结肠癌患者手术期中快速康复外科护理的实施效果论文
1 资料和方法
1.1 一般资料
选择1月~6月吉林大学中日联谊医院胃肠结直肠肛门外科收治的结肠癌根治术患者104例，随机分为快速康复外科护理组（观察组）52例及常规护理组（对照组）52例，观察组男29例，女23例，年龄39~70岁，平均年龄（52.1±8.6）岁，体重指数19.5~25.5 kg/m2,平均（21.9±2.4）kg/m2,病理类型：乳头状腺癌26例，黏液腺癌4例，管状腺癌9例，印戎细胞癌4例，其它类型9例，肿瘤分期：Ⅰ期13例，Ⅱ期20例，Ⅲ期17例，Ⅳ期2例；对照组男30例，女性22例，年龄37~69.5岁，平均年龄（52.5±8.3）岁，体重指数19~26.5 kg/m2,平均（22.0±2.5）kg/m2,病理类型：乳头状腺癌24例，黏液腺癌6例，管状腺癌10例，印戎细胞癌4例，其它类型8例，肿瘤分期：Ⅰ期14例，Ⅱ期21例，Ⅲ期16例，Ⅳ期1例。两组患者的性别、年龄、体重指数、病理类型、肿瘤分期等一般资料比较，差异无统计学意义（P>0.05）。
1.2 纳入病例标准
①年龄18~70岁，性别不限。②均符合“结肠癌”的诊断标准，且行结肠癌根治术治疗。③具备基本的理解能力和听力等。④有明确的手术指征，签署手术知情同意书，能接受手术治疗者。⑤签署本研究知情同意书。
1.3 护理干预
1.3.1 对照组
在行结肠癌根治术的同时，按照护理常规[3]进行护理，如术前指导患者以流食为主，且应禁食12 h、禁水8 h,并给予常规导泻、灌肠、抗生素以预防感染、补液、放置鼻胃管等术前准备，术中留置导尿管，术后给予镇痛、营养支持等对症处理。术后3 d起指导患者进行下床活动等。
1.3.2 观察组
在行结肠癌根治术的同时，给予快速康复外科护理模式进行护理，具体方法如下：
1.3.3 术前护理
首先是与患者、家属积极沟通，进行健康教育，介绍快速康复外科护理的有关内容，并给予积极的心理辅导、心理安慰，以消除患者的紧张、恐惧、焦虑、急躁、悲观等不良心理[4],帮助其树立信心，做好配合工作；其次是肠道准备，术前无需灌肠，于术前1 d给予聚乙二醇电解质口服即可；再次，术前6 h应禁食，但可服用100 ml橄榄油，术前2 h应禁水，但可口服200 ml糖水，以避免在饥饿状态下手术；最后，在术前常规留置鼻胃管及导尿管等。
1.3.4 术中护理
注意控制好手术室内的温度和湿度，如手术室内温度低时会导致患者的体温下降，存在增加出血量、切口感染、凝血障碍的几率，维持室内温度在22~24℃之间、湿度在50%~60%之间为宜；并注意为患者加强覆盖做好保温措施。
1.3.5 术后护理
术后注意监测生命体征、鼻胃管、导尿管的情况，详细记录；帮助患者取半卧位、活动下肢及口香糖假饲等，促进病情的.恢复；鼓励患者早期饮水、进食，术后6 h即可适当饮用温糖水，有利于刺激肠道的蠕动和病情的恢复等[5],并逐渐改为流食、半流食直至普食；积极鼓励患者进行早期下床活动，并注意安全防护，避免发生意外情况。
1.4 排除病例标准
①年龄<18岁，或>70岁。②有结肠癌根治术禁忌症者。③无肠道受术者。④排除合并有糖尿病、肝肾功能严重损害、精神疾病及神经系统疾病者。⑤急诊受术者，不能配合本次研究者，严重的营养不良患者。⑥未签署知情同意书者。
1.5 统计学方法
选择SPSS 19.0统计软件，计量资料以“x±s”表示，用t检验。计数资料以百分数（%），采用x2检验。以P<0.05为差异有统计学意义。
2 结 果
2.1 两组患者术后胃肠道功能指标情况比较，见表1.
2.2 两组患者术后并发症情况比较
观察组1例出现肺部感染，2例出现切口感染，1例出现腹腔感染，1例出现压疮，1例出现尿路感染，并发症发生率为11.54%;对照组3例出现肺部感染，7例出现切口感染，3例出现腹腔感染，2例出现压疮，1例出现肠梗阻，2例出现尿路感染，并发症发生率为34.62%.两组比较，观察组并发症发生率明显低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。
3 小 结
结肠癌是一种严重威胁人类健康及生命的恶性肿瘤，其病死率较高，应积极治疗，其中结肠癌根治术是主要的手术方法，其可快速清除病灶，较高尚可。而在行结肠癌根治术的围手术期，实施护理措施干预是十分必要的。快速康复外科护理模式是一种新兴的护理方法，本研究结果即表明，该方法与常规护理方法比较，可有效促进患者术后胃肠道功能及病情的恢复，减少术后并发生的发生，效果较好，故值得推广。
参考文献
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关键词：快速康复外科护理,结直肠癌,围手术期
快速康复外科其目的是加快患者术后的康复进程,减少患者术后并发症发生率及缩短患者住院时间减轻患者痛苦。术前对患者进行健康教育。术中应用良好的麻醉、止痛、腔镜技术减少手术带来的应激反应。术后强化康复治疗。本研究将快速康复外科护理法应用于结直肠癌患者进行了分析对比,报道如下。
1资料与方法
1.1临床资料:将2014年在我院收治的70例结直肠癌患者随机分为观察组和对照组,各组35例,观察组男性19例,女性16例,平均年龄(56±6.5)岁,对照组35例,男性21例,女性9例,平均年龄(58.1±3.6)岁。结肠癌患者42例,直肠癌患者28例。所有患者均符结直肠癌的临床诊断标准,患者的性别、年龄和病症等一般临床资料比较差异有可比性(P>0.05)。
1.2方法:对照组实施常规护理法。观察组采用快速康复外科护理法,具有操作如下:①术前对患者进行健康知识宣教,目的是有助于患者对这一病情的形成和治疗过程以及预后有更清楚的认识与了解,强化患者对相关基础相关知识的撑握。②术前对患者的心理进行心理护理干预,增进与患者的良好沟通,使患者消除焦虑和恐惧的不良情绪,帮助患者树立战胜疾病的信心。③术前胃肠护理:术前12 h禁食,禁饮4 h,留置胃管,并排空膀胱;④术后胃肠护理:术后根据患者若无呕吐或恶心等情况下,逐步由全流质食物转换到半流质饮食,再逐渐转换到正常饮食。总之,饮食要循序渐进的进行调整,多食用些营养丰富且容消化的食物。⑤术后镇痛护理:根据患者的疼痛反应采取硬膜外镇痛或口服阿片类止痛药物等给予止痛。⑥术后早期活动:根据患者恢复情况及体力允许的情况下,鼓励患者适当做些床上锻炼或协助患者下床活动,目的是防止产生压疮,并且还能促进胃肠功能的及早恢复[1]。⑦对患者实施术后的心理护理干预:对患者采取上述护理措施的同时要注意与患者及其家属交流时的语气,并在实施这一系例方法的同时对患者进行讲解和疏导。
1.3评价指标:观察并比较两组患者术后的首次排气时间、首次排便时间、静脉滴注时间、首次进食时间、首次下床活动时间、平均住院时间及并发症的发生率[2]。
1.4统计学方法:将数据纳入SPSS19.0统计软件中进行分析,计数资料比较采用χ2比较,以率(%)表示,计量资料比较采用t检验,并以(±s)表示,若(P<0.05)则差异显著,有统计学意义。
2结果
2.1两组患者术后恢复情况相比,组间差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。
2.2两组之间的并发症发生率相比,观察组并发症发生了10例,对照组并发症发生了26例。观察组的并发症总发生率为28.6%明显低于对照组发生率74.3%。两组相比差异具有统计学意义(P<0.05)。
3讨论
快速康复外科护理是由主管医师、麻醉师、病区护士以及手术室护士共同与患者及其家属配合完成的整个治疗过程,其目的是促进患者能早日康复的护理理念[3]。本次研究对结直肠癌患者采用快速康复护理措施(术前健康讲解、心理干预护理、术后镇痛、胃肠道护理、术后饮食、术后运动等),其中也应用了常规护理,但更强调对患者心理护理的干预,同时也加强了有助于胃肠功能恢复的相应措施。通过本文可见,将快速康复外科护理应用于结直肠癌患者围手术期中,其应用效果与常规护理法相比均明显降低了,如:缩短了患者的住院时间,减少了患者术后的疼痛次数以及提早恢复了患者术后的胃肠功能恢复时间等。而且采用快速康复外科护理组的并发症总发生率也明显低于常规护理组[4]。由此可见,快速康复外科护理不仅能够有效降低患者术后并发症的发生概率,还能促进患者术后早日康复,同时也缩短了患者的住院时间,从而降低患者的住院费用,进一步增加患者及其家属的满意度[5]。
综上所述,对于快速康复外科护理而言,其目的就是希望能够帮助患者术后尽早康复,而完善且良好的医护组织措施则是达到快速康复外科成功的前提。对结直肠癌患者围手术期应用快速康复护理不仅减轻了患者的痛苦,还有助于患者早期康复,值得临床推广应用[6]。
参考文献
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[关键词] 结直肠肿瘤；腹腔镜；手助；快速康复外科
[中图分类号] R735.35 [文献标识码] A [文章编号] 2095-0616（2012）02-12-03
Concept of fast track surgery applied in patients undergoing hand-assisted laparoscopic operation for colorectal carcinoma
SONG Yucheng ZHANG Guangtan SONG Xiaofei YUAN Yuan ZHANG Xuedong
Department of General Surgery,Henan Provincial People's Hospital,Zhengzhou 450003,China
[Abstract] Objective To evaluate the application value of fast track surgery in hand-assisted laparoscopic radical resection of colorectal carcinoma. Methods From July 2010 to July 2011,108 patients undergoing colorectal surgery were included in this study.52 patients undergoing hand-assisted laparoscopy received perioperative fast track rehabilitation;meanwhile other 55 patients undergoing open surgery received conventional perioperativec care.Patient safety,length of postoperative hospital stay,medical cost,gut function,and post operative complication were compared between the two groups. Results There were no differences in operative time,medical cost,post operative complication between the two groups.Fast track rehabilitation group was associated with a significantly shorter postoperative hospital stay,less blood lose, shorter length of incision,earlier first passage of flatus compared with conventional care group. Conclusion Fast track rehabilitation was feasible and effective in hand-assisted laparoscopic operation for colorectal carcinoma.It can promote an early recovery and has broad application prospects in hand-assisted laparoscopic operation for colorectal carcinoma.
[Key words] Colorectal neolasms;Laparoscopy;Hand-assisted;Fast track surgery
快速康复外科（fast track surgery）是指采用有循证医学证据的围手术处理的一系列优化措施，通过减少或减轻患者对外科手术所产生的应激反应，来缩短术后康复进程的总体外科手术处理方案[1]。在临床上已成功的应用于结肠切除术中。近年来，腹腔镜外科技术因其明显的微创效果和良好的肿瘤学疗效广泛的应用于结直肠癌根治术中。手助腹腔镜手术是在腹腔镜手术的基础上，通过特定的手助器，将术者的手伸入腹腔从而协助完成手术[2]，具有安全、微创，并可以缩短腹腔镜手术学习曲线等优点，是全腔镜手术的有力补充。本研究对手助腹腔镜结直肠癌根治术患者应用快速康复外科的围手术期处理措施，观察其安全性、有效性，探讨其临床应用价值。
1 资料与方法
1.1 一般资料
2010年7月～2011年7月笔者所在科室为53例结直肠癌患者行手助腹腔镜根治术，围手术期应用快速康复措施，为快速康复组；同期55例按传统方法处理的开放手术患者作对照，为传统方法组。两组患者的手术由同一术者主刀完成，均为择期根治性手术，无肠梗阻、严重脏器功能不全，并征得家属同意，签署知情同意书。快速康复组，男25例，女28例；平均年龄（61.6±11.4）岁；结肠癌12例，直肠癌41例；TNM分期Ⅰ期3例，Ⅱ期28例，Ⅲ期22例。传统方法组，男28例、女27例；平均年龄（62.1±12.1）岁；结肠癌13例，直肠癌42例；TNM分期Ⅰ期4例，Ⅱ期29例，Ⅲ期22例。两组一般资料具有可比性。
1.2 围手术期处理方法
对照组采用常规围手术期处理方案；快速康复组采用快速康复措施，主要包括[3]：（1）术前健康宣教，适当的营养支持并避免机械灌肠法肠道准备。禁食6 h、禁水2 h，术晨口服10%葡萄糖200 mL；（2）短期留置胃管和尿管，正确使用抗生素，术中预防性使用广谱抗生素。（3）术中采取保温措施。术中和手术当日控制补液量小于或等于2 000 mL，此后≤1 500 mL/d。（4）应用止吐药，术后静脉止痛泵充分止痛。（5）术后早期饮水、进食，早期下床活动等。
1.3 观察指标
（1）手术相关指标：手术时间，术中出血量，切口长度；（2）术后恢复指标：术后住院天数，术后首次肠道排气时间，停止静脉输液的时间，治疗总费用；（3）术后并发症：切口感染、肺部感染、吻合口瘘和肠梗阻等。
1.4 统计学处理
采用SPSS13.0统计软件进行数据分析，计量资料采用t检验，P＜0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 手术指标比较
两组均无手术死亡患者。快速康复组患者术中出血量明显减少、切口长度明显减短，差异均有统计学意义（P＜0.05）。两组间手术时间差异无统计学意义（P＞0.05）。见表1。
2.2 术后恢复情况比较
快速康复组术后住院天数显著缩短，术后首次排气时间、停止静脉输液时间显著提前，差异均具有统计学意义（P＜0.05）。两组治疗总费用相比差异无统计学意义（P＞0.05）。见表2。
2.3 术后并发症比较
两组术后均无死亡、吻合口瘘发生。两组并发症发生率比较差异无统计学意义（P＞0.05）。并发症均经伤口换药和保守治疗治愈。见表3。
3 讨论
快速康复外科的核心是减少围手术期患者的应激反应，加快患者康复。它不仅强调手术的微创，更重视围手术期的其他处理对手术患者康复的影响[4]。近年来，快速康复外科理念越来越受到人们的重视，围手术期许多处理方法与传统的常规处理已有很大的不同，极大地挑战了业已形成的胃肠外科处理原则和措施。大量最新的循证医学证据证实，这些优化的围手术期处理措施不仅可减少术后相关并发症的发生，而且还可带来更有益加速术后康复的结果。快速康复外科的围手术期处理措施主要包括以下一些重要内容[5]：（1）术前不再常规行机械性灌肠，避免导致患者脱水和水电解质失衡。（2）患者手术前1 d晚上不再禁食，可食用流质，麻醉前2～3 h饮含糖液体，这样不仅可缓解术前口渴、饥饿和烦躁，而且有利于抑制术后胰岛素抵抗和分解代谢。（3）鼓励患者术后第1天就开始少量进食，只要患者胃肠道耐受良好，未发生腹胀、恶心、呕吐等不良反应，就可逐渐增加口服饮食量，争取术后3～4 d不再行静脉输液。（4）手术时，患者体内不再常规放置鼻胃减压管、腹腔引流管和空肠造口管等，以减少患者的疼痛，改善其舒适度。（5）术后给予止痛处理，让患者在无痛情况下，术后第1天就下床活动，以促进患者肌肉组织合成，有利于体力和营养状况的恢复。（6）尽量采用硬膜外麻醉，有利于抑制交感应激反应。综合实施上述优化措施，将有利于快速康复外科取得良好效果。
临床对比结果表明，与开腹手术相比，腹腔镜手术患者术中应激激素的分泌并未减少，但炎症反应程度及免疫功能损害明显轻于开腹手术。同时，腹腔镜手术对肺、胃肠道等其他脏器造成的影响明显小于开腹手术，术后疼痛等不适症状明显减轻，患者恢复速度显著加快[6]。手辅助腹腔镜手术（hand assisted laparoscopic surgery，HALS）作为一种微创手术方式，它兼备腹腔镜手术微创和开腹手术直观的优点[7]。首先，它保留了腹腔镜的特点和优势，同时在手辅助器蓝蝶的帮助下，引入术者手的操作，可直接接触拟切除的脏器组织，更灵巧的协助进行牵引和显露，减少误伤，有利于控制出血，避免出血造成的视线不清，使腹腔镜手术难度降低，安全性提高。避免了全腔镜下手术难度加大导致粗暴的分离切除，以及副损伤的增加，更有利于术后恢复。本研究在行手助腹腔镜结直肠癌根治术的患者中应用快速康复外科的围手术期处理方案，结果显示患者的并发症并没有增加，但术后住院时间缩短，肠道排气时间、停止静脉输液时间显著提前，加速了患者的康复，证明这些处理措施在手助腹腔镜手术中应用安全有效，与常规方案相比，显示出明显的优势。
笔者发现，在临床实际工作中要灵活应用快速康复外科的措施。结直肠癌根治术中放置腹腔引流管的作用，一方面引流渗液，减少积液感染的发生率；另一方面起信号作用，引流物可起警示信号作用，提醒及时发现并发症并早期处理。手助腹腔镜结直肠癌手术超声刀的使用大大减少了术后渗液，多数患者不需放置引流管。但需根据手术情况，若创面较大或有术中污染等情况，则须放置引流，但术后早期拔除腹腔引流管仍是安全之举。
手助腹腔镜手术术中费用虽高于开腹手术，但应用快通道外科的处理措施，患者术后补液时间缩短，抗生素应用减少，住院时间缩短，实际总费用两组差异无统计学意义，说明实施快速康复外科有助于节省医疗费用[8]。
手助腹腔镜手术切口小、出血少，具有良好的微创性，其通过减少手术创伤，促进患者的康复，与快速通道外科理念一致[9-10]。手助腹腔镜微创手术与围手术期优化措施的结合，更好的贯彻了快速通道外科理念，有利于减少患者的应激反应，加快患者康复，临床应用前景广阔，必将成为外科学发展的方向。
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1 资料与方法
1.1 临床资料
选取的32例患者均经我院确诊为结肠癌, 随机分为FTS组和对照组。FTS组12例患者, 男7例, 女5例。年龄32～72岁, 平均年龄55.3岁, 中位年龄53岁。行横结肠切除3例, 右半结肠切除4例, 乙状结肠切除3例, 降结肠切除2例。对照组12例患者, 男7例, 女5例。年龄32～76岁, 平均年龄53.9岁, 中位年龄55岁。行横结肠切除4例, 右半结肠切除3例, 乙状结肠切除4例。降结肠切除1例, 两组患者的临床资料具有可比性。上述两组患者, 观察组使用快速康复疗法治疗, 对照组应用常规的治疗方法进行治疗。
1.2 围手术期处理
1.2.1 对照组使用常规围手术期处理方法
术前一般宣教并严格禁食;开腹前35 min, 静脉滴注头孢哌酮钠;全麻处理;手术>2h, 追加抗生素滴注1次。术后继续抗生素静脉滴注2～3d;放置腹腔引流管;补液量不特别限制;术中不额外采取保温措施;术后给予杜冷丁镇痛;拔除胃管 (排气后) , 进清流食、半流食;3～4 d拔除引流管;2～3 d拔出导尿管;术后2～3d在护士的帮助下下床活动。
1.2.2 FTS组处理方法
术前教育:为了使患者能够更好地配合医护人员完成手术, 术前要告知患者及患者家属可能采取的手术方案及围手术期护理措施, 以减轻患者的负面情绪及对镇痛的需求。术前晚8点口服5%葡萄糖生理盐水1000mL, 术晨6点静脉滴入10%葡萄糖液500mL。选用全麻联合硬膜外阻滞麻醉, 抗生素应用同对照组。手术范围达到根治性目的即可, 避免无原则扩大清除范围。术中特别注意保温, 主要包括:患者头部和下肢保暖、输入血液加温和腹腔灌洗液、提高手术室室温。根据中心静脉压高低、心率以及尿量, 参照患者体质量与额外丢失液体量和种类, 调整补液量。饮食恢复后停止补液。术毕若无创口感染仅手术当天使用抗生素2次。留置硬膜外导管, 镇痛药液中含吗啡0.04mg/mL及布比卡因1.125 mg/mL, 以1.5mL/h泵注, 解除患者切口疼痛。术后1d早晨拔除导尿管及胃管, 术后2d晨取除腹腔引流管。术后1d晨, 患者可在护士协助下下床活动, 有规律地进行有氧锻炼, 并逐步增加运动量。待患者麻醉清醒后约4h可饮水, 术后第1d早晨, 嘱患者口服流质, 第2天早晨半流质, 第3天或第4天早晨普通饮食。
1.3 统计学研究
两组数据均采用SPSS13.0进行分析, 采用成组t检验进行差异分析, 数据有统计学意义P<0.05。
1.4 观察指标
比较两组进食普通饮食时间、体重变化、肛门排气时间、并发症发生率以及住院费用的差别。
2 结果
结果表明, 观察组较对照组在有效率、住院时间及患者满意率方面存在优势。
观察组在体重变化、平均住院时间、住院费用的方面以及并发症较对照组有明显优势, P值均<0.05, 具有显着统计学意义。数据比较见表1和表2。
3 讨论
快速康复外科理念临床上最早应用于结直肠癌的手术治疗。随着结肠癌患者的增多, 以及相关技术的逐步成熟, 近年来临床应用较多, 并取得了一定的成果[3]。快速康复外科技术在结肠癌围手术期的应用已得到医护人员及患者的认可。本实验显示, 在围手术期使用综合治疗方法, 包括术前的医患沟通、术中对血液等的保温、缩短禁食时间、术后镇痛、合理增加补液量、尽早经口进食、尽早下床活动、尽早拔除各种引流管道等可加快患者康复, 临床观察并发症并未增加, 住院费用相比明显下降。快速康复技术在术后疾病的恢复期提供了重要的方法学依据, 加快患者康复, 减少住院费用, 并且不需要科技含量的仪器投入, 也不需要特别配备的技术人员, 为其推广, 特别是在偏远和欠发达地区的推广提供了便利。快速康复技术的普及要求医护人员同患者及患者家属积极配合, 才能保证快速康复技术的顺利实施。
摘要：目的 研究分析快速康复外科方案在对结肠癌患者围术期的应用效果, 证实其确切的临床效果, 为临床推广奠定基础。方法 以我院2009年1月至2010年1月32例结肠癌患者为试验对象, 随机均分为两组, 观察组围手术期采用快速康复疗法治疗;对照组围手术期采用常规的治疗方法。比较两组的疗效、住院时间、出院后随访1年的复发率及患者满意度。结果 对两组数据进行系统的整理和分析, 证实观察组较对照组在有效率、住院时间及患者满意率方面存在着优势。结论 术后快速康复理念可促进结肠癌患者术后康复速度, 安全可行并能节省医疗资源, 值得临床推广。
关键词：结肠癌,快速康复外科技术
参考文献
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1资料与方法
1.1一般资料选取2010年2月~2015年2月本院收治的72例胃癌患者, 随机分为实验组和对照组, 各36例。实验组中男20例, 女16例, 年龄45~72岁, 平均年龄 (59.63±11.26) 岁。对照组中男19例, 女17例;年龄47~74岁, 平均年龄 (58.52±13.37) 岁。两组患者年龄、性别等一般资料比较差异无统计学意义 (P>0.05) , 具有可比性。排除标准:患者除胃癌外还伴有其他严重的疾病, 如心力衰竭、肝硬化等重要器官的损伤;虽是胃癌患者, 但是癌症病灶已经超出了原发部位, 转移到肝脏等其他脏器;患者接受过放射治疗或者化疗。
1.2方法对照组给予常规的术前、术中及术后护理操作。实验组以对照组的护理操作为基础, 联合快速康复外科的操作。术前对患者的一般状况进行检测, 改善患者各方面状况, 以便于患者能够达到手术对身体状况的要求;对患者及其家属进行细致耐心的解释, 包括术前需要注意的一些细节, 术后可能到达的治疗效果, 改善患者的心理状态, 更好的接受配合治疗;术后给予口服葡萄糖溶液, 对患者摄入的食物进行合理安排, 按照先流食后固体食物的顺序进食;询问患者自身感觉, 若一般状况较好, 则可以进行轻微的活动, 帮助伤口的愈合, 还可以减少长期卧床引起的各种不良的并发症。
1.3观察指标记录两组患者术后的排气、排便、进食状况, 对术后的并发症进行记录、对比。
1.4统计学方法采用SPSS18.0统计学软件对研究数据进行统计分析。计量资料以均数±标准差 (±s) 表示, 采用t检验;计数资料以率 (%) 表示, 采用χ2检验。P<0.05表示差异具有统计学意义。
2结果
2.1两组患者术后一般状况比较实验组患者的排气、排便、进食时间较对照组早, 差异有统计学意义 (P<0.05) 。见表1。
2.2两组患者术后并发症的发生情况比较对照组患者并发症发生率为30.6%, 明显高于实验组的8.3%, 差异有统计学意义 (P<0.05) 。见表2。
3讨论
快速康复外科[2], 已经开始逐渐的吸引医护人员和患者的目光。快速康复外科是指在患者的围手术期采取各种积极的、科学的措施, 对患者的身体和心理各方面状况进行优化改善, 从而使患者在术后的恢复能够更加的顺利, 且患者发生各种并发症的几率减少[3,4]。
临床上采用快速康复外科这种方式对围手术期的患者进行护理操作的情况越来越普遍, 涉及多种类型、多种年龄阶段的患者[5,6], 有较为积极的意义。雷俊等[7]研究发现, 快速康复外科用于护理儿童急性阑尾炎的围手术期, 不仅能够改善患儿的术后恢复, 还可以减少医患纠纷的发生。所以, 本研究选择了评估快速康复外科护理对于围手术期胃癌患者的操作意义, 通过在患者围手术期采用多种护理方式来优化患者状况, 加快了患者的康复, 且减少了并发症的发生。
本研究中, 分别对两组患者实施了不同护理操作, 结果表明, 实验组患者的排气、排便、进食时间早于对照组, 并发症发生率低于对照组, 差异有统计学意义 (P<0.05) 。提示对患者进行常规护理的同时, 联合快速康复外科的护理操作, 是减少术后并发症状, 加快患者康复的一种有效的临床护理方式。
综上所述, 联合快速康复外科护理相较于常规护理对于胃癌患者围手术期的临床疗效更为明显, 具有临床推广的价值。
摘要：目的 探讨快速康复外科结合常规的术后护理对胃癌患者围手术期的护理效果。方法 72例胃癌患者, 随机分为对照组和实验组, 各36例。对照组患者仅给予围手术期护理的一些常规操作;实验组在对照组基础上再配合快速康复外科的操作进行护理。对比两组患者术后的一般情况和并发症发生情况。结果 实验组患者的排气、排便、进食时间较对照组早, 并发症发生率低于对照组, 差异有统计学意义 (P<0.05) 。结论 进行快速康复外科的护理对于围手术期胃癌患者具有明显优势及临床应用的价值。
关键词：胃癌,围手术期,快速康复外科,护理
参考文献
[1]谢正勇, 程黎阳, 张玉新, 等.快速康复外科对胃癌手术患者临床指标及术后并发症的影响.世界华人消化杂志, 2012, 20 (4) :327-331.
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关键词：心胸外科手术,康复,护理
心胸外科手术是高风险、高并发症的手术之一,由于创伤大、时间长,手术不可避免的引起呼吸功能下降,容易发生呼吸道感染、肺不张、急性呼吸功能衰竭等呼吸系统并发症,直接影响患者的康复及预后,而改善患者呼吸功能、减少术后并发症的有效办法,是对患者进行规范的健康教育和呼吸功能训练[1,2,3]。我院对48例心胸外科手术患者进行护理干预,取得较好效果。
1 资料与方法
1.1 一般资料 选取我院心胸外科2009年1-12月收治的开胸手术患者96例,其中男59例,女37例;年龄21～75岁。按住院先后顺序分成观察组和对照组,各48例,两组患者性别、年龄、病种、合并症、术前肺功能及治疗等方面具有均衡性。
1.2 方法 对照组患者接受心胸外科常规治疗和护理,护理内容为:术前用药及术前胃肠道准备,术后进行病情观察及进行各种管道护理。观察组患者在常规治疗和护理基础上采取护理干预,方法如下。
1.2.1 术前宣教 术前进性相关知识的健康教育,评估患者的情况,对不同患者采取不同的教育方法及内容,让患者改变不良行为,戒烟酒,明白治疗依从性的重要性。
1.2.2 心理疏导 患者在术前大多有抑郁、焦虑、恐惧等[4,5]负性情绪,担心术后疼痛、预后及家庭经济负担等,护士应给患者心理支持。介绍手术成功范例,解除患者顾虑,让患者有配合手术的信心,并参与术前及康复计划的制定与实施。
1.2.3 呼吸功能锻炼 在患者入院后就开始指导患者进行呼吸功能的训练[6,7]。(1)腹式呼吸:根据病情可取仰卧位、半卧位、坐位,双手放于上腹部,全身肌肉放松,静息呼吸,鼻吸气、口呼气,吸气时上腹部要鼓起,呼气时上腹部要内收,呼吸要均匀缓慢,呼气时间是吸气时间的1～2倍,患者术前坚持2～3次/d,10～20min/次。护士先示范,再指导至患者学会为止。(2)缩唇呼吸:闭口经鼻吸气,然后缩唇呼气,口唇像吹口哨姿势,吹出气体以能让离唇15～20cm蜡烛的火焰倾斜为度,3次/d,15min/次。(3)呼吸保健操:内容有深呼吸、扩胸、下蹲、四肢运动和按摩腹部等运动,1～2次/d,20～30min/次。
1.2.4 有效咳嗽排痰训练 患者深吸气,声门紧闭,使膈肌抬高增加负压,肋肩肌收缩,然后咳嗽,声门打开,让气体及痰液排出,反复数次,反复练习直至掌握,患者每日可多次练习。
1.2.5 术后康复护理 (1)密切病情观察,监测心肺功能。保持病室适宜温湿度,氧气湿化吸入,病情允许早期进行床上或床下活动。(2)对患者要体贴关心,多沟通,勤护理,多指导,让患者对疾病的康复有信心,并积极配合术后康复治疗护理。(3)指导患者进行有效呼吸,如腹式呼吸及缩唇是呼吸。(4)鼓励患者有效咳嗽排痰,咳嗽时让手护住伤口,可以在患者呼气时协助行胸背叩击,使松动的分泌物利用气流作用排除。如痰液黏稠应采取雾化吸入稀释痰液,在病情允许下,也可以体位引流排除分泌物。(5)保证充足营养及水分,能进食患者鼓励进食高蛋白高维生素饮食,每天少量多次饮水,不能保证胃肠营养的,必须静脉补足,忌烟酒及刺激性食物,保持大便通畅;改变不良生活习惯,保证充足睡眠,生活规律[8,9,10,11,12]。
1.3 观察指标 分别测定两组患者相关指标并进行分析。(1)比较术后10d患者呼吸频率、血气分析、指脉氧饱和度情况。(2)术后10d测定两组患者肺功能:最大通气量、时间通气量、第一秒用力呼气容积等指标。(3)出院时统计肺部并发症的发生率、胸腔引流管拔管时间及患者术后住院时间。
1.4 统计学方法 采用SPSS 11.5软件进行资料分析,计量资料数据以
2 结果
2.1 两组患者术后呼吸功能情况
观察组患者术后呼吸情况明显比对照组改善:呼吸频率降低,血氧饱和度升高,最大通气量、时间通气量及第一秒用力呼气容积明显提高,两组比较差异有统计学意义(P<0.05,见表1)。
2.2 两组患者术后拔管时间、出院时间及呼吸系统并发症比较
观察组患者术后拔管时间、出院时间比对照组提前,并发症发生率观察组比对照组减少,两组比较差异有统计学意义(P<0.05,见表2)。
3 讨论
3.1 护理干预对心胸外科手术患者的康复的作用
患者经过剖胸手术后,创伤大、伤口疼痛剧烈、胸膜反应及胸膜内粘连等多种因素,可直接和间接影响患者的呼吸及咳嗽、咳痰功能,从而导致呼吸道分泌物潴留,严重者可引起支气管肺炎、肺不张,甚至发生呼吸功能衰竭等并发症,严重影响患者的生活质量。因此,进行护理干预,可以改善患者观念,提高患者及家属对疾病的认识,减轻负性心理情绪,患者积极参与治疗,从而改善了呼吸功能,提高了肺通气功能增加潮气量,促进气体及液体排出,缩短胸腔管留置时间,减少肺部并发症,促进患者康复,同时让患者术后住院时间缩短,相应也减少了患者的经济支出。本研究结果显示,经过护理干预后,观察组患者呼吸功能明显优于对照组,观察组并发症及住院时间明显比对照组减少。
3.2 呼吸功能及咳嗽训练的临床意义
术前对患者的呼吸功能及咳嗽咳痰训练,可有效清除呼吸道分泌物,提高手术耐受性、预防术后感染、促进术后恢复。有效呼吸功能锻炼,可让患者术后采用有效的呼吸补充胸式呼吸的不足,促进肺内残留气体排出,减少死腔通气量,增加肺容量,保障有效通气,才能供给机体所需要的氧气;咳嗽咳痰训练可以降低术后患者发生支气管被痰液阻塞的现象,能减少肺不张及肺部感染。
3.3 心胸外科手术患者护理干预需注意的问题
1 术前护理
1.1 病人心理护理
在生物-心理-社会医学模式下, 病人的心理支持显得尤为重要。研究表明, 术前大部分病人都有不同程度的心理障碍, 约80.7%的病人产生焦虑, 68%的病人产生抑郁情绪, 心理应激程度过重会激活交感-肾上腺髓质系统, 产生儿茶酚胺等, 促进分解代谢激素, 削弱病人的抵抗力[3];其次心理压力过大使病人不能很好配合手术, 增加术后并发症的发生率。因此, 术前宣教、病人及家属的积极参与显得尤为重要, 入院后要将治疗的大致阶段和时间告诉病人, 同时讲解术后早期活动的重要性, 要针对不同的心理问题给予及时的疏导, 耐心解答病人关于治疗的种种疑虑, 使病人平稳度过围术期。
1.2 术前肠道准备
结肠癌择期手术传统的肠道准备包括术前3d进食流质, 口服肠道不可吸收的抗生素, 术前1d机械灌肠, 以彻底清洁肠道, 目的是清除肠腔积气、积粪, 便于术中操作及减少术后感染和术后吻合口瘘的发生率。传统灌肠的原理是使直肠、结肠处于同一平面上, 灌入的肥皂水在直肠积累150mL~200mL时, 直肠内压力可达到7.3kPa, 直肠壁感受器发生强烈兴奋, 通过神经反射产生便意, 肛门外括约肌舒张, 使之排便。但灌肠的机械性刺激会导致直肠黏膜的水肿和损伤, 造成病人术前1d晚睡眠障碍;其次可引起迷走神经的刺激, 容易造成病人心律不齐, 甚至心搏骤停;灌肠也干扰了肠道的内环境[4,5], 胃肠内空虚会减慢肠蠕动的速度。有研究表明, 术前不进行机械性肠道准备是安全的, 与吻合口瘘、切口感染等并发症无明显的关系[6]。机械灌肠仅用于术前存在梗阻的病人。
1.3 术前禁食水的时间
常规择期手术术前12h禁食, 4h禁饮, 是为了防止术中胃内容物反流造成窒息和肺部感染。但长时间禁食会造成病人口渴、饥饿、低血糖, 增加不适感和焦虑, 降低机体抵抗力, 影响病人的睡眠, 加重术后的胰岛素抵抗, 使血糖增高, 而高血糖已是公认的导致术后并发症的危险因素之一[7]。现已有研究发现, 胃功能正常者进食固体食物6h、液体2h后即可排空, 针对这一方法的安全性, 杨东杰等对结肠癌病人术前进食方式进行了前瞻性随机对照研究, 麻醉前2h让病人分别饮用5%葡萄糖250mL, 纯水250mL以及传统禁食水, 结论显示:麻醉诱导前1.5h~2.0h给予结直肠癌病人口服5%葡萄糖或纯水在对接受限期手术的病人麻醉诱导时, 残留胃液量和胃液pH值无影响, 而饮用糖水明显减少病人的不适感, 且可以减轻术后的胰岛素抵抗[8]。
1.4 术前不常规置胃管
一般术前常规放置胃肠减压管, 在术后肠道功能恢复以后拔除, 目的在于防止术中消化液反流, 减轻手术后腹胀。但鼻胃管的放置会降低食管下段括约肌的张力, 促进消化液的反流, 反而容易误吸而导致肺部感染, 而且压迫会造成咽喉炎, 使病人感到紧张、恐惧, 还会影响咳嗽、咳痰, 间接诱发肺部感染[9]。而术前使用鼻胃管的病人在肛门排气, 切口感染和术后住院时间等指标上与未使用者无明显差异, 且病人术后不适、肺部感染发生率反而升高, 因此术前不常规使用鼻胃管是安全的[10,11]。胃肠减压适用于术后严重腹胀、难治性呕吐、胃瘫以及胃和十二指肠手术等。
2 术中护理
术中由于体腔被打开, 快速输血输液以及麻醉药对体温调节的抑制 (麻醉抑制了血管收缩、寒战和非寒战产热机制) , 都会导致病人低体温的发生。然而低温会导致在复温过程中产生应激, 损害凝血机制以及白细胞功能, 增加心血管负担等不良作用, 术中保温可减少术中出血、术后感染、心脏并发症和降低分解代谢的作用[12]。因此调节手术间室内温度在22℃~25℃, 术中避免不必要的暴露, 将腹腔冲洗液加温至32℃±1℃[13], 以及加强术中的体温监测等措施对病人的康复是有利的, 可有效防止胃肠道反应和心律失常的发生。
快速康复外科强调术前和术后控制过多的液体输入.传统做法一般在手术日输入液体3L~5L, 术后1d~5d每天补液约2L。围术期输液的组成、剂量尚存争议。有研究表明, 输液过多会延迟胃肠功能的恢复[14], 但过分的液体限制也会造成功能性血容量不足, 延迟术后康复。有学者提出"目标导向的液体治疗", 该方案强调补液方案的个体化, 根据围术期不断变化的液体需求进行个体化补液, 而不是预先确定补液量。故既可防止围术期容量不足, 又可防止容量过负荷[15]。
减轻应激反应是快速康复的主要目的, 而手术创伤对围术期病人而言无疑是最大的应激源。随着医学模式的转变, “以人为本”的人文关怀理念在医疗活动中占据着主体地位, 旨在以尽可能小的创伤来保持内环境的稳定。因此完善的麻醉和微创手术是快速康复外科必然的选择。有研究显示, 全身麻醉联合硬膜外麻醉应用于结肠切除手术期间, 血糖没有明显变化, 应激激素皮质醇和肾上腺素的释放水平较低, 相应的循环参数在手术期间没有出现明显的波动, 术中未发生严重心律失常, 说明此种麻醉方式可有效地抑制病人手术期间的应激反应, 进而保持病人的血流动力学的平稳, 降低了治疗期间的并发症。同时, 由于硬膜外麻醉阻滞了交感神经的传导, 减少了术后肠麻痹的发生[15]。
腹腔镜结直肠癌手术是腹腔镜外科中最成熟的手术方式之一。最近英国保守式腹腔镜辅助手术治疗大肠癌 (CLASICC) 研究组和欧洲的COLOR研究组关于腹腔镜与开腹结直肠癌手术远期疗效对比研究显示, 腹腔镜组的整体生存率、无瘤生存率以及局部复发率与开腹手术无明显差异[16], 且腹腔镜手术术后病人疼痛减轻、切口愈合时间缩短、术后胃肠功能恢复快、术后肠梗阻、肠粘连发生率低等优点, 以最小的手术操作干扰, 最佳的内环境稳定, 最轻的炎症反应来促进病人康复。
3 术后护理
3.1 各种引流管的应用
伤口引流管的目的有二:其一是引流体腔内的积血, 防止感染;其二是便于观察出血、吻合口瘘的发生。对于国内病人多属于病情晚期, 合并营养不良和低蛋白血症, 放置引流管可引流渗液, 早期拔除不影响病人运动和住院时间[17]。同时术后早期拔除导尿管, 对于预防术后泌尿系统感染大有益处, 一般结肠癌术后24h不建议继续使用导尿管 (有膀胱部分切除的病人除外) [1,18]。协助病人起床、如厕反而可以增加其活动的时间。
3.2 疼痛的护理
术后切口疼痛对于病人是一种强烈的应激, 使病人不敢翻身活动, 用力咳嗽, 良好的镇痛对于病人的舒适满意是很重要的。常规静脉镇痛泵多使用阿片类药物, 易造成恶心、呕吐、肠麻痹、肺部换气不足等不良反应, 且效果不甚满意。近年来, 持续硬膜外阻滞备受关注, 但我院目前未使用此种方式。一般术中全身麻醉联合胸段硬膜外阻滞, 术后止痛剂直接作用于硬膜外, 可阻滞脊神经传导而降低机体的应激反应, 减少炎症介质和细胞因子的释放[17], 可用至术后48h, 有利于病人早期下床活动, 早期口服进食和器官功能的恢复。
3.3 术后早期进食和活动
对于肠道手术病人, 常规是等到胃肠道功能恢复、肛门排气后才开始进食。禁食时胃肠为缓慢、不规则的蠕动波, 而在进食状态为有力、频繁、有规律的蠕动波。有研究表明, 早期恢复经口进食可以促进肠蠕动和切口愈合, 术后6h~8h由医生听诊肠鸣音, 其恢复后便可进食, 减少了手术后的感染并发症, 且不增加吻合口瘘的发生率[18,19]。术后早期活动可以促进肠蠕动、防止肺部并发症、减少肌萎缩、保护术后肌肉功能、减少下肢静脉血栓的形成。因此应制订详细的活动计划并督促病人执行, 术后6h可予以半卧位, 24h后扶病人床上坐起, 48h后协助下床活动, 早期拔除各种导管以及有效地镇痛也为早期活动创造了有利条件[20], 术前病人的教育也为其奠定了基础。
