血液净化中心管理
关键词 血液净化管理 质量管理 规章制度
doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2010.15.257
人员素质配备与资质管理
首先是科主任负责制,要具备有肾病专业的主任医师负责血液净化中心的主任,床位比例按要求2:1配备护理人员,所有人员的必须经过正规的血液净化中心培训,培训时间不得少于3个月,所有人员必须是热爱本专业,技术操作熟练,能吃苦耐劳,兢兢业业,刻苦学习,具有乐于奉献精神的医疗精英。
强化血液净化人员的培训和管理。所有进入血液净化室的人员必须是中专以上学历,在医疗岗位上工作不得少于2年,有一定的理论基础知识,技术操作熟练,上岗前必须都要经过血液净化专科知识培训,熟悉血液透析病人的疾病特点和处理方法,能熟练地使用血液透析的各种设备,能熟练地处理各种突发事件和各种并发症,经考试合格后方可上岗。
加强医疗质量管理
加强病历书写质量和护理文件书写的管理,首诊负责制,熟悉病人疾病的演变情况,加强内涵质量管理,每周三下午对所有血液透析病人的病历及护理病历的检查,发现问题,按医院内部规定进行处罚,与每月奖金挂沟,并限期整改。
建立质控小组,由院长担任血液净化中心的第一责任人,任质控小组组长,由医护中心主任担任副组长,制定计划,方案措施,并进行实施,每月进行医疗质量分析,重点加强新技术、新业务培训,定期考核理论知识,到年底作为晋升、评优的标准,培养每位医务人员自觉学习的习惯。
建立健全血液净化中心的规章制度
加强医院的内部管理规定的学习,每位医务工作着都要严格学习,并写出学习心得,应该按流程工作,严格按消毒管理制度、工作制度、收费管理制度、血透室设备保养制度,规范流程。
加强道德和法制教育,随着人们法制观念和维权意识的不断提高,对医疗服务水平的要求也越来越高,医疗质量和医疗安全也成为衡量服务的重要质量指标,所以医疗服务的要求也越来越高,为防止医疗纠纷的发生,所有人员必须进行法制教育和道德观念的教育,特别是加强《执业医师法》《执业护士法》等医疗法规及法律知识培训,进一步加强医务人员的法律意识,减少医疗差错的发生。
对所有进行血液净化中心的进行透析患者必须进行血液透析感染检测,只要经过1周或2周以上的透析治疗,尤其要做好首次透析患者和转入患者的检验工作,一旦发现血液透析患者经血液传播疾病的病原学指标转为阳性,要立即分析查找原因,采取积极的救治措施,必要时暂时停止血液透析疗法;所以建立健全血液净化中心规范化管理很重要,尤其要加强人员管理,严格的规章制度,才能保证提高患者的生活质量。
加强血液净化室环境管理
加强患者和家属管理,所有进入血透室的患者及家属,都要阅读医院须知,宣传血液净化中心的规章制度及探视制度,为每位患者配备专柜,以便患者进入血透室前更换鞋、帽子、口罩,禁止家属进入血液净化中心的治疗室,减少交叉感染机会。
对首次进入血液净化室进行透析的患者还要注意心理护理,解除患者紧张心理,配合医务人员的治疗,减少并发症,对家属要进行人性化管理,如配备微波炉、电视机、报刊杂志、饮水机等,并利用各种形式进行宣传健康知识。
建立健全血液透析安全检查,定期对血透室进行安全检查,主要是针对人员资质、规章制度、无菌区、有菌区域划分、设备维修与管理、院感及操作规范等进行检查,发现问题,及时整改,并提出整改意见与建议,并有血透室主任签字。
加强血液净化室急救药品、血液净化抢救流程的管理,注意患者生命体征观察、过敏反应处理原则、失衡综合征、高血压、低血压处理原则、空气栓塞及抢救流程、透析液、水处理系统等处理原则。
参考文献
1 姜敏敏.SF-36量表对血液透析患者生命质量的研究.浙江大学,2001.
2 杨云海,姜佳莹,徐萍,等.血液透析液细菌污染的调查.中华医院感染学杂志,2002:7.
3 血透业务全面检查在即.健康报.第1版,2010,2,8.
4 吴映华,吴南桥.血液透析急性并发症的观察及护理.实用医技杂志,2007,3.
作者：叶迎春 何占德
交班日期
脱水异常 当班人员
交班内容血管通路情况机器故障置管内瘘低血压 高血压 肌痉挛 凝血合并症心律失常备注
一)血液净化中心是医院感染的高危区之一
1、慢性肾功能衰竭患者大多有淋巴细胞和粒细胞的损害，免疫功能紊乱，常同时伴有严重贫血，低蛋白血症，重度营养不良等情况。
2、随着存活时间延长，透析次数不断增加，正常皮肤和粘膜屏障频繁损伤，部分患者还需依靠重复输血维持，细菌和病毒的感染发生率高。
3、在血液透析过程中，患者每个透析单位都有150~180升的水与其血液接触;在透析滤过的过程中患者还需接受15~30升左右的置换液。
4、急诊透析时的深静脉置管较长时间在血管内保留;维持性透析患者的反复动静脉内瘘血管穿刺。
5、目前国内大多数医院均重复使用部分一次性透析产 品，更增加了透析单位内血源性传染病传播的危险性，尤其是肝炎病毒的感染。
6、透析单位内的医护工作者也面临着获得性医院感染的威胁，因此，如何防止透析单位内的医院感染是十分重要且又非常艰巨的问题。
由于血液净化中心是医院感染的高危区之一，因此，透析室内的感染监测与管理是提高医疗护理质量的重要环节。 二)常見与血透相关之感染
通路感染(access site infection) 菌血症 (bacteremias) 发热反应 (Pyrogenic reaction) 源於血液內病原生物之传染
(Infections with blood-borne pathogens) 三)建立健全规章制度
透析单位内实施规范管理，制定较为完整的血液净化中心消毒管理细则，达到工作制度化，标准化，做到有章可循，有法可依，并落实到班，责任到人，每日检查，及时纠正不足。
感染控制措施 – 人物
工作人员﹕ 防疫注射
持续性知识与技能培训
严格執行无菌技术操作、消毒、灭菌与隔离政策 清晰工作指引及守则
定期重新审顶常规程序及政策 严格执行标准预防措施
定期进行监测及考核 (感染质控中心) 呈報可疑感染病例
医、护、工的监测和防护：
1、工作人员定期检查肝炎病毒全套和肝功能，对乙肝易感者(表面抗原和抗体均呈阴性者)应注射乙肝疫苗。工作人员不在治疗室就餐。有专用的公共卫生设施。如工作中发生意外感染，可立即注射高效价抗-HBS免疫球蛋白500mg,一月后再注射一次。
2、工作人员进入和离开透析室以及监护各个患者之间均应进行严格认真的洗手。凡上机，下机，更换和拆卸设备及抽血等操作需带手套，接触患者的分泌物，排泄物，呕吐物等污物时也应带手套。
3、工作人员进入透析室的专用工作服每天更换，工作鞋每周清洗。
病人﹕ 病历评估
防疫注射及定期血液测试
病人教育 (如血透前的健康宣教) 探视人员﹕
尽量不设探访时间，以減少人流帶來的环境污染 需配合卫生防护中心发出的防护警示
患者的监测和防护
1、新患者被列入透析规划前需查肝功能和肝炎病毒全套，以后每月检查一次致半年，继而每三个月复查一次。对有感染征象者应及时给于检查。患者中的乙肝易感者应动员接受乙肝疫苗的注射。对贫血者尽量动员应用“促红细胞生成素”，最大限度减少血液制品的使用。
2、透析患者在透析室的活动范围限于其本人透析用床单位，不得随意操作透析室内的各种仪器。对乙肝，丙肝阳性患者行血液，体液隔离，采取专用透析机和透析床。有条件应隔离透析。
3、做好卫生宣教：让患者掌握透析常识及血管通路的保护和应急处理，注意饮食和个人卫生，加强营养管理，改善贫血，提高免疫功能。自觉主动地配合治疗。
4、加强动静脉内瘘的监护，保持穿刺部位的清洁干燥，防止感染。注意患者体温脉搏的变化，疑有动静脉内瘘感染应及时做血培养，以尽早确定诊断，给以正确的处理。
5、合理使用抗生素，对疑有感染者应尽早使用对病原微生物敏感的杀菌剂，注意及时调整抗生素的剂量，尽可能选择安全性大，肾毒性低的药物。
感染控制措施 – 环境
病房构造设计，隔离措施 病人及探视人员进场措施
家具及一般用品的清洁和消毒，衣物及医疗废物处理
除虫措施
透析室的感染管理措施
1、透析室的消毒管理：进入透析室需更衣换鞋，非工作人员，非透析患者和陪客不得随意出入，治疗和护理操作时禁止探视，减少室内污染的机会。
2、透析结束后整理物品，床单位布类全部更换，做到一个患者一套布类。
3、透析结束后，透析器、血路管、内瘘针分别按医院感染管理的规定分别放置，送供应室统一处理。
4、用0.5%过氧乙酸擦拭室内物品和地面后,紫外线照射空气消毒1小时并有记录。
5、透析室在每天终末消毒后封闭,至治疗前启用。
6、每周定期更换消毒容器和消毒液。
7、除每日的常规清洁工作并行之有效的通风外,每周六清洗患者的拖鞋(患者拖鞋专人专用)。
8、每周六大扫除一次,彻底清洁消毒透析室。
感染控制措施 –反渗水处理系统
确保反渗水达到微生物及化学成分合乎人体接受标准 水质监测措施及保养维修程序
反渗水处理系统监测：
反渗水系统监测(外置警报系统) 每天 细菌化验 (微生物) 每月1次
水质內毒素检测 (微生物) 每月 1次 水质标准测试 (化学物质) 6 个月
反渗水处理系统保养：
清洗天台水缸 6 個月 沖洗沙石过滤器 每天 除铁器逆沖程序 隔天(自动程序) 活性炭滤器逆沖程序 隔天(自动程序) 軟水器还原程序 每周 2次 (自动程序) 加添盐粒 兩周1次及有需要时更換
更換 1micron 滤芯 每月 1次及有需要时更換 反渗膜消毒 兩周1次 (化学剂消毒) 循环迴路系统喉管消毒 每天 (热消毒) 水机消毒程序：
1、砂滤器反冲，树脂缸再生，活性碳缸的正冲反冲每周2次。
2、反渗膜用0.05%过氧乙酸消毒每2周一次。
3、储水缸和输水管路用0.2%过氧乙酸消毒每周一次(有条件的水处理系统应采用每天热消毒)。
4、每天都应常规地开动反渗机。
感染控制措施 –透析机
记录机件出现的問题及维修日期 维修后必须进行消毒才可使用
每次关闭后重开的血透机要按沖洗及进行测试 消毒后48小時的血透机需重新消毒才可使用 按供应商建议定期更換机件滤芯 避免共用物品
透析设备的消毒管理：
1、透析机应每透析一人次均根据透析机的型号和要求选择不同的消毒液进行消毒清洗，如德国B.Braun血透机用含氯量5.25%的次氯酸钠消毒;瑞典Ganbro超200血透机用3.5%过氧乙酸消毒。待消毒清洗后备用。
2、透析机外壳用0.1%过氧乙酸擦拭消毒，透析机上的盖布定期更换。
3、血透机闲置时每天都应常规地开机进行冲洗。
4、优良的水质是维持性透析患者安全治疗的基本保证，因此，对水处理系统必须有严格的科学消毒管理制度，工作落实到班，责任到人，定期监测水质，不定期抽查水质
美国(AAMI)标准
透析用水细菌含量不超过200细菌生成单位(CFU/ml)。 透析液中细菌的最高含量不超过2000CFU/ml,
1990年美国的一项调查表明，经调查的51个透析中心有53%其透析用水细菌含量超过AAMI标准，有4%透析中心其水中的内毒素含量超过AAMI标准1ng/ml。
与上述透析用水同步调查的结果有35%透析中心透析液中细菌含量超标，有12%透析中心透析液中内毒素水平超标。
透析液的管理
A浓缩液根据透析机的品牌而定。医院制剂室必须严格执行制剂要求，每次配液均经制剂快检，并在血透机上混合采样测“血气”及电解质，合格后才能启用。不同的透析液须分区存放，注意先到先用。
B浓缩液(苏打液)：由于制剂不稳定，放置过久CO2挥发，PH值会升高，钙盐沉淀增加，造成机内管路堵塞，影响血透机的正常运转，同时B液的环境细菌容易繁殖。因此B液必须每天新鲜配制，装B液的桶应每天清洗，定期消毒。
透析液细菌的主要来源
碳过滤器和离子交换树脂是大量细菌的来源。
结构不合理的供水系统和储水罐是细菌污染的另一个来源。
透析用品的管理
1、严格区分无菌和未灭菌的医疗用品并分区存放，对无菌物品应根据灭菌时间的先后有序存放，使用时按灭菌时间的先后有序选用，并每周定期检查有效期限。
2、对透析用一次性物品，认真执行一次性医疗用品的使用规定，使用前检查物品的有效期及外包装的完整性，使用后做到消毒，然后送供应室统一处理或焚烧销毁。
3、部分一次性透析用物品的复用必须严格遵守复用程序(透析器的复用其他篇章将详细介绍)，对重症肝炎，艾滋病等传染病严禁复用。
4、感染肝炎病毒患者的透析器和血路管应在专用场所处理并单独存放。
5、医护人员严格执行无菌技术。更要注意穿刺部位的皮肤情况，严禁在感染处穿刺。内瘘穿刺时，严格消毒并铺无菌治疗巾，防止感染。做到一人一个消毒盘，一根扎脉带，一块无菌治疗巾。
微生物监测
每月本科自行采样送检透析水和透析液的细菌数和空气微生物。每季度由感染科专职人员监测物体表面、医护人员的手、灭菌后的医疗器械、消毒液、空气等的细菌数。
根据卫生部颁布的“消毒管理办法”要求，必须做到透析用水细菌数<200CFU/ml，透析液细菌数<2000CFU/ml,物体表面细菌数<5CFU/cm2,医护人员的手细菌数<5CFU/cm2,空气<200CFU/cm2，灭菌医疗器械不得检出任何微生物。
一)血液净化中心是医院感染的高危区之一
1、慢性肾功能衰竭患者大多有淋巴细胞和粒细胞的损害，免疫功能紊乱，常同时伴有严重贫血，低蛋白血症，重度营养不良等情况。
2、随着存活时间延长，透析次数不断增加，正常皮肤和粘膜屏障频繁损伤，部分患者还需依靠重复输血维持，细菌和病毒的感染发生率高。
3、在血液透析过程中，患者每个透析单位都有150~180升的水与其血液接触;在透析滤过的过程中患者还需接受15~30升左右的置换液。
4、急诊透析时的深静脉置管较长时间在血管内保留;维持性透析患者的反复动静脉内瘘血管穿刺。
5、目前国内大多数医院均重复使用部分一次性透析产 品，更增加了透析单位内血源性传染病传播的危险性，尤其是肝炎病毒的感染。
6、透析单位内的医护工作者也面临着获得性医院感染的威胁，因此，如何防止透析单位内的医院感染是十分重要且又非常艰巨的问题。
由于血液净化中心是医院感染的高危区之一，因此，透析室内的感染监测与管理是提高医疗护理质量的重要环节。
二)常見与血透相关之感染
通路感染(access site infection)
菌血症 (bacteremias)
发热反应 (Pyrogenic reaction)
源於血液內病原生物之传染
(Infections with blood-borne pathogens)
三)建立健全规章制度
透析单位内实施规范管理，制定较为完整的血液净化中心消毒管理细则，达到工作制度化，标准化，做到有章可循，有法可依，并落实到班，责任到人，每日检查，及时纠正不足。
感染控制措施 – 人物
工作人员﹕
防疫注射
持续性知识与技能培训
严格執行无菌技术操作、消毒、灭菌与隔离政策
清晰工作指引及守则
定期重新审顶常规程序及政策
严格执行标准预防措施
定期进行监测及考核 (感染质控中心)
呈報可疑感染病例
医、护、工的监测和防护：
1、工作人员定期检查肝炎病毒全套和肝功能，对乙肝易感者(表面抗
原和抗体均呈阴性者)应注射乙肝疫苗。工作人员不在治疗室就餐。有专用的公共卫生设施。如工作中发生意外感染，可立即注射高效价抗
-HBS免疫球蛋白500mg,一月后再注射一次。
2、工作人员进入和离开透析室以及监护各个患者之间均应进行严格认
真的洗手。凡上机，下机，更换和拆卸设备及抽血等操作需带手套，接触患者的分泌物，排泄物，呕吐物等污物时也应带手套。
3、工作人员进入透析室的专用工作服每天更换，工作鞋每周清洗。
病人﹕
病历评估
防疫注射及定期血液测试
病人教育 (如血透前的健康宣教)
探视人员﹕
尽量不设探访时间，以減少人流帶來的环境污染
需配合卫生防护中心发出的防护警示
患者的监测和防护
1、新患者被列入透析规划前需查肝功能和肝炎病毒全套，以后每月检
查一次致半年，继而每三个月复查一次。对有感染征象者应及时给于检
查。患者中的乙肝易感者应动员接受乙肝疫苗的注射。对贫血者尽量动
员应用“促红细胞生成素”，最大限度减少血液制品的使用。
2、透析患者在透析室的活动范围限于其本人透析用床单位，不得随意
操作透析室内的各种仪器。对乙肝，丙肝阳性患者行血液，体液隔离，
采取专用透析机和透析床。有条件应隔离透析。
3、做好卫生宣教：让患者掌握透析常识及血管通路的保护和应急处理，
注意饮食和个人卫生，加强营养管理，改善贫血，提高免疫功能。自觉
主动地配合治疗。
4、加强动静脉内瘘的监护，保持穿刺部位的清洁干燥，防止感染。注
意患者体温脉搏的变化，疑有动静脉内瘘感染应及时做血培养，以尽早
确定诊断，给以正确的处理。
5、合理使用抗生素，对疑有感染者应尽早使用对病原微生物敏感的杀
菌剂，注意及时调整抗生素的剂量，尽可能选择安全性大，肾毒性低的
药物。
感染控制措施 – 环境
病房构造设计，隔离措施
病人及探视人员进场措施
家具及一般用品的清洁和消毒，衣物及医疗废物处理
除虫措施
透析室的感染管理措施
1、透析室的消毒管理：进入透析室需更衣换鞋，非工作人员，非透析
患者和陪客不得随意出入，治疗和护理操作时禁止探视，减少室内污染
的机会。
2、透析结束后整理物品，床单位布类全部更换，做到一个患者一套布
类。
3、透析结束后，透析器、血路管、内瘘针分别按医院感染管理的规定
分别放置，送供应室统一处理。
4、用0.5%过氧乙酸擦拭室内物品和地面后,紫外线照射空气消毒1小时
并有记录。
5、透析室在每天终末消毒后封闭,至治疗前启用。
6、每周定期更换消毒容器和消毒液。
7、除每日的常规清洁工作并行之有效的通风外,每周六清洗患者的拖鞋
(患者拖鞋专人专用)。
8、每周六大扫除一次,彻底清洁消毒透析室。
感染控制措施 –反渗水处理系统
确保反渗水达到微生物及化学成分合乎人体接受标准
水质监测措施及保养维修程序
反渗水处理系统监测：
反渗水系统监测(外置警报系统) 每天
细菌化验 (微生物) 每月1次
水质內毒素检测 (微生物) 每月 1次
水质标准测试 (化学物质) 6 个月
反渗水处理系统保养：
清洗天台水缸 6 個月
沖洗沙石过滤器 每天
除铁器逆沖程序 隔天(自动程序)
活性炭滤器逆沖程序 隔天(自动程序)
軟水器还原程序 每周 2次 (自动程序)
加添盐粒 兩周1次及有需要时更換
更換 1micron 滤芯 每月 1次及有需要时更換
反渗膜消毒 兩周1次 (化学剂消毒)
循环迴路系统喉管消毒 每天 (热消毒)
水机消毒程序：
1、砂滤器反冲，树脂缸再生，活性碳缸的正冲反冲每周2次。
2、反渗膜用0.05%过氧乙酸消毒每2周一次。
3、储水缸和输水管路用0.2%过氧乙酸消毒每周一次(有条件的水处理
系统应采用每天热消毒)。
4、每天都应常规地开动反渗机。
感染控制措施 –透析机
记录机件出现的問题及维修日期
维修后必须进行消毒才可使用
每次关闭后重开的血透机要按沖洗及进行测试
消毒后48小時的血透机需重新消毒才可使用
按供应商建议定期更換机件滤芯
避免共用物品
透析设备的消毒管理：
1、透析机应每透析一人次均根据透析机的型号和要求选择不同的消毒
液进行消毒清洗，如德国B.Braun血透机用含氯量5.25%的次氯酸钠消
毒;瑞典Ganbro超200血透机用3.5%过氧乙酸消毒。待消毒清洗后备用。
2、透析机外壳用0.1%过氧乙酸擦拭消毒，透析机上的盖布定期更换。
3、血透机闲置时每天都应常规地开机进行冲洗。
4、优良的水质是维持性透析患者安全治疗的基本保证，因此，对水处
理系统必须有严格的科学消毒管理制度，工作落实到班，责任到人，定
期监测水质，不定期抽查水质
美国(AAMI)标准
透析用水细菌含量不超过200细菌生成单位(CFU/ml)。
透析液中细菌的最高含量不超过2000CFU/ml,
1990年美国的一项调查表明，经调查的51个透析中心有53%其透析用水
细菌含量超过AAMI标准，有4%透析中心其水中的内毒素含量超过AAMI标
准1ng/ml。
与上述透析用水同步调查的结果有35%透析中心透析液中细菌含量超
标，有12%透析中心透析液中内毒素水平超标。
透析液的管理
A浓缩液根据透析机的品牌而定。医院制剂室必须严格执行制剂要求，
每次配液均经制剂快检，并在血透机上混合采样测“血气”及电解质，
合格后才能启用。不同的透析液须分区存放，注意先到先用。
B浓缩液(苏打液)：由于制剂不稳定，放置过久CO2挥发，PH值会升高，
钙盐沉淀增加，造成机内管路堵塞，影响血透机的正常运转，同时B液
的环境细菌容易繁殖。因此B液必须每天新鲜配制，装B液的桶应每天清
洗，定期消毒。
透析液细菌的主要来源
碳过滤器和离子交换树脂是大量细菌的来源。
结构不合理的供水系统和储水罐是细菌污染的另一个来源。
透析用品的管理
1、严格区分无菌和未灭菌的医疗用品并分区存放，对无菌物品应
根据灭菌时间的先后有序存放，使用时按灭菌时间的先后有序选用，并
每周定期检查有效期限。
2、对透析用一次性物品，认真执行一次性医疗用品的使用规定，
使用前检查物品的有效期及外包装的完整性，使用后做到消毒，然后送
供应室统一处理或焚烧销毁。
3、部分一次性透析用物品的复用必须严格遵守复用程序(透析器
的复用其他篇章将详细介绍)，对重症肝炎，艾滋病等传染病严禁复用。
4、感染肝炎病毒患者的透析器和血路管应在专用场所处理并
单独存放。
5、医护人员严格执行无菌技术。更要注意穿刺部位的皮肤情
况，严禁在感染处穿刺。内瘘穿刺时，严格消毒并铺无菌治疗巾，防止
感染。做到一人一个消毒盘，一根扎脉带，一块无菌治疗巾。
微生物监测
每月本科自行采样送检透析水和透析液的细菌数和空气微生物。每
季度由感染科专职人员监测物体表面、医护人员的手、灭菌后的医疗器
械、消毒液、空气等的细菌数。
根据卫生部颁布的“消毒管理办法”要求，必须做到透析用水细菌
数<200CFU/ml，透析液细菌数<2000CFU/ml,物体表面细菌数<
5CFU/cm2,医护人员的手细菌数<5CFU/cm2,空气<200CFU/cm2，灭菌医疗
器械不得检出任何微生物。
七.血液净化中心的设备要求
1.血液净化治疗设备
血液净化中心使用的透析机应当按照卫生部公布的Ⅲ类医疗器械(血液净化设备和血液净化器具，年号6845—04)管理。购买时必须获得经营者额的营业执照、生产许可证、产品注册证，进口许可证等。
⑴透析机必须有国家药品监督管理局颁发的注册证方可投入临床使用;透析机应当在设备规定的环境下(包括温度、湿度、电压、供水压力)使用，按要求进行操作，以保证机器的正常云装和患者的安全;透析机要按设备说明书进行定期保养。
⑵乙肝病毒阳性者应专机使用，丙肝抗体阳性者条件成熟的单位亦建议专机使用。 ⑶预留急诊专用血液透析机(血液透析机>15台的机构)。
⑷正在使用的血液透析机应当正常运转，超滤准确，检测体统和报警系统工作正常。 ⑸血液净化中心应当为每一台透析机建立档案，内容包括透析机出厂信息(技术信息和操作信息)、使用和维修记录。
⑹透析机的维护保养
①透析机每天开机后应该进行自检，自检全部通过后方可进行治疗，不允许认为跳过自检程序。
②每个治疗班次之间应该进行透析机的表面消毒。
③每天治疗结束时必须对透析机进行消毒(含便面消毒)，每周除钙一次，或按照厂家要求;消毒、除钙必须采用目前已被认可的安全有效方式，可以采用透析机厂家推荐的并且市场上专用的消毒、除钙剂。
④每个月应该对透析机的状况进行检查校对，包括电导率、漏电警报、气泡检测等，确保患者的安全。
2.水处理设备
⑴水处理设备必须有国家食品药品监督管理局颁发的注册证方可投入临床使用。
⑵水处理设备应当在设备规定的环境下(包括温度、湿度、电压、供水压力)使用，以保证机器正常运行，供应充足的反渗水。
⑶血液净化水处理系统赢包括下列主要设备：
①前处理：沉淀物过滤器、活性炭吸附(必要时使用双活性炭吸附)、软化等。 ②主处理：必须使用双级活多级反渗透、去离子等。
③后处理：微滤器、超滤器等。
⑷反渗水供应线路上不提倡有反渗水的储存设备，以防止二次污染。如果由于水供应压力不足或经常中断，可以在反渗前设立储存装置。
⑸血液净化中心应当为水处理设备建立档案，内容包括水处理设备出厂信息(级数信息和操作信息)、消毒和冲洗记录、问题和维修保养记录。
⑹质量要求：按照美国血液透析液用水用水水质量要求(AAMI RD52)标准血液透析用水的水质要求。
3.复用设备
⑴使用可复用透析器的血液净化中心必须用自动复用设备，复用设别必须确保以下功能：使血液透析器处于反超状态反复冲洗血室和透析液室;能完成血液透析器性能及膜的完整性实验;用至少3倍血室溶剂的消毒液冲洗血液透析器血室及透析液室后，可用标准消毒液将其充满，以确保血液透析器内的消毒液达到有效浓度。
⑵维护：血液透析器复用设备的维护应遵循复用设备厂家和销售商的建议，并与之制定书面维修程序及保养计划。厂家和销售商有责任承诺设备在安装正确的条件下运行正常。
⑶复用间环境的安全要求
①复用间环境：复用间应保持清洁卫生，有通风排气涉笔诶，确保通风良好，排水能力充足。
②贮存间：已处理的血液透析器应在指定区域内存放，应与待处理的血液透析器分开放置，以防混淆导致污染甚至误用。
③乙肝、丙肝、梅毒及艾滋病患者不复用。
④个人防护：没一位可能接触患者的工作人员均应采取预防感染措施。在复用过程中操作者应穿戴防护手套和防护衣，应遵守感染控制预防标准，从事已知或可疑毒性或污染物溅洒的操作步骤是，应戴面罩及口罩。
⑤复用间应设有紧急眼部冲洗水龙头，确保复用工作人员一旦被化学物质飞溅损伤时候能得到即刻有效地冲洗。
4.必备的辅助设备
血液净化中心必须配备必要的医疗设备：电子称、吸氧及负压吸引设备、简易呼吸器、空气消毒装置、通风设备系统、抢救车、输液泵、心电监护仪、除颤仪、呼叫系统、冰箱。
5.医疗机构必备的辅助设备
医疗机构必须设有相关的医技辅助科室，能开展超声心动图、床旁心电图、生化检验、B超、X线、细菌学、出凝血功能和血气分析等相关检查，具有麻醉科、重症监护室及内科(心血管、消化、呼吸)等的医疗、技术支持。
八.血液净化中西的耗材使用规范
1.血液透析器和血液滤过器
各种血液透析器应具有国家有关部门颁发的注册证、生产许可证活经营许可证、卫生许可证。应该在符合条件的库房内存放，使用前应该认真检查使用期限、有无包装破损等。记录可能与其相关的不良反应，并采取应对措施。经国家食品药品监督管理局批准的一次性血液透析器不得重复使用。经国家食品药品监督管理局批准的可以重复使用的血液透析器应当遵照卫生部委托中华医学会制定的《血液透析器复用操作规范》中使用复用机进行操作，不再使用半自动或手工复用，不通膜材料血液透析器复用程序应遵循透析器厂家的使用说明书。
为了保证患者的透析疗效及生活质量的提高，请注意以下几点：
⑴复用透析器只能选用高通量透析器【超滤系数≥20ml/(h·mmHg)】，不得使用低通量透析器。
⑵非合成膜(如铜胺膜、醋酸纤维素膜等)低通量的透析器面积必须≥1.4平方米，高通量的非合成膜透析器(血透器)面积≥1.3平方米。
⑶合成膜(如聚砜膜、聚丙乙烯腈膜等)低通量的透析器面积必须≥1.3平方米，高通量的合成膜透析器(血滤器)面积必须≥1.2平方米。
⑷儿童、体重过轻者(<50kg)可以酌情选用小于上述面积的透析器。
2.透析管路
各种透析管路应具有国家有关部门颁发的注册证、生产许可证活经营许可证、卫生许可证。应该在符合条件的库房内存放，使用前应该认真检查使用期限、有无包装破损等。记录可能与其相关的不良反应，并采取应对措施。透析管路为一次性耗材，不得重复使用。
3.透析液活透析粉
必须使用符合 AAMI RD52 标准的透析用水，如果确定水处理设备存在问题而不能及时纠正，应停止使用。
透析液必须由浓缩液或专用透析粉加反渗水配制。购买的浓缩透析液和透析粉剂必须有国家食品药品监督管理局颁发的注册证。浓缩液可以从厂家直接购买、或由具有浓缩液配制
资格的医院制剂室配制(获得食品药品监督管理局颁发的医疗器械生产企业许可证以及制备透析液批准文号，所配制的浓缩透析液只限本医院使用)。如果从厂家购买透析粉剂由血液净化中心自行溶解胚子好，必须有专人负责，并且有人员进行核查，并签字等级。透析液的溶质浓度和细菌培养每月至少测定一次。每3个月进行内毒素检测一次。
血液透析浓缩液配制的具体要求：
⑴制剂要求透析液应由浓缩液(或干粉)加符合要求的透析用水配制。购买的浓缩液和干粉，应符合 YY0598 标准的要求。
⑵环境及设施要求浓缩液配制室应位于血液净化中心清洁区内的独立区域，周围无污染物，保持环境清洁，每班用紫外线消毒一次。浓缩液配置桶应符合《中华人名共和国药典》(2010年版)及国家/行业标准中对药用塑料容器的规定，须标明容量可读，应保持配置桶和容器清洁，定期消毒。浓缩液配置桶每日用透析用水清洗一次，将容器内外冲洗干净;每周至少用消毒剂消毒一次，并用测试纸确认无残留消毒液。配置桶消毒时，须在桶外悬挂“消毒中”警示牌。
⑶人员要求血液净化中心用干粉配制浓缩液(A液、B液)，应由经过培训的血液净化中心护士或技术人员实施，应做好配制记录，并有专人核查登记。
⑷配制流程
①浓缩B液单人份的配制：取量杯一只，用透析用水将容器内外及量杯冲洗干净，按所购买的干粉(B粉)产品说明要求，将所需量的B粉倒入量杯内，加入所需量的透析用水，混合均匀后倒入容器内，加盖后左右上下摇动容器，至容器内B粉完全溶化即可。
②浓缩B液多人份的配制：根据患者人数准备所需量的干粉(B粉)。按照所购买的干粉(B)产品说明中规定的干粉(B粉)与透析用水比例，加入相应的干粉(B粉)和透析用水，看起搅拌开关，至干粉(B粉)完全溶解即可。将已配置的浓缩B液分装在清洁容器内。浓缩B液应在配置后24小时内使用。
③浓缩A液的配制与浓缩B液配置流程相同,浓缩A液应在配置后一周内使用。所配置的A、B液必须标注配置时间、有效期和配置人的签名。
4.穿刺针
穿刺针应具有国家有关部门颁发的注册证、生产许可证或经营许可证、卫生许可证。应该在符合条件的库房内存放，使用前应该认真检查使用期限，有无包装破损和产品破损，能否满足透析血流量要求。记录可能与其有关的不良反应，并采取应对措施。穿刺针为一次性耗材，不得重复使用。
5.消毒剂
消毒剂应具有国家卫生部颁发的卫生行政许可批件。应根据所使用的消毒剂的特性进行储存，并在有效期内使用。所用消毒剂不能超范围使用，应能检测其有效浓度和残留浓度。
九.血液净化中心的知情同意制度
1.患者开始进行血液净化的标准
⑴急性肾衰竭透析指征
少尿，尿量<200ml/12h;无尿，尿量，50ml/12h。
高血钾，钾离子>6.5mmol/L。
严重酸中毒，pH<7.1，碳酸氢根离子<15mmol/L。
氮质血症，BUN>21.4mmol/L(60mg/dl)。
血肌酐(Scr)≥442μmol/L(5g/dl)。
肺水肿。
尿毒症脑病。
尿毒症心包炎。
尿毒症神经病变或肌病。
严重的血钠异常，钠离子<115mmol/L或>160mmol/L。
高热。
误输异型血或其他原因所致溶血、游离血红蛋白>12.4mmol/L。
⑵慢性肾衰竭透析指征
⑴经非透析治疗方法无法维持生存，需透析代替的终末期肾脏病者;肌酐清除率<10ml/min(糖尿病肾病肌酐清除率<15ml.min),或BUN>28.6mmol/L，Scr>707.2μmol/L;严重代谢性酸中毒，二氧化碳结合力<13mmol/L;高度浮肿或伴有肺水肿;水钠潴留性高血压;心包炎;严重贫血，血红蛋白<60g/L;明显尿毒症症状，如呕吐。
⑵可逆性慢性肾功能不全，透析有助于缓解急性期。
⑶肾移植前准备、肾移植后急性排异导致急性肾功能不全或慢性排异移植肾失功时。 ⑶药物逾量或毒物中毒
凡是能通过透析膜清除的药物或毒物进入人体内超过正常人体耐受程度时，或已知血浓度达到致死量，或中毒者经过积极抢救病情没有好转的，应开始透析治疗。若引起生命体征异常，如低体温、低血压或呼吸衰竭等应积极透析治疗。如伴有严重肝肾损伤应提前透析治疗。在透析之前，还应了解药物或毒物的相对分子质量、蛋白结合率、体内分布容积、脂溶性还是水溶性，以及透析清除率，以便决定选择血液透析、腹膜透析血液灌流或血浆置换等。 ⑷严重水潴留
如肾病综合征、慢性心力衰竭、肝硬化等。
⑸电解质紊乱
如高血钾、高血镁、高血钙、高血钠或低血钠、低血钙等。
⑹其他
如肝昏迷、高胆红素血症、高尿酸血症等。
2.知情同意书的签订
知情同意书是当病情需要进行某种特殊检查或治疗时，在检查或治疗前医务人员有义务向患者说明进行该项检查或治疗的必要性，及其可能出现的风险及并发症，患者表示同意进行该项检查或治疗，并愿意承担相关风险及并发症的书面协议书。当患者病情发展到需行肾脏代替治疗时，医务人员应首先告知相关病情及其三种治疗方式，包括血液透析、腹膜透析、肾移植，并重点说明各种方式的优缺点及相关风险、并发症，提出从医学、社会、生活角度的治疗建议。患者一般首先进行血液透析或腹膜透析治疗方式的选择，再签订透析方式选择同意书，如选择血液透析，则同时签订血液透析同意书。如患者无血管通路，则需签订中心静脉置管同意书，建立临时血管通路;择期签订动静脉内瘘手术同意书，建立长期血管通路(如择期进行血液透析，可先签订动静脉内瘘手术同意书，准备好血管通路)。如选择腹膜透析，则同时需签订腹膜透析置管同意书，建立腹膜透析通路。所有血液净化知情同意书均需在首席透析前完成，并保存在血液净化中心的病历中;若患者住院或再次住院，均需重新签订知情同意书，并保存在住院病历中。
3.常用知情同意书
医院血液净化中心常用知情同意书包括患者透析方式选择知情同意书、血液净化治疗(包括普听血液透析治疗、连续性肾脏替代治疗、特殊血液净化)知情同意书、血液透析患者透析器选择知情同意书，血液净化中心中心静脉置管知情同意书、动静脉内瘘(包括字体血管、人造血管)手术知情同意书等。
摘要：目的 ：分析血液净化中心容易发生感染的每个环节，防止医院感染的发生。方法 ：对我医院血液净
化中心在2008—2010三年之间所进行透析机的透析液、反渗水、内毒素以及该血液净化中心的无菌物品、物体表面、洗手培养、空气培养的监测。结果： 三年之间共做了1104次培养和24次内毒素试验，其中阳性次数为25次，阳性率为2.26%。结论 ：通过实验室的培养试验来发现血液净化中心医院感染问题的存在，防止医院感染的发生，以提高我医院院血液净化中心的医疗水平。
关键词：血液透析;医院感染;监测分析;预防
血液透析是急性肾功能衰竭患者和终末期尿毒症患者延长生命的主要手段。也是医院最容易发生医院感染的科室。为了避免和杜绝各种原因引发的医院感染。研究血液净化患者医院感染的原因，从而采取相应的预防措施，有利于提高血液净化患者的生存率、生活质量和降低医疗费用等。因此，对我院血液透析中心在2008—2010进行监测所得的分析，现将结果报道如下：
1. 材料与方法：
1.1. 材料，MH营养琼脂购于英国Oxoid公司，内毒素测定试剂购于厦门市鲎试剂实验厂有限
责任公司。0.9% 生理盐水购于安徽丰厚药业股份有限责任公司。
1.2. 质控菌株：大肠埃希氏菌ATCC259
22、金黄色葡萄球菌ATCC25923 、铜绿假单胞菌
ATCC27853 均购自卫生部临检中心。
1.3. 方法：采集我院血液净化中心2008—2010血液透析机入口和出口、透析液、透
析用水的细菌培养，透析室、准备间、操作间的空气培养，以及洗手、无菌物品、物体表面培养，透析用水的内毒素试验的测定。
1.4. 评价标准：参照《医院感染诊断标准》。细菌检测根据《全国临床检验操作规程》。
2.结果：
1. 2.1 我院血液透析中心的12台透析机入口、出口、透析液、反渗水培养、内毒素、洗手、无菌物品、物体表面、空气培养的采集次数和培养阳性例数见
透析中心培养次数和阳性例数
位置次数阳性例数
透析机入口4323
透析机出口4323
透析液362
反渗水363
洗手361
无菌物品360
物体表面361
空气培养3612
内毒素240
2.2.透析机的入口和出口培养的阳性菌分别为大肠埃希氏菌4株，臭鼻克雷伯氏菌1株，白色念珠菌1株，透析和反渗水的培养的阳性菌都是大肠埃希氏菌3株。
2.3.洗手培养阳性菌为大肠埃希氏菌1株，物体表面培养为表皮葡萄球菌1株，空气培养的细菌
菌落数较多，菌种分别为表皮葡萄球菌，四联球菌，白色念珠菌，鲍曼不动杆菌，枯草杆菌。
3. 讨论：
本次对我院的血液净化中心三年间所做的监测，共做1104次培养，24次内毒素测定，阳 1
性次数为25例，阳性率为2.26 %，由于血液透析患者每周常规透析1-3次，频繁穿刺或插管建立体外循环，病原微生物从皮肤穿刺点或透析管路接头处进入体内而引起感染。其次，由于患者透析不充分、血压控制不佳、营养不良、等引起心力衰竭所致的肺水肿、尿毒症肺损害可以导致呼吸道分泌物黏稠，肺巨噬细胞形态异常，吞噬功能降低，再加之患者长期营养不良，机体免疫功能减退，易引起呼吸道感染。所以如果哪个环节监测不慎，很容易发生血管通路和动静脉内瘘以及呼吸道的感染，而使血液透析患者发生菌血症﹝1﹞。
3.1.细菌监测的数量分析：本次监测中阳性菌株种类比较多，虽然数量都没有超出《医院感染诊
断标准》所规定的范围，但有超出干预限度，所以我们就要及时提醒血液净化中心进行消毒措施改进，加强医务工作者对消毒知识的培训，要对血液透析的各个环节进行严格的消毒，同时因患者身体素质差，抵抗力也比较弱，应保持室内空气新鲜，定时通风换气，保持适当的湿度和温度，建立严密的保护性措施，控制探视和陪护人员，减少透析室内的人流量。特别是透析机入口，出口培养的阳性菌为大肠埃希氏菌。更应该进行严格的消毒措施，达到血液透析的使用要求，然后才可以供患者使用。
3.2.细菌学性质分析：通过三年的监测分析，我们发现所监测到的细菌都为条件致病菌，细菌所
产生的毒力不是很强，但血透患者大部分都是免疫功能低下的，营养不良，以及低蛋白血症的易感患者，同时有酸中毒、水电解质紊乱，一但有细菌侵入血透患者体内，所产生的不良反应，都可以危及患者的生命。本次所监测的白色念珠菌数虽然少，但患者感染后是很难以治疗的，而且所需要的医疗费用也很昂贵的。空气培养的阳性菌株数较多，阳性率为20 %，且菌种类别比较多，故可以造成透析患者的呼吸道感染﹝2﹞。
3.3.执行严格的无菌操作原则：加强医务人员对医院感染知识的培训，增强无菌观念，特别是深
静脉插管或做动静内瘘时，一定要在手术室进行。严格执行无菌技术操作，对临时血管通路要定期消毒，换药，严格无菌封管，精心护理。根据患者全身情况尽量减少临时血管通路的使用时间，减少各种侵入性操作。因此执行严格的无菌操作原则是有效控制医院感染的关键措施之一。
3.4.细菌的内毒素测定：三年来的内毒素试验测定均为阴性，因为是三个月测定一次，间隔时间
较长，故对反渗水制造的管道，贮水箱消毒要求质量较高，特别是在梅雨季节要特别注意。 3.5.血透患者的营养要求：由于血白蛋白和血红蛋白的低水平是血透患者并发感染的两个高危因
素，而血透患者常常伴有食欲不佳、进食少，存在着不同程度的贫血和营养不良，加之常规透析时透析器和管路丢失的一部分血量，使贫血进一步加重。营养不良对感染的应激反应能力下降。因此，血透患者除充分的血液透析以降低血液中代谢产物毒素，同时要适当增加营养，每日摄入蛋白质1.0~1.2g/kg，另外需要补充维生素、钙、铁和促红细胞生成素。
3.6.血液透析中心的监测：对透析用水和透析液，空气培养，无菌物品，洗手，物体表面的每月
进行细菌培养监测，每季度进行内毒素检测，都是提高医疗质量，防止交叉感染，减少病人的痛苦和经济负担。因为医疗安全和医疗质量是医院的灵魂。只有通过加强对血液透析中心的规范管理和监测，才能减少引起感染的危险因素，确保病人能够得到安全的治疗。
参考文献 【1】
万启平，何永成等.维持性血液透析患者感染临床特点及其相关因素分析[J]中华医院感染学杂志.2006,16[2]，143-145
【2】 汤善芳.孙玉荣等.血液透析患者医院感染的危险因素与预防.[J].中华医院感染学杂志2009,19 [15]1950-1951
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，
血透院感有关知识培训
1、从事血液透析工作人员应严格贯彻执行卫生部《医院感染管理办法》、《消毒管理办法》和《消毒技术规范》等有关规范。
2、透析治疗治疗室和透析准备室应当保持空气清新，每日进行有效的空气消毒，空气培养细菌应<500cfu/m3。
3、为防止交叉感染，透析患者使用的床单、被套、枕套等物品应当一人一用一更换，每次透析结束，对透析单元内所有物品表面进行擦拭消毒，地面进行清洁，地面有血液、体液及分泌物污染时使用消毒液擦拭。
4.物品表面细菌数<10cfu/cm²。明显被污染的表面应使用含有至少500mg/L的含氯消毒剂消毒。
5.血液净化中心应分为辅助区域和工作区域。辅助区域包括工作人员更衣室、办公室等。工作区域包括透析治疗区、治疗室、水处理间、候诊室、接诊区、储存室、污物处理区;开展透析器复用的，应当设置复用间。
6.医务人员上班时间要衣帽整齐，下班就餐、开会时应脱去工作服。 7.诊疗换药处置工作前后均应洗手，必要时用消毒液泡洗。无菌操作前，要严格遵守无菌操作规程。
8.血液净化中心、治疗室、复用透析器存放室应安装空气消毒机并定时通风换气，每日2次常规消毒，当日透析结束后进行空气消毒、擦洗地面，床头桌用浸泡消毒液的抹布每日湿擦，抹布要专用并定期消毒。如果没有明显的污染区域可应用低浓度消毒剂;如果血液污染到透析机，应立即用1500 mg/L浓度的含氯消毒剂的一次性布擦拭去掉血迹后，再用500mg/L浓度的含氯消毒剂擦拭消毒机器外部。
9.透析患者及家属进入血液净化中心内应换鞋或穿鞋套，普通透析患者与经血源感染的透析患者应分区进行透析治疗，每次透析结束应换下被服，沾有污物随时更换，放于指定处，不随地乱丢。限制家属在透析治疗室随意进出血液净化中心。
10.有易感染手术透析患者，安置单独病房，专人看管。
11. 透析前透析患者应查肝炎全项及艾滋病毒，无阳性者透析，若肝炎阳性，HIV阴性，继续透析的危重透析患者给予做CRRT，HIV阳性者通知传染病院转院。新入血液透析患者开始3个月为预防感染窗口期，在隔离间透析，3个月后复查乙型肝炎全项、艾滋病、梅毒抗体，阴性者转入大血透间继续透析，HBsAg阳性透析患者改行腹膜透析或转他院治疗。艾滋病、梅毒抗体阳性透析患者转传染病院，并行院感上报。乙型和丙型肝炎患者必须分区分机进行隔离透析，并配备专门的透析操作用品车。护理人员相对固定。
12.对长期透析的透析患者应该至少每6个月检查乙型肝炎、丙型肝炎病毒标志物一次;保留原始记录并登记。
13.对于血液透析患者存在不能解释肝转氨酶异常升高时应进行HBV-DNA和HCV-RNA定量检查。
14.如有透析患者在透析过程中出现乙型肝炎、丙型肝炎阳性应立即对密切接触者进行乙型肝炎、丙型肝炎病毒标志物检测。
15.对于怀疑可能感染乙型肝炎或丙型肝炎的透析患者，如病毒检测阴性，其后13个月应重复检测病毒标志物。
16.严格医疗物品管理，每天检查无菌物品是否过期，无菌棉球和纱布缸每天更换。无菌物品与非无菌物品严格分开，并有明显标志。 17.透析管路预冲后必须4小时内使用，否则要重新预冲。 18.严格血液净化中心医疗废物的管理。 (1)废弃的消耗品按医疗废物分类处理。
(2)使用过的体外循环装置需有效的密封在不漏水的废物袋或防漏容器中，并送到指定的医疗废物处理地点毁形，并有登记。
(3)透析过程中一次性器械应该在1名透析患者使用之后处理掉。非一次性器械应该在透析患者使用后消毒。
(4)废弃的针头应放在锐器盒内，注意不宜过满。
(5)透析时所有的医疗废水(包括排出的透析液)应排入医院污水处理系统。 19.严格血液净化中心的复用管理使用有可复用标记的透析器进行复用。重复使用透析器应严格判断透析器的类别做到专人专用。最好采用全自动透析器复用机进行透析器的冲洗及消毒处理，并按照复用规范进行管理。避免透析管路的复用。
20.血液净化中心的工作人员每年组织体检，重点监测经血源感染的各项指标。必要时注射预防疫苗。
21.告知透析患者血液透析可能带来血源性传染性疾病，要求透析患者遵守血液净化中心有关传染病控制的相关规定，如消毒隔离、定期监测等，并签署透析复用知情同意书。
22.建立透析患者档案，在排班表、病历及相关文件对乙型肝炎和丙型肝炎透析患者做明确标识。
23.医院感染管理部门每月对血液净化中心内空气、物体表面、工作人员手、透析液、反渗水采样，对血液净化中心的消毒隔离情况进行检测。血液净化中心应保留监测结果，并对异常结果进行分析、提出并上报整改结果。
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