综合护理干预在降低维持性血液透析患者动静脉内瘘失败中的应用

【摘要】目的：探讨综合护理干预在降低维持性血液透析(MHD)患者动静脉内痿失功中的应用价值。方法：对我院39例接受MHD治疗的终末期肾病患者实施综合护理作为观察组，39例接受常规护理作为对照组，比较两组患者动静脉内瘘自我护理能力与2年内动静脉内痿失功发生率的差异。结果：观察组自我护理能力(ESCA)各维度及ESCA总分均高于对照组(均P<0.05);观察组2年内动静脉内痿失功发生率低于对照组(P<0.05)。结论：综合护理干预可以提高MHD患者动静脉内痿自我护理能力，降低内痿失功率，延长内痿使用时间，对于改善疾病预后具有积极意义。

关键词】综合护理;维持性血液透析;动静脉内瘘;自我护理能力;失功

维持性血液透析(maintenancehemodialysis,MHD)是终末期肾病患者最重要的治疗措施，自体动静脉内瘘具有使用方便、血流量大、感染率低、透析平稳等优点，是MHD首选血管通路[1]。内痿通畅是MHD治疗的关键，但临床资料显示[2]，自体动静脉内痿2年通畅率为65.21%~76.98%,4年通畅率为45.38%~66.34%,MHD住院患者中约20%为内痿狭窄、闭塞等并发症，因此如何维持动静脉内痿功能成为MHD患者重要护理内容[3]。内痿失功即内痿发生狭窄、闭塞等异常情况而无法满足正常MHD治疗需求，为降低内痿失功发生率，延长内痿使用寿命，我院对使用动静脉内痿行MHD治疗的患者实施综合护理干预，现报道如下。

1资料与方法

1.1一般资料选择2016年1月~2018年10月使用动静脉内痿行MHD治疗的78例患者作为研究对象。纳入标准：确诊终末期肾病，动静脉内痿成熟后通过内痿行MHD治疗;排除合并恶性肿瘤、血液系统疾病、血栓性疾病、自身免疫性疾病、肝功能异常以及沟通交流异常、治疗依从性差等患者。将78例患者按照随机数表法分为2组，39例接受常规护理作为对照组，男性21例，女性18例，年龄18~74岁，平均年龄(52.9±13.4)岁，慢性肾炎所致31例，高血压肾病4例，糖尿病肾病4例，每周透析2次者17例，3次者22例;39例接受综合护理作为观察组，男性20例，女性19例，年龄18~73岁，平均年龄(54.1±14.7)岁，慢性肾炎所致30例，高血压肾病5例，糖尿病肾病4例，每周透析2次者16例，3次者23例。两组患者在终末期肾病病因、透析频次等基线资料方面差异无统计学意义(P>0.05),可进行以下对比研究。

1.2方法对照组实施常规护理，包括口头MHD健康知识宣教、透析过程中病情监测、动静脉内痿日常护理指导等。观察组在对照组基础上实施综合护理干预，具体如下：(1)健康教育与心理护理：向患者详细介绍内痿使用方法、作用、有的与内痿自我护理方法、常见的内痿失功原因，提高患者内痿自护护理能力，如勤剪指甲预防、预防感染、饮食均衡等;对焦虑、悲观、丧失治疗信心的患者进行心理疏导，缓解其悲观心理，以积极的心态治疗疾病，提高医护措施执行依从性。(2)基础护理：透析治疗前对详细了解患者病情，如干体重增加情况、血压情况、是否服用了降压药物、是否进食、肾功能与电解质指标等;依据患者病情选择合适的透析参数，预防透析过程中低血压等意外事件的发生，如血压偏低者应避免过高的超滤量，可选择低温调钠透析。(3)透析操作护理：内痿成熟后方可使用内痿通路;观察内痿血管分布、走向，通过听诊器了解内痿杂音情况;穿刺时严格无菌操作，穿刺针尖与皮肤呈40°角，动作准确、快速，尽可能选择扣眼式与绳梯式穿刺法，禁止使用区域穿刺法;顺穿刺角度拔针，动作轻柔、快速，穿刺点点状压迫30min，以不出血且能触摸到血管震颤为宜;压脉带力度适中，透析结束后卧床休息30min，避免体位性低血压。(4)内痿护理：透析后2h内造痿侧肢体禁止剧烈运动，24h后对内痿进行热敷与内痿侧肢体功能锻炼;禁止在内痿侧肢体测量血压、静脉输液、抽血操作，采取健侧卧位睡姿以避免对内痿侧肢体造成压迫。(5)饮食护理：进行营养评估，依据营养状况进行饮食指导，避免营养不良;低盐、低脂、低磷饮食，避免高脂血脂与高磷血脂，如避免食入肥猪肉、海鲜、动物内脏、油炸食品等，可食入豆油、冬瓜、瘦肉、排骨、鱼虾、苹果等;体重增长控制在干体重的5%以下。

1.3观察指标观察两组患者动静脉内痿自我护理能力与2年内动静脉内痿失功发生率的差异。自我护理能力采用自我护理能力量表(ESCA)评估，该量表重测信度为0.922,含4个维度，共35个条目，总分140分，分值与自我护理能力正相关。动静脉内痿失功判断标准：内痿发生狭窄、闭塞导致血管致内痿不良，透析泵控实际血流量<200ml/min无法满足透析要求，需手术、介入等重建血管通路。

1.4统计学方法研究数据的统计分析采用SPSS16.0软件进行处理，计数资料以[例(%)]表示，进行X2检验;计量资料以({士s)表示，进行t检验。P<0.05时表示差异有统计学意义。

2结果

观察组ESCA各维度及ESCA总分均高于对照组(均P<0.05);观察组2年内动静脉内痿失功发生率低于对照组(P<0.05)。具体见表1。

3讨论

动静脉内痿失功可能与以下因素相关[2,4,5]:①营养状况：营养不良影响血管内皮细胞修复与再生功能，激活凝血功能引发血栓，致内痿失功。②体内血脂、血磷代谢紊乱：血脂代谢紊乱促进血管壁形成动脉硬化，高磷血症易造成内痿血管钙化，导致内痿堵塞。③透析操作因素：如透析过程中血流量<200ml/min、超滤量>5%干体重、发生低血压，穿刺点压迫时间>30min等。④内痿护理不当：如使用内痿侧肢体进行输液、抽血造成感染等。⑤原发疾病：糖尿病肾病患者体内血糖水平高，容易感染;血液粘稠度高者易发生血栓、狭窄;动脉粥样硬化患者血管弹性差，易致内膜损伤。⑥其他因素：如年龄大，存在失功既往史，失功发生率高;动静脉腔有血栓生成，致血管顺应性降低，易致内痿闭塞。

自体动静脉内痿被誉为MHD患者赖以生存的“生命线”，一旦动静脉内痿发生狭窄、阻塞等并发症，需重新手术或介入治疗，增加患者痛苦、住院率与病死率，因此如何维持自体动静脉内痿功能是医务人员的共识[6]。自体动静脉内痿日常护理不当、治疗过程中使用不当是缩短内痿使用周期的重要原因，故护理人员在延长内痿使用时间中发挥着重要作用。本组患者依据内痿失功影响因素采取综合护理干预后，患者动静脉内痿自我护理能力ESCA各维度及ESCA总分均优于对照组(P<0.05)，2年内内痿失功率显著低于常规护理组(P<0.05)。综合护理取得更好的护理效果，主要在于[7]:①加强基础护理可以更好的降低透析并发症的发生，如通过对患者体重、血压等指标的评估，可以减少透析过程中低血压的发生。②规范透析操作与内痿护理，可以减少血管损伤，降低血管狭窄、堵塞、感染发生率，延长内痿使用时间。③饮食护理可以改善患者营养状态，避免体重增加过多，降低高钙血症、高磷血症、高脂血脂、动脉硬化、内痿口钙化，预防内痿并发症发生。

综上所述，综合护理干预可以提高MHD患者动静脉内痿自我护理能力，降低内痿失功率，延长内痿使用时间，对于改善疾病预后具有积极意义。

参考文献

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[2]田淋,蔡明玉,唐利.维持性血液透析患者自体动静脉内屡术后早期失功影响因素的调查研究[J].护理实践与研究,2019,16(23):15-17.

[3]邓亚楠,苗金红,岳晓红,等.分阶段延续护理模式在提高血液透析患者动静脉内痿自我护理能力中的应用[J].中华现代护理杂志,2019,25(21):2715-2718.

[4]刘燕.血液透析患者动静脉内痰闭塞原因分析及护理对策探讨[J].当代护士(下旬刊),2020,27(12):122-124.

[5]谢秀莲.终末期肾病血液透析患者动静脉内痿失功的危险因素分析及护理对策[J].护理实践与研究,2020,17(07):35-37.

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文雪仙,郭宝春,邱晶,等.维持性血液透析患者动静脉内痿失功的原因分析与护理干预[J].护理实践与研究，2019,16(10):35-37.