股骨粗隆骨折是老年人常见的骨折类型。随着我国老年人口的急剧增长及寿命的延长, 它已成为威胁公共健康的重要问题之一。目前多数学者主张早期手术治疗, 以获得坚强内固定、早期功能锻炼的目的。骨折内固定治疗分髓外和髓内固定两大类。前者主要有DHS (dynamic hip screw) 、LP (locking plate) , 后者主要有Gamma钉、PFN (proximal femoral nails) 、PFNA (proximal femoral nail-antirotation) 等。随着对股骨粗隆骨折的认识不断提高, 以及各种内固定方法治疗后疗效的对比, 治疗疗效也得到不断提高。
回顾性收集2009年5月—2011年9月应用动力髋固定、锁定钢板固定、PFN固定、PFNA固定治疗股骨粗隆间骨折120例, 分为4组, 其中使用股骨近端锁定钢板为A组15例, 动力髋固定 (DHS) 为B组55例, 股骨近端髓内钉 (PFN) 为C组18例, PFNA固定为D组32例。男性52例, 女性68例;年龄29～80岁, 平均69.5岁。其中跌伤102例, 车祸18例, 骨折分型:参照Evans分类法Ⅰ型骨折18例, Ⅱ型骨折34例, Ⅲ型骨折37例, Ⅳ型骨折31例。
手术麻醉方法:连续外麻醉96例, 气管插管静脉复合麻醉24例。
取股骨近端外侧入路, 于股外侧肌后1/3进入, 骨折解剖复位, 后内侧大的骨块用拉力螺钉1～2枚前后固定。置入锁定钢板, 钢板近端用3枚松质骨螺钉将股骨头颈部的骨折块固定, 剩余的钉孔拧入皮质骨螺钉固定。常规放负压引流管。术后1～2 d拔除。
患者取仰卧位, 患肢牵引复位后固定于个展稍内旋位, 在C型臂X线机及导向器引导下, 于大转子下2～3 cm, 置入导针1枚, 使之位于股骨头、颈中线, 轻度偏下后也是比较满意的[1], 针尖达股骨头软骨面下1 cm处, 常规置入DHS。常规放负压引流管。术后1～2 d拔除。
由大粗隆顶点向近侧做直切口, 钝性分开外展肌纤维, 牵引复位理想后, 保持患肢稍内收内旋位, 触及股骨大粗隆顶点, 用棱形锥凿穿大粗隆顶点骨皮质, 扩髓后置入粗细适宜的PFN主钉, 在C臂机透视下钻入导针, 负重导针位于股骨颈下1/2, 依序置入负重螺钉及防旋螺钉, 防旋螺钉较负重螺钉短1 cm, 再置入股骨远端锁钉。
患者仰卧位, 患肢稍内收内旋牵引复位, 如复位不理想, 可在估计螺旋刀片的预置处作皮肤长度合适的纵行切口中, 复位骨折片, 必要时用钢丝捆扎。C臂机透视位置满意后, 取股骨大粗隆顶端上作5 cm切口, 于大转子顶点前中1/3交界处为进针点, 插入导针, C臂机透视导针完全位于髓腔内, 沿导针扩髓, 旋入长度合适的PFNA钉, C臂机透视下调整PFNA钉的插入深度, 依操作手册锁定螺旋刀片及远端锁钉。螺旋刀片以位于股颈中下部为宜。扩髓时注意快旋慢进, 以免骨折复位丢失。
所有患者术后髋关节功能恢复程度的评价均在骨折临床愈合后进行, 参照Sadowski评分标准进行评价。见表1。
股骨近端锁定钢板是一种解剖型钢板, 根据股骨近端外侧形状所设计的, 其近端呈勺状, 与大粗隆紧贴, 能有效固定包容大粗隆, 近端有3个呈三角分布的松质骨螺钉孔, 3枚松质骨螺钉可朝不同方向向股骨颈内侧打入固定, 骨折近端固定较强, 而且有抗股骨颈旋转较强的特点。螺钉钢板之间的成角固定关系, 在钢板螺钉孔的螺纹上锁定螺帽上的螺纹, 可以有效地预防螺钉逆转、滑动和退出, 既可以维持肢体的长度, 又可以控制轴向与旋转对位, 减小了骨折复位丢失的可能性, 有效防止了骨折再次移位, 对股骨头颈有更好地把持力, 内固定效果相当可靠, 可在术后早期进行功能锻炼, 避免关节僵直, 减小住院并发症。缺点是手术创伤大, 手术时间相对长, 对于骨质疏松严重的患者近端松质骨螺钉易出现松脱退出造成固定失效, 出现髋内翻。本组均系中青年及部分骨骼质量较好的老年患者。解剖复位, 尤其将后内侧大的骨块用拉力螺钉1～2枚前后固定, 恢复股骨后内侧的完整, 具有其它内固定方法无可比拟的优势。
DHS曾被认为股骨转子间骨折治疗的“金标准”。它是高强度套筒钢板, 加压螺钉的三联钢性连接结构, 可靠坚强, 股骨头颈与股骨干通过拉力螺纹钉的滑动加压作用和有侧方套筒的钢板固定为一体, 符合髋部生物力学要求。并且有动力加压, 静力加压和张力带作用, 达到了坚强内固定的目的。DHS属于偏心固定, 对于股骨转子内后壁缺乏支持的不稳定型骨折, 由于股骨距的压应力传导中断, 导致过多的压应力作用于钉板结合外, 易引起钉板疲劳性断裂而发生再骨折, 我们认为:无明显骨质疏松、Evan分型为Ⅰ、Ⅱ型的患者用DHS, 但对于Ⅲ、Ⅳ及逆转子间骨折, 因难以牢固固定, 而且加压造成肢体短缩, 不宜使用DHS[2]。术中我们注意主钉在股骨颈中线或轻度偏下后, 深度掌握在关节软骨下5～10 mm。
PFN是由Gamma钉改良而来, 具有力臂短、弯矩小、滑动加压的优点, 而且钉的近端较Gamma钉细小, 远端锁定螺栓距钉尾较远从而避免因股骨远端应力集中造成股干骨折。股骨头颈部有2枚螺钉, 有效防止了旋转应力, 大大降低了头钉切割股骨头颈部的发生率[3]。PFN虽然提高了抗旋转能力, 但也未完全解决骨折断端吸收、拉力螺钉切出股骨头颈的问题。
PFNA是在PFN基础上最新改良的股骨近端髓内固定系统, 其采用了较长的尖端及凹槽设计, 使得主钉的插入更容易, 而且PFNA力臂短, 弯距小, 有滑动加压作用, 避免了应力局部集中, 有效降低了后期股骨干骨折的发生几率。PFNA利用特殊设计的抗螺旋刀片可直接打入股骨颈内, 可以减少松质骨丢失, 出血少, 其宽大的表面积和逐渐增加的芯直径 (4.5～9 mm) 通过打入时嵌压周围骨质, 保证最大程度的嵌压和理想的锚合力[4], 具有稳定性成角, 防止发生髋内翻, 打入后紧贴压紧松质骨, 大大增加了与骨的接触面积, 且使原本疏松的松质骨变得更加致密, 提高了内置物的锚合力, 从而有效提高稳定性, 很好地防止旋转及塌陷, 尤其适用于骨质较疏松的患者。置入后可得到很强的抗切割能力, 其自动锁定装置可有效防止刀片及股骨头旋转, 特别适用于老年骨质疏松、骨折粉碎不稳定、不能耐受长时间手术的患者, 并在术后允许其较早的活动和负重。预防发生并发症。
内固定失效, 髋内翻和深静脉栓塞等时股骨粗隆间骨折术后的常见的并发症, 其中预防重点是髋内翻。发生髋内翻, 原因分析如下: (1) 没有对累及粗隆间后方及小粗隆骨折块复位与固定, 内侧支撑结构不良; (2) 螺钉对骨折近端把持力不足, 例如反复多次进行固定和严重骨质疏松; (3) 内固定器材选择不当; (4) 负重过早。预防办法:强调给予累及小粗隆后内侧骨折块良好复位, 必要时可使用钢丝捆扎, 术中精确操作;强调近端螺钉一次能准确在股骨头颈中正确的位置上固定。
股骨粗隆骨折内固定品种颇多, 是选用髓内固定或髓外固定, 要结合骨折类型, 骨骼质量等作综合分析, 选择出最佳的治疗方案。选择适当的内固定方法, 良好的复位, 置入正确的位置, 是手术成功治疗股骨粗隆骨折的要素。
摘要：目的 探讨常用4种手术方法治疗骨粗隆骨折。方法 其中使用股骨近端锁定钢板固定 (locking plate, LP) 为A组, 动力髋固定 (dynamic hip screw, DHS) 为B组, 股骨近端髓内钉 (proximal femoral nail, PFN) 为C组, 股骨近端防髓内钉 (proximal femoral nail-antirotation, PFNA) 固定为D组。结果 锁定钢板固定、动力髋固定、PFN固定、PFNA固定治疗效果分别为93.3%, 89.1%, 83.3%, 90.9%。结论 结合骨折类型, 骨骼质量, 选择适当的内固定方法, 良好的复位, 置入正确的位置, 是手术成功治疗股骨粗隆骨折的要素。
关键词：股骨粗隆骨折,四种方法,要素
[1] STEVEH.STERN, 温建民, 主译.骨科关键技术[M].北京:中国医药科技出版社, 2004:132.
[2] 戴兵, 猛祥德, 骆洪涛, 等.3种手术方法治疗老年股骨转子间骨折的疗效比较[J].中华创伤骨科杂志, 2010, 12:688-690.
[3] 王满宜.加强股骨近端骨折的临床研究[J].中华创伤骨科杂志, 2004, 6 (5) :481-483.
[4] 刘海春, 陈允震, 杨子来, 等.股骨粗隆间粉碎性骨折不同内固定疗效分析[J].中国骨与关节损伤杂志, 2005, 20 (1) :18-20.
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