《关于新型农村合作医疗实施状况的调查报告》（通用8篇）
新型农村合作医疗是指由政府组织、引导、支持，农民自愿参加，个人、集体和政府多方筹资，以大病统筹为主的农民医疗互助共济制度。从2003年起在全国部分县（市）试点，到2010年逐步实现基本覆盖全国农村居民，桃江县为2005湖南省第二批新型农村合作医疗试点工作县，是湖南省在合作医疗方面走的较前的一个地区，到2010，全县参合率达90%以上，其关于农村合作医疗的工作得到了市省乃至国家相关工作组的好评。我生活在桃江的农村地区，也参加新型农村合作医疗，但根据本人自身参与的经历以及周围村民的反映，觉得新型农村合作医疗在我们村、镇乃至整个县的实施都存在一定的问题。如赔偿率底、赔偿程序繁琐、合作医疗操作过程中存在腐败、损害农民利益的现象等。带着这些问题，我对桃江县马迹塘镇九岗塅村的农村合作医疗实施状况进行了调查，访谈了众多“参合”与“未参合”的村民，也走访了村委、医院、医保办等多家单位。
我县新型农村合作医疗实施的基本概况。根据县有关单位的统计数据显示，2010年全县新型农村合作医疗的参保人数为697860人，参合率为98%，比上年提高了0.51个百分点，其中我村的参合率更是达到了99%。农民住院收益率由2005年的4.75%上升到2010年的8.66%，统筹区域内参合农民的实际补偿率为60.5%。2010年的筹资标准为140元/人，农民个人缴纳20元，个人缴纳比重为，2011年的筹资标准为150/人，农民个人缴纳30元，个人缴纳比重为，个人缴费比重在上升。缴费方式：大部分村民的参合费用是从农业补贴款中扣除，小部分为现金。其中从农业补贴中扣除的占85%以上。另外，根据《桃江县人民政府关于进一步调整新型农村合作医疗费用补偿标准的通知》，2011年与2010年相比，不同级别医疗机构住院补偿比例都相应提高了5到10个百分点，门诊补偿也有所增加，但总的来说，还是医疗机构级别越高，补偿比例越低的格局。补偿封顶线也由单次补偿3万元，全年累计补偿6万元，增加到单次补偿4万元，全年累计补偿8万元。这一政策调整将大大提高参合农民的实际补偿率。
新型农村合作医疗实施过程中产生的问题及原因。
一、住院统筹补偿标准划分与农村医疗卫生事业建设落后的矛盾。在此次调查走访中，我最大的一个感受是：针对现有的农村医疗卫生条件，住院统筹补偿标准的划分不尽合理。在走访中，听一位伍姓爷爷说，去年他上山砍柴，不小心从陡坡上摔下来，把腿给摔断了，当时立即被送到镇上的卫生院，可镇上的卫生院说他们治不了，必须送到市里的专科医院，否则后果难以想象，随即伍爷爷就被转移到市骨伤专科医院，一趟下来花费尽三万元，可实际得到的补偿一万元还不到，这对于一个农民来说，给其的经济负担是极重的。要是镇上或县里的医院能治疗，按照补偿标准伍爷爷的补偿也可能多一些，要是补偿比率不是与医疗机构级别成反比的话，伍爷爷得到的补偿也可能多一些。同时，在受访的许多村民中，都表示除非是一般的病症，否则，大多会选择去县里或市里的医院看病。但越往上去，所需花费越高，补偿比率越低，这大大降低了参合群众的实际补偿率，也影响了“新农合”的社会满意度。至于产生此类问题的原因，上面也有所提及，主要是农村医疗卫生事业建设的落后以及补偿标准不尽合理的划分。
二、在新型农村合作医疗的实施过程中，容易滋生一些腐败，政府官员急功近利、损害农民利益现象。在此次走访中，我从村民口中了解到，如今有个反馈药品政策。到底是怎么回事呢？原来合作医疗年初多收了10元准备搞门诊报销的，但不知什么原因没搞成，就出来了
这个政策，10元钱不退，自己买药报销。而且有时间规定，过期作废。通过了解还得知，前几年也出现了这样的情况。但许多村民认为，买药报销程序麻烦，而且对程序也不熟悉，为了这十块钱从农村跑出来，误工误时，搞不好也要倒贴钱进去，他们认为不值，很多人没有去报销，至于没报销的这比钱，去向自不用多说了。其实，如果政府部门真正为群众着想，这笔钱很好处理嘛，可以抵住下一年的合作医疗缴费，这样不仅少了报销的麻烦手续，还少了收费的麻烦。至于这个问题出现的原因，主要是监管上的不足，农民维权意识的缺乏。从走访中得知，部分村民参加合作医疗并不是完全自愿的。就拿代扣协议的签订来说吧，有些村民表示，代缴书的签订并不是自愿的，村委会进行劝说，有时还会施压，也出现了村委代签的事件。其实，合作医疗的实施是为了农民的利益着想，但是必须建立在农民真正了解合作医疗的好处而自愿参加的基础上，否则强迫农民加入，会增加施政者与农民之间的矛盾，影响政府形象，破坏社会和谐，好心办坏事。这个问题的出现，也主要是管理上的不科学，其中不乏政策方面的原因。在《桃江县人民政府办公室关于切实做好2011年新型农村合作医疗筹资工作的通知》中，我们可以看出，政府部门建立了严格的奖惩制度，对参合率低于90%的乡镇和村委相关领导要进行问责，要通报批评，年终不能评先评优，对不参加的农民当不得享受政府救助等等。这一系列措施，一定程度上促成了政府官员急功近利、损害农民利益的现象。
三、合作医疗报销中存在的问题。此次针对合作医疗报销方面我也做了一些调查，发现其中的一些问题也比较突出。其实在做调查之前，对于报销程序及内容，我也不是很清楚，在问及周围的村民时，他们也有各种各样的疑惑。具体表现在以下二个方面：
（一）报销程序麻烦，且不熟悉报销程序。关于报销程序，普遍觉得繁琐，增加了他们许多不必要的麻烦，也加大了许多村民了解报销程序的难度。村里的肖姓老人就说，上次他去报销他的医疗费用，由于不了解程序，在几个部门之间反复跑，不是漏了某个收据，就是跑错了地方，费时费力。
（二）报销方式不统一。部分村民反映住院报销的费用有时并不是以现金形式返还给村民，而是以药品形式返还，但是许多药品的价格要远远高于市场价，并且并不是农民所需要的。产生这些问题的原因主要是相关部门的宣传不到位，监管力度不够。
针对这些问题的建议和对策。
一、加强农村医疗卫生基础设施建设，健全县、乡、村三级医疗卫生服务体系，提高农村医疗卫生服务水平。要建立和完善相应机制，保障农村医疗卫生经费投入。要加强农村基层医疗卫生技术人员的培训，提高农村医疗卫生人员的专业知识和技能。要制定相关优惠政策，引导医疗技术专业人员到农村基层工作或从事自愿服务。
二、完善相关监管措施，加强对“新农合”的监管力度。针对合作医疗，国家和地方都有相应的管理和监督措施来保证它的顺利实施。但是由于制度上的不完善或监管机构不严格履行义务，导致了一系列问题。针对以上问题，可以从以下几个方面着手：
（一）要建立科学的管理和监督制度，为新农合的顺利运行打好基础。
（二）要完善“新农合”的组织领导，加强对组织者的监督，实行严格的责任追究制，解决资金乱收，违规操作，滥用权力，致农民利益于不顾的现象。
（三）加强对医疗机构服务行为和费用的监管，采取有效措施遏制农村医药费的不合理增长。
三、加大宣传力度，加强农民的维权意识。农民对“新农合”的益处没能充分了解，对参加“新农合”和报销相关费用不熟悉，对报销药品价格和种类不清楚等等，这些都有赖于政府
1 主要做法
1.1 强化领导, 完善组织管理体系
市委、市政府把新农合工作纳入全市经济和社会发展总体规划, 高度重视, 切实做到“三个到位”, 逐步形成完善和规范的组织管理体系。一是组织管理机构到位。市、县 (区) 政府分别成立了新型农村合作医疗管理委员会和监督委员会, 并安排2～3名农民代表参与。2004年, 市编委批准成立了市、县 (区) 合管办, 落实相应编制, 其中市合管办5人, 区合管办2人, 县合管办5～8人。人员按照公开、公平、公正、择优的原则, 公开招聘。二是经办机构规范化建设到位。市合管委于2005年专门下发了《连云港市新型农村合作医疗经办机构基本建设标准》。对县 (区) 、乡两级经办机构人员的人员准入、房屋要求、设施设备、科室布置、制度建设等作出了具体规定, 并通过开展达标创建活动, 加大推进力度, 目前, 全市95家县、乡经办机构全部通过市验收。三是管理制度到位。市政府建立了新农合联席会议制度, 切实加强部门间协调配合, 及时研究制定相关政策。市人大、政协建立了法制监督制度, 把新农合纳入每年度的视察议题, 定期听取汇报, 实地考察;财政部门将新农合地方配套资金和经办机构人员办公经费列入年度财政预算;市、县 (区) 审计部门将新农合列入年度例行审计范围;卫生部门建立了信访接待制度, 接受群众咨询、投诉。
1.2 突出重点, 规范基金使用监管
建立和规范稳定的筹资及增长机制、适宜合理的补偿运行模式、安全有效的基金监督体制是促进新农合全面可持续健康发展的关键和重点[1]。为此, 在实际工作中突出抓好三个方面的工作。一是充分利用计算机信息网络技术, 逐步建成覆盖全市的新农合信息管理系统。在试点阶段, 就着手研究制定了信息化管理规范和建设方案, 各级财政先后拿出300多万元专款, 支持各地新农合信息系统建设, 并为全市乡镇卫生院统一购置电脑及配套设备, 推行计算机信息网络结报[2] 。二是建立新农合核心考核评价指标。为规范全市新农合管理, 提高运行质量, 从2005年下半年开始对全市补偿管理模式进行了规范统一, 形成了相对统一的补偿方案, 实行住院与门诊统筹相结合, 外加门诊慢病统筹。统一规定了起付线、封顶线和费用段, 不同级别和费用段的补偿比例原则上各县之间差异性不超过10%。为保证运行效果, 全市提出4项核心评价指标, 主要包括基金结余控制在基金总额的10%以内, 用于住院和门诊大病的基金支出应占基金总支出的60%以上, 用于乡村两级医疗机构的补偿总额不低于60%, 在现有筹资水平上, 住院实际补偿比超过30%, 力争达到35%。三是把好基金监管, 确保基金安全运行。在抓基金安全运行上, 主要在三个监督上下功夫, 即实行滚动加双定筹资, 做好事前监督;规范基金封闭运行制度, 做好事中监督;实行阳光操作, 做好事后监督。
1.3 建管结合, 切实提高定点机构服务能力
方便和满足农民就近得到优质的医疗服务, 是保证新农合制度持续健康发展的关键。工作中, 特别注重“三个衔接”, 不断规范和强化载体建设, 切实让参合群众得到实惠。一是加强基础建设, 提升载体服务能力。乡镇卫生院是新农合的主要服务载体, 该市坚持每个建制乡镇有一所政府举办的卫生院, 并着力加强卫生院建设。利用省、市扶持资金全面完成了94所乡镇卫生院3 903万元的设备装备, 并进行新一轮卫生院的基础设施建设特别是门诊楼和病房楼建设。各地还积极采取优惠政策吸引大学生到乡镇卫生院工作, 同时开展千名城市医生下基层活动, 通过传帮带等多种形式, 切实提高农村医疗卫生机构的医疗技术水平。二是建立监管机制, 规范载体服务行为。实行“三项控制”措施, 严格监管医疗服务行为。包括严格控制目录外用药, 确需使用目录外药品的, 必须事先向参合患者说明情况, 并征得患者或家属的同意, 否则, 所发生的费用由医疗机构自行承担;严格控制大处方, 对于违背农民意愿, 开大处方、盲目动用大检查、用贵重药品的, 对医疗机构进行相应处罚;严格控制可报费用比例, 对定点服务机构药品全部实行统一招标采购, 可报销费用必须占总医药费用的90%, 超出部分一律予以收缴。同时, 建立了定点医疗机构不良行为记分管理制度和退出机制, 对违规行为实行累计记分制, 达到一定分值的或出现严重违规行为的取消其定点服务机构资格。2007年运行数据显示, 全市参合农民人均住院费用2 339元, 为全省省辖市中最低。三是完善服务功能, 推动载体服务转型。从2006年起, 我市将现有乡镇卫生院向农村社区卫生服务中心全面转型, 至2007年底已建成农村社区卫生服务中心77个, 农村社区卫生服务站959个。通过建设规范的社区卫生服务机构, 不断拓展“六位一体”服务内容, 促使基层医疗卫生机构服务的公益回归, 稳固合作医疗的载体。同时将农村社区卫生服务机构作为新农合的主要定点医疗机构, 在补偿标准上与二、三级医疗机构拉开20%以上档次, 引导病人向社区分流, 降低医药费用。新型农村合作医疗与社区卫生服务相结合, 解决了农民小病有地方看、降低医疗费用支出, 发挥了社区卫生服务作用, 使制度、功能、载体三者得到有机的结合。
2 运行成效
2.1 初步形成了适合市情的稳定筹资机制
全市根据实际情况, 在全国率先提出并建立了以“滚动筹资”[3]为主、结合“双定” (定时间、定地点) 的个人缴费模式。把筹资与农村医疗卫生机构的服务质量紧密挂钩, 让农民在有形的医疗服务面前自主选择是否继续参加合作医疗。从运行效果看, 全市2007年农民个人交纳部分的70%是通过这种综合模式收缴的, 调查问卷也显示, 86.3%的群众赞成实行滚动双定相结合的筹资方式。在建立稳定的农民个人缴费机制的同时, 政府将财政应该补助的费用纳入年度政府财政预算, 确保政府投入到位。
2.2 有效减轻了农民医药费用负担
从实施新型农村合作医疗制度至2007年12月, 全市共筹集合作医疗基金4.8亿元, 为参合农民报销4.69亿元, 有30.3万名住院病人获得大额报销, 其中2 100多人获得万元以上报销, 门诊累计报销2 339万人次。
2.3 较好改善了农村干群关系
在新农合筹资、管理和服务中, 结合实际创立了各种便民措施, 如在宣传中落实“三次上门宣传服务制度”, 筹资中的困难户“一对一结对帮扶制度”, 农民在本村看病现场报销, 在补偿初期的大病“送款上门服务制度”、外地就医的由村专管员“专门负责资料报送和取款制度”等, 有力保障了农民对新农合的知情权、选择权、批评权、建议权, 维护了广大农民的参保主体地位和切身利益, 提高了群众对党和政府的血肉联系。据调查, 有96%的群众认为新农合是党和政府为农民办的一件好事、实事。参保农民对新型农村合作医疗管理服务的满意率达98%。
2.4 有力促进了农村医疗卫生机构的发展
全市以开展新型农村合作医疗制度为契机, 想方设法提高农村医疗机构的诊治水平, 推动卫生业务发展。从2005年开始, 通过国家、省对乡镇卫生院基本设备扶持和相关资金补助, 着力改善农村医疗卫生机构条件, 切实提高农村基层医疗机构的服务能力和服务水平。全市共有92个乡镇卫生院接受省扶持设备1 521台 (套) , 总金额2 929.45万元。省从2007年开始利用3年左右时间, 进一步加大对乡镇卫生院的基础设施建设, 基本保证政府办的乡镇卫生院都有门诊楼、病房楼和防保楼。
参考文献
[1]周伟, 王靖元, 徐德斌.新型农村合作医疗支撑要素分析[J].中国农村卫生事业管理, 2005 (11) .
[2]李家富, 徐德斌.构建新农合市级信息平台实现经办业务全过程管理[J].中国农村卫生事业管理, 2007 (03) .
关键词：新型农村合作医疗；新疆策勒县；发展状况；问题；建议
新型农村合作医疗制度是由政府组织、引导、支持、农民自愿参加、个人、集体和政府多方筹资，以大病统筹为主的农民医疗互助共济制度。也就是说，新型农村合作医疗是一种政府组织扶持、农民互助共济的大病统筹基金制度。
一、策勒县新型农村合作医疗制度的发展情况现状
策勒县①位于新疆维吾尔自治区最南部，昆仑山北麓，塔克拉玛干大沙漠南缘。策勒县辖 7乡 1镇，2015年策勒县总人口16万人；享受最低生活保障的人数总共31858人，农村低保户25954人，城镇低保户5904人。农业人口达131，578人，目前为止自愿参加新型农牧区合作医疗的农业人口达127，336人，参保率达96.78 %。2014年全县1月至12月合作医疗总支出31，482，196.64元，门诊44570人，门诊统筹支出897，509.42元，平均补偿费用19.01元。住院17817人，住院统筹支出13，428，863.00元，平均补偿费用721.70元。转院人数9717人，合作医疗转院支出15，624，282.47元，平均补偿费用1561.44元。受益人次117，901人。”由以上数据可知策勒县农民的医疗保障水平有了一定的提高，因病致贫、因病返贫现象得到有效解决，广大参合农民在新型农村合作医疗中获益。
策勒县是国家级贫困县，“看病难，看病贵”、“因病致贫、因病返贫”现象不仅影响了农民的身体健康，也影响了他们脱贫致富的步伐。新型农村合作医疗作为一项惠民利民政策，几年来在改善民生条件、促进生活和谐、加速社会主义新农村建设方面发挥着重要作用。新型农村合作医疗制度的推行，极大地缓解了广大农牧民“看病难、看病贵”的顾虑，使广大农牧民得到了实惠。策勒县从2005年7月1日起，被列为自治区级新型农牧区合作医疗试点县，2006年1月日被列入国家级新型农牧区合作医疗试点县。自2007年策勒县起开展“门诊统筹+住院统籌”的补偿模式。全县补偿资金逐年增加，群众满意度逐年提高，社会各界反响良好，实现了农民、政府、医院三方面和谐发展的良好格局。
策勒县卫生系统共有公立性医疗卫生机构15个，其中县直医疗卫生机构7个（县人民医院、疾病预防控制中心、妇幼保健站、维吾尔医院、卫生监督所、地方病防治办公室、新型农牧区合作医疗办公室），乡镇卫生院8所；私立医疗机构21所（其中一级医疗机构5所，诊所16所）。
二、策勒县新型农村合作医疗制度中存在的问题
新型农村合作医疗制度的建立和普及，缓解了看病难，看病贵问题，使广大农民获益匪浅。但是，由于农村合作医疗工作的长期性，艰巨性，复杂性，至今仍有少部分农民还不清楚参加合作医疗的权利和义务，心存疑虑，怕参加合作医疗真正的实惠，且农村合作医疗制度的不完善和履行的复杂性留下很多问题。
（一）医疗机构监管力度不够，定点医疗机构不规范
由于有关部门的监督不到位，有的定点医疗机构为了追求经济效益，出现药品使用不合理、不规范、开大处方、超额出院带院、住院期间肆意让参合者做不必要的检查、治疗、造成合作医疗基金的流失。策勒县卫生局和有关部门只局限于对地级及地级以下定点医疗机构进行定期与不定期的抽查，并不能全面对各级定点医疗机构服务体系全面的了解与掌握。
（二）部分群众对新农合认识不到位，所以参合比率不高
目前策勒县农民的参保率是96.78%，仍有3.22%的人口未参加。导致这种现象的原因是多方面的。主观上，农村健康投资观念、共济观念以及风险观念淡漠；同时存在对“新农合”的优越性和对该政策稳定性的怀疑。客观上，农村医疗卫生设施、提供的服务不能满足农民日益增长的卫生要求，“新农合”提供的保障程度低，补偿过程手续繁琐。另外，农民的文化素质、家庭经济状况等方面都对参合意愿有很大影响。
（三）农民不愿意去上级医院检查治疗
第一，上级医院的报销比例低。如乡级90%，县级70%，地区级60%，自治区级45%。除此之外，来回交通费较贵，农民经济能力较弱，所以重病的农民也没办法去上级医院检查医疗。
第二，语言上的沟通存在障碍。在策勒县农村98%以上农民基本上不懂汉语，反而上级医院的绝大部分是汉族，他们到县级以上的医院就诊治疗有很大的语言障碍，经常出现沟通不顺而引起的错误诊断，所以农民害怕去上级医院看病，甚至有些农民因语言障碍放弃就医。
三、完善新型农村合作医疗制度的建议
自新型农村合作医疗施行以来，尽管切实解决了广大农民因病致贫、因病返贫的问题，同时也发挥了非常重要的作用，但其实施过程中也存在一些问题，应当采取相关的措施，尽早加以解决，以便更好地发挥新型农村合作医疗制度的作用。
（一）加强“新农合”宣传力度
一是区政府可以充分利用电视，广播，报纸，网络等传播工具，加强“新农合”的宣传，正确引导广大农民对“新农合”的认识，改变他们缴费自己没有看病就吃亏的想法，使他们真正认识到“新农合”的好处。二是县乡一级政府可以以村为单位举行定期的宣传，组织干部家访等形式的活动，加强宣传力度，在宣传过程中加强对“新农合”具体报销项目，自费药品项目等农民关注的问题进行宣传解答；乡镇宣传栏贴出这方面的相关材料，让农民了解报销范围，增强对“新农合”各项具体制度的了解，提高农民的参合的积极性，使广大农民积极配合“新农合”的开展工作。
（二）提高新型农牧区合作医疗的网络化管理水平
目前，新疆各试点县（市）普遍存在管理和报销手段原始落后，农民对因此产生的结报不方便、工作透明度低、手续烦等多有怨言。因此，逐步建立“新农合”信息化管理平台，加强经办机构建设信息化、网络化管理是解决“新农合”管理中不规范、资金运作的透明度、降低管理成本，提高管理效率等问题的必由之路。信息化、网络化管理，既可避免人工审核报销的弊端，确保数据准确，方便农民结报，减少农民往返奔波之苦，取信于民，有可实效、全面、准确地提供信息，便于决策者随时调整制度及改善运行机制。
（三）加大对定点医疗机构监管的力度
一是监督对规范定点医疗机构的诊疗行为，使之合理诊断、合理治疗、合理用药、防止住院病人不合理上升。二是建立医疗服务质量巡回检查制度，对定点医疗机构的综合服务质量进行评估评价，并将评估结果予以通报，接受社会监督。三是要组织专家定期抽查定点医院的医疗方案是否合理，防止小病大治，从源头上确保新农合基金的合理使用。四是监督用药是否合理，药价的确定是否符合有关规定，购药渠道是否合法，从而保证参合群众的用药安全和减少不合理的经济负担。（作者单位：新疆大学政治与公共管理学院）
注解：
① 策勒县新农合工作2014全年终总结汇报；2014.12.20
参考文献：
[1]邬美娣.我国农村合作医疗的发展历程及现状分析[J].江西大学学报，2012，（12）
[2]策勒县人民政府信息网www.xjcl.gov.cn 2014.4.28
[3]策勒县“新农合”工作2014全年终总结汇报；2009.4.28
班级：Z100851学号：Z10085137姓名：史守金
寒假期间，我对我的家周口市淮阳县的新型农村合作医疗制度发展状况进行了一些调查。这些调查主要通过对县政府和卫生局的相关文件的查阅并结合对一些农民的实际情况的了解进行。新型农村合作医疗是社会主义新农村建设的一项重要内容。它集中体现了党中央“三个代表”重要思想和中央政府对“三农”问题的高度重视。新型农村合作医疗，简称“新农合”。是指由政府组织，引导，支持，农民自愿参加，个人，集体和政府多方筹资，以大病统筹为主的农民医疗互助共济制度。采取个人缴费，集体扶持和政府资助的方式筹集资金。它在保障农民获得基本卫生服务，缓解农民因病致贫和因病返贫方面发挥了重要作用。
淮阳县位于河南省东部，总人口一百三十余万人，其中农村人口八十余万。淮阳县新型农村合作医疗开始于2006年，淮阳县新型农村合作医疗制度主要包括：目标和意义、实施原则、组织管理、新型农村合作医疗参合农民的权利和义务、资金筹集、基金管理、补助办法、医疗服务管理、监督机制、组织实施等十方面主要内容。其中和农民切身利益直接相关的补助办法一项每年都有一定调整，例如，2010年在前几年的基础上又进行了如下调整：2010年，参加新型农村合作医疗的农民，每人缴费标准由去年的20元提高到30元，各级财政配套资金为80元—120元。在定点医疗机构住院纳入补偿范围的住院费用的起付线，县（市）乡两级未作调整，周口市级由800元调整为600元，省级由1000元调整为800元。在省外医疗机构住院纳入补偿范围的住院费用起付线为1000元。纳入补偿范围的住院费用起付线以上部分，乡级定点医疗机构补偿比例仍为70%，县（市）级定点医疗机构由50%提高到55%，周口市级定点医疗机构由30%提高到45%，周口市外定点医疗机构由30%提高到40%。参合农民在县（市）级以上中医院及综合医院、西医专科医院中医科住院单纯采用中医药治疗的，报销补助比例提高10%。以当年实际获得的统筹补偿金额（包括门诊慢性病等特殊病种补偿）累计计算，当年每人报销补助限额由3万元提高到6万元。另外，将一部分病理性畸形采取矫形手术列入报销补助范围，如唇裂、腭裂、先天性斜视、斜颈等。新型农村合作医疗报销补助药品范围有所扩大，将国家基本药物目录范围内的药品纳入报销补助范围，增加乡级报销补助药物43种，增加县（市）级
定点医疗机构报销补助药物28种。
自2006年淮阳县开始实施新型农村合作医疗以来，农民参合比例逐年上升，截止到2009年，淮阳县参加新型农村合作医疗的农民达82.1万人，参合率达98.8%。随着政策的完善和新型农村合作医疗制度显示出的优越性，越来越多的农民自觉的加入了新型农村合作医疗。另外，在实施过程中，针对农民提出的各种问题，县政府都积极主动的予以解决。例如，针对有参合农民提出，对本内结余的基金可不可以冲抵下一年参加合作医疗缴费资金问题。县政府在《淮阳县2010年新型农村合作医疗统筹补偿方案》中明确指出：2009年以前参合农民家庭账户结余基金由家庭成员共同使用，用于家庭成员门诊医药费用支出，也可用于住院医药费用的自付部分支出。家庭账户结余基金可结转下使用，但不允许用于冲抵下一参加合作医疗缴费资金。
尽管自2006年新型农村合作医疗在淮阳县实施以来，总体运行良好并取得了较大成效，但也存在很多问题，主要包括：
1、社会满意度低
社会保险中最基本最重要的一点就在于，它强调的不是个人成本收益的平等，而是保险金的社会满意度。新型农村合作医疗作为一种社会保险，受益的农民和政府补助资金来源的纳税人的满意度对其成功与否具有举足轻重的作用。而调查中发现一些农民不参加新型农村合作医疗主要是基于新型农村合作医疗的保障水平低，农民了解不深，怕政策有变，认为是把自己的保险金拿去补偿别人了等的考虑。而参加新型农村合作医疗的农民不满主要是因为保障水平低，参加和办理报销的程序繁琐等。此外政策不公等导致新型农村合作医疗制度的社会满意度低。
2、保障水平低
新型农村合作医疗制度是以大病统筹兼顾小病理赔为主的农民医疗互助共济制度。这个定义显示出新型农村合作医疗制度是救助农民的疾病医疗费用的而门诊、跌打损伤等不在该保险范围内，这项规定使得农民实际受益没有预想的那么大。
3、新型农村合作医疗的宣传不到位
现有的宣传多集中在介绍新型农村合作医疗给农民带来的表面好处
上，没有树立起农民的风险意识，也没有体现出重点，没有对那些不参加的农民进行调查，使得宣传大多停留在形式上。许多农民并不真正了解新型农村合作医疗制度的意义，他们仅从自己短期得失的角度考虑，由于自己身体好，生病住院的概率低，没有必要花那个冤枉钱。还有一些农民认为它跟以前的义务教育保证金一样，最后被政府骗走了，认为是把自己的保险金拿去补偿别人了。宣传也没有把具体的理赔标准发给农民，使得他们在理赔时，看到那么多药费不能理赔一些农民有被欺骗上当的感觉。
4、新型农村合作医疗制度的程序过于繁琐
首先，参加新型农村合作医疗登记程序繁琐。其次农村合作医疗的报销程序也很繁琐。城镇居民的医保都是可以拿来抵押一部分医药费的，可以直接在卡上交医疗费的，事后再来结算。国外的医疗保险更是让医院、医生与保险公司而不是患者发生直接的利益关系。有的村庄离报帐中心和信用社很远，来回的车费都比较贵。繁琐的登记、理赔程序增加了农民许多不必要的麻烦，降低了农民的满意度。
5.新型医疗合作的费用的报销地限制性较大，农民的费用花费较高
例如，本村有一李姓人家，在上海检查出重病，其妻子在上海和河南之间往返办理报销手续，并且办理十分缓慢，严重影响家人的治疗。这样不但没有减轻困难，反而增加困难，不利于农民参加新农合的热情。
解决办法及建议：
1.针对部分村民反映的“新农合”保障水平低的问题
地方政府应该积极投入人力，物力，财力深入农村开展广泛的调查研究。要求实事求是，不搞形式主义。根据本村实际情况，不断完善“新农合”各项职能。将“新农合”各项具体要求在实践中落到实处。设立相关监督部门，并规范运作机制。在农民是否愿意加入“新农合”问题上坚持“自愿，互助，公开，服务”的原则；坚持农民以家庭为单位自愿参加，不搞强迫命令；坚持公平,公正，公开规范操作，加强监管；坚持便民利民，真正让农民受益。
2.基于当前“新农合”工作在农村宣传不到位
地方政府要充分利用本地资源。可以是广播，电视，报纸等媒体对广大农民进行舆论动员。在这些工作进行的同时，还要组织基层干部和知识分子深入农村对农民进行“新农合”系列知识讲座和宣传活动。总之，不管以什么样的方式进行知识传播，都要尽量做到及时，准确和广泛。对农民的疑惑要进行耐心的讲解和答复。尽量让每一个农民都了解“新农合”，满意“新农合”。
3.针对现在农村合作医疗制度的登记，理赔程序过于繁琐这一问题
首先应该加大中央和地方财政的支持力度，不断完善农村的基础设施建设。这样一来，就可以修建一些可供农民健身运动的场所，提高农民身体素质。其次，应科学合理制定和调整农民医疗费用报销理赔方案。地方政府应在分析，总结合作医疗制度和基金运行情况的基础上认真测算，科学制定和调整农民医疗费用补偿和理赔方案。在此，应建立和完善农村医疗互助制度。做好与新型农村合作医疗制度的衔接。充分发挥民政部门的主导作用。推进农村卫生服务体系建设，合理消减现有部门不活跃的职能，提高各职能部门的办事效率，缩短农民在“新农合”登记和理赔的时间。使农民在“新农合”办事时能感受到国家政策的温暖和政府办事效率的提高，真正为人民服好务。
感想：
我认为在新世纪的中国，政府应该通过加大投入，合理规划，提供帮助等多方面措施，切切实实把医疗卫生的重点重新放回到农村。
（1）真正增加政府对农村的卫生投入，加强农村卫生基础设施建设，加强医疗医务人员的培训，提高卫生服务质量。
（2）加强农村公共预防保健工作。公共预防保健具有投入低、效益高的优点。必须改变目前基层政府忽视预防保健的现状，要明确公共预防保健是政府的职能，政府应该加强这方面的财力、人力投入。尤其是在一些传染病，慢性非传染病、地方病等方面，预防保健尤其重要。
（3）继续发展和完善合作医疗
（4）积极探索其他形式的农村医疗保障形式。
针对以上问题，我认为可以采取以下措施：第一，加强宣传，争取让每个农民都了解到新型农村合作医疗制度的意义和好处，使他们从心底里接受这个制度。第二，在财力允许的范围内尽量提高报销比例尤其是异地
就诊的报销比例，适当扩大病种覆盖范围。第三，强化资金管理，坚决杜绝在这一问题上的腐败问题。第四，尽量简化程序尤其是异地就诊程序，以最大限度的方便农民报销。第五，改善窗口服务态度，在服务上争取做到态度和善，耐心细致，一视同仁。
——以山东省无棣县周边农村为例
山东大学威海分校 曾庆雪
摘要：农村合作医疗是互助共济的医疗保障制度，在保障农民获得基本卫生服务、缓解农民因病致贫和因病返贫方面发挥了重要的作用。它为世界各国，特别是发展中国家所普遍存在的问题提供了一个范本，不仅在国内受到农民群众的欢迎，而且在国际上得到好评。经过了一段时间的试行后，新型农村合作医疗制度显示了其巨大的优越性，但同时也暴露出了一些问题，而这些问题能否解决直接影响新农合制度的推广和新农村建设的进程。
关键词：新型农村合作医疗制度、优越性、存在的问题。
一、引题
根据调研得知，农民对于新型农村合作医疗制度已经基本了解，政策措施也已基本取得成效，新农合的普及率也已经达到了较高水平，切实地解决了一部分农民因病致贫、因病返贫的问题，而随着新农合的不断发展，如监督机制不断完善，报销程序不断简化，定点医疗机构的设备人员建设逐步加强等等。然而，却还存在农民对于新农合的了解程度不够深入，新农合的宣传机制不够科学和高效，补助方式不能完全解决农民群众的实际困难，农民受益益率不高，农民对于新农合的监督机制不熟悉，有些定点医疗机构的设施条件和技术水平落后，新农合的资金管理和监督机制不够健全和完善等等问题。
为此，我们需要加大宣传力度、制定针对性的、科学、高效的宣传计划，完善补助方式，实行住院门诊都补贴，实行基本药物制度以提高农民受益率，完善监督机制并吸纳农民代表参加，对定点医疗机构尤其是乡镇卫生院进行设备和人员的更新，并建设专门科室，同时加强资金管理，高效的使用参合资金，真正地解决农民群众的实际问题。
二、调查的基本情况：
本次调查采用非概率抽样的方法按地理位置的便利情况选取了山东省无棣县周边的五个自然村，共100位农民，其中年龄在18—29周岁的占总数的28%；30—39周岁的占21%；40—49周岁的占31%；50—59周岁的占14%；60—69
周岁的占总数的6%。30—49的农民占到了总数的一半以上。另外，在被采访者中，男性占62%，女性占38%。
三、新农合在无棣县实施的基本政策：
无棣县是2006年省政府批准的36个新试点县之一。自4月1日开始启动筹资，仅用了12天的时间就发动全县29．6万农民参加了合作医疗。到5月1日，全县16个补偿窗口全面开放。截至2009年5月11日，已为915人补偿医药费394485．1元。在抓实抓好常规性工作外，无棣县新农合工作人员善于研究，积极探索，创新出许多新的工作方式和办法。如取消转诊制度自由就医等。
目前，无棣县参合农民县外就医的补偿标准为：县外市内定点医疗机构住院费起付线以上部分按40%的比例补偿；市外省内定点医疗机构住院费起付线以上部分按35%的比例补偿；省外二级及以上公立医疗机构住院费起付线以上部分按30%的比例补偿。所有县外住院都可以到本乡镇合管办办理补偿，在与县合管办联网的医疗机构（滨医附院、市人民医院）可以在医院直接补偿。所有补偿情况都将在本乡镇合管办补偿窗口进行公示，保证了报销的公正公平。
四、农民对新型农村合作医疗制度的基本认知：
1、绝大多数农民加入了新型农村合作医疗制度体系，但仍有一小部分没有加入，参合率瓶颈很难解决。
由调查结果可以看出，有98%的人已经加入了新农合体系，但仍有2%的农民没有加入，而在这没有加入新农合的农民中，有认为自己身体好不需要的，也有因为已经加入了其他类型的医疗保险的。但根据访谈后得知，这部分人对于新农合的基本情况已经有所了解，也相信加入新农合确实可以缓解家庭负担，但由于种种原因没有加入。因此对于这部分人，无论靠怎样大量的宣传都是无法说服他们参合的。所以，在实际中参合100%的现象基本不存在，这个最高参合率就被叫做参合率瓶颈。在宣传中，只有掌握了参合率瓶颈，才能做到高效的宣传，避免了不必要的浪费。
2、有97%的被访者表示知道新型农村合作医疗制度，但是农民对于新农合的了解程度不够深入，新农合的宣传机制不够科学和高效。
在被访问的100个农民中，知道新农合的有52人，占总数的52%，听说过一点但并非很了解的人有44人，占总数的44%，不知道新农合的有3人，只占
总数的3%，由此可以看出，农民还是比较了解新农合制度的，但还有一点值得注意，就是有近50%的人对新农合只听说过一点，说明农民的对于新农合的了解程度不够深入，甚至还有少数人根本不知道新农合。而在另一个调查中，农民通过工作人员上门介绍的方式了解新农合的占到总数的59%。众所周知，通过工作人员上门介绍的途径以此来宣传新农合是有很多弊病的，比如人力资源占用大，成本高，介绍不详细、不具体等。由此可见，新农合的宣传机制是不够科学和高效的。
3、农民普遍认为新农合对缓解家庭负担作用明显，但有近40%的农民未从新农合中受过益，补助方式不能完全解决农民群众的实际困难，农民受益益率不高。
调查结果表明名，有97%的人认为新农合对缓解家庭负担作用明显或一般，只有7%的人认为不明显，但实际受过益的却只占60%。在调查中我们了解到，新农合的报销制定了非常严格的起付线、封顶线和报销比例，如果农民看病花钱不在起付线以上，或超过了封顶线就不能再予以报销。同时，梯次分明的报销比例也将一部分前往市级或省级大医院看病的人拒之门外。如此一来，农民受益的程度便将大打折扣。为解决这一问题，我们建议，适当降低报销的起付线，提高报销的封顶线，提高报销比例，切实解决农民群众的真正困难。
在采访中，有一个问题引起了我们的关注，那就是被采访的100位农民全都不假思索地认为门诊住院都补贴是优于其他补贴类型的。在具体实践中，有很大一部分医疗资源是在门诊中被使用的，由此也产生了一大部分门诊治疗费用，但因为门诊看病不予报销，使很多不适宜住院的农民只能自掏腰包，如此一来，尽管他们加入了新农合，但却不能享受到新农合的待遇，进而产生不相信新农合的感觉。另一方面，有很多农民只得了小病，本来是不需要住院的，但因为考虑到住院才予以报销，不得已住院治疗，小伤口却要花大钱。同时某些医生为了从中渔利，怂恿这种行为，为利益开大处方，这样就极大的占用了医疗资源，造成资源的浪费。由此，我们认为，现存的补助方式是存在很多问题和弊端的，这个问题能不能解决、如何解决将直接关系新农合实施情况的良好与否。
四、农民对于新型农村合作医疗制度的监督机制的认识及建议：
1、绝大多数农民不清楚新农合的监督机制，对于参合基金的使用与监管也
不了解，但有参与监督的意向。
调查结果显示，有77%的人不清楚新农合的监督机制，对这一方面非常清楚的只占到总数的10%，这说明新农合的监督机制的普及宣传并未真正深入人心。然而，为了新农合更好的发展，也为了参合资金得到最大程度的高效使用，切实维护农民群众的真正利益，就必须加强新农合内部的监督机制建设，并积极地接受外部监督，尤其是农民的监督。虽然多数农民对监督机制不了解，但在“对于合作医疗基金是否应设立专门的监督部门”这一问题中，有83%的人认为应当设立，这表明了农民对参合资金使用与监管的关心和担忧。在“监督部门是否应该有农民代表参加”这一问题中，有80%的人认为应该有，这又说明了农民有参与新农合建设的意向，这将有利于新农会的监督机制的建立和机制本身的良好运行。
五、农民对定点医疗机构的选择及评价：
1、农民看病普遍希望去县医院，乡镇医院的地位及职能处于一种被架空的尴尬状态中。
在调查中，家人生病住院愿意去县医院的占总数的91%，而愿意去乡镇医院的仅占17%。对于这一调查结果我们并不觉得惊讶，因为乡镇医院无论是在技术条件，还是在设施条件上均处于落后的状态，在与县医院的竞争中，基本不占任何优势，小病不用它，大病又治不了。农民在选择医院的时候，小病只需在村卫生室输液拿药，大病就会去县医院进行专业治疗，基本没有人会选择乡镇卫生院，因而乡镇卫生院的地位就变得非常尴尬，也造成了医疗资源的闲置和浪费。为解决这一问题，我们建议：加强乡镇卫生院的建设，具体措施有：
(1)加强基层卫生院的设备和人力资源建设，实行帮扶制度。在建设中，不仅需要政府的投资，还要县医院以及市议员对基层医院进行技术和资金的支持，如实行专家坐诊制度，一对一帮扶制度，组织医疗队下乡等，以此提高基层卫生院实力和水平。
(2)把乡镇医院建设成为专业科室，以此集合医疗资源，提高资源使用效率。针对现在乡镇医院综合实力落后、资源被严重浪费的现状，我们建议，整合医疗资源，集中基层医院的大部分力量建设专业科室，如建设专门的肿瘤医院或心脑血管医院等，同时把次要力量放在其他基本项目的建设上面，如此一来，乡镇专
业医院的医疗水平就会大大提高，同时也不会造成资源的浪费，也能真正解决农民的实际困难。
(3)医院实行免费体检。据调查显示，有近九成的农民希望政府提供免费体检随着生活水平的提高，农民的保健意识也越来越强烈，免费体检等预防性医疗服务已成为农民的迫切愿望。
六、农民对新型农村合作医疗制度的收费方式的选择及担心：
大多数农民对现在的参合资金收费方式满意，把钱交给乡村干部最让农民放心。
在调查中，有82%的人对目前的收费方式满意。而在所有收费方式中，由乡村干部收取是被农民普遍接受的一种收费方式，认可率达到67%。这是因为，乡村干部与农民联系最为紧密，农民对他们比较放心，而且随着乡村干部素质和服务意识的不断提高，更能帮助农民解决一些实际问题，因而赢得了农民的支持，而这样的支持对于新农合的建设也有极大的促进作用。
七、农民对新型农村合作医疗制度的期望或建议：
在“您希望新型农村合作医疗制度做哪些方面的改善呢？”这一问题中，希望改善和提高乡镇医院卫生条件和服务质量占68%；希望简化报销手续的占40%；希望对定点医疗机构的药价问题进行专项整治的占47%；希望提供免费体检占的89%；希望进行二次补偿的占32%；希望调整报销起付线、封顶线以及报销比例的占49%。这些都说明农民对新农合的的期望是很迫切的。
总而言之，新型农村合作医疗制度作为一个刚刚建立的新制度，其存在本身就有积极的意义。虽然现在它还存在一些问题，但不可否认，它的实施却在极大程度上解决了农民看病难、看病贵的问题，而且随着这一制度的不断完善，对农民的身体健康和对新农村建设，一定会起到很大的作用。、参考文献：
【1】 卫生部：《关于完善新型农村合作医疗统筹补偿方案的指导意见》；
【2】 《新农合管理需要整合资源》（《中国社会保障》 2007年05期，李伟）；
【3】 《现代化建设进程中“新农合”现状及影响——以陕西汉中勉县地区为例》（谭曦，中南财经政法大学财政税务学院）；
【4】 《发展新农合 农民奔健康》（黄平）。
联系方式：山东省威海市山东大学威海分校新闻传播学院115信箱； 邮编：264209；
各县（市、区）卫生局、民政局、财政局、农业局；泰安高新区社会事业局、财政局、经济发展局，泰山景区社会事业局、财政局、农林局：
根据省卫生厅等4部门《关于巩固和发展新型农村合作医疗制度的实施意见》（鲁卫农卫发〔2009〕5号）要求和上级有关文件精神，结合我市实际，现就巩固和发展新型农村合作医疗（以下简称新农合）制度提出以下实施意见：
一、明确目标任务，稳步发展新农合制度
在全面建立新农合制度的基础上，以便民、利民、为民、切实保障参合农民权益为出发点，大力加强制度建设，建立完善高效的管理和经办体系，动态发展的筹资机制，有效的费用控制机制，安全的基金监管机制，简便实效的补偿规范，逐步缩小城乡居民之间的基本医疗保障差距。逐步提高筹资标准和补偿待遇，新农合封顶线提高到农民人均纯收入的6倍以上，继续实行以市为单位统一统筹补偿方案和全市范围内新农合定点医疗机构住院即时结算补偿，确保2010年新农合参合率稳定在99%以上，并逐步实现参合农民在省级新农合定点医疗机构住院即时结算补偿。
二、逐步提高筹资水平，完善筹资机制
2010年，新农合筹资水平提高到每人每年不低于120元，其中，中央和省级财政对参合农民每人每年补助45元，市和县级财政补助不低于55元，农民个人缴费每人每年不低于20元。2011年，新农合筹资水平提高到每人每年不低于150元，各级财政的补助不低于120元，农民个人缴费每人每年不低于30元。医疗消费水平较高的县市区可以适当提高筹资标准。
市财政按县市区财政状况和新农合工作开展情况，对省市补助资金进行调控使用，实施分类补助，合理对县市区进行补助。
进一步加大宣传力度，全方位落实便民利民措施，不断扩大新农合制度覆盖面。根据经济社会发展、农民收入增长和医疗消费水平的变化，建立动态增长的筹资机制。继续坚持以家庭为单位自愿参加的原则，积极探索符合实际情况，农民群众易于接受，简便易行的新农合个人缴费方式。全面推行农民定时、定点、定额交纳和委托乡镇财税所等机构代收、经村民代表大会同意由村民委员会代收的筹资方式，积极探索经农民同意后由金融机构通过农民的储蓄或结算账户代缴、由定点医疗机构在参合农民就医报销时代收等方式，不断降低筹资成本，提高筹资工作效率。不论采取何种缴费方式，都必须向农村居民开具由省财政部门统一印制的专用票据，并及时、足额将农民个人缴费存入财政专户。
三、调整新农合补偿方案，提高参合农民受益水平
在对全市新农合实行“八统一”管理、综合分析历年补偿方案运行和基金使用等情况的基础上，结合2010年筹资标准的提高，进一步调整新农合补偿方案，大幅度提高国家基本药物补偿比例（国家基本药物目录内药品补偿比例提高10%），以不断提高保障水平。
（一）统一补偿模式，科学分配基金。全市继续统一实行住院统筹与门诊统筹（含特殊病种门诊）相结合的运行模式。门诊统筹基金（含健康体检费用等）占当年基金筹资总额的比例不高于35%，住院统筹基金和当年提取风险基金占当年基金筹集总额的比例不低于65%，其中风险基金的提取按照山东省财政厅、卫生厅鲁财社〔2008〕18号文件规定执行。
（二）合理确定起付线和封顶线。根据筹资水平，逐步降低起付线和提高封顶线，提高参合农民受益水平。2010年开始，市级和县级定点医疗机构住院起付线均为500元，乡级定点医疗机构住院起付线为100元，住院补偿起付线在补偿范围内费用扣减，并不予补偿。参合农民同种疾病在同一医院住院，一年内只扣除一次起付线；同种疾病在不同级别医院连续住院，只扣除最高一次起付线。住院补偿封顶线为5万元，以当年内实际获得补偿金额累计计算。以后随着筹资水平和医疗消费水平的变化逐步调整封顶线。
（三）稳定门诊补偿政策。在定点村卫生所（室）、定点社区卫生服务站、乡级定点医疗机构（社区卫生服务中心）门诊补偿比例为25％。使用中草药补偿比例可提高到35%，中医适宜技术补偿比例可提高到45%。
以家庭为单位，人均门诊补偿100元封顶。县级及以上定点医疗机构除特殊病种外，门诊不予补偿。
（四）适当提高住院补偿比例。2010年各级定点医疗机构，除市级定点医疗机构外，不再实行分段补偿；全市乡级、市级定点医疗机构住院统一补偿比例。住院患者的针灸治疗费用补偿比例为90%。
乡级定点医疗机构（社区卫生服务中心）住院可报费用起付线以上部分按70%比例补偿。
县级定点医疗机构住院可报费用起付线以上部分按不低于50%的比例补偿，具体补偿标准由各县市区确定。
市级定点医疗机构住院可报费用起付线以上部分-5000元按35%比例补偿，5000元以上按40%比例补偿。
在泰安市外定点医疗机构住院治疗的可报费用起付线以上部分按35%比例补偿。
（五）统筹住院分娩补偿费用。对参合孕产妇在财政补助之外的住院分娩费用，实行定额补偿。在乡级、县级定点 医疗机构住院分娩，平产（侧切）的给予300元补偿，剖宫产的给予400元补偿；市级定点医疗机构住院分娩平产（侧切）、剖宫产的分别给予200、300元补偿。上述各项补助以不超出孕产妇住院分娩可报总医药费用为限。产科并发症和合并症按住院补偿标准执行。
（六）扩大特殊病种及补偿范围。2010年全市统一对6种重大特殊病种和11种慢性特殊病种门诊治疗给予补偿。特殊病种门诊治疗起付线100元，起付线以下费用按照普通门诊补偿比例补偿，从门诊统筹基金中列支。6种重大特殊病种主要包括：精神分裂症、结核病在专科医院门诊治疗，肾功能衰竭透析治疗，恶性肿瘤放化疗，血友病及血液疾病中以血液制品进行常规治疗，器官移植抗排异治疗，其门诊相关可报费用起付线以上按40％的比例补偿，每人每年最高补偿8000元；11种慢性特殊病种主要包括：糖尿病、高血压病Ⅲ期、中风后遗症、类风湿性关节炎、系统性红斑狼疮、肺心病、冠心病、癫痫、再生障碍性贫血、慢性肝炎及肝硬化、风湿性关节炎，其门诊相关可报费用起付线以上按35%的比例补偿，每人每年最高补偿2000元。有条件的县市区可酌情增加慢性特殊病门诊补偿病种，并报市新农合管理办公室备案。以上病种门诊补偿必须在乡级及以上定点医疗机构就诊补偿。
特殊病种，经个人提出申请、县级及以上医疗机构确诊、县级新农合管理办公室审核认定并发放特殊病种门诊就医卡后，在全市乡级及以上定点医疗机构就诊一律实行“一证通”。
四、简化就诊和补偿程序，进一步方便参合农民
（一）完善“一证通”和“即时结算补偿”制度。凡在泰安市内新农合定点医疗机构住院治疗的参合患者实行“一证通”，让参合农民自主选择就医。积极创造条件健全完善县市区之间信息网络系统，逐步实现全市县市区之间的新农合即时结算补偿。
（二）严格执行新农合定点医疗机构互认制度。凡经市级以上卫生行政部门确定并报省卫生行政部门备案的三级以上新农合定点医疗机构，在全省范围内互认；全市乡级和县级定点医疗机构互认。
（三）简化市外就医转诊手续和医疗费用补偿审批程序。参合农民在市外省内就医后，凭定点医疗机构出具的出院结算证明、出院小结、费用一日清单、医院住院收费发票及当地新农合管理办公室转诊证明等材料即可回当地补偿，不得要求复印病例。对于未经转诊备案，在市外省内新农合定点医疗机构住院治疗的按规定补偿比例的60%予以补偿；未经转诊备案省外就医和省内非定点医疗机构就医（参合农民工在务工地就医和急诊除外）的不予补偿。
（四）明确即时结算补偿相关制度和规程。开展即时结算补偿的新农合定点医疗机构要建立健全相关工作制度，规范相应工作程序，简化服务流程，明确标识，安排不少于2名专职工作人员（财务和医务人员）管理、经办具体业务，并配备计算机、复印机等办公设施。要定期将住院参合农民补偿材料送有关县市区新农合管理办公室，并加强协调沟通，确保即时结算补偿工作顺利开展。参合农民在开展即时结算补偿的定点医疗机构住院治疗，出院结算时，补偿费用由定点医疗机构先行垫付，后由定点医疗机构与参合农民所在县市区新农合管理办公室结算。
县市区新农合管理办公室要与开展即时结算补偿的新农合定点医疗机构签订服务协议，明确定点医疗机构垫付款的结算拨付程序、时间和违规补偿款项扣除等规定，保证垫付款及时结算拨付。对开展即时结算补偿定点医疗机构垫付的补偿费用，县市区新农合管理办公室实行先结付后审核的办法，一个月内结付新农合定点医疗机构垫付款。新农合管理办公室在后期审核中，发现不符合新农合政策的补偿款项，按服务协议在下期回付款中予以扣除。定点医疗机构与新农合管理办公室在即时结算补偿工作中发生争议，双方协商难以达成一致意见时，由确定定点的卫生行政部门根据核实的情况或专家会审意见裁定。
五、规范医疗服务行为，控制医药费用不合理增长
定点医疗机构要建立健全各项规章制度，规范工作程序，配备满足新农合管理需要的人员、设备。实行服务承诺、医疗收费、药品价格“三公开”，坚持因病施治、合理用药、合理检查、合理收费的原则，禁止将医药费用收入与医务人员个人收入挂钩，控制医药费用的不合理增长，各级定点医疗机构次均住院费用增幅控制在8%。严格执行卫生部制定的病种临床路径和省级卫生行政部门制定的诊疗技术规范，准确掌握入院、治疗、手术、出院指征和标准，建立双向转诊制度，不得接受不符合住院标准的参合患者入院，也不得拒收符合住院标准的患者。优化服务流程、简化就诊程序。要严格核实参合患者身份，主动提醒参合患者带齐即时结算补偿所需材料，免费提供住院费用清单等材料，并适当降低参合农民预交金的数额。做好宣传工作，加强与新农合管理办公室的信息沟通，设置举报投诉电话和信箱，主动接受监督，为参合农民提供优质、方便、价廉的服务。
严格执行新农合基本药物目录、诊疗项目目录和抗生素使用指导原则等有关规定，《国家基本药物目录（基层医疗卫生机构配备使用部分）》（2009版）》和《山东省新型农村合作医疗药品目录》内的药物，《山东省新型农村合作医疗诊疗目录》内的项目，均纳入新农合补偿范围。各县市区必须严格执行，不得擅自增加或减少药品品种和诊疗项目。
对参合患者出院带药应当执行处方管理规定，一般急性疾病出院带药不得超过7天用量，慢性疾病不得超过15天用量。实施医疗机构检查结果互认制度，上级医院已经检查并出具检查结果报告的，下级医院应当予以认可，同级医院出具的检查结果报告应当予以互认，避免重复检查。实行目录外用药和诊疗告知制度，目录外医药费用占总医药费用的比例在村和乡、县、市级定点医疗机构分别不高于5%、10%、15%、20%。
加强医护文书档案的管理，为参合患者建立门诊和住院病历，并在首页标注“新农合”标识，按照病历（病案）管理的有关规定，准确、完整地记录诊疗过程，妥善保存病历（病案）资料。加强信息化建设，在定点医疗机构信息系统标识全省统一的新农合基本药物和诊疗项目目录，并实现定点医疗机构信息系统与新农合信息系统的互联互通。
发挥社会和舆论监督对医疗机构服务行为的约束作用，推行医药费用查询制、平均住院费用公示及警示制度，完善补偿公示等多项措施，建立医药费用监测和信息发布制度。各级定点医疗机构也要切实加强内部管理，建立健全疾病检查、治疗、用药、收费等方面的规范、制度和自律机制，加强绩效考核。
探索门诊费用总额预付或总额核算的支付方式。开展老年白内障、平产、阴道助产、剖宫产、儿童先天性心脏病、儿童单纯性唇裂病人定点就医、定额补偿试点，确定试点县市区，不断总结经验，扩大病种，降低患者就医负担。
六、严格基金监管，规范基金使用
各级卫生、财政部门要加强新农合基金管理与监督，认真执行新农合基金财务会计制度，以及新农合财政补助资金国库集中支付管理暂行办法。在基金的筹集、拨付、存储、使用等各个环节，规范基金监督措施，健全监管机制，加强对基金运行情况的分析和监控，保障基金安全运行。新农合基金全部纳入财政专户管理和核算，并实行收支两条线管理，专款专用。新农合管理办公室应配备取得会计从业资格证书的专职财会人员，建立内部稽核制度，合理设置财务会计岗位，会计和出纳不得由一人兼任。严格执行有关基金结余的规定。新农合统筹基金当年结余率原则上控制在15%以内，累计结余不超过当年统筹基金的25%。年底基金结余较多的地方，可以开展二次补偿，使农民充分受益，但不应将二次补偿作为常规补偿模式。
完善市、县、乡、村四级定期公示制度。各级要定期公示新农合基金使用情况、定点医疗机构医药费用情况以及农民获得补偿情况，接受社会监督。加强对基金筹集、管理和使用各环节的审计，审计结果要向同级政府和上级审计、财政、卫生等部门报告，并以适当方式向社会公开。
做好新农合基金补偿与公共卫生服务专项补助的衔接，新农合基金只能用于参合农民的医药费用补偿，应由政府另行安排资金的基本公共卫生服务项目不应纳入新农合补偿范围。重大公共卫生服务项目和突发公共卫生事件涉及的病种（如：农村孕产妇住院分娩等）应先执行专项补助，剩余部分中的医药费用再按新农合规定给予补偿。坚持公平、公正、公开的原则，不得擅自提高特殊人群的补偿比例。探索公共卫生经费和新农合基金的总额预付等多种支付管理办法。对于参合农民同时参加商业医疗保险的，新农合补偿待遇与未参加商业保险的参合农民同等对待，使用发票复印件的一方必须加盖对方单位的公章。严格按照健康体检工作的规定，规范健康体检项目、程序和支付标准。新农合基金补偿方案的调整，要经市级卫生、财政等部门审核，报省卫生、财政等部门备案，严禁擅自调整新农合基金补偿比例和方案。
七、加强新农合制度与相关制度的衔接
做好新农合、城镇居民基本医疗保险和城镇职工基本医疗保险制度在相关政策及经办服务等方面的衔接，既要保证人人能够享受基本医疗保障，又要避免重复参合（保），重复享受待遇，推动三项制度平稳、协调发展。要加大宣传力度，做到应参合人员全部参加新农合，确保参合率稳定在99%以上。要按照相关文件规定，明确界定新农合和城镇居民医疗保险的覆盖范围，避免重复参合（保）。严格执行新农合以户为单位参加的原则，参合人员应是登记为农业户籍的居民。农村户籍的中小学生和学龄前儿童应随家长一起参加新农合。对于新农合上一个缴费期至下一个缴费期之间出生的儿童，其母亲参合的可享受新农合医药费用补偿政策，其医疗费用补偿和最高封顶线与其母亲合并计算。
加强部门配合，做好新农合与农村医疗救助制度在政策、技术、服务管理和费用结算等方面的有效衔接。在全市逐步建立新农合与农村医疗救助统一的服务平台，实现两项制度的信息共享，积极推行贫困农民就医后在医疗机构当场结算新农合补偿和医疗救助补助资金的一站式服务，方便贫困农民。
八、健全管理经办体系，提高经办服务能力
建立健全各级新农合管理和经办体系，配齐配强专业结构合理的工作人员。各县市区要根据要求落实新农合管理经办机构的人员编制，保证必要的工作经费。有条件的地方可进一步充实人员力量，实行县级经办机构向乡镇派驻经办审核人员的做法，严格基金监管。要明确各级管理和经办人员的岗位职责，建立健全各项管理、考核制度，加强培训，不断提高管理经办服务水平。完善新农合考核制度，县级每年要组织不少于两次考核；运行结束，市里组织全面考核；加大基金安全监管力度，完善监管措施，严惩违法违纪行为，确保基金安全。
建立健全新农合统计信息报告和分析制度，市、县、乡实行逐级月报制度，省级实行季报制度。完善市、县、乡、村信息网络和平台建设，实现新农合管理机构与各级定点医疗机构的联网，实行县级网上审核，市级网上监测运行及信息汇总分析。积极探索试行电子信息卡取代纸质新农合证件，方便参合农民就医和报销。加强对定点医疗机构的监督管理。市、县两级卫生行政部门分别确定市级、县级定点医疗机构，建立健全准入、考核和退出机制，实行分级监管、分级负责、动态管理。病历等医疗文书书写、存放、管理不规范和未按医院财务管理制度、会计制度设置账簿的医疗机构及未纳入乡村卫生服务管理一体化的村级医疗机构不得作为新农合定点医疗机构。完善定点医疗机构医药费用监测和信息披露制度，定期监测、公布定点医疗机构次均住院费用和增长比例、目录外药品和治疗费用比例、实际住院补偿比例等信息，引导参合农民合理选择就诊医院。
新农合制度的巩固和发展关系到农民的切身利益，是一项重大的民生工程。要继续坚持和完善政府领导，卫生部门主管，相关部门配合，新农合管理办公室具体承办，医疗机构提供医疗服务，农民群众参与监管的管理运行机制。卫生部门要充分发挥主管部门的作用，做好政策拟订、组织实施和综合管理工作，监管各级新农合定点机构，控制医药费用不合理上涨。财政部门要加大投入力度，加强对财政补助资金和新农合基金的监管；农业部门要将新农合工作纳入社会主义新农村建设的重要内容，协助做好新农合宣传和筹集资金工作，关注各地是否存在重复缴费、增加农民负担的现象。民政部门要做好农村医疗救助工作，加强与新农合制度的衔接，帮助贫困农民解决特殊困难。各相关部门要根据各自职责，积极支持，共同促进新农合制度不断巩固完善，持续发展。
本实施意见从2010年1月1日起执行。
泰安市卫生局 泰安市民政局
泰安市财政局 泰安市农业局
泰安市卫生局
关键词：欠发达地区,新型农村合作医疗,社会保障制度
新型农村合作医疗制度是指由政府组织、引导、支持, 以农村家庭 (户) 为单位参加, 个人、集体和政府多方筹资, 致力于解决农村居民“因病致贫、因病返贫”的一种互助共济医疗制度。新型农村合作医疗制度在内蒙古自治区则表现为“新型农村牧区合作医疗制度”。为深入了解此项民生政策实施在经济欠发达地区所取得的社会成效, 笔者组织调研组对最早开展试点工作之一的内蒙古自治区科尔沁右翼中旗西日嘎苏木 (乡) 的5个嘎查 (村) 共102户农牧民, 以及第二批开展试点工作之一的内蒙古自治区赤峰市克什克腾旗书声乡的4个自然村共99户农牧民进行了入户访谈与广泛调研。本文分析以本次调研数据为基本依据。
一、新型农村牧区合作医疗制度在内蒙古的实施现状以及取得的成效
1.实施范围逐步扩大, 提高了合作医疗的参合率
2003年12月, 内蒙古自治区政府制定和下发了《内蒙古自治区新型农村牧区合作医疗管理暂行办法》, 并于2004年开始在全区范围内7个旗县开展新型农村牧区合作医疗 (以下简称“新农合”) 的试点工作。这7个试点地区下辖104个苏木乡镇, 1094个嘎查村, 农牧业人口12.1103万人。至2004年底, 7个试点旗县中参合农牧民人数为76.57万人, 参合率74.3%;共有16.5962万人次通过合作医疗报销医药费537.36万元, 其中门诊报销218.94万元, 大病报销318.42万元。2005年, 试点地区扩大到12个, 全区12个试点旗县 (市、区) 覆盖人口201万人, 有161万农牧民参加了合作医疗, 参合率达到80.5%。到2006年底, 全区“新农合”试点旗县已达到39个, 覆盖农牧民人口663万人, 占全区农牧民人口的47%, 共有545万农牧民参加了合作医疗, 参合率达到了82.3%。[1]2007年, 自治区继续全面推行“新农合”制度, 农牧民的参合率达到了85%。实施范围的扩大和参合率的提高, 不仅为进一步推广这一政策提供了基础, 也为更多的困难农牧民提供了健康保证。
2.“新农合”有了基本的制度保证
为了让广大参合农牧民受益, 各试点旗县经过认真调查、反复研究和精密测算, 制定了具体的“新农合”实施方案, 并根据农牧民的经济状况和承受力, 比较合理地确定了农牧民个人交费标准和补偿比例。调查中我们发现, 在合作医疗基金的筹集和给付中, 各试点旗县一般是家庭账户基金实报实销100%, 每人每年最高补偿额10~20元不等, 在农牧民交纳10元合作基金的基础上再加财政补助部分。大病统筹基金中起付线、报销比例和封顶线都有所不同, 其中, 起付线最低为100元, 最高为1000元;封顶线最低为4000 元, 最高为l5000元;补偿比例基本为医疗费的30%~40%。在具体运作中, 各地通过加强医疗服务管理, 制定相关的优惠政策, 为参合农牧民提供优质、便捷的医疗服务, 使农牧民“小病不出村、大病不出乡和县”, 能够就近享受到较好的和较适宜的卫生服务。在管理上, 各试点旗县制定了“农村合作医疗证、报销医药费公示、合作医疗家庭账户、医药费用清单、药品和基本医疗服务价格公示”等十多项制度。此外, 还规定合作医疗管理委员会要定期向同级人民代表大会汇报工作, 主动接受监督。审计部门每半年对合作医疗基金收支情况和管理情况进行审计一次。这些制度和措施的建立, 有效地推动了新农合工作在各试点旗县的顺利进行。
3.各级政府财政补偿比例和补贴标准逐步提高
2004年, 中央财政共资助内蒙古7个试点旗县合作医疗资金905万元, 自治区本级财政按规定比例安排补助资金362万元, 共计1267万元。2005年, 12个试点旗县 (市、区) 共为参合农牧民补偿医疗费用4000余万元, 占农牧民住院费用的31%。2006年, 医疗补偿费达到1.68亿元, 受益人群达到参合农牧民的35.4%。在合作医疗的资金筹集过程中, 政府更是逐年提高补贴标准。2007年, 政府把人均筹资标准提高到了每人每年90元, 这其中, 各级政府的补助就达到了每人每年80元。具体为:中央财政补助40元, 自治区、盟市、旗县三级财政按照20∶10∶10的比例补助40元, 农牧民个人缴费10元。[2]这些措施的推行大大减轻了农牧民因疾病造成的经济负担, 因病致贫、因病返贫的状况得到了缓解。
4.农村牧区卫生服务体系得到加强
各试点旗县把建立新型农村牧区合作医疗制度与农村牧区卫生服务体系建设紧密结合起来, 不断完善农村牧区的医疗卫生服务体系。在具体管理中, 各地的苏木 (乡、镇) 卫生院都实行县办县管, 嘎查 (村) 卫生室实行乡 (镇) 办乡 (镇) 管, 它们与旗县中心医院共同构成了三级卫生服务网络。同时, 各试点旗县也以此为契机不断强化卫生技术人员的培养、培训工作, 这在一定程度上提高了原本低下的医疗服务水平, 逐步满足了建设新型农村牧区合作医疗制度的要求。
二、内蒙古新型农村牧区合作医疗制度实施中存在的主要问题
1.合作医疗资金筹集困难
目前, 农牧民个人缴纳的合作医疗基金还没有找到一个经济有效、简便快捷的筹资办法, 现在采取的由乡村干部入户每年收一次的办法, 不仅工作量大, 而且工作成本也高。而且, 在这一制度实行初期, 一些农牧民对此持观望态度, 参加者较少, 覆盖面较低, 致使所筹集到的合作医疗资金数额有限。但是, 农牧民的生存环境和生活质量决定了他们对医疗服务的要求却很高, 而且由于患大病的概率比较高, 导致所需的补偿款数额巨大。例如, 在被调研的201户农牧民中, 家庭中患大病的比例为47%, 患常见病的比例高达72%。造成筹资困难的原因主要有三个方面。一是缺乏集体的经济支持, 除非这个农牧区有集体产业, 否则是没有任何集体交费补贴的。二是广大农牧民交纳合作医疗有关费用的积极性不高, 这要么是因经济贫困没有能力交纳, 要么是对农村合作医疗不信任, 或者对合作医疗质量以及补偿比例不满意而不愿意交纳。例如, 在赤峰市克什克腾旗的调研显示, 仅有33.2%的参合者对目前的补偿比例表示“满意”, 66.8%的参合者对补偿比例表示“不满意”。三是各级政府对农村牧区卫生经费补助政策落实不到位, 导致医疗机构运转经费严重不足。这主要是因为地方财政困难以及国家合作医疗基金补助政策没有考虑到不同地区的财政收入差别。
2.硬件设施差, 专业医疗卫生人员缺乏
实行“新农合”以后, 到定点医疗卫生机构就诊的患者人数增多, 但受条件的限制, 医疗服务却难以满足患者正常的医疗需求, 这些问题直接影响了群众参合的积极性。硬件设施差主要表现为:一是苏木 (乡、镇) 卫生院、嘎查 (村) 卫生室两级定点医疗点条件简陋, 基础环境差, 专业人才短缺。一些旗县镇卫生院、村卫生室房屋破旧, 设备短缺, 医务人员素质偏低, 医疗卫生服务条件和能力都不能满足农牧民的需求。农牧民往往是走一整天的路见不到一家有规模的医院, 即使找到了医院, 但是条件十分简陋, 缺少必要的检测手段和检查设备。二是高素质的专业医疗卫生人才缺乏, 医务人员技术水平较低。其主要表现为专业医疗卫生人才的“逆向淘汰”, 即越是业务能力强、学历高、职称高的医务人员反而被“淘汰”的可能性越大。[3]因为, 目前富裕地区和贫困地区卫生技术人员的收入差距极大, 贫困地区受过良好训练的卫生技术人员大都会想方设法地调到城市工作, 以取得较高的报酬。
3.“新农合”的政策宣传不到位
“新农合”的政策宣传不到位主要有两个原因:一是地方政府宣传经费紧缺;二是宣传成本高但效果较差, 影响了各乡镇的重视程度与宣传的积极性。例如, 目前每户农牧民的参合经费是每人每年10元, 但花在每个人身上的宣传成本费却在15~20元之间, 这就使得这项工作的宣传力度不够, 严重影响了工作的顺利开展。政策宣传不到位的另一个表现就是, 部分农牧民对这一制度心存疑虑与误解, 他们主要存在着“五个担心”, 即:担心新型合作医疗能否长期坚持下去;担心新型合作医疗资金能否管理好;担心报销医药费时能否做到公开、公正、公平;担心能否及时报销医药费;担心患病的人占便宜, 健康的人吃亏。基于这些担心, 部分群众不积极主动参合和交纳参合费。例如, 在被调查的农牧民中, 知晓“新农合”政策的人仅为50.3%, 其中40.5%的人是通过电视、报纸、传单获知的, 13.8%的人是听别人讲的, 9.7%的人是通过其他途径获知。在知晓程度上, 有40.6%的农牧民了解新型农村合作医疗, 仅有35.7%的农牧民同时了解补偿标准和报销程序。
4.制度的制定和管理有待进一步完善和加强
制度的合理与否直接影响着参合率的高低, 制度的缺陷导致参合率偏低的原因主要表现在几方面:一是参合农牧民感到住院报销的比例不高、门诊报销的是自己的钱, 没有得到多少实惠;二是对报销过程中核减的药物、适用的比例、计算的方法看不懂, 听不明白;三是农村大多数青壮年劳力长年在外打工, 看病吃药都在外地, 而外地的大医院费用太贵, 个体诊所又无正规的票据, 回来后报销审核严格, 难以报销;四是住院患者在转院、转诊时手续繁多;五是农村一部分青壮年认为身体很好, 没有参合的必要;六是当年住院报销了的病人认为来年不可能再患病, 于是不再参合。此外, 有些家庭当年有病人就参保, 无病不参保等等“逆向选择”的问题较多。这说明目前的“新农合”制度在便民、惠民的制订上和管理措施上还很不完善。另外, 各旗县对“新农合”制度的实施和管理的监督力度不够。当前, 各试点旗县虽然都成立了合作医疗监督委员会, 并制定了相应的监督制度, 但有效监督机制缺位, 监督委员会参与有效监督动力不足, 压力也不大, 有形式化倾向。
5.基层开展合作医疗的卫生体系不健全
我国自上世纪50年代以来建立的农村三级医疗预防保健体系, 使绝大多数农民都能够以较低的费用支出获得基本医疗和预防保健服务。但改革开放以来, 随着国家经济体制改革的开展, 政府在卫生支出方面开始向城市倾斜, 例如:1991年~2000年间, 政府投人农村卫生的支出为690亿元, 仅占卫生总预算支出的15.9%。这使得农村医疗卫生体系的正常运转难以维持, 直接导致农村三级医疗预防保健网“线断网破”。[4]而内蒙古自治区限于经济、社会发展的欠发达状况, 政府对农村牧区医疗卫生的投入就更为有限, 一些乡镇卫生院处于亏损状态或接近亏损, 以药补医、以药养医成为比较普遍的现象。同时, 在经费来源极为有限的情况下, 各级乡镇卫生院、村卫生室纷纷市场化、承包化, 市场化后的这些卫生机构失去了为农牧民义务提供预防保健等卫生服务的功能。这些情况都直接导致了农村牧区医疗卫生体系的不健全、不完善。
三、完善欠发达地区新型农村合作医疗制度的措施与政策建议
1.“静”、“动”结合加大宣传力度, 提高农牧民参合的积极性
试点经验证明, 做好宣传工作, 形成广泛的社会舆论, 是提高农民参合率的重要前提。政府应借鉴已有的成功经验, 利用电视、广播、报纸等媒体, 以及发放传单、下村设咨询点等各种有效的形式, 广泛深入地做好宣传工作, 做到“新农合”制度家喻户晓, 人人明白, 使农民全面了解新型农村牧区合作医疗政策、报销补偿比例、管理程序等。特别是对重点、难点的乡镇、村的农户, 更要做好这些静态知识面的宣讲。同时, 要充分利用发生在农民间的典型鲜活事例进行动态的宣传教育, 最大限度地调动农民参加新型合作医疗的积极性。在宣传时应注意宣传媒体的权威性, 宣传中应避免夸大, 力求客观, 以免误导农民, 让他们明白这是政府认真而负责的一件“惠民”大事, 从而为整个工作的健康顺利开展创造良好的社会氛围。
2.健全医疗卫生服务体系, 提高医疗服务水平
首先, 应该加强以乡镇卫生院、乡村卫生室为重点的农村牧区卫生基础设施建设, 健全农村牧区三级医疗卫生服务体系。目前, 农牧民特别是低收入农牧民最经常利用的卫生资源是村卫生室, 村级医疗服务设施的好坏与村医技术水平的高低, 直接关系到村民的利益。实践表明, 由于交通不便等原因, 与其他医疗点相比, 村卫生室除了提供医疗服务以外, 还能够更有效地承担群体预防、保健知识传播和组织改善环境卫生活动等多种社会功能。[5]因此, 利用合作医疗推行乡村一体化管理的有利时机重建村卫生室, 促进其服务水平的提高, 对于改善贫困人口的健康状况, 是一种最有效率的投资。
同时, 针对乡村卫生技术人员缺乏, 乡村卫生技术队伍学历过低、技术水平不高等问题, 应该加速培养农村卫生人才, 通过城市医院支援农村、免费培训乡村医生等办法, 增强村卫生室的服务能力。也可通过上级卫生部门对口支援, 定期、定向对基层卫生技术人员进行专业技能培训, 以提高他们的专业技能, 提高服务能力和水平, 满足农民的基本医疗卫生需求, 实现农民就近就医, 享受优质廉价医疗服务。而且, 从政府治理来讲, 政府也可以借鉴诸如“服务西部计划”的教育政策, 通过减免学费等优惠政策鼓励医学专业毕业的本、专科生到农村牧区广大缺少医务工作者的地方去就业, 以整合医疗资源, 提高医疗服务的水平和质量。
3.逐步提高医药费补偿标准和报销比例
补偿标准不高和报销比例偏低是影响“新农合”发挥其有效作用的主要原因, 只有解决了这一问题, 才能增强合作医疗对农民的吸引力, 才会有利于合作医疗的长期发展。在具体工作中, 一是要遵循以支定收、收支平衡的原则设计合理的补偿方案。根据本地经济发展状况及农民的意愿在住院、非住院的重大慢性疾病或对门诊的补偿之间进行权衡, 以规范合作医疗基金的使用方向。二是要设计合理的报销比例。报销的比例高低应与总筹资金额的多少相一致, 但一般补偿比应设定在50%~70%的范围内, 而不是目前的30%~40%, 这样才可以较好地解决农牧民基本医疗保障问题。例如, 在被调查的农牧民中, 只有60%的人对补偿满意, 40%的人不满意;不满意的原因中, 44.6%认为报销比例偏小, 14.3%认为医院药费和收费偏高, 19.4%认为报销不及时, 6.5%认为不给报销, 15.2%不能说明原因。
目前各地新农合保障目标大都定位为保大病, 放弃了对大多数人基本医疗需求的保障责任, 难以获得良好的投入绩效。实际上, 真正影响农村居民整体健康水平的是常见病和多发病。许多农村居民的大病也是因为“小病无钱治而扛成大病”的。从卫生投入绩效看, 对大病的干预所获得的健康效果远不如对常见病和多发病的及时干预。此外, 大病为主的保障方式也容易导致“小病大医”的道德风险。因此, 我们认为应该调整目前这种只保大病的医疗合作模式, 逐渐向保常见病和多发病的方向发展。
4.简化报销手续, 改变付费方式
在调研中, 群众反映最大的问题还是报销手续和付费的问题。能否及时、足额地领取到补偿金, 直接影响广大农牧民对新农合的评价、认同和参与程度。首先, 新农合目前采取的是农牧民出院后凭医疗消费收据到指定单位 (一般为新农合办公室) 报销补偿金的形式, 这种报销形式具有审核手续烦琐、等待时间较长等弊端。农民为获得补偿金, 通常需要向乡 (镇) 、县 (市) 新农合管理部门申报, 经过审核、复查等数道“工序”才能获得补偿金, 既费时又费力, 容易使农民产生抱怨心理。其次, 在报销过程中还存在一些不公平现象。例如, 有的农民在认识相关工作人员的情况下, 就可以更加便捷、快速、足额地获得补偿金, 而没有社会关系的农民只能“按部就班”, 农民便会对新农合产生不利民、不公平的认知经验, 对其推广和发展将会产生不良影响。
因此, 我们建议实行医疗费用医院垫付制度, 就是患者在结算医疗费用时由医疗机构审核并垫付应给予农民补偿的医疗费用, 使农民能更加及时、便捷地得到资金补偿。它的具体程序为:在定点医院设立新农合结算窗口或在原窗口增加新农合报销程序, 参保农民在当地规定的任何一家定点医院就诊, 都可以直接在该医院所设的新农合结算窗口交纳自付费用, 一次性结算清楚。这种报销制度有两点优势:一是简化了报销程序, 为就医的农民提供了方便, 尤其是生活在地广人稀、交通设施不健全地区的农牧民;二是报销过程更加公开、透明, 使广大农民在报销面前人人平等, 避免出现“因人而异”现象, 使新农合的最后一个环节更加公正、透明和人性化。因此, 实行医院垫付制度可以最大限度地方便广大农民享受新农合, 增加透明度, 方便农民监督。
5.建立医疗合作与贫困家庭医疗救助有机结合的制度
政府中的民政等有关部门应抓住实施贫困家庭医疗救助政策的机遇, 尽快建立贫困家庭医疗救助制度, 统筹安排救助资金, 把新型合作医疗制度同贫困家庭医疗救助制度结合起来, 建立稳定有效的筹资机制, 为贫困人口和弱势群体提供长效的医疗保障。从内蒙古各地区农牧民生产生活水平的实际情况来看, 我们还不能把目光仅仅放在这种“保险式”的医疗合作模式上, 还应该从实际出发适当扩大医疗救助对象, 增加救助受益面, 提高对弱势农牧民的医疗救助力度, 把农牧区五保户、贫困农牧民家庭、残疾家庭等弱势群体作为救助的重点, 切实缓解他们看不起病的困难。在建立合作医疗, 实行“大病救助”制度的同时, 还应增设“大病救助” 作为补充, 专门解决农牧民大病重病医疗费用, 救助资金可以由自治区各级财政、民政部门拨专款, 以及由社会各界捐赠等。鼓励社会力量对农牧区特困群众的医疗救助行为, 积极向社会募集农牧区医疗救助基金, 对患急重病或意外伤害而又无力支付医疗费用的农牧区特困群众进行救助。同时, 建立独立的医疗救助基金账户, 实行个人申请、村民代表会议评议、民政部门审核批准、医疗机构提供服务的管理体制, 逐步建立“大病救助” 与合作医疗相结合的模式。
参考文献
[1]内蒙古政府办公厅.内蒙古自治区新型农村牧区合作医疗工作方案[J].内蒙古政报, 2003, (06) .
[2]钟玉堂.建立完善农村牧区医疗卫生保障体系[J].内蒙古工作, 2005, (06) .
[3]高书生.社会保障改革何去何从[M].北京:中国人民大学出版社, 2006.
[4]郑功成.中国社会保障制度变迁与评估[M].北京:中国人民大学出版社, 2002.
关键词：新型农村合作医疗保险；现状；问题及建议
改革开放30年来，从解决温饱问题到落实健康体系，我国始终未落下致力于医疗卫生改革的目标。目前，我国的基本医疗保障制度是以新型农村合作医疗、城镇居民基本医疗保险、城镇职工基本医疗保险和城乡医疗救助为主体分别覆盖农村人口、城镇非就业人口、城镇就业人口和城乡困难人群，解决了部分人群医疗保险缺失的不公平问题。【1】
新型农村合作医疗保险制度的建立，以解决农民“看病难，看病贵”的问题为主要目标，加强群众日常看病保障，深化农村医疗改革成效。相关数据显示，2006年，新型农村合作医疗的覆盖率达60%，全国已有1451个县（市、区）开展了农村合作医疗，覆盖人口为5.08亿人，4.10亿农民参加了合作医疗，参合率为80.7%。【2】
为进一步了解新型农村医疗合作保险实施现状，加强国民对边缘地区农民新农合参与度的关注，调研人员深入四川省乐山市犍为县孝姑镇，就此地开展新型农村合作医疗合作保险现状调查，共计问卷400份，有效问卷363份，有效回收率90.75%。
对象和方法
调研对象 本次调研对象涉及孝姑镇所有在住村民、相关政府工作人员及乡镇医院卫生院在职人员。覆盖11个村，112个村民小组，总人口25600人。乐山市孝姑镇位于四川省犍为县城东南15公里，地处岷江两岸及华北平原与黄土高原交界，属于我国西部偏远地区。以孝姑镇进行此次调研，具有一定典型性和代表性，可以让发达地区国民及上级政府更为有效的了解到政策的实施力度和广泛有效性。对363名调查对象的性别，年龄，学历，月平均收入四项基本情况进行了统计。见表1
表1 样本特征
变量频数百分比变量频数百分比
性
别男14640.22%
学
历初中及以下20255.65
女21759.78% 高中/中专12734.99%
合计363100.00% 大专143.86%
年
龄18岁以下226.06% 本科195.23%
18～209726.72% 研究生及以上10.28%
21～30297.99% 合计363100.00%
31～407520.66%
月
平
均
收
入<100022963.09%
41～505815.98% 1000～20007420.39%
51～606517.91% 2000～3000369.92%
61～70123.34% >3000236.64%
80以上51.38% 合计363100.00%
合计363100.00%
调研方法 问卷调查为主，问卷有村民当面填写，辅以调研人员当面讲解，但不影响其选择，实证与规范研究相结合，对孝姑镇新农合现状进行了探讨及现实问题分析。运用excel，得出结论并提出相关建议。
1 孝姑镇村民参与新型医疗合作保险现状
1.1 政策跟风，新农合整体了解度较低
据调研小组了解，孝姑镇村民中几乎所有在住人员都参与了新型医疗合作保险，基本实现了社会医疗保险制度第一阶段的“广覆盖”的设计理念，但如此高的参保率背后却不乏村民对于新型医疗合作保险知之甚少的现象。调查数据显示21.14%（84/363）村民表示自己对新农合完全不了解；69.70%（253/363）的村民表示自己了解一点；仅有7.16%（26/363）的村民能够肯定地表示自己了解新型医疗保险。大多村民表示自己选择新型农村医疗合作保险是因为村委会的带动和鼓励，对政府的信任和对新政策的肯定。
2 了解途径单一，政府带头作用明显
在对新农合的了解途径调查中显示，通过政府、村委会了解到新农合的村民占所有调研对象的60.33%（219/363）；通过书籍报刊、电视广播、网络媒体等了解到新农合的人占23.14%（84/363）；通过他人了解的占14.88%（54/363）；通过医生了解到新农合的人占8.28%（32/363）；15.15%（55/363）选择了其他。在大量的数据中，不难发现，政府和村委会是了孝姑镇村民了解新农合的主要途径，并且是孝姑镇村民参加保险的主要因素。另一方面，村民的极高的参与度与其对新农合的极低了解度形成了巨大的反差。虽然村民的积极配合保证了新型农村合作医疗保险在孝姑镇的顺利实施，对新农合整体了解度的匮乏却让这样的利民政策成了一种形式，跳出表观的参与度，加强村民对于新农合的了解也是目前应该着手落实的事务。
3 新农合医保制度透明化欠缺
访谈中孝姑镇村民表示新型农村合作保险一定程度上减少了自己的医疗费用，基本上脱离了以往“不敢看病，有病拖延”的现状，但自己在报销医疗费用的过程中仍处于非常被动的状态，例如对于医保的申报比例和可以申报的药品种类及注意事项完全没有一个清晰的概念。在问及是否了解可报销药品种类时，3.03%（11/363）的村民表示非常了解，21.76%（79/363）的村民选择了比较了解，47.93%（197/363）的不太了解，27.27%（99/363）的村民表示完全不了解。“医生开什么处方，就买什么药”成为大多村民看病的一个定律，由于未对可报销药品做一个系统学习，多数村民对可实际可报销的药品模棱两可。新型农村医疗保险虽然体现了人民生病政府买单的理念，但是如果参保的村民拿到的只是空头支票，何来医改成效呢？
4 医疗设施未完善，病员输出形成反差
按照新型农村合作医疗报销制度规定，在二级以下医院报销比例高，到三级以上医院就诊报销比例相对较低。【3】但孝姑镇经济发展相对迟缓，基础医疗设施较为简陋，造成县级以下医院难以满足村民看大病的需求的现象。目前，农民参加合作医疗后，门诊就医不能报销，大病住院按照花费金额分层次给予不同比例的报销，其实这一比例对农民基本没有任何帮助，即使有帮助，但作用不大。【4】医院级别越高在新农合报销范围以外的费用却越多【5】当遇上稍严重的疾病时，村民都是选择市里或者省城里的大医院，因为那里有先进的医疗设备。即使新农合可以让村民报销部分医疗费用，仍是相当昂贵。县级以下医院设施不够完善导致了县级以下医院病员不饱和，市级省级医院病号饱和的现象。
对于村民来说，新农合确实为他们带来了福音，但他们更大程度上是因为政策的趋向而非自我的意识。据上数据显示，23.14%（84/363）的村民通过书籍报刊、电视广播、网络等媒体了解到新农合，而60.33%（219/363）的村民通过政府村委会了解到新农合。经济发展的相对滞后和信息交流的不便成为政策落实的一大阻碍，加之村民自主学习的意识薄弱让成为政策的具体化的一道瓶颈。
6 新型农村合作医疗制度保障水平不高
调查访谈的孝姑镇居民，大部分人对医保的保障感受都是有保障但不足。对于绝大部分的人来说，得小病的时候更多，重病时候较少。然而，得小病本身花费的医药费就不多，对于其报销而言，虽少之又少，但在一定程度上，对百姓看病有所保障。但是，当得大病时，花费的医药费更多，但其医保补贴相较医药费而言，是远远不够的。虽有一定程度的补贴，但并没有从根本上解决人们看病难的问题，没有满足人们最根本的医疗需求。并且，现在医药费用消费逐渐上涨，相对而言，医保报销程度就更有限了。所以，医保确有其保障，但保障也是有限的。
7 医疗消费满意度不高
调查显示，67.22%的孝姑镇居民（255/363）对医疗方面的消费感受是勉强可以接受，15.43%的人（56/363）认为难以承受，17.35%的人（63/363）认为不会造成负担。调查的大部分孝姑镇居民都认为，小病痛例如感冒等在当地小诊所能治好，花费不高。但如果遇到一些较为严重的病，进大医院治疗，所支出的医疗费就是一笔大开销了，对于一些相对较贫困的家庭来说，更是入不敷出。另外，新农合医疗制度中制定的可报销药物和医疗项目种类偏少【6】，从某种程度上来讲并未减轻农民的医疗负担。
意见与建议
<一>加大宣传力度并改善自我保险意识淡薄的现象。
在关于居民医疗保险的问卷中显示，大多数居民对医疗保险了解度不高，说明医疗保险宣传力度不大以至于居民不了解参保流程，同时说明居民对医疗保险的关注度很低，自我保险意识淡薄。而且，许多宣传只是停留在介绍新农村医疗保险给居民带来的表面好处而已，并没有突出重点。【7】鉴于此情况，建议通过有力的宣传来打消居民的各种顾虑。同时，让居民真正了解新农村医疗保险制度的意义，提高居民参保的积极性。
<二>完善医疗保险相关制度。
当前，我国在医疗保险相关制度上，尚有许多不足之处。就其而言，为了方便参保人员异地就医结算，建议推行全国医保“一卡通”。【8】为了方便居民就医用保，建议扩大医保覆盖面。如此，才能更好地满足居民对医疗保险的需求。更有效地保障居民的合法权益加快医保政策的进程。
<三>加强医疗保险管理与监督。
目前在我国的现实情况下，医疗保险的管理现状令人堪忧。在调查中也发现，居民对医疗保障的具体内容知之甚少或者根本没有概念。建议进一步提高相关内容的透明化程度。【9】通过将所有医疗保险经办业务在同一个服务平台下实行“阳光”管理，公开，公正，透明。比如：公开报账明细，让受报人知道详细报销情况。建议加强对定点医疗单位的全面管理和监督。比如：加强药品价格监督
<四>简化报销程序
一是在各级定点医疗机构就医可在医院窗口直接补偿；二是简化县城外就医的转诊手续，限时办结补偿结算手续；三是开通“一站式”服务窗口，实现新农合补偿和医疗救助两项业务一个窗口办理、同时审核结算；四是市级定点医院异地就医即时报销工作，农民异地就医也能够“当天出院，当天补偿”。【10】
小结
新型农村合作医疗是农村居民获得医疗保障的重要来源，只有不断完善新型农村合作医疗制度，让受保人真正从中获益，才能改变如今‘因病致贫，因病返贫’的普遍现状。通过分析整理数据，不难发现，新型农村合作医疗的贯彻、实施仍存在较大问题。若这些矛盾无法解决，农村合作医疗难以提高。对此，我们提出了相关建议，望对医疗事业的发展尽绵薄之力。
参考文献
[1]柴华敏.中国城乡居民医疗服务需求及医疗保险研究[D].南开大学：南开大学研究生院，2013.5：3
[2]谭秀国.新型农村合作医疗保险参保行为的理论分析和经验研究—来自陕西的调查结果分析[D].西北大学：西北大学学位评定委员会，2008：1-3
[3]山东省卫生厅.山东省新型农村合作医疗文件汇编[Z].2009：12.
[4]何忠伟，王有年，陈艳芬.北京新型农村合作医疗保险制度研究[M].北京：中国农业出版社，2009.9：89
[5]刘芳.新型农村医疗费用的研究[J].理论月刊，2011（08）：68-70
[6]吕大伟.如何加强新农合资金运行管理[J].财经界，2014.（29）：74—74.
[7]石金科. 新农村医保制度存在的问题和对策[J].经营管理者，2011，19：141..
[8]刘玉娟，杨文毕. 广西异地就医管理的探索与困境[J].现代预防医学，2013，40（18）：3418-3420.
[9]赵玉香，赵银祥. 我国农村医保现状分析与建议[J]. 华北煤炭医学院学报，2006，8（2）：249-250.
[10]林秀琴，福州市新农合医疗现状及发展的满意度评价研究[D].福建：福建农业大学，2013
作者简介：
王璐瑶（1995-），女，汉族，四川成都人，主要从事临床医学。
邓世芸（1994-），女，汉族，重庆永川人，主要从事麻醉医学
降央初（1993-），女，藏族，四川甘孜人，主要从事临床医学。
【《关于新型农村合作医疗实施状况的调查报告》】推荐阅读：
关于农村新型合作医疗情况调查分析10-27
对新型农村合作医疗实施现状及存在问题的思考.doc05-29
祥云县新型农村合作医疗实施方案07-13
关于全县农村医疗的状况的报告06-19
新型农村合作医疗调研报告11-16
新型农村合作医疗发展现状调查问卷10-16
关于推进新型农村住宅社区建设的现状与思考09-19
