对新型农村合作医疗实施现状及存在问题的思考.doc

对新型农村合作医疗实施现状及存在问题的思考.doc（精选7篇）

对新型农村合作医疗实施现状及存在问题的思考.doc 篇1

国际经济与贸易系

朱书德

摘要：自从各地实施新型农村合作医疗以来，农村医疗保险状况相对之前有所变化，那么我们现行的新型农村合作医疗制度是否合理呢？那么我们可以通过看我们现在农村合作医疗的现状，以及现阶段政府对存在的问题的主措来研究新型农村合作医疗制度的完善与未来发展。

关键词：新型农村合作医疗 合作医疗现状

存在问题

发展建议

一、我国新型农村合作医疗改革的现状

新型农村合作医疗，简称“新农合”，是指由政府组织、引导、支持，农民自愿参加，个人、集体和政府多方筹资，以大病统筹为主的农民医疗互助共济制度。新型农村合作医疗是社会保障中的社会医疗保险，是公共产品，采取个人缴费、集体扶持和政府资助的方式筹集资金。从2003年开始试点新型农村合作医疗制度，之后逐年在全国普及，目前全国新农合参合人数超过8.35亿人，参保率达95%，筹资达821亿元。报销最高限额达到当地农民人均年纯收入的6倍。目前全国累计有16.5亿人次享受新农合补偿，实际补偿也从25%提高到了现在的41%。2009年新型农村合作医疗政策范围内住院费报销比例已经达到55%，有超过1/3的地区开展了门诊统筹工作。新型农村合作医疗是一项惠及13亿人健康福祉的重大民生工程。

二、我国新型农村合作医疗改革存在的问题

1．农村合作医疗保险资金来源不足医疗经费筹集困难。从全国农村合作医疗的现状看，参加合作医疗的比重较小，大多数地区农民对合作医疗的满意程度比较低，意愿不强。农民自己筹资是合作医疗基金的主要来源，而农民收入增长缓慢，致使集资困难。新型农村合作医疗实行政府、集体、个人共同承担费用。可现状是，越富裕的地方，个人承担的费用越少，越贫穷的地方个人承担的费用越多。有些地区因为乡镇经济发达，集体就负担了个人应缴的保险费用。也就是说个人不花一分钱就能享受农村合作医疗保障。与此形成对比的是相对贫穷地区的农民，每人每年要为参加合作医疗缴20元或者30元，一家人一年就要为此花费上百元，对于一些家庭，这并不是一个小数目。而国家政府又不断出台措施加大个人出资比例，这就更加重了农民负担。2010年国家更重要的是很多人没有从中得到丝毫的好处。这种花钱又无收益的事谁会愿意做呢？这就是筹集经费难处之所在。

2．农村医疗资源医疗服务分配不合理。

医疗资源集中分布在大、中型城市。农村的医疗技术和设备与城市相比有和大差距。而且农村定点医院数量少，医疗价格贵、服务态度差，农民一般的小病治疗只能就近小诊所。农村合作医疗从政策制定上讲是鼓励农民就近看病的，医疗费用补助比例由乡镇医院向省级医院逐级降低，医疗费用补助的起付线也由乡镇医院乡省级医院逐级升高。但是，大多数农民对乡镇的低级别医院的医疗技术水平并不信任。而且，乡镇医院的收费也不便宜，包个伤口要上百元，感冒一下也要花一两百块钱。对这些医院，他们的评价是既花钱又诊不好病。因此，很多人得了小病就到个体药店买点药自己解决了，若得了大病宁愿一开始就到大医院去，以免以后病情恶化，损失更多。小医院利用得少，大医院负担过重的情况仍然存在。3．受益率低、受益面窄。

由于我国农民群体庞大，而当前经济发展水平较低，再加上“新农合”基金有限，合作医疗只能提供以大病“为主”的医疗保障，这就使得报销底线费用变大，另外国家2010规定的大病种仅有八类，包括各类恶性肿瘤、系统性红斑狼疮、血友病、再生障碍性贫血、精神分裂症、情感性精神病、慢性肾功能衰竭的透析治疗及器官移植后的抗排异治疗。也就是农民只有生大病情况下才能有所享受这种保障，那么没生大病就几乎不受益了。那么这对收入不多的农民是比较难接受的。4．报销水平低，报销过程麻烦。

报销水平低，农村合作医疗保障的是农民的基本医疗，覆盖面广，参保人员多，要考虑到各种经济水平农民对费用的承受能力。因此保险金额低，各种限制也很多。这样必然影响到合作医疗作用的发挥。不少人反应，新农合对能给予报销的药品和医疗限制太多，这也不能报那也不能报，到头来看病花了一两万却只报销了一两百块钱。算上为报销所花费的人力物力，实际上没有得到任何补助。导致很多人怀疑合作医疗的作用。

报销过程麻烦，为得到报销，要带上七七八八的证件和证明不说，有些地方的报销点一个星期只有在固定两三天中才可以办理手续，不熟悉情况的农民的有时到报销地去了几次也没有领到钱，最后干脆就算了。而且，有些相关管理人员并不热心为农民办理报销手续，有时需要找关系才能得到报销。因此对很多人来说，得到农村合作医疗报销是既花人力又花物力的，而且往往得不到好脸色。一般自己能承受医疗费的都不去报销。5．农民对合作医疗缺乏信心和认识。

由于宣传的不到位，很多农民对于新型合作医疗不够了解，而且农民对主管部门缺乏信任，收入和素质不是很高的农民，看惯了政府乱收费、集资现象，从而也导致了他们对此的积极性不高，缺乏信心。

6．检查与监督存在问题。

由于从总体上来说，合作医疗制度还仍处在一个试点的阶段，各个地区在试点的时候基本上都是结合本地区的实际情况发展的实施办法，各有各招，国家缺乏统一管理，统一监督。没有建立一个统一的监督管理机构。这就导致了通过合作医疗集资上来的资金管理问题，以及报销问题，这是一方面。另一方面是医疗定点医院，药品审批、采购环节等都存在问题，医药市场操作不规范，流通环节过多，交易成本过高，药品批发商采用不正当手段竞争牟取暴利，虚高定价，吃回扣等从而使医疗费用过高，使农民感觉虽然有报销了，但是费用也高了，和过去没什么两样，而且还多了个报销程序。另外部分乡镇医院还存在“小病大治”现象，就更大加重了农民负担，农民生不起病，看不起病。这些都是政府部门检查与监督的缺失。

三、现阶段的政府措施

1．提高了筹资标准。

加大了政府补助，头两年，每人每年来自政府的补助是20元，后来增加到80元，2009年个别地方政府增加到120元每人。2009年，中央和地方各级财政共落实补助资金627亿元，4.9亿人次获得补偿，1560万人得到健康体检。

提高筹资标准。一定程度上提高农民出资水平，而农民个人出资比例不变，提高了个人缴费水平。2009年新农合筹资水平为每人每年120元，2010年，全国新农合筹资水平提高到每人每年150元。2．提高了补偿比例。

降低了起付线，对重点优抚对象、五保户、低保对象不设起付线。提高了大病保底补偿比例，提高了住院补偿封顶线补偿额。3．提升了农村医疗资源医疗服务。

据了解，至从地方实行新型农村合作医疗以来，政府对于农村的一些医疗服务机构有所改革，实行了医疗设施服务的规范化。新农合实行以来，政府方面确实做了一些工作。比喻说，指定乡镇农村合作医疗定点医院，指定农村合作医疗定点诊所，对诊所医生实行工资补贴制，对医疗器械医疗用品指定配送，这些加强了农村从医人员的积极性和一份责任感。从一定程度上讲这些主措对于新农合是有帮助的。4．一定程度上提高受益率。

取消了农村合作医疗报销上限，规定病种门诊医疗费按住院结算，但不设起付标准。农村重点优抚对象全部先行加入新型农村合作医疗，地方财政对优抚对象加大了出资补助。比如一些政府采取一年内没有减免和报销过的参保人，就可以享受免费体检，医药费报销比例一级较其他二级医疗机构每个报销段分别提高5个百分点的政策调整。这些政策一定程度上都提高了新农合参保受益率。5．加大了检查与监督。

目前，我国并没有统一的农村医疗法。这主要是法律的现实基础即合作医疗制度仍处于试点推广阶段，难以形成成熟的立法条件。在目前指定全国性的统一医疗法还不具备条件的情形下，政府加大了地方立法，更有效的结合各地情况来立法监督。

目前对于合作医疗这部分，部分地方政府还设立了审计组统筹基金的真实、安全、规范，检查农民个人筹资和各级财政配套补助资金的到位情况，让资金安全专款专用。

四、完善我国新型农村合作医疗改革的建议

1．广开渠道，解决筹资难问题。

一、向农民筹资，探索各种行之有效的筹资方法，可以在农民自愿和知情的前提下，农民个人筹集资金部分可从政府对农户粮食补贴、肥料补贴以及退耕还林补贴中扣缴，从而降低筹资成本。

二、向政府筹资，各地区政府可以针对本地区各地目前农村的实际情况，而调整各地财政补助力度。鼓励经济发达的农村地区农民参加商业保险，与新型农村合作医疗互为补充。还可以将一些政府扶贫政策、扶贫资金与新型农村医疗相结合相配套，从而解决筹资难问题。

2．提高农村合作医疗的硬软件，农村医疗资源医疗服务水平。

卫生行政主管部门要定期开展医卫人员的职业道德教育、法制教育、农合政策教育，提高定点医院管理人员的法制意识、管理水平，树立正确的办医宗旨。在困难地区，政府要投资到乡村医生的建设。要不断增强乡镇医疗服务能力，鼓励青年有为的医务工作者以及毕业高校大学生投入基层医疗工作。

3．在一定程度上更进一步扩大受益面。国家应该适度放宽大病保障范围，可以对犯病严重程度给予分层或等级补偿制，这样可以让更多的人特别是贫困农民受益。另外可以对于一些赤贫者，一些都不能承担自己所要交纳的那部分合作医疗费用的人，要给与特殊帮助、减免这部分人所应自己承担的费用，让这部分人能够参与合作医疗。这样就更有效地扩大了合作医疗的参保面，提高了参保率，也提高了受益率。

4． 简化报销手续，使农民真正得到实惠。及时、足额地让农民领取到医疗补助金，可以在很大程度上增加农民对新型农村合作医疗制度的认同感和参与信心。可以建立合作医疗信息系统，联网各定点医院，对参保农民建立家庭名册、健康状况、结算补偿金额等数据，农民可随时查看。建立医院直接补贴制，当农民住院看病时，在看病医院可以直接当时得到补偿，扣除补偿部分后再收费。补偿经费由定点医院汇总统计上报与相关部门结算，简化农民的报销手续。另外要提高报销范围的住院医疗费比例，为患者提供优质、价廉、安全的医疗服务，落实专人为患者办理即时报销手续，缩短报销程序，带上医疗本户口本定点医院就可直接报销。5．加强政府宣传。

在开展新型农村合作医疗的试点中，要经常性的宣传发动人手，利用报纸、广播、电视、网络、传单等手段，加强对新型农村合作医疗重要意义的宣传，让群众理解这是一项保障农民身体健康、促进城乡协调发展造福广大人名群众的工程。强化基层管理人员、参合农民的培训和宣传发动工作。宣传讲究实事求是，把报销范围和比例对农民讲清，不能过分夸大合作医疗的作用，以免农民期望值过高，使结果适得其反。6.提高农民的健康意识与参保信心。

扩大新型农村合作医疗的知情度，增强农村基层干部参合的积极性和主动性。比如可以对一年不患病的成员，提供免费体检 项目，或给合作医疗参加者提供优先就诊等，都能在一定程度上缓解保大不保小所带来的不足，对激励农民积极参与合作医疗起至关重要的作用。7．完善法律体系，更进一步加强检查与监督能力。

国家应加强完善出台农村合作医疗方面的法律法规，以指导农村合作医疗制度的改革和建设。通过制定统一的农村合作医疗法，来规定农村合作医疗的实施办法；规定合作医疗保险组织、村级合作医疗保险站的组建方法及其职能；规定参加合作医疗农民的权利和义务；规定资金使用办法等。

各级检察、纪检部门要充分行使自己职能，加大打击违规审批、违规定价、违规销售、违规采购等个案的查处力度，坚决刹住药品审批、销售、采购等环节存在的不正之风。农保、卫生、物价、审计等行政执法部门要注意对定点医院开展经常性监督，严厉打击虚抬药价、违规收费等违规问题，切实维护参保农民就医的合法权益。

参考文献及来源：

[1]如东快报（）

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一、农村新型合作医疗制度健康发展

(一)农民参合率持续稳定在 90% 以上,筹资水平和保障能力逐年提高

2005年呼和浩 特新农合制度试点初期,参合农民人数为3.83万人,2009年为92.68万人,2013年达到94.65万人, 参合率为97.47 %。新农合人均筹资水平2005年为30元,2009年提高为110元,2013年提高到364元(其中国家188元、自治区46元、市和旗县区各35元、农民个人缴费60元),参合农民政策范围内报销比例提高到75%。为合理引导患者就医,设定了医疗机构报销比例等级。乡镇卫生院报销比例最高,为起付线100元,报销比例100%;最低的是市辖区外三级医院,起付线3000元,报销比例仅为50%。农民住院费用实际补偿比例从2005年的25% 提高到2007年的34%,2013年提高到45%左右。住院费用报销封顶线由2007年的3.5万元, 提高到2013年的10万元。

(二)重大疾病保障范围与投保渠道拓宽

为统筹城乡发展,提高农民健康水平,进一步扩大农民医疗受益面,缓解因病致贫、因病返贫问题,2012年按照国家、自治区有关要求,将20种重大疾病纳入新农合大病保障范围。同时,针对目前布鲁氏菌病发病多数为农村居民的现状,将布鲁氏菌病纳入保障范围,并实施免费治疗。

为减轻重大疾病患者医药费用负担,2013年新农合将大病引入商业保险做为补充。重大疾病患者住院医药费用一次花费在10万元以下按照医疗机构补偿标准给予补偿;花费在10万—15万之间的费用,新农合按照80% 的比例再次补偿;超过15万元的按照90% 比例补偿。新农合报销后的其余部分,患者还可以申请商业保险进行理赔。

(三)新农合定点医疗机构服务监管审核更加严格

呼和浩特新农合在监督管理上建立了定点医疗机构初审、旗县新农合经办机构复审、市新农合管理中心终审的审核模式,加强了审核力度,使新农合资金的管理、使用、审核、补偿等更加科学有效,新农合基金更加安全稳定。同时,新农合管理中心还采取定期与不定期抽查、突击检查、夜间突查、随机抽查的方式到定点医疗机构进行稽查,防止套取资金行为的发生。

(四)新农合网络信息系统建设不断加强

新农合信息化建设水平与其服务能力相统一,逐步完善信息系统,形成了以操作智能化、统计报表程序化、住院审核网络化、台帐电子化、业务操作日志化的结构化管理格局。而且,呼市新农合信息化管理系统成功与国家新农合信息平台进行了对接,可以通过国家信息平台查询群众在卫生部定点医疗机构就医情况,为下一步开展自治区外就医即时结报奠定了基础。

二、目前存在的主要困难和问题

(一)医疗费用增长过快,抵消了新型农村合作医疗筹资水平的提高

近年来,随着经济的发展和人民生活水平的提高,老百姓对于身体健康越来越重视,用于医疗 保健的开 支逐年增加,而各级医疗机构的医疗费用也在通胀环境下涨幅巨大,2005年5000元可以看好的病,2013年得花1.5万元甚至更多,而新农合的保障标准虽然在逐年提高但也无法赶上飞速增长的医疗费用,特别是三级甲等医院以及自治区外大医院整体医疗费用较高而新农合在此等级起付线高、报销比例低,农民负担仍然沉重。

(二)新农合的保障水平有待提高

虽然新农合住院费用实际补偿达到45%左右,但是对于农民来说,另外的55% 也是一笔不小的开支。特别是大病住院,大多数农民要选择大医院,而大医院的医疗费用相对要比低级别的医院费用高得多,自费部分相当可观。现有筹资和补偿水平距离帮助农民摆脱因病致贫的目标还有一定距离,不仅影响到制度的运行质量和效果,也成为不同收入水平农民受益不均的主要原因之一。由于医疗救助的资金有限,很多特困家庭连一千元都难以自付,即使他们参加合作医疗,在较低的补偿比例下也难以利用合作医疗所提供的医疗服务。以内蒙古呼和浩特市清水河县为例,2013年全县新 农合患者住院医疗总费用产生在三级医疗机构的,占总医疗费用的49.6%,人均12153元;二级医疗机构占28%,人均4416元;而一级医疗机构仅占总医疗费用的0.7%,人均只有1508元;市外医疗机构占总医疗费用的21.7%,人均13573元。从补偿费用看,三级医院实际报销比例为36.4%,人均补偿4423元,农民自己支付为人均7300多元;二级医院实际报销比例为57.67%, 人均补偿2546.5元,农民自己支付人均1900多元;一级医院实际报销比例为80.87%,人均补偿1219.86元,农民自费的不足300元;市外医院实际报销比例为29%,人均补偿3929.5元,农民需要自付近万元。数据说明,住院医疗总费用七成以上产生于三级医疗机构和市外医疗机构,而三级医疗机构和市外大医院的收费标准偏高、补偿较低,加重了患者的医疗负担,同时也降低了新农合给予农民的实际实惠。

(三)基层医疗机构服务能力不能满足参合农民日益增长的医疗需求

从以上数据可以看出,基层医疗卫生机构虽然报销比例高,但真正到那里看病的农民却不多,一旦生病宁愿多花钱、走远路也要到大医院看病。这固然与农民的经济能力提高有关,更重要的还是体现了农民对基层医疗机构服务能力的不信任。当前基层医疗机构的实用型人才短缺,基层卫生人才引进难、留不住的问题突出,制约了服务能力和服务质量的提高,不能满足农民群众的临床需要,不能从根本上解决农民就近就医的问题。

(四)门诊统筹工作推行困难

经过几年的由家庭账户过渡到门诊统筹,虽然对农民小病就近诊治起到了一定的作用,但推行不顺利。一是农民一时不能接受,无法发挥出门诊统筹真正的作用;二是网购药品品种不全,近90% 的网采药品不能到位,配送不及时,严重影响门诊统筹工作的开展,对筹资工作产生了副作用;三是药品零差价和国家基本药物制度的实施,乡村两级定点因无业务收入、监管力度加大和操作繁杂而不积极配合实施。

(五)新农合信息网络仍存在问题

新农合统筹网络平台运行不能及时应对工作中存在的问题,实际工作中解决问题能力不足,影响工作进度。由于异地新农合报销系统的网络尚未开通,参合农民异地看病报销效率较低。这就需要加快新农合信息管理平台的建设,在现有基础上,开发新农合管理软件,并与异地医院管理系统对接,改善管理手段,提高工作效率。

(六)工作人员少、经费投入不足

呼和浩特新农合管理中心只有16个人员编制,却要管理全市90多万农民的参合工作。而县、乡镇更是大多无编制,一般为其他人员兼职,人均管理2—3万人。新农合工作量大、琐碎繁杂,每年要进行政策宣传、基金征收、信息化建设、外伤调查等等。而各旗县区由于财政经费紧张,每年用于新农合工作经费极为有限,在不同程度上影响了新农合工作的正常开展。

(七)宣传工作尚需进一步加强

部分医疗机构工作人员和基层经办机构人员对新农合有关政策理解不透彻,导致在宣传时不到位、不全面;在宣传方式上不够细致、耐心,表达也不够通俗易懂,致使部分农民对新农合政策还不够理解,甚至有不少农民对新农合一无所知。

(八)保持高参合率难,管理成本大

产生这一问题的主要原因是:外出务工农民较多,有些是常年举家外出,让这部分人参合十分困难;新农合政策方面基金量小、补偿率低、受益面较窄、保障程度低,以至参合人存有顾虑;部分基层干部对每年上门收取参合费存在一定厌倦和 懈怠情绪, 工作主动性 和积极性 不高, 一些基础性工作不能及时完成,门诊统筹工作推行艰难,造成农民群众对新农合整体工作有一定意见。

(九)目录外药品、医疗器械检查等费用偏高,补偿低

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一、存在的主要问题

1. 参合缴费标准不断提高，在一定程度上影响了农民参合的积极性。2010年之前，江西省参合农民个人的年度缴费标准为每人每年10元， 2010年提高到每人每年30元，2012年每人每年50元，2013年每人每年60元。近年来，特别是最近两年，参合农民个人年度缴费标准提高过快，在一定程度上影响了农民参合的积极性。如江西省上犹县，2011年度的参合率为98.16%，2012年、2013年则分别下降到97.18%和95.8%。

2. 有的定点医疗机构对参合农民患病入出院把关不够严，或多或少地存在浪费医疗资源和新农合基金的现象。近年来，从住院人次、住院总费用和住院补偿金额等情况来看，每年的增幅都较大。以江西省赣州市为例，2010年、2011年、2012年的住院人次分别为19854、20972、30955，住院总费用分别为5349.35万元、7432.65万元、10561.65万元，住院补偿金额分别为2512.86万元、4336.63万元、6029.23万元； 2013年，住院人次、住院总费用和住院补偿金额均呈较快增长势头，仅1—9月的住院人次、住院总费用和住院补偿金额就分别达到27875人次、10010.65万元和6049.55万元，分别是2012年全年的90.05%、94.78%和100.34%，住院补偿金额已超过2012年全年的补偿金额。从各地情况看，并非只是上犹县存在这一情况。虽然提高住院补偿标准是参合农民住院人次和住院补偿金额增加的主要原因之一，但定点医疗机构为了增加自身收入，对参合农民患病入出院把关不够严也是住院人次和住院补偿金额增加的重要原因之一。

3.住院补偿标准和门诊费用补偿比例的确定，未充分考虑到基金的筹资规模及其支付能力，基金支付风险加大。自我国开始实行新型农村合作医疗试点工作以来，筹资规模不断扩大，住院补偿标准和门诊医疗费用补偿比例也不断提高，但补偿标准的提高未充分考虑到基金的筹资水平，即基金的筹资规模与支出规模不同步，从长远看，基金的支付能力将受到较大影响。以上犹县为例，乡级、县级、省市级定点医疗机构和非定点医疗机构住院补偿比例分别从2007年的65%、55%、35%和25%，提高到2012年的90%、80%、50%和35%，住院补偿封顶线由2007年的每人每年1.2万元提高到2012年的每人每年8万元；参合农民在乡、村两级定点医疗机构的单次门诊费用补偿比例提高到70%。从基金筹集情况看，2010年、2011年、2012年新农合基金筹集总额（含上年结余）分别为4680.78万元、7544.36万元、9776.88万元，分别比上年增长-14.86%、61.18%、29.59%；从基金支出情况看，2010年、2011年、2012年当年基金用于补偿支出分别为2988.87万元、5368.54万元、7753.24万元，分别比上年增长43.6%、79.62%、44.42%。特别是2013年，该县仅1—9月的基金补偿支出就高达7074.78万元，占2013年1—9月已筹基金6772.15万元的104.47%，占当年预计筹资总额8731.64万元（不含上年结余）的81.02%， 2013年该县当年筹集的基金收入（不含上年结余）可能不足当年的补偿支出。住院补偿标准和门诊医疗费用补偿比例提高后，随着时间的推移，基金的支付压力将逐步显现，一旦以前年度结余的新农合基金用完，将出现较大的支付风险。

4.监管体制问题。目前，我国大部分地方的新型农村合作医疗的业务指导、日常检查和监管仍旧由卫生行政主管部门（卫生局）的下属单位—农医局负责。由于卫生行政主管部门、农医局和定点医疗单位都同属于卫生系统，特别是卫生行政主管部门与其下属单位（包括农医局和下属定点医疗单位）之间的关系，在一定程度上影响了新农合监管职能的发挥。

二、应对措施

1.参合缴费标准应适度提高，以提高农民参合的积极性。确保农村居民“病有所医”、“老有所养”、“住有所居”， 是构建社会主义和谐平安社会的重要内容之一。为刺激农村居民参合的积极性和提高农村居民的参合率，国家对农民参合缴费标准不宜提高过快，并应保持相对稳定。

2.改革现行的新农合监管体制，强化监管职能。为进一步加强对新型农村合作医疗的监管，充分发挥监管机构的监管职能，节省其运行成本，提高医疗保险管理机构的工作效率，将新型农村合作医疗并入城乡居民基本医疗保险已势在必行，届时将新型农村合作医疗的职能和人员统一并入医疗保险管理机构——医保局进行专门管理，也符合国务院关于整合城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗职责的改革思路和目标。

3.完善制度，强化管理，加强检查，督促定点医疗机构严格把好参合农民入院治疗和出院关。在改革新型农村合作医疗监管机构之前，新农合监管机构应进一步建立健全相关管理制度，进一步规范定点医疗机构接收参合农民患病入院治疗的审核程序，杜绝定点医疗机构接纳不需入院治疗的患者住院治疗；对经住院治疗符合出院条件的患者，应及时为其办理出院手续。同时，新农合监管机构必须进一步加强日常监督与事中和事后检查，发现问题及时督促定点医疗机构进行整改。

4.多措并举，防范出现支付风险。一是上级财政，尤其是中央财政应加大转移支付力度，增加对新农合基金的补助，进一步增强新农合基金的保障能力。二是国家在调整新型农村合作医疗住院补偿标准和门诊医疗费用补偿比例时，应充分考虑到基金的筹资规模与支出水平，以确保新农合基金收支平衡，略有结余。

（作者单位：江西省上犹县财政局）

责任编辑：洪峰

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田尚

（华中科技大学经济学院,湖北武汉430074）

作者简介：田尚（1978—），女，湖北人，华中科技大学经济学院在读博士研究生，武汉软件工程职业学院教师，主要研究方向为发展经济学。

摘要：本文从新型农村合作医疗的筹资、补偿标准、基金管理体制及监督机制等几个方面入手，分析了武汉市蔡甸区自开展新型农村合作医疗制度试点工作以来所取得的成绩、面临的问题并提出了相应的对策。

关键词：新型农村合作医疗；问题；对策

作为农村社会保障体系重要组成部分之一的新型农村合作医疗制度，是一项由政府组织、引导、支持，农民自愿参加，个人、集体和政府多方筹资，以大病统筹为主的农民医疗互助共济制度。它的实施对于切实提高农民的健康水平，促进农村经济社会发展，消除城乡二元经济结构具有十分重要的现实作用。新型农村合作医疗（以下简称新农合）的启动和发展是一件复杂的系统工程，其运转涉及到参合农民、医疗单位、卫生主管部门及各级政府等多方面的协调。特别是当前保证新农合制度稳定运行的长效机制还没有完全建立起来，实际运作过程中面临的困难和问题依然不可忽视。本文就武汉市蔡甸区农村新型合作医疗试点成绩及试点过程中存在的问题进行分析，并提出了相应的对策。

一、武汉市蔡甸区新型农村合作医疗基本情况和初步成绩

武汉市蔡甸区位于江汉平原东部，辖11个街乡镇，全区总人口47.4万，其中农业人口34.2万，占人口总数的72%。2006年全区财税收入8.1亿元，城镇在岗职工人均年工资收入1.19万元，农民人均年纯收入4750元。2003年11月，根据《武汉市人民政府办公厅关于转发武汉市新型农村合作医疗试点工作方案的通知》，蔡甸区在全市率先正式启动了建设新型农村合作医疗制度的进程。三年多来，该区新农合建设不断完善，参合农民人数不断增加，筹资水平和补偿比例不断提高，缓解了农民因病致贫和看病难问题，有效地促进了农村卫生事业的发展。①参合率稳步提高。2004年全区新农合的参合率为49.7%，2005年为51.1%，2006年增至65.1%，如除去长期在外务工经商的农民，参合率已达到88%。②筹资水平不断提升。2004年全区参合农民按照每人每年缴纳15元，市、区两级财政各补助10元的筹资标准，筹集资金657.72万元。从2006年开始，市级财政提高补助标准，2006年全年共筹集合作医疗基金1002.2万元。③医疗费用补偿逐步增长。2004年，全区合作医疗基金补偿379.18万元，其中门诊共补偿费用42.28万元,住院共补偿费用336.9万元。2005年补偿553万元。2006年补偿731万元。④统筹模式由个人帐户积累模式实现向个人、集体、财政统筹模式的转变，新型统筹模式基本形成。

二、新型农村合作医疗试点中存在的问题及其原因分析

1、筹资水平有待进一步提高。目前新农合筹资水平不高，究其原因：①农户参保具有逆向选择性。对农民征集统一的、较低水平的费用,只补偿发病率低但支出额高的大病医疗费用,解决不了农民经常发生的小病费用问题。由于合作医疗的风险补偿与个人缴费不是一一匹配的,农民容易出现风险逆向选择（越容易得大病的农民越愿意参保，而自恃身体健康的农民放弃参保）,这也是导致许多农民主动参与性不高的原因之一。②弱势群体的基本医疗保障问题。蔡甸区对贫困人口参加新农合给予了一定补贴，即由财政部门帮助特困家庭、伤残人员和重点优抚对象交纳参加新农合个人应缴纳的资金。虽然财政部门负担了这部分特殊人

群的参合费，但由于我国目前诊疗机制是先交钱看病，再报销，这就使得弱势群体中的大多数家庭没有能力预付和承担看病钱款，实际上这部分人还是无力负担高昂的医疗费用。③便捷、有效的缴费机制尚未建立。蔡甸区农业人口中每年有8万多人外出务工和经商，一方面造成部分农民想参保又无法及时缴费，错过参保时机；另一方面由于以户为单位参保，有些乡、村帮助其垫资，报销人员中未含打工人员，因此他们对垫资拒不认帐。

2、医疗费用补偿水平不高，补偿标准设置不够科学。新农合采取了“低水平、广覆盖”的发展思路，希望以较低的筹资水平来达到一定的覆盖面，但是，较低投入水平的同时只能享受到与之相对应的低水平保障。虽然蔡甸区结合当地农民的实际情况将住院起付线由原来的220元调整至150元，住院病种也适当放宽，但是平均报销率还是较低。据有关部门提供的资料显示，2005年上半年蔡甸区加入新农合的农民住院费用平均报销率仅为23.8%，其中大病报销率不足10%。这主要是由于蔡甸区农民整体收入不高，财政财力有限，门诊和住院的报销比例设定偏低，报销还要剔除用药目录以外的花费，这些都造成农民实际受惠额过低和收益面过窄，与农民的心理期望值还有差距。按照现行医疗费用水平，还无法完全达到最初新农合制度设立的目标，对于防范农民因病致贫和因病返贫也明显乏力。

3、基金管理体制及监督机制存在潜在风险，有待健全。目前根据蔡甸区的区情和财力，新农合基金“钱账分离”的管理结算办法受机构、编制、经费等客观因素的制约还难以实现。试点工作的开展主要依靠区卫生部门和乡卫生院来管理，工作人员都是从系统内部抽调，经办机构既管账又管钱，直接进行账目审核和现金结算，基金安全存在潜在的风险。同时，在有的试点单位存在网络化管理还未完全推行，报销程序不完善、财务手段落后等问题，很难保证新农合基金的高效运转。因此，在这种“管办不分”的管理体制以及落后的管理手段下，势必造成管理不顺和监督不力，久而久之，就会使农民失去信心，不利于新农合制度的长期发展。

4、乡镇卫生基础依然薄弱，一定程度上限制了新农合作用的发挥。在调查的乡镇医疗机构中，整体服务和技术保障能力还十分有限：①部分农村医疗机构服务不规范，药品价格偏高。一些定点医疗机构不合理用药、不合理检查问题比较突出，次均住院费用和门诊费用上涨较快，处方药物和检查项目超负担，加大了合作医疗基金支出也加重了农民的负担。②基础设施不够完善。乡镇卫生院医疗设备陈旧、缺乏，不具备住院条件。③医疗服务水平偏低。大部分医务人员专业素质缺乏、学历普遍偏低，对稍微复杂的病情难以作出及时、准确地判断，医疗信誉不高。这些因素严重影响了农民就近就医的需求，大量的参合农民转而就诊于区级或市级医院，这无疑增加了农民的就医成本，打击了农民参合的积极性。

三、完善新型农村合作医疗制度的几点建议

1、建立稳定的合作医疗筹资机制。建立稳定的合作医疗筹资机制，是保证合作医疗正常运转的前提。①逐步提高农民的缴费额度。在试点期间，农民15元的缴费额度是比较合理的。而随着试点范围的扩大以及农民收入的不断提高，这一缴费额度尚有较大的提升空间。②逐步调整收费标准。不能够也不应当在农村医疗保障制度上“一刀切”，应允许从各村的实际出发，积极探索适合农村特点的多形式、多层次的医疗保障制度，避免逆向选择。③建立弱势群体财政医疗补助办法。农村特殊群体可以按照特殊程序申请新农合医疗补助，获得批准后，通过医疗救助给予医疗费用减免，使这部分特殊群体的医疗费用问题能够得到解决。

④实现筹资渠道多元化。鼓励各类社会团体和个人资助农村合作医疗制度，强化风险共担和互助共济意识。

2、逐步提高补偿水平和报销比率。补偿水平不高和报销比率偏低是影响新农合发挥其有效机制的主要原因，只有解决了这一问题才能增强合作医疗对农民的吸引力，有利于合作医疗的长期发展。①设计合理的补偿方案。补偿方案的设计要遵循以收定支、收支平衡的原则，根据本地经济发展状况及农民的意愿在住院、非住院的重大慢性疾病或对门诊的补偿之间进行权衡,以规定农村居民基本医疗保险基金的使用方向。②设计合理的报销比率。报销的比率高低应与总筹资额的多少相一致，但一般补偿比应设定在30%~70%的范围内,才既可以较好地解决农民基本医疗保障问题又可以避免卫生资源的过度利用和浪费。

3、加强新农合基金的监督和管理。高效的管理体制和健全的管理机制是保证新农合基金发挥其在农村社会保障体系中的作用的关键。因此，①要坚持推行新农合基金的“管办分离”。建立合作医疗管理组织、参保者和医疗单位三方制约机制，应明文规定管理机构不能设在医疗机构内部，以进一步明晰管理机构和办理机构的责任。②要建立公正独立的新农合医疗监督机制。可由区医改办或区卫生局联合财政系统统一建立新农合医疗监督机构，不定期到各区县检查定点医院对参合农民采取的医疗方案或医生开具的处方单，重点视查药品的选择、用药量和自费项目的控制情况、是否存在诱导性住院、药品价格执行情况等，对违规医疗单位和个人实行从重处罚。③要建立健全资金筹集、报销公示制和审计制。定期检查、监督基金的使用，增加基金的收支、使用透明度。对报销的医疗费用进行公示、审核，听取各方意见。④要建立新农合管理信息系统。采用手续简便的结报方式，建立经费运营系统、预警系统和决策系统，从收费到结报、分析，实现自动化管理。新农合的管理信息系统，可以及时收集合作医疗相关的各种重要卫生信息,通过对这些信息进行收集、整理、分析有效地为合作医疗管理服务。

4、提高乡镇医院的服务水平。高质量的医疗服务是吸引农民参保，促进新农合健康发展的重要因素。因此，要提高乡镇医院的服务水平，加强农村医疗服务能力建设，应该做好：①加快基层医疗机构设施建设。各级财政应加大对农村公共卫生的转移支付和专项资金投入力度，改善医疗环境和服务条件，使得乡镇卫生院的硬件能上一个台阶。②加大对人才的投入。为农民提供全方位、连续性、优质价廉的医疗卫生服务，关键在于医疗卫生人才。应加大对城市卫生人才下乡和农村卫生人员继续教育和在职培训的投入。切实提高乡村医生的素质，针对日常工作暴露出来的薄弱环节，采取逐级培训的办法。针对农村卫生需要，对高等院校毕业生制定一系列优惠政策，鼓励他们到基层和农村服务。

参考文献：

［1］ 王朝才.关于“三农”政策的思考.财政研究,2006;(5)

［2］ 邓波.农村新型合作医疗的运行、问题与对策.江西社会科学,2005;(2) ［3］ 张红梅.武汉市新型农村合作医疗保险制度研究.经济论坛,2007;(10) ［4］ 洪志强,童智敏.昆山市农村居民基本医疗保险存在的问题与对策.中国初级卫生保健,2007;(5)

对新型农村合作医疗实施现状及存在问题的思考.doc 篇5

策思考

“>农村推行合作医疗存在的问题及对策思考2007-02-10 16:46:2

3政府在广大农村施行新型农村全作医疗的根本目的是想彻底解决农民“看病难、看病贵”的问题，防止农民因病致贫、因病返贫现象的发生。然而，据调查了解，当前政府极力推行的新型农村合作医疗却不同程度受到农民群众的排斥，每到落实下一年合作医疗事宜，尤其是向农民群众收取下一年的参合费时，政府、村社的基层干部们就觉得头痛，为达到上级要求的农民参合比例，基层政府不得不投入大量精力和物力挨家挨户做工作请求农民参加以完成该项任务。合作医疗：一件为农民群众办的

好事，却象一颗“怪味葫豆”，让政府办得十分艰难。

政府配套不断加大，农民就医费用却在逐年递增，农民所得实惠无几，是谁赚走了这些本该用在农民身上的钱？

以重庆市荣昌县为例，荣昌县现有农村人口人，2006年参合258570人，2006年农民以家为单位每人缴费10元/人，政府配套为20元/人，全年参合农民报帐58774人次，报帐金额为元，县合作医疗管理办公室（合管办）赢余近500万元，2006年参合农民达到401563人，2006年农民缴费为10元/人，政府配套为35元/人，2006年1月至今参合农民报帐110369人次，报帐金额为元，合管办目前赢余近700万元。另外即使参加了合作医疗的农民住院也还须交一定的门坎费，实际上农民每年的医疗费用却在以数百万的速度不停递增。参合农民除了能以门诊的方式将交的钱用一般性的药进行置换消费以外，所能亲身感受到的就是治病用的药不论是数量还是品

名都多了，但治愈病的周期却并不见短下来。一边是合管办每年呈递增的赢余，一边是农民花费在医疗上费用的不断虚高，因此农民们认为，新型农村合作医疗并不能使他们“看病难、看病贵”问题得到根治，农民参合积极性受到挫伤。

从总的情况看，尽管政府对农村合作医疗的投入在不断增加，农民入院的门坎费在不断降低，报帐的比例和金额在逐年增大，但农民群众参合的积极性却不高，目前全县仍有二十多万人没有参加，即便参加的，也只认为：不过就是交点钱在那，没多大好处，也没多大损失。如此看来，新型农村全作医疗在广大农村并没有起到应有的作用，也没达到最终的目的。

农民疑虑重重：10元钱果真是买了份“保险”？

据切身参与了向农民宣传和征收参合费的基层干部讲，农民交10元钱，实际上是买了份“大病住院保险”，但很多的农民却并不以积极的心态主动参加

合作医疗，其原因是方方面面的，在当前农村总体发展总体比较落后的情况下，一是农民对交纳合作医疗费有看法，他们认为：在取消农业税之后，政府推行合作医疗向农民收费是变相增加农民负担。二是农民对当前医疗机构的不公开、不透明的“垄断”性质经营心存芥蒂，他们认为报的那点帐，早被医生开的高价药或无关紧要的药抵消了，现实中也有医生常以目录内用药对患者起效不大因此找借口开具目录外药等情况，夸大病情恐吓病人、开大处方、做无关紧要检查等问题还不同程度存在。这些使得患者增加了就医费用，而其本身从合作医疗得到的具体实惠大大降低。三是一些地方政府和基层干部图完成任务，往往在面向农民宣传合作医疗时只想尽快把钱收起来交差，敷衍了事。基于这样的开发部，很多农民几年了还对合作医疗仍然停留在一知半解层面上。四是农民对以家为单位每人都得交费有看法，一方面是10元/人这笔费用累计起来在

农民看来有数可算，另一方面是农民基于对自身身体健康程度的自信，只想将实际生活中常发疾病或者中老年以上的家庭成员作为参合对象。五是农民把交10元钱免费拿10元钱的药这种报销门诊费的方式看作强制消费。六是农民对报帐时要涉及的门坎费、起付线、封顶线、目录用药等规定感到不满意，认为合管办想方设法在克扣政府给农民的实惠。

施惠于民，各方应围绕惠农这个“圆心”把钱用在刃上！

对新型农村合作医疗实施现状及存在问题的思考.doc 篇6

新型农村合作医疗制度是目前我国农村医疗保障的重要举措,也是新时期建设社会主义新农村、和谐社会及全面建设小康社会的主要内容。我乡新型农村合作医疗自2007年启动运行以来，认真贯彻落实党和国家的惠农政策着力增强广大人民群众抵御因病致贫、因病返贫的能力，着力破解群众“看病难、看病贵”这一重大难题。但是，新型农村合作医疗在监督管理和制度完善方面还存在的诸多问题，如何解决这些问题，加强合作医疗的监管，让合医资金最大程度地惠及广大人民群众，成为新型农村合作医疗工作的当务之急。为此，本人通过调查走访，对此提出了一些建议：

一、基本情况

全乡所辖5个行政村，39个村民组，总人口16230人，在2010年全乡参合人数为14533人，参合率达95%。在2011年参合人数为13763人，参策，合率达88.72%，根据国家和我省目前的筹资政策和标准，我乡在2010年共可筹集资金2470610元，自筹资金290660元，2011年共筹集资金3165490元，自筹资金412890元，上级财政补助资金2752600元。参加合作医疗的行政村覆盖率达100%。2009年全乡报销补偿资金1573058元，在2010年全乡报销补偿资金1390465元，有769人获得补偿，在1000元以下的515人，补偿298498元，1000元以上的224人，补偿629305元，在5000元以上的21人，补偿272382元，在10000元以上9人，补偿190280元。

二、工作成效

（一）密切了党群、干群关系。广大基层干部和群众普遍认为新型农村合作医疗是党和政府为农民办的一件大好事，是关心农民疾苦的民心工程、德政工程。我乡合医办坚持为患大病的参合农民报送合医款项，真正实现了政府得民心、农民得实惠、医院得发展的三赢局面。

（二）农民群众看病难、看病贵的现象不断得到改善。从2009年至2010年全乡报销补偿资金来看。新型农村合作医疗的实施刺激了农民的医疗消费，原来没钱看病、看不起病或放弃治疗的农民能看得起病了，小病及时看，防 止进一步发展恶化，在一定程度上避免了“小病拖，大病扛，重病等着见阎王”的恶性循环。据调查，我乡农民的就诊人次和住院人次都有不同程度的增加。实施农村合作医疗，是为农民实实在在地减负，也是实实在在地为农民办事，实实在在地感受到了党和政府对群众的关怀，惠民政策深入人心。

（三）新型农村合作医疗框架和运行机制基本形成。经过实践，基本形成了政府领导、部门协作、经办机构动作、医疗机构服务、农民群众参与的管理体制，建立了以家庭为单位自愿参加、个人缴费、集体扶持和政府资助的筹资机制，形成了分类指导、家庭帐户、门诊报销和大病统筹为主要补偿模式的运行机制。

（四）村卫生室规范化建设工作顺利推进。我们把加强村卫生室规范化建设，改善基本条件，提高整体服务功能，作为加快农村卫生事业发展的重要一环。结合我乡实际，制订了《高水乡村卫生室基本标准的实施意见》，并提出了规范村卫生室服务“六统一”标准。全乡所有卫生室都在进行新一轮标准化改造，预计年底即可完成改造任务，为新型农村合作医疗工作的开展打下坚实的基础。

三、主要措施

（一）乡党委政府高度重视，部门协调配合，措施得力。实行领导工作目标责任制。把新型农村合作医疗工作纳入社会主义新农村建设的重要内容，纳入乡村干部年度综合目标考核，实行领导班子成员包片、一般干部包村、村干部包户责任制，依靠强有力的领导措施保证工作的顺利进行。

（二）建立了比较完善的新型农村合作医疗组织管理体系。成立了乡合管办组织机构和办事程序，初步形成了政府组织领导，多部门协调配合，卫生部门具体实施的工作管理体系。成立了以纪委书记为组长、有关部门为成员的合作医疗监督组织，加强了对合作医疗资金的监督力度。使农民从交钱参加合作医疗到就医、报销的全过程以及经办机构、医疗机构履行职责的行为都有章可循，保证了新型农村合作医疗的规范运行。

（三）广泛动员，宣传到位。利用召开大会、干部会、受益群众现身说法、致农民朋友的一封信、印发明白纸、制作宣传单、开办宣传专栏等多种群众 喜闻乐见的方式，进行全方位、多层次、大规模的集中宣传发动，使新型农村合作医疗制度的概念、特点、重要性、筹资方式、补偿范围、管理办法为广大人民群众所熟知，教育、引导广大人民群众增强互助共济意识，转变消费观念，积极参与到新型合作医疗中来。

四、存在的问题

（一）农村卫生服务功能薄弱。乡卫生院的服务能力与农民群众需求存在一定的差距，服务水平亟待提高。由于资金投入不足，卫生人才匮乏，设备老化，基础设施落后等，很难满足人民群众就近就医的需求。

（二）农民交纳参合资金的积极性不高,从我乡2010年、2011年参合比例来看，要么因经济贫困没有能力交纳,要么对新型农村合作医疗制度不信任、对合作医疗质量和服务不满意，对看病收费不透明而不愿意交纳;参合农民保障水平不高。目前，参合农民的住院费用平均补偿只有1800元左右，一旦农民得了大病，需要自付的费用太高，以大病为主的医疗补偿政策值得思考。

（三）监管机制不健全。现行制度中,卫生部门是新型农村合作医疗机构和农村医疗服务机构的管理者。它既要代表需求方购买卫生服务,又一定程度上代表医疗服务提供者。而医疗服务的提供者和医疗保障部门之间存在着利益冲突,卫生行政部门要调节和平衡卫生服务供给者和合作医疗基金管理者的利益,实现“适度保障”难度很大。在实际操作中,一些定点医疗机构不合理用药、不合理检查的问题依然存在,少数医疗机构开大单、乱检查、开贵药、有意拖长住院时间,一些药品报销后仍高于医药公司的价格,群众对此反映较为强烈。现在，从中央到地方虽然加大了监督管理机制，出台了从门诊、用药、药品购销、住院都出台了相关制度和措施，但在真正监督管理上还存在着诸多不利因素，如我乡合医办人员1人，有定点医疗机构13个，十几个医疗机构上万人的工作，合医办就搞业务都存在困难，虽 然我们制定了好多管理措施，但在落实力和执行力上，合医办根本无法对各定点医疗进行一一审核。

（四）、农民缺乏信任感。

首先是农民对政策缺乏信任感。造成农民对政府政策怀疑的主要原因,一是在2009年前，我们合医政策制度不健全，使农民对新型合作医疗制度能否坚持下去半信半疑;二是2010年前把推行合作医疗制度作为“形象工程”“政绩工程”,从而把主要精力和工作重心放在“收费”和完成“参保率”等指标任务上，使农民对参合惠农政策不信任。

其次是农民对地方干部缺乏信任感。造成农民对当地干部信任度低的主要原因,一是干部对农民的承诺长期不能兑现,形成的不宽松的干群关系;二是一些干部在推行合作医疗制度时工作方法过于简单甚至粗暴,诱发农民的对立情绪;(五)、医疗服务需求方思想存在偏差

新型农村合作医疗与一般保险项目的重要区别在于,一般保险项目只涉及保险方和被保险方两个主体,而新型农村合作医疗还有重要的第三方主体——医疗供方。由于信息不对称及医疗服务技术性强的特征影响,农民享受医疗服务的质量和数量在很大程度上都由医疗供方决定,这就使得医疗供方容易产生“道德风险”。这种“道德风险”主要表现为,第一,高危人群愿意参加合作医疗,健康人群却不愿参加。尤其是改革开放以后,农村青壮年劳动力大量流动,国家没有政策和法规约束他们参加合作医疗,而他们家庭成员中留在农村的老弱病残者居多,具有较高的患病率和住院率,这部分人参保的比率较大,其结果在整体上增加了合作医疗的风险性。第二,在对到县域外就诊的参保农民普遍缺少有效费用控制办法的情况下,常常出现“小病大养,无病骗保”现象。

(六)、以大病为主的医疗补偿政策还需完善

首先,以大病为主的保障容易诱发逆向选择,不利于建立稳定的筹资机制。由于重大疾病和住院医疗服务发生机率较小,会降低参保者的预期收益,健康人常常低估参保的重要性,而高危人群却非常愿意参加。这种逆向选择,即“选择性加入”和“选择性退出”也是导致我乡新型农村合作医疗筹资比例降低的诱因。

其次,现行筹资水平难以为农村居民提供有效的医疗保障。即使是针对大病救助,在目前的安排下,共付部分仍然很高。我们以一个患白血病患者贫困家庭来说，住院最起码要10万元左右才能做手续，按照现在的报销程序，贫困家庭根本就没有先预付的这笔资金，对于这部分家庭参合也没能真正享受优惠政策，就限制了这种保险对贫困家庭的用处,因为在很多情况下他们仍然无力支付看病共付的费用。

再次,保障目标定位为保大病,事实上放弃了对大多数人基本医疗需求的保障责任,也不可能获得良好的投入绩效。在农村的现实生活中,真正影响农村居民整体健康水平的是常见病和多发病。许多农村居民的大病,也是因为小病无钱治而发展成大病的。从卫生投入绩效看,对大病的干预所获得的健康效果远不如对常见病和多发病的及时干预。从2010年我乡总的参合补偿有769人1390465元，但在5000元以下就占739人659153元，占比例的47%。从这个数据来看，我乡在报销比例上大多数群众得到了实惠，但从患大病上万元的比例来看只有9人，所占比例14%，那每年患大病的人毕竟是少数，使一部分群众认为，不会生大病，导致不愿交参合资金。同时在今年新的参合政策，群众自筹资金在年终如果没有看病，那在年底就清“0”，也是群众不能接受的一方面。此外,大病为主的保障方式导致“小病大医”的道德风险。应该说,大病补偿模式和全部补偿模式(包括门诊补偿)的焦点是如何更有效地使用合作医疗基金的问题。主要补偿大病的模式更有利于克服得大病的农户的医疗风险,但是受益面偏窄。例如儿童先天性心脏病从2010年的6万元调整为2011年8万元，但从2007年执行至今我乡未有1例患者，这也是影响门诊补偿和农民参加新型农村合作医疗的长期积极性，却导致相当比例的资金分散,势必会降低住院费用的补偿水平,从而使通过新型农村合作医疗提高农民抗风险能力的效果大大减低。这是在资金有限情况下的“两难”处境。

（七）、筹资困难和运行管理费用过高

首先,合作医疗筹资困难、筹资成本高。每年的新型农村合作医疗筹资都需要工作人员挨家挨户的筹资,筹资成本相当高。在2010年前，为了达到上级规定的参合率,费尽了周折,合作医疗参合率达标甚至是几乎是一个一个谈 出来的，甚至有些是干部垫付参合。这种现状直接制约着农村合作医疗的较快推广铺开。其次,参合报销成本增高，例如：一个在丰岩村患者，如果在门诊医了200元，群众要报销，必须得到县合医办进行审核，从丰岩到瓮安去来的车费、生活费就将有100元，就按60%的比例核报，200元*60%=120元，实际群众花了200元而只享受国家的20元的补偿。所以，以县为单位集中审核、报销费用,表面看来,统筹层次已经很低了。但作为我县有近40万人口居住在农村，且农村居民居住相当分散。加之合作医疗经办机构面对千家万户,而实际国家惠农、惠民未能真正体现。

（八）难以照顾到流动人口

当前我县每年都有10万左右的农村流动人口,我乡就有5000余人，越来越多的农村人口流入城市。从农村来到城市的移民正处一个医疗保险的真空地带——由于没有正式户口,他们没有资格参加城市医疗保险,而新型农村合作医疗很可能会要求他们返回原住地去看病,或者如果他们在务工城市看病,那他们就得承担合作医疗只报销部分医疗费用的风险。从长远的角度来考虑,随着城乡差别的进一步弱化,是否将所有居民纳入一个统一的全民保险体系可能更合理。

（九）、县执行住院单病种定额补偿还需进一步完善。县执行的20种单新病种我们举一个例子：如正常分娩（平产），剖宫产，2010年正常分娩按合医只补300无，剖宫产按住院报销，但一个病人生完小孩可能只自付100元出院，看似给群众增加了负担。而在2011年规定，合医+降消项目，报销后百姓不出钱，但这两项国家补助的资金加起来比在2010年国家与群众自付的钱还要高得多，并且我们住院病人得到的服务不一定在2010年的基础上好，因医院在服务的同时，主要是盈利为主，不是政府要卡他，要求这20种单病种遵循结余归已，超支自付的原则，这导致看似群众的负担减轻了，但医院找钱了，国家损失了。

（十）、遵循结余归已，超支自付的原则，存在着对病人弊病就轻的问题。假如：一个患者，病情确因加重，又属于单病种，需要继续治疗，就得调整约方，这样一来，对病人的住院时间肯定就要延长，费用肯定要超支，但医院不可能长期做亏本的事，就会造成给病人在有限的时间带来不良的身心健康，心里的压力，护理的负担和成本，医院造成长期无床位的现象。（我们不防在县城的几家医院去作一个调查：最近两年看病的人与2008年相比，医疗机构越多，住院的也越来越多，有时看病，到那家医院都是满满的，但从我们人口增长率来看，医院发展与人口增长成了一个不规律的反差）。

（十一）、参合与非参合费用的差别。一是非参合与参合的收费标准不一，非参合上医师为了减少手续程序，非大可小的病不开处方，可降低标准收费，而参合必须按程序进行报销，导致参合与非参合报销比例不一，群众认为干部看病要便宜一点。当然,任何一项政策都不可能十全十美,都存在这样那样的缺陷或面临很多挑战。指出问题总是相对容易的,更多的挑战来自于如何解决这些问题,进而不断完善政策,但毕竟这是问题解决的第一步。

五、打算和建议

（一）“五个到位”，即领导重视到位、机构设臵到位、政策保障到位、财政支持到位、责任落实到位。坚持“五个强化、五个确保”，即强化宣传引导，确保群众认识到位；强化资金筹措，确保基金筹措到位；强化监督管理，确保基金发挥到位；强化基础建设，确保服务水平提升到位；强化市场准入，确保药品购销监管到位。

（二）加强定点医疗机构管理。建立对定点医疗机构分级认定和动态管理制度，修订分级别的基本药物目录和诊疗项目目录，推广单病种限价收费，严格控制医药费用不合理增长。

（三）推进配套制度改革，改善新型农村合作医疗制度的外部环境。新型农村合作医疗运行过程中面临诸多问题，要解决这些问题，就必须积极推进相关改革，否则将会在很大程度上影响着合作医疗的运行效果。

1、加强农村卫生服务体系建设。我乡的农村卫生服务体系基础薄弱，不能满足广大农民日益增长的医疗需求，要加大对农村卫生机构建设的力度，在提高农村卫生服务能力方面，要给予政策倾斜和资金补助，切实改善农村卫生室、乡卫生院的基础设施和设备状况，提高农村卫生综合服务能力，真 7 正实现农民“小病不出村、一般病不出乡、大病不出县”的目标，以满足农民就近看病的需要。

2、加强卫生队伍建设，加大基层卫生技术人员的培养力度，制定基层卫生人员优惠政策，落实村卫生室一体化管理体制，充分调动村医的积极性，发挥其在新型农村合作医疗建设中的作用，提高农民获得基本卫生服务的质量。

3、推进农村医疗机构管理体制、补偿机制、医疗服务价格、药品流通体制等相关改革，以提高新型农村合作医疗在保障农民健康方面的效果。

4、政府应加大医疗救助的投入力度。逐步完善和推进以合作医疗制度为基础，与医疗救助制度相结合的运行模式，协调、配合使用各类资金，最大限度地缓解贫困人口看不起病的问题。

5、开展卫生支农工作，并落到实处。加强县、乡、村卫生机构的纵向合作，全面推行乡村卫生服务管理一体化。建立卫生支农长效机制，既要人员帮扶、设备帮扶、资金帮扶，又要着力培训基层卫生人员、帮助开展卫生诊疗新技术。

6、补偿程序是否适度调整，参合农民在县内各定点医疗机构住院时，得了大病是否将预付的结算从出院结账调整为定额结算。

7、应加大对参合与非参合患者的同等费用的比例。

8、对各医疗定点机构的收费的项目标准必须进行公示。

9、监管部门应加大对医疗机构的督查力度，一是在进销购药方面，国家虽然对药品购销进行了定点实核购销，但对一些边远的山区医疗点的药品购销存在管而不实，管而不清的问题，应实行按月或季度进行审核；二是医疗部门对实际报销药品和价格，应实行病人签字认可；如：我们在走访时发现，一家定点医疗机构在药品购销时，他不在指定的药品采购点进行购销，他为了避免监督部门核查，他将在外面购销的药品作为群众看病不报销的部分，对在定点购销的部分才予以报销，导致监管部门无法监督，存在乱收费的现象。

10、是群众自筹资金在年终不应清“0”，例：一家5口人，每年参合需要150元，五年不生病，参合总资金750元，这对部分健康的群众失去参合的信任感。

11、村级卫生室报销的方式，群众应直接在卫生室进行报销，然后乡合医办审核，再报县合医办审核，方可拔款到村卫生室。

12、对群众看病未带合医证的应实行群众看病当场签字、限时报销，不应不带合医证就不予以报销。

对新型农村合作医疗实施现状及存在问题的思考.doc 篇7

关键词：新型农村社会养老保险 问题 捆绑缴费

1、新型农村社会养老保险制度的意义

城乡经济结构是国民经济结构的重要内容，经济结构是否合理，对整个国民经济全面协调可持续发展有着重要影响。在我国，城乡经济结构表现为典型的城乡二元经济结构。对于教育、医疗、保险及其他公共服务资源的享受，城市居民是高水平的、较全面的，农民则是低水平的、极其有限的。在工业化过程中，由于社会历史条件和高度集中的计划经济管理体制，还造成我国城乡分割状况加剧及其经济发展水平差距拉大趋势。为改变不合理的城乡二元经济结构，尽管我国进行了包括户籍制度在内的多项有益改革，逐步清理了城乡分割的屏障，促进和加强了城乡的沟通，但城乡二元经济结构现象依然严重存在。新农保建立后，农民也有了基本养老保障，这在很大程度上校正了国民收入初次分配中对农民的不公，也为农民能和城市居民一样参与市场竞争创造了一个基本平等的社会条件。所以，新农保的建立，对于缩小城乡差距，改变城乡二元结构和实现城乡一体化发展具有实质性的意义和作用。1

2、新型农村社会养老保险制度存在的主要问题

2.1保障能力低，不能从根本上解决农民的养老问题

新农保缴费标准灵活，农民可以根据自身情况自主选择，但也存在弊端。由于传统观念的存在以及多数人对新农保制度缺乏信心，大多数人是抱着试试看的心态，即使有能力多缴费，也总是选择最低的投保标准参与。同时有些农民保障意识不强，加上财政补贴办法不尽科学，新农保财政补贴包括两部分，即参保补贴和基础养老金。不管农民选择何种缴费档次，财政每年都补贴30　元。选择100　元缴费档次补贴30　元，占缴费数的30%，选择500元补贴30　元，只占缴费数的5%，没有体现“多缴多得”的原则，况且年老后享受基础养老金的待遇全都一样。虽然具备缴纳高档次的能力，但缴费时能少缴则少缴，不愿意选择高档次的标准缴费。

2.2缺乏持续稳定的政府财政支持，筹集能力弱

近年来，我国农村经济条件在提高，但是总体来看，除部分东南沿海地区之外，大部分农村的产业基础还是很薄弱的，集体经济不够发达，地方财政困难，政府财政在新农保的投入过程中显得力不从心。当地方财政补贴不能到位的情况下，农村居民由于自身经济能力的限制，参与新农保的积极性也就大大的降低。统计资料显示，当新农保制度的覆盖率达到50%时，一些中西部地方財政的补贴负担就会开始出现压力。

2.3缺乏法制保障

新型农村养老保险主要是以政府部门的政策性法规和民政职能部门制定的实施方案为主，没有法律上的保障，立法层次较低。这使得新型农村养老保险缺乏制度上的稳定性，农民与政府之间没有建立起稳定而持久的契约关系，可能出现两个后果：一是基金筹集得不到有效保证；二是基金管理缺乏统一的设计和协调，增加了基金的运营风险。地方政府挪用、挤占基金的情况时有发生，影响了农民参保的积极性。

3、完善我国新农保制度的建议

3.1拓展农民增收渠道，提高农民人均纯收入

农村居民的经济水平是影响农民参与新农保的一个重要因素。近年来，我国农民人均纯收入一直在增加，但是增长幅度不大，尤其是中西部地区的农村，自然条件恶劣，农民增收更困难。当前，我国新农保覆盖率一直很低的一个主要症结就是农民的收入水平低，即使部分农民有参保意愿，但由于经济能力的限制，也被排除在社会保障之外。所以，各地应该因地制宜，充分利用当地的资源优势，大力发展地方特色经济，通过多种途径促进农民增收。

3.2加强宣传，增强农民对政策的信任度

新农保作为一种新事物，由于开展时间比较短，要想被大家普遍接受需要时间，尤其是农村居民，由于获取信息的渠道不畅，对新农保政策的了解比较少，对新农保的保障作用更是缺乏信心，有的甚至还存在抵触情绪，部分农民即使有参保的能力也不愿意投保。所以必须加大宣传力度，做好新农保的宣传工作，转变农民群众的思想认识，尤其是农村的基层干部更应该发挥与群众沟通容易的优势，加强与当地群众的沟通和交流，要及时把中央和地方关于新农保的政策贯彻落实。

3.3制度建设法制化

尽快出台农村养老保险法律，提高立法层次，这是构建农村养老保险制度的基础。以立法的形式确立农村养老保险的法律地位，可使农村社会养老保险的相关制度内容能够进入有法可依、执法必严的时代。

参考文献：

[1]李洪娟，刘亚平.基于公平视角的新农保制度现状分析及展望[J].山东工商学院学报，　2012，（01）.

[2]管祉妍.浅议我国新型农村社会养老保险制度的试点工作[J].中小企业管理与科技（下旬刊），　2010，（06）.

[3]鲍震宇.新型农村养老保险制度风险研究[J].中国乡镇企业会计，　2011，（09）.

[4]方昌勤.关于新农保实施的困境与思考[J].现代商业，2012，（06）.