随着社会文化和精神文明的进步,人们的思想观念和健康意识也有了很大程度的提高。在病人和医疗机构频繁接触的现状下,病人给医疗机构提出了更多、更高的要求。作为医疗机构我们也要尽可能的提高医疗技术水平和服务质量,满足病人的就医需求,合理处理医患关系。病人作为患方是医院服务的主体,从病人入院登记到出院的全部医疗过程是院内所有医务人员为病人服务的过程,是所有医务人员相互协作的结果,这个过程产生了大量有价值的病案资料。这些医疗信息作为原始资料可以满足病人的一些特殊需要,例如:“新农合”、医保、医疗社会保险、司法部门工作、各类鉴定(司法、伤残等)、健康管理、医疗护理质量、院内感染、处方抽查等病案的使用[1]。由此可见,病案能够为很多部门提供服务,随着使用频率的增加,病案的内在质量受到了广泛的关注。所以,我们要通过现代化的方法来实现病案质量的监控,让病案管理的每个环节更加的合理化、专业化。促使高质、高效的病案形成。通常情况下我们通过对病案资料管理质量的控制和对病案书写质量的控制来实施的。下面综述这两种质量管理的现状和具体方法。
由于病案管理工作在我国起步较晚,所以现在很多单位的病案质量控制工作还处于初级阶段,没有明确的标准和规章制度。
对每个环节控制的不严谨,工作岗位的不明确,实施质量标准的不科学等,导致了病案质量参差不齐,有些管理态度不端正的甚至导致了病案的丢失,严重影响了病案的使用价值,也使病案失去了实际存在的价值。
随着近年来我国病案资料服务于医教研、社会保障体系、法律案件、各种鉴定等频繁使用。对于建立健全病案管理质量的措施,具体分为以下5点。
根据病案工作的性质和规律,制定病案质量管理的总体目标,结合每个工作岗位的实际情况,制定岗位目标,加强管理质量的意识,充分调动各级医务人员的积极性,建立健全病案管理质量体系和安全有效的医疗管理机制,保证质量目标的实现。
为了提高医务人员的质量意识,加强医务人员质量管理相关理论和专业知识的教育和培训,明确管理人员对病案质量的责任和义务,注重病案形成全过程的环节质量,自觉遵守职业道德,各尽其责,使病案整体质量不断提高。
以国家卫生法律法规为依据,结合病案工作的实际,制定和完善一系列病案管理质量和各级人员岗位责任制,把各项工作规范到位,按规章制度,把质量管理落到实处。
检查是否达到设定的标准,不断地发现问题,按照质量控制的目标,标准和制度进行修改,使质量体系更加完善。
对质量实施过程中的成绩和问题,进行总结、反馈、评价和分析,找出差距,奖励鼓励先进,对存在的问题进行客观分析,总结提高,促进病案管理质量的良性循环,保证病案质量控制的效果[2]。
由于临床医生工作繁忙,有些医生缺乏责任心或基础不扎实,致使病案记录不能及时的完成,按照科学化病案管理的规定,医师在通知病人出院后的24 h内,要将病人出院病案统一送到病案室。由于医生对病案质量的意识很淡薄,认为病人病治好了,痊愈出院就可以了,自己的也就完成任务了,把写病案当成了负担,从而导致了病历迟迟不归的现象。2.1.2医生书写病历不规范不认真医生没能认真学习《病案书写基本规范》,没有按照基本要求的内容逐步逐项纪录[3],对病案首页的填写不准确,包括整个病案中病人的姓名、年龄、性别、病案号等等,可能一本病案当中的姓名或性别不一致,造成张冠李戴的现象。在诊断的选择方面,医生可能没选对主要诊断,错将其他诊断误认为主要诊断,对病历的统计工作和对DRGS的研究造成了不良的影响,干扰了医保部门对医院的付费,严重的可能造成医疗机构的经济损失。对病案内容书写的不规范、不真实、不准确,甚至缺少医生签字,逻辑不符等这些现象都是医生应该重视的。
目前随着医疗服务水平的提高,医疗事故也层出不穷,而病案的价值往往被医生所忽视,忽视了它能够作为有力证据由院方向法院提供,而给医院带来不必要的经济和名誉的损失。
大多数院领导只重视临床科室的扩建和改进,只看到了医疗技术水平能给院里带来实际的经济效益,很少有领导重视病案质量的建设。如果没有病案质量的控制将会使病案资料的质量严重下降。
学习法律法规严格要求按照《病历书写基本规范》的要求,认真仔细,规范书写病历,要求各项记录的及时准确,字迹工整清晰,内容真实可靠。
目前该单位对主要疾病的诊断格外重视,通知医院医师定期培训ICD-10疾病分类和ICD9-CM-3手术分类及病案质量控制的相关知识,让每个科室都拿到最新版本的专业教科书,在医师没有把握选择疾病主要诊断的同时,能自己查阅书籍,每本书籍上都留有本院病案管理人员的联系方式,有问题随时解决,逐步提高病案编码的准确率。
由院长为监管的最高领导,使医院的病案质量控制工作受到医院领导的高度重视,加强病案管理工作的现代化建设,为病案管理提供必备的基本设施建设,配备现代化的管理设备,引进专业化的卫生管理人才。
将病案质量控制的成绩与每个科室完成病案的优劣情况及时报告给病案委员会,有此部门进行监督管理,鼓励病历写的优秀医师,惩罚书写不合格病案的医师,让晋升职称和病案书写相挂钩。
病案委员会作为病案质量管理的最高权力组织,主任委员和副主任委员定期或不定期,定量或不定量,普查与抽查全院各科病案,审查和评估各科的病案质量,特别是内涵质量。从中吸取经验教训,总结经验,提高内涵质量。对不合格的病案和反复书写病案不合格医师,应采取措施。发挥病案质量管理委员会的指导作用,不断提高病案的内涵质量和管理质量[4]。
病案质量控制是医院管理的基础,也是医疗水平和医疗服务的保证,高质量的病案不仅能够反映一个医疗机构的治疗水平、管理水平,体现全院医务人员的工作能力和配合的默契程度,还能作为原始资料为医疗保险报销以及医疗纠纷等提供有力的证据。诸多领域对病案的频繁使用,足以体现病案资料珍贵的使用价值。我们应当加强病案管理质量的监督和管理,对质量管理出现的实际问题,做出合理的反馈,不断改进创新,逐步增强病案质量,进一步挖掘病案资料的潜在价值。努力缩小我国和国外发达国家病案管理水平的距离,根据我国病案专业的实际情况,取他人之长补己之短,不断提高自身的病案质量控制水平,力争把我国病案质量提升到一个更高的层面。
摘要：病案质量管理作为医院管理的重要组成部分,在医疗服务过程中起着举足轻重的作用。病案管理质量控制能严格查找病案的质量和内容缺陷,分析总结造成缺陷的原因,按照制定的标准进行修改,最终达到弥补缺陷的目的,使病案资料的内在质量和外在价值达到更高的标准;其对医院管理水平也起到了巨大的推动作用;因此我们要重视病案质量控制工作的建设,加大对病案质控的力度,使病案资料充分发挥其特有的价值。
关键词：病案质量,病案资料,病案管理,质量
[1] 王旭光.近三年病案利用情况的启示[J].病案专业论文集,,2012(12):11-13.
[2] 刘爱民,主编.医院管理学-病案管理分册[M].北京:人民卫生出版社,2011:132.
[3] 张红宇,赵国光,李小莹.以主治医师查房考试为契机提高病历质量[J].中国病案,2011(12):9-10.
[4] 刘爱民.医院管理学-病案管理分册[M].北京:人民卫生出版社,2011:136.
推荐阅读：
病案信息管理招聘09-24
医疗机构病案管理09-12
医院病案管理制度109-14
口腔医院医疗质量管理与改进实施11-01
儿科急诊医疗质量安全管理与持续改进方案05-31
麻醉科质量安全管理与持续改进方案09-18
病案借阅流程05-29
中医临床病案06-11
病案质控职责09-12
骨科护理病案讨论10-10
