临床科室医院感染管理小组的职责

临床科室医院感染管理小组的职责（精选10篇）

临床科室医院感染管理小组的职责篇1

1、负责本科室医院感染管理的各项工作，根据本科医院感染的特点，制定管理制度，并组织实施。

2、对医院感染病例及感染环节进行监测，采取有效措施，降低本科室医院感染发病率；发现有医院感染流行趋势时，及时报告医院感染管理科，并积极协助调查。

3、监督本科室抗菌药物使用情况。

4、组织本科室预防与控制医院感染知识的培训。

5、督促本科室人员执行无菌技术操作规程和消毒隔离制度，做好个人防护。

6、做好对卫生员、陪住、探视者的卫生学管理。

7、有针对性进行目标监测，采取有效措施，降低本科医院感染发病率。

8、定期对本科的空气、物表、医务人员手、器械消毒液等进行环境卫生学监测，做好登记，并上报医院感染管理科。

9、按时参加医院组织召开的医院感染管理委员会议。

科室感染管理委员会小组及职责篇2

组长：

组员：

职责

（一）认真贯彻医院感染管理方面的法律和法规及技术规范、标准，并监督实施。

（二）根据预防医院感染和卫生学要求，对科室的建筑设计、基本设施和工作流程进行审查并提出意见。

（三）研究并确定科室的医院感染管理工作计划，并对计划的实施进行考核和评价。

（四）研究并确定医院的医院感染重点环节、重点流程、危险因素以及采取的干预措施，明确各有关部门、人员在预防和控制医院感染工作中的责任。

（五）研究并制定科室发生医院感染暴发及出现不明原因传染性疾病或者特殊病原体感染病例等事件时的控制预案。

（六）每季度召开一次工作会议，研究、协调和解决有关医院感染管理方面的问题。

（七）根据医院病原体特点和耐药现状，配合药事管理委员会提出合理使用抗菌药物的指导意见。

医院感染管理小组成员及职责篇3

组长：成员：

职责：1.负责本科室医院感染管理的各项工作，结合本科室医院感染的特点，制定医院感染管理的制度或措施，并监督实施。

2.对本科室感染环节进行检测，发现有流行趋势时报告院感染办，并积极采取有效控制措施。

3.督促本科室人员执行无菌操作技术、消毒隔离制度、手卫生工作制度、职业防护制度等医院感染管理规章制度。

4.配合院感办对本科室的空气、物表、医务人员手、器械消毒液等进行环境卫生学检测，对本科室医院感染工作进行质控检查，并对存在问题进行分析，制定整改措施。

5.负责本科室预防控制医院感染知识培训。

6.指导医务人员做好医疗废物处理工作。

7.做好对保洁员、受检者及陪同人员的卫生宣教及管理工作。

科室感染管理小组篇4

外科

组长：智红利

成员：白新明孟宪来孟凡军张梅闫冰

手术室

组长：李俊梅

成员：齐志林张莉

内科

组长：张金娥

成员：冯志晟陈业峰

儿科

组长：郑雪飞

成员：贾国华齐呈云

五官科

组长：邓淑梅

成员：郑素珍任贵海

检验科

组长：张玉洁

成员：韩巍伟曹春梅

妇产科

组长：张娟

成员：刘志敏张志爱

急诊科

组长：陈永强

成员：焦骥杨建东

供应室

组长：谷芳

成员：金冬梅贾贵苹

血透室

王东琴吕彦

医院感染突发事件应急小组职责篇5

1、负责统一领导和指挥，组织、协调突发事件应急处理工作。

2、在小组领导的统一指挥下，对突发事件进行评估，并根据评估结果督促落实应急处理措施，并评估应急处理的效果。办公室设在医院感染管理科，医院感染科负责日常管理工作。

临床科室医院感染管理小组的职责篇6

1、科室质量与安全管理小组名单

2、科室质量与安全管理小组职责

3、科室质控员职责

4、科室质量与安全管理制度

6、科室医疗质量与安全控制指标统计

7、科室质量与安全管理工作计划(含业务学习、培训计划）

8、科室质量控制小组月度活动记录

9、科室质量控制小组活动季度小结、半年、全年总结备注：

1、该台帐为第四章 4.1.1.2（第 48 页科主任是科室质量与安全管理第一责任人，负责组织落实质量与安全管理及持续改进相关任务）的支撑材料。

2、制度、职责、表格等格式请参加创建办要求。

3、各科室除第 8 项外可先存为电子档的，待职能部门检查认可后统一打印装订。

科质量与安全管理小组成员名单组长：组员：姓名组长组员职务职称

科室质量与安全管理小组职责

1、科室质控管理小组由科室负责人、护士长以及质控医师、护士等相关人员 3-6 人组成；科室主任是科室质量第一责任人。

2、贯彻落实国家的法律、法规及医院的各项医疗质量与安全管理规章制度；

3、对本科室的医疗质量全面负责，应进行实时监控、指导，保障医疗质量和安全；

4、制定本科室的医疗质量与安全管理制度和措施并监督落实；

5、结合本专业特点及发展趋势，制定及修订本科室疾病诊疗常规、药物使用规范并组织实施；制订及修订本科室的质控工作制度、人员职责。

6、在医务科和护理部的指导下，负责本科室医疗、护理质量控制检查工作，抓好科内诊疗质量、护理质量、医疗文件书写质量工作。

7、本科室拟开展新技术的审议、申报与日常管理；

8、建立风险预警机制，协调处理医患关系；

9、科室医师资格准入、临床岗位准入考核及在本科室轮转培训的青年医师的业务培训及考核；

10、研究制定科室临床路径、单病种质控实施办法，做好、临床路径、单病种质控管理工作；

11、按照相关规定，主动报告医疗不良事件，按时报送院内主管部门。

12、定期对本科室的医疗质量与安全管理进行检查、研究，做好科室的质量自测自评，分析科室医疗质量数据、病人投诉情况，质量缺陷问题，查找医疗、护理、管理隐患，自评工作优劣。对违反相关制度的责任人进行批评教育及处理，并做好有关记录。

科室质控员职责

1、在科主任、护士长的领导下，负责本科室医疗质量检查、评判和分析。相关科室质控员负责本科室计量仪器的使用期管理，并保存其检验证复印件以备查。

2、临床科室质控重点内容是：科室各种医疗文件书写质量，用药及治疗方案的合理性，协助主任、护士长督促和落实医院质量控制方案，督促做好医疗活动环节的规范操作及各种医疗方案的实施，并向科主任、护士长汇报科室质量管理各阶段存在的主要问题，并提出整改意见。

3、医技科室质控员应注意各种操作的规范性，报告单填写规范，各种仪器的标准校正、维护是否及时，性能是否正常。各科质控员对本科室质量控制检查建立规范记录，每月进行一次质控分析，每季有一次小结，半年和年终有一次总结。

4、质控员每季度向科室公布一次科室质量检查情况，向全科提出持续改进医疗质量的整改建议。监督检查医院关于提高医疗质量的整改意见及科室质控整改意见的落实情况。

5、向院质量管理部门汇报科室质量管理运行情况及质控工作改进建议。

科室医疗质量与安全管理制度

一、医疗质量与安全管理小组在科主任领导下对全科的医疗质量进行管理监督、指导、检查，开展每日、每周、每月质控。、二、医疗质量与安全管理小组的活动应每月一次，每次应认真分析评判本科室质量动态并总结，对需改进的内容提出整改措施，并认真做好质控活动记录。

三、对科室诊疗活动的各个环节进行指导和监控，通过具体的诊疗示范操作，规范医务人员医疗行为。每月组织各级医务人员学习医疗、护理常规、规范，强化质量和安全意识。

四、对各种医疗文书的书写情况进行检查（病历、处方、医嘱、申请单、护理文件等），对核心医疗制度执行情况进行检查，对护理工作进行检查，提出整改措施并落实。

五、医疗质量与安全管理重点项目：

（一）医疗制度、医疗技术

1、重点抓好医疗核心制度的落实：首诊负责制度、三级医师查房制度、疑难危重病例讨论制度、会诊制度、危重患者抢救制度、分级护理制度、死亡病例讨论制度、交接班制度、病历书写规范、查对制度、抗菌药物分级管理制度、医患沟通制度等。

2、加强医疗质量关键环节的管理。

3、加强全员质量和安全教育，牢固树立质量和安全意识，提高全员质量管理与改进的意识和参与能力，严格执行医疗技术操作规范和常规。

4、加强全员培训，医务人员“基础理论、基本知识、基本技能”必须人人达标。

（二）病历书写

1、《病历书写规范》的再学习和再领会，《住院病历质量评定表》讲解和学习；

2、病历书写中的及时性和完整性，字迹的清楚性；

3、体检的全面性和准确性；

4、上级医生查房的及时性和记录内容的规范性；

5、日常病程记录的及时性和完整性，包括上级医生的医疗指示，疑难危重病人的讨论记录，危重抢救病人的抢救记录，重要化验、特殊检查和病理结果的记录和分析，会诊记录、死亡记录和死亡讨论记录、临床路径与单病种管理相关记录要求等。

6、治疗知情同意记录的规范性（包括住院病人知情同意谈话记录，特殊检查、治疗的知情同意谈话记录，医保患者自费＜特殊＞药品和器械知情同意谈话记录等）；治疗的合理性，特别是抗精神病药及抗生素的使用、更改、停用有无记录和药物的不良反应有无报告和记录，处方的合格率；

7、归档病历是否及时上交，项目是否完整。

（三）护理及医院感染管理

1、各班职责落实情况；

2、基础护理符合率及并发症发生率；

3、专科护理到位情况；

4、病房管理情况：是否安静、整洁、舒适、安全；

5、护理文书书写的规范性；

6、急救药品、器械的管理；

7、医院感染突发事件应急处理能力；

8、医院感染散发病历报告落实情况；

9、清洁、消毒、灭菌执行情况；

10、手卫生与自身防护落实；

11、抗菌药物合理使用；

12、一次性无菌物品是否按规范使用；

13、多重耐药菌的预防与控制；

14、医疗废物的管理；

15、加强医院感染预防与控制的各项工作。年月 XX 科室医疗质量与安全控制指标统计备注：请各科室根据自己的专业对指标进行增减，括号备注的说明删除。临床版门诊人次开放床位平均住院日住院患者人均费用实际药占比门诊抗菌药物使用率危重患者例数抢救次数手术例数（手术科室）三级及以上手术例数（手术科室）非计划二次手术例数（手术科室）甲级病案率院内感染率入出院诊断符合率出院人数床位使用率床位周转次数住院患者药品费用入院患者三日确诊率住院抗菌药物使用率死亡患者例数抢救成功率手术死亡例数（手术科室）平均术前住院日（手术科室）手术后并发症发生例数成份输血率切口感染率（手术科室）主要诊断与病理诊断符合率有无医疗纠纷发生医疗纠纷发生的原因科主任签字年月日

医技版检查人次检查报告误诊率急诊（检验、心电图、影像）常规检查项目自检查开始到出具结果时间超声检查预约时间超声检查与主要诊断符合率大型Ｘ光机检查阳性率 POCT 项目比对率成分输血比例处方复核率检查报告科学性和准确率报告及时性平诊（检验、心电图、影像）常规检查项目自检查开始到出具结果时间超声检查阳性率 X 线诊断报告与手术病理对照符合率（诊断符合率）CT 检查与主要诊断阳性率报告单审核率输血适应症合格率调配处方出门差错率药品收入占总收入比例采购抗菌药物品种数住院患者抗菌药物使用率门诊患者抗菌药物处方比例抗菌药物使用强度 I 类切口手术预防使用抗菌药物比例住院患者外科手术预防使用抗菌药物时间控制在术前 30 分钟至 2 小时比例接受抗菌药物治疗住院患者微生物检验样本送检率

I 类切口手术预防使用抗菌药物不超过 24 小时科主任签字年月日

XX 科质量与安全管理小组工作计划（根据各科情况自行拟定，参考模版如下）1.加强抗生素合理使用 2.加强科室应急、消防安全及建立无烟病房工作 3.落实临床路径及单病种工作 4.加强手术质量与安全管理 5.加强病案质量监控管理 6.迎接等级评审工作部署 7.病案质量检查与十大安全目标学习8.病案质量检查与三级医师负责制学习9.抗菌药物处方专项总结会 10.年终工作总结，制定下一工作计划（科室根据自身情况，各点展开形成详细计划，可再补充工作计划要点）备注：1.每月必须开展的内容:运行病历质量检查（每月开展一次），对运行病历的质量，应有总结性评价或点评。2.重点开展的内容:抗菌素的合理应用分析、危急重症患者的管理、围手术期的管理、患者十大安全目标的落实、大额医疗费用患者的管理和住院超过 30 天患者的管理等。3.定期开展的内容：各类统计指标的分析，如住院重点疾病的总例数、死亡例数、两周与一月内再住院例数；非计

划手术例数、合理用药监测指标等；各类技术准入、人员资质准入等重点环节，参照相关准入管理办法，定期开展分析。活动的内容和频次，参照医院等级医院评审标准第四章相关要求进行。4.其他事项：科室质量与安全管理小组活动，是做好科室管理工作最重要的环节，各科室主任须高度重视此项工作，每月切实组织科室成员开展相应的活动内容，认真分析、总结存在的问题，并有针对性的制定措施，整改提高，逐步将科室质量与安全小组活动建设成为加强科室规范化管理的长效机制，并实现与综合质量目标管理相挂钩。

月份科室质量与安全管理小组专题活动记录（格式模板）地点：参加人员（签名）：主持者：记录者：本次活动内容：发现的问题：改进目标和措施：效果评价（主要对上月活动改进措施的落实和成效评价、反馈）：

临床科室医院感染管理小组的职责篇7

为加强医院感染管理，保证医疗安全和医疗质量，我院感染管理工作依据医院感染相关法律法规，及二甲医院评审标准要求，结合我院实际，制定本年度工作计划并组织实施。

一、根据二甲评审的检查要求，以及2012年11月全省医院感染管理质量督导中，存在的不足，继续完善医院感染工作制度、消毒隔离制度及工作流程。第二季度完成。

二、继续做好医院环境微生物学监测及重点部门供应室、手术室、新生儿病室、口腔科等医疗器械的清洗、消毒灭菌督导工作。每月至少一次。

三、认真查阅出院病历，及时发现院内感染病例的漏报情况。

四、做好一次性医疗用品、消毒药械相关证件的审核，不定期到药剂部门审核有关证件是否齐全及合格。

五、监督检查各病区及相关部门医疗废物分类、运送等情况，每月至少一次。

六、加强临床科室耐药菌感染患者的感染控制工作，杜绝交叉感染，严防医院感染暴发。

七、做好医院感染监测工作，对存在问题进行分析，及时临床反馈医院感染监测信息。每季一次。

八、计划在7月份对全院住院患者进行一次现患率调查。

九、对全院各科室抗菌药物使用及耐药情况进行反馈。每季一次。

十、每半年召开感染管理委员会会议。遇有紧急问题随时召开。

十一、进行感染知识培训。

1、举办2次全院性的培训，培训内容为：①医院感染与医务人员职业防护；②医院感染诊断与现患率调查。

2、对新聘医护人员和新员工的培训：内容为手卫生规范、六步洗手法、医疗废物管理、职业暴露防护。

十二、感染专职人员至少参加一次省级以上举办的医院感染控制培训班学习。

十三、根据人员变动，重新调整医院感染管理委员会成员。充实临床感控小组人力。

十四、完成医院感染监测指标：

1、医院感染率≤8％。

2、医院感染漏报率≤10％。

3、无菌手术切口感率≤1.5％。

4、感染病例病原学送检率≥40%。

5、无菌物品灭菌合格率100%。

6、环境卫生学监测各指标控制在正常范围。

院感办 2013年2月8日

昌江黎族自治县人民医院

2012年医院感染管理工作计划

在医院整体工作的统一部署下，为了加强医院感染管理，有效预防和控制医院感染，提高医疗质量，保证医疗安全，并结合我院医院感染管理工作中存在的问题，及根据2011年11月省卫生厅“医疗质量万里行”检查督导组来我院督查提出的建议，制定本年度工作计划。

一、加强管理和监督检查工作。

1、充分发挥组织机构的管理职能，并依据国家有关的法律、法规、开展工作。

2、加强监督检查，院感办人员经常下到个科室检查消毒隔离，标准预防职业暴露防护、医疗废物分类管理等医院感染控制措施落实情况。

3.、进一步完善有关预防和控制医院感染规章制度并对其落实情况进行检查和指导。

4、每季度召开医院感染工作会议一次，反馈工作中存在的问题。

5、经常参加查房，前瞻性发现院感病例，特别是高危新生儿及高危病人的查房。以及手术切口的监测。

二、加强医院感染的日常监测、监管。

1、对医院感染及相关危险因素进行监测，分析和反馈针对问题提出整改措施。

2、每月对医院感染发生状况进行调查、统计、分析并向医院感染委员会报告。

3、积极开展医院感染漏报率调查，并将结果反馈给相关科室。

4、在综合性监测的基础上，对新生儿、手术切口开展目标性监测。

5、院感办须对购入的消毒药械、一次性使用医疗卫生用品进行监督管理，对相关产品证件，复印件进行审核，保存。

6、加强多重耐药菌的监测管理，并按该防控预案进行工作。

7、按《医院感染管理办法》要求，做好环境卫生学消毒、灭菌效果监测。

8、全院的手术、换药器械都由供应室集中清洗及灭菌。

9、积极参加与抗菌药物临床应用的管理工作。

10、按时完成院感染中心布置的各项工作任务。

三、加强重点部门的医院感染管理。

1、检查重点科室环境卫生学回报资料，一月一次，一通报。

2、加强供应室的管理，压力蒸汽灭菌效果每周检测一次，对灭菌物品每月做细菌培养一次。

3、使用中的消毒剂，每月细菌培养一次。

4、消毒剂浓度每日检测。

5、加强内镜的清洁消毒和检测工作，对消毒后的内镜每月检测一次。

四、提高医院感染控制意识。

1、每季度培训医院感染相关知识一次

1、加强医务人员的防控意识及相关法律法规知识的培训力度。

2、严格要求医务人员执行无菌技术操作，消毒隔离工作、手卫生、手消毒规范。

3、严格要求医务人员执行标准预防措施，尽量避免因职业暴露而受感染。

总之，在医院感染管理委员会的指导和大力支持下，坚持科学发展观，以人为本，重点抓医院感染管理中各项措施的落实，依法管理医院感染预防与控制工作。

院感办 2012年1月13日

昌江黎族自治县人民医院 2012年医院感染控制工作总结

今年在院领导的正确和大力支持下，认真贯彻卫生部《手卫生规范》、《消毒技术规范》、《医疗机构医疗废物管理办法》、《医院感染管理办法》等法律法规，加强医院感染的预防与控制，认真落实各项消毒隔离措施，严格质量监测及考核，为确保医疗安全，起到了积极的作用。现将一年来的主要工作总结汇报如下：

一、加强组织管理，改进工作方法。

加强对院感专职人员、院感办监控医师、院感检验医师的工作进行指导，经常深入各科室检查消毒隔离的执行情况，以及个人防护，无菌技术操作等。发现问题及时指出，并与科室主任、护长做好沟通，每月将医院感染监测情况反馈给科室以便及时整改。

二、做好院内感染的日常监测工作。

1、院内感染病历的监测：今年查阅病历8319份，全年发生院内感染22例，医院感染病例细菌培养（在感染病例中，上呼吸道感染8例，下呼吸道感染例3例，尿路感染5例，二类手术切口感染6例，感染率0.26%，同比下降0.13%，漏报1例，漏报率4.5%。医院感染病例细菌培养12例，细菌培养送检率54.5%

2、一类切口目标性监测：362例，无感染发生。

3、新生儿监测监测目标性；343例，无感染发生

4、二类手术切口目标性监测；520例，切口感染6例感染率1.15%，三、加强环境卫生学，无菌物品，使用消毒剂的监测工作，全年共采集标本765份。

1、采集空气标本240份，有4份超标，复查后合格，原因是消毒时间不够，合格率98.4%。

2、使用中的消毒剂100份，全部合格。

3、使用中的器械浸泡液（戊二醛）115份，全部合格。

4、物表手125份，全部合格。

5、新生儿暖箱、蓝光箱：68份；无致病菌生长，全部合格。

6、无菌物品、产包、手术器械包117份，全部合格。

四、加强院内感染知识的培训。

本院培训内容有：多重耐药菌的防控及监测方案，呼吸机，导尿管、手术切口的防控方案，发生职业暴露的局部处理，洗手的指征，标准预防的基本概念及个人防护知识。省内培训内容有：现代医院感染学研究新进展、现代微生物生态与医院感染学研究

五、加强对抗生素的管理及多重耐药菌耐药监测。认真查阅病历，了解住院病人抗生素的使用动态，每月及时反馈信息，教育医生合理使用抗生素。全年共查阅病历8319份，抗生素使用率44.6%，同比下降4.9%。

六、认真贯彻执行《医院感染管理办法》、《医疗废物管理办法》经常监督检查各科室消毒隔离，医疗废物的处置、分类情况，加强对一次性使用医疗器械使用后的管理工作，认真做好医疗废物的交接工作。

七、在今年的医院感染管理工作中取得了好的成绩，我院被卫生部评为2012年度全国医院感染横断面调查组织先进单位。

院感办 2012年12月14日

昌江黎族自治县

2011年医院感染管理工作计划

在医院整体工作的统一部署下，为了加强医院感染管理，有效预防和控制医院感染，提高医疗质量，保证医疗安全，并结合我院医院感染管理工作中存在的问题，及根据2010年12月海南省医疗质量万里行检查督导组来我院督查提出的建议，制定本年度工作计划。

一、加强管理和监督检查工作。

1、充分发挥组织机构的管理职能，并依据国家有关的法律、法规、常规要求开展工作。

2、加强监督检查，院感办人员经常下到个科室检查消毒隔离，标准预防职业暴露防护、医疗废物分类管理等医院感染控制措施落实情况。

3.、进一步完善有关预防和控制医院感染规章制度并对其落实情况进行检查和指导。

4、每季度召开医院感染工作会议一次，反馈工作中存在的问题。

5、经常参加查房，前瞻性发现院感病例，特别是高危新生儿及高危病人的查房。

二、加强医院感染的监测、监管。

1、对医院感染及相关危险因素进行监测，分析和反馈针对问题提出整改措施。

2、每月对医院感染发生状况进行调查、统计、分析并向医院感染委员会报告。

3、积极开展医院感染漏报率调查，并将结果反馈给相关科室。

4、在综合性监测的基础上，对新生儿开展目标性监测。

5、院感办须对购入的消毒药械、一次性使用医疗卫生用品进行监督管理，对相关产品证件，复印件进行审核，保存。

6、加强多重耐药菌的监测管理，并按该防控预案进行工作。

7、按《医院感染管理办法》要求，做好环境卫生学消毒、灭菌效果监测。

8、全院的手术、换药器械都由供应室清洗及灭菌。

9、积极参加与抗菌药物临床应用的管理工作。

10、按时完成院感染中心布置的各项工作任务。

三、加强重点部门的医院感染管理。

1、检查重点科室环境卫生学回报资料，一月一次，一通报。

2、加强供应室的管理，压力蒸汽灭菌效果每周检测一次，对灭菌物品每月做细菌培养一次。

3、使用中的消毒剂，每月细菌培养一次。

4、消毒剂浓度每日检测。

5、加强内镜的清洁消毒和检测工作，对消毒后的内镜每月检测一次。

四、提高医院感染控制意识。

1、加强医务人员的防控意识及相关法律法规知识的培训力度。

2、严格要求医务人员执行无菌技术操作，消毒隔离工作、手卫生、手消毒规范。

3、严格要求医务人员执行标准预防措施，尽量避免因职业暴露而受感染。

2011年1月13日

2011年医院感染控制工作总结

今年在院领导的正确和大力支持下，以2010年三好一满意及医疗质量万里行活动检查方案为标准，认真贯彻卫生部《手卫生规范》、《消毒技术规范》、《医疗机构医疗废物管理办法》、《医院感染管理办法》等法律法规，加强医院感染的预防与控制，认真落实各项消毒隔离措施，严格质量监测及考核，为确保医疗安全，起到了积极的作用。现将一年来的主要工作总结汇报如下：

一、加强组织管理，改进工作方法。

二、做好院内感染的监测工作。

1、院内感染病历的监测：今年查阅病历9319份，全年发生院内感染19例（在感染病例中，上呼吸道感染5例，下呼吸道感染3例，尿路感染7例，二类手术切口感染4例，感染率0.20%，同比下降0.13%，漏报1例，漏报率5.2%。

2、一类切口：410例，无感染发生。

三、加强环境卫生学，无菌物品，使用消毒剂的监测工作，全年共采集标本1225份。

1、采集空气标本700份，有4份超标，复查后合格，原因是消毒时间不够，合格率99.4%。

2、使用中的消毒剂100份，全部合格。

3、使用中的器械浸泡液（戊二醛）115份，全部合格。

4、物表手125份，全部合格。

5、新生儿暖箱、蓝光箱：68份；无致病菌生长，全部合格。

6、无菌物品、产包、手术器械包117份，全部合格。

四、加强消毒供应中心的管理。

生物培养，全年24份，全部合格。医院充实了供应室的设备，所有器械由供应室消毒灭菌，确保手术器械的安全使用。

五、加强院内感染知识的培训。

培训内容有：多重耐药菌的防控及监测，医院感染的概念，何谓职业暴露，发生职业暴露时的局部处理，洗手的指征，标准预防的基本概念及个人防护知识。

培训方式：以问答题的方式把学习内容复印给医生、护士每人一份，并经常下科室提问，以了解掌握情况。

六、加强对抗生素的管理及多重耐药菌耐药监测。认真查阅病历，了解住院病人抗生素的使用动态，每月及时反馈信息，教育医生合理使用抗生素。全年共查阅病历7966份，抗生素使用率48.6%，同比下降4.9%。

七、认真贯彻执行《医院感染管理办法》、《医疗废物管理条例》、《消毒技术规范》，经常监督检查各科室消毒隔离，医疗废物的处置、分类情况，加强对一次性使用医疗器械使用后的管理工作，认真做好医疗废物的交接工作。

一年来，在院领导的关心和支持下，在各科主任、护长的积极配合下，医院感染控制工作逐步走向正轨，但由于相当部分医务人员对医院感染认识不足，相关知识缺乏，在工作中仍存在着许多不足。

1、院内感染知识有待提高及加强培训。

2、个人防护、手卫生的依从性较差。

3、抗生素的合理使用有缺陷。

4、护士安全注射有待加强教育。

八、2012年工作设想。

1、配合医院流程化管理，完善医院感染的各项规章制度。

2、加强部门间合作，变“单兵”作战为“集团军”作战。加强与护理部、医务科、后勤设备科及临床科室的合作。

3、继续加强手卫生的管理，发挥调动医务人员都重视手卫生，重视标准预防。

4、加强抗生素合理使用的管理。

5、加强多重耐药菌的监测，预防院内感染的发生。

2012年1月14日

2012年第一季度医院感染监测与分析

一、医院感染病例监测

第一季度共监测病例2541例，发生院内感染7例，医院感染率0.26%。病原学送检4例，送检率57.1%。其中：

1、内一科共出院345人，医院感染4例，为尿路感染，感染率为1.16%。

2、内二科共出院327人，感染总数1例，均为上呼吸道感染，感染率0.31%

3、外一科共出院392人，感染总数2例，均为二类切口道感，感染率为0.5%。无Ⅰ类切口感染。

4、外二科共出院395人，,手术切口感染率为“零”。

5、妇产科共出院653人，无医院感染病例，感染率“零”。

6、儿科共出院465人，其中新生儿103人，医院感染率为“零”。

二、医院环境卫生学和消毒效果监测：

第一季度共监测各类标本282份，合格280份，合格率99.2%。其中急诊科空气培养二份不合格。

三、抗菌素使用率监测：

第一季度住院病人平均抗生素使用率42.3%。其中

1、内一科的使用率36.9%。

2、内二科的使用率48.9%。

3、外一科的使用率55.8%。（一级切口：28.3%）

4、外二科的使用率27.9%。（一级切口：47.8%）

5、妇产科的使用率31.6%。

6、儿科的使用率51.1%。

四、病原体监测：

1、病原体监测：

第一季度全院细菌培养标本送检总数589份，细菌检出总数66株，阳性分离率11.21%，前三位病原菌分别是：大肠埃希菌12株，占18.2%；铜绿假单胞菌10株，占15.2%；肺炎克雷伯菌8株，占12.1%

2、前三位细菌耐药分析：

（1）肺炎克雷伯菌：对氨苄西林高度耐药；对环丙沙星、左氧沙星高度敏感。

（2）大肠埃希菌：对头孢类耐药；对磷霉素、阿米卡星敏感。

（3）铜绿假单胞菌：对头孢噻肟钠、美洛西林耐药，对氨基糖苷类、喹诺酮类敏感。

五、存在问题及改进措施

1、药敏送检时间不合理，个别医生是在使用抗生素后才做药敏，建议临床医师对感染性疾病在使用抗生素之前用抗生素提供科学依据。

2、第一季度的医院感染病例，主要为尿路感染，希望各科认真做好导尿管相关尿路感染的防控。

院感办 2012年4月16日 2012年第二季度医院感染监测与分析

一、医院感染病例监测

第二季度共监测病例2497例，发生院内感染6例，医院感染率0.24%。病原学送检3例，送检率50%。其中：

1、内一科共出院324人，医院感染1例，为下呼吸道感染，感染率为0.03%。

2、内二科共出院343人，感染总数4例，为上呼吸道感染，感染率1.17%

3、外一科共出院395人，感染总数1例，均为二类切口感染，感染率为0.25%。无Ⅰ类切口感染。

4、外二科共出院326人，,手术切口感染率为“零”。

5、妇产科共出院612人，无医院感染病例，感染率“零”。

6、儿科共出院497人，其中新生儿105人，医院感染率为“零”。

二、医院环境卫生学和消毒效果监测：

第二季度共监测各类标本280份，合格280份，合格率99.3%。

三、抗菌素使用率监测：

第二季度住院病人平均抗生素使用率46.6%。其中

1、内一科的使用率37.4%。

2、内二科的使用率51.9%。

3、外一科的使用率52.6%。（一级切口：20.3%）

4、外二科的使用率36.5%。（一级切口：41.6%）

5、妇产科的使用率27.9%。

6、儿科的使用率74.1%。

四、病原体监测：

1、病原体监测：

第二季度全院细菌培养标本送检总数699份，细菌检出总数111株，阳性分离率15.88%，前三位病原菌分别是：肺炎克雷伯菌15株，占13.5%大肠埃希菌14株，占12.6%；鲍曼不动菌12株，占10.8%。

2、前三位细菌耐药分析：

（1）肺炎克雷伯菌：对头孢类、环丙沙星、左氧沙星耐药；对阿米卡星、哌拉西林/他唑巴坦高度敏感。（2）大肠埃希菌：对头孢类耐药；对对氨基糖苷类、喹诺酮类敏感。

（3）鲍曼不动菌：对左氧沙星、头孢曲松钠耐药，对美罗培南、哌拉西林/他唑巴坦高度敏感。

五、存在问题及改进措施

1、个别医生是在使用抗生素后才做药敏，建议临床医师对感染性疾病在使用抗生素之前进行药敏试验，为合理使用抗生素提供科学依据。

2、第二季度的医院感染病例，主要为呼吸道感染，希望各科认真做好病房空气消毒，经常开窗通风。

院感办 2012年7月16日 2012年第三季度医院感染监测与分析

一、医院感染病例监测

第三季度共监测病例2526例，发生院内感染8例，医院感染率0.32%。病原学送检5例，送检率62.5%。其中：

1、内一科共出院342人，医院感染2例，为上呼吸道感染，感染率为0.58%。

2、内二科共出院350人，感染总数1例，为下呼吸道感染，感染率0.29%。

3、外一科共出院432人，感染总数4例，均为二类切口感染，感染率为0.92%。无Ⅰ类切口感染。

4、外二科共出院313人，手术切口感染率为“零”。

5、妇产科共出院634人，无医院感染病例，感染率“零”。

6、儿科共出院455人，其中新生儿135人，医院感染率为“零”；普儿320人，上呼吸道感染1例，感染率0.31%。

二、医院环境卫生学和消毒效果监测：

第三季度共监测各类标本278份，合格276份，合格率99.3%。

三、抗菌素使用率监测：

第三季度住院病人平均抗生素使用率41.6%。其中

1、内一科的使用率24.7%。

2、内二科的使用率47.0%。

3、外一科的使用率50.9%。（一级切口：20.3%）

4、外二科的使用率34.0%。（一级切口：25.6%）

5、妇产科的使用率32.7%。

6、儿科的使用率61%。

四、病原体监测：

1、病原体监测：

第三季度全院细菌培养标本送检总数699份，细菌检出总数119株，阳性分离率16.28%，前三位病原菌分别是：大肠埃希菌36株，占30.3%；肺炎克雷伯菌15株，占12.6%；铜绿假单胞菌13株，占10.9%。

2、前三位细菌耐药分析：

（3）铜绿假单胞菌：对大多数头孢类耐药；对左氧沙星、环丙沙星敏感。

五、存在问题及改进措施

第三季度由于气温高，病房开空调，因此，医院感染病例主要为呼吸道感染，希望各科认真做好病房空气消毒，经常开窗通风。

院感办 2012年10月20日

2012年第四季度医院感染监测与分析

一、医院感染病例监测

第四季度共监测病例2617例，发生院内感染5例，医院感染率0.19%。病原学送检4例，送检率80%。其中：

1、内一科共出院342人，医院感染1例，为上呼吸道感染，感染率为0.30%。

2、内二科共出院324人，无医院感染病例。

3、外一科共出院426人，感染总数1例，为二类切口感染，感染率为0.23%。无Ⅰ类切口感染。

4、外二科共出院342人，尿路感染1例，感染率为0.29%无手术切口感染。

5、妇产科共出院714人，医院感染1例，为剖宫产切口感染，感染率0.14%。

6、儿科共出院470人，其中新生儿105人，医院感染率为“零”；普儿365人，上呼吸道感染1例，感染率0.27%。

二、医院环境卫生学和消毒效果监测：

第四季度共监测各类标本280份，全部合格。

三、抗菌素使用率监测：

第四季度住院病人平均抗生素使用率40.3%。其中

1、内一科的使用率24.6%。

2、内二科的使用率37.3%。

3、外一科的使用率42.9%。（一级切口：13.5%）

4、外二科的使用率34.2%。（一级切口：25.3%）

5、妇产科的使用率35.9%。

6、儿科的使用率59.8%。

四、病原体监测：

1、病原体监测：

第四季度全院细菌培养标本送检总数679份，细菌检出总数81株，阳性分离率11.9%，前三位病原菌分别是：肺炎克雷伯菌15株，占18.5%；大肠埃希菌14株，占17.2%；铜绿假单胞菌7株，占8.6%。

2、前三位细菌耐药分析：

（3）铜绿假单胞菌：对头孢曲松钠耐药；对左氧沙星、阿米卡星、美罗培南、哌拉西林/他唑巴坦高度敏感。

五、存在问题及改进措施

部分医生对抗感染治疗前进行病原学送检及药敏试验的认识不足，个别医生经验性用药超过3天。建议医生高度重视病原学检查及药敏试验，做到合理使用抗菌药物。

院感办 2012年12月26日 2013年第一季度医院感染监测与分析

一、医院感染病例监测

第一季度共监测病例2644例，发生院内感染7例，医院感染率0.26%。病原学送检4例，送检率57.1%。其中：

1、内一科共出院322人，无医院感染病例。

2、内二科共出院365人，医院感染病例2例，均为肺癌感染，感染率0.55%。

3、外一科共出院414人，感染总数2例，均为上呼吸道感染，感染率为0.48%。无手术切口感染。

4、外二科共出院343人，肺部感染1例，感染率为0.29%无手术切口感染。

5、妇产科共出院653人，无医院感染病例。

6、儿科共出院537人，其中新生儿126人，医院感染率为“零”；普儿411人，轮状病毒肠炎2例，感染率0.49%。

二、医院环境卫生学和消毒效果监测：

第一季度共监测各类标本195份，全部合格。

三、抗菌素使用率监测：

第一季度住院病人平均抗生素使用率42.1%。其中

1、内一科的使用率20.9%。

2、内二科的使用率47.3%。

3、外一科的使用率48.4%。（一级切口：11.1%）

4、外二科的使用率39.2%。（一级切口：29.2%）

5、妇产科的使用率38.7%。

6、儿科的使用率58.3%。

四、病原体监测：

1、病原体监测：

第一季度全院细菌培养标本送检总数637份，细菌检出总数87株，阳性分离率13.66%，前三位病原菌分别是：大肠埃希菌16株，占18.3%；肺炎克雷伯菌13株，占14.9%；铜绿假单胞菌10株，占11.4%。

2、前三位细菌耐药分析：

（3）铜绿假单胞菌：对头孢曲松钠耐药；对左氧沙星、阿米卡星、美罗培南、哌拉西林/他唑巴坦高度敏感。

五、存在问题及改进措施

1、个别科室在空气采样时标本被污染，造成重复采样，建议要加强工作责任心，规范采集标本。

2、本季度呼吸道感染病例较多，希望各科做好病房的空气消毒，经常开窗通风。

院感办 2013年4月12日

2013年第二季度医院感染监测与分析

一、医院感染病例监测

第二季度共监测病例2464例，发生院内感染8例，医院感染率0.32%。病原学送检5例，送检率62.5%。其中：

1、内一科共出院342人，医院感染2例，为肺部感染1例，皮肤软组织感染1例，感染率为0.58%；

2、内二科共出院345人，医院感染1例，为肺部感染，感染率0.28%。

3、外一科共出院371人，无医院感染病例。

4、外二科共出院304人，肺部感染1例，感染率为0.33%无手术切口感染。

5、妇产科共出院585人，无医院感染病例。

6、儿科共出院517人，其中新生儿116人，医院感染率为“零”；普儿401人，轮状病毒肠炎3例，上呼吸道感染1例，感染率0.99%。

二、医院环境卫生学和消毒效果监测：

第二季度共监测各类标本192份，合格190，合格率98.9%。

三、抗菌素使用率监测：

第二季度住院病人平均抗生素使用率44.5%。其中

1、内一科的使用率29.2%。

2、内二科的使用率48.2%。

3、外一科的使用率48.4%。（一级切口：10.9%）

4、外二科的使用率41.4%。（一级切口：37.2%）

5、妇产科的使用率38.9%。

6、儿科的使用率64.5%。

四、病原体监测：

1、病原体监测：

第二季度全院细菌培养标本送检总数709份，细菌检出总数71株，阳性分离率10.1%，前三位病原菌分别是：肺炎克雷伯菌14株，占19.7%；大肠埃希菌8株，占11.3%；鲍曼不动杆菌8株，占11.3%。

2、前三位细菌耐药分析：

（3）鲍曼不动杆菌：对头孢曲松钠耐药；对左氧沙星、阿米卡星、美罗培南、哌拉西林/他唑巴坦高度敏感。

五、存在问题及改进措施

本季度医院感染病例以轮状病毒肠炎及呼吸道感染病例较多，希望各科做好病房的空气消毒，经常开窗通风。做好入院宣教，病人之间不互窜病房。

院感办 2013年7月12日 2011年第一季度医院感染监测与分析

一、医院感染病例监测

第一季度共监测病例2003例，发生院内感染4例，医院感染率0.32%，病原学送检2例，送检率50%。其中：

1、内一科共出院278人，医院感染3例，上呼吸道感染1例，下呼吸道感染1例，尿路感染1例；感染率为1.1%；

2、内二科共出院319人，无医院感染病例，感染率“0”。

3、外一科共出院309人，无医院感染病例，感染率“0”。

4、外二科共出院334人，无医院感染病例，感染率“0”。

5、妇产科共出院498人，无医院感染病例，感染率“0”。

6、儿科共出院265人，无医院感染病例，感染率“0”。

二、医院环境卫生学和消毒效果监测：

第一季度共监测各类标本412份，合格408，合格率99%。4份空气培养超标，为标本污染所致，经复查全部合格

三、抗菌素使用率监测：

第一季度住院病人平均抗生素使用率55.8%。其中

1、内一科的使用率53.4%。

2、内二科的使用率69.0%。

3、外一科的使用率51.4%。

4、外二科的使用率56.3%。

5、妇产科的使用率29.9%。

6、儿科的使用率71.8%。

四、病原体监测：

1、病原体监测：

第一季度全院细菌培养标本送检总数373份，细菌检出总数51株，阳性分离率13.7%，前三位病原菌分别是：大肠埃希菌12株，占23.5%；铜绿假单胞菌6株，占11.8%；产酸克雷伯菌3株，占5.8%。

2、前三位细菌耐药分析：

（1）大肠埃希菌：对头孢类耐药；对磷霉素、阿米卡星敏感。

（2）铜绿假单胞菌：对头孢噻肟钠、美洛西林耐药，对氨基糖苷类、喹诺酮类敏感。

（3）产酸克雷伯菌：对氨苄西林高度耐药，对环丙沙星、敏感。

五、存在问题及改进措施

本季度送检率不高，以上耐药分析因菌株太少会导致不准确判断，希望临床医生对感染性疾病在使用抗生素之前，进行病原学检查，为合理使用抗生素提供科学依据。

院感办 2011年4月16日

2011年第二季度医院感染监测与分析

一、医院感染病例监测

第二季度共监测病例2167例，发生院内感染11例，医院感染率0.5%；行病原学送检7例，送检率63.6%。其中：

1、内一科共出院296人，医院感染4例，为上呼吸道感染1例，下呼吸道感染1例，尿路感染2例，感染率为1.4%。

2、内二科共出院329人，医院感染3例，为上呼吸道感染，感染率0.91%。

3、外一科共出院332人，医院感染2例，Ⅱ类切口感染1例，尿路感染1例。感染率0.91%。Ⅰ类切口感染“0”。

4、外二科共出院301人，医院感染2例，为上呼吸道感染1例，尿路感染式例，感染率为0.67%，Ⅰ类切口感染“0”。

5、妇产科共出院512人，无医院感染病例。

6、儿科共出院397人，感染率0。

二、医院环境卫生学和消毒效果监测：

第二季度共监测各类标本422份，合格422。

三、抗菌素使用率监测：

第二季度住院病人平均抗生素使用率47.6%。其中

1、内一科的使用率35.2%。

2、内二科的使用率52.0%。

3、外一科的使用率56.1%。

4、外二科的使用率36.7%。

5、妇产科的使用率31.8%。

6、儿科的使用率72.6%。

四、病原体监测：

1、病原体监测：

第二季度全院细菌培养标本送检总数366份，细菌检出总数97株，阳性分离率26.5%，前三位病原菌分别是：大肠埃希菌14株，占14.4%；铜绿假单胞菌13株，占13.4%；臭鼻克雷伯菌11株，占11.3%。

2、前三位细菌耐药分析：

（1）大肠埃希菌：对头孢类耐药；对磷霉素、阿米卡星敏感。

（2）铜绿假单胞菌：对头孢噻肟钠、美洛西林耐药，对氨基糖苷类、喹诺酮类敏感。

（3）臭鼻克雷伯菌：对氨苄西林耐药；对左氧沙星、环丙沙星敏感。

五、存在问题及改进措施

1、本季度送检率仍不高，以上耐药分析因菌株太少会导致不准确判断，希望临床医生对感染性疾病在使用抗生素之前，进行病原学检查，为合理使用抗生素提供科学依据。

2、本季度以呼吸道与尿路感染为多见，建议做好病房空气消毒，及落实尿路感染控制措施。

院感办 2011年7月12日 2011年第三季度医院感染监测与分析

一、医院感染病例监测

第三季度共监测病例2347例，发生院内感染7例，医院感染率0.3%；行病原学送检4例，送检率57.1%。其中：

1、内一科共出院286人，医院感染2例，为尿路感染2例，感染率为0.7%。

2、内二科共出院277人，医院感染3例，为上呼吸道感染1例、肺炎1例、尿路感染1例，感染率1.1%。

3、外一科共出院396人，医院感染1例，为尿路感染。感染率0.25%。Ⅰ类切口感染“0”。

4、外二科共出院389人，医院感染率“0”。

5、妇产科共出院577人，医院感染率“0”。

6、儿科共出院422人，医院感染率“0”。

二、医院环境卫生学和消毒效果监测：

第三季度共监测各类标本422份，合格418，合格率99%。

三、抗菌素使用率监测：

第三季度住院病人平均抗生素使用率47.5%。其中

1、内一科的使用率26.0%。

2、内二科的使用率48.3%。

3、外一科的使用率54.5%。

4、外二科的使用率38.0%。

5、妇产科的使用率37.3%。

6、儿科的使用率76.8%。

四、病原体监测：

1、病原体监测：

第三季度全院细菌标本送检总数673份，细菌检出总数99株，阳性分离率14.6%，前三位病原菌分别是：大肠埃希菌23株，占23.2%；铜绿假单胞菌8株，占8%；金黄色葡萄球菌8株，占8.0%。

2、前三位细菌耐药分析：

（1）大肠埃希菌：对头孢类耐药；对磷霉素、阿米卡星敏感。

（2）铜绿假单胞菌：对头孢噻肟钠、美洛西林耐药，对氨基糖苷类、喹诺酮类敏感。

（3）金黄色葡萄球菌：对头孢类、青霉素耐药；对克林霉素、庆大霉素敏感。

五、存在问题及改进措施

1、本季度因小儿呼吸系统疾病较多，儿科抗生素使用率较高，希望儿科医生加以控制。

2、本季度以尿路感染为主，要求落实尿路感染控制措施。

院感办 2011年10月12日

2011年第四季度医院感染监测与分析

一、医院感染病例监测

第四季度共监测病例2595例，发生院内感染3例，医院感染率0.12%；行病原学送检2例，送检率66.7%。其中：

1、内一科共出院339人，医院感染1例，为尿路感染，感染率为0.29%。

2、内二科共出院311人，感染率0。

3、外一科共出院309人，医院感染2例，为Ⅱ类手术切口感染。感染率0.5%。Ⅰ类切口感染“0”。

4、外二科共出院346人，医院感染率“0”。

5、妇产科共出院577人，医院感染率“0”。

6、儿科共出院450人，其中新生儿136人，医院感染率“0”。

二、医院环境卫生学和消毒效果监测：

第四季度共监测各类标本302份，合格301，合格率99.7%。

三、抗菌素使用率监测：

第四季度住院病人平均抗生素使用率43.3%。其中

1、内一科的使用率30.4%。

2、内二科的使用率49.0%。

3、外一科的使用率54.1%。

4、外二科的使用率31.2%。

5、妇产科的使用率39.9%。

6、儿科的使用率64.6%。

四、病原体监测：

1、病原体监测：

第四季度全院细菌标本送检总数652份，细菌检出总数87株，阳性分离率13.3%，前三位病原菌分别是：大肠埃希菌16株，占18.3%；铜绿假单胞菌8株，占9.2%；肺炎克雷伯菌9株，占10.3%。

2、前三位细菌耐药分析：

（1）大肠埃希菌：对头孢类耐药；对磷霉素、阿米卡星敏感。

（2）铜绿假单胞菌：对头孢噻肟钠、美洛西林耐药，对氨基糖苷类、喹诺酮类敏感。

（3）肺炎克雷伯菌：对氨苄西林高度耐药；对环丙沙星、左氧沙星敏感。

五、存在问题及改进措施

本季度送检率仍不高，以上耐药分析因菌株太少会导致不准确判断，希望临床医生对感染性疾病在使用抗生素之前，进行病原学检查，为合理使用抗生素提供科学依据。

《医院临床科室6S管理制度》篇8

知

各临床科室：

为进一步提升医院管理水平，优化临床科室工作环境，提升医院对外形象，促进全体员工科学高效工作，结合临床科室实际，经院领导研究决定，制定本制度。现印发给你们，请认真学习，并严格遵照执行。

荣成市人民医院

临床科室6S管理制度

为进一步优化临床科室工作环境，理顺现场秩序，提高工作效率，巩固安全保障，提升对外形象，制定该6S管理制度。

一、6S管理目的通过整理整顿办公物品，清扫清洁办公场所等行动，促进办公环境、工作效率、对外形象、安全质量等持续提升。

二、6S管理内容

6S指整理（SEIRI）、整顿（SEITON）、清扫（SEISO）、清洁（SEIKETSU）、素养（SHITSUKE）、安全（SECURITY）。

1.整理：对办公区、休息室的所有物品进行分类，区分为必要物品和非必要物品、常用物品和非常用物品、一般物品和贵重物品等。

2.整顿：对非必要物品果断丢弃，对必要物品、常用物品和贵重物品要妥善保存，放置整齐、加以标识，做到随用随取，减少寻找时间，使得秩序井然，并经常保持良好状态。

3.清扫：对办公区域、办公设施、休息室定期进行清扫、清洗，保持干净整洁。

4.清洁：维护整理、整顿、清扫后的整洁美观状态。

5.素养：养成良好习惯，将上述四项内容持之以恒、不折不扣地执行下去。

6.安全：时刻树立安全意识，建立安全工作规范。

三、医生办公室（休息室）6S管理规定

通过明确责任部门，划分责任区域，严格操作规范及相关管理规定，逐步建立起责任明确、内容全面、严格规范的6S管理体系。

1.责任部门：成立临床6S管理小组

组长：董凯

副组长：梁培明

组员：孙志军、刘文明、连俊杰、王君、毕见涛、钟爱明

负责医院临床科室办公区域6S管理的推动工作，并且对6S管理开展情况进行指导、监督、检查、评比、奖罚和公布。

2.责任区域

责任区域按科室进行划分，科室管理范围即为责任区域。各科室责任区域可分为个人责任区、多人责任区和公共责任区三部分。个人责任区包括主任办公室以及其他人员办公桌区域，主要指个人的桌面、抽屉、电脑、资料、文件夹等，每个人均有责任做好个人责任区的6S工作。多人责任区包括医生办公室（值班室）、医生休息室（不含地面），多人责任区由科主任安排科室人员轮流管理。

3.操作规范

j各责任区内物品需在规定位置摆放，使用需符合操作规程。

每天下班之前，须整理、整顿、清扫、清洁办公区域、休息室。个人桌面允许摆放的物品包括电脑、电话、文件夹、资料盒（框），其它物品一律不得保留；室内其他物品要保持清洁、无脏污；切断不用电器电源。文件柜内物品摆放需按次序进行，各种资料需标明名称分类摆放。

k个人抽屉应每星期整理一次，对于用不到的东西，应从抽屉里清理出去；上级文件、报刊等不便于整理的资料要指定存放区域分类摆放，定期处理。

l椅子需摆放整齐，不得将衣物等挂在椅背上。

④与工作无关的个人物品必须放置到抽屉里，如饭盒、雨具等。

⑤必须佩带胸卡，胸卡要保证干净，不得污面。

⑥办公室地面及窗台，视实际可利用空间摆放绿色植物。

4.张贴规定

各科室张贴的通知、宣传、简介等，需报医院宣传科统一设计，按统一标准规范张贴。

5.禁烟规定

我院为无烟医院，所有员工要严格遵守无烟医院相关规定。任何人发现吸烟行为及时制止，发现烟蒂及时清理。

6.礼仪规定

j有电话铃声响起、客人来访时，要及时接听、接待，接听电话及接待客人时应使用礼貌用语，大方得体。

k注意仪表与形象，做到着装整齐，梳妆适宜，以饱满的精神投入工作。

具体规范参照医院《员工文明行为及语言规范手册》执行。

四、6S检查考核

为保证6S管理在各临床科室得到不折不扣执行，院6S管理小组将定期检查和临时抽查，监督各科室6S管理规定执行情况，对于检查出来的问题，各科室要在3天之内进行整改。6S管理小组要在每月25日前检查完毕并将检查结果以书面形式于28日前报院领导，检查结果与科室综合目标考核挂钩。

附件：临床科室6S管理考核标准

临床科室6S管理考核标准

科室：

日期：

****年**月**日

项目

考核内容

分值

扣分标准

扣分

责任人

医生办公室（值班室）

1、医生办公室、值班室、会议区要求保持干净、整齐、规范、统一，物品摆放有序、干净整洁。

2、医用标识按要求挂放、张贴。

3、值班室悬挂统一的科室公开栏看板（医院统一制作），考勤表、各类通知、常用文件统一按指定标示悬挂公开。

4、科室管理资料、上级文件等文档类资料全部分类入盒，并整齐码放在文件柜中，做到按要求更新。

5、不准悬挂张贴与医疗无关的字画和其他物品。

6、会议桌只许整齐摆放医学及科室管理类资料，不准堆放其他杂物。

7、地面、墙面、学习看板、台面、桌面干净无尘。

8、会议桌如果设水晶板，水晶板下压置资料要整齐有序，不得压置与科室管理无关的内容。

9、洗手池要保持干净卫生，周边区域按照手卫生管理规定管理到位。

10、草本类植物要保持生机旺盛，不得堆积或空置花盆。

一处做不到或不符合要求扣3分

个人办公区

1、个人物品要按统一标准摆放，整齐有序。

2、各个电脑摆放成行成列，位置适中，及时清洁办公桌面，不得随意放置与工作无关的杂物。

3、电脑屏幕定期整理，保持干净清新桌面，不得在电脑中乱拷东西，除允许外不能插U盘和移动硬盘。

4、办公桌玻璃板或水晶板下不得压置与工作无关的画片、照片及非每日使用的资料、文件、通知等纸张，保持桌面的清洁。

5、文件框允许摆放少量医学书籍和病历资料，但必须整齐有序。

6、病历书写结束后及时将病历放入病历夹中。

7、工作期间白大褂整洁得体、佩戴胸卡。

8、不吸烟、不喝酒，个人区域内不得出现烟头。

9、不得出现长明灯、长开电脑现象。

10、接打电话、与人交流讲文明，讲礼貌，不得出现不文明现象。

一处做不到或不符合要求扣3分

医生休息室

1、被褥叠放整齐，床面干净。

2、门后统一挂衣物，不得将衣物随意挂放。

3、保持桌面、台面、地面干净，无烟头，不堆放杂物，垃圾及时清理。

4、电话、电视定期擦拭，表面无污渍。

5、个人物品一律放入更衣柜内。

一处做不到或不符合要求扣2-4分

主任办公室

1、物品摆放有序、干净整洁。

2、保持桌面、台面、地面干净，无烟头，不堆放杂物，垃圾及时清理。

3、各种文件盒标识齐全，并整齐码放在文件柜中，做到按要求更新。

4、电脑、电话定期擦拭，表面无污渍。

5、个人物品一律放入文件柜内。

一处做不到或不符合要求扣2-4分

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END

儿科医院感染管理小组工作计划篇9

为了进一步开展好本科医院感染管理工作，保障医疗安全，认真落实《传染病防治法》和《医院感染管理办法》，在我院感染管理科的指导下，今年工作如下：

1.严格执行院内感染管理小组制定的消毒隔离制度。2.科室内需要坚持每日对治疗室、病房进行空气消毒。

3.对一次性医疗用品使用后及时毁形、浸泡集中处理，并定期检查督促。4.治疗室、操作室坚持消毒液拖地每日2次，病房内定期用消毒液拖地，出院病人床单位进行终末消毒。

5.医师在查房时体检每一位患儿均需用速干手消毒液消毒双手，避免交叉感染。

6.医生、护士各项操作中严格执行无菌操作原则。

7.每一季度至少对全科人员进行医院感染的培训，医院感染管理小组需每一季度开一次会议。

8.发现有院内感染病例药及时上报，防止医院感染暴发流行，做好多重耐药菌的监控、隔离和治疗。

9.监督本科医师合理使用抗菌药物，根据病原学检验及药敏结果对感染病人合理用药。

科室医疗质量控制小组工作职责篇10

1、在科主任的领导和院质控科的指导下负责本科室质量控制检查工作，每份终末病历由科主任和质控员负责质控达标。

2、对各种医疗文书的书写情况按规范进行检查（病历、处方、申请单、报告单、护理等），并做好质量检查记录。

3、对执行十二项核心制度情况进行检查。

4、对各项制度执行情况进行检查。

5、对检查中发现的问题及时报告科主任并提出改进意见。

6、定期分析本科室各阶段医疗质量动态总结归纳，对需改进的内容提出整改意见，协助科主任督促落实。

7、定期向院质控科反馈本科室质控工作进行情况，对违犯医疗规章制度及操作规程造成后果的事件，写出书面材料及时上报院医疗质量管理委员会。

二、质量管理员职责

1、在科主任、护士长的领导下，负责本科室医疗质量检查、评判和分析。相关科室质控员应负责本科室计量、仪器的使用，并保存其检验证复印件以备查。

2、临床质控重点内容是：科室各种医疗文件书写质量，用药及治疗方案的合理性，协助科主任、护士长督促和落实医院质量控制方案，督促做好医疗活动环节的规范操作及各种诊疗方案的实施，并向科主任、护士长汇报科室质量管理各阶段存在的主要问题，提出整改意见。

3、应注意各种操作的规范性，报告单填写规范，各种仪器的标准校正，维护是否及时，性能是否正常。各科质控员对本科室质量控制检查建立规范登记，每季度进行一次质控小结，每年有一次总结。

4、质控员每季度向科室公布一次科室质量检查情况，向全科提出持续改进医疗质量的整改建议。督促检查医院关于提高医疗质量的整改意见及科室质控整改意见的落实情况。

5、向院质管科汇报科室质量管理运行情况及质控工作改进建议。

三、医疗质量管理小组会议制度

1．医疗质量管理小组会每年召开2-3次会议，全面贯彻医疗质量持续改进，研究总结工作。

2．会议由质量管理小组组长主持，全体委员参加。

3．会议讨论分析科室医疗质量现状，协调和解决有关医疗质量问题，防范、处理医疗事故方面的重大事项。定期向全院通报重大医疗、护理质量情况和处理决定。

四、医疗质量监督检查工作制度

1、科室医疗质量控制小组，每月定期或不定期对本专业医疗质量进行检查。对本科医护人员的理论知识和技术操作情况每月进行考核。做好事先控制，环节控制和终末控制，定期对本科的医疗护理质量进行评估，发现问题及时纠正。要求检查时严肃认真，按医疗、护理质量检查标准进行逐条逐项评价。

2、院级医疗质量检查小组每月定期或不定期组织科室医护交叉质量检查，负责对全院各科室各专业进行质量检查。根据出现问题对所在科室提出整改建议，在下一期检查中督察整改是否落实。若科室对整改意见提出异议，则由医务科协调解决。

3、每月科主任查房对全科各专业医疗质量进行不定期监控。

4、医疗质量管理小组负责对出现有争议医疗问题进行分析和定性，并提出整改和惩罚意见交科主任安排解决。

五、医疗质量和安全教育制度

1、保证医疗安全是保证人民生命健康的重要措施，而医疗质量安全教育是保证医疗质量安全的前提，所以必须加强医疗安全教育工作。

2、科主任、护师长负责对本科医护人员进行医疗安全教育工作。

3、通过定期召开科主任、护士长会议强调加强医疗质量管理的重要性，通过专题讲座形式对全院医护人员进行安全意识教育，并通过检查、监督医疗规章制度、医疗规范执行情况进行考评，根据考评结果进行奖惩并通报，以强化医护人员医疗安全意识，做到警钟长鸣。

4、科主任、护士长利用科室召开会议、专题讲座等形式组织科室等形式组织科室人员学习法律法规、诊疗规范及医院下发的提高医疗质量的管理规定并要求大家遵照执行，提高医护人员的医护人员的安全意识和技术水平。

六、麻醉医疗质量控制方案

1、目的

通过科学的质量管理，不断优化医疗环境，建立正常严谨的工作秩序，确保医疗质量和安全，减少医疗差错，杜绝医疗事故，提高广大业务人员业务素质；促进医院医疗技术水平、管理水平的不断提高。

2、目标

通过医疗质量控制方案的推行，提高全员质量意识，建立明确的职责权限，相互监督与制约，相互协调与促进的质量保证体系，使医院医疗质量管理工作达到法制化、标准化、制度化，设施规范化，提高医疗质量和效率、使我院医疗质量达到二级甲等中医院水平。

3、健全质量管理及考核组织

1）成立科室考核管理组织和三级质量控制体系，设立医疗质量管理小组，科室主任、护士长及质控员组成科室质量控制小组；负责制定本专业的质量管理目标和考核标准，结合我院实际情况制定相关的工作制度及各级各类人员职责，各科结合本科业务工作实际制订诊疗护理常规和操作规范，并督促贯彻执行。对医疗、护理、医技、功能、教学科研、病案质量实行全面综合管理。

2）建立三级质量监督考核体系，对科室医、护监督考核，质控小组对本科医疗质量进行指导考核，形成院医疗质量管理委员会，院质量检查考核小组，科室质控组三级质量管理考核体系。

3）建立病案管理小组、药品管理小组、感染管理小组、输血管理小组、医疗事故预防及管理小组，分别负责相关事务工作。

4、严格各项规章制度的贯彻落实

1）严格依法执业，建立准入制度，对人员、器械特别是植入性器械、新业务、新项目的准入管理，规范各类人员执业范围。

2）严格执行各种诊疗操作规范，加强医疗环节管理，科主任、护士长及质控小组要认真负责，严把医疗质量关。

3）严格各项医疗、护理规章制度的贯彻落实，重点对核心制度执行情况进行监督执行。

5、健全感染管理制度

认真落实医疗垃圾的收集与销毁工作，核对传染病上报情况，检查各种感染管理工作，提出整改意见。

6、定期组织医务人员学习

学习医疗卫生法规，学习业务知识，抓好继续教育和人才培养工作，严抓“三基”“三严”强化训练，达到人人过关，将“三基”“三严”的作用贯彻到医疗业务和质量管理的始终。

7、建立缺陷管理制度

各个医疗环节严把质量关，科主任和护士长分别是科室医疗、护理质量的第一责任人；建立医务人员技术缺陷档案。各医技科室应严格标准，规范操作，操作人员是直接责任人。