血液透析护理（共8篇）
第一节 血液透析的护理常规............................................................3
一、血液透析前的护理常规.....................................................................3
二、血液透析中的护理常规......................................................................4
三、血液透析结束时的护理常规..............................................................4 第二节 血管通路的常规护理............................................................5
一、中心静脉置管护理常规......................................................................5
二、动静脉内瘘护理常规.........................................................................8 第三节 血液透析并发症的护理常规..................................................9
一、透析治疗中发生低血压的护理.........................................................9
二、高血压的护理常规............................................................................10
三、肌肉痉挛的护理常规........................................................................10
四、透析中发生恶心呕吐的护理常规....................................................11
五、透析中发生胸痛、背痛的护理常规..................................................11
六、透析中发生头痛的护理常规............................................................12
七、瘙痒的护理常规...............................................................................12
八、心力衰竭的护理常规........................................................................12
九、发热的护理常规...............................................................................14
十、颅内出血的护理常规.......................................................................14
十一、透析器反应的护理常规................................................................15 第四节 血液透析过程中常见机器报警的原因及处理......................16
一、静脉压低报警的原因及处理...........................................................16
二、静脉压高报警原因及处理..............................................................17
三、空气报警的原因及处理...................................................................17
四、漏血报警的原因及处理....................................................................18
五、电导度报警的原因及处理................................................................18
第一节 血液透析的护理常规
一、血液透析前的护理常规
（一）、透析机的准备：开启血液透析机，连接AB液进行自检。
（二）、患者的评估：
1、患者病情的评估：了解患者的一般状况，如神志、生命体征、透析时间、透析次数； 询问并检查患者有无皮肤及胃肠道出血、便血，女患者要询问患者是否月经期；观察患者有无水肿及体重增长情况； 患者原发病及有无其他并发症。
2、患者血管通路的评估：检查患者是自体动静脉内瘘，还是深静脉留置导管；检测内瘘通畅情况，穿刺侧肢体或置管处皮肤有无红肿、溃烂、感染通路闭塞应通知医生进行通路修复处理；深静脉置管者检查缝线有无脱落，固定是否妥善，置管处有无出血、红肿或分泌物，未建立血管通路者评估血管条件。
3、超滤的评估：指导患者正确测量体重，掌握以患者体重变化为依据正确计算超滤量的方法。患者每次测量体重时须使用同一体重秤，并穿同样重量衣物，如患者衣物有增减先将衣物称重后再与透析前、透析后体重相加减，计算当日超滤。、4、干体重的评估：干体重是患者目标体重或称理想体重，是指患者体内既无水钠潴留，也没有脱水时的体重，是在患者透析治疗结束时希望达到的体重。干体重是动态变化的，与患者的精神状态、依从改善、含量增加等因素密切相关，故应注意根据患者具体情况给予及时评价估。
（三）、护理准备：
1、物品准备：准备透析用相关物品，所有无菌物品必须在有效期内。透析器的选择应根据患者的透析方案确定。
2、透析患透析器及血路管的冲洗准备：正确安装透析器及管路并检查连接是否紧密、牢固。按血液净化标准操作规程进行预冲。复用透析器冲洗前做好有效消毒浓度及冲洗后残留消毒液浓度检测方可使用。
3、透析参数设定：根据医嘱正确设定患者的透析参数，如超滤量、抗凝血药、透析方式、透析时间、透析液温度，是否需要选择透析治疗方式，如钠浓度、超滤程序等。
4、上机连接的护理：
1）、按血液透析上机操作流程连接血管通路与透析管路，开设血泵100ml/min.。2）、连接好静脉回路后渐增血流量至250ml/min左右。3）、查对已设定透析参数是否正确。
4）、核查整个血液体外循环通路各连接处有无松动、扭曲；透析管路上各侧支上的夹子是否处于正常开、闭状态；静脉压力监测是否开启；机器是否进入正常透析治疗状态。
5）、妥善固定好透析管路，保持通畅。
二、血液透析中的护理常规
（一）、严密观察巡视：
1、每30----60分钟巡视一次，根据病情每小时测量血压、脉搏并记录。
2、观察患者穿刺部位或置管口有无出血、血肿。
3、观察透析器、血路管内血液颜色的变化，有无凝血。
4、观察机器运转、超滤状况；观察跨膜压、静脉压变化，如有异常情况及早发现、及早处理。
（二）、观察血压变化，发现问题及时处理：见透析中发生高血压、低血压应急预案一章。
（三）、随时观察患者心率、呼吸、神志及病情的变化：观察患者心率与呼吸、神志的改变，每小时记录一次。
（四）、并发症的观察及处理：血流透析常见的并发症按发生的频率排列为：低血压、恶心、呕吐、肌肉痉挛、头痛、胸痛、发热和寒战。
三、血液透析结束时的护理常规
（一）、回血护理：
1、血液透析结束时测量患者血压、心率、观察并询问患者有无头晕、心慌等不适。
2、回血时护士必须集中精力，严格按照操作规程进行回血，防止误操作造成出血及空气栓塞等不良事件。
3、如患者在透析中有出血，在回血时按医嘱用鱼精蛋白中和肝素。
4、如回血前伴有低血压，应在回血后再次测量，并观察患者的病情，注意排除其他原因导致的血压下降，嘱患者血压正常后方可起床离开。
5、如回血前，若病人的收缩压达到180mmHg时，应及时通报医师及时处理，防止脑血管意外等情况的发生。若病人血压达到200/100mmHg时应慎重回血，待医生处理血压降至180/100mmHg后再进行回血操作，血流量应在80ml/min以下，并注意防止脑血管意外的发生。
6、记录并总结治疗状况。
（二）、回血后患者止血处理
1、内瘘患者穿刺无菌棉球覆盖。
2、棉球压迫穿刺部位。
3、弹性绷带加压包扎止血，按压的力量以既能止血又能保持穿刺点上下两端有搏动或震颤。4、15---20分钟缓慢放松，防止压迫时间过长内瘘阻塞。
5、无菌敷料继续覆盖在穿刺针眼处12小时后再取下。
6、同时指导患者注意观察有无出血及血肿的发生，若出血发生，应立即用手指按压止血，同时寻求帮助。
7、指导患者穿刺处当天保持干燥，勿浸湿，预防感染。
（三）、透析机的消毒保养
透析结束后每班护士根据要求对机器进行消毒、机器外表面清洁维护、更换床单位，避免交叉感染。
第二节 血管通路的常规护理
一、中心静脉置管护理常规
（一）、物品准备
1、导管、注射器、无菌治疗巾、止血钳、手术刀、手术剪、缝合针线、持针器、消毒用棉球、弯盘小药杯、无菌纱布、无菌手套。
2、消毒液、胶布。
3、利多卡因、生理盐水、肝素钠。
（二）、患者准备：护理人员应做好解释工作，消除患者紧张心理。患者或家属在置管同意书上签字。
（三）、置管术的护理配合
1、置管术前：为患者测量血压、心率；帮助摆好体位；做好皮肤护理；有心力衰竭者做好吸氧及抢救准备等。
2、置管术中配合：置管时协助患者保持正确体位，尤其是昏迷患者；消毒皮肤，核对并准备好局部麻醉药，铺治疗巾；准备好生理盐水、肝素及利多卡因备用。医生缝合固定好后，再消毒，盖敷料，以无菌纱布包裹导管。注意自身无菌操作，并监督医生严格无菌操作。
3、置管术后：
1）、如患者置管后立即需要透析,应及时上机，上机前要抽出导管内肝素。如穿刺不顺利，应遵医嘱使用无肝素透析。透析中应加强巡视，观察穿刺部位有无出血及血肿。若有出血及血肿应遵医嘱及时处理，出血严重者，遵医嘱拔管。2）、若不需要立即透析，应观察敷料有无渗血、血肿等，特殊情况及时与医师联系。
4、做好健康宣教工作，向病员及家属讲解注意事项，都会患者及家属对导管的自我观察和护理，防止意外事件发生的基本常识。
（四）、透析治疗使用中心静脉导管的护理（见导管上、下机操作流程）
（五）、中心静脉置管的患者日常护理
1、对于浅昏迷或不能控制行为的患者，应有专人看护，必要时应限制其双上肢的活动，防止导管被拔出。
2、股静脉置管的患者，应尽量减少下地走动的次数，以免压力过高，血液回流进入导管而阻塞导管。患者坐姿不宜前倾，身体与腿的夹角不应小于90度，以防止导管变形打折，并注意保持会阴部清洁、干燥，防止尿液浸湿敷料。
3、穿脱衣袖时动作轻柔，避免不慎将导管拔脱，如果 在医院外导管被不慎拔出，应立即平卧，并用原有敷料内面 覆盖置管处的作品以手按压止血30分钟，并及时到医院进行处理。
4、禁止使用留置导管做输液、输血及抽血。
5、指导患者观察置管周围皮肤有无红肿、疼痛伴有发热等症状，若有上述症状，6
应及时来院就诊。
6、指导患者日常注意个人卫生，养成良好的卫生习惯，保持插管局部皮肤清洁、干燥。告知病员洗澡时应避免浸湿敷料，防止细菌感染。
（六）、中心静脉导管拔管护理
1、病员或家属签署拔管同意书。
2、严格消毒局部皮肤。
3、拆除导管两翼缝线。
4、以无菌纱布预放置在导管穿刺部位，敏捷拔出导管后局部指压30分钟止血。
5、观察无出血迹象后，2次消毒以无菌纱布敷料覆盖，胶布固定。
6、禁止取坐位拔管。
（七）、导管相关并发症的护理
1、血栓：在每次透析前，抽吸封管液时应，若抽管不畅时，切忌向导管内推注盐水，以免血栓脱落导致栓塞。如有血栓形成，可采用尿激酶封管溶栓。治疗方法为：根据管腔容量注入等体积尿激酶（5万单位/毫升），保留30分钟回抽，若仍不通畅，可重复上述操作2—3次。对一些高凝患者，可定期用尿激酶溶栓可能会减少血栓形成的发生率。
2、感染：导致导管感染的原因有导管留置时间过长、导管操作频率过多、导管血栓形成、皮肤带菌、工作人员无菌观念不强等。为了减少留置导管的感染，应加强导管护理。1）遵守换药及封管的操作规程，严格无菌操作，铺无菌巾，戴清洁手套，颈部透析者须戴口罩；2）置管处换药，透析前用碘伏消毒液从置管处由内身外消毒留置导管处皮肤2遍，消毒范围直径大于10cm，并彻底清除局部的血垢，覆盖无菌纱布。3）换药时应观察局部或周围皮肤或隧道表面有无红、肿、热或脓性分泌物，可疑伤口污染应及时换药。4）正确封管：根据管腔容量采用浓肝素封管，量要准确。5）严密观察：若病员出现致热源相关症状，应及时处理，并做导管血细菌培养。
3、导管脱落：由于导管留置时间较长，透析者活动较多，造成缝线断裂，或透析过程中导管固定不佳，导致导管脱落。应适当限制透析者活动，并在透析前观察有无断裂。当发生导管脱出时，如确定导管在血管内，且脱出不多，可严格可严格消毒后，将导管送回血管固定。如前端完全脱出血管外，应拔管，局部按压，7
以防局部血肿或出血。
二、动静脉内瘘护理常规
（一）、物品准备：手术包、利多卡因、消毒物品、缝合针线、肝素注射液、注射用生理盐水、5毫升注射器。
（二）、患者准备
1、术前解释内瘘手术的目的。
2、告知患者，准备做内瘘的手臂禁止做动静脉穿刺，防止血管操作。维护好皮肤的完整，以免术后感染。
3、评估病人血管状况。
（三）、内瘘的术后护理：
1、造瘘术后应观察患者血压、心率、心律、呼吸和体温的变化。
2、观察内瘘是否通畅，每日至少3次听诊或触诊内瘘杂音或震颤，发现异常及时通知医师。
3、观察肢端有无缺血情况，了解患者有无麻木、疼痛等感觉，并观察手术肢体末梢的温度与健侧比有无降低，色泽有无发绀等缺血状况。
4、观察切口有无渗血、血肿情况，保持敷料清洁干燥，发现渗血应与医师联系。
5、观察手术肢体静脉回流状况，适当抬高患肢，促进静脉回流，减轻造瘘肢体的水肿。
6、教会患者术后对动静脉内瘘的观察方法，会触摸内瘘局部的血管震颤，了解内瘘通畅与阻塞的表现。告知病中发现内瘘震颤减弱或消失时，及时与医师取得联系。
7、敷料包扎不可过紧，告知患者术后应及时更换宽松衣袖内外衣，防止动静脉内瘘因约束过紧而致功能丧失。并指导患者入睡时侧卧，不可偏向手术侧肢体，以防止受压而功能丧失。
8、定期术后换药，指导患者生活洗漱时应当注意保持患肢纱布的清洁干燥，防止污染。
9、术后无出血时，24小时后做手指无能运动和腕部活动，术后7天做握拳或挤压握力球锻炼，促进内瘘成熟，增强内瘘功能。
10、切口愈合良好时，10至14天可拆线。
第三节 血液透析并发症的护理常规
一、透析治疗中发生低血压的护理
1、透析治疗中发生低血压是指透析中收缩压下降大于20mmHg或平均动脉压下降10mmHg以上，并有低血压症状者。
2、发生原因
1）、有效血容量减少； 2）透析液不耐受； 3）透析膜生物相容性较差； 4）、自主神经功能紊乱； 5）使用降压药；
6）尿毒症所致的心肌疾病；
7）严重感染、严重创作、出血、重度贫血、低蛋白血症。
3、临床表现：心率增快、血压降低、面色苍白、冷汗淋漓、恶心呕吐等低血容量性休克的表现，严重者出现表情淡漠、嗜睡、抽搐、昏迷等。
4、紧急处理： 1）采取头低足高位； 2）停止超滤；
3）补充生理盐水或高渗溶液； 4）使用升压药物；
5）、症状缓解后重新设定除水量；
6）、对回血前后的低血压应教会病人如何保护和观察内瘘是否通畅。
5、预防：
1）、伴有严重贫血的患者，透析前开始输血，管路要预冲盐水。2）、积极纠正严重的低蛋白血症。
3）、使用生物相容性好的透析膜，控制超滤率及超滤总量。
4）、反复出现低血压者要重新评估干体重，改变透析治疗方式为调钠血液透析或序贯透析，同时注意停服透析前一次降压药物，积极处理患者心血管并发症和感
染。
5）、对于经常发生低血压的病人嘱其在透析过程中最好不要大量进食。
二、高血压的护理常规
1、发生原因：容量依赖型和肾素依赖型。
2、处理措施
1）、患者发生高血压时应及时告知医生，当血压达到180mmHg以上时应及时通知医师及时处理，防止脑血管意外等情况的发生。2）、准确评估干体重。
3）、肾素依赖型高血压的处理一般是在上机后2小时给予降压药口服。4）、在回血前血压在200mmHg/100mmHg时应慎重回血，血流量应在80ml/min以下，对老年患者应注意防止脑血管意外的发生。
3、预防措施：
1）、合理应用降压药物，观察患者降压药物的服用情况及疗效。2）、观察总结患者的干体重的情况，及时动态评估干体重。3）、指导患者低钠饮食，控制水的摄入量。4）加强健康教育，提高患者服药的依从性。
三、肌肉痉挛的护理常规
1、发生原因：与超滤过多过快、循环血量减少和肌肉过多脱水有关，低钙血症、透析液温度过低、透析液低钠等也与之有关。
2、临床表现：透析过程中发生局部肌肉强制性收缩，表现为下肢肌肉或腹部肌肉痉挛，疼痛剧烈，需要紧急处理。常规透析的患者肌肉痉挛多在透析的后半部份时间出现，可同时或随后有血压下降，一般可持续数分钟。
3、处理措施
1）、如果是下肢痉挛，可让病员脚掌顶住床档，用力伸展。如是，可以用热水袋保暖。
2）减慢血流量，减慢或停止超滤，提高透析液的钠浓度，或静脉注射高渗溶液或生理盐水。
3）按摩痉挛的肌肉。
4、预防措施：
1）、做好宣教工作，指导患者注意控制饮食，避免体重增长过多，同时增加优质蛋白质的摄入，多吃高钙、富含B族维生素的食物。2）、经常发生者，可使用调钠血液透析。
四、透析中发生恶心呕吐的护理常规
1、发生原因：透析中发生恶心呕吐通常与低血压有关，也可能是某种并发症的先兆症状或某些疾病所伴有的症状。恶心呕吐常是低血压、颅内出血的先兆症状，是失衡综合征、高血压、电解质紊乱、透析液浓度异常、硬水综合征、首用综合征、急性溶血等的伴随症状，因此在患者出现恶心呕吐时应先查明原因，采取处理措施。
2、临床表现：主要表现为上腹部的不适感，呕吐胃内容物或一部分小肠内容物，伴有面色苍白，出汗、胸闷、血压高或低，有的伴有肌肉痉挛或抽搐。
3、处理措施：
1)患者出现恶心呕吐时，应让其头偏向一侧，避免呕吐物进入气管引起窒息。2）、减慢血流量，必要时可给补充生理盐水、高渗糖水，仍不缓解时可用甲氧氯普胺肌肉注射。
3）、密切观察同时伴有的其他症状，如低血压、高血压、头痛等，明确引起恶心呕吐的原因，及早采取针对性措施，减轻患者痛苦。
4、预防措施：
1）、做好宣教工作，控制透析间期的体重增长。
2）、严格处理透析用水，严防浓缩液连接错误，严格检测透析液电解质含量。3）、积极治疗病因，经常发生低血压者，应按低血压相关措施进行预防。
五、透析中发生胸痛、背痛的护理常规
1、发生原因：轻微胸痛见于少数的透析患者，病因不明。也可以与心绞痛、低血压、肌痉挛、透析器反应、溶血、空气栓塞、透析失衡综合征、心包炎、胸膜炎等相关。
2、处理措施：
1）、做好心理护理，缓解患者的紧张情绪。2）、按医嘱根据不同的原因做治疗。3）、加强巡视，严密观察生命体征。
六、透析中发生头痛的护理常规
1、发生原因：头痛是透析期间常见的症状，病因未明，可能与失衡综合征有关。如果患者喜饮咖啡，可能是血液中咖啡浓度急剧下降所致。如果头痛明显或剧烈，应注意鉴别有无中枢系统病变，如脑出血等。
2、处理措施：
1）、做好心理护理，指导患者不要紧张。
2）、如果不能耐受者，按医嘱给止痛药。心要时终止透析治疗。3）、密切观察病情，以及时发现脑出血症状。
3、预防措施：透析早期降低血流速度以及降低透析液钠浓度，防止失衡综合征的发生。正确服用降压药，防止血压过高引起的头痛。
七、瘙痒的护理常规
1、发生原因：多由透析诱发或加重，可以是由于对透析器或其他透析材料过敏。尿毒症毒素及钙磷盐沉积以及精神因素也是引起瘙痒的原因。
2、处理措施：透析时尽量给患者一个舒适的体位；按医嘱给药物治疗；局部用涂剂治疗，高能量透析以及低温透析。
3、预防措施：去除诱因，治疗病因，加强健康教育，合理控制饮食，充分透析，选择高通量透析和低温透析。
八、心力衰竭的护理常规
1、发生原因：
1）患者动静脉流量过大； 2）透析不充分；
3）饮食中水钠控制不严，透析间期体重增长过多，每次透析水分超滤不足，未达干体重或透析液中钠浓度过高； 4）低蛋白血症； 5）透析低氧血症； 6）合并心脏器质性疾病； 7）严重的贫血； 8）严重高血压。
2、临床表现：典型的急性左心衰的表现为夜间阵发性呼吸困难、胸闷、气急、不能平卧、心率加快，口唇发绀、大汗淋漓、烦躁不安或咳出粉红色泡沫痰。
3、处理措施
1）患者取半卧位，两腿下垂，以减少回心血量，需注意防止坠床。
2）做好心理护理，帮助患者处于安静状态，要时遵医嘱使用吗啡皮下注射，减轻心脏负担，降低心肌耗氧。
3）给予单纯超滤，排除体内过多的水份，同时控制血流量，以免增加心脏负担，一般血流量应控制在200ml/min。
4）根据医嘱给予患者强心剂和血管扩张药。5）上机引血时应缓慢，并弃去预冲液。
4、预防措施：
1）控制水份的摄入，控制透析间期体重增长； 2）指导病员每日监测血压，按时服用降压药。
3）控制透析液的钠浓度，如使用高浓度钠透析者，在结束前30分钟将钠浓度调到正常水平，避免透析后口渴。
九、发热的护理常规
1、发生原因：
1）、致热原反应：水处理系统消毒不充分、复用透析器被病原体污染导致细菌生长并产生内毒素，内毒素进入人体后产生的发热反应。
2）、感染：透析时无菌操作不严，病原体感染或原有感染透析后扩散。3）、血管通路感染：如导管或内瘘感染，常见导管感染。
2、临床表现：
1）、致热原反应引起的发热一般透析前体温正常，透析开始后1—2小时出现畏寒、寒战、发热、体温38℃，也有超过39℃，持续2—4小时消退。血常规检查一般白细胞与中性粒细胞均不增高，血培养阴性。
2）、感染所致的发热在透析后第2—3天体温升高，可以达到39℃以上，白细胞及中性粒细胞明显增高，血培养有时阳性。
3、处理措施：
1）致热源反应一般无需治疗，也可按医嘱服用退热药、使用激素和护过敏药物。2）发生感染所致的发热时，应做好如下护理工作：
①、密切观察生命体征，对体温超过38.5℃的患者，每2小时测量体温一次，经过药物或物理降温后30min要复测体温，并详细记录。
②、对体温超过39℃的患者应给予物理降温并降低透析液温度或按医嘱给予药物治疗，服用退热剂后应密切观察血压的变化防止血压下降。使用退热药后病员常出汗较多，除保持皮肤清洁外，应高度关注血管通路的固定情况，防止因出汗较多而致胶布松脱。
③、畏寒、寒战的患者应注意保暖，提高透析液温度。
④、为了维持一定的血药浓度，发热患者抗生素治疗应在透析事进行。
4、预防措施：
1）、加强水处理系统的消毒与监测，复用透析器应严格执行卫生部《血液净化标准操作规程》。
2）、护士在操作过程中严格执行无菌操作。
3）、正确指导患者保持置管处敷料干燥和内瘘肢体的清洁。
4）、透析用水及透析液应按要求行细菌培养及内毒素检测，不达标时应及时处理。
十、颅内出血的护理常规
透析相关颅内出血包括脑出血及硬膜下血肿。
1、发生原因：
1）脑出血：维持性血透患者脑出血的发生率明显高于正常人，主要由于高血压和抗凝所致。糖尿病患者脑血管意外发生率高于非糖尿病患者。
2）硬膜下血肿发生于3%血液透析患者，易患因素包括头部外伤、抗凝、超滤过度、高血压和透析引起脑脊液压力升高或脑消肿。
2、临床表现：与普通脑出血患者的症状相同。
3、护理措施
1）治疗同非透析患者。
2）诊断明确者或高度怀疑者最好改为腹透，或者在出血后7—10天行无绝对肝素透析。
3）严密监测血压及脉搏的变化，发现异常立即减慢血流量，减慢或停止超滤。4）对神志不清、烦燥、躁动、嗜睡的高危患者，上机后穿刺处应用约束带固定，并由专人看护。
5）患者呕吐时头偏向一侧，保持呼吸道通畅，防窒息。
十一、透析器反应的护理常规
1、分类：分为A型和B型透析器反应两类。
2、病因
1)、A型透析器反应：环氧乙烷过敏、透析器膜生物相容性差或对复用透析器消毒液过敏等。
2）、B型透析器反应：病因不明。
3、临床表现
1）、A型透析器反应：各种症状通常在第1次透析刚开始时（5min内）发生，但某些病例也发生在30min以后。较轻的病员只是表现为瘙痒、荨麻疹、咳嗽、流涕、瘘管部位或全身发热症状。胃肠道过敏如腹部痉挛，腹泻也可发生。严重者呼吸困难、以及骤停甚至死亡。
2）、B型透析器反应：常发生于透析开始后20—60分钟内，其发作程度常较轻，多表现为胸痛和背痛，病员有难以表达的不适感，伴或不伴有血压下降。
4、处理措施
1）、A型透析器反应：最安全有效的方法是立即停止透析，弃去污染的透析器，严禁回血。病情严重时心、肺功能支持，并根据病情静脉注射肾上腺素、抗组胺药等。
2）、B型透析器反应：吸氧，预防心肌缺血、心绞痛发生，症状通常在1小时后减轻，可不终止透析。
5、预防措施 1）、充分预冲；
2）、使用生物相容性好的透析器；
3）、上机时血流量控制在150ml/min，30min后改为常规透析血流量； 4）、复用透析器可减少透析器反应的发生。
第四节 血液透析过程中常见机器报警的原因及处理
一、静脉压低报警的原因及处理
1、原因：
1)、患者血管条件差或医务人员穿刺技术不熟练引起的动脉流量不足。2)、动脉端血管痉挛。
3)、动脉管路扭曲、受压、或管路破损。4)、静脉管路连接不紧造成漏气或穿刺针脱出。5)、水分超滤过多导致血压下降。6)、静脉传感器进水。
2、处理：
1)、检查管路是否扭曲受压、是否破损、如遇管路破损应立即更换。2)、检查连接是否紧密、穿刺针有无脱出。3)、如是动脉出血量不足可调整穿刺针位置。
4)、因超滤过多，血压低引起的低血流量应降低超滤率，调节机器中的可调钠浓度，如仍不能纠正的要补充血容量，输入0．9％氯化钠溶液或静推高渗糖。5)、血管出现痉挛时可用热水袋热敷穿刺部位上方，减慢血流速度，痉挛好转后再提高血流速度。
6)、检查静脉压传感器是否进水、有无污染并及时更换。
二、静脉压高报警原因及处理
1、原因：
1)、无肝素透析或肝素用量不足、动脉出血量欠佳、患者高凝状态等造成的血管路内或透析器内凝血。2)、静脉传感器进血或进水。
3)、静脉穿刺处血肿或穿刺针斜面抵触在血管壁上。4)、静脉管路扭曲、打折、受压。5)、穿刺针或静脉血管路上的夹子未打开。6)、脱水量过多增加了阻力。
7)、患者血管狭窄、硬化弹性差阻力大。
2、处理：
1)、首先要检查静脉穿处有无渗血、肿胀，如发生肿胀应及时更换穿刺部位，如无肿胀可调整静脉穿刺针位置或针的斜面。
2)、检查血管路是否扭曲、打折、注意夹子是否打开，妥善固定透析管路，并嘱患者变动体位时勿压迫血管路。
3)、检查静脉传感器是否进血或进水，静脉传感器进血或进水应及时给予更换。4)、观查是否有凝血情况发生，可用生理盐水冲洗静脉管路及透析器观察是否凝血并辨别凝血阻塞部位，如系凝血应及时更换透析器、管路。5)、长期透析患者血管弹性差，在穿刺前应仔细选择血管，避开疤痕。6)、超滤过高引起的静脉压高，可适当延长透析时间，降低超滤率。
三、空气报警的原因及处理
1、原因：
1)、动脉穿刺针与血管路连接不紧密。2)、血泵前管路破裂。3)、动脉血流不足产生气泡。
4)、静脉血路管的静脉壶液面太低，感应器未能感应到液体。5)、感应器探头处有污物或与静脉壶接触不紧密。6)、输血、输液时进入空气。
7)、静脉壶管壁上有气泡附着。
2、处理：
1)、检查血管路与穿刺针连接处是否紧密，检查管路是否有破损，如有破损及时更换。
2)、动脉出血不足产生的气沫，可用无菌注射器从静脉壶上端的分支中将气沫抽掉。
3)、输血输液时应及时观察，勿输人空气。
4)、如检查血中无气泡，应重新安装静脉壶改变探测部位，也可用酒精棉球擦拭静脉壶与探头使其紧贴。
5)、静脉壶液面过低时及时调整静脉壶液面至整个壶的2／3。
四、漏血报警的原因及处理
1、原因： 1)、透析器破膜。
2)、漏血探测器有污物沉积。3)、机器探测器有故障。
4)、透析液中有大量的空气也可引起假报警。
2、处理：
1)、先用肉眼观察透析液出口处，如有絮状血丝流出或液体呈淡红色表明透析器破膜，应立即更换透析器。
2)、如果确认不是透析器破膜，则为假漏血报警，观察有无空气进入透析液，一般在超滤率过大、透析液除气不良、透析液管路接口与透析器连接不紧密的情况下发生。
3)、如以上原因排除后仍报警应暂停透析，用擦镜纸清洁漏血探测器，如果探测器出现故障，应请专业人员进行修理。
五、电导度报警的原因及处理
1、原因：
1)、常见原因是透析液吸液管堵塞、吸空、漏气等。
2)、透析液配比有误，机器的浓度配比系统出现故障。3)、透析用水水流量与水压出现异常、透析用水不符合标准。4)、机器消毒、脱钙、冲洗不彻底。5)、报警线设置过高或过低。6)、电导度测试系统出现故障。
2、处理：
1)、检查透析液供给是否正常，有无用尽、是否摇匀，加强巡视，保证透析液正常供应。
2)、提起透析液吸液管，观察透析液吸人量是否正常，不能正常吸入时检查透析液管有无扭曲打结，滤网有无堵塞，接头是否漏气。3)、保证透析用水正常供给。
关键词：血液透析,终末期肾脏病,依从性,不良情绪反应
终末期肾脏病是肾内科常见疾病, 血液透析是治疗该病的主要方式。血液透析治疗是利用半透膜原理并通过弥散、对流及吸附来清除血液循环中的代谢产物以及各类毒素, 同时也为机体补充必要的物质。尽管血液透析能够在终末期肾脏病的治疗中发挥确切且有效的效果, 但是受到治疗依从性的影响, 部分患者的透析效果并不理想。这就要求在透析过程中采取行之有效的护理方式。近年来, 随着护理概念的发展和转变, 护理工作已经逐步完成从“以疾病为中心”向“以病人为中心”在转化, 主张在治疗过程中提高患者的舒适感受、进而保证治疗依从性。在下列研究中, 我们分析了血液透析护理中舒适护理的应用价值。报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
将2012年4月~2014年4月在我院接受血液透析的终末期肾脏疾病患者80例纳入研究, 所有患者均符合血液透析的指征, 告知研究事项后签署知情同意书。采用随机数表法将入组患者随机分为两组各40例, 在透析过程中接受不同的护理方式。观察组接受舒适护理, 其中男25例、女15例, 年龄64.42±7.28岁;对照组接受常规护理, 其中男23例、女17例, 年龄63.94±7.42岁。两组患者一般资料的差异无显著性 (P>0.05) , 具有可比性。
1.2 方法
对照组患者接受常规护理, 包括透析前准备、透析过程中监测、透析后健康和护理知识讲解。观察组患者在此基础上给予舒适护理, 方法如下:透析前布置透析室缓解, 保证宽敞明亮、干净整洁, 同时适当播放舒缓的音乐或者电视节目;患者达到透析室后, 热情接待并关心患者病情;冬季进行穿刺时, 对穿刺部位进行适当热敷, 减轻不适感;透析过程中, 指导患者进行适当的体位变换, 帮助患者进行按摩, 既减少肌肉痉挛的发生、也减轻了不适感;透析后, 向患者强调下一次透析的时间以及在两次透析间仍需要按医嘱服药并保持合理的饮食。
1.3 观察指标
1.3.1 治疗依从性
观察患者透析期间定期透析、按医嘱使用药物、控制水分摄入、规律作息避免劳累情况, 能够执行4项者为完全依从, 执行3项或以下者为不完全依从。
1.3.2 透析效果
透析后3个月时, 采集两组患者的外周血检测肌酐和尿素氮含量。
1.3.3 透析过程中情绪
透析过程中, 采用HAMA量表评价焦虑情绪、HAMD量表评价抑郁情绪。
1.4 统计学方法
采用SPSS 18.0对计量资料进行t检验、计数资料进行卡方检验, 按照P<0.05判断差异有统计学意义。
2 结果
2.1 治疗依从性
观察组患者治疗完全依从37例、完全依从率92.5%;对照组患者治疗完全依从24例、完全依从率60%。经卡方检验, 观察组患者的治疗完全依从率高于对照组, 差异有统计学意义 (P<0.05) 。
2.2 透析效果及情绪反应
透析后3个月时, 血肌酐和尿素氮含量低于对照组;透析过程中的HAMA评分和HAMD评分低于对照组, 差异有统计学意义 (P<0.05) 。见附表。
3 讨论
血液透析是临床上治疗终末期肾脏疾病的最常用方法, 能够通透析的方式清除血液中的代谢产物。血液透析的效果受到多种因素的影响, 包括透析膜种类、透析方案、透析依从性等, 其中, 规律透析对于保证透析效果、延长慢性肾脏病患者生存时间至关重要。在长期血液透析过程中, 患者需要定期至医院接受治疗, 受到医疗知识匮乏、治疗过程繁琐、透析时不良情绪体验、机体功能退化等因素的影响, 会导致患者无法按时到医院进行透析治疗, 出现包括治疗中断、治疗不规律等依从性不佳的情况[1]。这就要求在透析过程中采取合理且有效的护理方式, 进而保证患者良好的透析依从性。
终末期肾脏病的各种症状和体征会造成患者出现不良情绪, 长期存在的症状和体征会影响患者对治疗措施的信任程度;而反复、多次到医院进行透析治疗会进一步加重这一不良体验, 这也成为了影响透析依从性的重要因素[2]。因此, 针对患者疾病发生发展及透析过程中的不良体验制定护理措施是行之有效的思路。如何缓解透析过程中不良情绪体验一直是临床护理研究的重点[3]。舒适护理模式是近年来新提出了的护理概念, 该护理方式主张对患者进行生理、心理及社会支持等全方位的干预, 使得在患者治疗过程中能够达到身心相对放松和愉悦的状态, 同时缓解不愉快的体验[4,5]。
在本研究中, 我们针对接受血液透析的终末期肾脏病患者制定了舒适护理措施, 旨在通过缓解透析时的不良体验, 进而达到提高透析依从性、改善透析效果的目标。首先, 通过分析两组患者的透析依从性可知, 观察组的透析完全依从率高于对照组。这就说明舒适护理有助于提高透析依从性。理想的护理依从性来源于良好的情绪体验, 同时也保证了透析治疗的效果。为此, 我们还分析了透析效果以及透析过程中的情绪体验, 结果显示:观察组的血肌酐和尿素氮含量低于对照组, 且透析过程中的HAMA评分和HAMD评分低于对照组。这就说明舒适护理模式有助于改善透析效果、缓解不良情绪体验。
综上可以得出结论:舒适护理有助于提高透析依从性、改善透析效果、缓解透析过程中的不良情绪反应, 是血液透析时理想的护理方法。
参考文献
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[3]李艳, 紫妮.舒适护理对老年血液透析患者生理及心理指标的影响[J].中国医药科学, 2014, 4 (2) :118-120.
[4]谢海燕, 杜利利, 黑小杰, 等.舒适护理在血液透析护理中的应用效果观察[J].中国社区医师, 2014, 30 (5) :111-112.
【关键词】 血液透析护理；舒适护理；应用
血液透析的舒适护理，其基本理念就是使病人在生理、心理及身体上都达到最愉快的状态，减少病人对治疗恐惧与抵触的程度，通过对病人血液透析全过程的舒适护理，使病人顺利进行血透并取得较理想的透析效果。
1 血液透析简介
1.1 血液透析的适应症 ①尿毒症综合征；②容量负荷过重所致的脑水肿，肺水肿及高血压；③尿毒症性心包炎；④血尿素氮≥28mmo1/L，血肌酐≥530-840μmo1/L；⑤内生肌酐清除率
1.2 血液透析的禁忌症 ①严重心功能不全或严重心律失常；②有明显活动出血倾向或近期进行过大手术；③低血压或休克；④恶性肿瘤晚期导致的肾衰竭；⑤脑血管意外；⑥不合作的精神病患者。
1.3 血液透析的并发症
1.3.1 血液透析即刻并发症 ①失衡综合征；②低血压、透析相关性低氧血症；③肌肉痛性痉挛；④心律失常、心包填塞；⑤透析器反应；⑥空气栓塞；⑦溶血。
1.3.2 血液透析远期并发症 ①高血压、冠脉疾病；②左心功能不全；③肠缺血、肠梗死、肝脏疾病；④心包炎；⑤肺水肿、胸腔积液、透析相关性腹水；⑥消化道疾病；⑦贫血；⑧继发性甲状旁腺亢进病变与肾性骨病；⑨泌尿生殖系统出血、感染及恶变；⑩神经系统铝中毒等。
2 舒适护理在血液透析护理中的应用
2.1 血液透析前的舒适护理
2.1.1 在环境上的舒适护理 要保证病房空气清新，环境清洁，温湿度适宜，安静，少干扰，在病房中安放电视机，播放令人放松的喜剧电视或是柔和、舒缓的音乐，病床可摇高坐起，每天定期用紫外线进行空气消毒，更换干净的床单、被褥和枕套。
2.1.2 在心理上的舒适护理 肾衰竭、尿毒症等患者，因为长期需要行血液透析治疗，不仅在经济上承受着巨大的压力，也因此对未来产生恐惧，血液透析治疗在净化血液的同时也会导致一些并发症，这些并发症的出现会使病人对治疗产生疑虑和紧张的情绪，所以，护理人员在血透前一定要做好病人的心理工作，为病人讲解血透的知识，与病人进行真挚的交流，认真聆听病人的心理感受，判断病人身体上不舒适的原因、程度以及心理上负面的问题，鼓励家属关心体贴病人，使病人在平和、不焦虑恐惧的状态下以积极乐观的态度接受血液透析治疗。
除上述两点外，护理人员还必须熟悉每一位病人的特点，制定不同的护理计划，将病人的饮食、透析方案及用药形成一个相关的整体，当饮食发生变化时，透析方案也要作相应的调整。每次透析前要对病人的体重、脉搏、血压、体温、呼吸等做测量，定期抽血查K+、Na+、Cl-、ca+、血尿素氮、血肌酐、凝血酶原 、血红蛋白等，以了解患者心、肺、肝、肾功能状态及贫血、感染、出凝血情况，透析前还要检查透析机各部件的运转是否正常。
2.2 血液透析中的舒适护理
2.2.1 动静脉穿刺的舒适护理 穿刺过程要严格执行无菌操作，注意穿刺部位的轮换，切忌定点穿刺，一般从远心端到近心端进行阶梯式或纽扣式穿刺，穿刺操作尽量保证一次成功，并与透析管路相连，当病人处在比较舒服的姿势时，将管路固定，病人在侧身穿刺时，为病人垫上柔软的靠枕，告诉病人该怎样活动肢体、怎样避免穿刺部位渗血，还要告诉病人什么样的体位及活动量不会影响血透，要尽可能的满足病人的需求，帮助病人减轻心理负担。
2.2.2 并发症的观察与处理 在病人进行血透的过程中，要细心观察病人的变化，掌握病人的全面情况，要时常询问病人是否有不舒服的感觉，或是否有何需要，当病人有出冷汗、心慌、眼花、内瘘震颤音减弱等状况发生时，要立即采取救护措施，在采取救护措施后上述状况仍未有减轻，遵医嘱及时回血结束血透，在此过程中，要帮助病人放松心情，避免紧张，可以播放轻音乐，让病人做深呼吸，一定要保证病人在生理及心理上都感到舒服、安全。
2.2.3 饮食的舒适护理 要为病人营造舒适的用餐环境，并根据病人的身体状况及治疗程度合理安排膳食，肾衰竭、尿毒症等长期做血透的病人，在饮食上要以低盐、低磷、优质蛋白为主，切忌食用生冷、辛辣、油腻的食物，在吃饭前要督促病人洗手，在吃饭后要监督病人漱口，对于不能自己进食的病人，要伸出帮助之手。
2.3 血液透析后的舒适护理
2.3.1 健康教育 下机后对病人的体重进行复测并记录，检查病人实际脱水量，为病人及其家属讲解血液透析后在家休养需注意的事项，帮助病人及其家属掌握透析后的内瘘护理，结束当天要保持内瘘干燥，教育病人要避免搬提重物，第二天要用温毛巾热敷，有利于软化、营养血管。要提醒病人注意内瘘变化，若发现震颤减弱要及时向医生反应，以得到及时有效的治疗，如穿刺部位有红肿痛的现象，也要及时联系医生，尽快得到诊治。要建议病人减少外出时间，尽量不要在人多的公共场所逗留太长时间，一定要与感冒病人保持距离。要提醒病人注意控制饮水量，避免加重肾的负担，悉心关怀病人，帮助其拥有乐观积极的心态。
2.3.2 有效利用家庭的支持 加强与病人家属的沟通工作，让家属意识到家人的理解与支持对病人病情稳定的重要性，帮助病人营造良好的家庭休养环境，为病人创造良好的物质和精神支持，让病人切实感受到生活的美好和家人的可贵，建立与疾病对抗的信心，以良好的心态接受下一次血液透析治疗。
3 结束语
血液透析护理中的舒适护理，充分体现了以病人为中心的护理服务理念，在舒适护理中，病人能够真切的感受到护理人员的关怀与呵护，当病人的基本需求得到满足，抵抗、恐惧、烦躁的心情得到舒缓时，病人就能够建立与病魔抗爭的信念，从而更好的配合医生的治疗，舒适护理服务密切了护患关系，提高了护理服务质量，让患者在治疗过程中感到舒适，大大提高了病人的治疗效果和满意度。
参考文献
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[2] 梅长林.实用透析手册[M].北京：人民卫生出版社，2003.
[3] 王质刚.血液净化学[M].北京：北京科学技术出版社，1992.
一、透析治疗中发生低血压的护理
1、透析治疗中发生低血压是指透析中收缩压下降大于20mmHg或平均动脉压下降10mmHg以上，并有低血压症状者。
2、发生原因
1）、有效血容量减少； 2）透析液不耐受； 3）透析膜生物相容性较差； 4）、自主神经功能紊乱； 5）使用降压药；
6）尿毒症所致的心肌疾病；
7）严重感染、严重创作、出血、重度贫血、低蛋白血症。
3、临床表现：心率增快、血压降低、面色苍白、冷汗淋漓、恶心呕吐等低血容量性休克的表现，严重者出现表情淡漠、嗜睡、抽搐、昏迷等。
4、紧急处理： 1）采取头低足高位； 2）停止超滤；
3）补充生理盐水或高渗溶液； 4）使用升压药物；
5）、症状缓解后重新设定除水量；
6）、对回血前后的低血压应教会病人如何保护和观察内瘘是否通畅。
5、预防：
1）、伴有严重贫血的患者，透析前开始输血，管路要预冲盐水。2）、积极纠正严重的低蛋白血症。
3）、使用生物相容性好的透析膜，控制超滤率及超滤总量。
4）、反复出现低血压者要重新评估干体重，改变透析治疗方式为调钠血液透析或序贯透析，同时注意停服透析前一次降压药物，积极处理患者心血管并发症和感染。
5）、对于经常发生低血压的病人嘱其在透析过程中最好不要大量进食。
二、高血压的护理常规
1、发生原因：容量依赖型和肾素依赖型。
2、处理措施
1）、患者发生高血压时应及时告知医生，当血压达到180mmHg以上时应及时通知医师及时处理，防止脑血管意外等情况的发生。2）、准确评估干体重。
3）、肾素依赖型高血压的处理一般是在上机后2小时给予降压药口服。4）、在回血前血压在200mmHg/100mmHg时应慎重回血，血流量应在80ml/min以下，对老年患者应注意防止脑血管意外的发生。
3、预防措施：
1）、合理应用降压药物，观察患者降压药物的服用情况及疗效。2）、观察总结患者的干体重的情况，及时动态评估干体重。3）、指导患者低钠饮食，控制水的摄入量。4）加强健康教育，提高患者服药的依从性。
三、肌肉痉挛的护理常规
1、发生原因：与超滤过多过快、循环血量减少和肌肉过多脱水有关，低钙血症、透析液温度过低、透析液低钠等也与之有关。
2、临床表现：透析过程中发生局部肌肉强制性收缩，表现为下肢肌肉或腹部肌肉痉挛，疼痛剧烈，需要紧急处理。常规透析的患者肌肉痉挛多在透析的后半部份时间出现，可同时或随后有血压下降，一般可持续数分钟。
3、处理措施
1）、如果是下肢痉挛，可让病员脚掌顶住床档，用力伸展。如是，可以用热水袋保暖。
2）减慢血流量，减慢或停止超滤，提高透析液的钠浓度，或静脉注射高渗溶液或生理盐水。3）按摩痉挛的肌肉。
4、预防措施： 1）、做好宣教工作，指导患者注意控制饮食，避免体重增长过多，同时增加优质蛋白质的摄入，多吃高钙、富含B族维生素的食物。2）、经常发生者，可使用调钠血液透析。
四、透析中发生恶心呕吐的护理常规
1、发生原因：透析中发生恶心呕吐通常与低血压有关，也可能是某种并发症的先兆症状或某些疾病所伴有的症状。恶心呕吐常是低血压、颅内出血的先兆症状，是失衡综合征、高血压、电解质紊乱、透析液浓度异常、硬水综合征、首用综合征、急性溶血等的伴随症状，因此在患者出现恶心呕吐时应先查明原因，采取处理措施。
2、临床表现：主要表现为上腹部的不适感，呕吐胃内容物或一部分小肠内容物，伴有面色苍白，出汗、胸闷、血压高或低，有的伴有肌肉痉挛或抽搐。
3、处理措施：
1)患者出现恶心呕吐时，应让其头偏向一侧，避免呕吐物进入气管引起窒息。2）、减慢血流量，必要时可给补充生理盐水、高渗糖水，仍不缓解时可用甲氧氯普胺肌肉注射。
3）、密切观察同时伴有的其他症状，如低血压、高血压、头痛等，明确引起恶心呕吐的原因，及早采取针对性措施，减轻患者痛苦。
4、预防措施：
1）、做好宣教工作，控制透析间期的体重增长。
2）、严格处理透析用水，严防浓缩液连接错误，严格检测透析液电解质含量。3）、积极治疗病因，经常发生低血压者，应按低血压相关措施进行预防。
五、透析中发生胸痛、背痛的护理常规
1、发生原因：轻微胸痛见于少数的透析患者，病因不明。也可以与心绞痛、低血压、肌痉挛、透析器反应、溶血、空气栓塞、透析失衡综合征、心包炎、胸膜炎等相关。
2、处理措施：
1）、做好心理护理，缓解患者的紧张情绪。2）、按医嘱根据不同的原因做治疗。3）、加强巡视，严密观察生命体征。
六、透析中发生头痛的护理常规
1、发生原因：头痛是透析期间常见的症状，病因未明，可能与失衡综合征有关。如果患者喜饮咖啡，可能是血液中咖啡浓度急剧下降所致。如果头痛明显或剧烈，应注意鉴别有无中枢系统病变，如脑出血等。
2、处理措施：
1）、做好心理护理，指导患者不要紧张。
2）、如果不能耐受者，按医嘱给止痛药。心要时终止透析治疗。3）、密切观察病情，以及时发现脑出血症状。
3、预防措施：透析早期降低血流速度以及降低透析液钠浓度，防止失衡综合征的发生。正确服用降压药，防止血压过高引起的头痛。
七、瘙痒的护理常规
1、发生原因：多由透析诱发或加重，可以是由于对透析器或其他透析材料过敏。尿毒症毒素及钙磷盐沉积以及精神因素也是引起瘙痒的原因。
2、处理措施：透析时尽量给患者一个舒适的体位；按医嘱给药物治疗；局部用涂剂治疗，高能量透析以及低温透析。
3、预防措施：去除诱因，治疗病因，加强健康教育，合理控制饮食，充分透析，选择高通量透析和低温透析。
八、心力衰竭的护理常规
1、发生原因：
1）患者动静脉流量过大； 2）透析不充分；
3）饮食中水钠控制不严，透析间期体重增长过多，每次透析水分超滤不足，未达干体重或透析液中钠浓度过高； 4）低蛋白血症； 5）透析低氧血症； 6）合并心脏器质性疾病； 7）严重的贫血； 8）严重高血压。
2、临床表现：典型的急性左心衰的表现为夜间阵发性呼吸困难、胸闷、气急、不能平卧、心率加快，口唇发绀、大汗淋漓、烦躁不安或咳出粉红色泡沫痰。
3、处理措施
1）患者取半卧位，两腿下垂，以减少回心血量，需注意防止坠床。2）做好心理护理，帮助患者处于安静状态，要时遵医嘱使用吗啡皮下注射，减轻心脏负担，降低心肌耗氧。
3）给予单纯超滤，排除体内过多的水份，同时控制血流量，以免增加心脏负担，一般血流量应控制在200ml/min。
4）根据医嘱给予患者强心剂和血管扩张药。5）上机引血时应缓慢，并弃去预冲液。
4、预防措施：
1）控制水份的摄入，控制透析间期体重增长； 2）指导病员每日监测血压，按时服用降压药。
3）控制透析液的钠浓度，如使用高浓度钠透析者，在结束前30分钟将钠浓度调到正常水平，避免透析后口渴。
九、发热的护理常规
1、发生原因：
1）、致热原反应：水处理系统消毒不充分、复用透析器被病原体污染导致细菌生长并产生内毒素，内毒素进入人体后产生的发热反应。
2）、感染：透析时无菌操作不严，病原体感染或原有感染透析后扩散。3）、血管通路感染：如导管或内瘘感染，常见导管感染。
2、临床表现：
1）、致热原反应引起的发热一般透析前体温正常，透析开始后1—2小时出现畏寒、寒战、发热、体温38℃，也有超过39℃，持续2—4小时消退。血常规检查一般白细胞与中性粒细胞均不增高，血培养阴性。
2）、感染所致的发热在透析后第2—3天体温升高，可以达到39℃以上，白细胞及中性粒细胞明显增高，血培养有时阳性。
3、处理措施：
1）致热源反应一般无需治疗，也可按医嘱服用退热药、使用激素和护过敏药物。2）发生感染所致的发热时，应做好如下护理工作：
①、密切观察生命体征，对体温超过38.5℃的患者，每2小时测量体温一次，经过药物或物理降温后30min要复测体温，并详细记录。
②、对体温超过39℃的患者应给予物理降温并降低透析液温度或按医嘱给予药物治疗，服用退热剂后应密切观察血压的变化防止血压下降。使用退热药后病员常出汗较多，除保持皮肤清洁外，应高度关注血管通路的固定情况，防止因出汗较多而致胶布松脱。
③、畏寒、寒战的患者应注意保暖，提高透析液温度。
④、为了维持一定的血药浓度，发热患者抗生素治疗应在透析事进行。
4、预防措施：
1）、加强水处理系统的消毒与监测，复用透析器应严格执行卫生部《血液净化标准操作规程》。
2）、护士在操作过程中严格执行无菌操作。
3）、正确指导患者保持置管处敷料干燥和内瘘肢体的清洁。
4）、透析用水及透析液应按要求行细菌培养及内毒素检测，不达标时应及时处理。
十、颅内出血的护理常规
透析相关颅内出血包括脑出血及硬膜下血肿。
1、发生原因：
1）脑出血：维持性血透患者脑出血的发生率明显高于正常人，主要由于高血压和抗凝所致。糖尿病患者脑血管意外发生率高于非糖尿病患者。
2）硬膜下血肿发生于3%血液透析患者，易患因素包括头部外伤、抗凝、超滤过度、高血压和透析引起脑脊液压力升高或脑消肿。
2、临床表现：与普通脑出血患者的症状相同。
3、护理措施
1）治疗同非透析患者。
2）诊断明确者或高度怀疑者最好改为腹透，或者在出血后7—10天行无肝素透析。
3）严密监测血压及脉搏的变化，发现异常立即减慢血流量，减慢或停止超滤。4）对神志不清、烦燥、躁动、嗜睡的高危患者，上机后穿刺处应用约束带固定，并由专人看护。
5）患者呕吐时头偏向一侧，保持呼吸道通畅，防窒息。
十一、透析器反应的护理常规
1、分类：分为A型和B型透析器反应两类。
2、病因
1)、A型透析器反应：环氧乙烷过敏、透析器膜生物相容性差等。2）、B型透析器反应：病因不明。
3、临床表现
1）、A型透析器反应：各种症状通常在第1次透析刚开始时（5min内）发生，但某些病例也发生在30min以后。较轻的病员只是表现为瘙痒、荨麻疹、咳嗽、流涕、瘘管部位或全身发热症状。胃肠道过敏如腹部痉挛，腹泻也可发生。严重者呼吸困难、以及骤停甚至死亡。
2）、B型透析器反应：常发生于透析开始后20—60分钟内，其发作程度常较轻，多表现为胸痛和背痛，病员有难以表达的不适感，伴或不伴有血压下降。
4、处理措施
1）、A型透析器反应：最安全有效的方法是立即停止透析，弃去污染的透析器，严禁回血。病情严重时心、肺功能支持，并根据病情静脉注射肾上腺素、抗组胺药等。
2）、B型透析器反应：吸氧，预防心肌缺血、心绞痛发生，症状通常在1小时后减轻，可不终止透析。
5、预防措施 1）、充分预冲； 2）、使用生物相容性好的透析器；
方法：通过对患者进行血液透析的预防与护理，并且采用碳酸氢盐透析液，每分钟使用量为500 ml。患者每周进行2～3次的透析，每次进行4 h，血液流量需要达到150-250 ml，应用肝素为0.3 mg。最后分析高低纳序贯透析预防m液透析中低血压的发生，研究在血液透析过程中低血压对患者的严重影响，并提出防范措施。
结果：低血 会使血液透析工作： 能正常进行，影响患者透析效果。
结论：血液透析中低血压的预防与护理是非常重要的。通过对患者采取有效防范与护理措施是降低阻液透析患者降低低血压的关键，同时也是对提高患者的生存率具有现实意义。血液透析中的低血压是透析常见并发症，比如不能及时处理危机患者生命等问题。
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深入贯彻落实医药卫生体制改革总体部署和2010年全国卫生工作会议精神，坚持“以病人为中心”，进一步规范临床护理工作，切实加强基础护理，改善护理服务，提高护理质量，保障医疗安全，努力为人民群众提供安全、优质、满意的护理服务。
患者满意
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2010年我院在部分科室启动“优质护理示范病区”工程，2011年3月26日血液净化科启动优质护理服务工作。
如何做好血液净化科的优质护理服务？
首先从思想上重视，科室召开动员大会，认真学习相关文件，以及就如何开展优质护理服务展开讨论。根据科室特点，我们确定从以下几个方面进行。
一、护理人力保障
为保障护理质量，科室积极配备护理人力资源
科 室 床 位： 29张
学 历 结 构： 护士14人
主管护理师： 2 人，占护士总数 14.3%
护 理 师： 5 人，占护士总数 35.7%
护 士： 7 人，占护士总数 50%
本 科： 3 人，占护士总数 21.4%
大 专： 11人，占护士总数 78.6%
中 专： 1 人，占护士总数 7.1%
二、血液净化质量安全
1、排班模式改变：落实“扁平化护理模式”，将透析大厅分成四区和一个隔离间，根据护士的技术操作能力分成三级。3——5年的护士具备独立技术水平操作及常规透析机报警处理能力的，负责一区和四区病情比较稳定的患者的常规治疗。二区和三区布局在一起，由五年以上技术能力和经验比较丰富的护士带领新护士，负责病情相对变化快或病情不稳定的患者的一切治疗。另有一名高年资护士，负责应对各种突发状况处理。各区护士相对固定。
优点：护士能全面的了解患者的病情，紧急情况处理得心应手。患者每次透析都是固定的护士操作，患者放心。
2、建立透析患者资料，内容包括：患者电话号码，每位患者的透析情况（特殊透析液的使用，透析器的使用，透析中的注意事项），方便向下一组护士交接。
优点：每周进行大轮换时，接管的护士便于对患者进行了解。
3、建立电话随访本，当班护士对本班次患者在透析过程中有病情变化的，患者回家后，护士在晚些时间要电话随访并记录。
优点：体现了优质护理的持续性。
4、加强护士专业技能及理论知识培训，开展护理知识竞赛，强化全体医护人员服务意识，加强医德和医技考评。
优点：体现优质护理的专科性、优质性。
三、加强基础护理
1、早晨透析治疗前帮助患者铺好床单被罩。上午班透析治疗结束后更换床单被罩迎接下午班透析患者。
2、帮助指导患者清洁内瘘侧肢体。
3、帮助指导患者采取舒适卧位，更换衣服。
4、帮助患者透析治疗中的正确服药。
5、帮助、协助患者透析治疗中的进食和饮水
四、建立特色护理服务
1、透析治疗期间实行无陪人管理
2、透析护理包的使用避免了交叉感染
3、科室亲自制作，为透析患者发放专用止血绷带
4、为患者提供免费接送服务
五、健康教育形式多样
1、建立专科健康教育册（下图是我科健教封面）
您好！欢迎您来我科治疗，感谢您对我们的信任和支持。希望我们的健康教育会对您有所帮助！
2、首次透析的健康教育
3、细致入微的床边健康指导
4、发放健康教育手册
5、丰富多彩透析健康教育讲座
六、人文关怀护理
1、温馨提示，改善治疗环境
2、患者意见本
3、便民针线包
4、当日透析患者生日祝福
5、建立优质护理服务健康教育宣传栏
七、患者满意度调查
1、质控小组
2、每月护士护理质量反馈会议
3、患者随时反映
4、每月发放患者满意度调查表
对于患者的意见和建议科室会及时反馈和处理，并根据患者反映，评选优秀护士，并给予奖励，促进整体满意度的提高。
八、阶段性测评
每季度对优质护理开展情况进行总结和反馈。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选取2011年1月至2012年12月在我院血透室进行血液透析治疗的患者60例, 采用随机对照方法将其分为观察组和对照组各30例。所有患者均表现为低蛋白、贫血、头晕头昏、身体虚弱、血压高等症状。其中糖尿病肾病患者10例, 肾炎性肾病患者35例, 高血压肾病5例, 痛风性肾病患者5例, 其他5例。其中男性40例, 女性20例, 年龄26~83岁, 平均年龄为 (54.7±8.5) 岁。两组患者性别、年龄及病情程度等其他一般临床资料比较均无明显差异 (P>0.05) , 具有可比性。
1.2 方法
对照组患者采取常规护理, 主要包括建立血管通路, 严密监测患者心率、血压、呼吸及血糖等生理指标的变化, 此外, 还应该密切观察血流量、透析时间、透析液流量、脱水量等各项指标;准确记录肝素用量和透析时间等。观察组患者采用临床护理路径进行护理, 具体方式如下: (1) 成立临床护理路径领导小组, 明确相关人员职责分工, 由科室护士长任组长, 责任护士任副组长。 (2) 对患者进行病情评估, 并根据患者疾病不同特点制定临床护理路径表, 组织小组成员加强血液透析相关理论知识的学习。 (3) 透析前, 向患者详细讲解血液透析的相关知识、预防并发症、注意事项等, 提高患者对疾病的认知程度, 减轻对疾病或透析的不了解而产生的恐惧感;对有负面心理情绪的患者及时给与安慰、疏导、鼓励, 以提高患者的治疗依从性和配合度;治疗期间应保证患者的营养供给, 可给予高蛋白、高维生素、高热量、高营养类食物, 以维持每日机体的消耗。 (4) 严密监测患者病情变化, 有效预防透析过程中急性并发症的发生, 如低血压、心律失常、感染、失衡综合征等。 (5) 护理过程中, 详细记录护理服务完成情况及患者病情的变化, 进行分析和处理;让患者填写满意度调查调查表、临床护理路径表格和评价表, 交与临床护理路径指导小组存档, 领导小组进行集中讨论分析研究, 找出问题并及时整改, 以便及时修订临床护理路径。
1.3 观察指标
比较两组患者并发症发生率、健康教育达标率、满意度、治疗时间及费用。
1.4 统计学分析
采用SPSS 17.0统计学软件对数据结果进行统计学分析。计数资料采用χ2检验, 计量资料采用 (±s) 来表示, 组间比较应用配对t检验, P<0.05表示差异有统计学意义。
2 结果
2.1 两组并发症发生率、健康教育达标率及满意度比较
实施临床护理路径后, 观察组患者并发症发生率显著低于对照组, 健康教育达标率及满意度均显著高于对照组, 差异有统计学意义 (P<0.05) , 详情见表1。
与对照组相比, *P<0.05
2.2 两组治疗时间及费用比较
实施临床护理路径后, 观察组患者治疗时间和费用均显著低于对照组, 差异有统计学意义 (P<0.05) , 详情见表2。
与对照组相比, *P<0.05
3 讨论
血液透析是指把患者血液引出体外, 在透析器内与透析液进行物质交换, 以排除体内代谢废物、纠正电解质及酸碱平衡紊乱, 再把血液输回体内的过程[3]。血液透析过程环节多而复杂, 每一个环节的控制都会对透析效果造成严重影响, 因此, 实施临床护理路径加强对透析过程的控制, 提高透析患者生存率和生活质量具有重要意义[4]。
临床护理路径是一种多学科、多科室协调合作的整体护理模式, 是专门为某一疾病患者制定的, 以时间为横轴参考点, 以检查化验项目、用药时间、治疗方法、护理流程、饮食禁忌、治疗指导时间等为纵轴参考点而制定的流程表;是一种对做检查项目进行明确的时间规定、对治疗方法和护理流程进行详细的记录和说明, 对治疗时间进行量化的一种管理模式[5]。我院对血液透析患者应用临床护理路径后, 小组成员严格按照临床路径表进行标准化的护理管理, 提高了护理流程的工作效率, 提升了护理工作的整体质量, 升华了护理工作的内涵。结果显示, 观察组患者并发症发生率显著低于对照组, 健康教育达标率及满意度均显著高于对照组, 差异有统计学意义 (P<0.05) ;观察组患者治疗时间和费用均显著低于对照组, 差异有统计学意义 (P<0.05) 。
综上所述, 对血液透析患者应用临床护理路径, 可显著降低并发症发生率, 提高患者健康教育达标率和满意度, 减少治疗时间及费用, 值得在临床上应用和推广。
摘要：目的 探讨临床护理路径在血液透析护理中的应用。方法 选取2011年1月至2012年12月在我院血透室进行血液透析治疗的患者60例, 采用随机对照方法将其分为观察组和对照组各30例。对照组患者采取常规护理, 观察组患者采用临床护理路径进行护理, 比较两组患者并发症发生率、健康教育达标率、满意度、治疗时间及费用。结果 观察组患者并发症发生率显著低于对照组, 健康教育达标率及满意度均显著高于对照组, 差异有统计学意义 (P<0.05) ;观察组患者治疗时间和费用均显著低于对照组, 差异有统计学意义 (P<0.05) 。结论 对血液透析患者应用临床护理路径, 可显著降低并发症发生率, 提高患者健康教育达标率和满意度, 减少治疗时间及费用, 值得在临床上应用和推广。
关键词：临床护理路径,血液透析,护理
参考文献
[1]秦玉霞, 安颖, 蔡国梅.临床护理路径在维持性血液透析患者护理中的应用与效果[J].护理管理杂志, 2012, 12 (1) :54-55.
[2]罗容.临床护理路径在维持性血液透析患者中的应用[J].护理实践与研究, 2012, 9 (18) :15-16.
[3]曾剑慧, 程霞.临床路径在血液透析护理中的应用[J].全科护理, 2012, 10 (2A) :331-332.
[4]吴艳青, 邢伟, 张国立, 等.临床路径在维持性血液透析患者的健康教育中的应用[J].中国误诊学杂志, 2010, 10 (5) :1028.
【摘要】整体护理是指护理工作从单纯的对病人生活和疾病的护理， 扩展为全面照顾和满足护理对象的生理、心理和社会方面的需要。根据这一模式， 我科在血液透析过程中提供全方位整体护理使病人顺利透析， 提高生活质量。
【关键词】 整体护理； 血液透析 ； 护理
1 血液透析前的护理
1.1 内瘘术后护理向病人讲解内瘘护理的重要性， 它是血液透析质量的基本保障， 是病人的生命线[1]。内瘘术后早期， 尽量穿袖口宽松内衣， 抬高术侧肢体， 促进静脉回流， 以减轻肿胀程度， 包扎伤口不宜过大， 每日检查吻合口震颤及杂音。术后1～2 周每天用术侧手捏握橡皮球3～4 次， 每次10 min， 内瘘穿刺至少应在术后4 周[2]。
1.2 血液透析前的舒适护理[3]。首先，护理人员要及时对血液透析室进行打扫和消毒，保证血液透析室的环境整洁，温度适宜，空气清新。给患者创造一个良好的治疗环境以及治疗心态。病情较轻的患者可以在治疗的时候看报纸、看电视等来减少血透带来的痛苦和精神压力；其次，护理人员应该注意自身形象。护理人员应该注意自身的打扮和言语。为患者介绍和讲解血液透析的具体情况，协助患者取舒适体位，并通过表格记录下患者的生命特征、体重以及饮食情况；最后，护理人员应该通过交流减轻患者的心理障碍。
1.3 心理护理 尿毒症病人由于长期透析， 经济上的负担重， 随着时间延长， 并发症多， 易产生忧虑、恐惧、紧张的心理[4]。透析治疗是一种非生理性状态， 血液透析前做好病人的心理疏导， 讲解相关血液透析知识， 有效利用病人的家庭支持系统尤为重要。应鼓励病人战胜这种心理的不安和痛楚，并向病人本人和家属充分解释血液透析治疗的原因及效果，必要时请接受透析治疗疗程较长、效果较好的病人帮助解释以取得病人密切配合。
2 血液透析中的护理
2.1 掌握熟练的穿刺技术 熟练的动静脉穿刺技术是使病人减少痛苦的重要保障。而且内瘘早期感染与手术有关， 而后期感染常与穿刺点污染有关。护士每次穿刺应更换部位，严格无菌操作， 透析结束时压迫止血要用无菌敷料[5]。对疼痛敏感的病人穿刺前多与其交流， 分散注意力或作深呼吸， 消除紧张、恐惧的心理。
2.2 并发症的观察与处理 在透析过程中密切观察病人的感受及需要， 对透析时应急情况应及时处理， 如穿刺部位肿胀、针眼渗血、低血压、抽筋、恶心、呕吐、寒战等应配合医生及时采取紧急措施， 效果不理想及时回血， 保证病人生理、心理上的安全感。
2.3 血透中的心理护理[6]。动静脉穿刺的心理护理合理选择穿刺点， 严格无菌操作，每次穿刺更换部位，争取一次性穿刺成功，在患者处于舒适体位的情况下妥善固定，必要时穿刺侧肢体垫以软枕，指导患者如何活动肢体可以避免血液外渗及其活动量有多大、什么样的体位不影响血透，尽量满足患者的要求，以消除紧张、烦躁心理。[7]透析过程允许家属陪伴，穿刺时嘱家属抚摩病人。指导病人在穿刺时进行深呼吸。透析中密切护患交流，鼓励病人相互交谈。
2.4 血液透析治疗中的舒适护理[8]。 首先，护理人员应该在每次治疗前认真做好准备工作，了解患者的内瘘或置管等具体情况，认真执行各项操作，努力做到穿刺成功率100 % ，对置管患者要妥善固定以保证血流量的充足。护理人员应该详细的检查血液透析机是否良好，对各项参数进行设置和核对[9]。对病情严重的患者要做好抢救措施。若患者需要进一步的治疗和抢救，应及时做好抢救工作，并记录每一患者的抢救情况和护理小结[10]。
3 血液透析后的护理 健康教育告知病人及家属血液透析后在家休养的注意事项， 做内瘘的病人第2 日温热毛巾湿敷有利于软化血管， 发现穿刺点有发红、疼痛时， 可局部用75%酒精湿敷。学会用听诊器听血管杂音、触摸血管震颤， 如发现异常及时与医务人员取得联系并得到及时处理， 颈内静脉插管的病人嘱其保持切口处敷料干燥， 头颈部活动要限制。血液透析病人用药很多， 而药物大部分经肝或肾排泄， 所以应避免使用肾毒性药物。
小结
采用问卷调查法， 给每位病人发放满意度调查表， 回收率100%， 结果显示病人满意度达99%。临床资料中病人对护理工作表示满意， 能积极配合医护人员进行系统的血液透析治疗。整体护理满足了病人的基本需要， 在过去以疾病为中心的基础理念上丰富了“以人为本”、“以病人为中心”的护理服务内涵， 将这一模式应用于液透析护理中， 使病人感受到每个阶段的护理需要。护理不仅服务于个体， 还要面向家庭、社会环境的需要， 密切护患关系， 才能提高护理质量和病人对护理工作的满意度。
参考文献
[1] 张翠杰， 于庆霞， 辛淑梅.血液透析病人动静脉内瘘的护理体会[J].医药产业资讯， 2006， 3（ 23） ： 43.
[2] 宋惠琴， 刘雨杏.维持性内瘘的临床护理探討[J].医药产业资讯， 2006， 2（ 32） ： 116- 117.
[3] 刘增恒，何民. 心身医学[M]. 上海：上海科技教育出版社，2000：484-485.
[4] 李促廉. 临床疼痛治疗学[M]. 天津：天津科学技术出版社，1995：387.
[5] 李如竹. 护理学基础[M]. 北京：人民卫生出版社，2005：119.
[6] 管德林，狄华，编译. 血液透析[M]. 北京：科学技术出版社，1991：233.
[7] Badner NH，Neilson WR，Munk S，et al. preoperative anxiety，detectionand contributing factors[J]. Can Anes，1990，37（ 4） ：444.
[8] 刘美英. 运用舒适理论满足病人需求的思路[J]. 现代临床护理杂志，2002，1（ 3） ：47.
[9] 赵俊，张力生. 疼痛治疗学[M]. 北京：爱华出版社，1994：23.
[10] 金惠铭. 病理生理学[M]. 北京：人民卫生出版社，2002：108-114.
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