血液透析工作人员管理
血液净化室职业安全防护制度
为保护血液透析室卫生人员职业健康，避免接触病人血液、体液、分泌物等有害因素而导致的疾病，参照《中华人民共和国职业病防治法》、《医院感染管理办法》、《医疗机构血液透析室管理规范》、《血液净化标准操作规程》，制定此制度，要求血液透析室全体卫生人员认真遵照执行。
一、标准预防：认定病人的血液、体液、分泌物、排泄物均具有传染性，不论是否有明显的血迹污染、是否有破损的皮肤与粘膜，接触上述物质者必须进行隔离预防。
二、基本要求：①要防止血源性疾病和非血源性疾病的传播；②强调做好双向防护：既防止疾病从病人传至医务人员，又防止疾病从医务人员传至病人；③根据疾病的主要传播途径采取相应的隔离措施.三、防护措施
（一）进入透析室前应更换整洁工作服、拖鞋，从工作人员通道进入透析室，进入工作区应先洗手，再按工作要求穿戴个人防护用品。
（二）在透析操作中严格遵循手卫生和防止锐器伤的要求： 1.卫生人员进行有可能接触病人血液、体液的诊疗、护理、清洁等工作时必须戴手套，操作完毕，脱去手套后立即洗手，必要时进行手消毒。注意：戴手套不能代替洗手，脱手套后应立即洗手。
2.在诊疗、护理操作过程中，有可能发生血液、体液飞溅到医务人员的面部时，医务人员应当戴手套、具有防渗透性能的口罩、防护眼镜；有可能发生血液、体液大面积飞溅或者有可能污染医务人员的身体时，还应当穿戴具有防渗透性能的隔离衣或者围裙。
3.医务人员手部皮肤发生破损，在进行有可能接触病人血液、体液的诊疗和护理操作时必须戴双层手套。
4.医务人员在进行侵袭性诊疗、护理操作过程中，要保证充足的光线，并特别注意防止被针头、缝合针、刀片等锐器刺伤或者划伤。
5.使用后的锐器应当直接放入耐刺、防渗漏的利器盒，或者利用针头处理设备进行安全处置，也可以使用具有安全性能的注射器、输液器等医用锐器，以防刺伤。禁止将使用后的一次性针头重新套上针头套。禁止用手直接接触使用后的针头、刀片等锐器。
6.处理医疗废物时戴手套，处置后洗手。
（三）接触化学消毒剂等有害因子时，应严格执行操作规程，防止皮肤、粘膜的直接接触，作好防护。挥发性的化学物质使用时除做好防护外，应保证工作场所通风良好，防止对呼吸道粘膜的损伤。
（四）新护士进入透析室工作要进行健康检查，乙型肝炎表面抗原阴性要注射疫苗并建立健康档案，加强血液透析室医务人员职业安全防护和健康管理工作，提供必要的防护用品，每年定期体检，保障医务人员的职业安全。
四、发生职业暴露后的处理措施
1.经血传播疾病发生职业暴露后，立即进行局部处理： ①用肥皂液和流动水清洗污染的皮肤（条件允许可用温水），用生理盐水冲洗粘膜。
②如有伤口，在伤口旁端轻轻挤压，尽可能挤出损伤处的血液，再用肥皂液和流动水进行冲洗；禁止进行伤口局部挤压。
③伤口冲洗后，用消毒液如：75%酒精或者0.5%碘伏消毒，并包扎伤口；被暴露的粘膜，应反复用生理盐水冲洗干净。
2.填写《卫生人员职业暴露登记表》，交医院感染管理办公室备案。
3.被 HBV 或 HCV 阳性患者血液、体液污染的锐器刺伤，推荐在 24 小时内注射乙肝免疫高价球蛋白，同时进行血液乙肝标志物检查，阴性者于 1～3 月后再检查，仍为阴性可予以皮下注射乙肝疫苗。
1 会计人员管理体制改革的内涵
会计人员管理体制是会计管理体制的重要组成部分。所谓会计管理体制, 是指世界上不同的国家和地区在特定的历史时期内, 根据自己所处的社会经济环境, 通过一些专业手段对会计活动进行管理和控制, 由此而形成的一系列制度和体制机制上的安排以及相关会计规范。由此定义我们可以看出, 会计管理体制具有动态性, 即是说, 它可以根据现实的经济环境和要求进行适应性的调整和改革。同样, 会计人员管理体制也有这种特性。
综合国内外关于会计人员管理体制的研究成果, 笔者认为, 可以给会计人员管理体制下如下定义:在会计工作中, 一个国家或地区根据现实经济环境和社会生活的需要, 对国家或地区从事会计工作的相关人员进行组织领导和管理所形成的比较成熟稳定的方式方法。会计人员管理体制, 是会计管理体制形成和存在的基础, 突出强调了人的要素在会计工作中的特殊重要性。会计人员管理体制改革, 主要解决的问题就是单位的会计机构和会计人员由谁进行科学管理, 如何保证单位财务工作的正常运转, 发挥会计工作的职能的问题。同时, 如何发挥会计人员在监督企业财务运转中的主体作用, 也是研究的重要课题。
2 会计人员管理体制改革的动因
事实上, 会计工作的水平在很大程度上取决于会计人员管理工作的水平。建立并完善科学的会计人员管理体制, 在不断改革的基础上有效发挥会计的职能, 对于经济生活的良性运作和企业经济效益的提高意义重大。
2.1 我国当前会计工作秩序较为混乱, 会计工作职能发挥不足。
会计是以货币为主要计量单位, 以提高经济效益为主要目标, 运用各种专门方法对包括企业、机关、事业单位在内的各种社会组织和经济活动进行全面核算和监督, 并根据现实情况对经济活动逐步开展预测、决策、控制和分析的经济管理活动。因此, 会计工作的首要职能就应该是维护单位正常的经济秩序, 提高单位的经济效益。但是, 由于受以下各种因素的影响, 我国会计工作职能发挥有效性不足:第一, 我国会计人员管理体制中长期因袭计划经济体制下的管理模式, 单位任用管理会计人员, 自己监督自己, 导致会计工作出现问题。第二, 作为会计主管部门的财政部门在会计活动中长期处于缺位的状态。这种体制严重影响了会计工作秩序, 使会计工作不能客观反映单位的经济情况。具体而言, 有的单位在体制上管钱和管账含混不清, 管理漏洞被某些别有用心的人利用, 给单位造成严重损失;有的应当建账管理的项目不按规定要求做账, 甚至做假账, 企图蒙混过关。更有甚者, 会计资料管理混乱, 相关凭证不合法, 有些数据完全错误, 等等。
2.2 会计人员队伍总体上适应社会发展要求, 但仍然存在很多问题。
会计人员管理体制的构建固然重要, 但效果如何最终取决于从业人员的素质和水平。第一, 会计人员来源渠道不畅通, 单一性问题亟待解决。很多单位缺乏合格的会计人员, 尤其是乡镇级的行政事业单位和企业。许多企业由于考虑财务工作的风险性, 以关系亲疏等作为选择会计人员的主要标准, 不太热衷于通过公开招聘的方式选贤任能, 限制了高素质专业人才的进入。第二, 会计人员业务素质、文化水平参差不齐。会计队伍年龄结构不合理, 很多在岗的会计人员都是没有接受正规系统培训就上岗从业, 缺乏系统科学的会计专业知识;会计队伍中高素质人才相对缺乏, 大批有素质有能力的人员发挥他们的作用, 长期游荡于体制之外。第三, 会计考试管理秩序比较混乱。现在会计方面的考试有:会计专业技术资格、注册会计师执业资格、会计从业资格 (会计证) 考试制度协同性不足。
2.3 会计人员管理体制改革虽然取得了很多阶段性成果, 但是却遇到了瓶颈, 迫切需要在逆境中寻求突破。
近年来, 国家出台了一系列的会计法规、政策, 提出了“政府采购”、“收支两条线”、“预算外资金票款分离”等改革举措, 在实践中取得了很大成就。但是, 要切实挥会计人员对经济活动的监督和约束作用, 防止会计信息的失真, 就必须在既有成就基础上深化改革。在这样的语境下, 会计委派制作为全新的管理模式应时而生。会计人员委派制是这样一种制度:政府部门负责向独立核算的企事业单位派遣主管会计或全体会计人员, 为被委派单位进行会计方面的业务服务, 提高会计管理的健康程度和办事效率, 并且代表国家或政府对单位进行财务监督。以往的会计人员管理体制是单位决定会计部门的人员组成, 任何外来力量都无法干预, 而委派制则把会计人员的任命权限从单位收回到了政府手中。论其优势, 在于削弱了会计人员对单位负责人的利益依赖, 减少了会计人员由于顾虑现实利益而不敢坚持原则的可能性, 从制度上疏通了会计人员独立监督的渠道。但是, 任何一种制度都不是完美无缺的。比如, 有些人认为会计委派制易诱发短期行为, 缺乏长效机制;实行会计委派制虽然在很大程度上提高了管理的效能和监督的实效, 但是法律依据缺乏;会计委派制适用于事业单位, 不适用于企业, 等等。一个新制度的产生就意味着它的缺点的蔓延, 只有不断改革才是唯一的出路。
3 会计人员管理体制改革的思路
3.1 厘清会计人员身份定位。
长期以来, 会计人员管理体制一直遵循单位自我管理为主的原则, 会计机构的设立和会计人员的任免都由企业自己决定, 由此引发了不少问题。比如, 有些单位不按照相关规定设置会计岗位, 会计岗位名存实亡。另外, 会计人员的身份地位也是模糊不清。一方面, 会计部门是单位的组成部分之一, 要代表本单位管理财务账目, 宏观掌握单位的财务动向, 发挥理财作用。另一方面, 会计部门要承担对单位经济活动的监督职能, 完成国家委托的任务, 防止单位经济活动中的违法乱纪现象。在某些现实因素的驱动下, 一些会计从业人员在单位利益和国家利益间摇摆不定, 有的依附于本单位领导, 成为“橡皮图章”, 有的甚至在会计活动中和单位领导同流合污, 弄虚作假, 违反财经纪律, 遑论会计监督的主动性。第一, 要切实遵守并严格执行《会计法》、《行政许可法》等法律法规, 遵守国家政策。会计从业人员要坚持原则性, 发现违规情况按照国家有关会计制度认真处理, 并及时向单位负责人员汇报。第二, 政府要加强对会计方面法律的宣传教育, 普及遵纪守法观念, 并加强对各单位的执法检查力度。第三, 在单位机构设置上突出会计部门的独特性, 是否可以考虑引入外在会计机构, 将单位的会计机构同单位的日常经营活动在体制上适度剥离。
3.2 构建内容科学程序严密的制度体系。
制度在会计工作的开展中起着根本性、决定性的作用。第一, 切实完善会计从业资格管理制度。当前, 很多单位之所以在会计工作中存在问题, 与会计人员的选择任用有着密切的关系。因此, 要建立科学严密的职业准入机制, 保证把符合从业资格的人员放到会计岗位上, 发挥他们的资金管理和监督职能;要完善退出制度, 对于那些经过专业培训仍然不能胜任本职工作的, 要坚决予以清退。第二, 提高会计从业资格考试制度的科学化水平。考试要突出体现会计学的理论精髓和现实应用, 着眼于提高从业人员的专业技能, 不能为考试而考试。同时, 要加强对会计人员从业资格证书的管理, 推行从业人员定期考核制度, 巩固和深化他们的职业知识和技能, 实行分类管理。第三, 健全会计的职业管理制度, 通过行业内部的自律和他律提高会计队伍的专业化水平。鼓励会计人员加入行业组织, 通过组织内部的学习培训提高技能;行业组织可以和各单位开展丰富多样的活动, 共同对单位的会计状况进行研究分析, 提出可行性意见, 改善单位的会计管理水平。第四, 提高会计人员的自我教育水平, 提高自身的道德修养。会计人员要克己自律, 立德养德。会计从业人员日常工作主要是和金钱等打交道, 工作性质比较特殊, 必须要强化自我监督和管理, 严于律己洁身自好。同时, 在日常工作中遇到违反财经纪律的情况, 要坚守组织原则, 通过合法途径反映问题, 维护健康经济秩序。
3.3 完善会计人员的考核监督体系, 创新会计职业教育的培训形式。
正如上文所言, 会计人员的自我约束十分重要。但是, 由于岗位的特殊性, 社会和单位也要加强对在岗人员的考核监督。要定期检查会计人员的履职情况, 检查他们的账目是否清晰、相关票据是否齐全、是否存在违规情况;要建立一套系统完善的考核监督体系, 并以此作为他们职业晋升、待遇提高的主要依据。尤其, 会计人员继续教育的问题要予以高度关注。过去一段时期, 会计人员继续教育工作存在重形式、轻实质的错误倾向。因此, 要强化会计人员继续学习的动力机制, 将学习情况和个人发展结合起来, 提高他们学习的主动性与自觉性;要认真选择培训教材, 针对高级、中级、初级人员的不同情况区别甄选;要规范会计人员继续教育培训机构, 加强师资力量建设, 培训机构与师资选择的要求和标准必须细化;把好培训的考核关, 根据需要什么培训什么, 培训什么考核什么的原则, 提高教育培训的实效性。只有真正把这些制度落到实处, 会计管理工作才能继续向前改革。
3.4 要重点加强会计委派制的试点推广工作, 巩固既有成果, 在此基础上进行创新性研究。
由于会计委派制的根本效果很难用定量分析法进行衡量, 实践中也缺乏足够的材料支撑, 因此当前学界对会计委派制的适用范围和功能作用还没有达成普遍共识。但是, 会计委派制在实践中得到的应用本身就证明了这种制度的潜力和生命力。第一, 从制度上厘清委派单位和被委派单位的权责关系。建立完善委任会计的任职和职务升迁、定期轮岗制度等, 消除委派会计工作的后顾之忧。第二, 从法律层面规范会计委派制。要抓紧制订出台会计委派方面的法律, 为会计委派制提供法律支撑。同时, 对《会计法》中关于会计委派制的规定进行科学论证, 将制度细化为具体的规则, 指导现实生活。另外, 对现行法律、法规中关于会计制度规定的条文与会计委派制的实践结合起来, 根据现实需要修订相关法律。第三, 完善对会计委派制的监督管理机制, 提高会计委派制的公信度和透明度。要面向全社会选拔、招聘合格的会计人员, 坚持德才兼备的用人原则, 并将全过程置于社会各界的监督之下;被委派人员要提高自身的专业技术水平和职业素养, 无愧于派出机构的教育和培养;要建立灵活多样的奖惩机制, 表现优秀的要予以精神和必要的物质奖励, 表现太差无法胜任工作的要予以调整。第四, 要科学界定委派人员职责和权限, 划定权力行使空间和工作范围。只有坚持责权利的统一, 才能最大限度挖掘会计委派制的制度潜力。第五, 建议设立独立的理财部门, 把理财活动和单位本身的会计工作分开。目前国内很多大中型企业都设置了专门的理财部门, 取得了不错的反响。如此一来, 会计部门就可以根据单位的实际进行会计工作, 对经营管理者形成有效制约。同时, 顺应当前管理需要, 增强企业在理财活动中的发展后劲。
摘要：会计工作是经济生活中至关重要的环节。随着经济体制改革的日渐深入, 我国会计管理体制也经受着严峻考验, 其中尤以会计人员管理体制改革最为引人注目。本文拟从会计人员管理体制改革的内涵、动因、思路三个纬度对该问题进行解读。
【关键词】新疆伊犁州;血液净化室;护理管理
【中国分类号】R473【文献标识码】A【文章编号】1044-5511（2011）11-0290-01
慢性肾脏病发病率逐年上升，慢性肾脏病导致的尿毒症而接受血液净化治疗，给社会、家庭带来沉重的负担，提高血液净化治疗水平，保障患者医疗安全，满足日益增加的血液净化患者的要求，降低血液净化治疗过程中的感染等重大事件的发生，已经成为亟待解决的问题。血液净化是操作性较强的专科护理技术，由于操作环节比较复杂，在透析中容易出现一些操作问题并可造成严重的后果。
1 加强护理管理，提高工作质量
1．1 血透室护士法律意识。血液净化技术性强，风险性高，护士操作量大，在血液透析治疗过程中会遇到很多法律问题，护士的综合素质、护士的法律意识、护士执行法律法规的能力及落实规章制度的能力都与护理安全问题有关。如透析器的复用就必须将复用的优缺点及可能引发的问题如实告知患者，并在患者及家属签署复用知情同意书后方可复用，否则一旦在复用过程中发生差错引起病人及家属投诉或纠纷，护理人员举证困难。护理规章制度是护理安全的基本保证，是处理各项护理工作的标准和依据。针对血液净化室的特点，我们经常组织护理人员学习查对制度、消毒隔离制度、无菌操作技术规范、透析器复用规范等规章制度，让规章制度深入人心，使其在工作中自觉地严格执行各项规章制度，杜绝差错事故的发生。
1．2 规章制度落实。制度是护理安全的有力保证。在血液净化室如果不严格执行查对制度、消毒隔离制度、无菌操作技术规范、透析器复用规范等规章制度，就有可能发生医疗事故，给患者带来痛苦。加强法制教育，树立安全意识 医疗护理安全是医院管理永恒的主题，要把安全预防事故教育作为经常性教育工作来抓，使护理人员牢固树立"安全第一，质量第一"的思想观念。我科经常组织护士学习《医院护理工作管理制度》、《护理差错制定标准及处理方法》及《医疗事故处理条例》、《透析器复用规范》等与护理安全管理有关的文件。并不定期组织考试，适当将考试结果与奖金挂钩，奖优惩劣，以此督促护理人员自觉学法，用法。同时我们还将一些典型案例进行讲评，以实例对护理人员进行教育，使其汲取教训，防范于未然。
1．3 严格护士专科理论学习，操作技能的培训，提高业务水平：要求我们护士要掌握血液净化的专业知识，系统学习基本理论，熟练掌握本中心各种常规技术操作，并将操作流程化、标准化。技术操作娴熟、具有奉献精神、高度责任感和丰富的临床经验的一支队伍。新老、强弱搭配，互相协作，合理分配人力资源。以适应病人需要为目的，搞好各种协调，创造和保持一种良好环境，使组织成员能充分发挥聪明才智，用尽可能少的投入实现预期目标。加强对安全管理的学习，提高管理水平。对护理规章制度落实情况应经常不定时的检查，并将检查结果及时总结分析，调整管理重点。
1．4 加强风险意识防范，提高护理质量：环节管理是深化管理内涵的重要任务，针对本专业特点，每周举行全体护士座谈短会，形式和内容多样，學习新知识。同时加强护理各环节的医疗风险防范，应急预案的落实，查找护理安全隐患及管理的薄弱环节，积极采取管理对策缓解护士的工作压力。有计划地组织护士学习业务知识，反复训练专业技能，做到技术精湛，精益求精。要求对血管直穿病人尽量一针见血，杜绝反复穿刺，严防血肿、出血。针对目前颈静脉置管术的广泛应用，组织护士学习相关的护理知识。
2． 护理安全管理
血液净化为一种间隙性的透析方法，在治疗间期易形成容量负荷及血压增高，加上肝素等抗凝剂的应用，易发生脑出血、心绞痛、心肌梗死等并发症，使死亡率增加。因此，加强血液净化室护理安全管理，重视安全教育，提高全体护理人员的安全意识极为重要。血液净化室应成立护理安全监督小组，建立护理差错缺陷登记本，随时消除护理工作中的不安全隐患，为患者提供一个安全放心的治疗环境。
2．1 意外事件的应急处理：制定停电、停水等意外事件的应急处理预案，每年组织护理人员进行应急事件的演练，以确保意外事件发生时能有条不紊地开展治疗工作，保障患者连续治疗。
2．2 设备物资安全管理：熟练掌握各种设备的使用程序，处理常见故障，做到安全使用、安全保养。建立健全设备维修制度及执行登记，保障患者的治疗安全。对本室物资严格把关，保证质量并进行月库存成本清算，创造较高的经济效益。
3体会
随着血液净化技术临床广泛开展，血液透析患者日益增多。血液净化治疗是提高了肾衰竭病人的生活质量，减少了急性中毒病人的死亡率，血液净化的护理人员必须加强自身法律知识、专业知识、专业技能的学习。提高患者血液净化过程中的护理服务质量，加强护理管理，为患者创造舒适、安全、放心的治疗环境，保证患者坚持长期有效的血液净化，减少血液净化并发症，加强血净化室的护理管理，培养血液净化的专业人员，建立一支团结协作的专业队伍，护士综合能力提高，
未发生重大医疗事故及交叉感染的流行，护理质量综合指标逐年上升，管理是不断完善，持续改进过程。切实为患者提供安全、放心、满意的全程优质服务。
参考文献
［1］潘绍山，孙方敏，黄始振.现代护理管理［Ｍ］.北京：科学技术文献出版社，2001.349.
【颁布部门】 黑龙江省卫生厅
【发文字号】 黑卫医发[2010]575号
【颁布时间】 2010-09-06
【实施时间】 2010-09-06
【效力属性】 有效
【正文】
黑龙江省卫生厅关于开展2010年全省血液安全管理督导检查工作的通知各市(行署)卫生局：
为贯彻落实《卫生部办公厅关于印发2010年卫生监督重点检查计划的通知》(卫办监督发〔2010〕34号)中打击非法采供血重点监督检查计划要求，我厅定于今年9月开展全省血液安全管理督导检查，现将《2010年度全省血液安全管理督导检查工作方案》下发给你们，请各地按照检查方案做好迎接检查准备。二0一0年九月六日
附件1：
2010年度全省血液安全管理督导检查工作方案
为了进一步加强血液安全管理，保证临床用血，提高血液管理整体工作水平，依据省卫生厅年度工作要求，结合我省实际情况，制定本工作方案。
一、检查目的(一)督促各地加强血液安全管理，减少血液安全隐患
(二)掌握年度血液管理工作推进情况
(三)掌握采供血机构依法执业工作情况
(四)掌握落实血站质量管理规范工作情况
二、检查内容
(一)依法采供血执业工作
(二)自愿无偿献血现况
(三)贯彻落实《血站质量管理规范》、《血站实验室质量管理规范》工作
(四)推进全省血液管理网络化建设工作
三、检查方法
(一)组织领导
组 长： 邢济春
副组长： 谢云龙
成员：各检查组长、联络员、业务技术专家。
(二)检查时间
2010年09月13日---9月30日。具体检查行程另行通知。
(三)检查方式
1、督导检查按《2010年度督导检查工作方案》制定督导检查计划，检查人员经统一培训后实施督查，督查以现场查看为主。
2、依据《2010年度督导检查工作方案》及检查表，重点检查中心血库。抽查中心血站及医疗机构(含储血点)。
3、在哈的省直、厅直医疗机构，哈尔滨市由省卫生厅另行组织检查，检查时间待定。
4、各级受检单位要做好迎检工作，写出书面汇报(含电子版)。检查组现场反馈，被检单位负责人要在检查表上签字。
5、检查结束后，各检查组于10月25日前上报工作总结及检查表。
(三)督导检查地点和分组
第一组：佳木斯市、鹤岗市、双鸭山市、伊春市
组 长： 省卫生厅医政处处长(副处长)一人
组 员： 省卫生监督所医政监督员一人
黑龙江省输血协会一人
第二组：黑河市、大兴安岭地区
组 长： 省卫生厅医政处处长(副处长)一人
组 员： 省卫生监督所医政监督员一人
黑龙江省输血协会一人
第三组：大庆市、牡丹江市、鸡西市、绥化市
组 长： 省卫生厅医政处处长(副处长)一人
组 员： 省卫生监督所医政监督员一人
黑龙江省输血协会一人
四、工作要求
(一)坚决执行国家有关法律、法规，防止威胁血液安全的隐患再度发生。
(二)各地市、各有关单位要积极配合检查组的检查，加强工作中的协调和配合。
(三)检查组在检查的同时，给予法律、法规知识和专业技术指导。对在检查中发现的问题，要责令限期整改。对违反有关法律、法规的责任人员和单位依法严肃处理。涉嫌犯罪的，要及时移送司法机关，决不姑息手软。
1.提高血液透析质量，保证患者血液透析安全 2.有效预防和控制血液透析室医院感染
血液透析室日常院感监测发现的问题
1.患者单套不足，现有100套，长期做血液透析患者约有180人，其中传染病患者17人，按《血液净化标准操作规程》每患需备2-3套单套，血透室现无库房存放。
2.现共有17名传染病患者其中13名乙肝患者4名丙肝2台传染病患者专用透析机但无隔离间
3.床单位及床间距不足，按要求为床间距需≥80cm，床单位面积需≥3.2m²，血透室现床间距≤60cm床单位面积≤2.8m²
1 资料与方法
1.1 一般资料
选择2011年1月—2011年12月在我科行维持性血液透析病人60例, 男36例, 女24例;年龄23岁～78岁 (48.0岁±8.9岁) ;慢性肾炎26例, 糖尿病肾病13例, 高血压肾损害9例, 多囊肾2例, 其他10例;进行维持性血液透析2个月～72个月, 平均23.4个月;尿量<2 000 mL/d, 平均525 mL/d;文化程度:高中及以上22例, 初中及以下38例。随机分为对照组和观察组, 每组30例。两组病人年龄、文化程度、病情、病程、透析方案等比较, 差异无统计学意义 (P>0.05) , 具有可比性。
1.2 方法
对照组采取常规治疗、护理;观察组通过层级管理对病人进行跟踪随访。
1.2.1 层级管理措施
1.2.1.1 设计
层级管理小组由护士长、护理组长、责任护士组成。护理组长及责任护士充分评估病人后共同建立跟踪随访档案、设计随访流程。责任护士在护理组长的指导下按流程进行管理, 对不合理的流程在护士长的指导下及时进行调整。
1.2.1.2 实施
每周由责任护士对其一对一的讲解示范指导1次或2次, 电话随访2次。首先介绍血液透析的相关知识, 指导血液透析病人正确饮食方法, 由原来的低蛋白饮食转为优质高蛋白, 1.2 g/ (kg·d) (体重以干体重计算) , 高热量、低盐 (2 g/d～3 g/d) 、低钾、低磷饮食[3], 此外还需注意补充适量的水溶性维生素。对病人进行水、盐控制的宣教时, 应教育病人使用一些控制水摄入的技巧[4]。每日在清晨空腹测量体重, 2次透析间体重增长不超过干体重的3%～5%为原则[5], 同时排除睡眠和衣物的影响。口渴时, 可以含一些酸的话梅、咀嚼口香糖;做菜时使用限盐勺最后放盐, 可做成糖醋味, 以减少食盐的摄入量, 少食用含钠盐的调味品和高钠食品等, 如酱油、味精、加工罐头、腌熏制品及速食品等;在控制饮水量以及盐摄入的同时应注意生活中可能会影响到病人饮食的细节, 如不要在病人面前饮水, 菜做熟时可以先放少量盐给病人盛出一部分, 然后再加盐至合适口感等, 用爱心监督鼓励病人控制水和盐的摄入。特别需要强调的是, 饮食中水盐控制主要依靠病人自觉来实现[6]。其次, 讲解对动静脉内瘘保护的重要性, 教会病人动静脉内瘘的自我护理, 防止损伤和造成内瘘血管闭塞。最后, 介绍正确服药及并发症的预防, 如感染、心力衰竭的应急处理等。详细了解和观察其透析和治疗效果, 调查病人经济状况及家庭支持程度, 根据病人的喜好为病人制订个性化食谱、适当的体育锻炼方式、良好的生活习惯。
1.2.1.3 跟踪随访
护理组长每周根据病人每日的血压、体重、饮入总量、尿量、便次, 糖尿病病人的血糖水平等进行评估。对自我管理依从性差的病人, 分析其可能的原因, 重新修订培训计划, 每周透析时, 了解病人对培训内容的掌握情况, 要耐心、细致地与病人进行沟通, 以帮助和约束病人;建立电话咨询服务和信件回访, 每月进行1次家访及质量控制分析。出院后6个月发放问卷调查, 调查内容包括病人是否达到理想的饮食控制目标、服药与透析依从性、透析充分性等指标。
1.2.1.4 质量控制分析
护士长根据病人在饮食护理、用药护理、体重监测、血管通路维护等自我管理知识知晓情况来进行质量控制和改进。同时观察病人并发症发生情况。
1.2.2 统计学方法
采用SPSS10.0统计软件进行统计分析, 计数资料采用χ2检验, 以P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
例
3 讨论
3.1 通过层级管理, 可增强病人自我管理能力, 提高生存质量
血液透析具有透析效率高、生活质量高等特点, 由于许多病人血液透析后在家中疏于管理, 普遍存在水负荷增多、透析不充分、营养状况差等情况, 导致生活质量下降。用层级管理对血液透析病人实施跟踪随访, 可为病人提供整体的、连续的、人文的、个性化的护理服务, 及时给予针对性的指导, 从“帮助病人解决问题”到“教会病人如何自己解决问题”, 大大减少了病人自我护理的随意性和盲目性, 使其主动参与到血液透析护理过程中, 依从性更高, 透析从有症状的被动透析渐变为无症状的主动透析, 饮食更科学, 生活方式更健康, 从而有效地提高了生存质量。本研究表明, 观察组病人透析依从性、饮食控制等自我管理知识知晓情况优于对照组 (P<0.05) 。
3.2 通过层级管理, 可减少血液透析病人并发症的发生
血液透析的常见并发症有营养不良、贫血等。这些并发症都与病人的自我管理情况直接相关。通过跟踪随访, 对依从性差的病人, 反复将血液透析病人常见的错误、知识模糊点向病人及家属宣教, 强化记忆, 可以帮助其获得相关知识和技能, 从而增加自我护理能力, 改善预后, 减少并发症发生率[7]。本研究表明, 观察组病人内瘘堵塞、心血管疾病、感染、贫血等并发症发生率低于对照组 (P<0.05) 。
3.3 通过层级管理, 有利于护理质量的持续改进
以往护士长对护理质量的质量控制, 需检查的内容和抽查护士较多, 常造成护士长力不从心、顾此失彼。实施层级管理后, 护士长先质量控制每位组长的工作, 再通过组长质量控制下级人员的工作, 对病人宣教的内容起到双人查对的作用, 减少工作中的盲点。且由于每名护士均参与科室管理, 能够发挥集体的智慧, 让护士长的个人监督、独立管理的缺失得到弥补, 护理质量控制得到了持续与发展。
3.4 通过层级管理, 实现了一体化、系统的透析护理服务, 可不断提高护士的专业技术水平和护理服务整体质量
实施了护士长—护理组长—责任护士的管理模式, 由上一级护士对下一级护士进行专业技术和业务知识的指导和考核, 充分发挥了不同职称、学历和能力人员的工作优势。护理组长负责护理质量控制, 能及时发现问题, 及时分析并采取有效措施。责任护士也能及时得到反馈, 知道自己存在的不足, 使其能力的提高, 真正做到了流程质量控制, 促进了护理质量的提高[8]。
参考文献
[1]胡广美.维持性血液透析患者间断透析的归因分析及护理[J].西南军医, 2008, 16 (3) :67-68.
[2]黄津芳, 刘玉莹.护理健康教育学[M].北京:科学技术文献出版社, 2002:6.
[3]林惠风.实用血液净化护理[M].上海:上海科学技术出版社, 2005:39.
[4]张立国, 吴艳青, 宋延峰, 等.对维持性血液透析患者血压与透析间期体质量增长关系的研究[J].护士进修杂志, 2009, 24 (21) :1977.
[5]林惠风.实用血液净化护理[M].上海:上海科学技术出版社, 2005:72.
[6]徐会芬, 孙军, 贺伟.维持性血液透析患者的饮食护理[J].中华现代临床医学杂志, 2006, 4 (2) :172-173.
[7]罗仕兰, 江洁.出院指导对预防老年性心力衰竭复发的影响[J].护理学杂志, 2003, 18 (12) :67.
随着血液透析技术的不断发展，越来越多的尿毒症患者进入肾脏替代治疗，如何提高尿毒症患者的生存率和生活质量是肾脏患病领域的难点和热点，而肾性贫血是维持性血液透析患者最常见的并发症。引起肾性贫血的原因有很多种，主要由于促红细胞生成素严重或减少及红细胞寿命缩短。此外也与铁、叶酸、维生素b等缺乏，以及感染，继发性甲状性功能亢进，铝中毒等多种因素有关，而在慢性肾脏病患者中贫血与不良的心血管事件和总体预后差相关。然而在维持性血液透析患者中，各种原因引起病人不遵医嘱而擅自停用促红细胞生成素、静脉铁剂以及左旋肉碱等药物而使血红蛋白含量降低，使生活质量降低的情况并不罕见，为了有效管理血液透析患者贫血纠正情况、提高患者透析质量，我科在2012年10月及3月，对70例维持性血液透析患者采用加强管理的方法干预病人促红细胞及铁剂的使用来纠正贫血，取得了较好的效果，方法如下：
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组男42例，女28例，年龄17——75岁，平均49.27岁。基础疾病；慢性肾小球肾炎42例，糖尿病14例，高血压病6例，多囊肾5例，原因不明3例，均采用普通血液透析方法治疗，治疗方法均在3个月以上。
1.2 方法
1.2.1 实施方法：成立控制管理团队，有血液净化科医生2名，护士长1名及责任护士8人共同组成，共同设计管理流程和措施，医生负责指导患者进行宣传教育、分析并实施。1制定个体化的培训内容，对知识型患者，应注意宣教贫血对疾病的影响。必须在营养方面含量方面达到所预期的值时，病人的生活质量和透析质量均会上升，取得病人的理解而对理解能力较差但经济条件紧张的患者则以提问的形式，不断强化其对贫血危害的认知，且与不贫血患者的生活质量做对比，使其能在意识中了解贫血的危害且能够潜移默化的遵医嘱行为；对年老体弱患者则向家属大力宣传贫血对心血管疾病的危害，使其能配合医护人员对病人治疗。2要求病人每个月检测血常规Hb值的变化以便及时调整促红细胞生成素及静脉铁剂的使用，督促病人在医生指导下使用促红细胞生成素和铁剂，采取主动干预方案帮助患者管理自己的治疗方案。护士长定期检查实施效果，从患者、护士、质量改进等各方面及时评价，并在每月的最后一周将效果进行小结。从发言、总结、提出意见和建议，将改进措施作为新的目标，使管理质量持续保持。
评价指标1统计实施前及实施后5个月患者贫血程度，2013年2月统计血Hb增长人数为53人，保持原有水平13人，血Hb较前降低4人。自我感觉、肝素使用量、透析器凝血情况。2调查实施前后患者满意度及Hb增长率，实施前发放满意调查表68份，收回67份。实施后发放69份，全部收回。
2 结果
实施前患者满意率为77.6%（52/67）实施后满意率为92.75%（64/69）
3 讨论
控制质量管理团队是在全面质量管理基础上发展起来的把管理达到更优，更高标准的持续性研究。而我们再实施的过程中，对患者纠正贫血的情况进行标准化，科学化的管理，由个区域责任护士全面负责，包括收集信息，制定计划和目标，分析原因，需找解決问题的方法，实施措施和评价效果，通过全科共同努力，使患者充分认识自己所患疾病的特点，能够自觉的在条件允许的情况下遵医嘱行事，使大多数患者的血Hb有了较为明显的提高。对提高终末尿毒症患者的生活质量有很好的作用。
作者单位：
1、透析文件应该包括血液净化治疗知情同意书，病人首次透析病历，透析治疗记录单、病情变化记录、透析充分性评估记录、化验检查报告、长期和临时用药情况等。
2、首次透析记录是透析病人进入透析室后，医师详细询问病史、进行体格检查和诊断之后，所做的记录。
3、透析治疗记录单用于记录患者每一次透析的医嘱和接受透析全过程的医疗、护理、机器运转、各种监测记录。要求医师和护士认真填写好每一项记录。
4、在病人透析过程中，要注意观察病人的病情变化和治疗效果，及时做好病情记录。
5、血液透析室应该保存和管理好透析病人的资料和文件。建立病人资料登记，以便能更好地评估透析质量，及时调整质量控制措施，不断完善管理机制。
6、为每一位病人建立透析档案，每月整理医护记录资料装入档案袋，再将档案袋放入专用库房保存，保存时间3年以上。
7、危重病人血透或CRRT需填写危重病人透析登记表。
参考文献：《血液净化标准操作规程》（2010版）
血液透析作为一种体外循环治疗，对环境、治疗的操作、预防感染的监控措施都有严格的要求，终末期肾脏病患者常常存在着免疫功能受损，是感染的高发人群。鉴于血液透析治疗方式的特点，以及保护患者和医务人员的健康，减少医院感染的发生、避免医院感染暴发事件的出现。针对血液透析室是医院感染管理的重点科室，基层医院医院感染知识的缺乏。因此，在本要进一步加强落实消毒隔离制度及院感知识培训，特制定以下计划：
一、加强组织管理，落实各项消毒隔离制度。
1、加强手卫生
医务人员进入清洁区应当穿工作服、换工作鞋，接触病人或任何透析设备之前之后用洗手液洗手或用速干手消毒双手，操作病人或接触透析站内可能被污染的任何表面时都应该戴可废弃手套，对不同病人进行操作，必须更换手套，离开透析站时应该摘下手套，医生和护士对病人进行有创性诊断或治疗操作时，应当戴工作帽、口罩及无菌手套。
2、每次透析结束，更换病人用过的床单、被单，并对地面、桌面及透析机外部等所有潜在污染的表面进行清洁擦拭。如果没有明显的污染区域，则应用低浓度消毒剂擦拭干净。明显被血液或液体污染的表面应用含有至少1000mg/L的含氯剂擦拭。各班严格执行透析机的消毒操作流程。
3、加强医疗废物的分类、收集、运送、储存及登记，加强《一次性医疗用品使用制度》的执行。
二、加强院感知识的培训
1、每月由护士长或院感指控护士对科内医护人员进行一次院感知识的培训，考核，使全科人员对感控知识全面知晓，并能在护士长的带领下共同提高手卫生的正确率和依从率。
2、积极参加全院的院感知识培训，加强对院感突发事件应急预案的演练。使院感知识在科内得到进一步的巩固。
三、发挥院感三级网络构建的作用
加强科室医院感染管理小组的协调能力，及时解决有关医院感染管理方面的问题，对存在的危险因素及时采取干预措施。
1、科室内及时传达院感的新制度、新知识。
我站年采血量近几年来一直维持在1吨左右，临床用血需求不大且不稳定，库存血液过期报废现象时有发生。对于用血量较大地区的血站，也许不存在库存血液过期，对于年供血量在1吨左右的小血站，库存血液过期报废现象尤为突出，供血量较小的血站如果在采血、库存管理及使用过程不加以严格控制，往往会造成库存血液的过期，血液都是献血者无偿捐献的，是宝贵的资源。库存血液的过期报废不仅是对献血者不尊重，对血站来说也是巨大损失。作为血站工作人员，每当看到库存血液过期报废，十分可惜，心情也很沉重，感觉很对不起献血者的那份献血热情。针对库存血液报废，本站在血液库存管理过程积极采取了一些有效措施，加强管理，最大限度减少库存血液的过期报废，下面就本站在血液库存管理过程中采取的措施作以介绍，以便探讨。
1 合理设置最佳库存量：根据前三年的临床用血量的数据，分析出本年度每月的用血量，合理设置每日的最佳库存量、最大库存量和最低库存量。血液库存維持在最佳库存量状态。
2 严格控制血液采集量：每天的血液补充最好保持在最佳库存量状态，不要超过最大库存。每日的采血量不能过大，某种血型的血量达到最大库存量时就要严格控制，不能来者不拒放开采集，否则就很容易造成该血型的过期报废，应向献血者说明情况，取得献血者理解，同时留取献血者联系方式，预约献血或择期献血。
3 与临床用血医院保持密切联系，每天掌握各医院输血科的血液库存情况，根据各医院临床用血情况及时进行血液调配，将储存期长的血液先使用于临床，这样做虽给血站增加了很大的工作量，但却可以有效防止血液的过期报废。
3 实行集中化检测，可有效杜绝血液过期报废现象的发生。目前还未实行集中化检测，各血站之间的血液调剂还存在一些困难，一是调剂的血液量少，二是调剂的血液还要进行复检，三是调剂的血液都是接近有效期的血液，接收的血站不是很情愿，偶尔一两次还可以，长期进行调剂还是有困难的。若是实行集中化检测后，血液资源可进行宏观调控，可在多家血站之间进行调剂，供血量小的血站就不存在血液过期报废的后顾之忧，可放开血液采集，同时可缓解其他血站血液供应紧张的压力。
1 对象与方法
1.1 对象
以符合慢性肾功能衰竭诊断标准及血液透析时机, 维持性血液透析三年以上病例进行整群抽样。改进后:2000年至2008年病例33人;其中男性26人, 女性7人;平均年龄 (55.2±12.0) 。改进前:1996年至2000年病例28人;其中男性18人, 女性10人;平均年龄 (47.14±14.4) 。
1.2 改进后和改进前对比
1.2.1 改进后采用
(1) 合理的环境布局。 (2) 切断污染源传播途经。 (3) 改进护理流程。 (4) 提高医护人员对院内感染认识。 (5) 重视手卫生消毒制度。 (6) 指导患者作好预防性控制院内感染措施。 (7) 入院九项筛查, 三年后复查。
1.2.2 改进前缺限
(1) 环境布局不规范。 (2) 污染源传播途经多。 (3) 护理流程简单。 (4) 医护人员对院内感染认识不足。 (5) 无预防措施。 (6) 输血九项检查。
1.2.3 院内感染诊断标准
符号2001年颁发的医院感染诊断标准 (试行) 。
1.2.4 统计学方法
PEMS3.1试验结果记数资料, 两样本率比较的四格表χ2检验
2 结果
两组患者院内感染状况见表1。由于在血液透析过程中院内感染以血源传播为主因此统计结果中以乙型肝炎和丙型肝炎为参考指标。
P<0.01差异有显著性意义
3 讨论
3.1 采用控制措施前院感发生原因分析
1996年至2000年由于受条件限制, 血透室狭小不通风, 复用间和治疗室没有独立单间, 分区不明确, 因此, 当在操作过程造成患者的血液污染床单, 地面、甚至医务人员工作服和手、鞋情况时, 无法及时更换床单, 消毒污染的范围, 不能及时清洗手。由于没有分区还造成血液污染的扩散, 医护人员在执行医疗活动中的行走和手的触摸不可避免造成污染扩散。由于复用间小, 阳性患者使用透析用品和阴性患者使用透析物品无法严格隔离, 经常出现交叉在一起, 不可避免发生感染扩散。没有设立隔离病房, 感染患者和非感染患者同处一室, 不但增加了空气传播呼吸道传染病的可能同时也容易造成血源接触传染病的传播。大量资料表明医务人员在操作中不规范以及手卫生消毒清洁不到位, 很容易造成院内感染的流行。由于医务人员对感控意识淡漠, 不同程度上增加了院内感染的危险因素, 造成院内感染发生;入透析室患者未做血液九项检查, 造成透析患者交叉感染, 一位患者因输血染上丙型肝炎, 迅速传播给其它患者, 在当时根本没发现, 而是在患者肾移植时普查发现。由于透析器没有分开, 透析器复用过程中环节较多, 造成丙型肝炎患者血源传播。
3.2 控制院内感染措施的实施和成效
3.2.1 合理的环境布局
本文通过2000年至2008年对环境的改造, 严格伐分为无菌区、清洁区、半污染区、污染区, 工作人员进入血透室衣冒整齐, 更换室内鞋, 医务人员与患者通道分开, 专机透析, 控制人流, 减少污染, 限制陪护及家属入血透室, 用物放入休息室衣柜中。空气湿度50%～60%, 温度24～26℃, 进行清洁工作用含有效氯1000mg/L 84消毒液, 一人一巾, 一用一消毒, 以保证各项无菌操作在清洁整齐环境中进行, 每日紫外线消毒两次, 每次一小时。使用50%柠檬酸, 次氯酸钠进行封闭式消毒、冲洗, 透析机每天结束后用有效氯1000mg/l巴氏消毒液擦式一遍。专用拖把进行拖地, 拖布严格区分, 标志明显。每月空气、物表、工作人员手进行细菌学监测, 控制在最低为最佳, 达到控制了传染源的传播范围, 能够很大程度上减少血源感染后的扩散和慢延。由于污染的血透机或监护装置均有可能成为传播丙型肝炎媒介。1999年汪年松等采用单链构形态性分析和核苷酸序列分析检测同一单位在同一透析室和或共同用同一透析机的血透者所感染的高变区产物和基因序列的变异情况结果证明血透环境中存在丙型肝炎医源性传播[1]。环境的大大改进从各方面控制了传染源的传播。
3.2.2 提高医护人员对院内感染认识
科室定期组织医护人员院内感染知识培训和学习, 采取不定期院感知识考核。
3.2.3 改进护理流程, 严守操作规范, 加强手卫生消毒制度的实施。
穿刺前护士应洗手或戴手套, 使用一次性治疗合减少污染机会。对中心静脉置管透析严格按无菌操作进行, 定期对各种无菌物品进行消毒。肝功能表抗阳性设专用标记, 乙型肝炎阳性及丙型肝炎阳性禁止复用透析器, 专机透析, 充分认识工作人员中护士感染率较高, 且以污染的穿刺针损伤皮肤为主要原因。科室注重手卫生消毒, 不同患者穿刺操作中规范洗手或更换手套, 每月对医务人员手监测细菌数低保证患者安全, 有利切断传播途径。
3.2.4 做好预防性控制, 保证患者安全。
经血路感染传播肝炎病毒的血透者不仅是传染源, 将“感染”传播给其他血透者、血透中心和医院相关科室的工作人员, 以及他们各自的家庭、而且其中乙型肝炎、丙型肝炎感染所至急性乙、丙型肝炎还以其明显的“慢性化”倾向与肝硬化, 肝癌的明确“因果关系”, 乙型肝炎感染则在乙型肝炎疫苗问世后已显著下降, 故目前血透中心防治肝炎病毒感染的重点而言, 以丙型肝炎感染为主。丙型肝炎感染已波及全球, 近年来由于乙型肝炎的传播得到较好的控制, 有80%～90%的输血后肝炎为丙型肝炎, 血透者是血源性传播疾病的高危人群, 也是丙型肝炎感染的高危人群[2]。由于注重透析前九项检查, 及时发现感染患者, 通过严格隔离措施, 杜绝了传染源播散, 从而降低感染率。同时减少输血, 因为输血一直被认为是血透感染丙型肝炎的危险因素, 多数报道认为在丙型肝炎感染的危险因素中, 进入血透期限最重要, 提示血透过程中的交叉感染是血透者感染丙型肝炎的主要原因。改用人红细胞生长素注射和铁剂以提高患者的血红蛋白, 大大减少了危险因素。
通过常规检查九项, 及时发现患者是否属于感染类患者, 以便及时采取措施, 进行隔离。乙型肝炎阴性患者常规见意注射乙型肝炎疫苗;对急诊患者在未检查出结果之前禁止复用透析器;减少血液透析患者输血, 改用促红细胞生长素改善贫血症状;由于考虑到透析患者经济负担, 复用透析器, 而在复用过程中环节较多, 院ā交叉感染机会就增加。随着血液透析患者逐年增多, 尿毒症患者抵抗力低下, 血液透析机数量无法满足患者需求时, 血液透析规范标准执行困难。倡导国家医疗体制改革, 实施全民医保解决因经济困难造成透析患者复用透析器问题, 以减少透析患者交叉感染的机率。采取乙型肝炎、丙型肝炎患者透析器不复用, 切断了传染源, 交叉感染环节阻断, 使院内感染率降低。健康人乙型肝炎疫苗注射后有90%会产生抗体, 从而增强了患者抗病能力。开始血透的患者常规进行乙型肝炎疫苗注射有效控制乙型肝炎病毒传播, 增强免疫力。透析患者均采取一次性透析器和血路管。一次性使用透析器和血路管, 减少因复用透析器带来的不利影响, 控制院感发生, 保证人民健康和安全, 减少因院内感染造成并发症, 减少经济损失。
4 小结
我院严格按照卫生部血透规范标准执行收到较满意效果, 院内感染发生率降低。血液透析院内感染的预防和控制关键在于管理者如何将规范标准落实到位。根据卫生部关于血液透析质量控制标准要求规定由于血液透析患者免疫功能低下, 频繁的血液暴露极易发生病毒性肝炎及感染其他经血传播的疾病。因此, 在血透操作中要保证安全, 首先在患者入院时就要做经血传播疾病检查, 再分别根据患者的感染情况, 按照《血液透析器复用操作规范》的要求处理透析器。
2005年9月卫生部发布的《血液透析器复用操作规范》明确规定:经批准的一次性血液透析器不得重复使用, 血液透析器复用只能用于同一患者。《规范》还强调, 丙型肝炎阳性患者使用过的血透器可给自己复用, 但消毒时应与其他患者的血透器分开, 否则极易引发交叉感染, 造成不良后果。在近几年的医院管理年活动中, 血液透析也总是被作为督察的重点环节, 作为管理者要高度重视[3]。
参考文献
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