新纪元中国医疗社会工作发展机制研究

摘要：从历史源流看，医务社会工作是社会工作最初、最专业和最活跃的领域，与医务工作相伴共生。在改革进入攻坚期和深水区的今天，医患关系的紧张态势更加呼唤医务社会工作服务的专业性、服务能力和实际效用，需要探索出一条健康发展的路径。为此，本研究以A市B区医务社会工作的发展历程作为研究对象，梳理了其发展脉络，发现该区医务社会工作发展初期有赖政府推动，发展期则需多中心合作，是一个从政府推动到社会自觉的嬗变过程。文章试图从内部和外部两方面来探讨新时代中国医务社会工作的可能发展成长机制，认为中国医务社会工作发展的原始动力需要政府推动和主导，但其持续发展则有赖于社会力量的多中心合作。

关键词:医务社会工作;政府推动;社会自觉;多中心合作;成长机制

一、问题的提出

习近平在十九大报告中指出，在新时代要实施健康中国战略，完善国民健康政策，为人民群众提供全方位全周期健康服务。党的十九届五中全会进一步提出全面推进健康中国建设，更加彰显了全方位全周期健康服务的重要性。全方位全周期健康服务，绝非单纯医学视域下的“预防-诊断-康复”服务，而是全人视野下建立在“生物-心理-社会医学”模式下完整的健康服务。完整的健康服务，除了基于自然科学(如人体解剖、生理、病理和发病机制)的医疗服务，基于社会科学的医学人文服务是必不可少的。

医务社会工作(也称医疗社会工作，MedicalSocialWork)是医学人文服务的重要组成部分。现代医学人文科学的发展客观要求建立一个以医务社会工作为主体和主导的新型医学人文关怀体系[1]。国家一直重视和推动医务社会工作。2009年4月，《中共中央、国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》中提出，“开展医务社会工作，完善医疗纠纷处理机制，增进医患沟通”，要求各地医院根据按照福利和公平的原则，分类配备医务社会工作者为病患提供服务。2011年，中央组织部、中央政法委、民政部等18个部门和组织出台了《关于加强社会工作专业人才队伍建设的意见》，提出医院属于“需要开展社会工作服务的单位，要将社会工作专业岗位纳入专业技术岗位管理范围”。2014年，国家卫生计生委在《2014年卫生计生工作要点》中提出，要严格医疗服务管理，深入开展医务社会工作。2018年10月，国家卫健委公开《进一步改善医疗服务行动计划(2018-2020年)考核指标》，医务社工制度首次被单独列为一级指标(在该指标下包含两个二级指标：医务社工配备情况和志愿者服务时长，各3分)，其分值占总分的6%。

然而，政府的大力倡导并未唤起社会大众的及时响应。在实践中，由于技术至上主义思想的影响，医务人员和医院管理人员对医务社会工作认可度并不高。据2015年的一项调查发现，28.57%的医务人员和45.67%的患者不知道甚至从未听说过医务社会工作[2]。据笔者2018年12月对某家已开展医务社会工作的医院访谈后发现，多数医务人员和医院管理人员对社会工作一无所知，往往误解为“义工”;部分对医务社会工作有所了解的医务人员和医院管理人员对医务社会工作兴味索然，仅仅认为是“搞搞活动”“谈心聊天”“做无用工作”，视之为可有可无的“鸡肋”，并不认为能发挥重要作用。少数认同医务社会工作的医务人员，往往是目睹医务社会工作者在及时有效处理危机事件(比如严重的医患纠纷)之后，才意识到医务社会工作的重要性。

由此可见，官方积极推动、社工热心行动而医院方迟迟不动的“剃头挑子一头热”的现象，是当前多数地方医务社会工作发展初创期的实际现状。但是，这并不意味着缺乏积极响应和良性互动就是医务社会工作的应然状态。从历史渊源上看，医务社会工作是由专业的医务社会工作者采用社会工作的价值观、伦理和方法，为有需要的个人(主要是失去健康的人)、家庭、机构和社区提供专业医务社会服务，来促进人的全方位健康和提高生命质量，帮助其舒缓、解决和预防疾病带来的各种问题，恢复和发展社会功能的助人活动[3]，是社会工作最初的领域，也是医务工作的坚强后盾。

如何才能让“主动被动”关系变成“多方联动”关系呢?如何让政府的积极推动变成社会的深度自觉呢?需要在当前已经实施医务社会工作的区域中寻找答案。由于不同的历史背景和文化传统，我国各地的医务社会工作发展模式存在一定的地域性差异[4]。课题组选择了中国南方的A市B区，以此来探讨中国本土医务社会工作服务的发展路径。在与A市B区相关工作人员的多次沟通和交流合作中，对该区多年来医务社会工作的发展脉络进行了梳理，认为该区的医务社会工作发展经历了政府推动的初创期，如今已经到了多中心合作的发展阶段，试图从内部和外部两方面来探讨新时代中国医务社会工作发展的可能成长机制。

二、中国医务社会工作的发展脉络

中国社会工作有两个源头，一个是近代从西方传入的专业社会工作，另一个是中国本土的社会工作[5]。但医务社会工作则完全是舶来品。医务社会工作于1895年产生于英国，其最初要解决的是两类问题：疾病本身的问题和与疾病相

关的家庭社会问题。中国的医务社会工作诞生于1921年。那一年，美国浸礼会传教士浦其伟(CiceroWashingtonPruitt)的长女浦爱德(IdaPruitt)在洛克菲勒基金会资助新建的北平协和医院建立了医疗社会服务部，搭建了医生与病人之间的桥梁[6]。该服务部是民国医疗社会工作的摇篮，随后，南京、济南、成都、上海和福州的教会医院，都在浦爱德培养的人才推动下，陆续成立了社会服务部，开展医务社会工作。由于民国时期战乱频仍，国家经济状况处于崩溃边缘，当时的医务社会工作是以经济救助为主要内容，以个案工作为主要手段[7]。解放后，专业性社会工作中断，医务社会工作自然也随之中止。改革开放后，医务社会工作迟迟未出现在人们的视野中。直到“看病难、看病贵”的问题凸显，医患关系日趋紧张，恶性伤医案和医院内群体性频发之后，人们才发现了医务社会工作的价值。各地的医务社会工作开始如火如荼地开展起来[8]。

医务社会工作与一般社会工作存在共同点，即服务对象都是困难群体，因此都无法采用市场机制来自动完成(因为市场存在逐利性，依靠困难群体能产生的利润无法吸引企业参与);服务主体都是社会工作者;都可以采用三大基本社会工作方法(个案工作、小组工作和社区工作)。但医务社会工作的运作规律存在

一定的特殊性，表现在：(1)建立关系的复杂性。普通的社会工作往往只需要跟案主建立关系，相对单纯;医务社会工作必须跟医务人员和病患同时建立关系，与任何一方关系不良，都会造成助人行为的失效甚至失败。(2)必须进行跨专业合作。并非所有社会工作都需要跨专业合作，比如一般性的家庭领域社会工作和社区工作，普通的社会工作者就能完成。但医务社会工作是一个特殊的工作，服务对象是有疾病(一般是重病或者家庭困难者)的案主，对疾病和残疾本身的介入，并非医务社会工作者之所长，社会工作者需要对疾病有充分的了解，需要与医护人员紧密配合。(3)工作价值与伦理的矛盾性。尽管医疗行为和社会工作都是生命对生命的介入，但在实践过程中，受到技术至上主义的影响，医患关系存在物化变异[9]。医生和患者之间的信息不对称，在医患博弈关系中会引发逆向选择和道德风险[10]。因此，在“对服务对象是否应该无条件地尊重”和“是否应该相信人是可以改变的”等基本价值观上面，医务人员和社会工作者会存在一定差异，继而在合作中会产生一定的矛盾。

因此，在当前的历史条件下，一般而言，想要依靠医院主动或者自动寻求医务社会工作的帮助，存在一定难度(除非医疗机构正处在医患纠纷的危机之中)。单靠市场和社会力量，以及相关者(医务人员、管理人员、患者及其家属等等)的自发性认知，很难构建起完善的医务社会工作服务系统。至少在医务社会工作事业发展的早期，政府的推动是不可或缺的。政府可以通过搭建平台、购买社会工作服务的方式，打开当地的医务社会工作局面。当发展到一定程度以后，政府应该及时淡化主导者和推动者角色，将主动权交给社会，并作为平台搭建者和监管者角色，以保证医务社会工作事业的健康有序发展。

三、本土医务社会工作服务的发展历程——基于A市B区的考察

(一)萌芽阶段：国家倡导医务社会工作

对医务社会工作实务发展的探究，必须置于新时代中国社会转型的时空语境之中。中国社会转型的过程是一步步走向现代化的过程。社会发展的失衡与失序是转型期的突出问题，导致了社会矛盾凸显。这种问题反应在医疗卫生领域就表现为医患互动失衡和医患关系紧张，因此构建和谐医患关系的成为医务社会工作的重要目标。A市B区的医务社会工作事业，发轫于2011年，但更早要追溯到2009年4月。那一年，国家新医改方案发布，明确提出要开展医务社会工作。