两级医疗机构在政策的影响之下，由以前的“被动控费”变成了“主动控费”，住院患者的自付比例和自付金额都在明显降低，个人自付比例减低5.34个百分点，平均自付金额下降5.2%。

十二年来，虽然平均住院费用增长了113.02%，农民的人均纯收入（可支配收入）也增加了4.23倍，但是农民住院的人均支出比例占可支配收入的比例却从最初的51.93%降到了24.51%，农民的实际受益程度明显提高。“看病难、看病贵”的问题有效缓解，新农合在农民就医问题上已发挥出了举足轻重的作用，农民可以把更多的收入用来提高家庭生产生活质量。

二、2017年度各定点医疗机构新农合运行情况定点机构名称住院人次总费用（元）人均费用（元）报销金额（元）实际补偿比（%）**市第二人民医院 14499 77968697 5377.52 48938990 62.77% **区第二人民医院 6498 26910032 4141.28 22193397 82.47% **区妇幼保健院 35 69027 1972.20 45850 66.42% **市中医院 5733 26069657 4547.30 19251730 73.85% **舒正堂中医院 318 950482 2988.94 654430 68.85% **博爱康复医院 60 163570 2726.17 122702 75.01% **卫校附属医院 950 3832277 4033.98 2377948 62.05% **康宁医院 9 106980 11886.67 90912 84.98% **华山医院 1228 3654006 2975.57 2292856 62.75% **保和医院 442 1276406 2887.80 806679 63.20% **华医中西医结合医院 536 2131387 3976.47 1293411 60.68% **九洲医院 239 578187 2419.19 342168 59.18% 区级合计 30547 143710708 4704.58 98411073 68.48% 镇中心卫生院 1617 1795677 1110.50 1547455 86.18% 镇中心卫生院 828 921417 1112.82 854944 92.79% 1493 1298563 869.77 1302267 100.29% 343 396061 1154.70 299200 75.54% 1720 1719880 999.93 1520061 88.38% 961 1274211 1325.92 1057489 82.99% 453 465416 1027.41 402743 86.53% 926 1008753 1089.37 848352 84.10% 1447 1236671 854.64 1206275 97.54% 835 757471 907.15 768897 101.51% 1195 1006186 842.00 996589 99.05% 208 140496 675.46 160900 114.52% 689 623261 904.59 630046 101.09% 385 334427 868.64 304382 91.02% 398 333931 839.02 310256 92.91% 198 161384 815.07 148068 91.75% 159 138183 869.08 127390 92.19% 住院人次总费用平均费用报销费用实际报销比（%）504 447373 887.64 426690 95.38% 147 118585 806.70 118869 100.24% 217 172919 796.86 186650 107.94% 240 219216 913.40 222597 101.54% 388 383269 987.81 352442 91.96% 921 835303 906.95 755454 90.44% 562 584803 1040.57 519862 88.90% 乡镇合计 16834 16373456 972.64 15067878 92.03% 省级医院 1490 28935229 19419.62 12813182 44.28% 省级重大疾病 279 6411047.42 22978.66 3912675.01 61.03% 大学 2 22664 11332.00 15865.17 70.00% **市医院(非直报）98 972395 9922.40 474308 48.78% **市医院（直报）5095 52554033 10314.82 27605116 52.53% 区外其他 1100 7604276 6912.98 3646061 47.95% 区外合计 8064 96499644.42 11966.72 48467207.18 50.23% 住院总计 55445 256583808.4 4627.72 161946158.2 63.12% 普通门诊 619854 21362864 34.46 16978879 79.48% 门诊特殊病种 28188 8556811 303.56 5904057 69.00% 门诊合计 648042 29919675 46.17 22882936 76.48% 总计 703487 286503483.4 407.26 184829094.2 64.51% 三、存在的问题及建议 1、分级诊疗政策的制定及执行的问题。目前执行的县乡两级的150种分级诊疗病种是2015年在省卫计委确定病种和全省参考价格的基础上，由各县区结合各自实际情况确定的费用标准。2017年9月份全省统一执行新的药品目录、诊疗目录和收费标准后，大部分的服务类项目的收费标准都增加，当时区卫计局合管办写报告要求调整相关病种的限额和定额付费标准，因处于机构和业务的合并转交期间，省卫计委华东公司暂停相关政策的系统修改导致很大一部分的分级诊疗病种因原价格过低而无法执行。同时目前市卫计委根据各县区不同医疗机构的服务能力重新确定的分级诊疗病种，因同一县区不同医疗机构的服务能力不同而确定的分级诊疗病种也不一致，从而导致政策的不公平性，即同一患者因同一疾病在不同的区级医疗机构就诊时会出现“能转”和“不能转”两种截然不同的情况。

2、过度医疗的问题。主要表现在以下两个方面：一是参合农民住院率增高明显。一方面是由于农民住院需求的释放；

另一方面也反映出医疗机构不同程度的存在放宽入院指证、门诊转住院等现象。二是医疗机构诊疗行为不规范，医疗费用增长过快。医疗机构未建立起有效的医疗费用控制自律机制，存在过度检查、过度治疗和过度用药问题；

医疗机构的逐利性明显而公益性没有充分体现。医疗费用快速上涨，影响了基金使用效益，增加了农民群众的医药费用负担。

3、村级医疗机构服务行为和收费价格的监管问题。自2017年12月份起我区率先在全市实行金保专网的运行和报销工作，原新农合省级平台的报销业务终止。新系统运行之后，原村级医疗机构的管理系统“中科美仑”因不能与金保专网对接而也被停用，停后对于村级医疗机构价格和服务行为的监管理带来极大的不便。

4、重大疾病和异地就医跨省结报的问题。新系统运行之后省内50种重大疾病患者的现场直报（包括基本医保报销和大病保险报销）和异地就医跨省结报工作都被停止，这与解决广大参保患者“看病难、看病贵”的初衷不符。

5、区外患者报销费用的核查问题。目前大量的区外患者报销资料主要凭借审核人员肉眼鉴别，真伪无从判断，不仅给一部分不法分子以可乘之机，也给医保基金的监管带来隐患。目前仅有的办法就是给相关单位打电话或者发函协查，不但工作量大，而且大部分单位也不愿配合。建议建立全国性的网上费用核查系统，方便患者住院真实性和费用的及时核查。

6、区外各营利性医疗机构的监管问题。大部分的各营利性医疗机构都与当地的医保经办机构签订了服务合同（协议），对于当地参保患者都会严格的按照服务合同规定的条款提供服务，但是对于协议地之外的则完全无视服务合同的约定（束），乱检查、乱收费、乱治疗的现象普遍，不仅给广大的参保患者造成了沉重的经济负担，参保地以外医保经办机构对其监管缺失。同时非公立医疗机构多为专科医院，如耳鼻喉科、眼科、妇科、精神病科、脑瘫、皮肤病等，患者因医疗需求就医，但这些医院“患者真、费用假”的“造假一体化”难以鉴别，尤其是省外医院，调查难度更大。

7、基层医疗机构服务能力低下的问题。目前乡、村两级定点医疗机构设备简陋、优秀人才缺乏、服务水平和服务能力低下等问题较为突出，难以满足百姓对医疗服务的需求，使得“分级诊疗”“基层首诊”“双向转诊”等政策和制度难以得到有效落实。随着乡镇卫生院补偿比例已达到了85%，乡镇医疗机构住院人数有所增长，但近几年来新农合住院病人流向比例呈现乡镇级定点医疗机构偏低现象。患者就医结构不合理，加之近几年经济发展迅速，农民相对比较富裕，为追求更好的医疗服务，有很大一部分的患者舍近求远到市级、省级医疗机构就诊。

8、建档立卡贫困人口兜底报销的问题。根据2017年度**省建档立卡贫困人员卫生惠民政策规定：1、农村贫困人口患50种重大疾病住院补偿时不设起付线，不计入患者当年补偿封顶线计算基数，定点医院在相应病种费用限额标准内，按照其合规费用的75%完成新农合基本医保结算直补。2、农村贫困人口50种大病患者，经过新农合、大病保险、大病保险二次报销后，个人自付合规医疗费用年累计超过3000元以上部分，由民政部门通过医疗救助兜底解决。这种以“重大疾病病种”制定贫困人员兜底报销政策不太公平和合理，比如部分因生产生活发生的无第三方责任的意外事故，或者一个普通慢病患者，一次费用不高，但累计费用较高。对于这部分患者虽然不是重大疾病但是同样也会由于高额的医疗费用导致整个家庭“致贫返贫”，建议在制定兜底报销政策时，以“自付费用”为标准更为合理。

9、关于进一步加大对各级定点医疗机构监管的问题。有些医疗机构和医务人员为了追求经济效益，降低收治标准，“小病大养”、“短病长治”等现象比较突出，导致参合农民小病过度消费，同时增加了参合农民的经济负担，也给住院基金带来了风险。目前区级医院病人成倍增长，一方面反映老百姓就医观点大大转变，另一方面折射出医院追求效益、滥收病人入院的现象。部分民营医疗机构以“免费体检”、“免费体验”的名义诱骗患者，采取编造住院病历、虚构住院治疗经过，或者变更疾病名称和治疗项目，将本不该报销的疾病或者项目进行报销；

部分医疗机构为了规避住院次均费用的限制采取“分解住院”的方式对一次住院的患者多次进行报销，或者将部分住院费用和药品转门诊收费；

部分医疗机构对于外伤原因调查不严，或者和患者串通随意编造外伤原因骗取、套取新农合基金。对于医疗机构以上各种违规行为必须严格监管、严肃查处，以切实维护参合群众的利益，确保合作医疗基金的安全和合理使用。

10、关于引入医保智能审核系统和平台的建设问题。以目前我区城乡居民基本医疗保险经办服务机构现有人员的数量、知识结构和能力来说，根本无法满足实际工作的需要，对于医疗机构的大量、复杂、专业的各种诊疗服务行为缺乏专业的审核和监管水平，对于各种不合理（规）的项目和费用难以进行准确的甄别和判断，大大增加了基金监管的难度。如果引入医保智能审核系统，建立人工智能的规则和标准，不仅可以大大减少人工审核的工作量，也会大大的加强审核的科学性和专业性，将审核由现在的事后变为了事前、事中实时的监督和控制。

11、关于建立基本医保基金超支时合理费用的分担机制的问题。随着人口老龄化、慢性病患者数量的增加、广大参保人员就医需求的释放及新的价格调整等诸多因素的影响，医保基金的使用和监管将面临前所未有的严峻形势和挑战，医改办应尽快的制定出台医疗机构预算基金超支时对于正常的合规费用的分担机制，建立风险共担和费用自我约束机制。

12、分级诊疗政策执行中不规范的问题。部分医疗机构为了获取利益的最大化，对于分级诊疗政策阴奉阳违、变相执行，一方面尽量的节约成本，不严格按照临床路径规范治疗，或者对于没有完成规范化治疗、急诊转诊转院的患者按照“分级诊疗”类型补偿以获取利益；

另一方面一旦住院费用超出限额标准时，就会串换补偿类型或者改变、更改疾病诊断名称、疾病诊断次序以应对分级诊疗政策。建议合理测算和制定出各级医疗机构分级诊疗政策报销后合理的结余比范围。

13、门诊补偿政策设计不合理的问题。因普通门诊补偿比例过高，政策设计家庭封顶，年度不结转等原因，受医患利益趋同，农民“怕吃亏”而年底“挤兑药品”，医疗浪费严重，门诊统筹基金效能低下，难以发挥互助共济作用，达不到预期目的，导致政府不满意，农民不认可，医疗机构变相执行，也使得新农合基金超支风险加大，经办机构工作难度加大。

四、下步工作打算一是积极探索和完善支付方式改革，有效控制医药费用的不合理增长。支付方式改革的根本目的是控制医疗费用不合理增长，而医疗费用不合理增长的根本是医疗机构要赚取利润，医疗机构赚取利润的根本是政府补助不足，支付方式改革必须在政府补助医院到位的情况才能顺利执行。

探索建立以按病种付费为主，按人头付费、按服务单元付费、总额预付、按疾病诊断相关分组（DRGs）等复合型付费方式，逐步减少按项目付费。按照“总额包干、超支自负、结余归己”的原则，落实医保基金部分预付、剩余部分根据考核结果进行分配的政策规定，促进医疗机构合理诊疗，遏制医药费用的不合理增长。

二是进一步加强定点医疗机构监管，规范诊疗服务行为。医疗费用增长是社会课题，单独依靠新农合支付方式改革来控制难度较大，只有在满足医院生存和发展需求的前提下，过度医疗才能得到有效管控。在此基础上经办机构要加大对定点医疗机构违规查处力度，加强定点医疗机构各项考核指标控制，确保各项指标达到协议规定标准，重点在监督管理机制上、方式上予以量化、细化，进入长效管理。

三是进一步加强经办机构能力建设，提高经办人员的业务素质。定期对基金的运行情况进行分析评估，及时发现运行中存在的问题并研究解决，防止出现更多的问题和基金的透支情况。

浦江县新型农村合作医疗、城镇居民医疗保险宣传资料篇6

巴州区城乡居民社会养老保险事业管理局办公室编二0一二年五月三日

巴州区城乡居民社会养老保险工作亮点纷呈

“我是羊凤乡鸿鹄村的李秀兰，目前在成都打工，昨天我儿子已将身份证复印件和电子照片传至你的邮箱，不知道是否收到。”这是去年11月16日，巴州区羊凤乡就业和社会保障服务中心工作人员，接到的又一个关于城乡居民养老保险的电话。

利用网络向全乡参保对象进行社会养老保险政策宣传、告知便民QQ邮箱是该乡努力为参保人员、特别是在外务工人员提供便民、惠民服务的又一举措。

巴州区城乡居民社会养老保险试点工作于2011年7月1日启动以来，覆盖了48个乡镇、6个街道办事处。目前，各项工作进展顺利，逐步凸显五大亮点。

组织保障到位。区政府成立由区长任组长，分管人力资源和社会保障工作的副区长为副组长，人社、财政、监察、审计、公安、民政、残联、人口与计生、交通、扶贫、国土、水务、住建等相关部门负责人为成员的城乡居民试点工作领导小组，由区城乡居民保险局、乡镇（街道办事处）就业和社会保障服务中心具体经办，并授权委托村（居）民委员会协办人员协助办理。

宣传发动到位。及时召开启动大会，通过广泛利用广播、电视、网络、报纸等新闻媒体和发送短信、散发传单、走村入户、召开村民座谈会等多种方式，对城乡居民社会养老保险惠民政策进行了多轮次、立体式、不间断地宣传，做到家喻户晓，老少皆知，实现了自愿主动参保。

创新服务到位。开展形式多样的特色服务、创新服务形式。建立流动服务机制主动上门办理参保，变“让群众跑”为“替群众跑”，以让老百姓“省心、省事、方便、快捷”为目标。

培训指导到位。组织各乡镇、街道办事处分管领导及经办人员业务培训班，并深入各乡（镇）、村(居委会)进行业务培训指导。

政策落实到位。严把制度关。建立健全经办规程，资金管理规章制度及工作，建立多岗位监督制衡机制，建立“自下而上申报、自上而下审批”的办法，做到“一榜公示、二个档案、三级审核”待遇审核把关机制。严把纪律关。坚持自愿参保原则，做到不虚报、假报违规操作。要把资金关。实行收支两条线管理，单独记账、核算。严把信息公开关。对参保人员待遇领取定期公示。

浦江县新型农村合作医疗、城镇居民医疗保险宣传资料篇7

斗江镇人民政府（2012年月日）

斗江镇共辖9个村1个社区，人口2.3万人，其中符合参保条件的11448人, 60周岁以上老人2942人。自2011年8月以来，在县委、县政府的正确领导和县人社局的直接指导下,我们通过调查摸底，宣传发动，组织实施，扎实有效地推进新型农村和城镇居民社会养老保险试点工作（简称新农保）。截止目前，全镇实际参保10074人，收缴2011年保险费金额70万元，参保率达88.1%，养老金存折发放达100%,收缴2012年保险费8万元，取得显著成效。我镇的主要做法是：

一、领导重视，成立机构

全县新农保前期工作会召开后，镇党委、镇政府高度重视迅速作出新农保工作的前期部署安排，制定出相应工作方案，于第一时间成立了以镇长为组长，分管领导为副组长，各相关单位负责人为成员的新农保工作领导小组，并下设办公室，由镇社保中心人员组成，负责指导协调与督促各村新农保工作开展，充实了工作人员队伍。同时，各村组建新农保工作小组，由村（居）委主任担任组长，成员由村（居）“两委”班子成员和一些党员骨干组成。镇、村两级工作机构的成立，为新农保工作顺利开展提供组织保障。

二、上下联动，宣传到位

新农保是一个新鲜事物，群众接受需要一个过程。为营造浓厚的工作氛围，我镇在成立工作小组后，按照“保基本、广覆盖、有弹性、可持续”的基本原则，下下联动展开了强大的宣传攻势，真正使政策好处、参保程序人人皆知、家喻户晓。一是召开各类会议宣传。召开了由全体机关干部、镇直单位主要领导和全体村干部参加的动员大会，并要求各村召开好党员大会、村民会议和村民代表会，大造工作氛围。二是张贴标语扩大宣传工作的覆盖面。全镇10个村（社区）共拉过街、过路横幅20余条、张贴宣传标语2000余条，发放县人社局下发的宣传手册近5000份，扩大了宣传工作的覆盖面。三是出动宣传车造声势。出动宣传车8次，大力宣传了新农保工作的政策、意义和任务。在宣传工作中重点做好与群众算社会保险与商业保险区别帐，算社保养老与养儿防老观念帐，算社保养老与存钱养老理财帐，争取广大群众的理解和支持，解决新农保工作启动难的问题。

三、明确目标，落实责任

建立新农保试点工作目标责任制。一是与各村（社区）签订了责任状，及时将任务分解，把新农保工作完成情况纳入各村（社区）的年度绩效考核内容。凡是完成新农保保费收缴任务的该项可获满分，超出任务数一个百分点的加0.1分，低于任务数的减0.1分。通过绩效考核，极大地激发了村级干部的工作积极性；二是明确了包村挂点领导负责，包村干部具体抓本村新农保工作，形成由挂点领导、包村干部、各村干负责组织，层层抓落实的工作机制；三是有关部门各司其职，各负其责。镇社保中心负责全镇新农保工作的统筹规划、综合协调和监督检查，信用社、派出所、民政、财政等部门根据各自职责，做好有关工作。由于责任落实到位，镇村两级有关部门通力协作，密切配合，有效地推动了新农保工作顺利开展。

四、超前谋划，创新举措

在新农保工作中，收缴保险费是一个难点工作。我们通过多措并举，超额完成了县政府下达的任务。一是认真做好参保信息采集工作。在新农保动员会召开之前，我镇组织村组干部对全镇参保人员进行了一次的信息采集工作，信息采集做到直实、准确、全面，为保险费收缴打牢了基础；二是开展攻坚克难活动。2011年11月15日至12月15日，我镇集中人力、物力、财力，利用一个月的时间，开展了一次新农保保险费收缴突击攻坚活动，取得了明显成效；三是积极鼓励村干发挥带头示范作用，同时发动60周岁以上的“直接受益人”动员其子女参保，以点带面，实现整体推进；四是通过到各村开展新农保养老金存折发放仪式，当场将符合发放条件的存折进行发放，扩大了新农保工作的影响力，在一定程度上推动了保险费收缴工作的开展。五是结合“农事村办”，开展便民服务。工作人员进村入户指导农民填表登记，为参保农民复印身份证和户口簿。公安部门及时为参保群众换发二代身份证，为老弱病残等行动不便的群众提供户籍证明。做到农民参保不出村。

新型农村合作医疗政策宣传篇8

一、新型农村合作医疗的参加对象：

全县所有农业户籍人口，以当地户籍为基础，以户为单位参合，一户一证，持证就诊，凭票报销。已经参加城镇职工医疗保险或城镇居民基本医疗保险的，不能重复参加新农合。

二、新型农村合作医疗就诊程序

1.参合农民在县内就诊时备齐以下资料：《合作医疗证》、《户口薄》、《身份证》、参合票据。

2、外伤病例实行先公示后补助，坚持有第三方法定赔偿责任主体合疗不予报销的原则。参合患者因伤住院，提供村委会出具的伤情经过证明并由镇政府签署意见按程序审核公示予以报销。（因驾驶机动车辆导致外伤住院报销的，还需驾证复印件）

3、在省外定的医疗机构就诊医治的，需初诊医院（镇卫生院或县医院）开具的转诊审批表,报县合管办审查备案。

4、外出务工、上学人员补偿。参合患者在县境外住院治疗的，出院后凭外出务工或相关证明，诊断证明、住院病历、住院收费票据、出院小结到镇卫生院办理报销审批手续，镇卫生院初审后报县合疗办审核。

5.正常分娩、剖宫产要求镇计生办出具生殖保健服务卡或计划内生育证明。新生儿在当年可随母享受合作医疗补偿。享受补偿时间是新生儿当年出生时间至当年12月31日，需《出生医学证明》。

三、新型农村合作医疗补偿政策规定

(一)、参加农村合作医疗患者医药费补偿：

患者医药费补偿分为住院费用补偿、门诊统筹补偿、特殊慢性病补偿。新农合住院封顶线今年调整到每人每年1 3万元。参合患者每人每年新农合补助封顶线调整为1 5万元(住院补偿、门诊统筹补偿、特殊慢性病补偿合计)。

1.住院费用补偿。

住院报销采用单病种定额付费模式和非单病种按比例报销两种办法。（1）单病种：

我县2012确定50个单病种。每个病种同时制定入、出院标准，实行超支不补，节约归已的包干补助办法，对单病种患者实行入院减免补助，患者只需支付自付部分，同一病种，不同级别医院的定额及补助不同。（见附件1）

（2）非单病种：

设臵起付线和补偿比例（见附件2）

参合患者一年内多次住院的，从第二次住院起，不再核减起付线。

2、门诊统筹补偿

（1）门诊医药费补偿实行 “单次处方限额，按比例报销，家庭总额封顶”的补偿原则。按照每人80元乘以全家参合人口数作为户门诊统筹报销封顶线。门诊处方实行日限额，定点村卫生室门诊统筹报销比例为70%，单日处方限额50元；乡镇卫生院门诊统筹报销比例为60%，单日处方限额60元。当年出生儿童随参合母亲在出生时至当年12月31日可享受门诊统筹补偿，新生儿的家庭门诊封顶线相应增加一个人份(凭出生医学证明)。

（2）在配备使用基本药物，实现零差率销售的乡镇卫生院和村卫生室门诊就诊，执行一般诊疗费（卫生院10元/诊〃次，卫生室5元/诊〃次）。在镇卫生院就诊的，新农合补偿9元/人〃次；在卫生室就诊的新农合补偿4.5元/人〃次；新农合一般门诊统筹在家庭以户封顶线内支付。

（3）门诊统筹定点医疗机构有舞弊做假行为的医疗费用，超过次均门诊费用限额的医疗费用，及患者在辖区内非定点医疗机构所产生的门诊医疗费用不予补偿的项目

3、特殊慢性病报销。特殊慢性病报销我县确定16种特殊慢性病实行分类限额补偿。

（1）Ⅰ类为:①尿毒症三期肾透析；②恶性肿瘤放、化疗；③各类器官移植后用药；④白血病；⑤肝硬化(失代偿期)。Ⅱ类为：①心脑血管病后遗症（康复期）、②糖尿病(并发症)、③冠心病、④高血压病(Ⅱ级高危组以上)、⑤慢性肺源性心脏病、⑥重性精神病、⑦类风湿性关节炎、⑧系统性红斑狼疮、⑨慢性阻塞性肺疾病；⑩再生障碍性贫血、⑾耐药性结核病辅助用药。

（2）报销比例。特殊慢病Ⅰ类病种补偿比例为70%，年最高补偿限额为15000元。特殊慢病Ⅱ类病种补偿比例为60%，年最高补偿限额为3000元。同时患有两种及两种以上的特殊慢病的，按最高类别病种补偿。

（3）特殊慢病申报程序：

持《合作医疗证》、《户口薄》、参合票据到镇卫生院填写《门诊慢病审批表》，同时提供二级（含二级）以上的医院有关病历、诊断证明、检查报告单、门诊发票等相关资料，在镇卫生院申报。

（4）特殊慢性病鉴定每半年进行一次，已确诊鉴定纳入特殊慢性病管理的患者，两年内可凭有效票据申报补偿，按季度报销。期满的应重新检验申报审批。逾期未申报鉴定的不予报销。

（二）新增特殊病种补助项目：

（1）儿童白血病、先天性心脏病，报销比例提升到70%（2）“全口义齿修复”项目，65岁以上参合农民，单项定额补助600元。（3）耐药性结核病、重症精神病、尿毒症三期肾透析、乳腺癌、宫颈癌5种疾病报销比例提升为60%（4）参合80岁以上老人住院报销比例为85%，90岁以上老人住院报销比例为90%

（三）、特大病医疗救助：（1）享受对象：

在内享受合疗报销封顶的，患病治疗医药费用总额在2万元以上，经民政部门医疗救助和其他社会救助后仍然影响家庭基本生活的参合贫困农户。特大病救助基金实行封顶线，每人每年最高补助总额不超过7万元。

（2）补助范围：

恶性肿瘤、白血病、恶性组织细胞病、淋巴瘤、浆细胞病、器官移植且住院费用符合新农合实施方案内的合规费用、慢性肾功能不全、其他疑难重症的疾病。

（3）补助程序：

患者本人书面申请，持户口本、合疗证、出院小结、合疗证报销补偿记录、住院补偿结算单等原件及复印件，填写《新农合特大病补偿申请审批表》；村委会组织人入户调查，召开村民代表会评议、张榜公示，无异议签署意见后报镇政府。