2024 科室医疗质量、安全管理持续改进记录本（推荐9篇）
科室：：
科
2014 江阴市人民医院科室医疗质量与安全
管理小组工作制度
为进一步提高科室管理能力，保障医疗质量与安全，根据《江苏省三级综合医院评审标准实施细则》等文件要求，特制定本制度。
一、科室医疗质量与安全管理小组人员组成
各一、二级科室应成立由科主任任组长，科副主任、护士长任副组长，各医疗诊疗组组长及其他相关人员为成员的医疗质量与安全管理小组。管理小组设一名专职质控员，负责科室医疗质量与安全活动本的记录等工作。对设有临床功能室的临床科室，科主任可以设立由功能室组长或分管科主任任组长的医疗质量与安全管理小组，也可根据实际情况，与归属的临床科室一起开展医疗质量与安全管理活动。所有小组均应向医务部备案。
二、医疗质量与安全管理小组工作职责
（一）建立本科室医疗质量与安全管理方案，包括：建立质量与安全管理目标、指标、计划、措施、效果评价及信息反馈等，加强医疗质量关键环节、重要岗位的管理。
（二）建立健全和落实本科室各项规章制度、人员岗位职责和相关技术规范、操作规程、诊疗规范。
（三）做好本科室人员、技术、设备的权限与资格管理，确保依法执业。如执业医师护士证、麻醉药品、精神药品、输血及抗菌药物处方权、大型医疗设备上岗证等
（四）加强基础、环节质量和终末质量管理，用诊疗常规指导对患者诊疗工作，要应用临床路径与单病种质量管理规范临床诊疗行为。
（五）对科室医疗质量与安全管理方案、医疗工作制度的落实等进行自查、分析、评估、整改，同时依据医疗质量与安全管理部门督查结果进行持续改进。
（六）加强对运行病历质量、终末病历质量的自查与管理。
（七）加强科室医疗质量和安全教育，牢固树立质量和安全意识，提高全员质量管理与改进的意识，严格执行医疗技术操作规范和常规。
（八）组织本科室医务人员进行“三基三严”的培训和考核，必须人人达标。
（九）分析、评估科室医疗质量安全事件，发现缺陷并进行改进。
（十）对本科室人员开展的技术权限（包括：手术、介入、麻醉、腔镜诊疗等高风险技术）进行初审，并报医务部予以授权，对科内人员技术开展情况进行监管。
（十一）学习应用质量管理工具对科室医疗质量与安全进行定期评价，持续改进医疗服务质量。
（十二）定期向医院医疗质量与安全管理主管职能部门汇报科室医疗质量与安全工作。
（十三）执行行业管理与行政管理的新要求。
三、工作要求
1．各科室医疗质量与安全管理小组组长应主动领导本组成员开展工作，在每年2月前完成当年本科室医疗质量与安全管理方案的制定。
2.管理小组每月至少1次对本科室医疗质量与安全管理方案、制度的落实指标进行自查、分析、整改、持续改进。
3.管理小组开展活动后，质控员应及时记录，并由组长签名确认。4.各科室应在每月15日前将上月医疗质量与安全管理小组记录整理完成。
四、考核
医务部每月对科室上月医疗质量与安全管理小组活动情况及记录进行考核。具体考核办法见医院《考核与奖惩》有关规定。
人民医院
二〇一四年一月二日 医疗质量、安全管理持续改进记录本填写要求
1、科室成立以科主任为组长的质量与安全管理小组，并设有专职质控员。
2、本医疗质量、安全管理持续改进记录本由科主任负责，质控员负责填写。
3、每科室要制订医疗质量安全持续改进计划及医疗质量安全控制指标。
4、科室根据医院的医疗质量安全控制重点内容制订每月医疗质量安全控制重点内容。
5、科室医疗质量与安全管理小组每月至少检查一次，并做好工作记录，会议讨论，根据存在问题制订整改措施，并对整改措施进行效果评价，由科主任审阅后签字负责。
6、每年底对本科室医疗质量安全控制情况进行总结。
科室质量与安全管理小组工作职责
1、全面负责本科室医疗质量和安全管理。
2、负责制定科室医疗质量与安全管理适用的各项规章制度、岗位职责、和相关技术规范、操作规程、诊疗规范，并组织科内定期进行质量和安全管理的教育培训。
3、负责制定科室医疗质量安全持续改进计划及医疗质量安全控制指标，根据医院的医疗质量安全控制重点内容制订每月医疗质量安全控制重点内容。
4、根据工作计划组织具体落实措施，对科室的医疗质量进行检查和考核。制定科室奖惩、考核办法，督促医务人员执行各项规章制度和诊疗规范。
5、根据科室医疗运行情况，定期自查、评估、分析、整改，体现医疗质量的持续改进、6、科室主任是科室质量与安全管理的第一责任人。
科室医疗质量和安全管理小组成员及职责分工
科室医疗质量与安全管理小组成员：
组长： 刘澄英科主任
成员： 赵敏护士长、沙江明科副主任、邵荣、倪华副主任医师、成敏洁、陈丽琴三级岗护士
质控员： 沙江明、邵荣
具体职责分工：
主任：为科室的医疗质量、安全管理第一责任人，能够运用质量管理方法与工具进行科室质量持续改进，每月召开工作会议，确定质控计划和会议议题，分析科室质量、安全管理方面存在的问题，提出改进措施。
质控员：负责对科室质量与安全各项资料和指标进行收集和整理，对科室的医疗质量进行检查和考核。
护士长：负责对护理质量进行检查和考核。
2014
医疗质量与安全持续改进工作方案
医疗质量与安全是医院和科室管理的核心。为切实加强内涵建设，提高科室法制化、规范化、科学化管理的服务水平，确保医疗质量与医疗安全，我科在去年医疗质量与安全监控的基础上制定2014医疗质量与安全持续改进工作方案，制定标准如下：
检查标准1：实行患者病情评估制度，遵循诊疗规范制定诊疗计划，并进行入院时、入院后第二天及出院时评估，患者病情变化随时进行病情评估，根据患者病情变化和评估结果调整诊疗方案。
考核方法及改进措施：全面推行《患者病情评估及告知制度》，由接诊医师在病例书写中体现。普通患者诊疗方案由主治医师以上人员确定，疑难危重患者方案需经副高以上人员确定。诊疗方案随病情变化和评估结果及时调整，检查治疗计划及方案调整、分析在病历须中有记录。
检查标准2：加强运行病历的监控与管理，落实核心制度和规范要求，提高医疗质量，保障治疗安全、及时、有效、经济。
考核方法及改进措施：明确各级医师病历书写职责，严格遵守病历书写规定，病历体现诊断及时、检查合理、治疗恰当，知情同意书完备。由科主任负责对本科室落实、执行十四项核心制度情况进行检查监督，科室设兼职质控员，明晰责任分工。科主任组织质检员及相关人员，及时检查、评价、监督、保障运行病历质量及医疗质量，发现问题及时整改、处理。检查标准3：落实三级医师负责制，加强护理管理。考核方法及改进措施：严格执行《三级医师负责制度》，在临床科室的整个医疗活动中，必须履行科主任领导下的三级负责制，逐级负责，逐级请示。各科室在相关制度制订中要明确规定各级医师查房要求，尽量确定各级医师查房时间，由质控、医务部门不定期参加各科室、各级医师查房，并对终末病历及环节病历进行检查、评价。
检查标准4：规范治疗，合理用药，严格执行《抗菌药物临床应用指导原则》及其他药物治疗指导原则、指南。
考核方法及改进措施：按照《抗菌药物临床应用指导原则》及江阴市人民医院医院制订的《抗菌药物分级管理实施细则》，规范科室抗菌药物的应用，根据药学部及医院感染办公室制定相应的方案及整改通知，做到有落实及改进的措施及记录。
检查标准5：有危重病人抢救流程，规范三级医师报告和职责，提高抢救成功率；严格并发症和医院感染事件报告制度，不瞒报和漏报。
考核方法及改进措施：各专业制定本专业的危重病人抢救流程，加强急危重病人抢救理论、技能及操作规程的的培训，急危重症抢救成功率须≥80%。规范三级医师报告制度和相应职责，规范不良事件报告制度和信息反馈制度。并形成重大、复杂事件科级、院级分级响应机制。
检查标准6：按手术诊疗管理有创诊疗操作。考核方法及改进措施：我科所开展所以有创诊疗操作（如胸穿、腰穿、骨穿、腹穿、深静脉留置等），要在设施、消毒、制度、流程等方面管理上符合手术管理水平，完善并建立定期自查、考核、评价机制。建立健全医疗技术、有创诊疗操作和人员资质的资格准入、分级管理、监督评价和档案管理制度。
检查标准7：开展重点病种质量监控管理。
考核方法及改进措施措施：实行一定时段内所有病例质量考核。结合临床诊疗实际，应用相应临床诊疗路径、指南等规范医疗工作。要求质量控制病种诊断与鉴别诊断明确，治疗方案恰当，检查处理适宜，用药合理安全，急重症处理及时、有效。
每月医疗质量和安全工作计划和重点
一月份：病历书写规范的学习及病历质量科室自查 二月份：电子交接班制度的落实情况检查 三月份：住院超过30天患者的管理和评价 四月份：三级查房制度落实 五月份：危急值报告制度执行 六月份：死亡病例讨论和疑难病例讨论 七月份：知情同意制度的落实
八月份：抗菌药物的合理使用、合理用药 九月份：患者病情评估相关医疗文书检查 十月份：药品、输血不良反应报告
十一月份：医疗技术、手术分级管理与审批、医师技术评价 十二月份：合理、安全用血，医师合理用血情况进行评价
科室医疗质量与安全管理小组工作记录
一、科室自查情况总结
二、专项质控评价
（一）科室病历书写质量评价
（二）合理用药评价
（三）科室合理用血评价（采血、取血、输血流程执行情况；输血适应症、合理用血评价；输血病历质量检查）
（四）核心制度执行情况
（五）住院超过30天患者管理与评价
（六）医疗不良事件及纠纷
（七）非计划二次手术分析
（八）科室诊疗组诊疗质量分析（三个月）
（九）科室医疗技术管理（二、三类医疗技术、科室新技术等技术评价和人员技能评价、审核等（三个月）
（十）手术科室手术质量评价（三个月）
（十一）“三基”培训和掌握情况（三个月）
（十二）科室质量与安全指标变化趋势分析（三个月）
三、主管部门检查反馈整改措施及效果评价
四、科室质量安全控制重点议题（包括根据医院工作重点制定下一阶段科室质控计划等）。
医务部医疗质量和安全检查反馈
1 资料与方法
1.1 一般资料
我科手术室共有护士23人, 年龄22岁~48岁 (28.5岁±6.8岁) ;工龄1年~20年 (5.5年±3.2年) 。2012年1月—2015年6月 (实施磁性医院管理后) 收治的住院病人80例为观察组, 2010年1月—2011年12月 (实施磁性医院管理前) 收治的住院病人60例为对照组。纳入标准:具有初中及以上文化程度;无严重心肺疾病;知情同意。排除标准:患有重大疾病、慢性精神疾病、抑郁症等。其中观察组男15例, 女65例;年龄18岁~43岁 (31.5岁±7.8岁) ;对照组男1 1例, 女4 9例, 年龄1 8岁~5 0岁 (2 9.2岁±6.5岁) 。两组病人一般资料比较差异无统计学意义 (P>0.05) , 具有可比性。
1.2 调查方法
采用中文版MBI量表[5]调查护士职业倦怠调情况, 该量表共22道题目, 采用0分~6分7级评分, 包括去人格化、情绪衰竭、个人成就感。采用改进版的北美医院消费者评估健康服务者及服务系统 (HCAHPS) [6]调查病人护理满意度, 共12个条目 (服务态度、关爱病人、业务水平、护理管理、健康教育5个维度) 。由经过培训的调查人员发放调查问卷, 指导护士和病人填写, 当场收回, 有效回收率为100%。
1.3 统计学方法
采用SPSS 17.0统计分析所有资料, 护理倦怠率和护理满意度采用χ2检验, 以P<0.05为差异有统计学意义。
2 磁性管理的实施
2.1 组织管理
①健全组织架构。建立三级管理组织 (护理部—科护士长—护士长) 。②提升管理效能。管理人员的培训:组成以手术室护士长为组长的培训小组, 共同承担培训任务。小组拟定培训计划后, 按培训计划和纲要对护士进行集中授课培训。于教育宣传室集中采用培训视频培训, 对考核达标者, 可担任护理工作, 不达标者继续下一周期培训, 直到达标。最终所有护士全部达标, 达标率100%。转变管理理念:制定改善服务、弥补不足的措施, 实现从堵漏式服务向预防式服务的转变[7]。增强护士的责任意识:明确责任到人, 提高护士的医德医风, 明确护理工作、教学和临床带教工作、学术和科研工作等考核目标。③创新管理模式。一是浓厚参与式管理的氛围, 二是实施护士岗位管理, 完善绩效考核体系, 三是改革排班模式, 四是建立公平合理的薪酬分配体系, 提高护理人员福利待遇。
2.2 磁性管理教学
①实施三级教学管理。教学、科研工作与医疗工作一起抓, 教学中心负责全院的临床教学工作计划的组织、实施, 由副院长负责。在我美容科成立教学小组, 由科主任、护士长、住院总带教组成, 形成层面管理、卫星管理、具体管理的三级教学管理组织体系[8]。②磁性教学模式探索。做好岗前教育培训, 包括各种规章制度、职业道德的理论教育, 培养她们严谨的工作态度。加强护生对自我形象的重视程度, 时刻保持良好的精神状态面对护理工作。
2.3 专业护理实践
采用品管圈提出问题、确定主题、按“5W2H”订目标、制订计划。①加强病人对美容的宣传教育:入院时进行新病人宣教, 以教室幻灯片播放等形式。住院期间进行病房内摆放书面资料并进行指导宣教、走廊电视幻灯片播放、走廊宣传栏资料、术前术后示教室集体幻灯片播放, 并专人讲解, 病房内以口头及移动查房车宣教等形式进行宣教。出院后再次宣教并在出院小结上重点指出。②责任护士给病人提供从入院到出院的全程护理, 增强病人对护理的认知程度, 实现病人只需记住护士的一张脸, 从而提高病人对护士的熟悉程度, 也有利于护士掌握病人的病情, 提高沟通频率。③强化回访制度。正确合理的登记出院回访本:要求专门责任护士在病人入院时登记2个电话号码, 书写时字迹清晰, 登记抄写时认真、仔细, 复查1遍, 增加备忘栏。责任相关护士, 再次电话回访时, 直至接听, 再次宣教告知, 提醒拔管时间;电话回访本内用红笔注出无人接听, 以便再次回访。
2.4 专业发展
统计分析每月与护士谈心结果, 根据护士的个人情况和医院工作岗位的实际情况, 与护士一同制订短期与长期的职业发展规划。鼓励护士进修, 提高自身的职业水平, 使护士逐步在职称、学历、专业上得到提高。完善护士进修费用报销制度, 增强护士进修的积极性。完善培训制度:培训小组根据护士的业务能力、知识水平等, 定期邀请相关专家展开讲座, 不断提高护士的业务水平, 了解前沿发展方向, 提高护理培训质量水平。
3 结果
例 (%)
4 讨论
4.1 吸引和留住优秀专业护理人才
我院美容科手术室受地理位置、待遇等因素影响, 护理人员的流动性比较大。如何留住优秀的护理人员是当前急需解决的问题。既往研究表明, 磁性医院能够吸引优秀护士的加入, 提高在职护士的满意度, 降低护士的流动性[9,10]。这主要是由于实施“磁性”后, 护士的工作环境得到大幅改善, 得到基本物质保障, 通过考核等方式增加低年资护士的进修、评奖机会, 同时职业规划也帮助护士重新定位自己的工作, 找到工作的动力。本组数据显示, 磁性管理后护士情感枯竭和去人格化倾向显著降低, 个人成就感显著升高 (P<0.05) , 提示磁性管理后我院美容科护士的职业倦怠率下降。
4.2 提高病人护理效果、安全和满意度
研究发现, 磁性医院病死率较低, 护理质量较高, 增加了病人的护理满意度[11,12]。本组数据显示, 观察组对护士的服务态度、工作能力、关爱沟通、环境管理和健康教育满意度优于对照组 (P<0.05) , 提示磁性管理后我院美容科病人的护理满意度得到提高。张燕等[6]同样报道称, 通过磁性医院管理模式的应用, 医院护理服务质量明显提高, 住院病人对护理的综合满意提高, 对护士的服务态度、工作能力、关爱沟通、健康教育满意度提高。这主要是由于磁性医院管理模式不但改善了病人的就医环境, 还促进了护士与病人及其家属间的沟通交流, 提升了病人与家属的归属感及对护理工作的满意度[13,14]。
综上所述, 磁性管理对提升美容科护理质量具有重要意义。
摘要：[目的]探讨磁性化管理对整形美容科室持续护理质量改进的影响。[方法]2012年1月—2015年6月 (实施磁性医院管理后) 我院美容科收治的住院病人80例为观察组, 2010年1月—2011年12月 (实施磁性医院管理前) 我院美容科收治的住院病人60例为对照组。实施磁性医院管理前后调查护士职业倦怠情况和病人护理满意度。[结果]磁性管理后护士情感枯竭和去人格化倾向显著降低, 个人成就感显著升高 (P<0.05) 。观察组对护士的服务态度、工作能力、关爱沟通、环境管理和健康教育满意度优于对照组 (P<0.05) 。[结论]磁性管理对提升美容科护理质量具有重要意义。
在医院医疗质量管理与持续改进方案指导下，通过全面质量管理与持续改进，逐步建立我科室科学、严谨、有效的医疗质量管理机制，促进医疗技术水平不断提高，保障医疗安全与服务质量，体现“以人为本”、“以病人为中心”的宗旨，促进医疗质量持续改进，实现医疗管理与社会、经济效益和谐统一，特制订本科室医疗质量与持续改进方案。
一、目标
在科室质量安全管理小组全程、全时监控下，逐步推行全面质量管理与控制，建立任务明确、责任清晰、相互制约、协调促进的质量保障体系，使我科室医疗质量管理实现法制化、科学化、规范化，确保科室医疗质量达到三级医院标准，全面提高医务人员综合素质和医疗技术水平。
二、建立（调整）科室质量安全管理小组
根据科室人员组成及人员素质要求调整质量安全管理小组，认真履行质量安全小组职责，确保科室医疗质量和医疗安全。
三、医疗质量管理与持续改进具体措施
（一）质量继续教育
1、配合医院职能部门完成科室人员培训、演练，包括法律法规、三基三严、应急培训、演练等内容。
2、科室不定期进行应急演练，提高科室人员应对意外事件的反应能力和处理能力。
3、制定科室业务学习计划、培训计划，并按照计划组织科室人员认真学习。科室指定专人书写科室记录以备存档和未参加人员学习，同时科室各成员需认真做笔记以备学习和科室定期检查。在此基础上，为进一步强化科室人员提高自身素质的意识，科室定期组织相关知识的考试考核，全面提高医务人员的整体素质。
4、质量意识教育：旨在提高科室人员质量意识，树立科学的质量观。
5、服务意识教育：积极参加医院和科室组织的服务意识教育，并在日常工作中以事实为例不失时机地进行教育，强化医务人员服务意识，提高医务人员职业道德素质，使其对患者充满爱心、耐心、细心、责任心。
6、不定期进行前沿性教育：旨在加强科室人员对前沿性医学知识的了解、探讨和应用。
7、开展岗位练兵，在实践中实行引、传、帮、带，帮助年轻医护人员尽快成长。
8、按照科教科进修学习培训计划科室每年选送出几名业务骨干到外医院进修学习，拓展业务范围，提高业务素质。
9、积极参加院内外组织的学术活动，以开拓视野，更新知识。
（二）医疗质量全过程管理
1、配合医院医疗质量管理委员会各质量控制组的监督、检查，对质量安全发现问题，科室及时组织讨论，提出整改措施，限期整改，未按期整改或情节严重者，根据医院和科室相关规定给予处罚。
2、医疗质量管理目标实施
按照医院科室质量管理目标，制定科室质量管理重点，加强科室质量督导，制定质量管理小组工作计划，每月组织活动1~2次，每月召开质量安全管理会议一次。
3、专业技术监控：以常规技术质控为基础，以新技术、新项目质控、临床合理用药质控、重点环节（围手术病人管理环节、危重病人管理环节、急危重病人抢救环节、有创诊疗操作管理环节、输血与药物不良反应管理环节、院内感染预防的各流程环节）、重点人员（实习生、进修医师、护士及低年资医师、护士）质控、病种质量控制、感染质控等为重点，加强科室质量安全管理、监控。
3、通过加强运行病历的内在质量和终末质量的监控力度，提高病历环节质量、终末质量，使病历书写规范化、标准化，提高甲级病案率，无丙级病历。
4、全面督导检查核心制度落实情况，特别是对三级医师查房、疑难危重病例讨论、死亡病例讨论制度、首诊负责制度、会诊制度等实施全程、全时监控，确保诊断明确，诊疗计划科学，诊疗手段合理。
5、全程优质服务管理：加强对门诊服务质量环节、住院服务质量环节（接诊优质服务、技术优质服务、生活优质服务等）、出院后服务质量环节的管理，以满足病人对各种服务的需求。同时通过病人座谈会的形式，及时听取病人意见，不断完善服务项目及服务质量。
四、效果评价及持续改进
实施全程、全时监控，科室质量安全管理小组随时发现问题及时整改，总结经验、教训，反馈全科人员，减少隐患因素，防止医疗纠纷缺陷，使医疗质量不断持续改进，进一步指导科室质量管理工作。
五、科室奖惩
科室质量与安全管理小组
一、人员组成：各科室质量与安全管理小组由科主任、副主任、护士长和业务骨干3-5人组成，科主任为第一责任人，担任组长。组 长： 副 组 长： 科室秘书： 小组成员：
二、职责
（一）科室质量与安全管理小组职责 1.全面负责本科室的医疗质量和安全管理工作，能用质量与安全管理核心制度、岗位职责、诊疗规范与质量安全指标保障患者的安全，定期评价服务质量，促进持续改进。2.根据核心制度及医院要求，制定和完善本科室的医疗质量与安全管理措施。3.负责本科室医务人员的三基三严训练及法律、法规、医疗质量安全知识的培训学习。4.认真学习全院医疗质量管理与安全的规定并组织实施，做好本科室质 2
量与安全管理的日常自查、自纠工作。5.每周定期或不定期、可全面亦可单项对本科室质量与安全管理工作进行检查，内容包括：科室各项监测指标完成情况，临床路径及单病种质控，患者安全目标的实施情况，医院感染控制及抗菌药物的使用等情况，每次对查出的问题及整改措施都要详细记录。6.每月由组长或副组长主持召开一次科室质量与安全管理工作会议，总结评估本科室质量与安全管理工作的开展情况，集中讨论科室质量与安全管理工作中的重点、难点问题，拿出切实可行的整改措施，并按计划执行，及时效果评价。7.能运用质量管理工具进行质量与安全管理，有完整的管理资料，体现持续改进成效。
（二）组长、副组长工作职责 1.全面负责本科室质量与安全管理工作。2.带领小组成员，切实履行小组职责，定期督查小组工作落实情况。3.定期组织小组召开科室质量与安全管理工作会议，评价服务质量，促进持续改进。4.副组长协助组长完成相关工作。
（三）科室秘书工作职责 1.科室秘书是科室质管员之一，在科主任领导下，协同小组成员，负责制定和完善本科室的质量与安全管理措施。2.负责本科室质量与安全管理工作的检查、评判、分析、效果评价的记录。3.负责本科室医疗档案的记录、整理、归档、保管。4.在科室质量与安全工作会议或科务会上向科室公布质量与安全管理工作开展情况，并提出科室质量安全管理持续改进的建议和意见。
（四）小组成员工作职责 1.在科主任领导下，负责分管的质量与安全管理工作内容的自查、整改、评价工作，并促进整改措施的落实。2.结合实际工作，为科室质量与安全管理工作的持续改进提出科学合理的建议及措施。3.负责对科室人员行分管的质量与安全管理工作内容的相关知识培训和工作指导。3
三、会议
（一）科室质量与安全管理小组会议制度 1．由组长或副组长主持，每月召开一次；时间为下月的10号之前进行，特殊情况可临时通知召开。2．会议主要讨论和决议以下内容：（1）评价上月整改措施是否有效及遗留问题；（2）由秘书通报科室本月安全数据情况：如收治病人数、死亡例数、术后非计划再手术例数、平均住院日与平均住院费用、排名前5位的病种、有无医疗纠纷、有无不良事件、临床路径开展的情况、有无手术并发症、围术期预防性抗菌药使用、患者安全目标的实施情况、医院感染控制及单病种质量管理的情况等；（3）由秘书通报小组本月自查及相关职能部门检查、监管过程中发现的问题及整改措施执行情况；（4）对科室质量与安全管理工作中的重点、难点问题、上月遗留问题、科室监测数据中异常值行集中讨论，拿出切实可行的整改措施，包括科室对差错人的处理决议等；（5）为保障科室质量与安全，制定科室相关的管理制度及拟定对科室人员行质量与安全管理培训计划；（6）拟定次月工作计划。3．会议实行签到制，各成员须准时参会。根据会议议题内容，需要召开扩大会议时，应该提前通知需要列席参会的人员。因故不能参会的人员，应提前报告，经会议主持人批准，方可请假。4．实行回避制度，会议议题涉及需要回避参会或会议中途需要回避的成员，由主持人提前告知其回避程序，并严格执行。
5．由秘书负责会议记录，由小组分管成员认真组织实施和落实会议确定的各项质量与安全管理持续改进措施。
（二）科室质量与安全管理小组会议记录本的填写要求 1．字迹清晰，按时记录。2．基本项目填写齐全，若科室不涉及的内容在空格中打一斜杠“/”表示。3．记录格式规范，会议内容记录不能太简单。
科室质量与安全管理小组年初工作计划
科室质量与安全管理小组 月质量与安全指标完成情况统计
一、科室运行基本监测指标： 收治病人总 例； 危重病人抢救 例； 死亡 例； 出院 例；患者平均 住院日 天；平均每张床位工作日 天； 床位使用率 %；住院时间超过30天的 患者 例。
二、住院患者医疗质量与安全监测指标： 1．住院重点疾病：总
例；死亡 例；15日内再住院 例；31日内再住院 例；
平均住院日 天；平均住院费用 元（人民币）。
2．住院重点手术：总 例；死亡 例；术后非计划再手术 例；平均住院日
天；平均住院费用 元（人民币）。
3．手术并发症与患者安全监测指标： 择期手术后并发症发生 例；产伤发生例数（产科填 写）例；医源性气胸发生 例；医源性意外穿刺伤或撕裂伤发生 例；因用药错误导致患 者死亡发生 例；手术过程中异物遗留发生 例；输血反应发生 例； 输液反应发生 例；住院患者压疮发生（难免压疮除外）例；医院内跌倒/坠床发生 例；危急值漏执行 例； 科室不良事件共 件；医疗纠纷 起。4．由本科室医务人员实施麻醉的总例数 例；发生麻醉非预期相关事件 例。
三、单病种质量指标：科室收治单病种总 例，若科室收治了单病种病例，请在自查表或会议记 录表中记录不符合单病种过程质量控制指标的问题，对重点问题行集中讨论，并做好原因分析、评估、整改。
四、重症医学（ＩＣＵ）质量监测指标及医院感染控制质量监测指标：非预期的 24/48 小时重返重症医学科（重症医学科填写）例；呼吸机相关肺炎 例；血管导管相关血流感染
例； 留置导尿管相关泌尿系感染
例；人工气道脱出 例；手术后感染 例。
五、临床路径质量指标：科室实际开展临床路径病例总 例；其中实施过程中退出 例。
六、合理用药监测指标：Ⅰ类切口总数 ；抗生素使用数 ；Ⅰ类切口抗生素使用率 %。
七、病历质量监测指标：科室病历质控 份；其中甲级 份；乙级 份；丙级 份； 甲级病案率 %。
八、具体事件填写表格 1．排名前五位的病种
排名
病 种 名 称 例 数 1 2 6
2．单病种病例统计表
病 种 名 称 例
数 病 种 名 称 例 数 3．临床路径病例统计表
符合进 术后 30日 术后非 实际 入组平均 术后 入临床 并发 内再 计划再 病 种 名 称 入组 完成 住院 诊疗效果 感染 路径病 症例 住院 手术例 例数 例数 日 例数 例数 数 例数 数 治愈 例，好转 例 未愈 例，死亡 例 治愈 例，好转 例 未愈 例，死亡 例 治愈 例，好转 例 未愈 例，死亡 例 治愈 例，好转 例 未愈 例，死亡 例 4．科室不良事件统计表
是否为有 编号 发 生 时 间 住 院 号 病 人 姓 名 事 件 类 型 责 任 人 效投诉 7
质量与安全管理小组 月工作计划及工作总结 工作计划要点 工作总结
科室质量与安全管理自查及效果评价记录
检查时间 效果 评价时间 发现的问题 原因分析整改措施 检查者 评价评价者 备注：检查时间、检查者、评价时间、评价者需检查者及评价者亲笔签。组长或副组长督查工作签名及时间：
科室质量与安全管理自查及效果评价记录
检查时间 效果 评价时间 发现的问题 原因分析整改措施 检查者 评价评价者 备注：检查时间、检查者、评价时间、评价者需检查者及评价者亲笔签。组长或副组长督查工作签名及时间：
科室质量与安全管理自查及效果评价记录
检查时间 效果 评价时间 发现的问题 原因分析整改措施 检查者 评价评价者 备注：检查时间、检查者、评价时间、评价者需检查者及评价者亲笔签。组长或副组长督查工作签名及时间：
科室质量与安全管理会议记录 会议时间 会议地点
记录人 主持人 参加人员 签名 会议内容 12
主管部门监管签名及时
间：
科室质量与安全管理半年指标完成情况统计
一、科室运行基本监测指标： 收治病人总 例； 危重病人抢救 例； 死亡 例； 出院 例；患者平均住院日 天；平均每张床位工作日 天； 床位使用率 %；住院时间超过30天的患者 例。
二、住院患者医疗质量与安全监测指标： 1．住院重点疾病：总 例；死亡 例；15日内再住院 例；31日内再住院
例；
平均住院日
天；平均住院费用 元（人民币）。
2．住院重点手术：总 例；死亡 例；术后非计划再手术
例；平均住院日
天；平均住院费用 元（人民币）。
3．手术并发症与患者安全监测指标： 择期手术后并发症发生 例；产伤发生例数（产科填 写）例；医源性气胸发生 例；医源性意外穿刺伤或撕裂伤发生 例；因用药错误导致患 者死亡发生
例；手术过程中异物遗留发生 例；输血反应发生 例； 输液反应发生
例；住院患者压疮发生（难免压疮除外）例；医院内跌倒/坠床发生 例；危急值漏执行
例； 科室不良事件共
件；发生有效投诉事件 件；医疗纠纷 起。4．由本科室医务人员实施麻醉的总例数 例；发生麻醉非预期相关事件 例。
三、单病种质量指标：科室收治单病种总 例，在半年工作会议记录中要总结半年来科室单病种
过程质控执行情况、对突出问题行分析、整改。
四、重症医学（ＩＣＵ）质量监测指标及医院感染控制质量监测指标：非预期的 24/48 小时重返重症医学科（重症医学科填写）例；呼吸机相关肺炎 例；血管导管相关血流感染 例； 留置导尿管相关泌尿系感染 例；人工气道脱出 例；手术后感染
例。
五、临床路径质量指标：科室开展临床路径病种 种；科室实际开展临床路径病例总 例； 其中实施过程中退出 例，在半年工作会议记录中要总结半年来科室临床路径质控执行情况、对突
出问题行分析、整改。
六、合理用药监测指标：Ⅰ类切口总数 ；抗生素使用数 ；Ⅰ类切口抗生素使用率 %。
七、病历质量监测指标：科室病历质控 份；其中甲级 份；乙级 份；丙级 份； 甲级病案率 %。
八、具体事件填写表格 1．排名前五位的病种
种 名 称 例 数 1 2 15
2．单病种病例统计表
病 种 名 称 例
排名 病
数 病 种 名 称 例 数 3．临床路径病例统计表 符合进 术后 30日 术后非 实际 入组平均 术后 入临床 并发 内再 计划再 病 种 名 称 入组 完成 住院 诊疗效果 感染 路径病 症例 住院 手术例 例数 例数 日 例数 例数 数 例数 数 治愈 例，好转 例 未愈 例，死亡 例 治愈 例，好转 例 未愈 例，死亡 例 治愈 例，好转 例 未愈 例，死亡 例 治愈 例，好转 例 未愈 例，死亡 例 4．科室不良事件统计表
有效投 有效投 事 件 类 型 件数 事 件 类 型 件数 诉件数 诉件数 16
科室质量与安全管理半年工作会议记录
会议17 时间
会议地点
记录人
主持人
参加人员
签名 会议内容
备注：此会议记录中包括针
对上半年的突出问题，提出下半年的工作重点。
主管部门监管签名及时间：
科室质量与安全管理全年指标完成情况统计
一、科室运行基本监测指标： 收治病人总 例； 危重病人抢救 例； 死亡 例； 出院 例；患者平均住院日 天；平均每张床位工作日 天； 床位使用率 %；住院时间超过30天的 患者 例；病床周转次数 次/年。
二、住院患者医疗质量与安全监测指标： 1．住院重点疾病：总 例；死亡 例；15日内再住院 例；31日内再住院 例；
平均住院日
天；平均住院费用 元（人民币）。
2．住院重点手术：总 例；死亡 例；术后非计划再手术 例；平均住院日
天；平均住院费用 元（人民币）。
3．手术并发症与患者安全监测指标： 择期手术后并发症发生 例；产伤发生例数（产科填 写）例；医源性气胸发生 例；医源性意外穿刺伤或撕裂伤发生 例；因用药错误导致患 者死亡发生 例；手术过程中异物遗留发生 例；输血反应发生 例； 输液反应发生 例；住院患者压疮发生（难免压疮除外）例；医院内跌倒/坠床发生 例；危急值漏执行 例； 科室不良事件共 件；发生有效投诉事件 件；医疗纠纷 起。
4．由本科室医务人员实施麻醉的总例数
例；发生麻醉非预期相关事件
例。
三、单病种质量指标：科室收治单病种总 例，在全年工作会议记录中要总结一年来科室单病 种过程质控执行情况、对突出问题行分析、整改。
四、重症医学（ＩＣＵ）质量监测指标及医院感染控制质量监测指标：非预期的 24/48 小时重返重症医学科（重症医学科填写）例；呼吸机相关肺炎 例；血管导管相关血流感染 例； 留置导尿管相关泌尿系感染 例；人工气道脱出 例；手术后感染 例。
五、临床路径质量指标：科室开展临床路径病种 种；科室实际开展临床路径病例总 例； 其中实施过程中退出 例，在全年工作会议记录中要总结一年来科室临床路径质控执行情况、对突出问题行分析、整改。
六、合理用药监测指标：Ⅰ类切口总数 ；抗生素使用数 ；Ⅰ类切口抗生素使用率 %。
七、病历质量监测指标： 科室病历质控 份；其中甲级 份；乙级 份； 丙级 份；甲级病案率 %。
八、具体事件填写表格 1．排名前五位的病种
排名 病 种 名 称 例
数 1 20
2．单病种病例统计表
病 种 名 称
例 数 病 种 名 称 例 数 3．临床路径病例统计表 符合进 术后 30日 术后非 实际 入组平均 术后 入临床 并发 内再 计划再 病 种 名 称 入组 完成 住院 诊疗效果 感染 路径病 症例 住院 手术例 例数 例数 日 例数 例数 数 例数 数 治愈 例，好转 例 未愈 例，死亡 例 治愈 例，好转 例 未愈 例，死亡 例 治愈 例，好转 例 未愈 例，死亡 例 治愈 例，好转 例 未愈 例，死亡 例 4．科室不良事件统计表
有效投 有效投 事 件 类 型 件数 事 件 类 型 件数 诉件数 诉件数 21
科室质量与安全管理全年工作总结会议记录
会议时间 会议地点 主持人 记录人 参加人员 签名 会议内容 22
备注：此会议记录中应包括
将年初计划与年终结果相比较，找差距，反映出计划的落实率；并简要写明来年工作计划。
为严格执行质量与安全管理制度保证基础医疗质量，环节医疗质量、终末质量，我们从医疗质量的核心制度，监测资料的收集、分析《临床诊疗指南》《技术操作规程》等各方面制定中蒙医院针灸科医疗质量，医疗安全管理措施计划。
1．2．
3．4．
5．6．
7．8．
关键词：持续质量改进,急诊,抢救,护理记录
急诊抢救护理记录是对急诊抢救病人整个治疗、抢救及护理过程的全记录。发生医疗纠纷时护理书写中的每个字、每个符号都代表了一份法律责任, 都可能作为法律依据[1]。持续质量改进是一种将质量达到更优、更高标准持续性的研究, 是现代质量管理的精髓和核心[2]。我科自2012年1月起将持续质量改进应用于急诊抢救护理记录的书写管理中, 取得较好的效果。现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
回顾性分析2011年1月—2011年9月急诊抢救护理记录单, 随机抽取100份作为对照组。2012年1月起将持续质量改进的方法应用于急诊抢救护理记录书写管理中, 随机抽取2012年1月—2012年9月抢救记录100份作为观察组。两组一般资料比较, 差异无统计学意义 (P>0.05) , 具有可比性。
1.2 方法
1.2.1 找出存在问题
对100份对照组抢救护理记录单进行分析, 发现存在的主要问题有:①生命体征记录漏项;②抽取血标本, 未记录抽取的具体项目;③辅助检查结果记录不完善;④病情变化给予治疗后, 未及时动态评估、记录;⑤抢救记录有涂改;⑥抢救记录过于简单;⑦记录不及时;⑧字迹不清、签字潦草等。
1.2.2 原因分析
①护士法律意识欠缺、护理风险意识不足, 没有认识到抢救记录书写的重要性;②部分年轻护士责任心欠缺, 急诊专科知识缺乏, 对病人病情变化未能及时评估;③对抢救记录书写规范没有牢固掌握;④抢救结束后未及时检查;⑤护士人手不足, 治疗性操作较多等。
1.2.3 持续质量改进方案
1.2.3.1 增强护士法律观念, 提高护理风险意识
在法制社会中医疗护理活动已不仅是纯业务活动, 而是一种法律授权的民事活动[3]。因此, 应加强护士相关法律、法规学习, 提高护士的法律意识, 提高自我保护能力, 力求做到客观、真实、准确、及时、完整地记录病人的病情变化[4]。
1.2.3.2 加强护士专科培训
我院是2008年10月新开诊的医院, 护士普遍年轻, 根据科室性质、特点, 将科室护士分为新入科护士、在急诊工作1年~2年护士及3年~5年护士3个层次, 按照每个层次护士的工作能力制订不同的培训计划并组织实施, 在培训中注重加强护士的应急能力及抢救能力;规范急诊常见急危重病抢救流程, 制订急诊重点病种的抢救流程, 制成展板并上墙, 同时将其纳入培训内容, 晨会或随机床边提问, 要求全科室护士必须熟练掌握, 与个人绩效考核挂钩。
1.2.3.3 加强护士抢救记录书写培训
急诊科护士不仅要有熟练的抢救技能及专科知识, 也要有熟练的抢救记录书写能力。为此, 科室定期组织全科护士进行抢救记录书写规范的学习, 在学习中列举以往抢救记录中存在的缺陷, 进行护理风险再教育, 加深护士的记忆。实施中通过交班、检查、考核等形式反复强化抢救记录单书写的内容与要求, 保证护士的执行力[5]。
1.2.3.4 积极完善各项制度
分管护理文书的质控护士每周对抢救记录进行整理、分析, 总结出存在的问题, 制订整改措施, 及时追踪整改效果, 记录在科室质量控制检查记录本上, 记录的具体内容包括检查日期、存在问题、责任人、整改措施、检查者签名、追踪检查日期、追踪检查结果、追踪者签名。护士长全面负责抢救记录书写的管理, 对质量控制护士记录的问题, 每月汇总、分析, 在每月护士办公会议上总结, 由全科护士讨论改进措施。
2 结果
3 小结
持续质量改进更加关注质量督导的全过程, 强调在原有的质量管理基础上定位更高的标准, 使护理质量管理始终处在一个良性的循环轨道中[6]。通过实践显示, 持续质量改进在急诊抢救护理记录书写管理中取得了较好的效果。急诊科护士在工作中应当增强法律观念, 提高护理风险意识, 加强专科学习及科室护理管理制度的执行力, 不断提高急诊抢救记录书写质量, 确保护理安全, 避免医疗纠纷。
参考文献
[1]宋锦平, 成翼娟, 向代群.从举证责任倒置看护理书写现状和对策[J].护士进修杂志, 2003, 18 (6) :511.
[2]曹桂荣.医院管理学 (中) [M].北京:人民卫生出版社, 2003:1805-1841.
[3]席淑华, 严爱萍, 王雅芳, 等.急诊抢救记录存在的缺陷与防范对策[J].上海护理, 2005, 5 (6) :57.
[4]王俊君.持续质量改进在护理文书质量管理中的应用[J].护理研究, 2007, 21 (2A) :357-358.
[5]魏革, 梅桂萍, 胡玲, 等.手术室巡回护士工作程序表的设计与应用[J].中华护理杂志, 2010, 45 (2) :134.
医疗质量管理及持续改进方案
医疗质量管理是医院管理的核心与精髓，它不仅和病人的生命息息相关，也直接关系到医院的生存和发展。为了使医疗质量管理落实到位，不断持续改进，制订本方案，具体如下：
一、目的
通过科学的质量管理，建立正常、严谨的工作秩序，确保医疗质量与安全，杜绝医疗事故的发生，促进医院医疗技术水平，管理水平，不断发展。
二、目标
通过检查、分析、评价、反馈、整改等措施，达到医疗质量持续改进，以不断提高我院医疗水平，保证医疗安全。
三、健全质量管理及考核组织
(一)成立医疗安全和质量管理领导小组 组长：邹洪才（业务副院长）
副组长：彭显权（业务顾问）成员：高良、罗栋翠、杨丽 各科室负责人为第一责任人
（二）管理制度和实施措施
1、医院医疗质量管理委员会（院级医疗质量管理控制体系）（1）管理制度：见医疗质量管理委员会管理制度
（2）实施措施：主要有建立、修改质量控制目标值；病历书写质量检查；医疗环节（流程）质量实时检查监控；医技环节（流程）质量实时检查监控；医疗质量专题调研评价；医疗质量量化综合评价、总结报告；医疗纠纷、医疗过失、医疗事故分析、评价、教训总结与改进；（3）考评内容、方式及奖惩见《医疗质量考评实施细则》。
2、二级质控组织：每月对各种医疗文书书写情况及核心制度执行情况进行督导检查1-2次，并对检查结果进行分析、评价且提出改进措施。
3、病区医疗质量管理控制小组
（1）管理制度：在医院医疗质量管理委员会的指导下，对本科室医疗质量进行经常性检查。重点是质量上的薄弱环节、不安全因素以及诊疗操作常规、医院规章制度、各级人员岗位职责的落实情况。根据检查情况提出奖惩意见，与目标管理考评挂钩，并作为年终评比、晋职晋级的依据。定期向医院医疗质量管理委员会报告本科室医疗质量管理工作情况以及对加强质量管理控制工作的意见和建议。督促、落实医院医疗质量管理委员会对本科提出的医疗质量存在问题的整改意见。每月至少召开一次科室医疗质量管理控制小组会议，分析探讨科内医疗质量状况、存在问题以及改进措施，做好会议记录。
（2）实施措施：定期组织科室医护人员学习医德规范，坚定救死扶伤、无私奉献的高尚医德；利用早会或其他时间经常性地组织学习医院各项规章制度、相关法律、法规、岗位职责、诊疗护理操作常规等，使医护人员能够熟知熟记，严格执行；根据科室具体情况，对容易发生医疗问题或纠纷的诊疗操作、技术项目等制定有针对性的防范、处理措施和应急预案，形成书面文字，经常性地组织学习；对医疗、护理工作进行随时监控，不定期抽查，发现问题及时处理并加以改进，定期向医院医疗质量管理委员会进行口头或书面汇报。
四、环节（流程）质量实时检查控制管理办法
环节（流程）质量实时检查控制是医疗质量管理控制的重点，是预防医疗缺陷、减少医疗纠纷、全面提高医疗质量的重要手段。医疗质量实时控制方法如下：
（一）控制方式
1、现场控制：通过住院病人的动态诊疗信息发现医疗偏差。
2、前馈控制：通过住院病人的有关检查信息，在医师做出主要治疗前（如手术等）发现医疗偏差，及时纠正。
3、反馈控制：通过各项诊疗活动结果的分析，总结经验教训，不断提高诊疗水平。
（二）检查手段
1、病案调查：检查病历书写情况，评价病历质量。
2、疾病相关检查：通过临床了解医技科室检查质量（阳性率），通过病理报告了解诊断符合率、医技科室检查阳性率等。
3、逻辑功能检查：通过逻辑功能检查评价病案质量等。如手术病人应有术前讨论、手术记录、切口愈合等级、手术费等；疑难病例、死亡病例应有讨论记录等。
五、实施全程医疗质量管理与持续改进
1、严格执行技术操作规范、常规和标准，加强基础医疗质量、环节医疗质量和终末医疗质量管理；认真执行医疗质量和医疗安全的核心制度；切实落实和督查首诊负责制、三级医师查房制度、疑难病例讨论制度、会诊制度、危重病人抢救制度、手术分级管理制度、术前讨论制度、死亡病例讨论制度、分级护理制度、查对制度、病历书写基本规范与管理制度、交接班制度、临床用血审核制度等医疗制度，在全程医疗质量管理中及时发现医疗质量和医疗安全隐患并进行动态监控。
2、特别警惕“三个重点”的医疗安全防范，重点部门、如急诊科、重症监护室等；重点（关键）环节如危重病人管理、围手术期病人管理、有创诊疗操作等；重要岗位如临床值班、三级医师查房等医院要采取督导检查、落实制度等多种方式保障重点部门、重点环节和重点岗位医疗质量安全。
3、重点做好三大重点工作：①建立新的医疗质量考核体系，②合理检查，③合理用药；抓好四个重要环节：①进一步提高急诊质量，②进一步提高手术质量，③进一步提高医技质量，④进一步提高病历质量。加强四个层次管理：①抓好住院医师的规范化培训和管理，②加强主治医师的管理、④充分发挥三级查房的督导作用，⑤加强高年资医师的管理。
4、通过检查、反馈、评价、整改等措施，持续改进医疗质量。
六、切实加强医疗技术规范管理
1、完善医疗技术准入、应用、监督、评价制度，并完善医疗技术意外处置预案和医疗技术风险预警机制，定期检查、督导及落实，坚决杜绝未经批准、或安全性和有效性未经临床实践证明的医疗技术在我院应用。
2、严格审核与新开展的医疗技术或项目相适应的技术力量、设备与设施，实施确保病人安全的方案，并建立相应的管理制度，对新开展的医疗技术的安全、质量、疗效、费用等情况进行全程追踪管理和评价。
3、新开展的医疗技术，必须符合伦理道德规范，充分尊重病人的知情权和选择权，特别注意病人安全的保护。
七、健全质量管理及考核组织
1、成立院科两级质量管理组织
医院设立医疗质量管理委员会，由分管院长负责，医务科、护理部、医疗质控办及主要临床、医技、药剂科室主任组成。负责制定，修改全院的医疗护理、医技、药剂质量管理目标及质量考核标准，制定适合我院的医疗工作制度，诊疗护理技术操作规程，对医疗、护理、教学、科研、病案的质量实行全面管理。负责制定与修改医疗事故防范与处理预案，对医疗缺陷、差错与纠纷进行调查、处理。负责制定、修改医技质量管理奖惩办法，落实奖惩制度。
各临床、医技、药剂科室设立质控小组。由科主任、护士长、质控医、护、技、药师等人组成。负责贯彻执行医疗卫生法律、法规、医疗护理等规章制度及技术操作规章。对科室的医疗质量全面管理。定期逐一检查登记和考核上报。
2、健全三级质量监督考核体系
成立医院医疗质量检查小组，由分管院长担任组长，医务科、护理部主任分别负责医疗组、护理组的监督考核工作。各科室成立医疗质控小组，对本科室的医、护质量随时指导、考核。形成医疗质量管理委员会、医疗质量检查小组、科室医疗质量控制小组三级质量监督、考核体系。
3、建立病案管理委员会、药事委员会、医院感染管理委员会、输血管理委员会、医疗事故预防及处理委员会。分别负责相关事务和管理工作。
八、健全规章制度：
1、认真执行以岗位责任制为中心内容的各项规章制度，认真履行各级各类人员岗位职责，严格执行各种诊疗护理技术操作规程及常规。
2、重点对以下关键性制度的执行进行监督检查： ⑴病历书写制度及规范
⑵危急重症抢救制度及首诊责任制 ⑶三级医师负责制及查房制度 ⑷术前讨论及手术审批制度 ⑸医嘱制度 ⑹会诊制度 ⑺值班及交班制度
⑻危重、疑难病例及死亡病例讨论制度 ⑼医疗缺陷登记及过失（纠纷）报告制度 ⑽传染病登记及报告制度 ⑾业务学习制度 ⑿查对制度等
3、医技科室要建立标本签收、查对、质量随访、报告双签字及疑难典型病例（理）讨论制度。逐步建立影像、病理、药剂与临床联合讨论制度。
4、健全医院感染管理制度和传染病管理，疫情登记报告制度，严格执行消毒隔离制度和无菌操作规程加强全面质量管理、教育，增强法律意识、质量意识。
（1）、实行执业资格准入制度，严格按照《医师法》规定的范围执业。
（2）、新进人员岗前教育，必须进行医疗卫生法律法规、部门规章制度和诊疗护理规范、常规及医疗质量管理等内容的学习。
（3）、不定期举行全员质量管理教育，并纳入专业技术人员考试内容。
（4）、对违反医疗卫生法律法规、规章制度及技术操作规程的人员进行个别强化教育。
（5）、各科室医疗质控小组应定期组织本科的人员学习卫生法规，规章制度、操作规程及医院有关规定。
（6）、医疗质量管理委员会定期对各类医务人员进行“三基”、“三严”强化培训，达到人人参与，人人过关。要把“三基”、“三严”的作用贯彻到各项医疗业务活动和质量管理的始终。医护人员人人掌握徒手心、肺复苏技术操作和常用急诊急救设施、设备的使用方法。
九、建立完整的医疗质量管理监测体系
1、分级管理及考核：
（1）、各级医疗质量管理组织定期检查考核，对医疗、护理、医技、药品、病案、医院感染管理等的质量进行监督检查、考核、评价，提出改进意见及措施。
（2）、职能部门药定期下科室进行质量检查，重点检查医疗卫生法律、法规和规章制度执行情况，上级医师查房指导能力，住院医师“三基”能力和“三严”作风。
（3）、分管院长应组织职能部门和相关科室负责人，进行节假日前检查，突击性检查及夜查房，督促检查质量管理工作。
（4）、院医疗质量检查小组要定期和不定期组织科室交叉检查、考核。
（5）各科室医疗质控小组应每月对本科室医疗质量工作进行自查、总结、上报。
2、职能部门及各临床、医技、药剂科室、质控小组要制定切实可行的质量管理措施及评价方法。要建立健全各种医疗质量记录及登记。对各种质量指标做好登记、收集、统计，定期分析评价。
3、建立质量管理效果评价及双向反馈机制。
（1）、科室医疗质控小组每月自查自评，认真分析讨论，确定应改进的事项及重点，制定改进措施，并每月有医疗质控办上报业务工作月报表和科室当月的质控工作总结。
（2）、医疗质量管理委员会定期向临床医技等科室下发医疗质量管理评价表，进行交叉评价，经职能部门汇总分析，在临床、医技等科室主任联系会上通报。
（3）、医务科、护理部、质控办、信息科、院感办等职能部门应将检查考核结果、医疗质量指标等，分析后提出整改意见，及时向临床、医技等科室质控小组反馈。科室质控小组应根据整改建议制定整改措施，并上报相关职能部门。
（4）、医疗质量管理委员会应定期召开全体会议，评价质量管理措施及效果分析，讨论存在的问题，交流质量管理经验，讨论、制定整改计划及措施。
十、建立医疗质量管理奖励基金 制订医疗质量管理奖惩办法，奖优罚劣。医疗质量的检查考核的结果与科室、个人的效益工资、职称晋升、考核、劳动聘用等挂钩，与干部选拔及任用结合，实行医疗质量单项否决。
依据医院制定的各项规章制度及管理办法，相应科室及所属职能部门进行自查或督查；对其存在的问题，科室需组织科内人员讨论，有相应整改措施并实施，定期对整改措施进行督查，科室和职能部门对整改措施的实施效果进行评价总结，进一步发现存在问题，开始新一轮的整改，从而达到持续改进的要求。
（二）结合科室实际，对我院住院诊疗质量管理与持续改进特制定本方案：
一、成立“科室质量与安全管理小组”，人员由科主任、副主任，护士长、质控医生、院感医生，护士等人员组成。
二、科室质量与安全管理小组对本科室质量与安全管理负总责，科主任是第一责任人。
三、科室开展的各项诊疗技术项目必须符合医院开设的诊疗项目，开展新技术应申报医院批准。
四、认真执行各项医疗制度尤其是医疗核心制度。
五、诊治流程及要求：
1． 新进病人，值班医生或经管医生应及时接诊，询问病史，体格检查，开车辅助检查等，八小时内必须完成首次病程记录，作出初步诊断，制定出治疗方案，24小时内完成入院记录。
2． 认真执行三级医生查房制度，诊断不准确，疗效不佳的要及时组织讨论、会诊，需要告知患方用意的要及时告知并签字。
3． 各项诊疗活动必须有医疗文书记录，上级医生要认真及时督促，检查下级医生的医疗文书，质控医生、质控护士对住院病历要认真审核，及时归档上级档案室。
4． 经管医生要对每一位出院病人进行出院指导及随访工作，并作出登记备查。
六、加强医患交流，及时化解矛盾，防范医疗纠纷。
七、对科室人员进行培训指导，不断提高整体水平，发挥团队作用。
2.1 余干楚东医院医疗质量安全管理与持续改进实施方案
医疗质量与安全是医院管理的核心,为切实加强我院的内涵建设，提高管理水平和服务效率，持续改进医疗服务质量, 保证医疗安全，特制定本方案，望各科室以二甲创评的精神,认真执行此方案,真正做到以评促建、以评促改并持续改进。
（1）实施依据：
① 卫生部《二级综合医院评价标准实施细则(2012年版〉》 ② 卫生部《医院管理评价指南（2008年版）》
③ 卫生部《2008--2009年”以病人为中心”医疗安全百日专项检查活动方案》
④ 上级医政管理部门管理文件要求
（2）健全质量管理组织体系，满足质量管理与持续改进需要。
① 健全院科医疗管理组织。实行院科二级负责制,院长、科主任为院、科质量安全管理第一责任人，领导班子要定期专题研究医疗质量与医疗安全工作。健全医疗质量与医疗安全管理体系和质控网络，强化职能科室及医疗质控科负责人的管理责任，加大质量控制监管力度。医院设立质量管理办公室及专家督导检查组，科室设质控员, 强化质量控制职能。
② 医疗质量管理职能部门组织实施医疗质量与安全管理，负责指导、监督、考核、分析、评价医疗质量及安全工作，定期进行医疗质量与安全指标的检查分析并督导落实。监管检查须有计划、有记录、有分析、有反馈、有整改措施、有实际效果。建立执行部门与监管部门交叉协调管理机制。
③ 调整并健全医疗质量管理组织：医疗质量与安全管理委员会、医疗质量管理委员会、护理质量管理委员会、医院感染管理委员会、药事管理与药物治疗学委员会、病案管理委员会、输血管理委员会、学术管理委员会和伦理管理委员会等，定期研究医疗质量安全管理问题，有活动记录，重视工作实效。
（3）加强全员医疗质量和医疗安全教育。牢固树立质量安全意识，营造质量安全氛围，提高全员质量安全参与能力，质量安全培训纳入全员培训年度计划，定期进行，确保培训效果。
（4）强化“三基”训练，开展岗位练兵。职能部门制定并组织实施医、护、药、技等全员培训计划，分类开展临床医疗、护理、病理、影像、检验、药剂、输血、医院感染等岗位专业人员的练兵活动。抓好抓实急症处理、重患抢救、复苏技术、物理诊断、外科操作、临床技能、病历书写等基本功训练，强化依法执业能力、临床思辨能力和医患沟通能力。
（5）严格执行医疗质量和医疗安全管理与持续改进的核心制度，完善并实施各项规章、技术操作规程及各类人员岗位职责，建立健全医疗技术风险防范、控制及追溯机制，完善重大医疗安全事件、医疗事故防范预案和处理程序，完善非医疗因素引起的意外伤害事件的防范措施。按规定报告处理医疗事故、纠纷等不良事件。
（6）加强关键环节、重点部门、重点岗位和重点时段的管理。各质量安全执行及监管部门要制定可行的质控、监管计划和措施，重点查找医疗安全隐患和薄弱环节，加强整改，每月有检查、有监控记录。
① 高度重视关键环节管理: 即危急重症患者管理、围手术期管理、输血与药物管理、有创诊疗操作等关键环节管理标准、措施的落实与改进;② 高度重视重点部门管理: 即急诊科、手术室、血液透析室、内窥镜室、重症病房、新生儿病房,等重点部门管理标准、措施的落实与改进;③ 高度重视重点岗位管理: 即护理配药室、药剂科特殊药品的发放、检验科质控等重点岗位管理标准、措施的落实与改进;④ 加强对麻醉科、中心供应室、护理单元、检验科、院感控制以及输血科、感染疾病控制、临检、药事、病案管理等十项工作重点(即本院当前高风险的薄弱环节)的全程质控管理。
（7）依法加强医疗技术管理，遵守高危、敏感技术准入规定，严格医疗技术和人员资质准入、分级管理和监督评价管理。建立医疗技术风险预警机制，完善并实施医疗技术损害处置预案，对新开展医疗技术进行安全、质量、疗效等全程追踪管理与评价。
（8）充分学习、应用:临床路径、单病种质量控制标准、循证医学等现代医学理论和科学管理手段，指导制定患者的医疗护理诊疗方案，规范临床医疗工作和医疗行为，合理利用卫生资源，保证并持续改进医疗质量。
（9）坚持以病人为中心，强化以人为本的服务理念，增强病患服务意识，不断改进医疗服务，优化就医环境，简化服务流程，提高工作效率，加强沟通随访，改善医患关系，维护患者利益，实现医疗服务规范化、人性化。
（10）切实加强临床一线科室的医疗服务质量，确保安全性和有效性。各科室依据医院《医疗质量安全管理与持续改进实施方案》，结合本科室工作实际，制定切实可行的《医疗质量安全管理与持续改进计划》，并在实施过程中不断完善。（11）主要专业部门医疗质量安全管理与持续改进 本院目前主要专业部门 ① 非手术科室 ② 手术科室 ③ 门诊 ④ 急症
⑤ 感染性疾病科 ⑥ 临床检验 ⑦ 病理 ⑧ 医学影像 ⑨ 药事 ⑩ 输血 ⑪ 医院感染 ⑫ 质管办（病案）⑬ 血液净化 ⑭ 新生儿病室 ⑮ 护理
2.1.2手术科室医疗质量安全管理与持续改进方案
检查标准1：实行患者病情评估制度，遵循诊疗规范制定诊疗计划，并进行定期评估，根据患者病情变化和评估结果调整诊疗方案。
考核方法及改进措施：全面推行《患者病情评估及告知制度》，由中级以上资质主管医师负责。普通患者诊疗方案由主治医师以上人员确定，疑难危重患者方案需经副高以上人员确定。整个诊疗方案随病情变化和评估结果及时调整，检查、治疗、手术计划及方案调整、分析在病历须中有记录。
检查标准2：实行手术资格准入、分级管理制度，重大手术报告、审批制度。考核方法及改进措施：各手术科室制定本专业的手术分级管理制度，并对临床医师的手术实行分级管理，按手术权限实施手术。按规定实行重大手术报告、审批制度，有原始资料记录。由科室、职能部门检查落实情况，有反馈、改进。
检查标准3:加强围手术期质量控制，重点是术前讨论、手术适应症、风险评估、术前查对、操作规范、术后观察及并发症的预防与处理、医患沟通制度的落实。术前：诊断、手术适应症明确，术式选择合理，患者准备充分，与患者沟通并签署手术和麻醉同意书、输血同意书等，手术前查对无误。术中：手术操作规范，输血规范，意外处理措施果断、合理，术式改变等及时告知家属或委托人。术后：观察及时、严密，早期发现并发症并妥善处理。提高术前诊断与病理诊断相符率。
考核方法及改进措施：各手术科室应建立围手术期质量控制的工作规范，加强术前、术中、术后环节控制力度，建立大中型手术术前讨论、医患沟通（谈话）、重大手术术前医疗技术损害预警告知等制度，要求全面、细致，病历中详细记载，准确记录。
检查标准4:麻醉工作程序规范，术前麻醉准备充分，麻醉意外处理及时，实施规范的麻醉复苏全程观察。
考核方法及改进措施：麻醉科完善本科室麻醉安全管理制度及工作程序规范，重点术前查房与术后访视，针对不同麻醉要求和病人具体病情进行分类管理，有麻醉意外应急预案，规范复苏及出手术室标准，建立复苏全程观察记录，提高麻醉安全性。
检查标准5:加强运行病历的监控与管理，落实核心制度和规范要求，提高医疗质量，保障治疗安全、及时、有效、经济。
考核方法及改进措施：明确各级医师病历书写职责，严格遵守病历书写规定，病历体现诊断及时、检查合理、治疗恰当，知情同意书完备。由科主任负责对本科室落实、执行十四项核心制度情况进行检查监督，科室设兼职质控员，明晰其分工。科主任组织质检员及相关人员，及时检查、评价、监督、保障运行中病历质量及医疗质量，发现问题及时整改、处理。
检查标准6:落实三级医师负责制，加强护理管理。
考核方法及改进措施：严格执行《三级医师负责制度》，在临床科室的整个医疗活动中，必须履行科主任领导下的三级负责制，逐级负责，逐级请示。各科室在相关制度制订中要明确规定各级医师查房要求，尽量能确定各级医师查房时间，由质控、医务部门不定期参加各科室、各级医师查房，并对终末病历及环节病历进行检查、落实。
检查标准7:规范治疗，合理用药，严格执行《抗菌药物临床应用指导原则》及其他药物治疗指导原则、指南。
考核方法及改进措施：按照《抗菌药物临床应用指导原则》及楚东医院制订的《抗菌药物分级管理实施细则》，规范围手术期抗菌药应用和科室内抗菌素应用，由质检及临床药学制定相应的检查落实方案，有整改通知，有落实及改进的措施及记录。
检查标准8:有危重病人抢救流程，规范三级医师报告和职责，提高抢救成功率；严格并发症和医院感染事件报告制度，不瞒报和漏报。
考核方法及改进措施：各专业制定本专业的危重病人抢救流程，加强急危重病人抢救理论、技能及操作规程的的培训，急危重症抢救成功率须≥80%。规范三级医师报告和职责，以及不良事件报告制度和信息反馈制度。并形成重大、复杂事件科级、院级分级响应机制。
检查标准9: 采取有效措施，缩短择期手术患者术前平均住院
考核方法及改进措施：对诊断明确、符合手术指征的部分病人，在收住院之前做好相应术前准备，并预约住院日、手术日。手术科室实行节假日正常排手术制度。规定住院病人三日内由主管医师提出诊断及处理意见，积极备术。
2.1.3 门诊医疗质量安全管理与持续改进方案
检查标准1:门诊环境布局和诊疗流程合理，服务设施齐全方便，符合医院感染预防与控制要求。
考核方法：以实地查看考核为主。考查主要指标：
（1）所有门诊挂号、划价、收费、取药等服务窗口病人及家属等待时间≤10分钟；
（2）门诊所有检验、心电图、超声及放射影像等常规检验检查项目，自检查始到出具结果时间≤30分钟；
（3）生化、凝血、免疫等检验项目自检查开始到出具结果时间≤6小时。改进措施：
（1）重点做好门诊网络和设备突然出现故障、就诊病人突然增加等紧急情况下处理预案。
（2）完善和公示医疗服务收费价目表、挂号收费标准、门/急诊就诊流程图、门诊就诊注意事项等。
（3）完善门诊就诊路标与指示牌，做到醒目、易懂、准确、规范。（4）配合院感染办公室做好院内感染预防和控制工作。
检查标准2:有分诊、导诊服务，落实首诊负责制和科间会诊制度。考核方法：
（1）检查首诊负责制度和科间会诊制度，检查落实情况以抽查门诊病历为主。
（2）分诊和导诊服务检查以实地查看和提问为主。改进措施：
（1）完善和落实便民服务措施，加强门诊导诊人员、分诊人员的素质培训，加强门诊各项咨询服务，做到仪表端庄，用语规范，导诊专业，服务热情。
（2）门诊接待工作，对门诊病人及家属的投诉和意见做到件件有落实。检查标准3:依据工作量及需求，合理配置专业技术人员，落实普通门诊、专科门诊、专家门诊职责，提高门诊确诊能力，保障门诊诊疗质量。
考核方法：（1）检查普通门诊、专科门诊、专家门诊职责。（2）查看普通门诊、专科门诊、专家门诊排班表。
（3）普通门诊具有主治医师以上专业技术职务任职资格的本院医师比例≥90％。
改进措施：
（1）完善和督导门诊各项规章、制度、职责的健全和落实，落实门诊首诊负责制、门诊疑难病会诊制，提高门诊确诊率。
（2）确保主冶以上医生就诊率，正（副）主任医师占门诊医师率≥90%。（3）完善和公示当日门诊医师一览表，并在各科室张贴病人就诊流程图，以指导病人明明白白就医。
（4）依据工作量及就医需求，合理安排专业技术人员坐诊，提高门诊确诊能力。
检查标准4:建立门诊质控组织，落实医疗文书书写规范，有书写质量监控措施。
考核方法：
（1）查看门诊质控组织。
（2）查看落实医疗文书书写质量监控措施。（3）门诊质控组织的活动记录。改进措施：
（1）建立门诊医疗质量安全管理质控组织。（2）完善落实医疗文书书写质量监控措施和记录。
（3）设立门诊管理关键性指标：①门诊量；②病人投诉情况；③门诊患者满意度统计表；④各专业医生日工作量一览表；⑤主冶医师以上承担普通门诊工作一览表；⑥法定传染病报告情况一览表。建立门诊行政查房制度，通过检查、分析、评价、反馈、整改等措施，持续改进门诊医疗服务质量。
检查标准5:制定突发事件预警机制和处理预案，提高快速反应能力。考核方法：查看《门诊就诊病人紧急情况处理预案》及调度备案。改进措施：
定期对门诊所有医务人员进行预案的培训和演练，做到人人知晓、人人会做。检查标准6:开展多种形式的门诊诊疗服务，满足患者不同就医需要，方便患者就医。
考核方法：
（1）开设糖尿病、老年病、高血压、疼痛等专病特色门诊，提供人性化服务。（2）患者对医师、护士、药房、检验、放射工作人员服务满意度≥90％。改进措施：
（1）进一步加强糖尿病、高血压等专病门诊，新开设老年病、疼痛专病门诊。
（2）拓宽门诊服务功能，以疾病为主导转移到以健康为主导，从单个病人转移到群体为中心，以医疗为重点转移到防治并举。
（3）加强健康教育工作，使我院门诊、病区健康教育工作形成合力，工作上台阶、上水平。
检查标准7:严格执行传染病预检分诊制度和报告制度。考核方法：
（1）查看传染病预检分诊有关制度。（2）法定传染病报告率100％。改进措施：
（1）加强传染病防治知识和技能的培训，定期督查和考核科室有关传染病防治的法律法规学习及业务培训情况。
（2）定期检查传染病疫情报告工作，完善门诊传染病报告制度，充分应用网络直报，做到切实执行，层层落实，做到疫情漏报率为零。输血质量安全管理与持续改进方案
检查标准一：落实《献血法》和《医疗机构临床用血管理办法（试行）》、《临床输血技术规范》等有关法律和规范。
考核方法：查看委员会，职责；实施细则、考核办法；文件及资料；教育和培训记录。
改进措施：
（1）医院成立输血管理委员会，负责临床输血的技术指导和监督管理；指导临床血液、血液成分和血液制品的合理使用；协调处理临床输血工作的重大问题。
（2）定期组织员工学习《献血法》和《医疗机构临床用血管理办法（试行）》、《临床输血技术规范》等有关法律和规范并贯彻落实。加强输血科工作人员的业务学习，不断提高业务能力。
（3）制订临床用血的管理制度，信息反馈等制度。
（4）制定《临床输血管理实施细则》、《临床科室成分输血考核办法》等规定并执行和落实。
（5）每年组织医院医护人员进行临床输血知识培训考核，使医护人员掌握输血基本知识。（6）每月召开质量与安全管理和持续改进工作会议，对存在的问题及时分析、总结、讲评、改进并备案。
检查标准2：设立输血科，具备为临床提供24小时配血、供血服务的能力，满足临床需要，无非法自采供血。
考核方法：实地查看输血科设施、设备、人员资质及相关制度，抽查工作人员掌握工作制度与操作规程的情况及备案。
改进措施：
（1）加强输血科能力建设，做到布局合理，仪器和人员资质符合要求，确保临床工作需要。
（2）与指定供血单位签订供血协议，输血科贮血基数要达到3天急症用血量，具备24小时为临床提供输血服务的能力。
（3）严把质量关，输血科血液来源完全符合规定要求，杜绝非法采供血现象的发生。按照卫生部《采供血机构和血液管理办法》，严禁非正常途径的各种血液制品进入输血科和临床科室贮存、解冻、配血、发放和使用。
检查标准3：建立输血质量全程监控，严格掌握输血适应症，科学、合理用血。
考核方法：质管办定期抽查输血病例，输血科室备案。
改进措施：
（1）不断充实、改进、完善临床用血管理制度，并在工作中贯彻落实。进一步完善输血质量全程监控，保证输血安全。
（2）加强血液入库、核对、交叉配血和出库的技术操作规范和登记制度，严格执行输血技术操作规程，确保输血质量与安全。
（3）加强输血适应症的宣传，使医护人员熟练掌握输血适应症，完成全血和成份输血适应症合格率≥90％，成分输血比例≥90％的质量指标。
（4）输血科每月对临床用血情况统计考核，指导临床科学、合理、安全用血杜绝不合理用血，对临床用血存在的问题及时反馈意见或通报。
检查标准4：制定、实施控制输血感染的方案，严格执行输血技术操作规范。
考核方法：查看控制输血感染方案及实施情况；工作人员输血技术操作规范掌握情况。
改进措施：
（1）制定并实施控制输血感染的方案。
（2）严格执行报废血液处理规定。
（3）贮血冰箱每周消毒一次（75%酒精），并进行细菌学监测，做好相关记录。
（4）输血器材符合国家标准，“三证”齐全；杜绝不合格医疗用品购入和使用。
（5）输血完毕后血袋按规定回收输血科，保存24小时后销毁，做好一次性器材的销毁记录。
检查标准5：落实临床用血申请、登记制度，履行用血报批手续，执行输血前检验和核对制度。完善输血反应及输血感染疾病的登记、报告和调查处理制度。
考核方法：查看各种制度文件及执行记录。
改进措施：
（1）输血前，做好临床输血申请单所查检验项目是否齐全的核对工作。
（2）严格执行输血技术操作规程，输血申请单由主治医师核准签字后连同受血者血样与预定输血日期前送交输血科，双方核对后登记
备案，受血者血样各种信息要齐全。
（3）输血科工作人员从接收标本、交叉配血、发放血液要严格按临床输血技术规范严格操作，不得有误。
（4）病人输血前经治医师应向患者或其家属告知同意，在《输血治疗同意书》上签字并存入病历。
（5）急诊用血或患者及家属不能签字者时，应报医院职能部门同意，备案并记入病历，用血量超过2000毫升需报请医院职能部门批准。
（6）加强输血科工作人员医院感染知识的教育，做好输血反应及输血感染疾病的登记、报告和调查处理。
2.1.11 医院感染质量安全管理与持续改方案
检查标准1.根据国家有关的法律、法规，按照《医院感染管理办法》要求，制定并落实医院感染管理的各项规章制度。
考核方法：查阅文件及资料，现场查看。
改进措施： 根据《医院感染管理办法》及持续性发展改进措施，结合医院感染实际工作需要，不断修订、补充、完善相关制度。
检查标准2.根据《医院感染管理办法》要求和医院功能任务，建立完善的医院感染管理组织体系。
考核方法： 查阅文件及资料，现场考核、检查感染知识知晓度。
改进措施： 健全医院感染管理三级网络组织：医院感染管理委员会、医院感染管理办公室、临床监控小组。专职人员分工明确，各负其责，持证上岗。兼职人员责任到位，须达培训要求。新上岗人员、进修生、实习生培训后上岗，医务人员培训按专业、层次进行院内、外医院感染专项培训。
检查标准3.医院感染管理部门实行目标管理责任制，职责明确。
考核方法：查阅文件及资料，现场检查考核。改进措施：医院感染管理三级组织及相关人员明确各级管理责任，有切实可行的感染管理控制办法，制定医院感染突发事件应急预案，重点控制科室、岗位有相应预案、措施，全员重视，多方合作。
检查标准4.医院的建筑布局、设施和工作流程符合医院感染控制要求。
考核方法：现场查看布局、设施、工作流程。
改进措施： 根据预防医学和卫生学要求，对本院的建筑设计重点科室建设的基本标准、基本设施和工作流程进行审查，针对目前布局存在以往遗留的有待改进的问题，将卫生学布局列入今后医院感染控制议题，医院在今后基建、改建项目中，参考医疗卫生设计人及感染管理部门意见，争取三区划分合理。
检查标准5.落实医院感染的病例监测、消毒灭菌监测、必要的环境卫生学监测和医院感染报告制度。
考核方法：查阅原始资料、年度检测登记本、灭菌登记资料。
改进措施： 定期开展医院感染各项监测，完成医院感染突发事件的调查报告。逐步由全面综合性监测进展到现患率监测、前瞻性目标性监测（手术切口、新生儿、ICU）。开展消毒灭菌环境微生物监测，每月将报告网上反馈。与临床相结合，将疾病及部位感染状况
控制在以下标准：医院感染现患率≤10%；医院感染现患实查>90，力争≥96%；清洁手术切口甲级愈合率≥97%；清洁手术切口感染率≤1.5%。由临床各专业小组配合，完成现患率、现患实查率，加强临床上报制度，进一步探讨环境微生物监测，建议有明确规定后，进行专项培训。
检查标准6.加强对医院感染控制重点部门的管理，包括感染性疾病科、口腔科、手术室、重症监护室、新生儿病房、产房、内窥镜室、血液透析室、导管室、临床检验部门和消毒供应室等。
考核方法：查看重点部门感染控制措施、管理资料。
改进措施： 院科高度重视，加大管理力度，深入一线检查、指导。制定自查，感染办定期考核，不定期抽查，特殊情况及时检查的督促方式，及时反馈、完善，注重效果。在医院感染专栏进行宣教，加大知晓程度。
检查标准7.加强对医院感染控制重点项目的管理，包括呼吸机相关性肺炎、血管内导管所致血行感染、留置导尿管所致尿路感染、手术部位感染、透析相关感染等。
考核方法：所在科室现场检查、考核。
改进措施： 加大重点项目专项培训，请相关专家专门指导。制定相关规程及报告制度，深入相关科室检查、考核、指导、落实，对存在问题及时收集、规范，及时处理。检查标准8.医务人员严格执行无菌技术操作、消毒隔离工作制度、手卫生规范、职业暴露防护制度。
考核方法：现场检查、考核。
改进措施： 督促医务人员严格执行无菌技术操作、消毒隔离工作制度、手卫生规范，充分认识其是降低医院现患率、避免散发、杜绝暴发最基础的工作。采取重点科室、疾病及微生物监测相结合的措施督促落实制度。解决重视程度不够、洗手的依从性差的问题。有些科室洗手设施有待改善。
检查标准9.对消毒药械和一次性使用医疗器械、器具相关证明进行审核，按规定可以重复使用的医疗器械，实施严格的清洗、消毒或者灭菌，并进行效果监测。
考核方法：实地检查考核。
改进措施： 院重复使用的医疗器械，严格按照《消毒技术规范》、《消毒管理办法》进行。根据不同器械选择有效的消毒灭菌方法。清洗灭菌流程合理，基本达到灭菌率100%。加大清洗、消毒、灭菌工作流程的培训，尤其是新从业人员。及时补充医务人员对消毒剂的选用原则和配制方法相关的知识的不足。药学部、感染办加强宣传力度（灭菌资料由手术室、供应室、感染办提供）。
检查标准10.开展耐药菌株监测，指导合理选用抗菌药物。协助抗菌药物临床应用监测与管理。
考核方法：查文件资料、原始资料，看病历，考核医务人员。
改进措施： 健全抗菌药物合理使管理制度及监控措施。加大医务人员抗菌药物临床合理应用培训，成立专家指导小组，强化临床药学工作。开展耐药菌株监测及MRSA的监测工作，高度重视MRSA监测，深入ICU、神经内、新生儿（外源性感染）等相关科室，危
险区域常规监测，检测结果定期向临床公布，并采取有效预防措施。及时准确为临床提供药敏试验结果，促进抗菌药物的合理应用。通过正试运行卫生部医院感染监控基地提供的3.0版系统，进行整理，定期分析、反馈。
检查标准11.加强卫生安全防护工作，保障职工安全。
考核方法：现场检查，测试，问卷调查。
改进措施： 完善医务人员职业暴露防护制度，进一步加强医务人员手卫生规范。适时进行宣教、检查，反馈，协助解决存在问题。根据特殊部门的防护要求配备防护用品。在院领导的统一安排下做好卫生安全的防护工作，保障职工安全。
2.1.12 质控及病历（案）管理持续改进方案
医疗质量是医院的生命，强化质量管理、保障医疗安全、维护人民群众健康权益已成为医院管理的重点。医疗质量持续改进将按照卫生部《二级综合医院评审标准实施细则》（2012年版）、江西省卫生厅《江西省医院评审办法（试行）2012版》质量管理内容的要求并根据我院实际情况进行落实。
（1）组织机构
建立院科二级质量管理网络，医院建立质量管理委员会（下设六个工作组），质管办在院长的领导下负责全院医疗质量的督导、检查、控制、分析、评价工作，各科室成立以科主任为组长的质量控制小组及兼职质控员。
（2）教育培训
制定并实施对全院职工质量和安全教育培训及对医护人员进行病历书写规范知识培训计划，对全院各级人员进行经常性、系统性质量管理教育和培训，树立“质量第一”的思想，强化全员质量意识。做好培训记录。
（1）建立重点部门及重要岗位监管制度，对医疗质量重点部门、重要岗位、关键环节和时间段进行监管。
① 事故高发重点科室： 手术室、急症室、产房、产科、新生儿室、输血科、麻醉科等。
② 医院感染重点科室：血液净化病房、呼吸科、神内科、内窥镜使用科室、检验科等。
③ 关键环节：危重病人转科、手术病人交接核对、手术按时开台、病理标本处理流程、新生儿抢救室交叉感染等。
④ 事故易发时间段：周末、节日、中午、夜班等。
检查内容和时间：按照专业不同特点，定期和不定期检查，严格按照规章制度、操作规范评价打分。运用激励和约束机制的手段，把质量控制工作的重点放在提升质量管理的效果和改进上。
（4）以病历书写为着力点，督促、检查医疗核心制度的落实
病历质量反映着医院的医疗质量、学术水平及管理水平；是落实14项医疗核心制度的集中体现、同时也是考核临床医师实际工作能力的客观检验标准之一。
① 每月对出院病历，按每个医疗小组随机抽取二份进行质量检查、对死亡病历全部检查，检查内容包括病历书写质量、护理文书质量、各种检查申请单、检验单、报告单的填写、合理用药。按我院《病历质量评价与奖惩制度》评分考核，与平衡记分卡指标挂钩，奖优罚劣。
② 针对核心制度的落实，每月单项检查一定数量的病历。特别是围手术期医疗文书的书写质量和手术分级制度的执行。
③ 每月组织病案委员会对某一科室的全部病历进行逐份检查，统计存在的共性问题向科主任反馈，科主任拿出整改意见。
④ 每月评出病历书写优秀个人，影印件网上公布、奖励。年终组织评选年度优秀病历书写个人奖、集体奖及管理优秀奖
（5）促进病种管理“三合理”
指导临床科室按照医院提出的质量工作目标开展单病种费用控制、临床路径，引导医务人员合理用药、合理检查、合理收费，规范医疗行为、降低医疗成本、保障医疗安全。
（6）加强风险管理，落实不良事件报告制度及处理流程
目前我院已建立的不良事件报告制度有：药品/器械不良反应、护理不良事件、实验室的危机值报告制度。但报告的范围、时限、级别不清晰、处理流程及责任不明确。
为更好的落实中国医院协会《2009年患者安全目标》，督促医疗、护理、药学、物流中心、临床实验中心建立健全不良事件报告制度及处理流程。并对制度的落实进行检查，重点查看上报项目及例数和问题解决的结果。把质量控制工作放在预防为主上。
（7）固化、优化医疗服务流程
优质的医疗服务结果来源于医疗服务流程中各个环节的优良质量。在推动服务质量改进过程中，指导科室建立、固化、优化医疗服务流程：如重症病人家属探视流程、手术病人接送流程、输液流程、新生儿喂养、转科流程、抢救流程等。使服务效率提高、责任落实、病人就医更加方便、安全。
（8）设定医院重点监控指标，定期对医院运营质量监控检查
分别从工作效率指标、医疗指标、质量指标、管理指标中设定重点监控指标，如：疾病顺位、病床使用率、住院病人死亡率、手术台次、单病种管理指标、人均医疗费用（门诊、病房）、医院费用率等，随时监控指标的变化，对变化做出评价，为院领导决策提供参考。护理质量与安全管理和持续改进方案
护理质量是医疗质量的重要组成部分，护理质量直接关系到病人的生命和健康，关系到医院在社会公众中的形象。加强护理质量管理，不断提高护理服务质量，使病人满意是护理管理的中心任务。
检查标准1.护理理组织 ①严格按照《护士条例》规定实施护理管理工作。制定健全的护理工作制度、岗位职责、护理常规、操作规程等，并保证实施。②根据医院的功能任务建立完善的护理管理组织体系。③护理管理部门实行目标管理责任制，职责明确。④护理管理部门结合医院实际情况，制定护理工作制度，并有相应的监督与协调机制。考核方法： 查阅文件及资料，了解护理管理组织体系情况。
改进措施： 在前期工作的基础上，进一步完善护理工作制度、岗位职责、护理常规、操作规程，重新修定标准护理计划，制定各工作环节交接流程。同时督促护理人员加强制度的学习，特别是核心制度要做到熟练掌握，如查对制度、差错事故报告制度、分级护理制度、抢救制度、交接班制度、消毒隔离制度等。
检查标准2.护理人力资源管理：①有明确的护士管理规定，有护士的岗位职责、技术能力要求和工作标准。②对各级各类护士的资质、各岗位的技术能力有明确要求，同工同酬。③对各护理单元护士的配置有明确的原则与标准，确保护理质量与患者安全，病房护士与床位比至少达到0.4：1，医院护士总数至少达到卫生技术人员的50％。④有紧急状态下对护理人力资源调配的预案。⑤制定并实施各级各类护士的在职培训计划。
考核方法：查阅文件及资料，了解护理人力资源管理情况。
改进措施：修订紧急状态下护理人力资源调配制度，以确保等级护理要求和患者安全的需要。力争使病房护理人员与床位比至少达0.4:1, 医院护士总数至少达到卫生技术人员50%。临床科室实行弹性排班制，逐步达到科学合理使用人力资源的目标。制定各护理工作岗位任务和目标，逐步实行护理人员分层次使用。护理部制定护理人员分层次培养计划，每月坚持护理讲座1次，坚持每月进行1项护理技术操作重点辅导和考试，促进护理人员的理论水平和工作能力不断提高。各科室要根据专业特点拟定专业护士培训计划，并严格落实到位。加强年轻护士的 “三基”训练，科室要拟订“三基”训练计划，每月进行理论和技能考试。做好聘用护士的轮转工作，继续鼓励护理人员院内进修。
检查标准3.护理质量考核标准：有护理质量考核标准、考核办法和持续改进方案。有基础护理、专科护理质量评价标准，并建立可追溯机制；定期与不定期对护理质量标准进行效果评价；按照《病历书写基本规范（试行）》书写护理文件，定期质量评价；有重点护理环节的管理、应急预案与处理程序；护理工作流程符合医院感染控制要求。
考核方法：查阅资料，现场抽查。
改进措施：在以完善各项质量考核标准的基础上，要严格落实查对制度、分级护理制度、安全管理制度、压疮上报制度和病人跌倒、坠床、导管脱落上报制度，学习掌握常见应急预案。加强护理安全教育，提高风险意识，及时发现和处理一切不安全因素，确保病人就医安全。充分发挥护理质量管理委员会的作用，定期进行护理质量监控，每月要进行质量检查一次，并做到及时反馈，要克服敷衍了事的工作作风，切实发现质量问题，促进护理质量不断提高。科室做到日有抽查，周有检查，月有分析和总结，及时纠正护理疏漏，杜绝差错隐患。护理部强化质量意识，抓好安全管理，倡导护士“慎独”精神，严格监督约束机制，对护理质量监控要做到平时督导和定期检查相结合，加强对高风险科室和危重病人的巡查，了解临床护理工作中护士的思想动态和工作中遇到的困难，及时疏导、及时协助解决，指导护理人员和护士长做好临床护理工作，确保临床护理质量不断提高。护理工作实行三级质控制，护士长质控组按分工要求每月检查1次，科护士长加强日巡查和督导检查。护理部每季实行护理工作大检查1次。
检查标准4.临床护理管理：①体现人性化服务，落实患者知情同意与隐私保护，提供心理护理服务。②基础护理合格率≥90%；危重患者护理合格率≥90%。③护士对住院患者的用药、治疗提供规范服务。④对围手术期护理患者有规范的术前访视和术后支持服务制度与程序。⑤提供适宜的康复和健康指导。⑥各项特殊检查护理措施到位。⑦密切观察患者病情变化，根据要求正确记录。
考核方法：查阅记录，现场查看。
改进措施：加强住院病人用药指导、饮食指导、康复指导、检查前后指导等健康教育工作，实现以社会医学、生态环境医学为指导的健康管理。护理人员要加强学习，掌握专科知识、康复知识和预防保健知识。各科室要开通病人咨询热线，以满足病人的需求，确保我院住院病人健康教育工作扎实有效开展。
检查标准5.危重症患者护理管理：①对危重患者有护理常规，措施具体，记录规范完整。②护理管理部门对急诊科、重症监护病房、手术室、血液净化等部门进行重点管理，定期检查、改进。③保障监护仪的有效使用。④保障对危重患者实施安全的护理操作。⑤保障呼吸机使用、管路消毒与灭菌的可靠性。⑥建立与完善护理查房、护理会诊、护理病例讨论制度。
考核方法：查阅记录，现场查看。
改进措施：加强危重病人的管理，制定危重病人上报制度并实施，护理人员掌握危重病人护理常规，护理部加强对危重病人的督导，对重点科室如ICU、心胸外、手术室、神经外、神经内、呼吸科等危重病人较多的科室进行定期和不定期巡视。对特殊病例组织相关人员进行危重病例讨论。临床科室加强急救器械、物品的管理，确保急救器械物品完好率100%，消毒灭菌合格率达100%。
检查标准6.护理差错报告和管理制度：有护理差错报告和管理制度。主动报告护理不良事件；完善专项护理质量管理制度，如各类导管脱落、患者跌倒、压疮等；能够应用对护理不良事件评价的结果，改进相应的运行机制与工作流程、工作制度。
检查方法：查阅资料。
改进措施：采取措施鼓励科室主动报告护理不良事件，加强各类导管脱落、患者跌倒、压疮等上报制度的落实，护理部加强对上报病例的跟踪观察，定期进行护理不良事件讨论会，查找发生时间的原因，制定整改措施，以促进护理质量稳步提高。
检查标准7.手术室与中心供应室的管理：①手术室与中心供应室工作流程合理，符合预防和控制医院感染的要求。②制定并实施相关的工作制度、程序、操作常规。③与临床保持良好的沟通机制，满足临床工作和住院患者的需要。
考核方法：查阅记录，现场查看。
改进措施：进一步完善接、送手术病人等各项流程、各项操作常规，护士长保持与临床科室良好的沟通，注意征求科室及手术医生意见，严格各种工作程序，满足临床工作和住院患者的需要。
（1）医院质量总体目标
病床使用率=(实际占用总床日数／应开放总床日数)×100％
传染科：≥ 80％、≤90％
综合科：外 科：≥90％ 内 科：≥9 0％ 妇产科：≥9 0％
平均住院日=出院者住院总日数／出院总人数≤1 5天
病床周转次数=出院人数／平均开放床位数≥16次／年
（2）医疗质量与安全目标 ① 医疗质量目标
入出院诊断符合率=[入院诊断与出院诊断符合数／(出院患者总数—疑诊患者数)]×100％≥95％
治愈好转率=(治愈好转例数／住院病人总例数)×100％ ≥90％
抢救成功率=(抢救成功例数／抢救总例数)×100％≥80％
术前、术后诊断符合率=[术前诊断符合数／(手术人次—疑诊患者例数)]× 100％ ≥95％
无菌手术切口甲级愈合率≥97％
临床主要诊断与病理诊断符合率≥60％
急救人员到场抢救时间 ≤5分钟
院内急会诊到位时间≤10分钟
急诊留观时间≤48小时
麻醉死亡率=(麻醉死亡人数／手术麻醉总人数)×100％≤0.02％
死亡率=(死亡人数／出院总人数)×100％≤3％
临床试验、药品试验、医疗器械试验、手术、麻醉、特殊检查、特殊治疗履行患者告知率100％
完成政府指令性任务比例100％
药品收入占总收入比例=药品收入／总收入 ≤45％ 抗菌素收入占药品总收入比例=(抗生素药品收入／药品总收入)×100％ ≤40％
医疗护理严重差错发生率=(严重差错次数／总床位数)×100％ ≤0．5％
重大医疗过失行为和医疗事故报告率 100％
医疗事故发生率：0 医院安全管理意外事故发生率：0 病历、处方管理质量目标
甲级病历率=(被检查病历中甲级病历数／被检查病历总数)×l00％ ≥90％
门诊病历书写合格率=(门诊病历书写合格数／检查门诊病历总数)×100％ ≥95％
门诊处方合格率=(门诊处方合格数／检查门诊处方总数)×100％≥95％
② 医技质量目标
CT、DR检查阳性率=CT、DR检查中检出阳性的人次数／CT检查总人次数≥70％
X线片阳性率=(抽检中阳性片数／抽检片数)×100％≥40％
甲级摄片率=(抽检中甲片数／抽检片数)×100％ ≥40％
废片率=(废片数／抽检片数)×100％≤3％
B超阳性率=(抽检中阳性数／抽检总数)×100％≥80％
检验报告书写合格率=(检验报告书写合格数／检查检验报告数)×100％ ≥95％
临床化学室间质评全年平均及格(VIS≤120)=(V／CCV)V=[(测定值一靶值)／靶值)CcV值为WHO统一使用值
免疫室间质评全年平均成绩在全国平均成绩以上
细菌室间质评全年鉴定正确率≥80％
③ 输血管理质量目标
开展成分输血比例≥85％
全血和成分输血适应证合格率≥90％
④ 院感管理质量目标
院内感染发病率=(期内住院患者发生感染新病例数／期内住院患者数)× 100％ ≤8％
医院感染漏报率=漏报数／发生医院感染病例总数≤10％
I类切口手术部位感染率=(1类切口手术感染病例数／同期I类切口手术数)×1 00％≤0.5％ 抗感染药物应用率=(抗感染药物应用病人数／期内住院患者数)×100％ <50％
医疗器械消毒灭菌合格率=(灭菌后物品抽样样品监测合格率／抽样样品总数)×100％ 100％
法定传染病报告率=[漏报数／(已报病例数+漏报病例数)]×100％ >98％ 门诊日志登记率=(已登人数／就诊总人数)×100％≥85％
肠道门诊漏登率=[漏登数／(已登病人数+漏登病例数)] ×100％/ 0 ⑤ 设备管理质量目标
医疗设备仪器使用完好率=(设备仪器完好及基本完好件数／设备仪器总件数)×100％ ≥95％
医疗设备维修及时率=(医疗设备及时维修数／维修设备数)×100％ ≥90％
⑥ 护理质量目标
护理表格书写合格率=(五种表格合格份数／五种表格检查份数)×100％≥95％
特、一级护理合格率=(特、一级护理合格例数／特、一级护理检查例数)×100％≥95％
基础护理合格率=(基础护理抽项检查合格数／基础护理抽项检查数)× 100％ ≥90％
开展整体护理履盖面=(开展整理护理病房／住院病房数)×100％≥50％
医疗器械消毒灭菌合格率=(灭菌后物品抽样样品监测合格率／抽样样品总数)×100％ 100％
年褥疮发生次数 0(不可避免除外)急救物品设备完好率(按抢救物品完好率评分标准达95％以上)100％
急救药品合格率=(抽查合格药品数／抽查药品数)×l00％ 100％
⑦ 科研培训目标
科研课题立项等级：局级以上≥2项／年
三基理论考试参考率=(实际参考人数／应参考人数)×100 100％
三基理论考试合格率=(考试合格人数／总参考人数)×100％≥90％(≥80分为合格)技术操作考试合格率=(考核技术操作合格人次／考核技术操作总人数)× 100％≥90％
医学继续教育的履盖率=(实际参加人数／应参加人数)×100％ 100％
⑧ 服务质量目标
候诊时间：≤30分钟 急诊检验、心电图、影像常规检验检查项目自检查开始到出具结果时间 ≤30分钟
大型设备检查项目自开具检查报告申请单到出具检查结果时间≤48小时
挂号、划价、收费、取药等服务窗口等候时间≤10分钟
病人投诉办结率=(投诉办结数／期内病人投诉次数)×100％≥85％
陪护率=(期内陪护人数／期内住院人数)×100％≤5％
病人就餐率=(实际就餐人数／住院人数)×100％≥80％ 病人就餐满意率(问卷调查所得)：≥70％ 职工对医院管理组织机构和领导工作满意度≥80％ 患者、医师与护理人员对检验科服务满意度≥90％ 患者、医师与护理人员对医学影像部门服务满意度≥90％ 患者、医师与护理人员对药学部门服务满意度90％ 患者、医务人员对医院后勤服务满意度≥90％ 社会对医疗服务满意度≥90％
病人满意率=(调查满意项／总调查项)×100％≥90％ ⑨ 后勤保障质量目标
物品采购准确性=(抽查合格品种数／抽查品种总数)×100％≥95％ 物品采购合格率=(抽查合格品种数／抽查品种总数)×100％ 100％ 车辆正常使用率：100％
水、电、汽保障率=(期内水、电、汽实际供应时间／期内水、电、汽应供应时间)×100％≥90％
⑩ 人力资源目标
普通门诊具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的本院医师比例≥60％
临床医师本科以上学历=(临床医师本科以上学历人数／临床医师总人数)×100％ 98％
医师队伍中学士学位=(具有学士学位的医师人数／全院医师总人数)×100％≥95％
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