中心静脉导管护理

中心静脉导管护理（共8篇）

中心静脉导管护理 篇1

定义：指末端臵于大的中心静脉的任何静脉导管。主要通过锁骨下静脉、颈内静脉、颈外静脉、头静脉或正中静脉将导管擦入上腔静脉，也可通过股静脉、大隐静脉用较长导管擦入到下腔静脉。

优点：液体易输注、对血管壁刺激性小、臵管时间长、拔管后静脉可复通。具有外周静脉留臵和外周静脉切开无可比拟的优点。

适应症: 1.各类重症休克、脱水、失血、血容量不足需快速输液、输血者。监测中心静脉压，即时调节补液量，控制体液平衡。

2.心力衰竭、低心排血量综合症或心血管及其他而复杂的手术中和术后，通过监测中心静脉压了解心功能状况。

3.长期静脉输液、给药、行静脉营养支持疗法患者，可减轻反复穿刺带来的痛苦。4.肿瘤患行静脉化疗及脑部患者需频繁输脱水药时，减轻了对局部及血管的刺激，避免药物性静脉炎和药物渗漏引起的既不组织坏死。

护理要点

一.预防局部感染：导管入口处红肿、硬结、流脓，面积在2cm内称之为局部感染。1.每天更换无菌敷料一次，当敷料潮湿、松动、被污染时应立即更换。出汗多时勤更换，以防穿刺点细菌沿导管逆行感染。

2.消毒穿刺点及缝针处时严格无菌操作，消毒液自然晾干。3.选用通气性能好的棉质敷料或纱布覆盖。

4.连续输液者，每天更换输液器、三通接头、肝素帽、中心静脉压监测管。5.每周在针眼处做细菌培养1次，做到早发现、早治疗感染。

6.如穿刺部位由炎症或患者由不明原因的发热，应立即拔出导管并进行细菌培养。

二.保持管道通畅

1.在输注酸、碱性药物之间应用生理盐水冲管。2.先输乳剂，再输非乳剂。

3.输注刺激性及粘附性强的药物前后应用生理盐水冲管。4.熟练掌握三通管的操作，以免血液回流引起导管堵塞。5.如患者能起床，要注意抬高输液瓶。

6.一般不通过导管留取血标本，以免影响化验数据准确性及引起导管堵塞，如从导管留取标本，抽血后必须用肝素盐水冲洗导管。

7.暂停输液时，需用肝素盐水封管，其浓度至少为10u/ml,每次用量5ml。也可用生理盐水封管。对于特殊病种，如病情危重、心力衰竭、酸中毒、肿瘤病人，由于患者发声了区域性循环障碍，血液粘度增加，使用肝素盐水封管比生理盐水效果好。封管时使用正压封管（边冲洗导管，边推边退，然后夹住导管）。8.注意不要扭曲导管，防止机械性堵塞。

9.一旦发生堵塞，可抽取少量肝素盐水或尿激酶溶液轻轻冲洗导管，尽量往外吸出血栓，不可硬性向内推注，以免形成血管栓塞。若抽吸无效，应拔出导管。

三.防止血栓形成

1.在穿刺或输送导管时术者动作要轻柔，尽量一次性成功，避免损伤血管壁，减少血栓形成。2.臵管成功后立即注入肝素盐水，预防管腔内血栓形成。3.每天输液后用肝素盐水正压封管。

四.加强输液巡视

1.严格控制好滴速，防止输液太快。

2.确保衔接牢固可靠，输液完毕即时更换液体，防止脱管或空气栓塞。

中心静脉臵管护理规范

1）严交班：要求班班床头交接：

1、中心静脉固定情况（缝线和管道位臵、三通开关是否正确、各管道衔接是否紧密）；

2、中心静脉是否管道通畅（快速滴入液体1—2分钟/次）

3、中心静脉周围皮肤有无肿胀、压痛；

4、中心静脉的插入的长度（看刻度）

5、输注液体的性质、质量、速度 2）多巡视

1、护士按一级护理要求巡视病人，15-30分钟/次；

2、护士长每天要到床边看病人；

3、若病人行为失控，应适当约束，专人看护或使用镇静剂。3）防输空（脱管）

1、班班严格交接；

2、给病人及陪人做好宣教，解释插管的目的、用途及注意事项；

3、巡视病房重点检查管道衔接和液体滴注情况；

4、病人更换体位、更换床位、下床注意管道的位臵。4）防堵管

1、液体匀速滴入，必须时使用输液泵；

2、交接班时冲管1-2分钟，病人血液浓缩时，增加冲管次数；

3、先输注脂类液体，后输注非脂类液体；

4、输注高渗/粘附性液体/酸碱性药物之间用生理盐水冲管；

5、封管前若输注粘附性强的液体时，先用5ML生理盐水冲管后，再行肝素封管；

6、每12小时用肝素盐水3-5ML封管/次（肝素10U-100U/ML）;

7、采用正压封管技术。5）防感染

1、病房保持洁净环境，病人插管部位干燥整洁；

2、须长期臵管者少选股静脉；

3、臵管部位每日换药一次，潮湿或污染随时换；

4、输液管、三通管每天更换，污染随时换； 5减少三通开关的使用和操作；

6、每次推药或换管均要严格消毒；

7、严禁重新插入不慎被拉出体外的部分导管；

8、经常观察病人的体温、血象及插管部位情况，如有异常，及时留检和处理。6）严监控

1、凡是有中心静脉插管的病人应作为交接班的重点；

2、护士长每天要到床边查看病人，每周监控换药情况1-2次；

3、交代主管护士注意观察病人的体温、血象及插管部位情况，如有异常，及时留检和处理。

4、中心静脉拔管后常规留臵管尖做培养；

5、定期讲评中心静脉护理质量。

中心静脉臵管的并发症

1）与中心静脉臵管有关的并发症:

1、感染：1）局部因素：主要来皮肤、导管接头；

2）全身因素：免疫力低下，如营养不良、糖尿病、恶性肿瘤等；

2、血栓形成或栓塞：长期臵管、血液浓缩及高凝状态，在导管上形成微小血栓，栓子脱落进入微循环，造成微小小动脉栓塞。

3、导管阻塞：输注高价营养时，脂类阳离子复合物遗留导管内所致。2）其他危险因素：

1、导管脱落：与外接管衔头不紧：1）高危因素：烦躁不安、一过性认识混乱、老年健忘症

者

2）长期卧床、局部不适、活动受限、失眠不断翻身等：

2、血管侵蚀：导管尖端可因呼吸心跳、颈部活动而移动（3-10CM），伤及腔静脉薄壁（0.5-1MM），机械尖端与高渗化学刺激可侵蚀 甚至穿透血管壁，引发迟法性胸水。3）血肿

原因：反复穿刺损伤明显，误入动脉压力高，喷血不止；操作过程没有由效压迫。*在颈内静脉臵管时如果血肿不断增大，会压气管引起窒息，股静脉血肿可压迫下肢静脉回流，引起深静脉血栓。

处理：局部有效压迫止血，必要时局部冰敷。

预防：严密观察，对DIC肝素化，有出血倾向病人慎穿。4）气胸、血胸

多见于锁骨下静脉臵管。

原因：反复穿刺误伤，位臵偏低，患者伴有慢阻肺、肺气肿，肺尖位臵较高：穿刺点偏内；穿刺不中，未能从原处退针，而是横扫试穿，划伤了肺或大血管。

处理：穿刺后当天必须进行X光胸片检查，确定穿刺部位是否适当，有无血气胸、心包积液等，少于20%的血气胸，可不予处理，超过20%则要行胸腔闭式引流。预防：穿刺时熟悉解剖位臵手法正确。

*穿刺后护士应注意观察病人的呼吸和血氧饱和度，若出现不明原因的呼吸费力或血氧饱和度下降，要警惕张力性气胸 5）脱管

原因：导管臵入深度不够：固定不牢;接口旋扣不紧;有意识障碍者自行拔出。

预防：固定一定要牢靠，外用胶布加强，防止直接受力；有行为失控者，用束缚带约束双手。6）气栓

原因：一般不易，但是在插管、拔管、脱管时，剧咳后深呼吸时易发生大量气体进入血管，造成心腔气栓和肺动脉系统气栓。病人表现为呼吸困难，头晕、大汗、低血压、心动过速等。诊断：

1、心前区有响亮搅拌性水泡声；

2、动脉血气显示低氧分压；

3、心电图显示S-T段压低；

4、胸部X片显示肺动脉附近有大气泡

处理：

1、臵病人于左侧卧位和垂头仰卧位，使气泡升至心尖部以恢复肺循环；

2、高浓度面罩吸氧并监测血气；

3、监测生命体征及有效的补液；

预防：严禁脱落，注意观察液体不要走空，更换输液管或封管时气体要排净。7）感染

原因：

1、皮肤消毒不彻底，以表皮葡萄球菌和链球菌多见；

2、使用多腔中心静脉导管；

3导管材料插入静脉时，人体抵抗异物，纤维蛋白包围导管形成鞘，细菌粘附于鞘上；

4、病人免疫力低下；

5、长期留管；

6、护理未严格按操作规程做。

表现：穿刺部位出现红、肿、热、痛或出现不明原因的发烧，血象增高；应想到有导管象管性感染的可能，应立即做局部和导管内液细菌培养，并予抗炎治疗。预防：

1、尽量减少多腔静脉导管的使用；

2、插管前皮肤消毒要彻底，消毒皮肤至少两遍。

3、严格按操作规程插管和护理；臵管部位每日换药一次，潮湿与污染随时换；减少三通开关的使用和操作；每次推药和换药均要严格消毒；严禁重新插入不慎被拉出体外的部分导管；

4、缩短中心静脉的留臵时间；

5、提高穿刺水平，减少组织损伤及血肿的发生；消灭细菌繁殖的场所 8）栓子、栓塞

原因：输入液体过慢；静脉压偏高（心泵无力，肺气肿）；利尿过度、高热、腹泻、呕吐、补液不足致血液粘稠度增高；加之有血管内膜的损伤、粗糙或形成纤维蛋白鞘；导管尖端顶住血管壁或静脉瓣。

中心静脉导管拔除的护理原则

1、拔管前的护理

1）、患者取仰卧位或垂头仰卧位 2）、导管拔除时使患者屏住呼吸； 3）、当患者脱水时避免拔管。

2、拔管后的护理

1）、夹闭导管腔，用手指压在拔管后的皮肤切口上 2）、不要过度按压或用力摩擦颈动脉

中心静脉导管护理 篇2

1临床资料

本组患者共40例, 化疗患者11例, 心脏手术患者29例, 均选用中心静脉导管, 置管时间为3 d~30 d, 1例在术后3 d出现心律失常拔除导管。

2护理

2.1心理护理护士应热情、主动, 耐心细致地向患者和家属讲解置管的必要性和重要性, 使其密切配合医护人员完成操作过程。

2.2术后护理

2.2.1置管部位皮肤的护理术后注意观察穿刺点局部皮肤有无红、肿、热、痛、渗血及脓性分泌物等炎性反应。严格执行无菌操作原则, 透明敷贴每周更换1次, 伤口敷贴。每2 d更换1次, 更换时先将无菌贴膜由上向下轻轻撕掉, 防止导管脱出, 再用0.5%碘伏棉球由内向外消毒穿刺点周围皮肤约8 cm~10 cm, 应用碘伏的局部有一层深棕色的薄痂形成, 有掩盖导管入口的作用。临床上多采用0.5%碘伏作为皮肤消毒液, 黄新武等[2]报道碘伏能持续灭菌, 防止细菌经皮下隧道入血。穿刺处有渗血及污染应立即更换敷贴。

2.2.2术后气胸及皮下气肿的观察留置中心静脉导管后, 如穿刺处周围皮肤有捻发感, 提示有皮下气肿, 如患者出现胸闷、胸痛、呼吸困难、同侧呼吸音减弱时, 提示可能有气胸, 应立即报告医生, 配合做胸部X线检查, 视气胸的轻重给予治疗和护理。

2.2.3预防导管脱出置管后用缝线固定, 再覆盖透明贴膜, 防止导管移位、扭曲、受压及脱出。协助患者床上擦浴和更换衣服, 要避免因患者翻身或不自主动作导致管道接头脱落。

2.2.4防止导管感染静脉置管后发生感染的概率很高, 应保持导管通畅, 每日更换输液装置。临床应用表明, 使用单腔导管患者相关性血液感染发生率明显低于双腔导管, 因此, 无特殊需要应选择单腔中心静脉导管[2]。

2.2.5防止导管堵塞每次使用导管后先用生理盐水5~10 m L冲管, 然后用10 U/m L肝素液5~10 m L封管, 如果是双腔导管分别进行标注, 交替使用, 以防止导管堵塞。封管时采用脉冲式和正压封管, 先用脉冲式, 即边冲边停顿, 使液体在管腔内形成漩涡, 防止药物微粒停留在管腔;再采用正压封管法, 退出约2/3针头, 用剩余2 m L的生理盐水缓慢推注, 使肝素帽管腔充满封管液, 先夹紧导管再拔出头皮针。导管出现封堵现象时可使用注射器尽力回抽, 严禁向内推注, 以防肺栓塞发生, 仍不通时予以拔管。

3体会

近年来中心静脉置管在危重患者中的应用基本取代了传统的静脉切开, 成为抢救治疗的重要措施之一, 其也应用于血流动力学监测, 长期静脉营养、快速输液、化疗等, 为快速诊断和治疗疾病提供了可靠的手段。留置中心静脉导管可以减轻反复穿刺给患者带来的痛苦, 既方便了患者, 又提高了护士工作效率, 值得临床推广应用。

参考文献

[1]赵爱玲.深静脉置管的应用与护理[J].实用医技杂志, 2007, 14 (3) :380-381.

中心静脉导管护理 篇3

方法：选择2011年6月～2012年6月接受住院治疗且施行中心静脉导管留置的60例患儿作为观察和研究对象，分析其基础资料及可能出现的并发症类型，针对患儿的实际情况采用几种具有针对性的护理措施，并对这些护理措施的效果进行分析。

结果：在本次作为观察对象的60例患儿中，只有4例患儿出现了导管滑落的问题，3例患儿出现了感染的问题，5例患儿出现了导管堵塞的问题，医护人员在护理过程中采取正确措施及时处理以上几种并发症，最终所有患儿均获得治愈出院的理想临床治疗效果。

结论：小儿中心静脉导管留置能够为临床静脉药物注射提供方便，但是要配合施行正确的护理措施，避免出现导管滑落、感染及堵塞等并发症，才能获得令人满意的临床治疗效果。

关键词：小儿留置中心静脉导管 并发症 护理体会

【中图分类号】R47 【文献标识码】B 【文章编号】1008-1879（2012）11-0292-01

1 资料和方法

1.1 一般资料。选择2011年6月～2012年6月接受住院治疗且施行中心静脉导管留置的60例患儿作为观察对象，其中男性患儿31例，女性患儿29例，患儿的年龄分布在1～10周岁之间，患儿的平均年龄为5.2±0.5岁。17例患儿由于肝局灶性结节增生需要留置中心静脉导管，9例错构瘤，21例肝母细胞瘤，13例原发性肝癌。24例患儿导管留置在其锁骨下方静脉区域，其余留置于颈内静脉区域，留置时间在3～11d之间，其平均值为6.14±0.11d。

1.2 治疗方法。进到手术室后，患儿接受全身麻醉及常规监测，然后在气管部位插置导管，确定其体位摆放正确。医生使用导引针在患儿静脉施行穿刺，在导引针的协助下将导丝引入并放置于官腔中，然后拿出导引针，顺着导丝的方向放置静脉扩张器，进入到皮肤、皮下组织及静脉壁，最后放置双腔静脉留置导管即可。

2 中心静脉导管留置的主要并发症

在本次研究中，作为观察对象的60例患儿中，在出现的并发症方面：有4例患儿出现了导管滑落方面的问题，3例患儿出现了感染方面的并发症，5例患儿出现了导管堵塞方面的并发症，由于医护人员在护理的过程当中，采取及时的、有效的护理措施，在患儿出现的这几种并发症都得到了有效的控制，所有患儿均获得比较有效的治疗均治愈出院，获得了比较理想的临床效果。下面是本次研究中出现的几种主要并发症问题的主要原因：

2.1 导管滑落。出现导管滑落的主要原因是因为儿童颈部区域出汗量比较大，长度偏短，皮下积累较多脂肪，这些因素都可能导致患儿在接受中心静脉导管留置后无法获得理想胶贴粘性，进而引发导管滑落现象。另外，儿童由于年龄问题对疼痛承受能力差，无法积极配合治疗，在哭闹挣扎状态下可能会触碰到导管发生滑落。

2.2 感染。出现感染问题的主要原因是因为儿童自身抵抗力不强，在患病情况下抵抗力持续减弱，为细菌微生物繁殖提供了充足的发展平台。研究数据及资料显示，导管留置时间越长，穿刺区域消毒或护理措施不当等都会显著提升感染情况出现的机率。

2.3 导管堵塞。若患儿在完成导管留置后参与过多活动，其体内静脉压力数值会呈现增长趋势，导致血液反流最终形成血栓，造成导管的堵塞。导管留置时间过长，管内逐渐形成纤维膜，纤维膜中的纤维蛋白具备激活凝血系统的能力，当导管中压力数值偏低的时候就会引发血栓栓子造成堵塞。

3 留置中心静脉导管并发症的有效护理措施

3.1 导管滑落护理措施。在完成中心静脉导管留置后，医护人员应该向患儿家属详细讲解相关护理知识，尤其要着重突出导管留置护理工作的重要性，帮助家属全面掌握正确的看护方法，例如在为患儿更换衣服时要避免触碰导管引发滑落。医护人员在开展护理工作的时候应保持良好的态度，尽量分散患儿注意力且要注意使用动作的轻柔保证患儿的舒适度。如果患儿哭闹挣扎情况特别严重，应该酌情采取双手束缚措施，避免导管在夜间睡觉时发生滑落。在为患儿更换贴膜的时候要时刻保持谨慎态度，避免失手将导管一同带出，经常查看穿刺区域缝线是否维持牢固状态，必要时候应进行加固。医护人员应详细记录导管留置相关数据，做好交接班工作^[1]。

3.2 感染护理措施。穿刺导管应该时刻处于封闭状态，开口处不应停留在空气中过长时间，避免细菌微生物侵入引发感染。在开展护理工作时医护人员要确保时刻满足无菌操作标准，经常进行消毒避免遗漏环节。如果在连续输液情况下，要特别注意输液管的更换，采取一系列感染预防措施，尽最大努力将导管感染现象控制在萌芽阶段。患儿穿刺部位四周每天都应得到消毒，消毒液可以选择络合碘，缝线侧边的消毒至少在每天两次以上，每次贴膜更换时间等相关情况都应得到全面记录。在护理过程中要注意避免患儿双手触碰导管，监测其体温是否发生改变，若穿刺区域出现红肿，应立即检查核实是否属于感染征象并采取相应处理措施^[2]。如果患儿持續高热且无法排除导管感染因素，就应该进行药敏试验并酌情拔除导管，选择广谱抗生素来开展抗感染工作。

3.3 导管堵塞护理措施。堵塞情况发生于导管中，因此医护人员应注意提升巡视质量，降低导管堵塞现象出现的频率。在输液时通过严密观察患儿反应来判断液体导入及导管通畅情况，结合不同药物可能产生的差异性症状来适当调整输液速度。如果导管存在堵塞，可以使用生理盐水来缓慢进行推入，反复抽吸仍然无法获得通畅就应考虑拔出导管^[3]。在完成输液后要立即更换液体，若遗忘更换会导致血液反流堵塞导管。输液完成时使用正压脉冲作为冲管方式，要注意将冲管速度控制在适宜范围内。留置导管再次使用之前必须要进行抽吸，确定有回血后方可接上补液液体，避免注射器把血凝块推到血管里。每次输入深静脉高营养液体前后及静脉输液给药后都进行冲管。

4 讨论及分析

在本次作为观察对象的60例患儿中，只有4例导管滑落，3例感染，5例导管堵塞，医护人员在护理过程中采取正确措施及时处理以上几种并发症，最终所有患者都获得治愈出院的理想临床治疗效果。

儿童由于年龄因素无法正确表述自身疾病及体征情况，不能确切表达自己的不适或者模糊不清，因此医护人员要保持足够的耐心及细心，在护理时充分掌握患儿基本情况，强化巡视质量严密监测患儿病情发展，尽量在问题出现第一时间进行处理^[4]。小儿留置中心静脉导管留置护理除了要满足无菌操作标准，做好感染预防工作之外，还要注意与患儿家属及时沟通交流，争取获得家属的全力配合，这样才能顺利开展小儿中心静脉导管留置并发症护理工作。

儿童外周浅静脉非常细小，输液穿刺难度系数较高，而中心静脉导管留置可以降低穿刺次数，同时保证静脉通畅^[5]。小儿中心静脉导管留置能够为临床静脉药物注射提供方便，但是要配合施行正确的护理措施，避免出现导管滑落、感染及堵塞等并发症，才能获得令人满意的临床治疗效果。

参考文献

[1] 常艳琴，王志红.小儿留置中心静脉导管并发症的护理体会[J].护士进修杂志，2009（16）

[2] 张书丽，雷丽芳.小儿留置中心静脉导管并发症的护理分析[J].中外医疗，2012（05）

[3] 张秀芬.小儿留置中心静脉导管并发症的护理分析[J].中国实用医药，2011（12）

[4] 张永合，刘玉环.小儿应用静脉留置针并发症原因分析及护理对策[J].河北职工医学院学报，2007（04）

中心静脉导管护理 篇4

器材：中心静脉导管穿刺包（包括5ml针管1只，中心静脉穿刺针1只，导丝1根，扩张器1个，中心静脉穿刺软管1根，橡胶手套1付）1个，延长管1根，水封瓶1个，橡胶手套1付，10%利多卡因1只，500ml生理盐水1瓶 操作人员：操作者1名，助手2名 图示：、操作步骤：

1.操作者、助手1带无菌口罩，帽子。

2.操作者根据胸片或胸部CT，体格检查选择穿刺部位。3.助手1行穿刺部位局部消毒，铺洞巾。

4.操作者持5ml针管从助手2处抽取10%利多卡因，并行局麻，同时根据针从胸膜腔抽出气泡所进入的深度估计穿刺深度。

5.助手1连接穿刺针，导丝递给操作者。

6.操作者持穿刺针穿入一定深度，可抽出气体后使导丝进入胸膜腔约10cm，退出穿刺针，使扩张器进入胸膜腔至抵抗感消失。退出扩张器，使穿刺软管进入胸膜腔约10-12cm，退出导丝并夹闭软管，操作过程中助手1协助固定导丝及传递工作。7.助手2准备水封瓶，连接延长管。

8.操作者连接延长管及穿刺软管，打开夹闭见有气泡从水封瓶逸出。9.局部固定。注意事项：

1.操作前必须进行辅助检查及体格检查。2.操作前宜应用支气管解痉药物。3.操作过程需严格遵守无菌操作原则。4.操作完毕应听诊对比两侧呼吸音。

经验之谈：退出导丝时夹闭软管一定要迅速，此时容易导致气体进入，形成气胸；可能的话，让病人配合吸气后闭气做呼气动作，造成胸腔内正压，减少气胸形成。

个人认为：1 管径相对要粗，否则很容易堵塞的，对后续的治疗造成很多麻烦；2 可以剪些侧孔，引流效果会好些；3 置管无需过深，一是影响引流效果，二是容易堵塞，三是增加感染机率。

个人经验：1疗效不错，微创，患者易于接受。我们治疗过自发性闭合性气胸、交通性气胸、张力性气胸（几个都是一侧肺全压缩且纵隔移位），也治疗过较多的液胸（血胸没试过）。2.美观：年轻人患气胸者较多，外科手术会留下疤痕，此法则无。

注意点：1.尽量用粗的中心静脉导管，我们一般用外径为2mm的，用引流用中心静脉导管更好（网上见过，但没用过）

2.放置不宜过深，胸内4cm合适，引流管放进水封瓶的深度不宜过深，2cm合适。

3.产生皮下气肿者较少，少量无需处理，较重的皮下气肿需用水封瓶控压性持续吸引或换用外科用粗管

4.超过2周不闭全的气胸应查找原因，以确定需手术还是粘连。5.连接方法多不正规，多自制水封瓶，可用2ml注射器连接引外科用闭式引流瓶，即付合无菌常规，引流气体也顺畅。

再告诉大家一个技巧：

选定好肋间隙后，不要直接穿刺，先用左手将拟穿刺处皮肤上推，将下面皮肤拉到穿刺点上，再麻醉、破皮、进套管针，这样的目的是置完管后原来上推移位的皮肤及软组织回位，使引流管进入胸壁的路径是斜行的，可有效避免长时间置管后引流管处漏气及皮下气肿的形成。再告诉大家一个注意事项：

液气胸患者如果做了闭式胸膜活检后，不要在活检的部位再进行置管引流，我曾经一个病人，液气胸，先行胸膜闭式活检，然后就在同一个地方作了中心静脉导管的引流，结果造成了皮下气肿，蔓延到正个胸壁。应该是局部活检后壁胸膜破损，气体极易进入软组织形成皮下气肿。

个人提出一些小的经验和见解，大家分享、点评一下：

1.置管过程中患者体位要放松，尤其是术侧胸大肌；否则术后查胸片会发现锁穿管打了个“几”字形的折。个人认为不利于气胸护理，有加重气胸的可能（个人见解而已，尚无相关文献证据）。2.气胸置管时间不宜过长。如果是闭合性气胸，经间断抽气或闭式引流术后2~3天内气胸基本会吸收；若是交通性气胸，3天不会明显减少，就应该行闭式引流，否则不利于肺脏复张。胸腔积液更不能置管太长时间，尤其是年老、体弱、糖尿病的患者。我发现过胸腔积液置管7天后拔管，从穿孔内一直漏出胸水，加压压迫1~2小时才停止。

3.因为气胸置管时间不会过长，所以没必要缝合固定，仅用贴膜固定即可。这样可以减少患者痛苦、减少机会感染。但神志不清的患者要注意加强护理，实在不稳妥就缝上吧。

4.术前、术后及术后3天内，应随时复查胸片，监测病情进展。可以避免出现特殊情况，猝不及防。

还有些什么话想说，暂时想不起来了，想起来再说吧！

中心静脉导管引流胸腔积液应该是比较成熟的方法，至于堵管如果处理好几个环节发生率应该是很小的。

１、胸液有纤维分格时，要及时注入尿激酶，即能使胸液引流彻，又可避免堵管；

２、大量胸水接引流袋外，中少量胸水一般不接引流袋，每天抽液一次，可同时注药，抽毕要用肝素液封管。这样比较方便病人。

３、我们有两例脓胸的患者也用了这种细管，每次抽液后注尿激酶，也没有堵管。

４、堵管后的处理：先用生理盐水通管，如果通后要及时腔内注入尿激酶；如果生理盐水通不开，可以将导引钢丝消毒后，再插入管内疏通。

中心静脉置管的护理 篇5

一、中心静脉导管的维护

二、中心静脉导管常见潜在并发症

三、中心静脉导管的护理进展

四、输液港的使用

一、中心静脉的导管维护

1、相关概念

2、冲管和封管

3、敷料的更换

4、舒适度的评估

5、保持通畅的护理规范

6、拔管方法

1、相关概念

①静脉置管（vascuiar access device,VAD）:是指为了进行输液疗法而将导管直接插入静脉。②中心静脉（centrral vascuiar access device,CVAD）:是指为向静脉内连续或间断输液而将导管置入中心静脉，导管头端位上腔静脉。

2、冲管和封管 ①冲管

1）定义

用等渗盐水将导管内残留的药物冲入血管，避免刺激局部血管，并减少药物之间的配伍禁忌，应用于两种药物之间或封管前。

2）方法

冲洗液通常为生理盐水，用注射器采用脉冲式（推一下停一下）的方法，使等渗盐水在导管内形成小漩涡，有利于把导管壁上的残留药物冲净。

2、冲管和封管 ②封管

（1）定义

保持畅通的静脉输液通路，通常使用稀释肝素液，用于输液结束。（2）封管液种类

1）等渗盐水：常用于套管针管封管，停止输液后每隔8小时封管1次。2）稀释的肝素液：可持续抗凝12小时以上。

3）肝素液配制：每毫升等渗盐水含肝素10-100U，相当于一支肝素（1.25万U）稀释于125-1250ml等渗盐水中。

2、冲管和封管

（3）正压封管方法

将针头斜面留在肝素帽内少许，推注封管液剩0.5-1ml时，边推封管液边拔针头（速度不宜过快），确保留置内全是封管液，而不是药液或血液。（4）封管注意事项

必须是正压封管。

2、冲管和封管

③冲管、封管的正确步骤

1)SASH法——S生理盐水，A给药，S生理盐水，H稀释肝素液 2)10ml以上等渗盐水

3)稀释肝素液（每毫升等渗盐水含100U肝素）

3、敷料的更换

目的：保证无菌屏障的有效、保证导管固定安全 时间：CVC套管针：每2天更换一次。

3、敷料的更换 操作步骤: ①由四周向中心揭开贴膜，再自下向上拆除敷料 ②检查穿刺点有无红肿、渗出 ③再次洗手

④先酒精后安尔碘消毒皮肤各三次，直径大于12cm，待干后贴好新的贴膜

3、敷料的更换 注意: 消毒过程要严格无菌操作;不要将胶布直接贴到导管上;必要时可以使用固定翼;采用减压贴法，减轻导管及接头对皮肤的压痕，增加病人的舒适度

4、舒适度的评估

管道留置期间，应保持局部的清洁、固定牢固，使患者活动时舒适。老人、儿童、躁动者需用弹力绷带加强固定。

5、保持通畅的护理规范

1.静脉输液前确定管道在静脉内：输液前抽回血，见回血方可输液，若无回血，严禁加压推注。

2.正确封管。

3.维持静脉补液的速度不能低于5ml/h,建议使用输液泵匀速补液。

5、保持通畅的护理规范

4.使用深静脉管道输血、营养液、高浓度液体之后要用20ml生理盐水脉冲式冲管1次。5.24小时持续补液，必须保证每日冲管1次。

6.管道留置期间若停止输液，深静脉管道用可来福接头封堵的每周冲管1次，用肝素帽封堵的每日冲管1次。

7.管道留置期间患者剧烈咳嗽、入厕或进食后确认管道是否继续保持通畅。

6、拔出指征

①导管拔除时，病人仰卧手臂低于心脏。②胳膊下置一止血带。③穿刺点局部消毒。

④应从穿刺点部位轻轻缓慢拔出导管，每次5－10cm，切勿过快过猛

6、拔管方法

⑤立即压迫止血，覆盖无菌油纱或金霉素软膏等封闭皮肤创口防止空气栓塞，再用敷料封闭式固定。

⑥测量导管长度，观察导管有无损伤或断裂

⑦让患者休息至少30分钟。注意观察患者有无不适症状。

注意：当拔管遇到阻力时，应立即停止采用其他方法，不可强行拔管。

二、中心静脉导管常见潜在并发症

1、导管脱出及移位

2、置管穿刺处红肿、渗出

3、导管堵塞

4、导管血液堵塞再通方法

5、深静脉血栓

6、气胸、血胸

7、导管断裂

1、导管脱出及移位 原因

置管部位

敷贴类别 年

龄 晚间睡眠

1、导管脱出及移位 处理：

置管部位 颈外静脉置管容易脱出,这是由于颈外静脉上段位于胸锁乳突肌表面,缺乏肌肉固定,导管在外力作用下相对容易脱出。敷贴类别 由于无纺布质敷贴面积过小、粘性不够,特别在敷贴潮湿后容易脱落,从而使导管易脱出。

1、导管脱出及移位

年龄 血液病患者年龄跨度很大,幼儿及老年患者对置管的重视及自我护理能力不够,在如厕或穿脱衣服时常不慎导致导管脱出

晚间睡眠 晚间睡眠时,患者在翻身或移动时无意识拉出导管;血液病患者夜间高热出汗多,因为睡眠或光线原因未能及时发现敷贴松开致导管脱出。

2、置管穿刺处红肿、渗出 原因

夏季多见,可能与患者出汗较多,穿刺处敷贴不透气、不通风有关。

2、置管穿刺处红肿、渗出 处理

清晨为患者揭掉锁骨下穿刺处覆盖敷贴,常规安尔碘消毒红肿、渗出处皮肤,待干涂抹百多邦,用带消毒棉的输液贴覆盖穿刺点,等输液完毕后再次消毒覆盖透明敷贴,1次/d,穿刺处敷贴松动或渗出严重时随时给予正确全面的护理指导,如内衣要柔软宽松便于穿脱,穿刺点和肝素帽保持干燥清洁。

3、导管堵塞 原因

静脉导管扭曲或受压 静脉导管内血液凝固

输液系统内出现异物阻塞 留置导管的静脉血栓形成

3、导管堵塞 处理

保持中心静脉导管输液的连续性，或停止使用中心静脉导管后导管接品用肝素帽封闭，在导管内定期内定期注入少量肝素生理盐水均可预防导管内血液凝固。

3、导管堵塞

一旦出现导管内血液凝固，可试用内含链激酶或尿激酶20000 U/2ml的注射器反复经经抽推，待导管内血块溶解后抽出血块溶解后抽出血块，和生理盐水推注通畅。

当输液系统通畅性降低，而用含生理盐水的注射器能在静脉导管接口处顺利回抽出静脉血时，应立即更换输液系统。

4、导管血液堵塞再通方法

1、准备的器具

（1）10ml注射器一支，一支1ml或3ml盛有再通导管药剂的注射器。（2）无菌三通一个。（3）无菌手套一副。（4）口罩。（5）消毒棒。

4、导管血液堵塞再通方法

2.抽好药剂，准备好物品后即开始。实心箭头表示三通处于关闭状态 空心箭头表示三通开放的方向（1）戴口罩和手套。

（2）将病人手臂放在低于心脏水平，用碘棒消毒导管尾端螺口并风干。拔除输液器和延长管，接三通使三通位于关闭的位置。

（3）消毒三通的一个接口后，连接一支空的10ml注射器。消毒三通的另一个接口后连接抽好药液的1ml或3ml注射器。

4、导管血液堵塞再通方法

（4）将三通置于关闭抽好药剂的注射器方向，使10ml注射器的三通开口开放。（5）回吸10 ml注射器，将PICC导管内抽空，使导管内形成负压。

（6）将连接10 ml空注射器的三通口旋至关闭，同时打开连接充满药液的注射器三通口。

4、导管血液堵塞再通方法

（7）再次将连接导管的三通口关闭使药液在导管内保留五分钟。

（8）打开三通并检查有无血液回流。如果回吸可见回血，则回吸3ml血弃掉，再以生理盐水冲管，然后可用导管进行持续静脉治疗或连接静脉帽并封管。

4、导管血液堵塞再通方法

按照上述步骤操作，因为药剂是通过负压进入导管内，所以不会造成导管破裂。所注入药物的剂量不会超过潴留在体内的导管容量，所以也不会导致药物过量输注，也避免了病人发生过敏反应的潜在可能。

如果经由以上的操作，一次没有使导管通畅，可以重复几个循环。每次休息10分钟，如几个循环仍不通畅，可以封管后第二日再继续，如不行则拔除导管。

5、深静脉血栓

（1）护理观察

患者侧肢体、颈部、锁骨皮肤有肿胀疼痛、紫绀、皮温降低、肢体感觉、功能障碍或肩周不适。

（2）诊断方法

怀疑患者有深静脉血栓形成立即和医生协商，请血管科会诊，常规血管B超（必要时血管造影，血管造影为诊断深静脉血栓的金标准）及时诊断处理。

5、深静脉血栓（3）处理措施

1）拔管：怀疑及诊断深静脉血栓，必须拔除导管。

2）制动：抬高患肢；患侧肢体适当运动，如有节律的肌肉舒缩。

3）溶栓：尿激酶：对3~5天的新鲜血栓效果较好。25万U+NS100ml快速静滴bid，两周。PT延长超过5秒时停用。

5、深静脉血栓

4）八曲酶：对陈旧性血栓效果较好。首剂10 BU+NS100ml缓慢静滴，而后隔日用1次，每次5 BU。共使用3次。三天测一次纤维蛋白原，若﹤0.5g/L停药。

5）抗凝：低分子肝素：0.4ml/4000U，腹壁皮下注射，bid连用7天。每周监测血小板两次。

5、深静脉血栓

华法令：3mg.po.qd。停用克赛前2天就开始长期口服。使用前开始每3~5天监测血三项1次，当PT延长超过5秒时，改为半量口服。

6）祛聚：肠溶阿司匹林：100mg.po.qd长期口服。低分子右旋糖酐：250－500mlVD.qd一般使用2周。丹参注射液：30ml+5%GS250ml VD.qd。

6、气胸、血胸

（1）观察要点

患者呼吸困难、皮下气肿、捻发音。（2）护理措施

发现及时汇报医生，积极配合处理。

7、导管断裂 原因

硅胶管容易老化,易折断,日常生活中穿、脱衣服等活动程度大,强行拉扯也使导管易折断。护理

在导管使用过程中,建议患者使用时间不超过导管的使用期限。嘱患者日常生活中不宜剧烈活动,穿刺部位活动勿过大,脱衣服时勿牵拉导管,一旦导管折断及时就诊。

7、导管断裂 处理：

选用优质的留置静脉导管、加强护理、避免导管折曲和过度牵拉是预防的主要措施。

三、中心静脉导管的护理进展

1、穿刺点局部护理的方法

2、改良深静脉置管换药方法的效果观察

3、深静脉置管堵管

4、小经验

5、带深静脉置管离院的护理管理与思考

1、穿刺点局部护理的方法

方法 置管成功后均用(2×2)cm无菌纱布覆盖穿刺口,外予透明敷贴固定。置管24 h后更换敷贴一次,去除纱布及透明敷贴,先用75%酒精棉球消毒距穿刺点1 cm以外皮肤3遍(顺时针、逆时针交替进行), 范围:以穿刺点为中心环形消毒,上下直径20 cm,两侧至臂缘;再用0·2%安尔碘消毒穿刺点局部皮肤3遍(方法及范围与酒精消毒相同),消毒导管外露部分及接头3遍,待干, 使用9546HP型透明敷贴(10 cm×11·5 cm)以穿刺点为中心固定导管。

2、改良深静脉置管换药方法的效果观察

方法,置管穿刺部位用碘伏消毒后,用一块碘伏纱布覆盖,再用无菌敷料覆盖。

以穿刺点为圆心向外消毒皮肤15cm,导管消毒长度约4－6cm,消毒后分别按上述方法覆盖穿刺部位,妥善固定导管,保持穿刺部位皮肤与敷料清洁干燥。3深静脉置管堵管

预防护理措施

1、每次开启导管输液前一定要回抽见回血,再用0.9%的氯化钠注射液20 ml冲洗导管方可接管。

2、输液时应注意合理安排液体顺序,先输乳剂,后输非乳剂;对浓度高、毒性大的药物如两性霉素B等应安排在中间输入,在输注酸、碱药物之间以及输注刺激性药物和粘附性强的药物前后应用生理盐水冲管。3深静脉置管堵管

3、输液完毕,先用0.9%的氯化钠注射液20 ml脉冲式冲洗导管,再用肝素稀释液(50 U肝素/ml生理盐水)3~5 ml作正压封管,封管液24h更换。

4、深静脉导管连接的输液装置24 h更换1次。4.小经验

1）股静脉置管病人专用病号裤的制作 普通病员裤1条 女病员裤：离裤头15 cm、离裤筒内侧3 cm处为交点，向下、向外开1个长20 cm、宽15 cm的长方

形孔并缝边，然后在长方形内侧边缝1块比上述长方形长宽均大2～3 cm的布，分别在长方形的上边和外边缝上扣子，这样外表看似一个口袋。

男病员裤：离裤头12 cm、离裤筒的内侧2 cm处为交点，向下、向外开1个长21 cm、宽16 cm的长

方形孔，以上述同样的方法缝边及钉扣子。2）改变敷贴形状在颈内静脉置管中的应用 用物:无菌贴膜,无菌剪刀。制作方法:用无菌剪刀把无菌

贴膜剪成椭圆形,然后在圆周均匀的剪些3 mm-5 mm小口。粘贴方法:换药时,常规消毒皮肤后,将贴膜A-B端横贴,C-D端

3）CVC三种导管固定方法

①颈内静脉置管,将导管的外接头用纱布包好后,用双面胶贴在纱布上,另一面贴在病人耳廓后面,不需要另用胶布固定。

②锁骨下静脉置管,长期导管外接头较长,在病人内衣里面缝上一个小口袋,将外管直接放在小口袋里。

③股静脉置管,将弹力绷带两头缝上粘贴搭扣,直接包上,松紧适宜,以不影响血液循环为宜。

4）带深静脉置管离院的护理管理与思考

评估病人的病情、治疗方案、化疗疗程、精神状态、自理程度、遵医嘱情况、家庭条件及家庭社会支持系统。对化疗疗程长、遵医嘱好、估计带管离院后出现并发症可能性很小的病人,允许带管离院。

向病人及家属反复讲解深静脉置管的相关知识,院内的观察护理,带管离院后可能出现的并发症及严重后果。

病人及家属完全理解并表示接受后,在护理记录和病程记录上签字。

四、输液港的使用

1.向病人解释操作过程，提醒病人穿刺时会有痛觉。

2.用碘伏消毒液以输液港为圆心，向外用螺旋方式擦拭，其半径10~12cm。

3.将无损伤针连接延长管，用20ml注射器中的无菌生理盐水排气，夹住延长管。

四、输液港的使用

4.戴上无菌手套，触诊定位穿刺隔。（1）非主力手找到输液港的位置。

（2）非主力手的拇指与食指、中指做成三角形，将输液港拱起，确定此三指的中点。5.针头从中点处垂直插入穿刺隔，直至储液槽的底部。

四、输液港的使用 6.回抽血液确认针头位置无误。

7.必要时将纱布垫在无损伤针针尾下方。可根据实际情况确定纱布垫的厚度，用透明贴膜固定无损伤针，防止发生不慎的脱位。

8.打开延长管上的导管夹，用无菌生理盐水冲管，然后夹住延长管，分离注射器。9.连接输液器。

四、输液港的使用

10.打开导管夹，开始输液。察看注射部位有无渗液现象。若有，则立即停止注射并采取相应措施。

11.每组给药间都要用生理盐水脉冲方式冲洗输液港。12.输液结束后，夹闭延长管并去除输液系统。

四、输液港的使用

13.用20ml生理盐水，使用脉冲方式冲洗此系统。

脉冲方式：推动注射器活塞时有节律地推一下停一下，使生理盐水产生湍流，冲洗干净附于管道壁上的血液或药物成分。

中心静脉导管护理 篇6

深静脉血栓形成（deep vein thrombosis, DVT）是血管外科的常见疾病之一，发病率约为1‰。DVT急性期可因血栓繁衍致静脉阻塞进行性加重，甚至造成股青肿导致肢体坏死需截肢，游离血栓一旦脱落还可引发致命性肺动脉栓塞。在自身纤溶活性物的作用下，血栓最终趋于消融或经历机化、新生血管发生，被血栓堵塞的静脉腔逐渐再通，而静脉瓣膜结构却在血栓机化过程中遭受毁损。因此，DVT的后期，通常是由近端静脉堵塞致静脉回流障碍以及由静脉瓣膜破坏导致的静脉逆流两者并存，引起下肢静脉高压及相应的临床表现，即血栓后综合征（post-thombosis syndrome，PTS），给患者的生活质量带来严重的影响。因此，DVT一旦发病，治疗的目的是抑制血栓蔓延、清除血栓、恢复静脉的通畅性以及保护静脉瓣膜的结构和功能，预防和降低肺栓塞的发生率和死亡率，降低血栓复发与PTS的发生率。

本文就导管接触性溶栓（catheter-directed thrombolysis, CDT）在急性下肢深静脉血栓治疗中的应用进行总结，以期达到形成共识、规范治疗的目的。

一、急性下肢DVT治疗现状 目前，用于急性下肢DVT的治疗方法包括抗凝治疗和血栓清除术。抗凝药物能在一定程度上阻止血栓的进一步形成，但并不能清除已存在的血栓，治疗效果有限。血栓清除术包括：外科取栓术、机械性血栓清除和CDT等。外科取栓术由于其并发症如出血、血管损伤等及血栓复发率较高，始终未能成为治疗骼股静脉急性血栓 形成的首选治疗手段；CDT是在DSA透视下将溶栓导管经深静脉直接插入髂股腘静脉血栓中的一种介入性溶栓方法，能在减少出血风险的前提下提高血栓清除 率，提高药物的溶栓效率，快速开放受阻的静脉。并在临床得到了迅速普及和发展。

二、CDT治疗的适应证 对于急性骼股静脉血栓，无溶栓禁忌且能够成功置入溶栓导管者都存在CDT 适应证： ⑴急性骼股静脉血栓形成； ⑵急性股腘静脉血栓形成； ⑶病程≤14天的DVT 目前认为非卧床的年轻健康患者可能受益最大，而长期卧床、高出血风险、高龄、伴有其他严重疾病、预期寿命＜1年的患者应严格掌握其适应证。注：DVT的临床分期：急性期指病史 < 14天；亚急性期指病史15~30天；慢性期指病史＞30天。

三、CDT治疗的禁忌证 ⑴使用抗凝剂、造影剂和溶栓药物有禁忌或过敏者； ⑵近3个月内有颅脑、胃肠等活动性内出血史或脑梗塞史； ⑶近4周内有严重外伤史或接受过大手术者； ⑷妊娠； ⑸难以控制的高血压（收缩压>180mmHg，舒张压>110mmHg）； ⑹细菌性心内膜炎； ⑺有凝血功能障碍者。

三、CDT的操作方法及路

1.下腔静脉滤器置入：在DSA下，患者取平卧位，采用Seldinger技术，健侧 股静脉进入，首先行健侧髂静脉及下腔静脉造影，如发现血栓累及下腔静脉，改由右侧颈内静脉穿刺行下腔静脉造影，观察血栓情况、双肾静脉开口位置及下腔静脉 分叉部位，测量下腔静脉直径。在下腔静脉肾静脉开口以下置入下腔静脉滤器，对于置入的滤器为可回收性的患者，拔除溶栓导管前再行下腔静脉造影，若滤器下方 无血栓残留则将其取出，若有则永久放置。滤器置入指征参照中华医学会外科学分会血管外科学组制定的《深静脉血栓形成的诊断和治疗指南》。

2.导管溶栓入路及方法 2.1顺行入路： 2.1.1经小隐静脉置管：适用于中央型和混合型下肢DVT，俯卧位，取患肢外踝与跟腱中间处皮肤纵切口约50px，暴露小隐静脉，经小隐静脉置入4-5F导管鞘，选取侧孔长20-1000px的4-5F溶栓导管置入患肢髂总静脉。2.1.2经大隐静脉置管：适用于中央型和混合型下肢DVT，内踝上方的大隐静脉常可在体表下显露；也适用于患者伴有骨折无法翻转体位时。⑴大隐静脉置管 方法：①经内踝大隐静脉起始部直接穿刺置管；②切开皮肤及皮下组织，直视下穿刺；⑵置管：穿刺成功后置入4-5F血管鞘，在路径图技术辅助下将导丝经交通 支置入腘静脉经股静脉至下腔静脉。2.1.3经腘静脉置管：适用于血栓仅局限于髂股静脉的中央型DVT，同时患者无肢体活动受限。患者俯卧位，超声引导或经足背静脉造影显示腘静脉定位下穿刺腘静脉置入导管鞘，其余操作同上。2.2 逆行入路：经以上入路无法置管者可选择以下入路 2.2.1经颈静脉置管：穿刺右颈静脉置入导管鞘，将溶栓导管经颈静脉置入患肢髂股静脉内，溶栓导管头端尽量放置在患肢股静脉远端。2.2.2经股静脉置管：穿刺健侧股静脉置入导管鞘，在cobra导管的帮助下将导丝逆行置入患肢髂股静脉内并最终交换为溶栓导管，溶栓导管的头端置于患肢股静脉远端。

四、抗凝溶栓药物的使用 肝素是常用的抗凝药物，可采用皮下注射或静脉点滴的方法。普通肝素注射后可立即生效，迅速达到高峰，继而作用逐渐下降，其在体内的半衰期为90分钟，2-3小时作用即消失。低分子肝素多采用皮下注射的方式，其半衰期时间较长，为12小时。尿激酶、重组组织型纤溶酶原激活物及链激酶是目前临床上可用的溶栓药物。链激酶因过敏反应及出血风险较大等原因使用受限，而尿激酶与重组t-PA因为均有 较好的溶栓效果、较低的出血发生率等特点成为临床治疗DVT的首选，但由于后者的费用较高，临床仍以尿激酶使用较为普及。尿激酶的使用剂量和方法目前尚无统一的标准。我们推荐导管溶栓时首先将25万单位尿激酶加入生理盐水50ml中一次性经溶栓导管注入，然后①用高压泵经溶 栓导管脉冲式注射尿激酶，60-80万单位/24h，分2次给药，每次1小时内注完。注射尿激酶间歇期经导管滴注肝素100-150mg/24h；②经导 管持续匀速泵入尿激酶（24h总量 60~80万单位），同时给予患者皮下注射低分子肝素5000U，每12h一次，一般连续应用7天。rt-PA可选择性地激活血栓部位的纤溶酶原，使其转化为纤溶酶而溶解血栓，全身行纤溶状态的不良反应小，出血并发症发生率较低，常规推荐使用总剂量是 50mg，最多不超过100mg。给药方法是将rt-PA50mg溶于生理盐水100ml中，首先给予10mg 静脉推注，其余40mg在2h内匀速静脉泵入；溶栓后立即给予低分子肝素5000U，每 12h一次，一般连续应用7天。rt-PA的缺点是不能长时间应用，计划的剂量用完后如果没有达到预期的溶栓效果不能再追加剂量。抗凝、溶栓过程中需每日复查凝血指标。抗凝治疗时需监测①凝血时间，肝素用于治疗目的时要求凝血时间延长2-3倍，即20-30min，当凝血时 间 < 12min时应加大肝素用量，凝血时间>30min时应减少肝素用量。②活化部分凝血活酶时间（APTT），正常值可因实验室不同而异，用肝素后以延长1.5-2.5倍为宜。有条件者还可监测血清肝素浓度，使达到0.3-0.5u/ml。溶栓治疗中应监测的指标包括：①凝血酶原时间：正常 值为11-13s，超过25s为异常。②血浆纤维蛋白原测定：正常值为2-4g/L，如血纤维蛋白原水平< 1.5g/L则需减少尿激酶用量，继续监 测如血纤维蛋白原水平< 1.0g/L则立即停用。③凝血酶时间：正常值为16-18s，溶栓期间不宜超过正常的 3-4倍，60s较为理想。置管溶栓后每48h行深静脉造影复查，若显示导管侧孔段血栓大部或全部溶解，根据溶栓段长度可将导管后撤20-750px。病史在7天内者溶栓导管在术后4-5d拔出，病史在7-14天者拔管时间延长至6-8天。导管溶栓的中止指标包括：⑴溶栓过程中发生出血或严重感染并发症时；⑵纤维蛋白原水平< 1.0g/L；⑶腘静脉以上主干静脉恢复通畅；⑷连续4-5天溶栓后造影见溶栓结果无进展。

五、髂静脉狭窄的处理 随着左髂静脉解剖异常在DVT发病中的作用越来越受到重视，人们认识到仅仅清除血栓而不处理髂静脉狭窄是远远不够的。国内多组临床研究显示，左下肢深静脉 血栓形成的病例中，其髂静脉病变发生率高达65~73％，病变部位多在左髂总静脉汇入IVC处。文献报告采用支架治疗无继发血栓形成的髂静脉狭窄或闭 塞，3年通畅率 89-94.6％，证明支架置入治疗髂静脉病变是安全的。同时多项研究结果显示，在下肢DVT的治疗中髂股静脉血栓清除后放置髂静脉支架以纠正髂静脉狭 窄，支架置入者的深静脉一年通畅率明显高于未放置者，说明当骼静脉狭窄合并血栓形成时，自膨式支架的置入是必要的。我们推荐对于股腘静脉血栓完全溶解的病例，经造影发现患肢髂静脉存在狭窄，对于髂静脉病变部位进行球囊扩张，置入支架，推荐球囊直径10-12mm，支架 直径 12-16mm。

六、出院后的随访及治疗 DVT患者需长期抗凝治疗以防止出现血栓发展或复发。通常应用长期抗凝治疗的患者包括以下4种：

1、伴有恶性肿瘤的首次发作DVT；

2、无明显诱因的首次 发作 DVT；

3、首次发作的DVT，具有与血栓复发危险行增高有关的基因和预后标志（如蛋白C、蛋白S缺乏，因子V Leiden突变等）；

4、反复多次发作的DVT。华法林对于防止DVT复发非常有效，监测华法林抗凝效果的标准是凝血酶原时间和 INR，用药期间控制凝血酶原时间延长50％以上（正常值为12-14s），国际标准化比值（international normalized ratio，INR）在2.0~2.5之间。在原发性DVT患者中进行的延长华法林疗程的试验显示，华法林疗程延长至1-2年比3-6个月更能有效的降低 DVT的复发，但出血危险增加，因此对于原发性DVT的抗凝疗程需根据患者情况权衡利弊后再作决定。近年来一些新的口服抗凝药已应用于急性DVT的治疗，如直接Xa因子抑制剂（利伐沙班等），现有证据显示，口服直接Xa因子抑制剂治疗急性DVT同DVT的标准治疗（肝素或低分子肝素联合应用维生素K拮抗 剂）疗效相当，但能显着提高抗凝治疗的获益风险比。利伐沙班的约代动力学和药效学参数较少受性别、体重或年龄的影响，较少发生与其他药物的相互作用，每天 1次固定剂量，不需监测特殊血液指标，是一种比较理想的口服抗凝新药，为DVT患者的急性期治疗及持续治疗提供了一个简便的单药治疗方案。同时要求患肢穿 弹力袜6个月~2年。

七、常见并发症的处理 1.出血：穿刺点周围出血。可表现为渗血或血肿。文献报告，CDT术后出血发生率为5-11％，其中颅内出血 < 1％，腹膜后出血为1％，肌肉骨骼系 统、泌尿系统及胃肠道约3％，出血可发生在穿刺局部或远处组织、器官。因严重出血需输血的病人为0-25％，其与溶栓药物的剂量及用药时间长短有关，也与 同时抗凝的程度和个体差异有关。因此所有导管溶栓患者需密切监测生命体征。选择合适的鞘管、尽量避免多次穿刺、切开的皮下组织应妥当止血，对于小的毛细血 管出血应确切结扎或缝扎，适当加压包扎等措施可减少该并发症的发生。同时，穿刺点周围渗血也常常是溶栓药物剂量过量的征象。2.导管周围血栓形成：导管周围血栓形成的原因导管置入后致静脉回流受阻和/或抗凝治疗不充分。避免该并发症的要点包括：（1）选择适合尺寸的溶栓导管，如经大隐静脉和小隐静脉置管时应选用4F的导管，避免导管过粗，干扰大、小隐静脉的回流；（2）可以从外鞘管内滴注肝素。（3）充分抗凝治疗：如低分子肝 素 5000U，每12h一次，一般连续应用7天或注射尿激酶间歇期经导管滴注肝素 100-150mg/24h。

中心静脉导管护理 篇7

关键词：经外周静脉置入中心静脉导管,护理模式,临床护理路径,恶性肿瘤,化疗,护理人员

经外周静脉置人中心静脉导管 (pcripheraily ineerted central catheter, PICC) 在国外从20世纪90年代初开始应用, 我国目前仅有十几年的历史。PICC是指经外周插管的中心静脉导管, 导管由肘前部的外周静脉穿刺置入, 沿血管走行最终到达上腔静脉。起到外周静脉穿刺, 中央静脉治疗的效果[1]。利用PICC可以将药物直接输注在血管流速快、血流量大的中心静脉, 避免了患者因长期输液或输注高浓度、强刺激性药物带来的血管损害, 减轻了因反复静脉穿刺给患者带来的痛苦, 保证了治疗顺利进行。我科对PICC化疗的恶性肿瘤患者改变以往常规护理模式, 制定并且实施临床护理路径方案, 收到了比较好好效果, 现总结报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料

选择2012年1月~12月间我医院住院的PICC化疗患者116例为观察对象, 均为恶性肿瘤化疗患者, 年龄22~76岁, 女姓71例, 男性45例。116例入选患者一般情况好, 无心肺功障碍和高血压病, 化疗前无深浅静脉疾患, 他 (她) 们在化疗前后认知状况良好。随机分观察组和对照组各有58例。两组患者在年龄、性别、病程、化疗方案、给药周期、药物剂量及种类、躯体状况等方面资料经统计学处理, 差异无统计学意义 (P>0.05) , 具有可比性。

1.2 方法

在协调、沟通、理解的基础上, 使大家能达成共识、明确职责、取得目标上的一致, 积极参与实施对PICC患者的临床护理路径模式护理, 同时取得医院对此项工作的支持。然后根据PICC患者的具体情况, 参照现有的国际、国内PICC患者临床护理路径资料, 并查阅相关文献, 结合治疗计划及PICC患者在不同阶段存在的不同的健康问题和需求, 与医师结合制定出适合我院实际的PICC临床护理路径。对照组化疗患者58例采取传统的护理模式进行护理;观察组58例患者采用临床护理路径模式实施全面精心护理。护士长每天随机进行检查临床护理路径执行情况, 发现问题及时给予纠正指导, 纠正不足并修改、完善临床护理路径表, 以保证每一个护理环节的高质量。

1.3 临床护理路径内容

1.3.1 置管前护理

多数患者首次置管时出现紧张与焦虑, 表现为拒绝置管或接受置管但不够配合。对患者进行心理护理和相关知识宣教, 建立良好的护患关系, 用通俗易懂的语言与患者多沟通, 向患者讲明置管的重要性和意义, 描述置管过程, 示范置管过程中的配合方法, 告知置管时不会引起剧烈疼痛, 一般情况下一针可穿刺成功, 带管时穿刺肢体除禁止举、抬重物及不能剧烈活动外, 一般日常活动不受影响。介绍穿衣和脱衣的方法及沐浴时保护导管的方法, 必要时请带管者现身说法, 从而消除患者的顾虑。穿刺前嘱患者用肥皂水清洗穿刺肢体两遍, 确保局部清洁。

1.3.2 置管过程护理

PICC选择两名经过专业培训, 经验丰富, 操作能力强并取得合格证书的护士进行操作。操作前护士要熟练操作程序, 掌握正确的操作步骤, 确保操作中轻柔、熟练、准确。评估穿刺部位血管及患者全身情况, 对患者及家属做好解释工作, 并签署PICC知情同意书。嘱患者平卧, 穿刺侧手臂外展与躯体呈90°角。合理选择置管静脉, 注意血管的弹性和显露性。首选是肘部的贵要静脉, 因贵要静脉管径粗、瓣膜少, 且在置管体位下为导管头部到预测位最直、最短的途径;其次为肘正中静脉和头静脉。准确的静脉穿刺技术是完成此项操作的关键。测量插管长度:从预穿刺点沿静脉走向至右胸锁关节再向下至第3肋间。测量臂围:肘上10cm。建立无菌区, 护士洗手后戴无菌手套 (无粉) , 整个过程中严格执行无菌技术原则, 消毒穿刺点上下20cm以上, 两侧至臂缘, 铺治疗巾和洞巾, 置管成功后, 用小纱布压迫穿刺点止血, 将体外导管放置呈“S”状弯曲用3M敷贴固定, 在衬纸上标明穿刺日期, 置管长度及臂围。弹力绷带加压包扎。操作完毕将通过X线拍片确定导管末端位置。

1.3.3 置管后护理

完善各项记录, 置管成功后在护理记录单上记录穿刺的日期、时间、所穿刺的静脉、穿刺点上三横指臂围、置管深度、送管是否顺利及连接液体后的输液情况等。护理评估时记录导管留置情况, 有无出血、静脉炎、导管阻塞等现象, 记录化疗药物的名称及输液情况。置管后24h更换贴膜1次, 以后每周更换1~2次, 观察穿刺点渗血情况, 自下而上小心揭开贴膜, 按无菌原则消毒, 针眼处结痂不可硬性去除, 以免再次出血[2]。待干后用10cm×12cm的3L无菌贴膜固定, 体外导管变换方向以“S”形无菌纱布包裹固定。采用可来福接头正压封管。输入化疗药物后用生理盐水100mL快速冲管, 在用20mL生理盐水脉冲式冲管后用20mL肝素盐水 (50U/mL) 脉冲正压封管。正压接头每周更换1次。告知患者由于肢体制动引起的肿胀可抬高前臂或进行握拳运动。重视患者主诉, 注意观察沿静脉走向有无红、肿、疼痛等静脉炎症状。发现患者有不明原因的寒战、高热等症状时, 在排除其他系统感染后应考虑败血症发生的可能, 要及时处理。认真床头交接班, 将留置导管的刻度列入交班内容, 便于及时确认导管有无移位。

1.4 观察指标

记录每个患者PPCC留置总时间;观察并发症发生例数, 主要并发症有感染、化疗性静脉炎、导管堵塞、导管异位和 (或者) 漂移位置、导管段裂等;对护理质量进行评价, 护理质量评价满分为10分, 项目有PICC维护、PICC封管、发现异常、异常的处理、护理记录书写五项内容, 在按PICC护理标准操作的前提下, 此五项内容计分为本班完成护理得2分, 推迟到下一班完成得1分, 如果在24小时后完成或操作不当计0分[3];患者对康复的信心, 采用问卷的方法调查患者化疗期间对疾病康复是有或是无信心;遵医行为评价分为完全遵医、完全不遵医和不完全遵医[4]。遵医=完全遵医+不完全遵医。统计患者和 (或者) 家属对护理工作满意度, 包括与护理工作相关项目10个方面, 每项为满意、一般、不满意3个选项[5], 分别记3, 2, 1分, 护理质量满分为30分, 总分25分为满意。

1.5 统计学分析

将文中统计及检测所得数据采用SPSS16.50统计学软件进行相关处理, 计量资料用均数±标准差 (χ—±s) 表示, 进行u检验, 计数资料用例 (n) 、率 (%) 表示, 进行χ2检验, 以P<0.05为表示差异有统计学意义。

2 结果

具体数据见表1。

3 讨论

PICC因其具有置管便捷、相对安全、留置时间长、耐高渗的特点, 减少了对患者频繁静脉穿刺及刺激性药物对浅静脉伤害的痛苦, 保证了化疗及高渗性药物顺利静脉输入, 确保化疗、静脉营养等各种治疗的及时完成, 为患者提供了较理想的静脉通道。但临床应用中也有弊的一面, 如送管困难、误入颈静脉、堵管、感染等各种问题与并发症[6]。因此对肿瘤化疗患者的PICC实施CNP, 在全套标准化流程的管理下, 能有效及时实施治疗护理方案, 减少了各种负性问题和并发症, 增强医务人员的团队精神, 增进护患之间的沟通交流, 优化了护理质量。本文中我们对观察组患者采用临床护理路径模式实施全面精心护理, 认真做好患者PICC置管监护记录, 置管期间护理人员对每位患者在对应的时间段根据所列各项进行护理、检查和治疗, 对出现的并发症及应对措施进行记录, 并且定期对此过程中发生的变异进行汇总、分析、查明原因, 并修改完善临床路径。结果观察组58例患者PPCC留置总时间维持长、并发症发生例数少、护理质量高、坚定了患者对治疗疾病康复的信心, 遵医行为好、提升了患者和 (或者) 家属对护理工作满意度。

参考文献

[1]黄建成, 柯楚娱, 黄彩红.临床护理路径在经外周静脉置入中心静脉导管中的应用研究[J].医学理论与实践, 2012, 25 (13) :1627-1629

[2]许水莲.PICC在肿瘤化疗患者中的应用及护理[J].中国实用护理杂志, 2011, 27 (23) :43-44

[3]曾祥凤, 周友兰, 蒋春燕, 等.临床护理路径在100例PICC中的临床研究[J].国际医药卫生导报, 2012, 18 (11) :1665-1668

[4]李小华, 徐红梅.急性心肌梗死患者遵医行为和护理干预的调查分析[J].中国医药科学, 2011, 14 (1) :137-138

[5]杨莎, 游建平.临床护理路径在经外周静脉置入中心静脉导管化疗患者健康教育中的应用研究[J].中华现代护理杂志, 2010, 16 (17) :2006-2008

中心静脉导管护理 篇8

【关键词】 中心静脉导管;老年病人;胸腔积液;护理

【中国分类号】 R734.2【文献标识码】 B【文章编号】 1044-5511（2012）02-0236-01

中心静脉导管置管引流胸水以其创伤小，操作简便，不影响患者的日常生活，，近几年在临床上广泛应用，尤其对患有不可逆原发疾病老年患者，提高了生活质量。我院自2010年1月，至2011年1月，对35例各种原因老年胸腔积液患者采用中心静脉导管胸腔置管引流，术后加强观察与护理，疗效肯定，现报告如下：

1临床资料：

本组病例35例，男性31例，女性4例，年龄51-69岁，胸腔积液左侧24例，右侧8例，双侧3例，病因：肺癌晚期9例，食管癌术后9例，肝癌晚期5例，白血病4例，前列腺癌肺转移4例，乳腺癌肺转移4例。胸部摄片及双肺CT提示，胸腔中、大量积液，肺组织明显受压，临床症状：均有气促呼吸困难，查动脉血气分析PaO245-60mmHg,

2方法:

征得家属同意并签字后，一般选用常规双腔中心静脉导管，根据B超定位选择穿刺点，协助患者摆好体位，术者戴无菌手套，常规消毒铺无菌洞巾，以1%利多卡因溶液局部浸润麻醉至胸膜，固定穿刺点皮肤，持中心静脉穿刺针，与胸壁呈直角缓慢进针，获突破感后回抽注射器，抽出液体后，固定穿刺针，将导丝经穿刺针送入胸腔，固定导丝退出穿刺针，将中心静脉导管送入胸腔15-20cm，保证最后一个侧孔在胸腔内，拔出导丝，利用三通接引流袋进行重力引流，固定导管，无菌敷料包扎，对于女性靠近乳房前外侧置管时，用绷带在引流管近皮肤处打结，绕胸廓一圈后，再次打结固定。

3护理：

3.1观察病情:术中术后6小时给予心电监护，指脉氧监测，观察病人呼吸、血压、脉搏、心率，每日记录引流量。

3.2保持引流通畅:病人取舒适体位，引流管、引流袋低于胸腹腔50-60cm^［1］。第一次引流液不超过600ml，以后定期放液，隔1-2小时一次，每天量不超过1000ml，引流管不畅时，禁忌使用注射器推注生理盐水冲管，采用注射器回抽引流液，每日更换引流袋时，注意夹闭导管，以防空气进入造成气胸。

3.3保持局部清洁干燥防止感染:穿刺部位定期更换敷料，定期观察穿刺部位有无红肿，皮下有无捻发感和波动感，保持局部干燥。

3.4加强呼吸道管理:定时翻身叩背，帮助患者清除痰液，呼吸道雾化及湿化，利于痰液排出，在翻身叩背时注意保护引流管防止脱出和打折。

3.5引流量观察:放液速度过快对老年危重病人呼吸影响较大，故第一次放液时 ，不宜过快，应在最初6小时内，进行心电监护及指脉氧监测，密切观察呼吸频率、心率、血压，一般胸液不超过1000ml为宜，间断放液，间隔1-2小时放液，夜间夹管。

3.6引流时间:留置时间10-22天，平均16天，

3.7拔管后護理：拔管后注意观察局部有无渗液，观察渗液的颜色、性质、量，必要时做培养，拔出的引流管均送培养，两根培养出金黄色葡萄球菌

4并发症：

堵管10例，（28.5%），4例经回抽后通畅，6例再通困难，拔出后见导管侧孔堵塞，更换导管。 导管脱出2例（5.7%）其中一例脱至皮下，感染2例（5.7%），死亡0例。

5讨论：

堵管 中心静脉导管内径细，容易导致引流管堵塞，术前应常规检查胸水常规及生化，了解胸水蛋白定性定量，堵塞物常为胸水漂浮物，及纤维蛋白原。蛋白含量过高，容易造成堵管。胸水蛋白定量在20-25g／L为宜。因此，置管不适用于胸水感染的患者和血性胸水的患者^［2］。定时放液便于观察，另起到冲管的作用。

脱管 分两种，一种是外力作用导管脱出体表，一种是导管脱入到皮下，最不易观察的是脱入到皮下，导致皮下积液，原因是胸阔前外侧胸大肌与胸小肌之间存在潜在的生理空隙，以便于上肢运动，由于上肢运动及女性乳房的重力作用，使胸大肌与胸壁经常发生移位，固定在皮肤上的导管也随之发生移位，将胸内导管牵拉到皮下出现引流不畅，皮下积液。本组中1例女性患者因上述原因，导管脱出至皮下，引起皮下积液。我们利用绷带将导管及皮肤一起固定于胸廓表面，避免了皮下脱管的再次发生。在护理过程中应注意防范，嘱患者限制上肢的运动。定期观察引流部位，出现引流管不畅，皮下积液时，考虑脱管的发生。

感染 导管引流属有创操作，破坏了皮肤的防御屏障，有潜在感染的可能。长期保留引流管及引流管异物刺激，有感染的可能，需定期换药，保持伤口清洁干燥。长期置管时，建议定期更换导管及引流口的位置，本组2例长期置管患者发生导管侵袭性感染，按照卫生部颁发的导管侵袭性感染院感要求，进行治疗。

参考文献

［1］ 陈敏，郭昭伦. 中心静脉导管技术在危重病人胸腹腔引流中的应用，［j］国际护理学杂志，2008,02,2期199-200

［2］ 刘大为.实用重症医学［M］北京：人民卫生出版社2010：173