浅谈新医改背景下中国商业健康保险的发展
摘 要：通过对商业健康保险市场现状分析，列举新医改背景下商业健康保险运行模式探索与创新，探讨商业保险发展机遇。在新一轮的医改过程中，商业健康保险应配合国家医疗卫生体制改革的发展战略，充分发挥其利用市场配置资源的效率优势，在医疗卫生体制改革中做出应有的贡献。
关键词：医疗保险;商业健康保险;新医改;大病保险
一、中国商业健康保险市场现状
近几年来，中国健康保险业务量迅速增长。2012年全年健康险保险公司的经营业绩来看，健康险较2011年度呈现出蓬勃的发展趋势。数据显示，人保健康、昆仑健康、和谐健康、平安健康2012年分别实现保费收入为76亿元、3.3亿元、1.09亿元、2.1亿元，分别同比增长66%、299%、6478%、60.3%。中国的商业健康险市场潜力巨大毋庸置疑。中国商业健康保险的支出占全国医疗总费用支出比例只有1.4%，比例虽低，但同时说明健康险市场的前景广阔。随着《关于开展城乡居民大病保险的指导意见》等一系列政策的落地，商业保险机构参与构建“多层次医疗保障体系”的时机趋于成熟，同时加快了对商业健康险的布局，力求在2013年“迈出更大的步伐”。
二、商业健康保险产品分类
1.医疗保险：以保险合同约定的医疗行为的发生为给付保险金条件，为被保险人接受诊疗期间的医疗费用支出提供保障的保险。包括费用补偿型医疗保险和定额给付型医疗保险。费用补偿型医疗保险：根据被保险人实际发生的医疗费用支出，按照约定的标准确定保险金数额的医疗保险，给付金额不得超过被保险人实际发生的医疗费用金额。定额给付型医疗保险：按照约定的数额给付保险金的医疗保险。
2.疾病保险：以保险合同约定的疾病的发生为给付保险金条件的保险，即只要被保险人罹患保险条款中列出的某种疾病，无论是否发生医疗费用或发生多少费用，都可获得保险公司的定额补偿。
3.失能收入损失保险：以因保险合同约定的疾病或者意外伤害导致工作能力丧失为给付保险金条件，为被保险人在一定时期内收入减少或者中断提供保障的保险。
4.护理保险：以因保险合同约定的日常生活能力障碍引发护理需要为给付保险金条件，为被保险人的护理支出提供保障的保险。
5.健康管理服务计划：专业保险公司还提供了不同类别的健康管理服务，如健康维护计划、慢性病管理计划、全程健康管理计划等，其中包含大量健康管理服务项目。以中国人民健康保险股份有限公司提供的健康管理服务产品为例，健康管理产品主要有四种形式：一是健康咨询，一旦消费者遇到健康或诊疗疑问时，专业人员将提供一般疾病、诊疗知识，以及医疗机构和专家医生的相关信息，帮助消费者做出适宜的选择。同时，还会针对消费者的健康状况，提供专题性的健康讲座、健康通讯材料、健康短信提示等服务。二是健康维护，消费者需要进行预防保健或健康评估服务时，可以提供从预防保健、运动饮食方案、体检服务、健康评估到家庭医生、个人健康档案管理、慢性病监控管理等一系列的健康维护服务。三是就诊服务，消费者需要就诊或住院时，可以提供就诊指引、门诊或住院预约等绿色通道式就诊服务，提高就诊过程的便捷性、及时性和合理性。四是诊疗管理，消费者需要专项诊疗服务时，可以提供专家函诊、专家会诊、送医上门等服务。
三、新医改背景下商业健康保险的模式探索与创新
在医疗保障体系中，商业健康保险应是补充保障的提供者，同时也应是基本保障的竞争者，此外商业健康保险机构也应该对其与医疗保险机构、卫生服务提供者三方关系的重新建立进行积极的探索。在实践中，尽管作为补充保障的提供者仍然是目前市场中商业保险机构参与医疗保障体系的主要方式，但是，很多商业保险机构也已经开始了对于其他角色的尝试，并且取得了一定的成果。以往，基本医保经办通常有两种形式，主要是行政事业单位直接经办，也有地方委托一些专业机构提供部分环节的服务。新一轮医改明确提出要探索“委托具有资质的商业保险机构经办各类医疗保障管理服务”。商业保险机构提供的则不仅仅是医保的补充产品，而是在服务、信息共享等方面与医疗保险机构、卫务提供者间建立了良好共赢的合作关系，商业保险行业应从“湛江模式”中获得了宝贵的经验。
目前已有24个省份的部分市县进行了城镇居民大病医保的探索，16个省份中的部分市县进行了新农合大病医保的探索。在各种模式中，广东湛江模式、江苏太仓模式和河南洛阳模式作为试点榜样来推广和学习。
自2007年起，“人保健康”通过“政府主导、专业运作、合署办公、即时赔付”的方式，配合湛江基本医疗保险提供补充医疗保险和健康管理服务，承担基本医疗保险的就医巡查和部分费用审核工作，湛江将城乡居民基本医疗个人缴费部分的15%用于购买大额补充医疗保险。“人保健康”以“管理+经营”的思路全面参与湛江市居民社会医疗保障体系建设，逐步形成了湛江模式，即免费管理湛江市“城乡居民基本医疗保险”与“城镇职工基本医疗保险”，以保险合同的形式经营城乡居民大额补助保险、公务员补充医疗保险和城镇职工大病救助保险。根据《广东省人民政府关于印发“十二五”期间深化医药卫生体制改革实施方案的通知》(粤府[2012]154号)，广东省大病保险试点工作分三步实施：在2012年完善并推广“湛江模式”，在汕头、肇庆、清远、云浮市开展试点的基础上，2013年全省推广至50%以上的地级以上市正式实施;2015年全省全面实施大病保险。
太仓模式始于2011年7月，人保健康保险公司通过公开投标获得太仓大病保险项目。太仓引入商业保险机制，利用医保结余资金开办社会医疗保险大病住院补充保险，对医疗过程中发生的个人付费部分给予二次补偿。太仓大病补充医保按职工每人每年50元、居民每人每年20元的标准，从基本医保统筹基金中直接划出一部分建立，委托“人保健康”经办，为个人自付医疗费用超过1万元的参保人员提供上不封顶的累进比例补偿，职工和城乡居民享受同样保障待遇。据数据统计，2011年太仓全市参保人员超过53万人，职工与城乡居民大病患者实际报销比例分别达到81%和70.1%，在基本医疗的基础上提高了5.2和14.4个百分点。
中国人寿所创建的洛阳模式则是委托经营。核心是“五险合一”和委托办理。委托办理就是由政府出资购买服务，与专业的商业保险公司签订协议，将医疗保险病历初审等社保的非核心业务委托其办理;而社保基金征缴、财政账户设置及结算支付渠道不变，仍由社会保险经办机构办理，实行社保基金收支两条线，单独建账管理。委托办理的目的就是要提高效率，方便参保群众就医结算。
除此之外，各地在以上三种模式的基础上，也有一些新的探索，如中国太保的江阴模式，阳光保险的襄阳模式，中国平安在厦门所创建的平安范式等等。
商业健康保险经营模式探索与创新，将逐渐推进商业健康保险步入专业化经营的轨道，有效控制经营风险，保证健康保险可持续发展。
四、中国商业健康保险的发展前景
中国医疗保障体制改革的目标是建立一个多层次的医疗保险体系，但长期以来，制度改革的重点是完善社会基本医疗保险，商业健康保险的定位仅仅作为社会基本医疗保险的简单补充，处于辅助、附属地位，在整个医疗保障体系中的作用有限。因此，商业健康保险的进一步发展，十分依赖于国家政策的大力支持。《中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》(以下简称《医改意见》)对商业健康保险的发展给予了高度重视，指明了健康保险的发展道路和方向：一是明确商业健康保险的重要作用。《医改意见》提出要加快建立和完善以基本医疗保障为主体，其他多种形式补充医疗保险和商业健康保险为补充，覆盖城乡居民的多层次医疗保障体系，从而明确了商业健康保险在医疗保障体系中的地位。二是鼓励发展商业健康保险。《医改意见》提出积极发展商业健康保险，鼓励商业保险机构开发适应不同需要的健康保险产品，简化理赔手续，方便群众，满足多样化的健康需求;鼓励企业和个人通过参加商业保险及多种形式的补充保险解决基本医疗保障之外的需求，从而明确了商业健康保险在满足基本医疗保障需求之上层面的主导作用。三是提倡商业健康保险参与经办管理服务。《医改意见》提出在确保基金安全和有效监管的前提下，积极提倡以政府购买医疗保障服务的方式，探索委托具有资质的商业保险机构经办各类医疗保障管理服务。通过政策性的规范、引导乃至一定程度的强制，改变认识，重新定位商业健康保险在国家医疗健康体系中的位置和重要性。
同时，商业健康保险作为经营主体参与市场过程中逐步建立全局观和发展观，认识到商业健康险微利经营的业务属性的前提下，坚持通过业务结构调整和规模效应两大发展手段，通过多元化的经营模式和扩大规模实现经营结果的微利、为企业创造持续的庞大的现金流，认清与政府部门的长期合作和未来健康险市场的远景为企业经营带来的优势和利益。
综上所述，商业健康保险在中国卫生体制改革中发挥的作用及其在未来国家健康保障体系中的地位，是受政策环境影响的。在现有社会保障体制及发展预期下，商业健康保险行业必须制定相应的发展策略方能推动整个行业健康发展，商业健康保险机构必须根据行业发展方向采取相应措施方能取得自展。在新一轮的医改过程中，保险业应配合国家医疗卫生体制改革的发展战略，充分发挥其利用市场配置资源的效率优势，在医疗卫生体制改革中作出应有的贡献，奠定商业健康保险在中国医疗卫生体系中应有的地位。
参考文献：
[1] 王慧，中国保险报，2010-01-27.
[2] 孙铁，新华社，2012-08-30.
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[5] 中国行业咨询网，www.china-consulting.cn.
[6] 中国行业研究网，http：//www.chinairn.com，2013-01-23.
[责任编辑 吴明宇]
作者：于丹果
正在北京召开的十一届全国人大常委会第十八次会议上，国务院关于深化医改工作情况的报告，备受关注。近两年过去了，医改的“中国处方”实施情况如何，由政府主导的这项自上而下的改革能否向国人交上一份满意的“中考答卷”?
2009年4月，《中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》和《国务院关于印发医药卫生体制改革近期重点实施方案(2009年～2011年)的通知》相继发布，医药卫生体制“中国处方”实施情况如何，由政府主导的这项自上而下的改革能否向国人交上一份满意的“中考答卷”?日前，在京召开的十一届全国人大常委会第十
五项重点改革之基本匠保
提前一年在全国范围内推行城镇居民医保，将在校大学生纳入城镇居历史遗留的600多万关闭破产国有企业退休人员参保问题，同时统筹解决了200多万名其他关闭破产企业退休人员和困难企业职工参保问题。4573万名农民工也已纳入城镇职工医保范围。截至10月底，城镇职工和城镇居农合参合率持续稳定在90%以上，参合重点保大病逐步向门诊小病延伸。2010年，将各级政府对新农合和城镇居民医保补助标准提高到每人每年不低于120元，城镇职工医保、城镇居民医保和新农合最高支付限额普遍提高到当地职工年平均工资、居民可支配收入和农民人均纯收入的6倍左右，多数地区政策范围内住院费用报销比例分别达到75%、60%和60%。超过50%的统筹地区开展了城镇居民医保和新农合门诊统筹。
不断完善城乡救助制度，救助对象从五保、低保对象扩大到其他特殊困难群体，在住院救助的基础上兼顾门诊。2010年，中央财政用于城乡医疗救助的资金达到110亿元，比2008年翻了一番。截至9月底，2010年已累计资助4912万人参保参合，直接救助1026万人次。2010年6月还启动了提高农村儿童先天性心脏病、白血病等重大疾病保障水平试点工作，尽力为不幸儿童和家庭提供帮助，已保障2300多名农村儿童患者得到及时救治。
大力推广一卡通等办法，90.6%的城镇基本医疗保险统筹地区实现了医疗费用即时结算;89.1%的新农合统筹地区首先实现县域内医疗费用的即时结算，并分别有1/2和1/3的统筹地区实现了地市级和省级医疗费用即时结算。
五项重点改革之基本药物制度
出台了基本药物制度实施意见和工作方案，从药物遴选、采购、配备使用以及医保报销等各个环节进行了整体设计，明确基本药物制度首先在基层实施。发布《2009版国家基本药物目录(基层版)》，针对基层常见病、多发病确定307种基本药物，有14个省(区、市)公布了增补品种。出台国家基本药物政府指导价格。推广基本药物临床应用指南和处方集。将基本药物全部纳入医保报销范围，报销比例明显高于非基本药物。截至目前，全国已有26006个政府办乡镇卫生院和社区卫生服务机构实施了基本药物制度，占总数的51%。零差率销售后的基本药物价格平均下降30%左右。
以基本药物制度实施为突破口。配套推进基层医疗卫生机构综合改革，主要包括定编定岗、绩效考核、多渠道补偿、人事分配等体制机制改革。截至2010年9月底，已有26个省(区、市)出台了基层医疗卫生机构补偿办法，20个省(区、市)完成了基层医疗卫生机构人员编制标准的核定，超过50%的基层医疗卫生机构实行了岗位聘用。绝大多数基层医疗卫生机构出现门诊次均费用下降、住院日均费用下降、门诊人次上升的“两降一升”势头。群众基层就医负担开始减轻，新的运行机制正逐步形成。
五项重点改革之基层医卫体系建设
近两年，国家发改委累计安排资金400亿元，支持1877所县级医院、5169所中心乡镇卫生院、2382所城市社区卫生服务中心和11250所边远地区村卫生室建设，财政部还安排130多亿元用于县乡村三级医疗卫生机构的设备购置，极大改善城乡基层医疗卫生服务条件，医改实施方案预定的建设任务将提前基本完成。
加强以全科医生为重点的基层医疗卫生队伍建设。出台以全科医生为重点的基层医疗卫生队伍建设规划，三年内通过转岗培训、订单定向培养等多种方式为基层培养6万名全科医生。目前，面向中西部乡镇卫生院订单定向培养的5000名免费医学生已正式入学，支持乡镇卫生院招聘执业医师2万余名，在岗培训乡镇卫生院、村卫生室和社区卫生服务机构工作人员
五项重点改革之基本公卫服务均等化
全面加强基本公共卫生服务。2009年开始，面向城乡全体居民免费提供包括健康档案管理在内的9类基本公共卫生服务，目前分别有36%的城镇居民和24%的农村居民拥有了健康档案，超过32991万高血压、糖尿病等慢性病患者得到了规范管理。建立了基本公共卫生服务经费保障机制，2009年开始，按照人均不低于15元的标准落实经费，2010年全国平均达到17.5元，2011年将提高到不低于20元。
实施重大公共卫生服务。启动实施15岁以下人群乙肝疫苗补种等7项重大公共卫生服务项目。截至2010年9月底，全国15岁以下人群补种乙肝疫苗4154万人，分别有458万、75万、862万农村适龄妇女得到免费宫颈癌、乳腺癌检查和免费增补叶酸，对农村孕产妇进行住院分娩补助1332万人，帮助贫困白内障患者实施手术46万人，建设农村无害化卫生厕所557万座，完成燃煤污染型氟中毒病区改炉改灶87万户。对73%的检出感染艾滋病病毒孕产妇实施了艾滋病母婴传
进一步加强公共卫生服务能力。2010年开始，启动实施了精神卫生专业机构建设规划，安排中央投资20亿元支持了110所省、市、县级精神卫生防治机构建设，并安排了11亿元配备相应的设备。下一步还将支持卫生监督等专业公共卫生机构建设。
五项重点改革之公立匠院改革试点
推进建立公立医院和基层医疗卫生机构分工协作机制。目前，包括军队个县医院建立了长期对口协作关系，上海、北京等东部9省(市)与西部8省和新疆建设兵团建立省际对口支援关系。卫生部领导蹲点陕西省子长县指导县医院改革，并在子长县召开全
创新公立医院内部管理机制。目前，23个省(区、市)的110家医院开展了112个常见病种的临床路径管理试点，900多家医院开展了优质护理服务示范工程，近100家医院开展了电子病历试点，1200所三级医院实行预约诊疗和分时段就诊，缩短看病就医等候时间。上海等地启动实施住院医师规范化培训，5个省(市)开展了注册医师多点执业的试点。
积极开展公立医院管办分开、政事分开、医药分开、建立法人治理结构和完善补偿机制等改革探索，开展不
同模式的试点。加快形成多元办医格局。试点城市制定完善区域卫生规划，优化公立医院布局结构;促进卫生资源合理配置。近日，国务院办公厅转发了国家发改委、卫生部等五部门《关于进一步鼓励和引导社会资本举办医疗机构的意见》，着力消除阻碍非公立医疗机构发展的政策障碍，促进公立医疗机构和非公立医疗机构共同发展。
医改存在互大突出问题
——各地改革的进展不平衡。贯彻中央医改精神，结合实际制订实施方案，积极组织实施，但进展情况存在不平衡。
——部分地方反映基本药物品种偏少，部分基本药物国家指导价偏高，基本药物招标采购机制不规范，基层医疗卫生机构补偿机制不健全。这些突出问题的具体解决办法：一是尽快启动基本药物目录和指导价格动态调整机制，使基本药物品种和指导价格更加符合基层实际;二是围绕基本药物质量、价格和供应3个核心要素，着力推进量价挂钩的省级集中采购办法;三是建立规范的多渠道补偿机制，完善相应的绩效考核办法，以投入换机制，大力推进基层医疗卫生机构综合改革。
——公立医院改革尚需深入探索。将进一步明确公立医院改革的基本思路和实施步骤，鼓励各地大胆创新，及时总结推广成熟经验。目前，卫生部会同有关部门正在抓紧研究公立医院改革重点任务。
——村卫生室的支持政策有待完善。主要集中在乡村医生身份待遇、养老保障、后继乏人等方面，特别是基本药物制度实施后，由于乡镇卫生院药品价格下降，原来在村卫生室就诊的患者部分分流到乡镇卫生院，使乡村医生的实际收入受到影响。
——基本医疗保障、基本公共卫生服务和基层服务体系建设尚有亟待完善之处。3项基本医保制度筹资水平差距较大、发展不平衡且分散管理，不仅造成了经办管理资源重复建设、人员重复参保，保障水平不均衡，也进一步加大了医保关系转移接续和异地就医结算的难度;基本公共卫生服务的质量标准和效果评价有待进一步细化，基层公共卫生服务的意识和水平还需进一步提高;基层医疗卫生机构服务水平特别是医务人员技术水平与广大群众的需求以及改革的要求尚有差距，部分县级医院和乡镇卫生院建设存在配套资金不到位、超规模建设等问题。
未来工作六大措施
——以基层为重点统筹推进四项重点改革：
扩大基本药物制度实施范围，力保2011年推广到所有政府办城市社区卫生服务机构和县(基层医疗卫生机构)。
在巩固覆盖面的基础上，进一步提高医保保障水平和服务水平，2011年，3项基本医保参保(合)率均达到90%以上。普遍开展城镇居民医保、新农合门诊统筹，重点减轻群众门诊大额医疗费用负担。逐步实现医保缴费年限在各地互认，推进大范围联网和就医一卡通。
继续加强基层医疗卫生机构体系建设，大赛规模开展适宜人才培养和培训。完善和落实基层卫生人才吸引和使用政策。围绕基层功能定位，推进以远程医疗、药品供应、公共卫生、医疗行为管理和考核为重点的信息化建设，提高基层规范化服务水平。
进一步提高基本公共卫生服务经费标准，完善监督考评机制，确保9类基本公共卫生服务全面开展，完成7类重大公共卫生服务专项，进一步提高服务效率和效益。
——积极稳妥推进公立医院改革。重点抓好以下工作：
一是加快推进以16个国家联系试点城市为重点的公立医院改革试点。鼓励在政事分开、管办分开、医药分开、营利性和非营利性分开等重点难点问题方面大胆探索，积极推进公立医院法人治理结构、人事分配、绩效考核、补偿、价格等体制机制改革，调动医务人员积极性，力争取得突破，形成成熟经验，逐步推广。
二是大力加强公立医院内部管理。坚持以病人为中心，重点推动医院科学化、精细化管理，促进因病施治，加强成本核算和控制，提高服务水平和效率。同时，总结推广流程再造、方便结算、错峰诊疗等公立医院便民惠民措施，着力改善人民群众看病就医感受。
三是进一步健全分工协作机制。深化完善城市三级医院帮扶县医院的合作机制，积极推进县级医院改革和发展，并以此带动乡村共同提高服务水平。建立公立医院与基层医疗机构之间长期稳定、制度化的分工协作机制，逐步形成基层首诊、分级医疗、双向转诊的医疗服务模式。进一步推进住院医师规范化培训和注册医师多点执业试点。
四是积极发展非公立医疗机构。抓紧清理和修订相关规章和办法。制定和完善鼓励引导社会资本举办医疗机构的实施细则和配套文件，为非公立医疗机构发展创造良性的竞争机制和行业环境，促进非公立医疗机构持续健康发展。
——加大组织实施保障力度。结合医改任务的推进和地方实际，进一步完善医改政策体系，及时研究制定医改配套文件，为改革向纵深发展提供政策支持。加大政府投入力度，为医改实施提供财力保障。重点针对基本药物制度实施和公立医院改革，研究加大投入、提高效率的办法。督促地方落实医改资金，建立投入长效机制，改革政府投入方式，健全资金使用管理办法，提高资金使用的效益，严防各类违法违规行为。围绕医改实施分析可能遇到的困难和矛盾。研究制订应对预案;跟踪分析改革的新情况、新问题，及时研究提出有针对性的政策措施，推动医改稳步前进。
——加强对地方的评估督导。采取内部考核和外部评估相结合的办法，对医改3年实施方案落实情况进行中期评估，拟于2011年年初完成。继续加大各级医改办公室和相关部门培训力度。加强对医改工作的调研，督促地方加快相关政策文件的出台和执行。发挥典型经验的示范作用。近期将对安徽省基层综合改革等成熟经验进行全面总结，并在全国范围内大力推广。
——健全医改组织实施工作机制。完善医改考核制度，督促各地将医改考核纳入政绩考核体系。将医改任务完成情况和绩效考核结果与财政补助安排挂钩，并通过媒体宣传、简报信息等方式进行通报。进一步完善部门与部门之间、中央和地方之间沟通协调的平台，形成推进改革的合力。建立医改组织实施的动态跟踪和监测体系，完善医改信息月报制度，对改革的实施进度进行实时监控。及时公布医改进展，主动接受新闻媒体和社会各界对医改工作的监督，积极核实处理各方反映的问题。
——营造推进医改的良好氛围。发挥医务人员的主力军作用，保障医务人员的合法权益和合理待遇，引导医务人员积极主动地参与医改。加强舆论宣传，使广大人民群众更加理解改革、支持改革。建立专家咨询制度，提高医改政策的有效性和可行性。
(据《健康报》)
摘 要 医改内容很多，涉及方方面面，本文仅就老年护理这一改革的重点领域论述我国改革的一些成效，总结国、内外的有关经验，分析我国当前的现状并提出一些建议，为下一步全面推进医药卫生体制改革作参考。
关键词 医改 老年护理 长期护理服务模式
随着经济社会的快速发展和人口老龄化的加剧，我国已经进入老龄化社会。在我国“未富先老”、“未备先老”的情况下，失能、失智和患病老年人的医疗、康复和护理照料问题十分严峻[1] 。老龄社会的到来催生着巨大的康复与护理服务需求。老年护理分身体护理和心理护理。从我国人人享有基本医疗卫生服务的目标来看，必须加快发展康复与护理服务，以满足社会普遍存在的庞大的刚性需求。
国外老年护理
据统计，欧洲发达国家和日本的老年人独居率高达40%，如此之高的比例迫使社会必须采取措施以解决老年人的护理服务问题。国外多采用社会保险或商业保险来解决老年护理服务问题。社会保险由政府强制实施，以德国、日本等国为典型代表。德国护理保险制度分为在宅护理和住院护理，按照每日护理的时间长短划分护理等级，不同等级的服务现金给付标准也不同。商业保险由商业保险公司自愿开办，以美国为典型代表。
日本老年护理[2]
日本老年护理保险制度于2000年4月开始实行。旨在保障65岁以上的老年人能享受到更多的福利设施、福利用具、家庭护理服务和家庭介护服务，提高他们的生活质量，被保险人无论身体状况好坏均要参加。筹资来源渠道较为多样，一半来自于被保险人缴纳的保险费，另一半来自于国家、都道府县、市町村三级政府按照2：1：1的比例提供的补贴。护理保险一般采用提供护理服务(为主)和现金补贴(为辅)两种方式。被保险人需要护理服务时，首先向市町村保险接待窗口提交医师诊断意见书和护理主管人家庭访问调查报告，由“照护认定审查委员会”认定是否需要照护服务。经过专门机构审查认定后，护理保险管理机关将根据患者的实际身体状况提供相应内容、相应等级的护理服务。护理服务费用包括：①居家护理服务费(家庭服务、上门看护、日间服务、日托护理、居家疗养管理指导、短期入住服务、收费的老人公寓等)，个人负担的上限金额(根据不同服务等级设定)为10%;②居家护理服务计划费;③设施护理服务费(特别养护老人之家、老人护理保健设施、疗养型护理医疗设施，其基准金额的10%由自己负担，不包括饮食费)。
美国老年护理[2-3]
美国的护理保险始于20世纪70年代，主要实行长期护理保险(又称看护护理保险)。长期护理保险是对被保险人因为身体上的某些功能丧失，生活无法自理，需要入住护理机构或在家中接受他人护理时支付的费用给予补偿的一种健康保险。美国的商业性老年护理保险由投保人通过购买护理保险合同方式自愿参加。护理保险保单可独立签发，也可以以终身寿险保单的批单形式签发，但健康状况差的人一般不能投保。护理保险资金主要来自于被保险人缴纳的保险费，保险费除与被保险人年龄相关外，还与投保人选择的最高给付额、给付期和等待期等因素有关。最高给付额超高，给付期越长，等待期越短，保费就越高，因此，其缴费与给付的相关性很强。
德国老年护理[4]
德国是长期护理保险制度法律化的探索者，早在1994年，德国就通过立法正式引入了护理保险制度。1995年4月1日起开始提供护理给付，2008年7月通过《护理保险结构性继续发展法》，是国际上护理保险较完善的国家之一。在护理保险服务执行者、投保人群、护理投保受益人群、资金筹集、实施过程、监督机制等方面有详细明确的规定。
德国《社会护理保险法》遵照“护理保险因循医疗保险”这一原则，法定护理保险对全部人承保。护理保险资金的筹集由个人、雇主和国家三方共同承担。对于领取失业保险金、失业救济金、晚期外移人员融入救助金、生活费以及老年人过渡补助金的人员，联邦劳工局单独支付保险费;领取养老金人员由本人和养老保险机构各承担一半;领取生活费的人员，主管的社会给付承担机构承担保险费。
德国政府明确规定了12种护理给付方式，护理保险的投保人群可以根据自己的需求选择不同的给付形式，分别为：护理实物给付(服务)、全住院护理、部分住院护理、自找护工情况下的护理金、货币给付与实物给付相组合、代班护理、短时护理、白天护理与夜间护理、用于护理人员社会保障的给付、针对家属和志愿者护理人员的护理培训班、护理辅导工具和技术帮助、居住环境改进等。不同护理给付形式保证了各阶层人员的护理保险落到实处。
德国通过《护理保险结构性继续发展法》，在法律层面上强制实施全民护理保险，对各护理保险服务机构形成强有力的监督。护理院中，由住户选举产生代表自身利益的咨询委员会，该机构共同决定或参与协作护理院的管理工作[5]。在居家护理中，护理需求者随时可以通过国家评定后向护理保险机构提出保险金申请，护理专业人员对护理人员或志愿护理工作者在工作中出现的问题及时给予咨询和解决。护理保险机构将至少每半年一次对护理需求者进行访谈，护理需求者必须证明有护理专业人士在该时间内提供过护理服务。德国政府在老年人口飞速增长时期实现了老年护理的平稳过渡，使老年人护理顺利成为社会医疗保险的一部分。
英国老年护理[5]
英国是一个经济高度发达的福利国家，同时也是人口高度老龄化的国家。英国人与子女共同生活的比率很低，将近80%的老年人独居。在这种情况下，英国解决老年人问题只能依靠走社会养老的道路。为了提高老年人的生活质量，英国政府从20世纪50年代后期逐渐推行社区照顾的养老模式，老年护理院(nursing home)是老年社区护理最重要的形式。
英国老年护理院有地方政府、志愿者和私人创办三种形式，私人办的护理院占到了绝大多数。志愿者包括固定的慈善机构和分散的个人。65岁以上的老人中，接受私营养老院服务的人数超过1/4。尤其是长期护理(long-term care)与中等程度的护理(intermediate care)已从英国国家医疗服务系统(National Health Service，NHS)医院转到了私立老年护理院。私立的老年护理院一般收费高，但比国家办的条件好。
英国老年护理院根据服务对象和服务内容可分为三种类型。①照料院(care homes) 24 h有普通照料员值班，不提供护理服务，但提供生活照料服务，如食宿、洗浴、穿衣的个人照料、身心照料、短期小病的照料;专门入住健康或病情较轻，能够行走或者是借用拐杖、助行器行走，生活能够自理或部分自理的老年人。②护理照料院(care homes with nursing) 24 h有合格护士值班，可提供护理服务的照料院，收住有残疾或罹患疾病需要护理的老人。③专家照料院(specialist care homes) 有专门培训过的员工和改装过的设施，专门收住罹患智障、身体残疾、感觉障碍、帕金森病、亨廷顿病、老年痴呆症、脑损伤、精神疾病、癌症、生理缺陷的老人，也收住年轻的残疾人。
英国的护理标准法(The Care Standards Act 2000)规定护理院的监管由护理质量委员会(Care Quality Commission，CQC)负责，CQC评估老年护理院的护理质量，每3年至少评估1次。评估内容为护理质量及安全是否达到政府标准，评估结果将在网上公布。护理院的基本设施建设，均从老年人的生理、心理、社会需要出发，充分体现了人性化的理念。照料费主要由NHS、地方政府和个人承担。NHS的补助形式为：如入住护理照料院，NHS会每周为入住者支付108.70英镑的照料费。残疾人，智力残疾人、长期严重的身体疾病者或精神病患者、严重老年病(含老年痴呆症)如果经医院医生或社区的全科医生评估符合NHS的持续健康护理(continuing Health Care)标准，则可入住NHS全额资助(含食宿费)的护理照料院或专家照料院。如本人不服评估结果，可进行上诉。如评估需要某些常规护理，NHS会资助其照料费。地方政府成立基本医疗信托基金(primary care trusts，PCTs)，下设专业评估机构，入住护理院前，该专业评估机构会对申请人进行需求评估(needs assessment)和财产评估(financial assessment)，如申请护理照料服务，护理院护士还要进行护理专业评估。
老年护理院作为英国老人社区照顾网络的一部分，由政府相关部门进行协调管理。社区医生、社区急救站、社区护士、理发师、社区心理治疗师、社区物理治疗师、社会工作者均与老年院随时保持联系，并且可以到老年护理院为老人进行上门服务。
我国老年护理
概述
卫生部于1994年发布了《医疗机构基本标准(试行)》中护理院的基本标准，护理院为长期卧床患者、老人和婴幼儿、残疾人、临终患者、绝症晚期和其他需要护理服务者提供基础护理、专科护理、临终护理、社区康复指导、心理咨询卫生[6]。
2011年新修订的《护理院基本标准(2011版)》，鼓励和引导社会资本举办营利性或非营利性护理院，满足人民群众多层次、多元化的医疗护理服务需求[7]。
十二五期间，卫生部印发《中国护理事业发展规划纲要(2011-2015年)》，要求进一步深化“以患者为中心”的服务理念，为患者提供全面、全程、专业、人性化的护理服务，服务领域逐步向家庭、社区延伸[8]。
到2015年，通过开展试点，探索建立针对老年、慢性病、临终关怀患者的长期医疗护理服务模式，大力发展老年护理、临终关怀等服务，扩大护理服务领域，加快护理产业发展，提高医疗护理服务的连续性、协调性、整体性，面向社会提供高质量的护理服务。
老年护理的构架与试点
目前我国已将康复与护理服务机构纳入到医疗卫生服务体系中进行建设和规划。康复与护理服务发展的构架为：遵循“政府引导、社会参与、多方投入”的基本思路;加强从业人员的培训和规范管理，提高专业化、规范化水平;规范康复与护理服务内涵，明确服务对象，制订和细化康复与护理机构的管理制度、工作规范和服务标准;构建康复与护理服务体系，在医疗服务上游推动急慢分治、分级诊疗;在下游探索医养结合的康复、护理、养老服务模式;组织开展试点工作，选择部分地区先行先试，总结经验，逐步推广。
当前，全国选择10个城市开展“以机构为支撑、居家为基础、社区为依托”的长期护理服务模式试点项目。医疗机构延伸护理服务至家庭和社区;加强综合医院老年病科和肿瘤、老年病专科医院的能力建设;为符合条件的慢性病患者、老年患者、长期护理和康复期患者提供专业的居家护理服务;每个试点城市扶持和加强1所护理型医院的建设，逐步形成分级医疗、急慢分治的医疗服务格局。
老年护理改革抓手
要做好老年护理可以从以下几个方面着手。
改革公立医院[6]
公立医院改革要求不同级别、类别的医疗机构按照功能定位发挥作用，以提高医院运行效率。二、三级医院，以治疗疾病为主，缩短平均住院日，降低医疗费用;二级以下医院以康复和护理为主，在部分远郊的医院，为了老百姓看病的需要可保留一些治疗床位。只有发展康复与护理等延续性医疗服务，才能为大医院长期压床或者反复间断性占用二、三级医院床位的老年患者找到“出口”，才能为实现分级医疗、急慢分治创造条件。
加强康复与护理行业的培训
目前，我国传统的家庭照料模式在“4-2-1”的家庭模式下受到了挑战。发展康复与护理服务，可以大大减轻家庭和社会负担，解放大批中、青年劳动力，让更多人回到工作岗位投身于社会事业发展，有效应对人口衰减后的劳动力供给危机。护理领域属于劳动密集型产业，庞大且不断增长的老年人口规模，康复与护理需求的快速增长，使得康复与护理服务成为扩大社会就业、促进服务业发展的重要领域。发展康复与护理服务将成为调整经济结构、转变发展方式、拉动消费需求、促进服务业发展的重要切入点。
加快社区卫生工作发展[9]
逐步健全社区服务网络，目前全国设置社区卫生服务中心8 100家，社区卫生服务站2.5万多个，社区卫生服务机构设施设备条件得到了明显改善;强化预防为主，防治结合，中西医并重的功能定位;形成以健康为中心，主动服务、连续服务的服务模式;持续推进社区卫生综合改革，“维护公益性、调动积极性、保障可持续性”的运行新机制，健全稳定长效的多渠道补偿机制;提升社区医疗服务能力，继续改善机构硬件条件，加强人才队伍建设，不断改进服务模式，拓展服务领域，提高居民信任度;推进优质资源下沉和上下联动，探索多种合作模式，加强社区和大医院之间的分工协作，加强公立医院人才、技术、管理和服务方面的支持;强化社区卫生服务质量监管，依法严格机构、人员和技术服务准入，规范各项医疗操作，保障医疗安全。
探索建立长期护理服务体系
“十二五”期间将逐步建立和完善“以机构为支撑、居家为基础、社区为依托”的长期护理服务体系，提高对长期卧床患者、晚期姑息治疗患者、老年慢性病患者等人群提供长期护理、康复、健康教育、临终关怀等服务的能力，研究制订老年病科、姑息治疗和临终关怀的护理规范及指南。
增强医疗机构长期护理服务能力
医疗机构充分发挥专业技术和人才优势，将护理服务延伸到家庭和社区，更加注重患者的延续性护理和康复，拓展护理服务领域。加强医院老年病科、临终关怀科建设，根据实际需要，设立老年病、临终关怀病房，收治老年病患者和各类疾病晚期患者，改善患者生活质量。通过存量调整和增量引导等方式，新建、改扩建和扶持一批护理型医院，承接康复期、老年慢性病和姑息治疗的患者。
提供居家的长期护理服务
社区卫生服务机构和乡镇卫生院对适合在家庭条件下进行护理的老年患者、慢性病患者、卧床患者等人群提供居家的长期护理服务，符合条件的可为其开设家庭病床服务。
提高社会养老机构的护理服务水平
加强社会养老机构内设医务室的规范化建设，进一步明晰医务室的功能定位、服务范围、人员和设备配备等要求。鼓励养老服务机构与当地医疗卫生机构建立长期合作关系，为养老机构的老年患者提供医疗护理服务。
加强老年人的心理护理
①定期开展老年人健康教育，有针对性地介绍疾病的基本知识、治疗及康复，帮助老年人正确认识疾病，增强自我保健和自我照顾的能力。教育老年人要树立坚强的信念和正确的生死观，从生活中寻找生存的意义和乐趣。②通过各种方式帮助老年人走向社会保持与人交往，从社会生活中寻找生活动力，摆脱孤独，消除失落感和不必要的担心。③帮助老年人调整情绪，向老年人讲述和示范各种情绪调节法，如自我教育法、活动转移法、沟通调节法、环境调节法和适当发泄法等，鼓励他们积极参与力所能及的活动和锻炼。④正确对待死亡，消除对死亡的恐惧，社区护士应引导老年人正确对待、认识死亡、摆脱死亡的恐惧，老年人唯有端正世界观，认识到死亡是生命的必然规律，从而既可以不忌讳死亡，亦不会陷入恐惧和焦虑之中，坦然面对一切，安度自己宝贵的晚年。
结语
随着我国经济社会的发展，医药卫生体制改革的进一步深化等，护理工作的发展与人民群众的热切期盼及医疗卫生事业的发展需要相比，仍存在着差距。我们要进一步认清形势，把握老年护理发展的有利时机，乘势而上，加快推进我国老年护理事业的健康发展，满足人民群众多样化、多层次的健康服务需求。
参考文献
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(收稿日期：2014-06-16)
作者：胡爱群 石珩 张勘
对中国医改的评价
健康具有长期性，所以现在还不能 用一些直接的指标衡量，但是在医疗费用、医疗卫生服务 方面都可见显著成效。可以说我国取得了阶段性成果
1、成功定位了我国医疗卫生的发展方向，确定了正确 发展目标。跟以往医改目标的鲜明对比是，过去的医改都 是作为经济发展、经济改革的配套，因此在目标和方法上 会存在偏差。我国新一轮的医改将健康发展、医疗卫生制 度建设纳入到经济、社会、政治的大环境里。改革以健康 为目的，把健康作为医疗卫生体制改革、医疗卫生体系重 构的最终目标。美国国际战略研究中心报告也指出：中国 卫生体制曾经经历过两个截然相反的发展阶段，从政府提 供服务模式到明显的利益驱动提供服务模式。因此，可以 说，目前政府主导的医改，既是弥补“市场失灵”，更是弥 补以前的“政府失职。” 新一轮医改开创社会建设领域的基本制度建设。医改 方案提出的“基本医疗卫生制度”为我国在社会建设领域 提出的第一个“基本制度”，也是改革开放30年来第一次 把民生建设提到“基本制度”的高度，为解决其他民生问 题具有指导意义。 尤其是在20l2年11月党的十八大报告中，卫生领域的 阐述为：“健康是促进人的全面发展的必然要求。”坚持 预防为主、以农村为重点、中西医并重，按照保基本、强 基层、建机制要求，重点推进医疗保障、医疗服务、公共 卫生、药品供应、监管体制综合改革，完善国民健康政策， 为群众提供安全有效方便价廉的公共卫生和基本医疗服 务。 因此我们可以说从医改进展和制度建设方面，中国实现 了历史性的突破，完成了改革的目标阶段，进入下一步深入 改革。
2、为继续推进改革提供财政预算支出。增加的政府投 入是改革的关键。在我国的公共财政支出中，卫生支出的 比重长期处于较低水平。从1 995年到2008年，我国公共财 政支出中卫生支出仅占3.6%，远低于国际水平。这几年的 财政卫生投入，一年一个台阶，2009年是3000多亿元，2010 年是4000多亿元，2011年是5000多亿元。卫生总费用从 2003年开始，政府投入占整个卫生总费用当中的比重一直 在增加，从2003年到2009年算下来增加了1 7个百分点之多 。政府投入增加后.卫生总费用当中的比重增加，就意味着 个人负担的比重在相应的下降。 其次，中央财政的支出比例的提高，可见中央财政责任 在增强。2009年医改出台，党中央、国务院决定用三年的 时间完成医疗卫生方面的五项重点改革，当时经测算，全国 各级财政增加8500亿人民币的投入，其中中央财政要增加 331 8亿投入。实际医疗卫生支出，在财政的医疗卫生投入 占整个财政支出的比重，从2008年的4.57%提高到2011年的5.35%，提高了0.78个百分点，年均提高0.2个百分点。 医疗卫生支出占中央财政支出的比重从2008年2.28%提高 到201 1年的3.1 8%，提高了0.9个百分点，年均提高0.3个 百分点。中央财政向农村和城市社区等基层倾斜，支持基 层医疗卫生机构硬件、软件的建设，支出在基层医疗卫生 机构实施基本药物制度、取消药品加成。中央财政一共投 入三年超过1 100亿元，占24%。支持缩小地区间的医疗卫 生服务的差距，这三年中央财政整个补助地方的资金，对中 西部的补助占到总额的80%以上。
3、医疗卫生服务方面的改革已经取得了显著的成效。 201 2年3月28日，OECD发布了题为：“聚焦中国：经验与 挑战”的研究报告第七章“中国的医疗卫生：近期趋势与 政策挑战中积极评价了我国今年医改取得的进展。”事实 上，中国医疗保险覆盖范围不断扩大，201 1年基本医疗保 险覆盖了95%的人口;国家基本药物制度是一项有限改革 方案，在一下三方面取得了积极进展：一是确定基本药物目 录，二是进行省级集中采购，三是基本药物零差率销售。从 全国范围看，公共卫生服务均等化和基本医疗保障制度的 建设已经让大多数人获益。城乡基本医疗保障基本实现全 覆盖，城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗政府补 助标准提高到年人均不低于200元，政策范围内住院费用报 销比例达到70%左右。国家基本药物制度在政府举办的 基层医疗卫生机构全部实施，基层医疗卫生机构体制机制 综合改革及村卫生室实施基本药物制度稳步推进。人均基 本公共卫生服务经费标准提高到年人均25元，重大公共卫 生服务项目稳步推进，基本医疗卫生服务能力显著增强。 公立医院改革试点顺利推进。
4、为改革提供解决问题的保障.改革由中央政治局常 委兼任的副总理挂帅，并在各省(区、市)的常务副省长等医 改主要负责人签订了责任状，这为医改的推动建立了政治 保障。这一制度能够逐部门推行效仿，在中国当前行政体 制背景下，确实能较好地推动部门和地方医改的积极性。 从地方实践看，很多地方开展了更加全面、深入的改革 尝试，陕西省神木县、子长县，都探索了实现医疗卫生全面 覆盖的改革模式。 而从医改全局看，医改“十二五规划”是在三年医改 工作基础上的调整和深化。在各地方实践上看，各地在 对医改过程中出现的问题进行调整，北京新医改方案的 “1+N+K”模式，公立医院改革“两条腿走路”的镇江模 式，异地就医实时结算的泰州经验等。都为医疗体系改革 的探索提供了有效路径。
【聚焦两会】十字路口的中国医改
来源：E药经理人2014-03-11
继3月4日《E药经理人》承办“声音·责任——医药界全国人大代表政协委员座谈会”之后，3月8日，《E药经理人》邀请包括恒瑞制药孙飘扬、辅仁药业朱文臣、葵花药业关彦斌、益佰制药窦啟玲在内的多位全国人大代表政协委员在京座谈，对引发社会共同关注和影响行业发展的多个话题表达自己的思考：药品招标、二次议价、药房托管等话题再度被热议，此外关于医患关系、新药审评、上市许可人制度等也被多次提及。
【药品招标】
始于2000年的药品招标在国内已经实行多年，但是弊端曝露越来越多。这一在国际上常见的药品采购方式却在我国地方政府的主导下出现了诸多问题。 招标采购部门代替医院作为招标主体，并不具备支付能力，但其所具有的行政审批能力可能会带来腐败、地方保护主义、药价虚高以及廉价药供应断档问题。因此，如何真正实现通过招标降低药价以及减少原有采购途径不正当行为的目标，同时避免地方政府的行政审批权滥用，是代表委员献言献策的最重要公共话题。 更为重要的是，本届政府推行“简政放权，激发市场活力”赋予了这一话题新的含义。
声音：建议取消政府统一的药品招标制度
恒瑞孙飘扬：恒瑞旗下的注射用奥沙利铂(艾恒)之前的价格是200多元，但是广东招标的价格是多少?50多元。我们只能选择这个标，我们不参与了。另外，我们卖到美国去是多少钱?70美元。这是现在对于我们这些做创新药企业的招标现状。
天圣制药刘群：要求废止或者修改药品招标制度，建立药品全流通体系。药品招投标缺乏科学合理的评价机制，根本就没法评出药品质量好坏。廉价药品的消失和劣质化药品在市场上使用。导致了医疗费用虚高，向更高的转化。因为常用药消失了，医院用的都是高价药。并且通过招投标对医生乱用药提供了合理借口。
【药品审评】
2000年以来，国家药品审评中心CDE的审评效率一直招致产业界批评。与欧美对比不难发现，除了审评效率确实存在差距之外，CDE也面临人手不足、化学仿制药重复申请、收费门槛过低等的问题。
声音：等审评，把新药等成老药了
华海药业陈保华：目前CDE还有14000多件药品项目在排队等待审评，按目前积压的情况，一个3类新药临床申请大概需要排7年的时间，加上研发四五年，“等注册下来，已经是新药变老药，跟不上百姓的需求了”。
亚宝药业任武贤：120人的审评队伍一年审查了7600个药物批件，效率还是很高的，关键是工作量大，此外，审评人员流动性大。2月26日亚宝药业通过FDA认证，需要交纳场地费23万美元、仿制药审评的5万美元，与之相比，我国的审评收费门槛过低。建议扩充审评编制，提高审评人员待遇和审评收费。
恒瑞医药孙飘扬：审评速度慢不是人手的问题，也不是钱的问题，而是体制的问题。你看CFDA人少吗?20万人，但中央部门不到两千人。FDA总共有15000人，中央部门的人大概就占了50%。市局药监部门的人数和CDE人数相当。
辰欣药业董事长杜振新：对于提高审评效率，我的建议比较具体：包括改变药品注册生产线上检查方案，根据品种特点有选择性的进行研发注册动态生产。另外通过改变仿制药申请的一报两批变成一报一批，简化审评程序。此外改善仿制药及其原料药的申请顺序。
【医患关系】
各地频繁发生的弑医伤医事件不仅仅是社会大众关注的焦点，而且也暴露了整个医疗体系的深层矛盾。为什么一边是医生抱怨受到了不公正的对待，一边社会公众认为自己处于医患关系中的弱势方?为什么医患关系尽管被一再强调、关注，却仍无法扼止恶性事件的发生?这种畸形的行业现状，正消耗着大家的信心。
声音：别整虚的，掏钱呐!
葵花关彦斌：现在医患矛盾很尖锐。医患矛盾的本质是什么，是利益，现在我们怎么解决医患矛盾，医生医院为了利益从消费者这块谋利，那么消费者从心里面抵制你的大处方、过度医疗、过度检查，这是矛盾的根本。怎么解决?政府
掏钱呐，大幅度提高医务人员的工资，只有那个时候，医生才恢复到天使的地位，他们现在被妖魔化了。
辅仁朱文臣：这里面有政府的责任，你政府应该承担的责任是啥，你该掏的钱你要掏啊，光出一些“政策”，“声讨”什么的都没有用。
恒瑞孙飘扬：现在人们生活水平好了，对医疗的期盼要求也比较高了，再加上个别人的极端行为，我认为这是综合社会矛盾集中导致了现在医患矛盾这么厉害。
【药房托管】
药房托管是指医疗机构通过契约形式，在药房的所有权不发生变化的情况下，将其药房交由具有较强经营管理能力，并能够承担相应风险的医药企业进行有偿经营和管理的一种经营模式。此前以南京医药为代表的第一批药房托管被证实并不成功。然而，2013年开始，华润、国药控股、九州通等药品流通巨头再次掀起药房托管的热潮，并在中药企业康美与81家医院达成药房托管协议后受到业界的高度关注。国家卫计委新闻发言人姚宏文认为，部分地区将药房从门诊剥离这一现象对于切断医疗卫生人员和药品之间的直接利益关系将起到一定的作用。然而，同为制药企业的代表委员们却提出了不同的看法。
声音：这事儿不对，但不做吃亏
天士力闫希军：药房托管缺少统一的实施方法，混乱托管对药品流通领域制度是一种破坏，易造成价格错位，此外，平台不公平性显现，商业机构或医院独占药房资源，市场竞争机制丧失，易导致垄断，挤压生产企业发展。建议采用世界通行方法，走医药分家道路。
步长赵超：医改里提及的医药分家，是要打造真正公平公共的竞争平台。目前的托管打着医药分家，实际上都是在建立新的利益链条，都是在利益的引导下而实现的方式。企业积极涌入是由于企业受到独家垄断的利益诱导，医药分家则可切断药品和医院利益链。
扬子江徐镜人：坚决反对药房托管造成的不正当竞争，药房托管将使我们医药行业医药分开的步伐倒退最少两年。
广药李楚源：中央坚决反对二次议价，但目前药房托管的模式与二次议价性质相同。医院通过管理费、场租费、折旧费等补贴收入，而托管单位则可以与制
药企业谈判获得垄断权力。国药、华润、上药都在做，大家都知道这个不对，但谁不搞谁吃亏，谁要是停了我们也跟着停。
恒瑞孙飘扬：以药养医的体制没解决，问题就会层出不穷，医院开支那么大，药品的收入取消了，钱从哪里来?药房托管是一招，医院还可以直接跟企业要，现在江苏所有药企进医院都得让利15%才行。
【药价改革】
由于药品具有需求刚性、消费被动的特性，作为医改九龙治水中的一龙——发改委主导市场药品价格体系的管理。近年来，发改委主导的数十轮降价，并没有让老百姓感受到药价降低，但是这种方式仍会继续，发改委果断称：降价还在进行时。据发改委相关官员在“声音·责任——医药界全国人大代表政协委员座谈会”上透露的消息：中药降价会继续，精麻类药品的降价也会跟进。而方式上药品价格管理模式将从"最高零售价"转向"基准价"的管控。
制药企业对此的回应是：“如果价格过低我只能不生产。这会造成市面上部分药品短缺或者假冒伪劣药品的出现哦!”
声音：请尽快出台低价药目录!
宛西孙耀志：再不改革,好多中成药企业的低价药就没有人会再生产了。我们生产的六味地黄丸,是2000年国家发改委定的价格,出厂价10元,零售价16.8元,十几年没有调价。这些年,中药材价格涨了多少倍,制造成本涨了多少,工资涨了多少次?实际上,我们的成本已经超过10元了。
康恩贝胡季强：康恩贝集团有100多个基本药物，但三分之一没有办法按照现在的价格来生产。建议国家尽快出台低价药低价药价格管理办法。原来价格管理的政策过于死板。药品需要管制，但是低价药原材料成本大幅度提高，有些药长期只降价不涨价，导致药品一降价就出现假药，或者产品不盈利导致公司亏损。
院士张伯礼：目前药品的定价机制缺乏合理性，降价机制更缺乏合理性。统统划一条线说降多少就降多少，这是不合理的。建议，启动一个把药品价格构成的要素、比例、关系以及如何来制定它的内在机制做一个软课题来研究，组织相关专家、企业家和经济学家共同来完成好这个工作。
天圣刘群：希望国家发改委尽快恢复廉价药品的价格，我们要求不高，回到70、80年代那个水平就可以了。青霉素70、80年代就是6毛钱，后来涨到9毛，现在是9分钱，人家做不出来，做不出来必然造成产品质量不合格。
科伦刘革新：外资企业的超国民待遇极大挤压了民族医药产业的生存空间。建议分阶段取消外资药品中非专利药“超国民待遇”的定价政策，由价格主管部门分期分批在2年内解决外企非专利药品的价格虚高问题。
【上市许可人制度】
药品上市许可人制度是指将上市许可与生产许可分离的管理模式。这种机制下，上市许可和生产许可相互独立，上市许可持有人可以将产品委托给不同的生产商生产，药品的安全性、有效性和质量可控性均由上市许可人对公众负责。然而，如何监管上市许可人履行责任成为药监部门最大障碍。
声音：监管难，难在什么地方?
天圣刘群：改革不能一味只是堵，更重要的是要疏通。我们鼓励中国的医药企业做大做强，但收购并购遇到的最大问题就是上市许可人问题。
泰州医药城陆春云：在我国，药品生产许可跟上市许可分离限制了行业水平的提升。建议实施上市许可人制度，一方面可以避免等待药品上市许可期间产生的存货，另一方面可以避免重复建设，同时也有利于药品的研发。
辉瑞冯丹龙：由于上市许可和生产许可捆绑在一起，研发者必须先建厂，投入增加，无法再从事其他新药研究。而生产企业为追求市场效益，不断扩大药剂生产的品种并建设新的生产线，造成药品生产重复建设和生产设备闲置率过高的虚假“繁荣”现象，而政府监管部门也会有大量的时间浪费在了重复审批上。建议实行上市许可人制度。
恒瑞孙飘扬：为什么不能实施上市许可人制度?监管难，能否请相关部门说说难在什么地方?为什么欧美国家就能做到呢?
【中药资源保护】
我国目前约有1万多种中药药用资源、种质资源保护还处于起步阶段。一些发达国家已开始利用高科技手段，大量投资繁殖和培育中国的珍稀濒危植物，寻找中草药中的遗传基因，并掠夺中草药的基因资源，以此获利。对此，中医药学者、企业家纷纷呼吁保护中药资源。
声音：现在保护已经晚了，但再不保护就毁了
院士张伯礼：希望国务院正式启动第四次全国中药资源普查工作，目前资源的家底并不清楚，希望来开展这次普查予以查明。同时在普查过程中，把普查和开发结合起来，把条件建设和研究结合起来。
羚锐熊维政：建议加大对原产地道地中药材种养基地的培育。用栽培种植加工技术、育种种子处理技术等科学规范种植。
中恒许淑清：目前中药的质量标准还是八九十年代制定的，要提高。另外建议规范化种植中药。
一、实施药品零差价销售，调整医疗服务价格，调动医务人员工作积极性。
实行药品零差价销售后，患者负担的各项费用指标均有不同程度的下降;药占比和抗菌药占比明显下降;基药的使用比例得到了提高。实施药品零差价销售，调整医疗服务价格，突显医务人员医疗技术服务价值，引导医务人员因病施治，让医药价格体现规律，回归合理，调动医务人员工作积极性，确保公立医院的公益性，推动了医院健康发展。
二、落实政府投入责任，保证医院按新机制良性运行。 加大政府财政投入，将我院发展建设的投入纳入政府财政预算，按照规定程序给予专项补助，减轻医院建设发展负担，使医院将更多的精力用于自身医疗技术水平的提高。
三、实行法人治理结构，建立现代医院管理制度
2014年1月27日，依据章程规定，组建了理事会领导下的新一届医院领导班子，确认了新的医院管体制;审议并聘任的医院行政班子成员，不再按科级干部管理，不套用行政级别，实现了“去行政化”医改的目标。法人治理结构的建立，有效地行使了理事会决策权和监督权，落实了医院独立法人和自主经营权，促进医院科学发展，推动了“办医、管医、行医、就医”模式的转变，促进医院运营从行政化管理向专业化、精细化管理的转变;构建了现代医院管理制度，彻底改变了公立医院的传统体制，也是实现医改总体目标的核心任务。
四、深化用人机制改革
实行“去行政化”，使政府逐步放权，落实医院岗位设置、选人用人管理的自主权，由医院根据实际需要建立以岗位为核心的全员聘用、工资分配等管理制度，淡化和取消身份差别;采用竞聘上岗、按岗聘用、合同管理，建立能进能出、能上能下的灵活用人机制;新进人员实行逢进必考制度;实行职能科室按月述职考核制度。通过去行政化改革,增强医院自身的活力和创造力,提升其服务水平和效益,避免了医院过度行政化管理使得公立医院服务能力差、效能低下、没有创新与活力、脱离社会公众等现象，使医院的发展适应医疗行业发展内在规律和医院自身发展的本质需求。
五、优化内部运行管理，完善绩效考核
完善符合医院特点的薪酬制度,强化院长责任制，继续实行以预算管理为前提，以成本核算、低成本运行为基础的绩效管理体系。在充分调研论证的基础上，以系数分配为杠杆，以分类、细化、量化为特色，完善绩效考核管理方案。针对临床科室的考核，要包括科室质量控制、人均药费和药占比、均次费用、平均住院日、支出节约、服务满意度等指标的考核。实行院科两级分配,做到多劳多得、优绩优酬。严禁把医务人员个人收入与医院的药品和检查收入挂钩，明显提高了全院职工的工作积极性，收到良好效果。
随着我国医药卫生体制的深化改革，公立医院面临着更多生存的挑战，但是机遇和挑战是并存的。在新医改制度下我国公立医院要顺应改革和发展的要求，明确发展方向，增强自身的竞争力，为以后的长足发展奠定良好的基础。
一、体现医务人员的自身价值,体现公立医院的公益性
在我国现阶段而言，公立医院的取向应是以维护公众健康为宗旨，以保护社会劳动生产力为目的，以追求社会效益为最高准则。其行为轨迹就是必须围绕“满足人群基本保健需求，保证人群享有医疗服务公平性。”这个主题。公立医院是政府举办的非盈利性质的医院，既不是“慈善医院”，更不是“免费医院”。但是，承担必要的社会责任，是公立医院的性质决定的。政府下大力气推进公立医院的改革，在竞争日益激烈，医疗技术飞速发展的今天，无疑将大大减轻医院面向市场的压力，减轻医院的后顾之忧。
二、转变观念，树立科学的发展观
在新医改制度下，公立医院首先要及时进行观念的转变，树立科学的发展观。要在新形势下公立医院要注重医院的品牌建设，建立新型的医院管理机制，确立医院的服务模式，发挥自身的优势和专科特色，提高医院的综合能力和核心竞争力。要突破传统的经营模式的束缚，创新运行机制，更新观念，应新医改政策的要求，把医疗卫生服务的公益性放在第一位，推行覆盖面广泛的公共医疗改革措施，提高医疗卫生运行效率和服务水平，以适应广大人民群众不断增长的医疗
保健需求，以科学的发展观为指导，实现医院的可持续发展。
三、明确医院的定位，转变发展方式
新医改制度下公立医院要明确自身的定位，重新定位自己的职能，要将保护公共健康的安全作为医院的主要职责，精神卫生专科医院要将保护弱势群体的健康视为己任。医院要改变传统的经营理念，逐渐弱化对经济效益的过度追求，要将公益性放在重要的位置，控制和降低药品比例、高值耗材比例等，提高各种医疗保险目录用药的使用率和参保人员诊疗费用的可报销比例，赢得政府和社会参保人员的信任，树立公益性和非营利性的形象，真正完成社会赋予医院的“救死扶伤”的使命。同时在新医改背景下公立医院要生存发展，就必须审时度势，根据新制度的要求，适时转变发展方式。公立医院应当从以外延扩张为主的发展方式向以内涵建设为主的方式转变，利用现有硬件、软件条件，走提升医疗服务质量和水平、研究深层次服务的道路。
四、实行医院的科学管理
医药收支分开管理和逐步改革“以药补医”的机制，必然会对目前的公立医院管理水平提出更高要求。要适应新医改和社会进步的要求，公立医院必须采用现代的、科学的管理方法，利用现代社会科学、管理科学等知识促使医院管理现代化、科学化，应用现代科学的思想、组织、方法和手段，对医院各项活动进行有效的管理，使之创造最大的社会效益和经济效益。同时在新医改制度的要求下建立适应我国国情发展的现代医院管理体系，根据内外环境的变化建立有责
任、有活力、有竞争、有激励的良好运作机制。新的管理体制要完善内部治理结构，以提高服务质量和水平为核心，强化医务人员的责任感，建立以绩效为基础的考核和激励机制，让医务人员在明确自身的责任和使命的同时得到应有回报，充分调动其为病患服务的积极性。公立医院可以创立“双线”医院管理模式，即建立以市场导向的医院内部管理机制，从战略的角度去考虑医院的发展，及时更新管理理念，优化各级管理系统，提高医院的综合管理水平。
五、加强医疗质量管理
医疗质量是医院管理的核心，是医院生存和发展之本，其重要性是重中之重。在新医改中要求医院要完善医务人员、医疗技术的准入体系建设，建立医疗质量管理控制体制和体系，制定单病种医疗质量控制标准，制定重点部门医疗质量管理和医疗质量控制标准，加强医疗质量管理，加强血液安全管理，持续改进医疗质量，保证医疗安全。公立专科医院要想在改革的浪潮中占有一席之地，就必须完善自身的医疗质量管理，逐步完善规章制度和相关医疗护理质量的控制标准，建立规范化、系统化的运行机制。不仅要注重整体医疗质量的管理还要注意各环节质量的管理，强化全体医务人员的管理意识，防范医疗风险，强化医院的医疗安全的管理，使整个医院的医疗质量管理有章可依、有据可循，提升整个医院的医疗质量，促进公立医院的可持续发展。
六、创新医院的医疗付费制度
在我国部分医院中存在诱导病人多做检查、多开药的现象发生，
当然公立医院中也存在这种现象。公立医院要想全面改革，当然付费制度是不可忽视的环节。改革支付方式，建立科学的医疗支付制度。公立医院改革要与医保体系有效衔接和协同发展。支付制度是公立医院改革的关键环节，也是推动分级诊疗、影响医院和个人行为的最重要因素。在实现医保付费总额控制的同时，加快推进以按人头、按病种付费等为主要内涵的支付方式改革，科学确定付费标准，建立医保机构和医疗机构之间谈判协商机制和风险分担机制，加强医保机构对医疗服务行为的监督和制约。
七、以人为本，注重人才的管理
新医改背景下我国公立医院要坚持以人为本的精神，把维护人民健康权益放在第一位，要以保障人民的健康为出发点，坚持以病人为中心，不断提高服务的质量和水平，以提高全社会人们健康水平。“以人为本”管理上就是不仅要满足“社会人”的医疗和健康需要，也要满足“自身人”的需求和发展。因此公立医院在满足患者需求的同时也要注重对人才的管理。新医疗改革方案指出，完善分配激励机制，推行聘用制度和岗位管理制度，实行以服务质量及岗位工作量为主的综合绩效考核和岗位绩效工资制度，有效调动医务人员的积极性，人尽其才,才尽其用,最大限度地发挥每个人的积极性和创造性。医院最缺的不是资金技术，而是人才，留住和吸引人才已刻不容缓。医院必须针对人才流失的原因，立足学科建设和发展，树立人本管理理念，创造和谐的工作环境，建立科学合理的激励机制，稳定学科队伍，留住学科领军人，提升医院学科自身的地位和竞争实力。现在社
会的竞争已经转变成人才的竞争，医院也不例外。公立医院要想在激烈的竞争中求生存、谋发展，就要重视对人才的管理。医院要注重相关人才的培养、引进和建设，将长期的人才资源规划与医院发展规划紧密结合起来，尊重知识、尊重人才。最大限度地调动医务人员的积极性和创造性，从医院实际出发，建设强有力的员工团队，以强大的整体凝聚力，为公立医院的管理创新，为公立医院在激烈的医疗市场竞争中立于不败之地发挥积极的作用。
八、完善精神卫生服务网络，加强专科医院建设
随着经济社会的发展，生活节奏的加快以及工作压力的增大，人们的心理卫生问题也日益突出，据不完全统计，目前有心理卫生问题的人群占总数的近20%，这些心理问题如不加以疏导，最后多会发展成为精神病，面对精神病人伤人夺命、纵火毁物、严重扰乱社会治安等现象时有发生。加强对重性精神病(特别是肇事、肇祸倾向的)的治疗与管理，不仅仅是个人和家庭的事情，也是影响社会和谐稳定的公共社会问题。狠抓防治工作网络建设，在全市形成以卫生行政部门、业务指导部门、基层卫生服务机构为主体的管理体系、指导体系和服务体系，健全市、县区、乡镇、村四级联动机制。加强专科医院的基础建设、人才建设，为全市人民的精神卫生工作服务。
二0一四年四月十五日
新医改自己对医院进一步发展的建议
基层医改是一项普惠广大人民群众的重大民生工程，区卫生局及我院领导高度重视，切实加强领导，积极推进医改工作，医改关乎于民生，作为基层医疗卫生单位，我院要采取有效措施，满足群众基本用药需求。一方面，要通过合适有效的方式和途径，进一步扩大基本药物目录范畴，加强对药品配送管理，督促其及时、高效配送药品，提高服务质量。并根据需要，进一步创新工作方式方法，有效解决工作中遇到的困难和问题。如针对药品配送不及时问题及时向上级领导汇报能最大限度地满足群众的基本用药需求。
针对医院有些员工并不了解有关医改政策，将有关医改政策文件复印下发至班子成员、科室主任，做到人手一份，并在公示栏张贴便于职工随时阅读、学习文件，了解“医改”政策。结合自身实际，就单位回归公益性、定编定岗不定人、竞聘上岗、基本药物采购、药品零差价率销售和基本医疗、基本公共卫生服务等方面展开了讨论，掌握医改政策，使全院职工从自身实际情况找准自己位置，积极参与到医改工作中来。
加大宣传力度，提高居民主动建档意识。为提高我辖区居民主动参与建档意识，我院虽大力宣传发放各类宣传材料，让每一名社区居民了解居民健康档案，但积极主动配合我院建档工作的居民还是不够理想。应进一步加强医护人员培训，形成机制、让每一名参与居民健康档案建立的工作人员进行了多次业务培训，熟悉掌握自己的本职工作和建档程序。强化服务意识。好确保居民健康档案保质保量完成。
由于我院医疗水平低，主要是检查跟不上，目前基层卫生人员因新招聘的专业人员的加入，学历已不是问题，但是由于检查跟不上，设备陈旧，仪器落后政府投入低，导致检查跟不上，如果检查跟上，在诊断上不低于大医院，就不怕没有病号，许多基层卫生单位的职工同学也有在省级、市级大医院工作的，最初不一定比他们出色，但是由于见得多，检查跟得上，在疾病的诊治上就有优势，老百姓愿意到大医院去，其实原因多在于此。
我院应该充分发挥社区医疗服务具有的综合性、连续性等优势，加强提供一般常见病、多发病等“小病”的医疗及提供计划免疫、妇幼保健等公共卫生服务，加大医生、护士、公共卫生人员等相互配合的培训，以便更好的为居民提供从生命孕育到出生成长直至终老的连续性健康服务。
着重开展适宜技术、适宜设备和基本药物，大力推广包括民族医药在内的中医药，为居民提供安全有效和低成本的服务，这样才能缓解居民看病难、看病贵问题、解决社区看病就医问题为社区群众提供方便、有效、价廉的医疗卫生服务。
XXXX医院
2014-12-22
中国医改，“药之过”?
经常在一些刊物和杂志上看见一些关于中国医改的文章，读了这些文章总结起来似乎有一个共同观点就是：“中国老百姓医疗负担过重，主要原因就在药品”。因此历时三年的医改出台了在基层推行基本药物的政策，同时一些地方也规定了药品的比例不能超过总收入的百分之四十五，等等这些措施也许从短期来看能起到一定的效果，但要取得一个长期的效果，我看未必，同时，我觉得把中国老百姓医疗负担过重归结于药品，是否言之偏颇?
我其实要说，国家基本药物制度零差率销售已推行了一年多时间，其实大家可以比较一下，相对于前几年来说，患者的医疗总费用到底下降没有?在本人看来，无论是基层乡镇卫生院，还是二甲医院(市、县医院)，从个人总费用来讲是没有明显下降，反有上升的趋势。我们只能这样说，好在现在国家政策好，几乎全民医保，且报销比例不低，因此解决了老百姓看病贵、看病难的问题。说白一点，也就是国家买单了。是药品降价起作用了吗?多年以来，我们国家确实存在药品价格虚高的现象，甚至出现了天价药的问题。但这些问题是因为我们药品流通环节出了问题，监管的缺失才导致的，层层加价，药品回扣以及物价部门的价格监管，我就搞不明白，同样的药品，有时物价部门制定的价格却有天镶之别，差距真有那么大吗?在我认为，凡是经过药品监督管理部门鉴定并允许生产的药品，他应该都不是假、劣产品。其安全性等都是一样，为什么物价部门规定最高价格和最低价时却相差那么大?你给的空间大，你说使用单位是靠高还是高低?使用药品的医院它不会看药品厂家定价，而是看药品名称定价。何况药品是一种特殊商品，经营还是讲究资质的，要搞价格统一和“无形的垄断”是做得到的。特别是那些大医院，凭借着雄厚的资金力量和价格高昂的新检查设备，加上中国民众日益增长的医疗需求，他们要卖点高价药还不容易?现在基层药品的价格是下来了，但其他方面呢?你只要一进医院，各种检查就来了，可以说，无论大小医院都一样，进去了，从头到脚，医生的给你开的检查绝不会少，该检查的，不该检查的，只要能抓收入，他都会给你一齐上，你在其它医院的检查不能作参考，因为有技术上的原因嘛，每个医生都只相信本院的辅助检查，其实说白了就是钱在作怪，因为医生多开检查，收入就越高，你说他开不?所以我说把中国老百姓医疗费用过高一味责怪药品价高是不对的，治疗疾病，离不开药品，大小医院一样，以前你到医院花了钱，也许能到手许多药，而现在你就只能等到一大堆等来等去的检查，有的检查本来一天可以做完，他还非让你等两天，为什么?抓收入呗，哪个医院都一样，没有你选择的，说去说来，要真正解决看病贵，看病难，还得政府出台一些监管措施或者政策，中国老百姓的医疗费用虚高，不是光药品的虚高，是整个医疗费用的虚高，一个二级甲等医院(县级医院，包括中医院)，一个胃肠道病，你去了做一下胃肠道检查和其他检查(医生开的)，只要是医生觉得你该做的检查，他一项也不会少开，甚至于你没做的他开了，费用也收了的也有。往日的大药处方慢慢的变成了今天的过度检查处方。政府虽然也在监管，但多半是流于形式，正所谓上有政策，下有对策，医院内部它不会监管，你应该不会听说某医生因多开病人检查受到院方领导的批评和处罚吧，只有开的越多，奖励越丰，工资越高，何乐不为?现在实行基本物制度在基层也只限西药，所以现在西药可以少用，因为用了没利润，那就用中药吧。许多基层医院没临床中医，中药收入还不错，为什么?不懂中医的西医先生也大肆开展中医，谁都知道，就那些草草根根不容易吃死人，至于有无作用，先不要管那么多，工资重要，反正现在合作医疗和医保，国家掏钱卖单，病人负担轻了，多住几天无所谓。本人断言，要不了多久，中药的价格就会飙升，这也会变相增加病人负担。就这种例子还多，中医理疗，有的医生根本不懂，为了多拿提成，胡乱开上，然后给患者胡乱按摩几下，说实在的，有的还不如洗脚城里那些工人的技术，但就这样钱是到手了，也就造成了医疗浪费，诸如此类现象还很多，这些造成医疗资源的浪费现象需要政府有关部门的监管，所以，中国医改，不仅仅是实行基本药物零差率销售就能解决的问题，需要的是政府的投入和监管，光投入不监管，浪费国家资源，虽解决了部分问题，但到后来解决不了根本问题。
现在基层基本药物零差率也凸显了许多问题，特别是对村级卫生室来说，大多数村医收入下降，感到难以生存。于是，许多村卫生室就开始挂羊头卖狗肉了，有的开起了连锁经营的药店，有的则干脆经营起非基药。老百姓没几个人知道基药的范围，反正村医说了算。还有更甚者，把农民的合作医疗卡乱刷一气，监管到位的能发现是好事，监管不到位的没人知道。
医改以来，中国老百姓确实得到了许多实惠，但我认为，这种实惠是建立在国家掏钱买单的基础之上，我们不得不承认，国家发展了，富强了，取之于民，用之于民。但就在这些好的政策下，如果没有一个好的监管体系和办法，许多问题会接踵而来。相对于药品价格虚高更加可怕。因此，中国医改，绝不仅仅是药品的问题，它是一个综合因数，没有一个好的医疗体制的建设，许许多多的问题你就无法解决。当然，任何改革都是在改革实施过程中不断成长和完善，中国医疗体制改革也一样。中国老百姓期望一个适合自己国情的医改。 注：(本人不是搞专题研究的，但我说说的一点不假，所谓一个系统里都有一些“潜规则”，医院的“潜规则”就是鼓励医生多开服务费、检查费，多拿提成，)
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