危重患者护理病例讨论（共13篇）
姓名：曹伯琦
地点：外科护理站 主持人：林路路
记录：王 参加人员：徐桂兰（护士长）吴伟（住院医师）施萍（护师）
简要病史：患者因“双侧腹股沟区可复性肿块3月”于2016-04-21入院，3月前 无明显诱因下双侧腹股沟区出现两包块，约鸡蛋大小，平卧休息后肿块均可消失。后两包块又反复多次出现，且渐增大，经平卧休息后肿块消失。入院测T：36.6℃，P76次/分，R20次/分，BP：138/74mmHg。既往有“高血压”、“糖尿病”病史，入院后
牛有龙，男性，61岁，主因昏迷4小时入院。患者于4小时前无明显诱因出现昏迷症状，呼之不应，家人发现后呼叫120急诊送我院急诊科，行头颅CT检查：脑白质缺血性改变。于17：30急诊入住我科，T：36.8℃，P110次/分，R23次/分，BP：98/48mmHg。急性病容，呼吸短促，神志呈昏迷状态，呕吐大量胃内容物，双瞳孔等大等圆，对光反应迟钝，四肢末梢冰冷。入院后给予重症护理、心电监护、吸氧、置口咽通气管、间断吸痰。急查心电图、血常规、电解质、心肌酶、肌红蛋白、肌钙蛋白、凝血系列等。诊断为：1.急性心肌梗死2.心源性休克3.吸入性肺炎4.循环衰竭5.呼吸衰竭6.脑梗死。立即开通三路静脉通路，给予多巴胺、生脉、疏血通、哌拉西林、纳洛酮等药物抗休克、抗感染、扩冠、改善心肌供血等积极对症治疗。20:00患者神志清醒，T：36.8℃，P126次/分，R16次/分，BP：132/71mmHg。抢救成功。
李（护师）：在抢救过程中，我及时为患者进行了呼吸道的清理。患者在做CT检查时已有呕吐并导致误吸，抬入病房时虽有口咽通气管但患者呼吸困难明显，并出现血压下降、心律失常等危重症状，我立即使用负压吸痰管从口咽通气管中为患者吸出大量的呕吐物及分泌物，患者的通气开始改善，生命体征开始好转。而且清理分泌物贯穿在整个抢救过程中是非常必要的。我认为在以后抢救窒息的患者时，呼吸道的清理应放在第一位，分秒必争。
赵：在抢救病人时，静脉通道的建立至关重要。我们在抢救这个病人时，患者出现了血压下降，周围循环障碍导致多次静脉穿刺失败，这是应该接受的教训。王：患者入科时右上肢已携带一条静脉通路，所以我们在开放第二条通路时因顾及到左上肢需测血压不能输液，所以才在下肢选血管，而患者正处于周围循环衰竭状态，导致穿刺困难。最后还是在右上肢肘正中才穿刺成功。应接受的教训是：急救时，不论何种情况，首先第一时间最少开放2路静脉通路，有血压下降等危急情况时，不必考虑平时先远端后近端的规则，首选大血管，保证穿刺一次成功，避免延误抢救时机。
崔（护士）：抢救时的各方面配合也很重要，应分配合理，井然有序，忙而不乱。护士长应充当指挥的角色，合理安排人员。这次抢救过程中，就有这样一个失误：没有及时通知心电图室急查心电图，患者发生急性心梗未能得到及时的诊断依据。
关键词：ICU,抢救护理讨论制度,效果分析
我科自2006年5月至2008年5月, 实施危重病人抢救护理讨论制度后, ICU的护理质量、抢救成功率、病人满意度及护士的综合能力得到明显的提高, 取得较好的效果, 现报告如下。
1 一般资料
2006年5月-2008年5月住院抢救病例876例 (即时讨论804例和每月一次讨论72例) , 其中男性496例, 女性380例, 年龄6～82岁, 住院天数1～27天。原发病:恶性肿瘤10例, 多器官功能衰竭128例, 循环系统疾病306例, 呼吸系统疾病272例, 消化系统疾病96例, 中毒64例。
2 制度内容
2.1
建立危重病人抢救护理讨论制度记录本
2.2 时间安排
即时 (小组长组织抢救人员讨论) 和每月一次 (护士长组织全科护士讨论, 部分医生参加) 。
2.3 讨论内容
围绕抢救过程中存在的各种护理问题进行讨论。包括护士对患者病情变化的预见能力和应急能力、医护和护士之间的配合、ICU的工作环境及急救药品、物品的准备是否方便抢救、与患者家属的沟通协调问题等。
2.4 讨论过程
①即时 (小组长组织抢救人员讨论) :参与抢救的护士报告患者病情变化、抢救经过、护理效果或死亡原因。小组长归纳总结, 制定或修改相应的措施, 汇报护士长并上交相关材料;②每月一次: (护士长组织全科护士讨论, 部分医生参加) :由质控员选取典型病例, 以多媒体形式简述病史、诊断、治疗、病情变化、抢救经过、护理效果或死亡原因、医生病例讨论的主要内容等, 大家进行分析讨论, 制定或修改相应的措施, 护士长归纳总结。
2.5 改进措施
①修定规范化、标准化的抢救流程;②五常法应用:常组织、常整顿、常清洁、常规范、常自律[1];③建立标准化的告知程序和良好的沟通制度;④抢救人员合理的组织分工;⑤护理病历的标准化、规范化;⑥护士应急能力培养:生理驱动高仿真模拟技术 (简短的理论授课、分解训练、综合考核、播放录象并提出改进意见) [2]应用, CPR (心肺复苏) 资格认证。
3 结果
见表1。
4 讨论
4.1 护理病历的规范化、标准化
它是患者获得救治的真实反映, 是评价治疗护理效果的科学依据, 也是医疗事故、纠纷处理的法律依据[3]。讨论中发现护理病历存在记录不及时、医护分离、药物剂量错误、未能动态反映患者病情演变的过程等问题, 针对存在的问题, 采取以下改进措施:①每3个月组织全科护士, 学习护理书写规范和相关规章制度, 并进行考核;②定期或随时召开病历书写研讨会, 分析存在的问题, 提出进一步改进方案;③每年举办优秀护理病历比赛, 评选先进奖;④制定简捷、方便、全面, 并能体现ICU专科特点的护理记录单;⑤标准典型模式病历建立;⑥保持医护记录的一致性:加强医护之间的沟通, 抢救后进行记录前, 医护之间应进行认真核对, 特别是抢救、死亡、用药的时间及药物的剂量等;⑦组织护士学习药物的相关知识, 特别是药物的剂量。通过采取上述措施后, 使护理病历质量得到很大的提高, 从实施前的90.1分提升到97.8分。
4.2 建立标准化的告知程序和良好的沟通制度
它是建立患者畅通的治疗通道和良好的护患关系的有力保证, 以提高病人或家属满意度。讨论中发现存在护理告知不到位、告知流程不通畅、沟通方式不妥当等现象。针对存在的问题, 我们采取以下改进措施:①根据不同病人的需要, 采取有效的沟通方式 (写字板、图表、摇铃、言语沟通等) ;②建立危重抢救病人护理通知单, 从护理的角度告知患者的病情、护理项目、护理可能的后果等;③护士长或责任组长每天告知患者的病情、治疗、护理、护患配合、医疗费用等情况, 耐心倾听家属对医疗护理的需求, 理解他们的心情, 尽量满足其合理要求, 若病情变化时随时告知。通过采取上述措施后, 病人满意度从90.1分提升到98.7分。
4.3 保证抢救仪器设备药物的应急备用状态
ICU医疗设备先进、数量多、用药复杂, 病人的情况危急, 要求各个环节紧密衔接, 争分夺秒, 要求保证仪器设备药物的完好率达100%。讨论中发现备用电源充电不及时、备用药过少、床旁缺呼吸皮囊等现象。针对存在的问题, 我们应用“五常法”对抢救设备、药物及用物进行管理, 物品、药品标识明确, 归类放置, 并有专人管理, 做到日、周、月管理的有机结合。通过日常工作中的“常组织、常整顿、常清洁、常规范、常自律”, 实现人、物、场所在时间和空间上的优化组合, 使抢救设备仪器、药物的管理系统处于良好的运行状态, 以利于提高工作效率及抢救成功率;确保了医疗、护理的安全。抢救成功率从实施前的86.3分提升致93.6分。
4.4 提高临床护理人员的综合应急能力和抢救水平
它们是提高抢救成功率的根本保证。讨论中发现流程过于复杂或与实际不符、CPR操作不熟练等现象, 针对存在的问题, 我们采取以下措施:①每季度组织全科护理人员学习抢救流程, 并不断地修定, 使其更加规范化、标准化、简单化, 并与实际相符, 定期组织模拟演练与考核。②CPR资格认证:针对抢救中部分护士CPR掌握不熟练情况, 组织护士认真学习并熟练掌握“2005国际心肺复苏指南”, 应用高仿真模拟技术 (简短的理论授课、分解训练、综合考核、播放录象并提出改进意见) 培训护士, 考核合格后发放证书, 并随时抽查。③培养护士敏锐的病情观察能力:对于患者的病情变化, 护士在短时间内做出判断, 合理调整监护仪、呼吸机的报警参数, 要求报警开关始终处于开放状态, 但不能一味依赖监护设备所监测到的客观数据, 要密切观察病情变化, 认真听取病人的主观感受。高危患者除颤仪应备在床旁, 室颤者应早期实行除颤, 有资料显示, 每延迟1分钟, 成功率下降7%～10%[4]。④严格筛选ICU护士:进入ICU工作的护士必须是具备大专以上学历、经各专科轮转、按ICU护士的要求进行考核后能胜任ICU工作者。⑤加强护理人员业务素质培训:采用多种形式培训护士, 不断提高护理评估能力和解决患者疑难问题的能力;所有仪器操作项项考核, 人人过关。通过采取上述措施后, 护士的应急能力、理论技术水平有了质的飞跃, 上了一个新的台阶。
4.5 抢救人员规范合理的组织分工和良好的组织协调能力
它们是保证患者在最快时间内得到有效的救治, 促进抢救组织的协调性。由责任护士或护士长负责组织协调整个抢救过程, 并对抢救人员进行了合理的组织分工和站位安排。抢救时医生位于患者左侧床头或中间, 护士位于患者右侧床头、中间、床尾, 抢救车置于床尾, 制定2名、3名 (或3名以上) 护士配合抢救分工法;有2名护士参与抢救, 1名负责组织协调及按医嘱准备好急救药品, 另1名护士专门实施注射、给药、吸痰、心肺复苏等操作, 由医生记录患者病情变化及抢救过程、用药情况等;3名护士配合抢救时, 由责任护士组织协调并拿取物品, 1名护士根据医嘱准备药物并随时做好记录, 1名护士专门实施各种操作等。通过实行上述改进措施后, 提高了护士的组织协调能力, 使年轻护士在真实的实践活动中得到较好的锻炼, 避免了抢救分工不明确导致的慌乱紧张现象, 提高了工作效率和抢救成功率。
参考文献
[1]纲目.现代管理“五常法”[M].北京:中信出版社, 2002.179.
[2]孙长怡, 秦俭, 王征.生理驱动高仿真模拟培训技术在急诊医学领域应用初探[J].中国医院, 2007, 11 (5) :74.
[3]曲艳静, 孙娟.护理活动中潜在的法律问题及防范对策[J].南方护理学报, 2004, 11 (3) :11-21.
危重患者护理是护理工作中的难点与重点，为保障护理安全，提高护理质量，减少因护理工作缺失导致的护患纠纷，在此将危重患者护理中出现的护理纠纷进行总结分析，并提出防范对策。
1护理纠纷发生的原因
1.1患者及家属因素患者及家属缺乏基本医学常识，无理取闹；对重症疾病治疗上的局限性及高危险性缺乏认识，期望值过高；患者及家属法律意识逐渐增强，维权意识增强；危重患者住院费用昂贵，病情得不到有效控制，家属对抢救及治疗期望值过高。
1.2护理人员因素护理人员法律意识薄弱，有调查显示：护士对民事诉论举证一般规则的知晓率为36%，对医疗诉讼举证的新规则的知晓率为43.5%，平均为39.75%。可见护士法律知识的缺乏[1]。技术水平欠缺，经验不足，抢救过程中技术不熟练，静脉穿刺失败，药物外渗，仪器使用不熟练，对突然发生的紧急情况缺乏正确的判断，不能及时给予处理；抢救中缺乏有序的工作行为，导致家属的不信任；病情发生变化未与医生沟通，延误抢救时机；言语行为不当。
1.3护理记錄缺陷护理记录中描述不准确，与病情不符，客观资料记录缺乏及时性、准确性、真实性；与医疗记录不一致，有时甚至相矛盾；抢救过程中口头医嘱多，因此做回忆记录时可能有漏记现象。
1.4巡查不到位病情出现异常由家属先发现；压疮、烫伤、坠床等发生前未采取相应措施；管道堵塞、扭曲、滑脱导致不良后果。
1.5告知缺陷未告知及无效告知，主要为应该履行告知而未尽告知义务；书面告知未签字；告知对象不当，书面告知签字者为未成年人、非患者委托人或法定代理人等[2]。告知不全面，手术科室以术前对术后可能产生的并发症告知不全面为主；非手术科室以病情变化告知不当为主；药物使用告知不详细；如长期卧床患者可能出现的并发症告知不全面；病情严重性、危险性未告知；在进行高风险的护理操作前未将可能发生的意外告知如吸痰告知、输注刺激性药物告知、约束病人告知等各项制度。
1.6转运安全对转运过程中可能发生的意外未告知，转运过程中设备与药品准备不足，病情监测不到位，无医护人员随行。
1.7治疗安全随意执行口头医嘱，未严格执行查对制度，特殊药物如血管活性药物、化疗药物、抗凝药物、降血糖药物未严格按要求输入；药物产生的不良反应未进行监测；大量输血时可能发生的并发症未采取预防措施等。
2防范对策
2.1提高护理人员自身素质，加强法制观念，增强法律意识，提高护理人员风险意识，提高自我保护意识，加强护理安全教育，定期组织学习医疗事故处理条例，护士条例，医学相关专业知识，具备娴熟的技术操作能力。
2.2改善服务观念，提高服务意识，强调“以人为本”，做到及时服务、谨慎服务，如言行举止，护理行为，重症抢救，重点病人等。
2.3建立设备操作流程，专科疾病抢救流程，意外事件处理流程如停电、自杀等，护理人员要熟悉和熟练掌握这些。
2.4重视护理文书的记录及书写质量，护士在书写护理记录过程中经常有“这是为我自己工作作证”的念头只占25.78%[3]，护理记录是一份完整病案资料的重要组成部分，是护方举证的重要资料，应全面、准确、真实、及时地填写，严格管理，妥善保管，如果管理不规范也可使护士举证困难，同时还要保证与医疗文件的同步性。可定期组织学习护理文件书写规范，并由专职人员每日检查危重患者护理记录，对存在问题及时修改，护士长不定期抽查。
2.5履行告知义务解释病情要科学，注意使用通俗易懂的言语进行沟通，沟通时要体贴和关心，这样才能达到应有的效果。对危重患者可能存在的护理并发症或是高风险的操作应告知全面，签字手续要完善。
2.6剔除侥幸心理，严格执行规章制度及操作规程，不可凭主观经验和估计行事，不可忽视操作中的病情观察，及时发现病情突变，准确给予处理。
2.7危重患者病情复杂，危险性大，护理并发症较多，因此应做好意外事件评估，如压疮风险评估（诺顿评分），患者跌倒、坠床安全评估等，通过评估对有发生危险者，加强警示管理，书写护理记录，时时评估，积极采取有效保护性措施及健康教育，做到防范于未然。对使用保暖措施患者，应注意防止烫伤发生，向家属履行告知，引起重视。
2.8抢救药品、器械定期点检、保养，做到五定，方便取用，护理人员熟练掌握急救技术，提高处理应急事件的应变能力。
2.9护士长的重要作用，掌握所管病房人力、物力、财力、设备等全面情况，经常督促和检查制度执行情况，专科护理落实情况，保持与患者，与家属，与下级，与领导间及时、有效的沟通，妥善解决护患间的矛盾、妥善处理医护间、领导与下级间的关系，使护理工作处于良性运转。
参考文献
[1]张优琴，章亚娟，钱萍萍，等.举证责任倒置后护士证据意识状况调查及分析[J].中华护理杂志，2004，39（3）：201-203.
[2]刘森林，孙伟民，俞玲丽.告知缺陷引发医疗纠纷的原因及防范措施[J].现代医院管理，2012，1（2）：57.
1.凝难危重病例，应组织全科讨论。
2.选择适宜的麻醉方案，分析可能发生的意外，做好应急防范措施。3.讨论情况均应记录在册，与麻醉记录一并保存在病例中。4.及时向医务科报告、备案。5.做好解释工作，并签好麻醉协议书。
6.麻醉以外、严重并发症、事故等造成的死亡病例，应在24内向医务科报告，封存麻醉记录及现场实物，麻醉记录不得修改、伪造，并于一周内进行全科讨论，且须形成文字技术总结。
麻醉科麻醉方式临时改变决定程序
1.因手术方式临时改变或麻醉效果不佳、无效，麻醉不能满足手术要求时应及时更改麻醉方式，主管麻醉医师应向病人家属说明情况并签字。
2.住院医师必须立即请示上级医生，在上级医师指导下更改麻醉方式。
1、凡遇疑难重危病例、新开展项目、新技术、死亡病例时，要进行病例讨论。
2、护理病例讨论由高级职称的护理人员主持。
3、要专人负责做好书面记录，并将讨论结果，详细记录于疑难病例讨论记录本。记录内容包括：讨论日期、主持人及参加人员的姓名、专业技术职务、病情报告及讨论目的、参加人员发言、讨论结论性意见等。
4、应由责任护士汇报病情，各有关人员做好准备，认真进行讨论，发挥集体智慧，尽早明确护理问题，提出解决的措施。
5、如病情危重，不允许参加人员有时间作发言准备，参加人员亦应认真负责，各抒己见，求得比较确切的护理诊断及较恰当的护理措施。
一、护理部定期组织护理查房（每半年≥1次），护理部工作人员、科护士长、病房护士长、病房护士参加。
二、科护士长定期（每半年≥1次）组织护理查房，本科各病区护士长及查房病区护士参加。
三、护士长定期组织护理查房（每月1次），本病区护士参加。科护士长及护士长参加本科主查房，了解护理工作存在的问题，制定并督促实施整改措施。
四、护理查房内容：
（一）责任护士汇报病历，床前护理查体，查阅病历。
（二）讨论患者病情、目前存在的问题、病情观察要点、潜在并发症、采取的护理措施等。
（三）相关疾病基础护理和基础理论知识的掌握。
（四）护理新技术的开展、护理疑难问题的解决。
五、做好查房记录，以便总结经验。
护理病例讨论制度
一、对病情危重、疑难（特殊）病例、大手术后、新开展手术前、不良事件以及死亡病例进行护理病例讨论。
二、讨论会由科室护士长或N3级以上护士主持,有关人员参加，认真进行讨论。
三、讨论主要内容：目前患者的主要护理问题、制定相应的护理措施，护理并发症的预防等等。
四、组织讨论前，科室责任护士应提前做好资料的准备，可邀请相关科室人员参加。
五、科护士长、护理部工作人员可参加，给予业务指导。
1 临床资料
1.1 一般资料
选择我院神经外科住院危重患者34例作为实验组, 其中男21例, 女13例;年龄18～87岁;脑出血18例, 脑外伤10例, 脑瘤6例, 均进行手术治疗, 术后带多管道。普通外科危重患者34例作为对照组, 其中男25例, 女9例;胰腺炎5例, 腹膜炎6例, 肺癌7例, 动脉瘤4例, 前列腺癌5例, 胸部外伤3例, 复合伤4例, 均实施手术治疗, 带多管道。
1.2 生活护理内容
患者在病情危重生活不能自理的情况下, 以往的生活护理是由家属来完成的, 护士给予协助与指导。基本内容包括:患者梳头、洗脸、漱口、擦洗身体、洗脚、会阴清洗、修剪指甲、剃胡须以及喂食、喂水和大小便等。实验组生活护理全部由护士完成, 家属协助;对照组生活护理由家属完成, 护士协助并指导。
2 落实生活护理
2.1 护理观念转变
针对神经外科患者病情重、生活自理能力差、并发症多的情况, 医院率先对神经外科实施优质护理示范工程, 将科内护理人员按照一定的比例配备齐全, 减少陪护, 患者的基础护理与生活护理均由护理人员完成。护士的观念也因此发生了根本性的转变, 由认为生活护理不是护士所做, 护士承担的工作应该是打针、发药转变到为患者进行全身心的护理, 其中生活护理占据了护士的大部分时间。护士从按流程进行流水作业到包床到护, 实施小组责任制, 工作时间由原来固定的排班到实施弹性排班, 在早晚需要为患者进行生活护理时增加人手, 保证工作质量。
2.2 护理措施实施
护士实施包床制, 每位护士分管6例患者, 护士根据患者的情况制定出护理计划。患者的生活护理、基础护理均由分管护士完成。
3 效果观察
见表1、2。
4 讨论
4.1 两组发生不良情况对照:实验组生活护理由护士完成, 34例患者中发生不良情况3例, 占8.82%;对照组生活护理由家属完成, 护士协助与指导, 不良情况发生11例, 占32.35%。
4.2 两组患者及家属满意度对照:实验组收到表扬信或锦旗较多, 护士的态度与责任心强, 总满意度为97.06%;对照组收到表扬信较少, 护士表现出的服务态度与责任心均不如实验组, 总满意度94.12%。
4.3 看似非常简单的生活护理, 对危重患者来说, 不是每个人都能做得好的, 必须结合一定的护理知识与临床护理经验。危重患者的生活护理不能自理, 以往主要依靠患者及家属来执行, 家属在对患者进行生活护理时存在着很多风险, 因为家属对基本医疗、护理常规知识不了解, 特别对手术后带多管道的患者生活护理中常常出现翻身方法不当, 损伤皮肤, 擦洗时动作幅度较大, 拉脱、扭曲管道、漏针;喂食、喂水量与温度掌握不准确, 出现不良情况;大小便护理中, 对量与颜色的观察不仔细、不准确, 出现记录差异;由于多种原因可能出现口腔感染等并发症发生。护士为危重患者进行生活护理, 不仅能够增强护士对病情的观察能力, 而且能很好地与患者及家属进行沟通, 增强了护士的责任感, 融洽了护患关系, 减少了不良情况的发生, 促进患者早日康复, 提高了患者及家属的满意度。
参考文献
[1]殷磊.护理学基础 (M) .北京:人民卫生出版社, 2003:396.
【关键词】 神经外科；危重患者；转运；护理
doi：10.3969/j.issn.1004-7484（s）.2013.11.403 文章编号：1004-7484（2013）-11-6469-02
神经外科危重患者病情危重，病情变化快，经过初步的抢救、治疗后，因诊断与治疗的需要，常常需要在一定时间后到检查科室进行必要的检查，或者经过病房初步抢救后需要立即转运到手术室进行急诊手术。在转运途中，虽然只有短短的几分钟到十几分钟的时间，但存在着许多对患者病情不利的因素，甚至危及患者生命的安全隐患，如气管套管的脱落，呕吐物致呼吸道梗阻，缺氧，突发心跳、呼吸骤停，留置管路的脱落，静脉输液管道脱落，伤口裂开，颅内再次出血等。
有文献报道，院内转运能增加重症患者的并发症，转运患者的死亡率比正常高出9.6%的危险[1]。因此，转运途中的细致护理对降低危重患者的病死率及伤残率有着重要的意义。2012年6月至2013年6月我院神经外科共对246例危重患者实施院内转运，现将护理体会总结如下。
1 临床资料
本组246例中男148例、女98例，年龄6个月-82岁，其中颅脑损伤患者162例，脑血管意外84例，其中院内转运需要机械通气支持者4例，需2个通路以上静脉输液者66例，留置引流管患者112例，2例在转运途中病情加重，3例在手术台上呼吸心搏骤停，1例在转运途中留置引流管脱落，5例在转运途中静脉输液管路脱落。
2 转运的目的
进行CT、DR、B超、磁共振等检查或者急诊手术。
3 转运的要求
3.1 转运前患者的评估 转运前主管护士应与主管医生一起对患者进行充分评估，估计安全转运的可行性。评估内容包括：患者的生命体征、呼吸道管理、留置管路的情况、用药情况、途中可能出现的安全隐患等。如果患者在转运前生命体征不平稳或是病情危重随时存在生命危险而又必须转运的情况下，应有主管医生与护士一起护送，并做好转运前的各项准备，如必要的急救药品、仪器等。医护人员应将转运途中可能存在的风险告知家属，向患者或家属作好充分的解释工作，征得家属同意并签字，取得配合，才能实施转运。检查静脉通路是否通畅，各处连接是否紧密，最好采用静脉留置针输液，确保转运途中保持有效的静脉通路。根据不同的病种及病情轻重，选择合适的转运工具，最好以整床转运，避免因搬运造成管道脱出，甚至加重病情。对于昏迷患者，采取平卧位，头偏向一侧，防止呕吐物误吸。
3.2 转运人员的要求 负责转运的护士应有丰富的应急经验，较强的责任心，准确的判断力，并具有独立工作和处理应急问题的能力。若患者生命体征不平稳或者病情危重随时存在生命危险，则转运时主管医生应当一起护送，同时途中至少需要2名陪同人员。
3.3 转运器材的准备 根据患者的评估结果准备好必需的盐酸肾上腺素、阿托品等急救药品和监护仪、便携式氧气瓶等器材，同时应保持急救药品的数量和质量，器材都安全可用，报警音量应调最大，电动力仪器应保证电量充足。
3.4 转运前充分准备和处理 转运前护士应测量生命体征，昏迷病人应佩戴手腕带，检查各种管道是否通畅，各连接是否紧密，并妥善固定，防止管道扭曲滑脱，清空尿袋，检查各种转运中应用电动力仪器蓄电池的情况，保证电量充足。转运前应尽量祛除增加颅内压的因素，清理患者呼吸道分泌物，并带上便携式吸痰器，呼吸困难或血氧饱和度较低患者先行气管插管，保持气道通畅，备好人工呼吸气囊或便携式呼吸机。对于昏迷患者应备口咽通气管及人工呼吸皮囊、气管插管等用物，对于有气管切开，应检查人工气道的固定情况，必要时加固，防插管脱落或移位。检查各引流管如胃管、胸管等，不要夹闭，并妥善固定，防止脱出。妥善约束烦躁患者，控制躁动，必要时适当遵医嘱使用镇静剂。输液时选用静脉留置针，特殊药物用微剂量输液器或微量泵，检查静脉通路是否通畅，各处连接是否紧密。便携式氧气瓶或氧气袋应充满氧气，并检查氧气装置是否通畅。尽量使用便携式氧气瓶供氧，因为便携式氧气瓶的氧浓度与氧流量比较好控制。根据不同的病种及病情轻重，选择合适的转运工具，最好以整床转运，避免因搬运造成管道脱出，甚至加重病情。护士在转运准备过程中，保持有条不紊，动作熟练，并实施心理护理，使患者及家属有安全感，积极地配合治疗和护理[2]。
3.5 转运时细心观察和护理 护士在轉运过程中，应注意观察患者的神志、瞳孔和生命体征的变化，同时应记录各项监测指标数值、意识活动状态、转运途中抢救和治疗经过等。抬高头部、妥善约束，保护各种管道通畅、固定良好，外伤患者要注意伤口敷料渗透情况，内出血患者观察皮肤湿度、神志状况，有无休克发生等。保持呼吸道通畅，冬天应注意保暖。转运中动作有条不紊，遇到病情变化能沉着冷静，给予必要的应急处理。使患者及家属有安全感，积极地配合治疗和护理。
4 总 结
转运患者存在一定的风险，尤其是重症患者的院内转运可造成不同程度的并发症，甚至生命体征的改变等。因此，重症患者转运前，医护人员应认真评估院内转运的必要性和可行性，充分估计意外，应规范患者转运制度，采取恰当的保护措施是安全转运的保证。转运前要做好人员、仪器、药品的充分准备，配备有经验的转运队伍、合适的转运设备，对可能发生的各种意外做好应对措施，转运途中保持监护与抢救措施不间断，可降低危重患者院内转运风险性和伤残性，为明确诊断，得到更有效的救治奠定基础。以确保患者转运安全，提高抢救成功率，延长患者生命，将是每一名急诊医护人员的职责，才能降低医疗风险，减少医患纠纷及医院内不安全隐患的发生。
参考文献
[1] 林涵真，危丽华，董馨.急诊危重患者的院内转运体会.中国误诊学杂志，2007，17（7）：4027.
一、危重患者由工作能力强、临床经验丰富的护士负责，随时观察患者病情。发现病情变化应及时通知医师给予响应处理。
二、严格执行查对制度和抢救工作制度，采取积极有效的防范措施，防止差错事故的发生。
三、危重、躁动患者的病床应有床档防护，必要时给予适当约束，避免坠床。
四、及时、清晰、准确地做好危重患者的护理记录并签名。
五、做好患者基础护理及专科护理，保持患者全身清洁无异味，无血、痰、便、胶布痕迹，保证患者卧位舒适，床单位整洁，及时为患者更换被服。
六、熟练掌握急救仪器的使用并了解其使用目的及报警的排除，仪器报警时能及时判断处理。患者发生紧急情况时，护士应沉着、熟练地应用紧急状况下的应急预案。
七、做各种操作前后要注意手卫生，患者使用的仪器及物品要专人专用，采取有效的消毒隔离措施，预防医源性感染。
八、保证各种管道畅通并妥善固定，防止管路滑脱。
九、掌握患者的病情和治疗护理方案，包括患者的姓名、年龄、诊断、手术时间、手术名称、，麻醉方式、治疗用药、饮食、护理要点、重要的辅助检查、心理状况等。
十、护士长每日检查危重患者的护理质量，发现问题及时指出并督导整改，每月分析危重患者护理质量，制定整改措施并加强落实，保证护理质量持续提高。
十一、护理部定期对危重患者的护理质量督导、分析与整改，保证危重患者护理质量的持续改进。危重患者风险评估制度
一、通过对危重患者进行护理风险评估，全面掌握患者病情和护理服务需求。
二、危重患者护理风险评估的重点包括：病情评估、管道评估、跌倒评估、坠床评估、压疮评估及其他风险评估。
三、危重患者风险评估工作应由责任护士完成，班班评估并记录。
四、危重患者风险评估在1小时内完成，对病情危急、有生命危险、需抢救的病人可延时评估，抢救完毕后及时评估。
五、在为患者提供护理服务的同时，对于可能发生的护理风险进行提前预警，制定预防措施并实施，及时化解护理风险。
1做好培训前的准备工作
1.1领导重视，政策支持接到组建专科培训基地的任务，我院领导非常重视。组成由院长为组长的基地委员会，由医院办公室、总务科、科教科、质控科、财务科、伙食科及一线临床科室主任等组成的领导小组参与此项工作。购置了教学器材、多媒体设备及教学资料等，教学参考书老师及学员人手一册。周密安排学员的食宿，充分考虑到学员来自基层医院，在住宿条件上既保证学员有安全、安静的学习环境，费用上又能够接受，使学员能够圆满地完成学业。
1.2制定周密的教学实施计划我们多次组织教师及基地委员会成员学习贯彻落实《中国护理事业发展规划纲要(20XX~20XX年)》，并加强医院临床专业化护理骨干的培训，提高专业护理水平，结合内蒙古自治区卫生厅《专科护理领域护士培训大纲》要求，特制定《专科护士培训大纲》、《专科护士技术培训考核标准》、《专科护士理论考评标准》、《专科护士临床实践方案》等，在教学工作中不断地修改及完善，从而保证了基地培训工作。
1.3配置专职人员，分工负责，加强管理护理部设专科培训办公室，由1名护理部副主任负责专科培训工作兼任办公室主任，全面负责基地工作。配置4名辅导员，负责学员学习、生活、教室、教具模型等管理，作为基地、护理部、学员之间的桥梁。财务科专人专帐管理。师资由医院的专科主任、护士长、护理骨干组成，医院任命具有较高专科水平的临床科主任、医生担任临床基础教学工作。
2加强临床技能培训
我院成立临床操作技能培训小组，抽出具有丰富临床经验的护士长及护理骨干参与临床技能培训。以ICU、CCU科室为单位，分成小组，分期分批进行专项操作培训，制定了完善的技能培训计划。临床操作技能是专科护士临床实践能力的重要组成部分，是专业化培训的关键项目。对八项必考项目必须人人掌握，对我院没开展的项目要求在理论上掌握。呼吸机的使用、心脏电复律、心肺复苏以及各种仪器设备的使用等操作技能，由专门人员进行规范培训，强化记忆，人人掌握。同时还制定了技能考核临床实践表，进行培训考核。学员对此表如实填写，对技能培训中存在的问题进行总结。而且三期学员都提出了很好建议，对我院临床实践技能培训工作的提高起到了促进作用。经过我基地培训的学员操作考核成绩均为优秀。
3培养专科护士的评判性思维、急救实践能力
3.1组织学员参加危重患者抢救学员大部分来自基层三级医院或二级医院，在基层护理工作中危重患者不是很多，甚至一年也不能抢救几个危重患者。我基地提供让学员参加危重患者抢救的机会，提高其急救配合能力和积极反应能力。抢救结束后，组织学员自己写出抢救危重患者的体会及收获，然后对照规范流程和要求进行学习。
3.2培养专科护士的评判性思维启发护士将所学到的知识运用到临床实际工作中去，激发专科护士的想象力，锻炼专科护士独立分析问题和解决问题的能力，学会从多角度、多层面考虑问题，养成科学的临床思维习惯。
3.3培养专科护士的实践能力临床实践能力一方面为临床动手能力，主要通过亲自操作来完成;另一方面临床思维能力及创新能力的培养也很重要，深入思考、认真总结、进行反复实践达到理论操作或技术上创新，是临床实践能力的深层次体现。我们在教学中把动手能力与思维判断能力相结合，通过实践获取知识，从而使基地培养从传统的被教育对象转变为教育服务对象，临床教师从教育者转变为教育服务者。制定基地学员临床能力考核评价表，对学员进行能力综合评价。
4采取灵活多样的培训方法
4.1根据不同年限进行培训2～5年专科护士是培训重点，采用三基培训与专科护理培训相结合的方法，这是护士实现从基础理论向临床实践过渡的重要环节。首先制定培训计划:包括培训项目、拟达到的目标、所需时间、指导老师等内容。教学方法采用个体化的带教制。可将需培训的专科护士分配给一名固定的指导老师或将需培训护士的训练分为几个部分，各个部分由不同老师负责指导和评价。5年以上专科护士以继续教育为主，同时要培养她们的教学能力，课题要精选实例，如典型病例、身边实例、反面举例等，使讲课内容具有感染力、吸引力。
4.2参加专题讲座、教学查房学习内容以新理论、新知识、新技术和新方法为主。我院每月都有临床护理教学查房。沟通交流，健康教育，全部融入查房中去，通过参加教学查房，学员一致反映内容丰富，是学习的好课堂。制定教学查房质量评价表，查房后由学员填写，并进行查房等级评分。
4.3培养专业论文写作能力在临床实践中对学员论文书写进行指导，教会学员论文书写的简单方法。对学员书写的论文先进行科内交流、全体学员内交流，然后参加内蒙古自治区卫生厅组织的论文答辩。
4.4授课方法灵活多样在实践中采用教学查房、观摩、专题讨论、专题讲座、护理会诊等方法，要求学员参加到临床实践中去，在理论和实践相结合中提高能力。
【关键词】肾内科；危重患者；护理安全管理；对策
【中图分类号】R473【文献标识码】B【文章编号】1005-0019（2015）01-0559-01
医疗体制改革的过程中，人们对医院服务态度的重视程度也在不断的加深，对肾内科危重病人的护理工作而言，只有采取有效的措施保证护理的效果才能更好的保证医院的经营质量，提高患者的满意程度。为了对影响肾内科危重患者护理安全的影响因素进行仔细的研究，医院针对2014年1月到2014年10月患者的实际情况和制定的护理措施进行了简要的分析。
1资料与方法
1.1一般资料
某医院2014年1月到2014年10月一共收治了98例的肾内科危重患者，其中男性患者有60人，女性患者有38人，患者的年龄范围在21到85岁之间，在这些患者中，急性肾功能不全的患者一共有32人，慢性肾功能不全的患者一共有40人，肾病综合征的患者一共有15人，其他疾病的患者一共有11人。
1.2方法
医院对这些患者的实际情况进行了详细的分析，并采取有效的措施对其进行治疗，同时还根据患者的实际需要采取了相应的护理措施，同时对医护人员自身的技能也进行相应的培训，这样才能保证每一个环节都可以保证质量，保证患者实际的治疗效果。
2结果
经过了一定的观察和治疗，这些患者的病情在不同的程度上都有了很大的好转，同时在住院期间，患者一直处于良好的治疗状态当中，在医院的调查中还显示患者的满意程度非常的高，所以对于护理人员的服务工作也是非常满意的。
3讨论
3.1医院肾内科危重患者护理影响因素
3.1.1医院对护理工作不够重视
肾内科危重患者的护理工作实际上是需要医院和家属共同完成的，通常情况下，患者的病情都会处在比较危重的状态，所以患者对护理的相关要求也非常的高，在这样的情况下，医院并没有对护理工作予以足够的重视，甚至还认为护理工作应该主要由家属来负责所以在日常的工作中也没有对护士提出更高的要求，这对护理工作的实际质量会产生十分不利的影响。自然也就使得患者的病情得不到有效的控制，在很大程度上也影响了治疗的效果。
3.1.2护理人员素质有待提高
肾内科危重患者对护理的要求是非常严格的，在护理的过程中也要涉及到很多的方面。但是护理人员在护理的过程中没有非常好的服务意识，同时在服务质量上也有非常大的欠缺，在这样的情况下也非常明显的影响到了治疗的效果，肾内科的危重病人在住院之后会有很多的并发症，这些并发症实际上都是非常严重的，但是护理人员在护理工作中并不能很好的发挥自己的积极作用，有时会使得患者的病情恶化，严重的情况下还会导致死亡，护理人员在护理技术上还存在着比较明显的不足，这也给患者的治疗和康复带来了非常大的不利影响，护理人员在进行护理的时候也不能及时的给患者进行心理的解压和疏导，这也使得治疗的效果并不是非常的明显。
3.1.3医院的人护理管理不完善
医院的管理过程中缺少必要的制度和规定，在实际的工作中也没有很好的规范性，工作人员在工作的过程中也会存在着十分明显的不足，在这样的情况下，护理人员得不到任何的提醒，这也会使得医护人员实际的护理水平得不到有效的提升，护理人员在患者的治疗过程中对治疗本身过于重视，但是对治疗之后的观察明显有很多的不足，所以在治疗的效果方面也很难加以判断，护理人员在实际的工作中也没有一个相对比较严格的考核制度，所以在护理工作中也很难去评判其工作质量，工作人员很有可能会出现怠慢的情绪。
3.2肾内科危重患者护理对策
3.2.1加强医院的服务教育工作
医院改革中强调需要改善服务工作。提高服务水平。医院作为患者的重要治疗环境，需要不断提高其自身的服务水平，为患者的治疗提供优质的服务。在今后的医院管理中需要加强服务宣传教育工作，提高医务工作者的服务意识和服务水平，使医院的工作人员能够树立服务意识，更好地为患者服务。
3.2.2提高护理人员的综合素质肾内科危重患者由于病情较为严重对于护理工作的要求比较高，作为护理人员需要不断提高自身的综合素质.更好地为患者服务。一方面医院需要加强对现有护理人员的培训工作，对护理人员讲授一些相关的护理专业知识。提高护理人员的业务素质：另一方面护理人员需要不断加强自身技术的练习和实践。能够熟练掌握和运用基本的护理技术。能够解决肾内科危重患者的突发事故。作为护理人员还需要树立责任意识和服务意识，能够在护理工作中认识到患者的重要性.积极做好患者的护理工作，保障护理工作能够顺利进行。
3.2.3完善护理管理制度
护理管理制度能够为护理工作提供一定的规范制度，保障护理工作有章可循。由于缺少相对完善的护理制度，导致护理人员的工作受到一定的影响。在医院护理工作中建立护理责任制度.有相关的人员负责肾内科患者的护理工作，一旦出現护理问题将追究相关责任人的责任，这样就可以提高工作人员的工作积极性和责任意识.保障护理工作的顺利进行。在护理工作中还需要对护理人员的工作分工进行合理安排，充分发挥护理人员的积极作用，提高护理工作的效率。
3.2.4为患者提供舒适的治疗环境
肾内科危重患者的年龄都比较大，患者在治疗过程中难免会有很大的心理压力，导致护理和治疗效果不理想。肾内科危重患者治疗中需要为患者提供相对舒适的环境.保障患者的治疗工作有序进行。一方面护理人员需要与患者建立良好的医患关系，尊重每一位患者，在治疗的过程中积极加强与患者的沟通，对患者的消极情绪进行合理的引导，通过语言进行安抚；另一方面为患者提供良好的居住环境，对患者的病室进行卫生的及时打扫，保障消毒工作和及时通风，为患者提供舒适的环境。
参考文献
[1]张文.精神科护士护理风险防范及管理对策[J].西部医学.2010（10）
[2]李辉，张焕霞.肾病综合征的护理与分析[J].吉林医学.2009（16）
我科自2009年1月至2010年1月共收治危重患者110例, 通过对患者采取针对性的心理护理, 积极地影响患者的心理状态。使患者能较客观和合理地认识疾病, 产生较健康的心理状态, 为疾病的治疗和康复打下良好的基础, 明显改善病情和愈后, 现将护理体会总结如下。
1临床资料
2009年1月至2010年1月, 我科共收治危重患者110例, 年龄36～86岁, 平均年龄62岁。病程最长20年, 最短两年。其中心肌梗死42例, 高血压肾病24例, 恶性心律失常22例, 肾功能不全22例。
2心理特征分析
危重患者病情重而复杂, 随时有发生生命危险的可能。患者往往缺乏必要的心理准备, 表现出一系列的心理特征:恐惧心理, 紧张、烦躁心理, 焦虑心理, 悲观抑郁等情绪。
3心理护理
首先, 护理人员要与患者建立良好的互相信任的治疗性人际关系, 针对每个患者的不同情况及病情, 灵活运用心理护理知识与技术, 在精神上给予患者不同形式和不同程度的支持, 使之积极地配合治疗及护理, 促进疾病的康复。
3.1 恐惧心理
所有危重患者都会出现“死亡”这一观念, 多数患者会产生对死亡的恐惧反应, 其表现可有三种形式:①在病情加重时主要表现为对疾病愈后的过分担心和恐惧;②病情减轻时会出现怕被遗弃、被排斥的心理反应;③直接对“死亡”恐惧是在患者治疗无望之时。在护理处于危重状态的患者时, 心理照料的第一阶段是给予精神支持, 积极鼓励其求生的欲望, 在患者能清晰判断环境时, 要用简单明确热情的语言和行动表达出对患者的尊重、关怀和照顾。实行治疗时动作要轻柔, 要征求并尊重患者的意见和要求, 尽量满足其愿望。能康复的危重患者通过这样的心理支持, 使其在精神上渡过难关, 在躯体上加强了抗病机制。
3.2 紧张烦躁的心理
危重患者由于病情凶险、痛苦, 对自身疾病的预后和现有医疗技术水平心中无底, 因此会出现紧张烦躁的情绪。护理人员首先要富有责任心和同情心, 具备良好的心理素质, 抢救时动作要轻稳、沉着、严肃、有序, 最大程度减轻患者身体痛苦, 使患者从医护人员的行动上, 缓解一些紧张情绪。病情稳定时, 耐心听取患者诉说, 对所诉痛苦及因疾病带来的诸多不便而引发的各种牢骚给予理解。在于患者交谈时, 要注意使用激性语言, 使患者弱化紧张、烦躁的情绪。此外, 保持室内的色彩协调, 减少一些引起紧张气氛的画面, 也可为患者带来轻松感。
3.3 焦虑心理
由于病情的折磨, 一些患者会出现焦虑的心理状态。此时, 患者对护理人员的依赖性较强, 要求多, 希望得到更多的重视, 得到高明医术的诊治和精心护理。护士要以热情的态度积极主动给予救护, 关心、体贴、安慰患者, 多做耐心细致的解释, 生活上给予必要照护, 循序渐进的进行治疗检查用药, 饮食方面的指导, 使患者以最佳的身心状态接受治疗。有计划的安排来访者的探视, 适当增加亲朋好友的陪伴, 消除患者的孤独心态, 通过精心护理和对患者的高度尊重, 最大程度的弱化患者的焦虑心理。
3.4 悲观抑郁情绪
危重患者由于病情不可逆转而出现悲观抑郁的情绪, 护士要主动与患者多沟通, 鼓励其提出问题, 耐心听取并详细合理的解释, 如何向患者传授疾病知识使患者了解病情现状及愈后活动方法和效果, 疾病控制情况, 并发症的预防等知识。让患者感到医护人员对他的重视和尊重, 从而建立积极地心理状态, 由于心理因素的积极作用可通过神经-内分泌、神经--免疫等途径调动机体的潜能, 从而缓解心理压力, 减轻或消除抑郁情绪。
4重视并满足家属的心理需求
临床工作中我们发现危重患者的家属心情大都是担忧、焦虑、不冷静, 而且家属的情绪变化会直接影响到患者的心情, 所以单纯为患者做心理护理往往达不到理想的效果。必须重视家属的心理护理。首先, 护士要完全理解家属的心情, 详细解答家属提出的各种问题, 通过自己良好的语言、态度、行为举止去影响他们, 使其消除焦虑、担忧及不良情绪, 积极地配合医护人员, 做好患者的心理护理, 通过家属与患者的亲密关系和熟悉的表达方式, 使患者的心理护理收到事半功倍的效果。
5结果
参加人
危重患者护理几点注意事项
危重病人大致可分为年老体弱型、神志不清型、高热谵妄型和休克型四类。无论是哪一类型的危重病人都有一些共同的特征：①病情重、身体虚弱。②病情变化快、有时在几分钟内即可死亡。③多有不同程度的意识障碍。④一般都是卧床病人。⑤一般都有体温、脉搏、呼吸或血压的变化。⑥多有食欲不振或不能进食
一 观察病情从以下方面进行：
1生命体征；2神志变化；3瞳孔变化；4药物反应；5一船情况：如营养和发育，表情和面容、姿势和体征、皮肤粘膜、排泄、呕吐物、饮食和睡眠等；6精神状态。
二 危重病人存在或潜在的不安全问题
1压疮
大多数患者均伴有不同程度的意识障碍, 肢体瘫痪, 大小便失禁, 长期卧床等, 故压疮是该类患者最主要的并发症。
2坠床
有时因患者烦躁, 翻身时动作过大或护理安全防范措施不到位等致患者坠床。
3烫伤
老年患者、昏迷或瘫痪患者, 在输液过程中,家属或陪护私自给患者使用热水瓶(袋)致患者烫伤。
4履行告知义务不到位
因护理人员的缺编, 护理工作量大和新业务、新技术的开展不够而致。或者执行某项操作时未经患者及家属同意。
5医疗记录与护理记录不一致
医疗记录与护理记录不一致, 有时甚至相矛盾, 这种情况又多发生在危重患者的记录中。如大便记录: 医疗记录大便正常, 而护理记录患者3 d未解大便;又如患者的意识记录: 医疗记录患者呈嗜睡状态, 护理记录患者意识清楚等。
三 一般护理
由于危重病人病情严重而复杂，因此对危重病人要加强临床护理,注意眼睛的保护,如眼睑不能闭合的病人容易发生角膜溃疡及结膜炎，应用凡士林纱布覆盖。做好口腔护理，用生理盐水、复方硼砂溶液，擦洗口腔以防止感染，每日至少擦洗2-3次或在每次进食后擦洗。
为防止褥疮发生，要常翻身，对身体受压部位要用95％酒精或滑石粉按摩，或用气圈、棉圈垫起，床单保持平整、干燥，无皱摺、无渣滓。长期卧床的病人容易发生坠积性肺炎，因此要协助病人经常更换体位，促使呼吸道分泌物咳出，以防止发生肺炎。长期卧床的病人由于不活动肌肉容易萎缩，应经常协助病人进行四肢被动活动，并进行肌肉按摩以防止肌肉萎缩。对危重病人应注意保持呼吸道通畅，正常人呼吸道分泌物可通过咳嗽排出体外，但昏迷病人因神志不清呼吸道分泌物不能顺利排出，时间一久这些分泌物就会积聚喉头而引起呼吸困难或窒息,因此,对昏迷病人应该尽量使其头部侧向一边，而且经常用吸引器吸出分泌物。要注意大小便情况，有尿潴留者可按摩下腹部或使病人听流水声以助排尿,必要
时可进行导尿。大便秘结的病人可给灌肠,必要时可带上手套用手挖出干结的粪便。对昏迷、谵妄、躁动的病人要注意安全，防止摔伤,一般都用床档保护,必要时设专人护理。
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