外科手术协议书（推荐8篇）
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（一）由于各人审美观的不同，医师虽尽了最大努力，仍会不能满足各自的要求，也可能出现不理想及并发症，有时需要再次手术修整，患者应理解与认可。
（二）患者受术部位的肿胀恢复期，轻者1-3个月，重者半年以上。同样，受术部位的瘢痕的增生与恢复也需要3个月或半年以上。在此期间手术效果无可比性。
（三）精神异常、瘢痕体质等患者不宜手术，隐瞒病史而由此出现异常，术者概不负责。
（四）美容手术中应用的硅橡胶等组织代用品可能会出现排异反应，该情况医师与患者难以预测，是患者本人体质差异所致，与手术无关，患者应及时就医，不能以此无故纠缠。
（五）美容手术前后必须照像存档，医师有权做手术交流及资料刊用。
（六）该项手术的特殊说明：（写明该手术可能发生的一切并发症）
（七）上述诸项条款及该手术的特殊说明，患者本人（包括家属）已仔细研究，其危险、及意外并发症已详知并认可，经慎重考虑，自愿接受该项手术并承担一定风险。
江苏科学技术出版社出版
第一章牙及牙槽部手术
第二章种植外科手术
第三章口腔颌面部感染手术
第四章颌面部损伤手术
第五章颌面部囊肿手术
第六章颌面部肿瘤及瘤样病变手术
第七章口腔颌面部介入手术
第八章唾液腺手术
第九章颞下颌关节手术
第十章睡眠呼吸暂停低通气综合征手术
第十一章颌面部神经疾病手术
第十二章颌面裂整复手术
第十三章正颌外科手术
第十四章颌面畸形和缺损整复术
第十五章显微外科手术
第十六章牵张成骨术
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建立术前信任关系，做好心理疏导。
生活习惯指导：①饮食习惯：术前加强营养，进高热量，高蛋白，高維生素，易消化吸收的食物，以促进和提高机体对手术的耐受力，必要时静脉补充营养。②适应性训练：有吸烟习惯的患者术前2周停止吸烟。部分患者术前要教会正确的咳嗽、咳痰方法，训练床上大小便等。
基础准备：①配血为术中及术后输血做准备，做药物过敏试验为用药做准备。②胃肠道准备：术前1～2天流质饮食，术前12小时禁食、4小时禁饮，有的手术尚须清洁肠道如术前2～3天口服链霉素粉、甘露醇清肠等。
器官功能的改善：术前3～4周心力衰竭得到控制，急性心肌梗死发病6个月后才能手术；高血压患者血压控制在21.3/13.1kPa以下；糖尿病患者血糖控制在5.6～11.2mmol/L；改善呼吸功能障碍，术前控制感染、控制咳嗽等；肝肾功能严重损害时改善肝肾功能。
完善辅助检查，进一步明确诊断，掌握手术适应证和禁忌证。
术前签字：严格按程序做好术前签字，避免不必要的医疗纠纷。
术后的基本要求：①体位：术后选择患者舒适及利于活动且不影响手术效果的体位，全麻术后而患者尚未清醒时应去枕平卧，头转向一侧。蛛网膜下腔麻醉应平卧12小时，以防脑脊液外渗致头痛。休克患者以平卧位或下肢抬高20°，腹部术后常用半卧位以减小腹壁张力。②保持各种管道畅通及掌握引流物拔出的时间：留置的各种引流管应保持引流通畅，避免管道扭曲，阻塞，并妥善固定于床边，站立时应将固定的引流管松开，并用别针别在患者上衣下缘或裤子上，并注意观察引流的量、性质，准确记录。引流物拔出时间：乳胶片术后1～2天，烟卷术后2～5天，引流管根据引流液多少而决定时间如T管留置≥14天等。③术后饮食时间：局麻手术如无特殊不适，手术后可进饮食；蛛网膜下腔麻醉、硬膜外麻醉术后肛门排气后，可进饮，如无不适可进流质、正常饮食。全麻患者清醒后胃肠反应消失即可进食。而胃肠手术患者一般需禁食24～48小时，胃肠功能恢复、肛门排气后逐步恢复饮食，一般术后5～6天进半流质，7～9天恢复普通饮食。但避免使用奶类及糖类产气食物，以免引起腹胀，术后的合理进食，对手术创伤的恢复极为重要，可提高病人的抵抗力，有利于患者康复。④及早下床活动：在病情、患者身体状况允许时及早下床活动，利于胃肠功能的恢复，防止发生肠梗阻及肠黏连；改善全身血液循环，减少下肢静脉炎，促进身体康复。
术后正常生理反应：①疼痛：术后24小时内最为剧烈，2～3天后疼痛明显减轻，尽量不使用止痛药。②发热：术后3天发热是常见的症状，升高幅度在1.0℃左右，一般≤38℃。③胃肠反应：恶心、呕吐、呃逆多为麻醉反应，或术中刺激所致。④腹胀：术后短期内肠蠕动末恢复所致，若病情允许，可及早进行翻身、活动下肢等，及早下床活动。⑤尿潴留：可采取听流水声，轻轻按摩下腹部，热敷下腹部等方法，刺激膀胱括约肌收缩引起排尿反射，病情允许时，可坐起或站立排尿，如术后6～8小时尚未排尿，应留置尿管1～2天。
术后常见并发症的观察及处理
切口感染：原因有无菌技术不严、操作技巧不当如止血不彻底或渗出物污染。判断：术后3～4天切口疼痛加重或减轻后加重，伴有体温升高，可见切口红肿或破动感。处理：加强切口护理，必要时拆除缝线，通畅引流。
切口裂开：原因有感染；营养不良，组织生长力差；缝合技术有缺陷如组织对合不全；腹腔内压力突然增高等。判断：切口裂开常发生在术后2～14天。患者感觉切口疼痛和突然松开，可见肠管或网膜脱出，大量粉红色液体从切口流出。处理：切口完全裂开应立即进行减张缝合术。预防在于掌握缝合技巧，控制腹压如止咳、及时处理腹胀等。
应激性溃疡：原因有创伤、手术致胃黏膜缺血性损伤；判断：术后无痛性上消化道出血；处理：抗休克、纠正低血容量和低氧血症；有效的胃肠减压；药物控制如质子泵抑制剂、H2受体阻滞剂、21℃的生理盐水去甲肾上腺素洗胃等；其他如三腔二囊管压迫、胃镜止血、电灼止血等；10%～20%的患者需手术治疗。
术后出血：原因有术中止血不彻底、结扎线脱落、凝血机制障碍等；切口敷料被血液渗湿应打开敷料，必要时拆除缝线检查切口，查找出血点。术后急性大出血的判断：患者出现休克症状、大量呕血、便血、引流管中不断有大量鲜血流出、尿量每小时＜25ml、中心静脉压＜0.49kPa等时排除凝血机制障碍后应立即二次手术，查找出血原因，彻底治疗。
肺不张：原因有老年人长期吸烟，患有急慢性呼吸道感染。判断：术后早期发热、呼吸、心率加快和典型的肺部体征。处理：控制感染，保持呼吸道通畅。积极的术前准备十分重要。
术后重症并发症的观察和处理
心搏骤停：原因有呼吸道梗阻、呼吸抑制、严重的低血钾、心脏因素等。判断：心跳停止。处理：争分夺秒进行复苏术。
急性肝功能衰竭：原因有肝脏缺血、胆红素负荷增加、腹腔内感染、膈下感染、严重肝损伤(含肝切除)等。判断：黄疸、神智异常、出血、腹水、80%合并急性肾功能衰竭。处理：无特异性治疗方法，主要靠对症支持治疗。
急性肾功能衰竭：原因有导致肾血流量减少，肾小管上皮细胞缺血缺氧的因素；阻塞肾小管的因素如肌红蛋白大量增加、脂肪栓塞等。判断：术后患者每小时尿量＜17ml或24小时尿量＜400ml或补足血容量3小时以后仍每小时尿量＜17ml，甚至24小时尿量＜100ml。处理：禁止使用损害肾功能的药物，维持水、电解质和酸碱平衡，维护心肺功能，积极对症支持治疗，必要时透析治疗。
弥漫性血管内凝血(DIC)：原因有任何促进凝血或抑制纤维蛋白溶解的因素。判断：呼吸困难、休克、多系统出血、急性肾功能衰竭等。处理：控制感染；维持水、电解质和酸碱平衡；避免使用缩血管药物和促血小板凝集药物；肝肾功能维护；抗凝药物应用如肝素、潘生丁等；补充凝血因子；溶栓治疗。
成人呼吸窘迫综合征：原因有脓毒血症、缺氧等。判断：有诱发病因，进行性呼吸困难不能用原发病解释，常规氧疗缺氧症状不缓解，排除急、慢性肺部疾患和左心衰竭；辅助检查有明确的体征。处理：控制感染，消除肺间质水肿，早期应用大量激素，维持循环稳定，必要时机械通气。
外科疾病以手术治疗为主，但仅注重手术过程是远不够的，围手术期管理是治疗成功的重要因素，通过探讨围手术期的内容发现，围手术期管理极为复杂，需要医生深厚的理论基础和丰富的实践经验。因此，建立和重视围手术期理论体系，保证手术成功，促进外科患者康复，是十分必要的。
参考文献
1 吴在德,主编.外科学.北京:人民卫生出版社,2003.
2 黎介寿,吴孟超,黄志强,主编.手术学全集(普通外科卷).北京:人民军医出版社,2001.
3 阎汉荣,主编.普通外科临床借鉴.北京:中国医药科技出版社,1997.
手术前的自动控制镇痛泵的控制是以消耗手术后的整体控制，防止出现一系列的镇痛问题，合理的控制整体的循环系统，实现有效化的自动控制镇痛护理管理，加深综合性的呼吸监控、循环控制护理，
实现合理的综合性呼吸频率和幅度控制，逐步加深综合性的呼吸抑制控制，防止出现低氧血症，定时加强血氧的饱和度，按照医生的需求进行合理的血压控制，监控其脉搏、体温、呼吸等问题，指导PCA的系统控制结束。
由于会造成紧张的问题，会影响患者的整体睡眠问题，按照患者的整体镇痛问题防止出现疼痛问题，从而有效加深综合性的镇痛效果。
观察患者的综合性的镇痛泵导管的整体畅通问题，防止出现一定的皮肤红肿问题，逐步改善患者的整体导管的控制，防止出现扭曲，影响药物的整体输入，防止出现镇痛效果。
由于麻醉或镇痛药物的控制造成的一系列的不良反应，造成呼吸中枢的抑制问题，影响患者的整体呼吸衰竭问题，PCA的阵痛造成呼吸的抑制比率逐渐降低，造成整体危害逐渐增加，呼吸运动、口唇颜色和整体临床表现进行合理的控制，
手术后需要合理的进行吸氧控制，加强综合性的临床护理状况控制，改善患者的呼吸频率，观察患者的整体神智状态，改善患者的整体表情变化情况。
患者一旦出现嗜睡、表情淡漠或呼吸减慢等问题，需要合理的控制整体患者的•综合性临床性状况，加强氧量的给予，停止综合性的镇痛泵，及时汇报患者，完成相关的处理过程控制，采用镇痛药物完善综合性的呼吸观察控制，防止出现综合性的观察管理。
2.临床外科的其他的相关护理过程
在手术中，需要合理的控制血量，逐步改善综合性的血容量控制，防止出现低血压问题。
术后的护理需要合理的观察血压变化问题，改善整体的记录过程，防止出现血压的降低，快速地输液控制速度，实现有效化的血压下降，造成低血压的20%降低，采用合理的镇痛药控制，逐步完成充分的血容量控制。
恶心呕吐问题的临床医学护理过程控制，是采用术后的镇痛药物控制，减少患者的整体胃肠道反映问题控制，以防止出现一系列的问题。
患者在主观上会出现一系列的相关心理影响，会出现烦躁、恐惧等问题的心理控制，距离的呕吐会增加腹部压力，防止引起上口的初学问题，造成疼痛控制，影响患者的整体食欲。
患者一旦出现强烈的呕吐现象，应该及时告诉汇报医生，完善整体的协助护理，加强患者的综合性呼吸状态控制。
尿潴留需要合理的对镇痛药进行中枢的神经系统控制，防止出现一系列的反射作用控制，改善患者的综合性腹肌收缩管理，改善患者的综合性生理干扰控制，加深综合性的个体差异管理，防止出现一系列的心理因素的影响，防止出现PCA患者的整体尿滞留问题。
在术前需要合理的在控制患者的整体大小便，防止出现一些列的膀胱按摩方法控制管理，采用合理的留置导尿控制。
拔管钱需要合理的综合性•功能锻炼，需要合理的`综合性尿道管理后进行排尿，做好护理过程控制，改善综合性的负担问题，实现合理的综合性术后排尿时间控制管理，改善患者的综合性尿管滞留时间，实现有效化的综合体优化控制。
肛门的排气时间控制采用合理的综合性胃蠕动抑制控制过程，改善PCA镇痛的整体效果，实现合理的病人术后活动管理，加深综合性的护理过程情况分析，实现有效化的术后1过度，加强患者的整体创下活动能力，改善患者的整体地位变化，保护胃肠患者的综合性恢复能力控制，防止出现一些列的腹部控制问题。
改善患者的皮肤状况，防止出现瘙痒问题，逐步采用麻醉药的组织释放完善综合性的护理过程控制，实现合理的皮肤清洁护理。
采用抗组胺药物进行合理的控制，逐步缓解患者的整体皮肤状况，病情严重的问题需要合理的降低或停止PCA。
对于PCEA的综合性护理主要是对于防止托管问题的护理过程控制，采用合理的镇痛控制，改善患者的综合性护理过程控制，护理人员需要和医生进行合理的沟通，保证三通的效果，实现合理的综合性治疗过程控制，实现合理的药业渗透静脉炎控制。
3.结语
1、右侧卧位, 于右腋下垫一薄枕,常规消毒铺单，取左后外侧切口, 经第6、7 肋间，断7肋进胸。
2、分离粘连：胸腔内见广泛粘连,小心切开胸膜, 钳夹并提起壁层胸膜和肋间肌, 将肺稍下压,钝性或锐性结合分离粘连。
3、探查：游离下肺韧带，在肿瘤附近剪开纵隔胸膜, 仔细探查肿瘤的大小、活动度、与周围器官有无粘连及侵犯。注意肺门、食管旁、隆突下、肺下韧带等处有无淋巴结转移。
4、游离胃：用两把血管钳提起膈肌, 用电刀切开, 然后向食管裂孔及肋缘处扩大。近裂孔处钳夹、切开并缝扎膈下动脉。探查腹部（特别注意贲门周围、肝、胰、大小网膜、胃左动脉、脾门等处的淋巴结有无转移），沿胃大弯切开胃结肠韧带, 保留胃网膜右血管及其血管弓。向下游离至近幽门处。再分离脾胃韧带,将胃短动脉分支一一钳夹切断, 结扎。将胃向上、前翻, 暴露胃小弯。在胰腺上缘向贲门方向解剖胃左动脉, 将胃左动脉游离后钳夹、切断、用双7 号线双重结扎。
8、游离食管：胃游离完毕, 用两把Kocher 钳钳夹贲门, 切断, 用碘伏棉球消毒切缘。向上游离食管, 途中分别结扎食管营养支及清扫食管旁淋巴结、隆凸下淋巴结、主动脉弓下淋巴结, 游离食管至主动脉弓后时, 用手指进行钝性分离食管周围组织, 在锁骨下动脉外侧切开胸膜, 牵开主动脉弓, 从弓上将食管拉出。
9、吻合：将胃从腹腔提出，用国产一次性切割缝合器将胃制成管状，提至主动脉弓上, 在肿瘤上方5～6 cm 处, 绕食管全周作荷包缝合, 于缝线之下顺食管长轴做长约2 cm 的切口, 将钉槽头放入食管腔内, 结扎紧荷包缝线, 距荷包缝线以下约0.5 cm 处切断食管。在胃前壁切一长约3 cm 的小口, 吸净胃内容物后, 在胃底最高点预定吻合部位, 用国产26号吻合器行食管、胃主动脉弓上吻合。小心退出吻合器, 检查食管及胃的残端完整。将胃管放入胃内,缝合胃前壁切口, 浆肌层包埋，并加强缝合胃、食吻合口。
10、关胸：将胃置于食管床, 缝合纵隔胸膜3～4 针, 使之包埋于纵隔内,仔细检查胸、腹腔无出血、漏气后，用7 号丝线间断缝合膈肌切口, 于腋中线第7、8肋间,安置32号胸腔闭式引流管，4针7号丝线缝合上下肋骨, 逐层关胸。左胸弓下吻合
1、右侧卧位, 于右腋下垫一薄枕,常规消毒铺单，取左后外侧切口, 经第6、7 肋间，断7肋进胸。
2、分离粘连：胸腔内见广泛粘连,小心切开胸膜, 钳夹并提起壁层胸膜和肋间肌, 将肺稍下压,钝性或锐性结合分离粘连。
3、探查：游离下肺韧带，在肿瘤附近剪开纵隔胸膜, 仔细探查肿瘤的大小、活动度、与周围器官有无粘连及侵犯。注意肺门、食管旁、隆突下、肺下韧带等处有无淋巴结转移。
4、游离胃：用两把血管钳提起膈肌, 用电刀切开, 然后向食管裂孔及肋缘处扩大。近裂孔处钳夹、切开并缝扎膈下动脉。探查腹部（特别注意贲门周围、肝、胰、大小网膜、胃左动脉、脾门等处的淋巴结有无转移），沿胃大弯切开胃结肠韧带, 保留胃网膜右血管及其血管弓。向下游离至能满足胃食管无张力吻合。再分离脾胃韧带,将胃短动脉分支一一钳夹切断, 结扎。将胃向上、前翻, 暴露胃小弯。在胰腺上缘向贲门方向解剖胃左动脉, 将胃左动脉游离后钳夹、切断、用双7 号线双重结扎。
8、游离食管：胃游离完毕, 用两把Kocher 钳钳夹贲门, 切断, 用碘伏棉球消毒切缘。向上游离食管, 途中分别结扎食管营养支及清扫食管旁淋巴结、隆凸下淋巴结、主动脉弓下淋巴结。
9、吻合：将胃从腹腔提出，用国产一次性切割缝合器将胃制成管状，提至主动脉弓上, 在肿瘤上方5～6 cm 处, 绕食管全周作荷包缝合, 于缝线之下顺食管长轴做长约2 cm 的切口, 将钉槽头放入食管腔内, 结扎紧荷包缝线, 距荷包缝线以下约0.5 cm 处切断食管。在胃前壁切一长约3 cm 的小口, 吸净胃内容物后, 在胃底最高点预定吻合部位, 用国产26号吻合器行食管、胃主动脉弓上吻合。小心退出吻合器, 检查食管及胃的残端完整。将胃管放入胃内,缝合胃前壁切口, 浆肌层包埋，并加强缝合胃、食吻合口。
10、关胸：将胃置于食管床, 缝合纵隔胸膜3～4 针, 使之包埋于纵隔内,仔细检查胸、腹腔无出血、漏气后，用7 号丝线间断缝合膈肌切口, 于腋中线第7、8肋间,安置32号胸腔闭式引流管，4针7号丝线缝合上下肋骨, 逐层关胸。腹、右胸
1、平卧位，常规消毒铺单，取上腹左旁正中切口进腹, 用自动腹腔牵开器牵开切口, 暴露腹腔。
2、游离胃：沿胃大弯切开胃结肠韧带, 保留胃网膜右血管及其血管弓, 向下游离胃至幽门，向上分离脾胃韧带, 用长血管钳游离胃短血管, 钳夹后切断, 结扎。将胃向上翻起, 在胰腺上缘解剖胃左动脉, 将胃左动脉游离后钳夹、切断、用双7 号线双重结扎。向下牵拉胃,游离胃底及脾胃韧带。胃全部游离后, 用两把Kocher 钳钳夹并切断胃贲门部, 消毒残端, 用国产一次性切割缝合器将胃制成管状，三针4号线缝合连接胃底及食管残端。清点纱布、器械无误，无出血后，防粘连凝胶喷洒创面，逐层关腹。
3、再取左侧卧位, 于左腋下垫一薄枕,常规消毒铺单，取右后外侧切口, 经第5、6 肋间，断6肋进胸。
4、分离粘连：胸腔内见广泛粘连,小心切开胸膜, 钳夹并提起壁层胸膜和肋间肌, 将肺稍下压,钝性或锐性结合分离粘连。
5、探查：游离、结扎奇静脉，在肿瘤附近剪开纵隔胸膜, 仔细探查肿瘤的大小、活动度、与周围器官有无粘连及侵犯。注意肺门、食管旁、隆突下、肺下韧带等处有无淋巴结转移。
6、游离食管：打开下肺韧带，切开食管膈肌裂孔至能容纳3～4 横指, 将胃经膈肌裂孔提至右胸腔内, 注意胃不要扭转，逐步向上游离食管, 结扎所有滋养血管并清除食管旁、奇静脉附近和隆凸下淋巴结。
7、吻合：在肿瘤上方5～6 cm 处, 绕食管全周作荷包缝合, 于缝线之下顺食管长轴做长约2 cm 的切口, 将钉槽头放入食管腔内, 结扎紧荷包缝线, 距荷包缝线以下约0.5 cm 处切断食管。在胃前壁切一长约3 cm 的小口, 吸净胃内容物后, 在胃底最高点预定吻合部位, 用国产26号吻合器行食管、胃主动脉弓上吻合。小心退出吻合器, 检查食管及胃的残端完整。将胃管放入胃内,缝合胃前壁切口, 浆肌层包埋，并加强缝合胃、食吻合口。
8、关胸：将胃置于食管床, 缝合纵隔胸膜3～4 针, 使之包埋于纵隔内,仔细检查胸、腹腔无出血、漏气后, 于腋中线第7、8肋间,安置32号胸腔闭式引流管，4针7号丝线缝合上下肋骨, 逐层关胸。左肺下叶
1）患者全麻,双腔气管插管，右侧卧位,取左胸后外侧切口,经第5、6 肋间进入胸腔,切断第6肋后端。
2)探查病变：病变位于左肺下叶基底段，大小约2*2cm,质地稍软，胸膜无皱缩。
3）处理下肺静脉：将下叶向上牵拉, 用拉钩将膈肌向下压拉, 显露出下肺韧带,用电刀沿肺边缘由下向上切断韧带, 分别在前、后面剪开下肺静脉表面的纵隔胸膜, 显露下肺静脉上缘, 用食指在下叶支气管与下肺静脉之间钝性分离, 游离下肺静脉,下肺静脉干近心端套双7 号丝线，暂不结扎。
4）处理下叶背段动脉和基底段动脉：将下叶肺向后下牵拉,上叶肺压拉向前方, 剪开叶裂胸膜显露叶间动脉干,提起并剪开动脉外鞘,沿肺动脉干解剖游离下叶背段动脉和基底段动脉。动脉近心端分别用7号丝线结扎,拟切断处近、远端分别钳夹,切断后近心端4号丝线缝扎,远端结扎。于上叶舌段动脉和下叶基底段动脉之间向前下分离一隧道, 然后将下叶肺向后牵拉,在上肺静脉与下肺静脉之间向肺裂分离,与肺裂间的隧道贯通,应用自动切割缝合器,切断斜裂上端。
5）结扎下肺静脉：下肺静脉干近心端双7号丝线结扎,拟切断处近、远端分别钳夹,切断后近心端及远心端分别缝扎。
6)处理下叶支气管：将下叶肺向外拉紧, 锐、钝结合游离下叶支气管, 在下叶支气管根部采用自动30闭合器闭合支气管残端。7）清扫9组、11组、10组淋巴结
8）胸腔内倾注温生理盐水或蒸馏水, 请麻醉师加压胀肺(30 ～40cmH2 O),证实支气管残端无漏气。于腋中线7 肋间安置胸闭式引流管, 固定于胸壁。
9)关胸：检查肺动、静脉结扎、缝扎牢靠,肋间肺动、静脉及肋骨断端无出血,肺与胸壁粘连分离处无出血,清点纱布器械无误后, 缝合切口。右肺上叶)患者全麻, 双腔气管插管。左侧卧位, 取右胸后外侧切口, 经第5、6 肋间进入胸腔,切断第6 肋后端。
2）探查病变：病变位于，大小约2*2cm,质地稍软，胸膜皱缩。)处理上肺静脉：将上叶向后、下牵拉, 于奇静脉下方切开纵隔胸膜, 向前在膈神经后方延至肺门前, 显露右上肺静脉;向后在右迷走神经前方延至上叶支气管下缘，将上、中叶肺向后牵拉, 显露肺门前侧, 游离上肺静脉。下肺静脉干近心端套双7 号丝线，暂不结扎。4）处理肺裂：于斜裂和水平裂相交处剪开叶间胸膜, 显露叶间肺动脉, 于上叶后段动脉和下叶背段动脉之间向后分离一隧道, 然后将上叶肺向前牵拉在肺门后面解剖, 在上叶支气管与中间支气管之间向前分离, 与肺裂间的隧道贯通,应用一次性切割吻合器缝合切断斜裂上端，显露肺门前方, 在上叶静脉与中叶静脉之间、肺动脉干的前面用血管钳向肺裂方向游离一隧道, 在水平裂与斜裂交接处、中叶动脉的上方穿出, 应用一次性切割吻合器缝合切断水平裂。5）处理肺动脉：将中叶肺向前拉压, 下叶背段向后拉压, 于斜裂和水平裂相交处显露叶间肺动脉并剪开动脉鞘,游离上叶后段动脉,近心端7 号丝线结扎, 拟切断处近、远端分别钳夹, 切断后近心端4 号丝线缝扎, 远端结扎。将上叶向后、下牵拉, 在上叶支气管的前下方解剖尖、前
段动脉。尖、前段动脉近心端7 号丝线结扎, 拟切断处近、远端分别钳夹, 切断后近心端4 号丝线缝扎, 远端结扎。)结扎上叶静脉 ：上肺静脉干近心端双7号丝线结扎,拟切断处近、远端分别钳夹,切断后近心端及远心端分别缝扎。
7）处理上叶支气管：在上叶支气管根部, 钳夹上叶支气管, 请麻醉师胀肺, 证实中、下叶肺膨胀不受影响。离右主支气管0.5 cm 处采用自动缝合器闭合支气管残端。
8）清扫淋巴结：将下肺韧带切断, 至下肺静脉下缘，清扫7、8、9、10组淋巴结，游离奇静脉弓，清扫2、3、4组淋巴结
9）胸内倾注温生理盐水，请麻醉师加压胀肺(30 ～40cmH2 O),支气管残端无漏气,于锁骨中线外第2、3 肋间安置上胸闭式引流管, 腋后线7、8肋间安置下胸闭式引流管, 分别固定于胸壁。
10)关胸 检查肺动、静脉结扎、缝扎牢靠, 肋间肺动静脉及肋骨断端无出血, 仔细止血。清点纱布器械无误后, 缝合切口。右肺中叶
1)患者全麻, 双腔气管插管。左侧卧位, 取右胸后外侧切口, 经第5、6 肋间进入胸腔,切断第6 肋后端。2）探查病变：病变位于，大小约2*2cm,质地稍软，胸膜皱缩。)处理中叶静脉：将上叶向后、下牵拉, 于奇静脉下方切开纵隔胸膜, 向前在膈神经后方延至肺门前, 显露右上肺静脉及中叶静脉;向后在右迷走神经前方延至下叶支气管上缘，将上、中叶肺向后牵拉, 显露肺门前侧, 游离中叶静脉。下肺静脉干近心端套双7 号丝线，暂不结扎。4）处理肺裂：于斜裂和水平裂相交处剪开叶间胸膜, 显露叶间肺动脉, 于上叶后段动脉和下叶背段动脉之间向后分离一隧道, 然后将上叶肺向前牵拉在肺门后面解剖, 在上叶支气管与中间支气管之间向前分离, 与肺裂间的隧道贯通,应用一次性切割吻合器缝合切断斜裂上端，显露肺门前方, 在上叶静脉与中叶静脉之间、肺动脉干的前面用血管钳向肺裂方向游离一隧道, 在水平裂与斜裂交接处、中叶动脉的上方穿出, 应用一次性切割吻合器缝合切断水平裂。5）处理肺动脉：将中叶拉向前方, 下叶向后下压拉, 在水平裂和斜裂相交处剪开，显露叶间肺动脉并剪开动脉鞘, 剪开动脉外鞘游离中叶动脉，近心端7 号丝线结扎, 拟切断处近、远端分别钳夹, 切断后近心端4 号丝线缝扎, 远端结扎。)结扎中叶静脉 ：中叶静脉干近心端双7号丝线结扎,拟切断处近、远端分别钳夹,切断后近心端及远心端分别缝扎。
7）处理中叶支气管：提起中叶肺, 锐、钝结合游离中叶支气管, 在中叶支气管根部钳夹, 离中叶支气管下缘0.5 cm 处切断中叶支气管移去病肺
8）清扫淋巴结：将下肺韧带切断, 至下肺静脉下缘，清扫7、8、9、10组淋巴结，游离奇静脉弓，清扫2、3、4组淋巴结
9）胸内倾注温生理盐水，请麻醉师加压胀肺(30 ～40cmH2 O),支气管残端无漏气,于腋后线7、8肋间安置下胸闭式引流管, 分别固定于胸壁。
10)关胸 检查肺动、静脉结扎、缝扎牢靠, 肋间肺动静脉及肋骨断端无出血, 仔细止血。清点纱布器械无误后, 缝合切口。右肺下叶
1)患者全麻, 双腔气管插管。左侧卧位, 取右胸后外侧切口, 经第5、6 肋间进入胸腔,切断第6 肋后端。
2）探查病变：病变位于，大小约2*2cm,质地稍软，胸膜皱缩。)处理下肺静脉：将下叶向上牵拉, 用拉钩将膈肌向下压拉, 显露出下肺韧带, 用电刀沿肺边缘由下向上切断韧带至下肺静脉下缘（沿途清扫8、9组淋巴结）, 分别在前、后面剪开肺下静脉表面的纵隔胸膜（前至中叶静脉平面，后至奇静脉弓平面）, 显露肺下静脉上缘, 用食指在下叶支气管与下肺静脉之间钝性分离, 游离下肺静脉,下肺静脉干近心端套双7 号丝线，暂不结扎。4）处理肺裂：于斜裂和水平裂相交处剪开叶间胸膜, 显露叶间肺动脉, 于上叶后段动脉和下叶背段动脉之间向后分离一隧道, 然后将上叶肺向前牵拉在肺门后面解剖, 在上叶支气管与中间支气管之间向前分离, 与肺裂间的隧道贯通,应用一次性切割吻合器缝合切断斜裂上端，于中叶肺动脉和下叶基底段动脉之间向前下分离一隧道, 然后将下叶肺向后牵拉, 在上肺静脉与下肺静脉之间向肺裂分离, 与肺裂间的隧道贯通,一次性缝合切断斜裂下端。5）处理肺动脉：将中叶向前牵拉, 下叶向下压拉, 于斜裂和水平裂相交处剪开叶间胸膜和叶间肺动脉鞘, 锐、钝结合解剖叶间肺动脉, 显露下叶背段动脉、基底段动脉和中叶动脉，下叶背段动脉、基底段动脉近心端7 号丝线结扎, 拟切断处近、远端分别钳夹, 切断后近心端4 号丝线缝扎, 远端结扎。)结扎下肺静脉 ：下肺静脉干近心端双7号丝线结扎,拟切断处近、远端分别钳夹,切断后近心端及远心端分别缝扎。
7）处理下叶支气管：将下叶肺向外拉紧, 锐、钝结合游离下叶支气管, 在下叶支气管 根部钳夹, 离中叶主支气管下缘0.5 cm 处切断下叶支气管移去病肺
8）清扫淋巴结：打开隆突下间隙，清扫7、10组淋巴结，游离奇静脉弓，清扫2、3、4组淋巴结
9）胸内倾注温生理盐水，请麻醉师加压胀肺(30 ～40cmH2 O),支气管残端无漏气,于腋后线7、8肋间安置下胸闭式引流管, 分别固定于胸壁。
10)关胸 检查肺动、静脉结扎、缝扎牢靠, 肋间肺动静脉及肋骨断端无出血, 仔细止血。清点纱布器械无误后, 缝合切口。
1）患者全麻,双腔气管插管，右侧卧位,取左胸后外侧切口,经第5、6 肋间进入胸腔,切断第6肋后端。
2)探查病变：病变位于，大小约2*2cm,质地稍软，胸膜皱缩。
3）处理上肺静脉：将上叶肺向前下方牵拉, 剪开主动脉弓下方的纵隔胸膜, 暴露左肺动 脉干, 仔细辨认膈神经和左迷走神经的走行。沿膈神经后方向前剪开纵隔胸膜显露左上 肺静脉。在左迷走神经前方向后剪开纵隔胸膜至上叶支气管下缘水平，将上叶肺向后牵拉, 解剖游离上肺静脉, 上肺静脉干近心端套双7 号丝线结扎,暂不结扎。4）处理肺裂：在斜裂中部解剖叶间肺动脉, 显露下叶背段动脉, 然后将上叶肺向前下牵拉从后面显露肺门, 在肺动脉进入裂间处剪开动脉鞘, 沿肺动脉向前分离一隧道, 在叶间肺动脉外侧、下叶背段动脉上方穿出,应用自动切割缝合器一次性缝合切断斜裂上端。在上叶舌段动脉和下叶基底段动脉之间向前下分离一隧道, 然后将下叶肺向后牵拉, 在上肺静脉与下肺静脉之间向肺裂分离, 与肺裂间的隧道贯通,应用自动切割缝合器, 切断斜裂下端。
5)处理肺动脉：将上叶肺向上牵拉, 下叶肺向下牵拉, 在斜裂内沿动脉干解剖游离舌段动脉, 分别予以结扎, 拟切断处近、远端分别钳夹, 切断后近心端4 号丝线缝扎, 远端结扎。将上叶肺向前下牵拉, 向前沿动脉干解剖游离前段动脉、尖后段动脉按上述方法依次处理前段动脉和尖后段动脉。
5）结扎上肺静脉：上肺静脉干近心端双7号丝线结扎,拟切断处近、远端分别钳夹,切断后近心端及远心端分别缝扎。
6)处理上叶支气管：将上叶肺向外拉紧, 锐、钝结合游离上叶支气管, 在上叶支气管根部采用自动30闭合器闭合支气管残端。
7）游离下肺韧带，清扫7、8、9、10组淋巴结，肺门向上剪开纵隔胸膜, 在迷走神经和膈神经之间上行至胸顶, 清扫5、6组淋巴结;切断动脉韧带, 清扫4组淋巴结。
8）胸腔内倾注温生理盐水或蒸馏水, 请麻醉师加压胀肺(30 ～40cmH2 O),证实支气管残端无漏气。于锁骨中线2、3肋间及腋中线7、8肋间安置胸闭式引流管, 固定于胸壁。
9)关胸：检查肺动、静脉结扎、缝扎牢靠,肋间肺动、静脉及肋骨断端无出血,肺与胸壁粘连分离处无出血,清点纱布器械无误后, 缝合切口。贲门癌
1、右侧卧位, 于右腋下垫一薄枕,常规消毒铺单，取左后外侧切口, 经第7、8 肋间，断8肋进胸。
2、分离粘连：胸腔内见广泛粘连,小心切开胸膜, 钳夹并提起壁层胸膜和肋间肌, 将肺稍下压,钝性或锐性结合分离粘连。
3、探查：游离下肺韧带，食管无受侵, 食管旁淋巴结无肿大，用两把血管钳提起膈肌, 用电刀切开, 然后向食管裂孔及肋缘处扩大。近裂孔处钳夹、切开并缝扎膈下动脉。探查腹部见包块位于（仔细探查肝、胰、脾门、网膜有无转移, 贲门周围淋巴结有无转移），4、游离胃：沿胃大弯切开胃结肠韧带, 保留胃网膜右血管及其血管弓。向下游离至能满足胃食管无张力吻合。再分离脾胃韧带,将胃短动脉分支一一钳夹切断, 结扎。将胃向上、前翻, 暴露胃小弯。在胰腺上缘向贲门方向解剖胃左动脉, 清扫其周围淋巴结，将胃左动脉游离后钳夹、切断、用双7 号线双重结扎。
5、游离食管：胃游离完毕, 向上分离出食管至病变上方7cm, 清扫贲门周围及食管周围淋巴结。
6、吻合：在肿瘤上方5～6 cm 处, 绕食管全周作荷包缝合, 于缝线之下顺食管长轴做长约2 cm 的切口, 将钉槽头放入食管腔内, 结扎紧荷包缝线, 距荷包缝线以下约0.5 cm 处切断食管,将胃从腹腔提出，用国产一次性切割缝合器于小弯侧距病变5cm处切除病变，并将胃制成管状，提至胸腔。在胃前壁切一长约3 cm 的小口, 吸净胃内容物后, 在胃底最高点预定吻合部位, 用国产26号吻合器行食管、胃吻合。小心退出吻合器, 检查食管及胃的残端完整。将胃管放入胃内,缝合胃前壁切口, 浆肌层包埋，并加强缝合胃、食吻合口。
7、关胸：将残胃置于食管床, 缝合纵隔胸膜, 使之包埋于纵隔内,仔细检查胸、腹腔无出血、漏气后，用7 号丝线间断缝合膈肌切口, 于腋中线第7、8肋间,安置32号胸腔闭式引流管，4针7号丝线缝合上下肋骨, 逐层关胸。胃癌
1)患者取平卧位，麻醉显效后，常规消毒铺巾，取上腹左旁正中切口约15cm，逐层切开进腹.2)探查：肝、胆、脾、盆腔未见异常,胃幽门上下及胃左动脉旁有肿大淋巴结；胃角后壁可触及约3*4cm大小肿块，质硬，侵及浆膜层.3)游离病变：向上提起大网膜，沿横结肠缘从结肠肝曲至脾区游离并剪断胃结肠韧带，切除大网膜、横结肠系膜前叶、胰腺被膜,将胃向上翻起，沿胰腺前缘游离，分离出胃网膜右动脉，并结扎，同时清扫第5组淋巴结，剪开十二指肠外侧腹膜，游离十二指肠，然后清扫第6组淋巴结,将胃向下牵引，在十二指肠韧带左侧打开肝胃韧带，分离结扎胃右动脉，于幽门下3cm切断，用国产60cm闭合器关闭十二指肠残端，并加强缝合，将胃翻向左侧，沿肝动脉向上，清扫7、8、9组淋巴结，在根部结扎切断胃左动脉，同时向上清扫第1组淋巴结，在距病变6cm的大弯侧钳夹小胃钳，紧靠该钳右侧夹一把大胃钳，并在2钳之间切断胃大弯侧至小胃钳尖端，再用90cm闭合器关闭胃小弯侧（距病变5cm)，同时切除70%胃.4）吻合：于肠系膜根部找到十二指肠韧带，提出空肠，于屈氏韧带18cm处以用一次性吻合器行胃空肠吻合，残胃用一次性切割吻合器关闭，并加强缝合，吻合口通畅，于吻合口下7cm再用一次性切割缝合器做空肠侧侧吻合。并浆肌层加强缝合，吻合口通畅，大小约2横指，5）关腹：冲洗腹腔干净，查腹腔无活动性出血，5-fu0.75冲洗腹腔，左上腹腔置橡皮引流管一条，逐层缝合关闭腹腔切口，清点器械无误。手术过程顺利，术中出血约150ml，麻醉效果好，术后安返病房。标本送病理检查。
术后处理措施：术后予以头孢哌酮钠舒巴坦钠2.0静点bid抗感染、酚磺乙胺止血、奥美拉唑抑酸、补液对症治疗。
术后特别注意观察事项：术后观察胃肠减压颜色变化情况 肺大泡
1、患者麻醉显效后，取左侧卧位，常规消毒铺巾，取右腋中线第7、8肋间行1cm切口，逐层切开皮肤、皮下及肌肉，左肺单肺通气，进胸，置入胸腔镜。
2、探查：胸腔轻度粘连及少量胸腔积液，叶间裂发育可，上叶肺尖部肺组织菲薄，可见肺大泡数个，直径1.5cm,破裂处灰白色增生组织覆盖。
3、切除：于背阔肌前第4、5肋间及腋前线行1cm小切口各一个作为操作孔，提起肺大泡所在肺组织，使用泰60mm/3.5EndoGIA对上叶行局部楔形切除。
4、关胸：充分止血后，冲洗胸腔，检查无肺大泡残留，无漏气后，高糖擦拭胸腔，于第7、8肋间安置胸引管一根，逐层缝合切口，手术顺利，出血少，麻醉满意，安返病房。肺楔形切除
1、患者麻醉显效后，取左侧卧位，常规消毒铺巾，取右腋中线第8、9肋间行1cm切口，逐层切开皮肤、皮下及肌肉，左肺单肺通气，进胸，置入胸腔镜。
2、探查：未见胸腔粘连及胸腔积液，叶间裂发育可，上叶前段可见肺内结节，质地硬，约1.5cm,侵犯脏层胸膜。
3、切除：于背阔肌前第4、5肋间及腋前线行1cm小切口各一个作为操作孔，手指触及结节后，使用泰科60mm/3.5EndoGIA对上叶行局部楔形切除，术中冰冻为错构瘤。
4、充分止血后，冲洗胸腔，于第8、9肋间安置胸引管一根，逐层缝合切口，手术顺利，出血少，麻醉满意，安返病房。右肺上叶
1、患者麻醉显效后，取左侧卧位，常规消毒铺巾，取右腋中线第8、9肋间行1cm切口，逐层切开皮肤、皮下及肌肉，左肺单肺通气，进胸，置入胸腔镜。
2、探查：胸膜腔轻度粘连，无胸腔积液，上叶尖段可扪及3*3cm包块，质地硬，形态不规则，脏层胸膜皱缩，确认肿瘤可以切除后，于背阔肌前第4、5肋间及腋前线行4cm小切口为主操作孔，在于肩胛下角第8肋间（第五肋间背阔肌前缘）做1cm切口辅助，3、切除：VATS下电钩切开下肺韧带，清除8、9组淋巴结，并向上打开前后纵膈胸膜，同时清扫隆突下淋巴结（7组），游离上肺静脉，EndoGIA经第8肋间孔进入，离断，随后显露上叶动脉尖前支，用Hemolock夹闭后离断，此时清扫10组淋巴结。EndoGIA离断水平裂，显露上肺动脉后支，Hemolock夹闭后离断，清扫上叶支气管旁淋巴结，然后用离断斜裂上部，切断上下叶连接，最后使用EndoGIA离断上叶支气管起始部，完整切除上叶。
4、关胸：充分止血，生理盐水冲洗胸腔，于第8肋间腋中线安置胸腔引流管，逐层关胸。手术顺利，麻醉满意，术中出血300ml，未输血，标本送检，术后返回ICU.右肺下叶
1、患者麻醉显效后，取左侧卧位，常规消毒铺巾，取右腋中线第8、9肋间行1cm切口，逐层切开皮肤、皮下及肌肉，左肺单肺通气，进胸，置入胸腔镜。
2、探查：胸膜腔轻度粘连，无胸腔积液，可扪及3*3cm包块，质地硬，形态不规则，脏层胸膜皱缩，确认肿瘤可以切除后，于背阔肌前第4、5肋间及腋前线行4cm小切口为主操作孔，在于肩胛下角第8肋间（第五肋间背阔肌前缘）做1cm切口辅助，3、切除：VATS下电钩切开下肺韧带，清除8、9组淋巴结，并向上打开前后纵膈胸膜，同时清扫隆突下淋巴结（7组）显露下肺静脉，EndoGIA离断，向上牵引下叶肺组织，显露下叶支气管，同时离断斜裂下部，分离中下叶，显露肺动脉叶间干，向上逆行分离，显露下叶背段，至此使用EndoGIA离断下叶支气管、下肺动脉和斜裂上部，完整切除右肺下叶。
1 一般资料
2005年3月—2006年2月共实施整体护理病人200例, 普外70例, 骨科40例, 脑外科30例, 胸外科20例, 妇科35例, 五官科5例。
2 实施方法
（湖北省十堰市郧县茶店中心卫生院湖北十堰442512）【摘要】目的：探讨外科手术术后的优质护理体会，为外科手术后的护理提供依据。方法：通过术后护理患者，促使患者积极配合，早日解除病痛，恢复健康。结果：通过优质护理，患者生活质量及满意度明显提高，且缓解了医患关系。结论：外科手术后采取优质服务具有重要意义。【关键词】外科手术；护理；优质服务【中图分类号】R341.5【文献标识码】A【文章编号】1004-5511（2012）04-0331-01 普外科在医院各科室中具有急诊多、周转快、手术多、任务重等特点，而该科患者对术后护理的满意度往往比较低。因为外科手术后引起的疼痛是临床上最常见的症状之一，患者经历手术后，切口的疼痛会引起机体产生明显的应激反应，加剧组织分解代谢，从而影响切口的愈合及康复，患者常常因此而睡眠不足，机体免疫球蛋白下降，最终延长切口的愈合期。因此，提高外科手术后的护理至关重要。笔者通过对2009年以来在我院进行外科手术的患者进行优质护理，取得满意效果，现报道如下。1.临床资料2009年以来在我院进行外科手术的患者103例，男67例，女36例，年龄24～68岁，平均46岁。2.方法2.1护理人员方面：集中护理人员学习卫生部关于开展优质护理服务活动的有关内容，转变服务理念，提高服务意识。让护理工作者了解当前护理形势，确信优质护理服务势在必行，它不是一种形式，也不是一种运动，更不是洗头洗脚工程，而是基础护理与专科护理并举的一项措施；组织护理人员学习相关的服务项目和护理技术服务规范，让每个护士明白开展优质护理服务的目的、意义及所需达到的目标，变被动服务为主动服务［1］。2.2患者方面:(1)对外科术后患者应注意观察其伤口有无渗出、出血及感染迹象，顺引流管方向是否妥善固定，注意减少因翻身活动导致引流管刺激引起的疼痛；协助患者翻身，背部置靠垫，膝下置软枕，保证舒适；指导患者侧身起床，减轻疼痛。创造良好的病室氛围：病房温度、光线适宜，保持整洁、安静、舒适的环境，尽量将治疗护理集中在适宜时间段进行。分散患者注意力，比如听音乐、轻轻按摩伤口周围的皮肤等，同时指导患者学习一些预防及减轻疼痛的技巧，如咳嗽或做深呼吸时，用手或枕头按住伤口，防止牵扯缝线；留置引流管的患者翻身及改变体位时，避免压迫、扭曲、牵拉管道。及时排尿防止术后尿潴留，如出现排尿困难，立即诱导排尿（听流水声、按摩膀胱区等）必要时导尿；为高龄患者配备了老花镜，为下肢静脉曲张术后的患者配备了拐杖，为大手术后患者配备了移动坐便椅等。(2)大多数手术病人在手术后都会由于疾患或其他原因而产生心理应激。研究表明，术后焦虑与手术效果及预后恢复密切相关。因此，做好外科手术病人术后的心理护理也是一项重要内容。术后病人清醒时，护士及家属应尽量守在床边，使病人感受到生命有充分保障，同时说明手术已顺利完毕，告知手术效果，减少病人的担心，鼓励病人安心静养，早期下床活动，争取尽快康复。对手术后疼痛而表现为焦虑不安的病人，首先应检查病人体位是否恰当，引流是否畅通，有无腹胀，二便是否正常等，然后一面做好病人的安抚工作，稳定病人情绪，一面按病情给半卧位，理顺引流，解除腹胀等，必要时给止痛剂止痛，这时不宜把真实病情告知他们，对情绪低落、悲观抑郁的病人，要多做心理治疗，使其树立战胜疾病的信心对于产生缺陷心理的病人，更应关心，体贴，经常与之交谈，使其尽快适应和接受术后的现实。陶丽霞［2］认为术后的忧虑，是心理損失感的类反应。并多见于女性乳房切除术，以及截肢、颅内手术等造成的脏器及肢体的损失，这类病人最容易产生绝望心理，对预后有重大影响。对这些病人更应细致照料，给予深切的同情和热情的劝慰，帮助病人承认丧失的现实，树立正确的人生观，鼓励病人加强健肢的锻炼以补偿患肢的不足。3.结果2009以来，我院对外科术后患者进行优质护理，并同时组织做好患者填手术患者咨询表，内容包括评价自身日常心理状态、疼痛耐受程度、护士采取的减轻术后疼痛的措施指导、对护理工作者的满意度、护理舒适度等，结果显示优质护理能有效地控制了患者术后的忧郁心理，消除患者的恐惧，减轻身心压力，保持心率、血压的平稳，以良好心态逐渐恢复健康。4.讨论
疼痛是机体对损伤组织或潜在的损伤产生的一种不愉快反应，是一种复杂的生理心理活动，外科术后疼痛是一种有创伤刺激，表现为心理和行为的一系列反应。进行优质护理时，护士正确掌握评估方法，有效参与病人的后期护理，帮助患者安全地度过术后疼痛期。心理护理也是优质护理必不可少的环节。正确的心理护理可以使患者以更加积极健康的心态面对疼痛，从而提高患者潜意识里控制痛觉。在护理期，通过常规护理、心理护理，指导患者使其觉得自己处于逐渐恢复健康过程。鉴于医患关系紧张，护士也应多与家属沟通，让家属最大的帮助患者适应新的生活，消除对疼痛的恐惧、焦虑无助感，并及时想医师及护理人员报告康复进展，及时处理，促进患者下床活动，最大程度降低手术的并发症，促进患者早日康复。参考文献［1］甘飞儿.创新护理模式在妇科中的应用效果分析［J］.中国实用护理杂志，2011，27（3）：71-72．［2］陶丽霞.外科手术病人的心理护理［J］.安庆医学，1997，18（3）：48.
一、全院情况 目前我院Ⅰ类切口抗菌药物使用率较高，高于卫生部低于30%的要求，目前做的较好的科室为心内科及眼科。我院心内科介入手术及眼科白内障手术基本未使用抗菌药物，符合卫生部的文件要求。但是，其他科室Ⅰ类切口手术大部分使用了抗生素，造成Ⅰ类切口抗菌药物使用率高的局面。另外，大部分Ⅰ类切口预防使用抗菌药物疗程超过24小时，远远低于卫生部100%的要求。经血管途径介入诊断手术及介入诊疗手术抗菌药物预防使用率均高于卫生部要求。表一 卫生部外科手术常用检测指标
指标 % 卫生部要求（%）
预防用抗菌药物时间控制在术前30min～2h内的比例 56.10 100（剖宫产手术除外）Ⅰ类切口手术抗菌药物预防使用率 58.82 ＜30 Ⅰ类切口预防使用抗菌药物时间不超过24小时的比例 30 100 经血管途径介入诊断手术患者抗菌药物预防使用率 27.27 ＜20 介入诊疗抗菌药物预防使用率 50 ＜30
一、首剂用药时机合理率（图1）文件规定，外科手术预防用药应在切皮前0.5-2小时内给给药时机非常关键，药或麻醉开始时给药（参考抗菌药物的达峰时间和半衰期），剖宫产术应在结扎脐带后给药，以保证在发生细菌污染之前血清及组织中的药物已达到有效浓度(>MIC 90)。目前我院总体执行情况较差，除了胸外科及骨科执行较好外，大部分科室均未执行，有的在手术开始以后才预防用药，有的则手术结束以后才用药，预防用药时机不规范。另外，有个别手术时间超过3h，术中没有追加一剂。血清和组织内抗菌药物有效浓度必须能够覆盖手术全过程。常用的头孢菌类血清半衰期为1～2h，因此，如
手术延长到3h以上，或失血量超过1500m1，应补充一个剂量。
908070率60理合50间时40药用30剂首20100胸外科骨科肝胆外科烧伤科普外科口腔科泌尿外科妇科耳鼻喉科神经科
图1首剂用药时机合理率柱状图
三、抗菌药物品种及选用合理率（表
二、图2）目前，我院外科手术抗菌药物总体趋于合理，目前骨科、烧伤科、耳鼻喉科、口腔科、妇科、产科及肝胆外科药物选用较为合理，泌尿外科除了个别不合理外，大部分选用是合理的。目前普外科抗菌药物选用问神经科及胸外科有待改善提高。题较多，须整改加强。表二 科室抗菌药物品种选用情况表
科室 抗菌药物种类 骨科 一、二代头孢 烧伤科 一代头孢 耳鼻喉科 一代头孢 口腔科 一、二代头孢 妇科
一代头孢、奥硝唑 产科 一代头孢 肝胆外科 二代头孢、青霉素类+酶抑制剂、奥硝唑 头孢菌素类+酶抑制剂、帕珠沙星 泌尿外科 一、二代头孢，青霉素+酶抑制剂 普外科 拉氧头孢、奥硝唑、头孢菌素类+酶抑制剂 神经科 一、二代头孢、三代头孢（头孢唑肟）胸外科 一代头孢、三代头孢（头孢米诺）
12010080率理合60择选物40药200骨科烧伤科口腔科妇科产科耳鼻喉科肝胆外科泌尿外科神经科胸外科普外科图2 各科室抗菌药物选用合理率
三、联合用药合理率（表三）目前我院外科抗菌药物联合使用较多的科室为妇科、普外科及肝胆外科，另外胸外科及泌尿外科手术也有部分联合使用。妇科手术基本使用一代头孢联合奥硝唑，肝胆外科选用青霉素+酶抑制剂或者头孢菌素+酶抑制剂联合奥硝唑使用。泌尿科使用头孢西丁联合帕珠沙星，不合理，泌尿外科手术预防用药应选用一、二代头孢，环丙沙星，无需二联抗菌药物联合使用。胸外科室间隔缺损修补术使用头孢硫脒联合哌拉西林舒巴坦，二者为同一类药物，联合用于预防用药，不合理。普外科阑尾手术应选用第二代头孢菌素或头孢噻肟；可加用甲硝唑；结、直肠手术应选用第二代头孢菌素或头孢曲松或头孢噻肟；可加用甲硝唑。拉氧头孢为三代头孢，头孢哌酮钠他唑巴坦为第三代头孢菌素+酶抑制剂，联合使用不合理。表三 抗菌药物联合使用情况 联合用药合理率（科室 %）妇科 100 产科 100 肝胆外科 75 普外科 0 胸外科 0 泌尿外科 0
五、用药疗程合理率（图三）抗菌药物使用疗程总体情况合理，问题较多的科室为泌尿外科、神经科及普外科。本次抽查的病例中，神经科基本上为I类切口，原则上不应使用抗菌药物，确需使用要严格把握疗程。I类切口手术时间较短(＜2小时),术前用药一次即可，总预防用药时间一般不超过24小时，个别情况可延长至48小时。II类切口手术预防用药时间为24小时,必要时可延长至48小时。III类切口可根据实
际情况应用3-7天。如果患者检查和体征存在感染，需治疗用药，请在病程中做
好相应记录，如患者各项指标正常，只是医师单纯的认为存在感染因素而使用抗
菌药物，属于不合理预防用药。病程记录中应注明所使用的抗菌药物目的如:“预防”或“治疗”,不能笼统的写成“对症”或“抗炎。12010080率理合60程疗药用40200产科胸外科肝胆外科妇科烧伤科骨科口腔科耳鼻喉科泌尿外科神经科普外科
图
三、各科室用药疗程合理情况
六、其他 在本次检查汇总，我们还发现其他方面的问题，如频繁更换抗生素，抗菌药物的疗效有一个周期问题，如果使用某种抗菌药物的疗效暂时不好，首先应当考虑用药时间不足。频繁更换药物，会造成用药混乱，且很容易使细菌产生对多种 药物的耐药性；无指征使用泮托拉唑、氨溴索、喜炎平等；参芪扶正注射液、参附注射液及胸腺五肽同时使用；术后使用果糖注射液作为溶媒；肝功能正常使用复方二氯醋酸二异丙胺等，都是不合理的。
七、总结 目前，我院外科手术抗菌药物使用情况有了一定的改进，除了少数科室外，抗菌药物选用趋于合理，用药疗程跟以往相比，有很明显的改善，目前，问题比较突出的有以下几点: 1.术前0.5-2小时内给药或麻醉开始时给药的执行率很差，且全院大部分外科科室都普遍存在。另外，检查中我们发现耳鼻喉科病例中无术中医嘱单（记录预防用药信息），其他科室也有个别情况存在。2.Ⅰ类切口手术抗菌药物预防使用率较高、疗程过长。3.经血管途径介入诊断手术及介入诊疗抗菌药物预防使用率较高。
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