“新医改”至今，我国实施基本公共卫生服务均等化，政府购买基本公共卫生服务成效斐然，居民健康档案的建立、儿童预防接种、重点人群和慢性病患者健康管理普及率得到大幅提高，有效改善广大居民的健康状况。为进一步提升我国政府购买公共卫生服务的效率，本文对我国各地实施的政府购买公共卫生服务模式进行述评，对公共卫生服务筹资、管理和绩效评价考核机制进行深入研究，为提高政府购买公共卫生服务效率提出政策建议。
在公共卫生服务的提供中,公平与效率同样重要。因此，在保证公平的基础上提高效率应成为探索建立政府购买公共卫生服务模式的主旋律。本文按照政府购买公共卫生服务所采用的形式将目前政府购买公共卫生服务模式分为三类：分别为单独合同购买模式，服务券及其派生模式——“服务券+项目合同方式”，多种购买方式并存的服务提供模式。
单独合同购买模式有两种类型，其一是指政府以合同承包的形式将特定的服务项目委托给单一民营卫生机构，服务项目的运营完全交由指定机构，政府仅负责监督和提供资金支持，典型地区为无锡市和宁波市。2017年，宁波市卫计委以政府购买服务的形式，将江北,北仑两区居民健康评估和健康指导服务委托宁波云医院有限公司提供，项目承担方以市卫生信息化平台为基础，利用大数据，云计算等技术，为江北，北仑两区居民提供了个性化的健康评估服务，有效提高了居民满意度[1]。其二是指通过公开招标以协议或合同的方式向各类基层医疗卫生机构购买公共卫生服务，代表地区为深圳市、山东省潍坊市。山东省潍坊市面向全社会采用公开招标的方式吸引社会力量广泛参与供给，促进了各类卫生机构的竞争，使政府以最小的成本获得最大的收益。但该模式存在资金投入设备不足，公众参与水平不高，资金管理存在缺陷，绩效考核指标不合理等问题。
所谓公共卫生服务券模式是指政府以公共卫生服务券的形式将政府投入发放给服务对象，再由预防保健机构向服务对象提供免费的公共卫生服务并回收服务券，预防保健机构根据服务券回收的数量向卫生行政主管部门申请核拨公共卫生服务券的经费的一种模式[2]。自2005年以来，重庆市的公共卫生服务券模式已运行多年，并取得显著成效，不仅提高了适龄儿童的免疫接种率，还使孕产妇保健服务和儿童保健服务得到有效推广。然而服务券所适用的项目有限，它仅适用于提供个性化的服务，所覆盖的项目有限。为了弥补这一缺陷，重庆市九龙坡区在吸收借鉴公共卫生服务券模式优势的基础上，针对公共卫生服务中存在的个体性服务和群体性服务的特点，在全区推行“公共卫生服务券+项目合同”综合公共卫生支付模式。该模式中，公共卫生服务券(卡)向预防接种，慢性病管理等个性化服务对象提供;项目合同针对健康教育，公共卫生事件管理等群体性公共卫生服务提供[3]。该模式的购买主体为区卫生局，项目承担主体为各基层医疗单位及公共卫生机构。服务券和项目合同经费以7:3的比例，按照“总量控制，略有结余，分布实施，合理分项，保证基本，突出重点，先行启动，适时调整”的原则来分配[4]。截止2019年，除重庆市黔江区，大足区外，服务券模式在山东广饶县，山西省灵石县也已推广应用。该方式中每一项服务都对应一张服务券，服务的开展主要围绕服务券的发放和回收，因此操作简便。此外这种方式能有效杜绝卫生院谎报虚报服务数量，方便监督和管理，适合促进竞争式提供服务，有利于提高服务质量，但不利于绩效考核评价。
为了覆盖更广的人群，提供更多类型的公共卫生服务，这种模式常常被经济相对发达地区的政府所采用。在该种模式中，政府通常会采用合同制，服务券，补助和特许经营等多种方式相结合的办法购买公共卫生服务，典型的地区为合肥市，苏州市。在合同制的实践中，合肥市政府采取了责任状的方式与服务提供机构建立契约关系。责任状与完整的合同购买形式不同，它更强调了服务承担者的责任和义务，形式较为简单，也方便管理。对服务提供机构的监管上，政府实行动态管理的方式，允许非政府举办的社区卫生服务机构进入或退出并对完不成任务、考核不合格的服务提供者，采取减少经费补助，甚至取消服务提供资格的惩罚方式[5]。在凭单制的购买实践中，合肥市政府服务的重点人群为孕产妇、老人和儿童。服务对象在收到服务券后，可以前往指定机构接受服务。另外，政府还以特许经营的方式作为补充，向社区卫生服务机构购买一些特殊的服务，如计划外疫苗接种等[5]。此外，政府还以补助的方式完善社区卫生机构的硬件和网络设施，支持人才培养。该方式通过民生工程，国债工程进行。此种方式扩大了服务的覆盖面，满足了不同层次、不同类型人群的需求。但该模式还存在绩效考核方式不合理，部门间合作意识差的问题。
宁波市采用了数据清洗和技术转换的技术，充分发掘居民健康档案的信息，使居民以直观的方式调阅自身健康信息，提高了居民满意度[1]。另外，该地还建立疾病风险评估模型预测居民慢性病患病风险，辅之以健康指导和干预措施，有效控制和减缓了居民慢性病发生的风险，提高了服务质量和效果。在服务券模式中，服务券与公共卫生经费紧密挂钩，可以充分调动卫生院的积极性，使居民获得及时高质量的卫生服务，提高了居民满意度。多种购买方式并存的服务提供模式扩大了基本公共卫生服务的提供方范围，有效实现社区卫生服务机构的广覆盖，覆盖率达95%以上，超过半数(53.8%)的居民可在15分钟及以内步行到达;由于实行按绩效付款，奖优罚劣，充分调动了社区卫生服务机构的积极性，服务质量和服务态度明显得到提高;该模式提供的服务项目种类丰富多样，满足了人群不同需求，提高了居民满意度，居民总体满意度达85%以上[5]
不管是山东潍坊的公开招标还是合肥的有进有出的管理机制，都促进了基层卫生机构的优胜劣汰，使得部分优质卫生服务机构脱颖而出，使他们获得良好的信誉度，从而促进了这些机构的可持续发展。重庆卫生服务券模式也促进了基层卫生服务机构的迅猛发展。2018年，全市共有基层卫生服务机构19044家，专业公共卫生机构156家，同比增长2.42%[4]。
本文将上述模式中存在的问题进行梳理，从投入、管理、考核、宣传这几个角度展开论述。在投入环节中，资金、设备、人力投入存在不足;在管理方面，资金管理存在缺陷;在考核方面表现为考核的指标和方式不合理;在宣传方面，存在部门配合意识较差以及居民参与热情不高的问题。
支持基本公共卫生服务工作开展的资金相对不足：尽管政府已经对基本公共卫生服务项目加大了投入力度，人均基本公共卫生标准较之前有很大提高，但部分地区所投入的资金仍然无法满足基本公共卫生服务项目运营的需求。在深圳市，专家团队对各区已有的相关公共卫生部门和项目进行成本测算，结果显示人均70元的基本公共卫生标准仍与深圳市经济发展水平不相适应，与卫生服务项目开展所需经费之间仍然有在较大缺口[6]。此外在服务券模式中，部分项目公共卫生服务券面值低于实际成本，其服务内容难以适应城乡居民的客观需要[4]。资金支持相对不足，再加上目前基本公共卫生服务经费拨付相对迟缓常常落实不到位，将会对基本公共服务工作的开展造成极大的阻碍，也会使得基本公共卫生服务事业发展缓慢。另外，基本公共卫生服务的筹资渠道单一即主要依赖政府财政预算也导致了公共卫生资金的总量小，难以满足需要的问题。
基层医疗卫生机构的基础设施和设备条件相对落后：山东部分地区的基层卫生机构存在规模小，人、财、物配备不足，硬件、软件等设施薄弱的问题[7]。此外，合肥的部分民营机构也存在业务用房紧张、设备落后或不充足的问题[5]。基层医疗卫生机构较差的办医条件将使基本卫生服务和机构服务能力不足，在很大程度上将影响基本公共卫生服务工作的顺利开展。
公卫人员绝对数量不足和素质不高：基层卫生机构待遇工作条件差造成基层卫生机构人才流失问题严重，人员数量不足，再加上基层医疗卫生机构普遍持有“重治疗，轻预防”观念，使其将有限的卫生人力多半投入到了医疗服务上，从而造成基本公共卫生服务缺乏卫生人力的问题更加突出。例如，在江苏省苏州市，基本公共卫生服务提供人员多为兼职服务，专职提供公共卫生服务人员仅占所有卫生技术人员的10%，并且一人兼多岗的现象普遍存在，服务提供者普遍认为工作繁重[8]。没有足够人才支持，公共卫生服务提供的连续性将受到重大影响。
目前公卫人员的服务能力无法满足专业化的卫生服务项目，朋承涛[9]提出部分地区存在公卫人员资质总体偏低，无学历和不对口人员比例过大，专业技术人才匮乏的现象。孙明丽[10]也同意这一观点，她也认为基层缺少专业化的医疗卫生人员，现有的卫生人员所提供的服务不符合标准，如卫生人员没有按照规定在预防接种前对儿童进行身体检查，接种后也没有将其留下观察等。服务的质量差，多数服务的提供流于形式，不仅会降低公共卫生服务的效益，还会给参加的居民留下不良印象，使居民更加怀疑基层卫生服务机构服务能力，不利于基本公共卫生服务项目在人民群众中的顺利开展。
资金管理存在缺陷。在服务券和单独合同购买模式中，由于资金使用标准缺乏明确标准造成现有卫生机构存在行为的两个极端：一方面使基层卫生机构中常出现现违规使用项目资金，虚拟服务提供数量，活动开展数量，套取专项资金等不良行为[11];另一方面又造成了个别卫生院不会用不敢用公共卫生资金，造成公卫结余资金较大，未能很好的利用公共卫生资金[12]。不论是随意用还是不敢用都造成了公共卫生资金的使用效率不高的现状，使得基本公共卫生服务没有达到“花最少的钱获得最大效益”的目标。
在绩效考核指标方面:基本公共卫生服务项目的服务质量和服务效果很大程度上取决于绩效考核指标的是否合理。高玉等[7]认为目前绩效考核体存在内容过细，过繁琐的问题，实际绩效考核体系没有充分体现省市政府机构医疗组织的侧重点。过细的绩效考核指标不仅加重了基层卫生服务机构人员的负担，也会使得卫生人员将注意力转移到细枝末节上，忽视服务质量问题，从而在绩效考核环节上使得基本公共卫生服务的效果大打折扣。例如，在烟台市莱山经济开发区出现了因为绩效考核过于琐碎严格而导致档案资料质量不高的现象：孙明丽[10]经研究后发现，村卫生室的村医纸质档案如有笔误等都会被扣分,没有将重点放在服务效果上,导致基层为了完成公共卫生考核任务出现造假的情况。
在绩效考核方式方面，现阶段，大多地区采用按绩效付款方式使得医务人员工资与绩效挂钩成为常态，但目前使用的人工考核方式存在许多弊端，不仅容易出错，而且容易出现制造假档案假随访，绩效考核不公平和卫生机构克扣公卫经费的问题，进而造成了人员工资分配不公，从而严重挫伤了医务人员积极性。例如，一些地区的基本公共卫生服务项目考核仅通过电话抽查，没有实地考察和深入谈话，从而容易得到居民的否定答案，影响到绩效评分，导致服务人员工作的积极性不高[8]。
在单独合同购买的模式中出现了部门间的配合意识不高的问题：卫生人员去学校，社区开展服务工作时经常出现不配合的现象;一些管理者表示在请求其他部门配合时，携带卫生局文件也会遭到拒绝[8]。一方面反映了目前部门合作意识不强的现象，另一方面也揭示了政府的统筹协调的能力有待提升。
部分居民参与基本公共卫生服务的主动性不高：在服务券模式中，有一定比例的人口缺乏基本公共卫生服务的积极态度，领到服务券后闲置甚至遗失的现象较为突出[4]。这说明要调动居民参与热情仅仅依靠政策宣传是不够的，还需要政府采取多种手段综合管理。
针对资金投入不足，建议建立稳定多元的基本公共卫生服务资金投入机制即建立筹资主体多元化，筹资方式多样化的稳定的基本公共卫生服务筹资机制。一强调多元主体参与，筹资主体除政府外，可以适当引导社会力量如基金会等为基本公共卫生服务项目注资，以减缓政府财政压力。二强调多样化筹资渠道，例如可以通过政府发行福利彩票和征收烟酒税，慈善机构捐助，国际非政府组织援助等途径进行筹资。
针对设备投入不足，建议中央政府逐步提高对于贫困和边远地区在基本公共卫生服务方面的转移支付比例，并适当引导基金会等非政府组织在贫困地区建立公益性的基层卫生机构，作为基本公共卫生服务提供的有益补充。此外，关注民营卫生服务机构的发展，为民营卫生服务机构的基础实施建设提供政策和财政上的支持。
针对人力投入不足，建议需合理规划和培训现有的卫生人力。但目前人员培训时间短、效果差等问题突出，使培训常常流于形式。因此，本文建议可以建立将基层卫生机构和上级医院紧密的医疗联合体或医疗集团，让人才培养问题内部化，直接激励上级医院重视基层卫生人员的培养培训。同时，政府还可以通过对部分公共卫生服务项目实行按人头付费的方法，从外部激励供方将更多的注意力转移到预防工作上，有计划地帮助基层卫生机构人员提升能力，以实现优化基层卫生人才队伍的目标。
针对资金管理存在的缺陷，建议尽快明确资金使用标准，严格限定资金使用行为，在申请经费支出时必需提交真实有效的证明材料。另外，还要加快资金管理的信息化管理，着力开发财务管理软件，建立资金使用脉络，并在脉络上的每一节点设有专人负责，一旦出了问题可回溯资金来源，直接对负责人进行责任追究，真正做到专款专用，专人负责。
针对绩效考核指标不合理的问题，建议建立以衡量健康产出为重点，服务数量和服务质量并举的绩效考核体标，如以孕产妇死亡率，5岁以下儿童死亡率，传染病发病率的降低等为长期衡量指标，以中间产出高血压患者血压的控制效果，新生儿出生缺陷问题的减少为短期衡量指标。而针对考核方式不合理的问题，建议以系统数据分析为主的绩效考核方式代替传统的人工考核方式。在该方面，可以借鉴安徽省两卡制的做法，进一步完善绩效考核方式。
针对部门合作意识不强的问题，本文建议：一方面需要加大对其他部门人员的宣传教育，另一方面需要建立地区性专门机关负责管理基本公共卫生服务，协助基层卫生机构开展公共卫生服务活动。而针对群众参与主动性不高的问题，本文建议:在继续加大宣传力度的同时还需要采取手段改变群众旧有的观念，影响他们的行为，使他们能自愿接受基本公共卫生服务。在这方面，建议有关部门采用卫生服务社会营销的理论和方法，将基本公共卫生服务作为一种产品介绍给居民，以适当的方式和手段促进居民的观念改变，消除公众对于基本公共卫生服务的误解，提高公众对基本公共卫生服务的认同感，促成行动改变，积极参加基本公共卫生服务活动。
综上，本文阐述了三种典型的政府购买公共卫生服务模式，并就其存在问题和完善的建议展开了讨论。本文仍然有许多不足，作者在未来还将继续深入研究，以期帮助政府进一步完善政府购买公共卫生服务的方式，为人民提供更优质的服务，为人民健康保驾护航。
摘要：为了解我国政府购买公共卫生服务的优化模式,并为政府提高购买公共卫生服务的效率提出政策建议,作者采用文献研究的方法整理分析了三种我国政府购买公共卫生服务的模式分别为:单独合同购买模式、服务券及“服务券+项目合同方式“、多种购买方式并存的服务提供模式。目前这三种模式取得的成效显著,不仅促进了卫生服务机构的发展及他们之间的竞争,还提高了服务质量并增加了居民满意度。但这些模式仍然存在人力资金设备投入不足,资金管理存在漏洞,考核指标体系和考核方式不合理等问题。
关键词：政府购买公共卫生服务模式,政策建议,基本公共卫生服务
[1] 孙向东,杜丽君.宁波市政府购买基本公共卫生服务实践与成效[J].中国农村卫生事业管理,2018,38(9):1144-1146.
[2] 陈建昌,常刚,李准等.重庆市公共卫生服务券制度运行现状分析[J].中国卫生事业管理,2012,29(1):29-30+59.
[3] 任然,蒲川.重庆市政府购买公共卫生服务现状与发展[J].卫生经济研究,2018(5):25-27.
[4] 文茂伟,倪冰校.政府购买公共卫生服务的实践探索与优化建议——以重庆市为例[J].重庆行政(公共论坛),2015,16(5):38-40.
[5] 储亚萍.政府购买社区公共卫生服务的合肥模式研究[D].福建:厦门大学,2012.
[6] 张敏,王长义,戴舒红等.深圳市基本公共卫生服务工作中存在的问题及建议[J].中国初级卫生保健,2019,33(5):10-12.
[7] 高玉,张云.基本公共卫生服务项目实施现状和问题与对策[J].中国卫生产业,2018,15(31):59-60.
[8] 何碧玉,郭海健,王建明.江苏省基本公共卫生服务存在的问题及对策研究[J].中国社会医学杂志,2019,36(2):190-193.
[9] 明承涛,高群香,徐桂萍等.农村基本公共卫生服务现状问题与对策研究[J].中国公共卫生管理,2016,32(3):424-426.
[10] 孙明丽.浅析新医改背景下我国基本公共卫生服务的现状[J].中国保健营养,2019,29(5):311.
[11] 冯春驰.浅谈基本公共卫生服务项目资金管理存在问题及建议[J].经贸实践,2019(4):238+240.
[12] 曹艳.基本公共卫生资金管理问题研究[J].新商务周刊,2018(21):34.
推荐阅读：
浅析政府项目融资中政府购买服务模式05-28
新时期我国高校道德教育改革的对策研究07-06
用创新的思维做好新时期纳税服务工作05-24
新时期档案工作06-22
新时期教师角色定位07-06
论新时期的榜样作用05-25
浅谈新时期干群关系07-02
论新时期军营文化建设07-04
《新时期师德修养》考试内容07-07
如何构建新时期和谐的警民关系05-30
