医疗机构病案管理

医疗机构病案管理（精选8篇）

医疗机构病案管理 篇1

（联席）分析会记录

为了进一步发挥医疗质量管理委员会、病案管理委员会的作用，加强医院医疗质量及病案管理，提高我院医疗及病历书写质量，防范医疗纠纷及医疗事故的发生，我院医疗质量及病案管理委员会于12月28日下午3：00召开第四季度医疗质量、病案质量管理及医疗安全（联席）分析会。

召集人：郭曼奇（质控办）地 点：院行政办公五楼会议室

参会者：医疗质量及病案管理委员会人员共同参加 主持人：李劲松（分管副院长）记录者：郭曼奇（质控办）会议内容纪要如下：

首先，由质控办负责人郭曼奇，根据近三个月的医疗质控、病历质量检查结果进行汇总，报告称，近期病历书写存在的主要问题有：

1、主管医师对轮转医生写的大病历把关不严，未及时认真修改，致大病历的质量不高。

2、医嘱开具不规范，药品未使用通用名，管床医生签字不及时。

3、三级医师查房制度执行不规范，病程记录不连续、不够详细。特别是主任医师查房记录过简，部分文书中对疑难、危重病人查房所讲内容没有进行必要的记录，无法反映出主任医师查房的意义和 1 价值，有的病历中干脆缺主任医师查房记录。

4、抢救记录流于形式，将一般的病程记录当做抢救记录，未记录具体的抢救措施及参加人员；

5、术前小结、术前讨论过于简单，手术指征栏仅写成：有手术适应症或无手术禁忌症，手术步骤栏写成：见手术记录，手术名称填写不规范；

6、知情告知不充分，检查发现有的医师没有签名，特别是手术同意书必须由患者本人签字，家属代签的缺委托书。7.病历归档不及时现象有所遏制，但并未杜绝。

8、辅助科室：部分就诊病人的登记项目不全，报告单书写欠规范，双签名执行有遗漏，申请单留存不全。

同时，在医疗质量控制方面的检查发现，全院大多数科室的质控小组工作开展比较随意，活动不够活跃。存在具体分工不明确，职责不清等问题。有的科室虽有质控记录，但内容虚假，不是实际操作以后的记录，所以感觉上质量控制了，而事实上医疗质量却没有提高，仍在原地踏步。

李劲松（副院长）：部分医务人员缺乏足够的责任心、三级医师及科主任把关不严，是造成病案质量缺陷的重要原因。有必要对全员的一线医生，分批进行病历书写规范的重新学习培训并考核，特别是对新的病历书写规范的具体要求，要熟练掌握。

程念宁（外科科主任）：病案质量存在的问题，主要是部分医务人员偏重于技术操作和诊疗结果，忽视了对医疗过程的记录，未能按 要求完成病历书写。

张文标（院长）：医务人员不注重法律法规的学习与认知，自我保护意识淡漠，以致知情告知方面多有疏漏，这是非常危险的。如何在病案书写时加强法律意识、自我保护意识，在客观病历资料的真实性、完整性、准确性、及时性等问题上进行重点的学习和改进，这是今后病案管理工作的主要内容。

郭曼奇（质控办）：医务科要加强各级质控员尤其是临床科室质控员的管理培训，定期或不定期组织病案管委会成员及各级质控部门进行病案质量的检查，注重过程环节管理，同时对病案管理相关奖罚条例要严格落实。

张文标（院长）：为了更好地履行医疗质量、病案管委会的职责，应坚持每季度召开一次医疗质量及病案管理工作会议，特别情况可随时召开，使医疗质量管理工作常态化。

与会人员经过仔细分析及讨论还认为：产生问题的原因主要是部分医务人员对病案书写规范把握不足，能力不够。对落实十三项核心医疗制度的重要性，在认识上还不到位。科主任及科室质控小组主动参与管理的意识不强，环节质量监管作用没有很好地发挥。最后，与会人员对以下的整改措施达成共识，并形成决议： 1.对病案书写有缺陷者的整改，科室要有具体要求，并及时追踪整改效果；

2.各级医师应加强责任心，努力提高自身业务水平，特别是提高对疾病的分析讨论、鉴别与判断能力，加强对病历内涵表达的提 炼，严格履行有关病历书写及医疗质量管理制度。

3.科室质量管理是病案质量管理的核心，同时病案书写质量又是医疗质量管理的重要部分，科主任作为科室第一责任人，应起主导作用,是实施科室病案质控的关键。院级质控部门要不断总结、完善病案质量考核标准及考核方法，加大对科室病案质量管理的监管力度，要充分调动科主任积极性,敦促科主任认真履行职责，切实 做好科室管理，确保医疗质量与安全。

罗源县医院质控办：郭曼奇（整理）

医疗机构病案管理 篇2

关键词：病案管理,引发,医疗纠纷,背景,原因,措施

近几年, 医疗纠纷事件大量出现, 已成为公众关注的一大社会焦点。在司法审判中, 病案是证明医疗行为正确与否的主要证据, 因此, 规范病案质量, 对防范和妥善解决医疗纠纷具有重要意义。2002年9月1日国务院开始实施《医疗事故处理条例》及《医疗机构病历管理规范》。特别是2004年4月1日起实施的《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》指出, 医疗诉讼实行举证责任倒置制度, 大大提高了对医疗机构和医务人员在进行医疗服务工作时要求和标准, 此法规的出台还为更好地规范病案管理提供了法律依据, 做到有法可依, 有法必依。

1 医疗纠纷的背景

1.1近几十年来, 我国社会和经济快速发展, 人们生活质量和对健康的要求日益提高, 人民群众的法律意识也大大提高, 人们在医院治疗或者保健时对医疗服务的质量要求提高, 这给医疗单位的工作提出了考验。

1.2 2002年4月1日起实施的《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第4条第一款第八项规定:因医疗行为引起侵权诉讼由医疗机构就医疗过错承担举证责任, 即举证责任倒置[1]。这一法规的出台, 要求医院方面要想在医疗纠纷中胜诉必须提供具有法律效力的病案资料进行举证。目前有关病案管理工作的法律依据在《档案法》、《中华人民共和国执业医师法》尽管有部分体现, 但病案管理工作中大部分问题仍然缺乏相应的法律依据。

1.3我国医疗体制的改革进程很快, 改革进程中许多医疗保险公司、商业保险公司应运而生, 人民群众积极投保, 维护自己的经济利益。但是当发生医疗纠纷时, 保险公司的理赔手续复杂、对病案资料要求严格, 患者经常得不到赔偿, 此时患者会对医院进行指责。

1.4我国现行《医疗事故处理条例》第二章、第八条规定病案由医疗机构负责集中管理和维护, 第十条规定患者有权复印其病历资料。按照伦理道德, 病历资料是医院与患者共同建立的一种资料, 它应该同时归属于患者与医院。然而, 一旦发生医疗纠纷时, 而这对病历资料所有权的归属问题的争论仍然是矛盾的焦点, 我国法律在这一方面有所欠缺, 导致医患双方无法可依。

1.5医务人员对病案使用权不明确。医务人员对病案的使用权几十年来没有改变, 要想打破这一传统, 需要社会各界包括:国家卫生行政部门、司法部门、医院的领导层和普通医务人员的共同努力, 制定新的法律法规, 对此权利进行完善和改革。病历资料是患者的个人隐私信息, 医务人员在使用时必须取得患者的同意, 表示对患者的尊重, 体现自己的职业道德。

2 病案引发医疗纠纷的原因

在临床上病历书写存在诸多问题, 有的医务人员在询问患者病情时不负责、体格检查不详细, 书写病历不实事求是, 有的根本未了解病情, 就按“套路”虚构病历。[2]根据《病历书写基本规范 (试行) 》规定, 病历中各种记录的书写均有严格的时间限制, 有的医师未在规定的时间内完成病历或抢救记录的书写, 或者记录不准确, 在患者发生病情变化时未及时记录, 回忆性描述则导致记录与实际情况不符, 当出现纠葛的时候往往使自己处于不利地位。

2.1 病历首页中易产生医疗纠纷的问题

病例的首页都同意按照国家卫生部门的相关规定进行统一书写。但是不同地区的语言和文化背景不甚相同, 造成书写的错误和不规范, 比如方言的应用、字体的使用错误, 患者姓名中文字的书写错误, 身份信息、籍贯等的记录错误。

2.2 病案书写质量

医护人员的医疗记录是病案的关键核心内容, 所以书写时要认真对待。医务人员对新来就诊患者的病历资料要详细询问和仔细记录, 对急症和重症患者的病案资料更要规范书写和记录。书写病案时, 要按照格式和流程完成、禁止涂改和损毁。急救患者的病案资料若因为争取抢救时间没有及时记录, 应该在24h内为患者建立病案资料, 并严格记录抢救过程。对于手术患者的病案资料要分为三部分记录, 即术前、术中、术后。术前应该想自己路手术准备情况和操作人员, 所用医疗器械和手术流程等, 术中要及时记录突发状况和手术操作情况, 术后要记录手术成功与否和有无不良并发症和等。医务人员切忌术前谈话过于随便, 谈手术效果过于理想, 谈话者不是手术者本人, 谈话技巧欠灵活。术后无预期效果, 出院时会出现纠纷。还有病案记录时, 没有询问患者的既往史;外伤手术史、过敏史、免疫注射史, 如果手术后出现猝死而病历既往史无询问心脏病史、过敏史、外伤史等, 一旦患者发生医疗事故, 就会产生医疗纠纷。

2.3 患者及家属的知情权没有得到足够的重视, 医患之间缺乏沟通

据统计, 目前发生的医疗纠纷大部分是由于医务人员不尊重患者的知情权, 当患者发现问题质问时产生医疗纠纷。因此, 医务人员应该在给患者进物理检查、化验、治疗、服药等之前, 应该向患者耐心说明接下来要进行的治疗项目, 征得患者同意后, 并有患者或者患者家属、委托人签字同意后方可进行, 此时病案资料应该予以对本次操作进行记录。还有的医务人员只只重视大手术的知情同意, 对那些所谓的“小手术”未引起重视, 如体表小的肿物切除、阑尾炎, 甚至包括各种穿刺, 内镜检查, 清创缝合等等, 这些所谓的小手术和特殊检查 (治疗) 引起的医疗纠纷其实也非常多, 均不能掉以轻心。

2.4 护理记录书写质量

护理记录书写及管理不规范, 记录过于简单, 忽视非操作性护理措施的记录, 护理记录有补记、漏记、少记、涂改等现象。医护之间缺少沟通导致医护记录不相符, 执行医嘱时间与下达医嘱时间不符, 护士实际执行医嘱的时间与病案记载医嘱时间不符;许多反映护理工作特色的记录如交班报告、输液巡视单、翻身记录单等存在一定程度的混乱、丢失现象;在临床工作中还存在滥用口头医嘱而不补记的现象, 为纠纷的发生留下隐患。

2.5 病案管理人员责任心不强

病案形成后不能完整、及时回收、导致部分病案资料损坏、遗失。病案质量控制及终末质量监控人员未能及时发现问题并予纠正, 造成疾病索引错误。病案装订错误, 病案归档上架排放错误, 借阅病案长期不还, 丢失病案, 以致不能及时提供病案, 借阅时有重新改写现象, 致使病案失真。这些均让医师在“举证责任倒置”面前显得十分被动。

2.6 病案对外使用产生的问题

常见的主要问题是: (1) 一些对病案资料申请复制或者借阅使用的人, 无法出示相应的身份证明, 证明自己是患者或者是患者的委托人; (2) 在确认身份后, 申请人对病案资料的复制范围超过法律规定, 《医疗及机构病历管理规定》的第十五条对申请人可查阅、复印、复制的病历范围做出明确规定:患者、代理人等申请人可查阅、复印、复制病历的客观资料, 病历的主观资料不在法定范围内[3]。因此。根据法律规定, 当申请人的申请范围超过法律规定时, 医院可以对其要求进行合理的拒绝。

3 严格病案管理, 预防医疗纠纷的发生

3.1增强医护人员对病案书写质量重要性的认识

首先是做好医师的岗前培训工作, 在岗前培训这一重要阶段, 强化病历书写的重要性, 请专业人员进行讲解或者请医院的优秀代来言传身教, 可以给刚进入医院的医务工作者做个好榜样, 也是打一剂预防针, 使每一位来院的临床医师都能掌握病历书写规范和熟练书写病历[4], 其次, 病例的书写要严格按照国家和本地区的规范进行, 病历的内容主要记录患者在医院的各种医疗行为, 医疗记录要遵守真实、完整、具体的原则。

3.2增强法律意识, 提高自我保护能力

加强医护人员责任心, 认真学习有关法律法规及规章制度, 自觉严格执行。医院还可请专业人员定时到院来给医务人员讲解专业知识和法律常识, 提高自我的法律意识, 并能根据身边发生的医疗纠纷实例, 不断提醒自己, 认真做好病历的书写, 以避免医疗纠纷的发生。

3.3加强继续教育学习现代科学技术日新月异, 医学在不断发展, 医务工作者为了跟上时代的步伐, 也要不断进步。而继续医学教育, 学习形式多样, 可以弥补学校教育的不足和知识的贫乏。

3.4认真填写病案首页和相关病历资料, 严格审核患者身份

如患者的年龄, 出生年月等。患者入院时应要求患者携带身份证, 以防范由于地方方言与普通话语音的差异, 以及同音不同字而造成的患者姓名书写错误导致的医疗纠纷。病案资料应该包括患者在医院的各种医疗行为, 记录要准确, 避免遗漏和错误, 记录要条理化, 专业化, 力求做到病案的完整性。

3.5实行三级检查制度

通过三级质控管理, 加强病历环节和终末质量控制, 对病案质量的检查常抓不懈。一级质控小组是源头和环节管理最根本、最重要的组织, 及时发现问题尽早弥补、完善。所以, 提高病案质量最根本的是科室一级病历质量监控。二级质控由病案科组织相关人员对终末质量进行监控, 质控专家对每份出院病案严格要求, 严格把关, 将病案存在的问题反馈回科室主任和主管医师, 对于有疑问和专科问题的。及时与科室主任和主管医师沟通。三级质控由医务处组织质控办、临床科室主任、药剂科组成, 每周不定期的抽查个别病区的运行病历, 审查和评估科室病案质量, 特别是内涵质量。对此, 院方可以可以成立专门的病案资料的质量监督小组, 定期对病案资料的质量进行评估, 并根据质量评定等级。高质量的予以展示和奖励, 低质量的予以批评和惩罚, 实行奖惩制度, 来正视医务人员对病案资料的态度。

4 结论

综上所述, 病案资料是发生医疗纠纷时最好的、最有效的证据, 院方作为病案资料的记录者, 应该依据法律规定严格规范病案资料的形成、保管、使用过程。因此, 从根本上加强医务工作者和相关病案管理人员的职业责任心和道德素质尤为重要, 其次尊重患者的对病案资料的知情权、使用权和所有权也是避免医疗纠纷的一个措施。只有这样才能保证病案资料的真实性、完整性、客观性, 使其在医疗纠纷中发挥积极作用, 保障患者和院方的利益, 促进医疗事业的和谐健康发展。

参考文献

[1]杨丹芬.病案管理的现状与医疗纠纷的防范[J].医疗产业资讯, 2006, 3 (15) :130-131.

[2]吕茹玲.加强病案管理质量防范医疗纠纷[J].中华现代医院管理杂志, 2004, 2 (4) :401-402.

[3]李春兰.病案质量管理与医疗纠纷的关系[J].中国病案, 2006, 7 (8) :25-26.

医疗机构病案管理 篇3

【关键词】医疗纠纷；案件审理；医院；病案管理

【中图分类号】D925.13

【文献标识码】B

【文章编号】1004-4949（2014）09-0745-02

随着我国医疗体制的不断改革和人们法律意识的不断提高，人们对于医院医疗服务的要求也越来越高，随之而来的各种医疗纠纷案件也在不断出现，医患双方之间的矛盾冲突已经成为影响社会和谐稳定的中心问题之一。

一医疗侵权问题

医疗纠纷主要指患者及其家属认为医院或医务人员在提供医疗服务的过程中存在不合理的地方，并且造成了实际的损害后果，应当按约承担违约责任或者侵权责任，但是双方对于争议事实的认识上存在差异，从而造成医务人员与患者或其家属之间发生的纠纷。根据其产生的原因可以将其分为医疗事故侵权纠纷和医疗差错侵权纠纷两种。其中，医疗事故侵权纠纷主要是指因医院或医务人员在进行医疗活动的过程中违反了相关的法律法规规范而导致的纠纷事件；医疗差错侵权纠纷则主要是指在对患者进行诊疗的过程中出现差错而导致患者病情恶化，甚至死亡而引发的纠纷事件。

二现今我国医院病案管理中存在的问题

目前，在我国医院病案管理工作中存在的问题主要包括以下两点：第一，病案记录问题。在医院病案管理中，病案记录具有科学性、客观性以及真实性等特点，而在出现医疗纠纷事故后，其可以作为判定责任的重要法律依据，具有非常高的法律价值。但是在实际记录病案的过程中去却经常出现一些问题，例如记录不准确、不工整等。另外，由于医务人员工作的疏忽而导致患者的检查、治疗以及诊断时间的不准确的问题，对于一些治疗、诊断不明的病案信息缺乏相应的分析和讨论，这样就导致在出现医疗纠纷事件的时候，只能以病案记录为依据作为客观事实来进行推断，从而就会出现与事实存在误差的现象。第二，病案归档存在的问题。由于医务人员和相关管理人员没有做好病案归档的管理工作而导致病案记录出现遗失现象。

三加强医院病案管理工作

首先，应该对病案进行规范化管理。优化医院的病案管理过程，构建完善的病案管理制度和规范，从而规范医务人员的管理工作，并结合相关法律法规规范的规定，结合医院的实际情况，对病案进行管理，使医院的病案管理工作更加的规范，真正做到有法可依，有章可循。还可以实行“一卡通”住院方式，要求患者必须凭一卡通才能办理相应的住院手续，从而便于医务人员对患者进行相应的检查、诊断以及配药等工作。同时，还应该完善病案管理工作。安排专门的管理人员做好对病案的收集和汇总工作。其次，强化医院医务人员对病案重要性的认识，从而有效提高病案的质量。病案的质量问题主要是因医务人员对其重要性认识程度不足而导致的，所以必须要加强医务人员对病案重要性的认识，提高他们的责任感和义务感，认真学习相关的法律法规规范知识，从而认真细致的进行病案记录工作，以确保病案的科学性、准确性和真实性，以防止在发生医疗纠纷事件的时候出现病案证据不足或存在误差等问题。最后，通过合理利用互联网网络技术来提高病案管理效率。随着科学技术的不断进步，互联网网络技术也始终处在一个蓬勃发展的过程中，所以在医院病案管理中可以使用条形编码代替传统的手工操作，建立相应的电子病案网络数據库来完善对病案信息的存储并同步更新，使医务人员可以在不出院的情况下也可以随时查询患者的病案资料，从而不仅方便了医务人员的工作，还有助于降低医疗纠纷的出现率。

参考文献

[1] 刘爽.医院病案管理中存在的问题及对策[J].医学与社会，2011，24（3）：53-55.

[2] 王丽.新形势下医院病案管理与法律关系的辨证思考[J].中国病案，2011，12（2）：60-61.

医疗机构病案管理 篇4

【摘 要】 医院科学管理最为重要的部分是病情档案管理，这个部分同时也是医院现代化管理的最为重要的一个环节。眼前的社会不断地进步，《医疗事故处理条例》也紧随着出现，病情档案管理的模式也发生了很大的变化，据法律来管理病案的同时也根据法律来利用病案，这一点就对病情档案管理提出了更高更为创新的标准。以目前的情势来看，就必须来提高病案管理的质量.从而打破传统的病情档案管理方式、方法！

【关键词】 病情档案管理 管理模式 指标体系 质量控制

各个医院医疗管理的最为重要的总称部分就是病案管理，同时病案管理也是内涵很多的管理学科。病案管理的质量不但直接的反映出医院的水平，同时也影响医疗、设备、技术工作的开展。所以我要提出病案管理方法的规范化，病案管理组织的合理，管理病案的手段的现代化。

一、用过去的观点管理档案的突出点

（一）如果想要了解各个医院，最为基础的莫过于从各个医院最基本也是最为重要的信息资源-----病室病案开始，作为各个医院的重要科室病案室当之无愧。病案室之所以称为当之无愧的重要科室原因很简单，长期以来病案室一直属于各个医院医务科所管理的一级科室，接下来我要说的就是我个人的看点，以这种管理方式下，根本没有办法使病案室的负责人直接主动参与医院的管理活动，从而发生了病情档案信息反馈不及时。导致更严重的后果，比如与其他科室发生工作上的矛盾，从而影响到病案管理方式的执行可用性。

（二）在过去的管理病案的方式无非就是收集病情病案、成稿、装订、排编、电脑录入存档、最后保存，在这一系列过程中根本无法去完成对于病案管理的工作人员工作过程的工作质量，重点也就是管理质量和指标体系。

（三）所有的病情档案的价值都在于利用.从目前来看，病情档案管理中比较注重管理且不经常去利用;所以利用病情档案率很低。

（四）目前来看所有的各个医院里在对于病情病案管理这一方面的设备比较简单，基本原因都是计算机的自动化应用的档次低，从而导致无法形成互联，综上所述这样直接点说就是在浪费资源。

二、改变过去式的病案管理方式

（一）对病情档案管理所决定的改革性病情档案管理工作关系到各个医院各个部门、各个科室、具有独立地专业性，设为一级科室有利于业务的发展与建设。一定要改变病案的管理、接收、移交、借阅等。

（二）说到改变过去时的病案管理方式也就是说来改革过去的管理全过程我们要做到科学化管理、系统化管理为标准。必须要从病案全员全过程的管理质量的控制，也就是说要控制病案管理全过程的各个方面的方法，一定要把病案管理活动所有过程实行的质量要做到，完善、先进。我们要对没个病人负责为自己的医院负责。在管理病案的收集、整理、装订、编号这是一个流水式的管理过程，病案管理人员在这个时候应该建立当时病情档案的借阅，查阅，禁止复印等指标，一定要做到每日每科的病案资料核对确保无误，回收，记录。每月的月末要从新统计当月病案的回收率，每一个病案工作人员都要保证自己在每个环节的质量的管理保证自己的质量控制，不仅仅是病案管理人员，还有编目输机人员和病案室内的质控医师、严重要要求质控医师对于病情档案的质量控制，具体做法是：与病案管理人员一样要同步，要严格的筛选缺项的病情档案，并且要及时报告去补填完整，并且每天登记记录，每月的月末要计算病案的缺项率，病案室内的所有工作人员，病案管理人员，质控医师，质控护士等。一定要及时反映各科病案的质量从而避免发生不必要的麻烦，必须要全面检查所有病案书写质量，要及时整改，每个月的月末要计算质量的缺陷率。以上提议不但可以让病情档案在各个环节上的管理显得更加明确，还可以保证质量，避免缺陷等。注意不要让不合格有缺陷或者书写不规整的档案入库。这也是为了以后利用病案的时候提供了百分百的保障。最后要注意的质量就是把病案归档入库、借阅、复印、保管、利用方面的质量管理。病案管理人员一定要将质控医师质控护士筛选后的合格的病案及时归库上架，检查是否有没有按时归档的病情档案，每个月的月末要协助工作人员来计录病案归档率，并且要记录未按时归档的病案的名单，一定要及时归档、上架。避免病案丢失复印等.对病情档案的使用必须要严格控制去向，每个月末应当根据病情档案利用情祝登记在工作本上，汇总计算病情档案的利用率。通过病情档案当日的归档率、病情档案首页的缺项率、病历书写质量的缺陷率、所有病案的归档率、病案利用率等五个指标因素是最为重要，不但可以提升档案有序的管理，可以提升档案的安全性，可阅性。不断的强化病案管理质量的全过程监视，掌控。从而可以提高管理质量，也改变了过去的管理方式，是工作人员得到了先进个工作设备，及时的沟通等。

（三）为了病案的安全储存为前提的话，那么就要适当的进行封闭式管理和开放式的查阅，这种病情档案的管理模式也是史无前例的，要利用法律性和使用性是以安全储存的基础为前提，为了病案避免丢失，复印等。必须改正病案带出病案室的借阅制度，所以我提出了封闭式管理措施，及时的规定与及时的改正可以避免很多不必要的麻烦，病案不可以带出病案室，只局限于在病案室内阅读观看等。对于疑难杂症的档案，和各个医院有纠纷的病案应采取借阅的相对的手续等，这样有利于病情档案的资源的安全，同时维护了医院和患者双方的权益。

（四）务必要采用在传统的病案管理上的更新大胆的改革，要去全方面的确保病案的安全，质量，标准，等。同时设备上的突破，要达到网络共享为基础。我们要以病情档案的信息为基础核心，汇集临床、影像、各类检查报告单等医疗信息，我们要使各科的医务人员可以利用网络共享利用电脑可以随时直接找到自己所需要的资料，我们要是病案管理向着更新更高更方便的方向发展。

结束语

综上所述病案管理是在医院最为重要的一项，也是最为重要的一个环节，如果这个方面出错或者是设备质量低，会导致很多的差错不方便等，我们要及时的控制，保证病案管理的质量，流通性，和封闭性，在互联网对外开放的同时要保证病案不被带出病案室避免丢失这一点。我们要提高自己的设备，工作质量。要做到对所有工作人员全过程的质量控制。

参考文献

病案管理 篇5

一、医院病案管理

概述

病案是临床医疗实践的案卷。现代病案的兴起可追溯到1900年以后，病案记录和格式及书写方法随西医传入我国，形成了现代病案的记录内容。至1913年，在美国医院标准化活动中，病案管理的议题才在医学会和医院协会中体现重要地位，随着1928年开始出现“病案管理协会”，1940年以后国际许多国家先后成立了病案管理学会组织。我国病案管理可追溯到上世纪二十年代，自北京协和医院成立组建病案室。标志着现代病案管理的起源，为中国病案管理奠定了基础。

1、“病案”和“病案管理”的概念

1.1病案名称的来历：“病案”名称缘于中国传统医学的病案史学，距今有两千多年的历史，古称“珍籍”、“脉案”、“病史”等。现代俗称“病历”。国外称“医学记录”（MedlcaIrecord）“健康记录”（Healthrecord）、“病例历史”（Casehistory）、等，其义亦同，都表示医疗案卷或医疗记录。1953年国家卫生部正式定名为“病案”，为中国病案学科的发展和病案管理工作奠定了标准化的基础。

1.2病案和病案管理：病案是医务人员在对患者进行问诊、检查、诊断、治疗、护理等医疗活动中形成的文字、图表影像等材料，并经综合分析整理后归档的记录。

病案管理可使病案资料信息得以充分利用和发挥。它是用科学的管理方法，把医疗工作中产生的信息资料进行全面系统的收集、检查、整理、登录、编号

建立索引、排列上架、存储保管，进行医疗终末随诊、质量检查、计算机管理等活动。

1.3病案质量和病案管理质量：病案质量是指病案在形成过程中的各项内容、形成符合标准、规则和要求，以及医疗过程和医疗质量相一致的程度。

病案管理质量是指病案形成前、中、后一系列操作程序、管理方法是否科学、规范、标准。

1.4病案管理学科：它是一个历史悠久发展缓慢的新型边缘管理专业科学，主要研究病案史学理论及科学管理方法，是医院管理学的一个分支。

病案管理逐渐向现代化、标准化、规范化的模式发展，正在过渡和发展为病案管理系列化----即病案组织管理、病案质量管理、病案疾病分类编码和病案管理学科教育系列化。

国外病案管理已成为一门专业学科。设有病案管理专业院校，高层次的病案管理学校（院）学制为3-4年，低层次的病案管理技术学校，学制1-3年，还有病案管理函授教育，学完规定的课程，通过考试给予合格病案人员的资格。

2、病案的作用

2.1病案书写时医疗工作的重要环节，是临床工作的基本功之一。一份完整优良的病案，能够准确的反映医疗活动过程，真正体现医学学术思想水平，正确判断医疗效果和评价医疗质量，对医学科学技术发展起着推动作用。

2.2：病案内容来自于临床医疗实践，具体真实、及时可靠的病案，是教学工作的活教材;一份优秀的病案不仅是宝贵的医疗文件，也是难以从书本上找到的宝贵教学材料，对培养医师起着至管重要的重要。

2.3：病案是科研工作的基础资料和依据，通过一定数量的病案分析和研究，能总结出经验和科研成果，对指导医疗实践和提高医疗水平有着促进作用；病案是取之不尽，用之不竭的知识宝库，体现着重要的科研价值。

2.4：根据疾病的分布和死因分析，病案资料能够为社会带来提供疾病谱和死亡谱，为卫生防疫，医疗保健部门及领导机关提供计划、组织、指导、检查、监督和协调医疗卫生工作的依据，起到加强预防保健工作的作用。

2.5：病案不仅是各类医疗业务统计资料科学，可靠的原始依据，而且在管理工作中需要的许多信息、也可以从病案中查取。通过病案资料可以分析出医院的工作效率、医疗效果、医疗业务水平、服务态

度、卫生经济效益、监测和检查医院各部门各科室各环节的工作，考核医务人员，进行医院工作的质量分析和经济评估。由于病案历史的、全面的、系统的记录了疾病诊治工作的全过程，是法律依据的第一手材料，对医疗纠纷，伤残事故的处理提供重要内容，也是查询出生、病情、死亡、保险的有效证据。一个医院病案积累多少，保存年限的长短、保养的好差、也反映医院发展的历史和管理水平。

二、国际疾病编码（ICD---10）

国际疾病分类（interational aiassification of Dissease、ICD）是依据疾病的某些特征，按照规则将疾病分门别类，并用编码的方法来表示的系统。目前全世界通用的是第10次修订本《疾病和有关健康问

(一)、加强病案管理，病案质量的优劣直接影响国际疾病ICD—10的准确性。

1、疾病诊断名称的书写规范与否，直接影响到病案编码的质量。

1.）临床医生书写疾病诊断时要尽量符合ICD—10的编码要求，疾病诊断书写不规范或医学术语不确切等原因都会给疾病编码工作带来困难。

1.1出院诊断中，主要诊断选择错误多种疾病同时存在时，应选择填写危害生命最大，花费医疗费用精力最多，住院时间最长的疾病为主要诊断。

例1：冠状动脉硬化性心脏病，急性前壁心肌梗死。这是最常见的错误，临床医师在首页填写中，没有遵循主要诊断选择原则，常错误的将“冠心病”作为主要诊断，把主要治疗的“急性心肌梗死”列为次要诊断。

例2：慢性喘息性支气管炎 慢性阻塞性肺气肿慢性肺源性心脏病根据ICD—10编码要求将慢性肺源性心脏病作为主要诊断，其次是慢性阻塞性肺气肿 慢性喘息性支气管炎（《在死亡医学证明书》上慢性肺源性心脏病为根本死因）

例3：Ⅲ级高血压、脑出血作为主要诊断（在《在死亡医学证明书》上脑出血作为根本死因。

1.2：诊断模糊，医生书写诊断不完整、不规范滥用简写、缩缩写忽略了解剖部位、性质、病理分期、肿瘤形态学病因等的描述。例如：copd(慢性阻塞性肺部疾病)TIA（消化道肿瘤）

关于病因方面：病案号13495,女性81岁出院的主要诊断为“尿潴留”这是一份没有病因的症状性诊断。查阅现病史是因突发性事件引起的应激反应，所以应按精神科编码，修正为急性应激反应（F43.000）其它诊断为尿潴留(R3301)。

以上这些模糊的诊断及没有病因的诊断会直接影响到编码的质量及国际疾病统计分类。

1.3：选择主要诊断，多发性（复合性）损伤应选择危及生命的器官和脏器损伤为主要诊断。

例1：肩部挫伤 上臂开放性伤口伴桡动脉断裂，主要诊断为桡动脉断裂 上臂开放性伤口肩部挫伤

例2：多发性肋骨骨折 肺挫伤 头皮裂伤 创伤性脾破裂，主要诊断为创伤性脾破裂 多发性肋骨骨折 肺挫伤 头皮裂伤

（二）编码人员应具有一定的专业素质和水平，疾病编码是一项科学性，技术性较强的工作，涉及疾病分类的理论和方法，编码时除了要对ICD—10分类原则，分类方法有全面了解外，还要掌握一定的解剖学、疾病诊断名称和医学基础知识。

1：解剖学在ICD中的应用

例：病志号为“9262”主要诊断为双下肢深静脉血栓形成：属于循环系统“I”打头其它诊断为广泛性皮下血肿。属于损伤系：“S”打头查现病史为为车辆伤，阅彩超见：“腘静脉内径增宽血流缓慢。”

故修正主要诊断为腘静脉损伤S85.501.2：查找病因不能把症状性诊断作为主要诊断：

例：病志号31046

出院诊断为

1、上消化道出血(K92.204)

2、失血性休克（K57.101）

3、牙髓炎（K04.005）

查：现病史：患者因牙髓炎而口服止痛片致呕血100ml便血300ml。

查：既往史：有脾切除史。

故应修正编码为：1.外因的其它和未特指效应的后遗症。(T98.101)

2.牙髓炎并且予以首页致病的外部原因：在治疗中使用药物而引起的有害效应。Y88.00

1例2：病志号为39378.西医诊断：1.慢性肾功能不全（尿毒症期）N18.90

32.冠状动脉硬化性心脏病I25.10

5查：现病史：该患者因风湿长期口服由南方邮购的抗风湿药物（具体名称不详）于半年前出现头晕乏力恶心浮肿心悸。故用ICD—10修正诊断为1.抗风湿药导致的毒性效应的后遗症（T9601）

2.冠状动脉硬化性心脏病（I25.105）并且予以中毒的外部原因：在治疗中使用药物引起的有害效应。Y88.001

(三)、各科室常见的ICD编码系统标志

外一： KNCDIST

外二： STHJ

外三： STML

内一： JIKCDT

内二： IGF

内三： CZ

K:消化系统疾病

N：泌尿生殖系统疾病

C：恶性肿瘤

D：良性肿瘤

I：循环系统疾病

S：损伤

T：损伤中毒和外因的其它后果的后遗症

M：肌肉和骨骼系统和结缔组织疾病

J：呼吸系统疾病

L：皮肤和皮下组织的其它疾病

G:神经系统疾病

F：精神和行为障碍

Z：手术后对症治疗、放、化疗及体检等疾病

(四)、居民死亡医学证明填写规范和概要

为了使生命统计工作达到国际化标准要求并能够与世界各国的资料直接进行交流和比较，现制订《居民死亡医学证明书填写规范》

1.凡属在本院死亡或去医院途中死亡病人，一律由诊治医生及时认真填写好《居民死亡医学证明书》或经认真询问家属后填写。对于原因不明的猝死的病人，需要诊治医生据情推理根本死因。

2.确认根本死亡原因：

进行死亡原因统计时，如果只涉及到一个原因，则填写该原因为根本死亡；如果死亡由俩个或多

个疾病促成，则从防止死亡的角度来寻找带有根本性的，引起一系列疾病并最终导致死亡的那个原因，不管那个原因发生在死前多少时间都应给予记录。那个原因可能是一个明确的疾病诊断，也可能是意外的损伤或中毒，也可能是不明确的医学情况。

例1：某人因20年前患乙型肝炎，10年前出现肝硬化，一周前肝昏迷死亡。导致此人死亡的一系列关系为乙肝---肝硬化-----肝昏迷---死亡，只有按顺序报告这些情况，才能判断此人的根本死因为乙型肝炎。

例2.：某人在路上行走时以外的被卡车撞倒，因脑挫裂伤伴有硬膜下血肿→死亡。此人的根本死因为行人被卡车撞倒（机动车交通事故）

最早发生的疾病，引起其它疾病，期间存在因果关系，那个最早发生的疾病九被确认为根本死因。下列情况除外：

例1.某人患有慢性喘息性支气管炎→肺气肿→肺心病→死亡，此人的根本死因为肺心病 例2.某人患有高血压→脑出血→死亡，此人的根本死因为脑出血

例3.某人患有肺癌经手术治疗后自觉症状明显缓解2天后突然死亡，死亡前不支持心肌梗

死死亡诊断，那么导致此人死亡的一系列关系为肺癌→手术后的对症治疗肺栓塞（不

明确的医学情况）→死亡，此人的根本死因为肺栓塞，（肺癌经手术后可以治愈或好转）

综上所述：根本死因主要诊断（损伤中毒除外）

3.致死的主要疾病诊断填写

致死疾病诊断分为ⅠⅡ部分。

Ⅰ部分分A B C三栏，应详细填写，导致死因的一系列病态事件的发展过程或相互之间的逻辑关系是 C病 根本死因----B病 中介死因 A病 直接死因------死亡；各病发生至死亡的时间间隔一般是C病程长，B病次之，A病最短

根据疾病发生发展的过程可以填A项或A、B二项也可以填ABC等多项

例1.填写例2.填写

A、肝昏迷K72.903一周A、肺栓塞I26.9012小时

B、肝硬化K74.601 10周B、手术对症治疗Z48.9012天

C、乙型肝炎 B18.102 20年C、肺癌C34.901半年 例2.某人院外死亡，疑是急性心肌梗死，那么可以直接填写A、急性心肌梗死。

当填写的死亡是涉及损伤和中毒时，除了应填写导致死亡的某种损伤或中毒，还要进一步把损伤和中毒的外部原因填写清楚。

例1某人在行走时被卡车撞倒致复合伤死亡，那么在A栏中填写复合伤T06.80

1在B栏填写行人被卡车撞倒V04.101

行人被卡车撞倒是根本死因。

例2.某人因情志不畅而口服有机磷中毒死亡。那么在A、栏中填写有机磷中毒T60.00

2B、栏中填写因情志不畅而自杀X68.00

1情志不畅而自杀为根本死因。

《居民死亡医学证明书》第Ⅱ部分是对第Ⅰ部分的补充，可根据情况填写其它促进死亡的疾病或情况如果没有可以不填。

例：某人因癫痫大发作而猝死，可直接填写A、癫痫大发作G

4.必须填写导致死亡的疾病详细名称，对根本死亡原因，不能仅填写临床症状死前症状和并发症。如：高热、消化道出血、休克、肝昏迷等症状；或濒临临床死亡前出现的症状。如：呼吸衰竭、循环衰竭、电解质紊乱、败血症、尿毒症等并发症。

例1.病志号为39782所填写的死亡前的临床症状为呼吸衰竭，根本死因为呼吸衰竭。查阅现病史：该患者是一个劳改犯，面容极其消瘦，故更改病志的主要诊断为重度营养不良致代谢紊乱。其死亡栏为：

A、代谢紊乱未特指

B、重度营养不良

根本死因为重度营养不良。

例2.某人出院诊断为

中毒性休克

腹膜炎

肠梗阻

这是一份外一科的死亡病例，是某敬老院一位精神不正常的病人，显然这是一份没有病因的诊断，也就是没有主要诊断。

查现病史为因多食梨而导致的肠梗阻→肠绞窄→中毒性休克→死亡。用ICD—10编码修订主要诊断为外因的特指效应的后遗症。

2.对于各类心脏病死亡的要填写心脏病的类型如肺心病、高心病、心肌梗死等.3.凡以明确非正常死亡者，除填明死因外，还应填明造成死亡的因素：如车祸、自杀等。

病案管理办法 篇6

第一章 总 则

第一条 为规范病历资料管理，维护医患双方合法权益，根据国家关于病历管理有关规定，结合我院实际，制定本办法。

第二条 本办法所称病历是指医务人员记载患者疾病发生、发展、诊疗经过及转归的医疗记录，是在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历、住院病历。严禁任何人涂改、伪造、隐匿、销毁、抢夺、窃取病历。

第三条 医院成立病案管理委员会，负责病历管理工作的监督、检查、指导、咨询。包括审定病历管理工作规章制度；组织、协调科室病历管理；审定和规范全院各种医疗用表册、纸张；审定和统一疾病名称和手术操作名称；检查评比病历书写质量；针对病历管理工作中发现的问题及时研究改进措施并组织实施。

医务部是病历管理的业务主管部门，负责规章制度的制定、行使审批和验证手续以及相关规章制度的检查落实。

病案室是病历管理的具体承办单位，负责

病历资料的保管、供应、回收、整理、归档、借阅、复印以及疾病和手术操作分类（ICD编码）、随访、质量检查等工作；应当建立病历管理制度。病历资料保存的库房应当保持室内整洁，温度适宜，有防潮、防火、防尘、防虫、防霉、防鼠和防盗等相应措施。

第四条 本办法涉及管理的病历资料，是指由我院负责保管的在我院建有门（急）诊病历档案的门（急）诊档案病历（以下称“档案病历”）、住院病历、医学影像检查的存档资料、病理切片和蜡块。

第二章 门（急）诊病历资料管理 第五条 门（急）诊病历为门诊诊疗记录手册，由患者自行保管。

第三章 住院病历资料管理

第六条 患者办理住院手续时，如果需要既往相关病历资料，由住院处向病案室提供有关信息，病历传送员在20分钟内将需要的病历送至住院处，并办理交接手续。住院处工作人员负责将病历随住院患者一同送至入院科室，并与主班或值班护士办理交接手续。

第七条 科室主班或值班护士接收病历后，应当及时将病历移交给经治医师并做好登

记、签字。

临床科室应当配备病历资料柜，分别存放住院病历和既往住院病历、医学影像检查资料，并加锁管理，钥匙由相应班次医护人员保管。

第八条 住院期间各种病历资料原则上不得带离所在病区。如患者前往专科会诊或治疗时，由病区安排医护人员携带相关病历资料，护送患者前往；因复印、复制等需要将病历资料带离病区时，科室应当指定专人负责携带和保管。

第九条 患者需要转入其他科室继续治疗时，科室应当及时完成病历资料的书写、整理和审签工作，由护理人员陪送患者前往转入科室，同时移交病历资料，并与该科主班或值班护士办理登记、签字手续。不能当时移交的病历内容，转出科室的经治医师应当在患者转出后24小时内完成，并送交转入科室的经治医师。

第十条 患者出院后，各级医师应当按要求完成病历资料的书写、整理和审签工作，由经治医师将完整病历资料交主班或值班护士，并做好移交、登记、签字手续。主班或值班护士负责将病历资料依据《医疗护理技术操作常

规》按规定顺序进行整理、排列。

第十一条 出院患者病历归档后，科室收到的诊疗结果报告单应当及时送交病案室，归入病历。

第十二条 临床科室应当安排专人及时将出院患者病历送到病案室，并与病案室办理交接、登记、签字手续。如病历有缺项或缺陷（打印字迹不清或不全等），病案室有权暂不回收，延误归档时间由相关临床科室承担相应责任。

第十三条 回收病历资料应当包括：住院申请单、病案首页、死亡报告单、入院记录、病程记录、出院记录或死亡记录、会诊记录、知情同意书、病危通知书、特殊治疗记录单、病理报告单、检查记录单、检验报告单、医嘱记录单、体温单、护理记录、住院告知书等。

第十四条 一般出院患者的病历应当在出院后3个工作日内归档；死亡患者的病历应当在7个工作日内归档。如行死亡患者尸检，病理科应当将尸检报告发往患者生前住院科室，科室阅读后负责转交病案室，并做好签收记录。

第十五条 因处理医疗问题影响病历归档，相关科室应当经医务部批准，由医务部通知病案室病历延期归档。

第十六条 住院病历保存期限不得少于30年。超过保存期限需要销毁的，由病案室造册登记，经院病案管理委员会审定并报院领导批准。

第四章 病历资料的复印和复制

第十八条 提出复印、复制病历的患方申请人应当符合以下条件：

（一）患者本人或其代理人；

（二）死亡患者近亲属或其代理人；

（三）保险机构。

第十九条 提出复印、复制病历资料的患方申请人应当提供以下证明材料：

（一）申请人为患者本人的，应当提供其有效身份证明；

（二）申请人为患者代理人的，应当提供患者及其代理人的有效身份证明、申请人与患者代理关系的法定证明材料；

（三）申请人为死亡患者近亲属的，应当提供患者死亡证明及其近亲属的有效身份证明、申请人是死亡患者近亲属的法定证明材料；

（四）申请人为死亡患者近亲属代理人的，应当提供患者死亡证明、死亡患者近亲属及其代理人的有效身份证明、死亡患者与其近亲属

关系的法定证明材料、申请人与死亡患者近亲属代理关系的法定证明材料；

（五）申请人为保险机构的，应当提供保险合同复印件、承办人员的有效身份证明、患者本人或者其代理人同意的法定证明材料；患者死亡的，应当提供保险合同复印件、承办人员的有效身份证明、死亡患者近亲属或者其代理人同意的法定证明材料。合同或者法律另有规定的除外。

第二十条 复印或复制病历资料应当遵守以下程序：

（一）医务部工作人员根据国家有关规定验明申请人身份，符合条件者予以签字到病案室办理；

（二）复印或复制病历资料经双方核对无误后，由病案室工作人员加盖“与原件相符”章；

（三）按规定收取工本费并出具收据凭证，病案室保存申请者提供的有效证件和委托书的数据图像备查。

第二十一条 可以复印或复制的病历资料范围包括：门（急）诊病历和住院病历中的入院记录、体温单、医嘱单、化验单（检验报告）、医学影像检查结果报告单、有创检查和治疗知情同意书、手术和麻醉知情同意书、手术及麻醉记录单、病理报告、护理记录、出院记录。

第五章 病历资料的封存

第二十二条 发生医疗事故争议时，医务部负责在患者或者其代理人在场的情况下，对在规定时限内必须完成的死亡病例讨论记录、疑难病例讨论记录、上级医师查房记录、会诊意见、病程记录等主观病历资料予以封存。

第二十三条 患者诊疗过程尚未完结的，为保证医疗工作的连续性，应当封存复印件。

第二十四条 封存的病历资料由医务部负责保管，启封时必须有医院相关工作人员和患者或其代理人在场。

第二十五条 患者住院期间要求封存病历时，临床科室主管医师应当向医务部书面报告，经批准后由主管医师通知病案室封存。书面报告留病案室备案。

第六章 病历资料的借阅

第二十六条 出院病案一经转入病案室归档，就由病案室负责保存管理，非特殊情况不得以任何理由外借。

一般情况下，科室医生或其它医院工作人

员只限于在病案室阅读、摘录患者病案。

特殊情况下，外借的病案需满足以下条件：

（一）患者在住院期间死亡的病案。

（二）医务部、维权部由于工作需要借阅的病案。

（三）科研报奖病案，须经所在科主任、科教科在《科研病案调阅申请单》上签字后，方可借阅，并办理押金手续。

（四）如不满足以上三类条件，须所在科主任申请，医务部审批后方可外借。

第二十七条 借阅者要在病案借阅登记本上进行登记，并同时递交押金50元/份和借条（借条要注明：借阅病案的住院号，科室，借阅者，借阅日期，归还日期，押金额，联系方式），借条字迹工整，易于辨认。

第二十八条 限制一次使用病案的数量，较大量的借阅病案可采取分批供应的办法。第二十九条 借阅者对借阅的病案应妥善保管，禁止涂改、拆散、抽换、损坏、丢失、转借他人、私自入库抽取病案、私藏或复制，如出现此类情况，经核实后将按医院相关规定追究当事人责任。

第三十条 病案归还后，归还者需在借阅

登记本上签名，并在其借条上签名和注明已还日期，复印人员检查无误后，退还其押金，借条不得销毁，由病案室留存。

第三十一条 医务部和维权部借阅病案时，必须在病案借阅登记本上登记。

第七章 奖励与处分

第三十二条 对在病历资料管理工作中做出突出贡献的单位和个人，依据相关规定，给予奖励。

第三十三条 医务人员未按规定书写病历，或者泄漏患者隐私，或者擅自修改、删除、销毁病历并造成严重后果的，依据相关规定，给予处分；构成犯罪的，依法追究其刑事责任。

第三十四条 对病历资料管理不善、渎职、失职，导致病历资料被涂改、伪造、隐匿、销毁、抢夺和窃取并造成严重后果的，对负有领导责任的主管人员和其他直接责任人员，依据相关规定，给予处分，构成犯罪的，依法追究其刑事责任。

第八章 附 则

第三十五条 本办法由医务部负责解释。医院以往规定与本办法条款不一致时，以本办法为准。

医疗机构病案管理 篇7

1 重视病案首页项目的填写确保病人基本信息资料的真实性和准确性

首页是一份病案的总概述包括了病人身份的基本情况、医疗情况和一些重要的统计管理指标,浓缩了整份病案中最重要的信息内容,是医疗保险付费的主要参考依据。如果医师在病案首页中把患者的姓名、性别、年龄、地址填写的与病人身份证不符,入院诊断和转归不准确,损伤和中毒的外部原因填写笼统不明确,有的项目错填漏填等等,就会给医保病人查询、报销、理赔和保险机构检查、审核等工作带来很大的麻烦,甚至产生不必要的医疗纠纷。因此,医务人员必须重视病案首页的填写,认真核实病人身份,对姓名、性别、年龄、地址、身份证号仔细核对,避免出现音同字不同或者用他人名字顶替等现象的发生。特别是对疾病主要诊断的选择要准确慎重填写,因为医保机构是按病种以病案首页的主要诊断支付费用的,主要诊断填写错误会导致统计数据失实,医院要支付病人实际费用与医保机构定额支付费用的差额,容易造成医院的经济损失,还可能导致医疗纠纷。

2 重视入院记录现病史既往史的采集为医疗保险核保提供真实、详细、准确的科学依据

入院记录中的现病史、既往史的描述对涉保理赔至关重要,为商业保险的险情确认和合理理赔提供重要依据,对防止和减少骗保骗赔案件的发生起着非常重要的作用。现病史以主诉为主线进一步阐述疾病症状、体征、时间和重要的阳性及阴性表现,检查经过、治疗效果等,不应有逻辑错误。对于外伤病人,现病史更要准确、详细,有的医师往往不注意现病史的详细采集,书写过于简单或者笔误,外伤原因笼统不具体,给医保报销理赔造成很大的麻烦。例如同样是外伤致骨折的患者,若不慎摔伤则在医保范围,若是机动车撞伤社保中心不予承担。按医保规定交通事故、吸毒、斗殴、酗酒、自伤等所发生的医疗费用不属于医保支付的范围。因此,医生要按照入院记录书写要求如实记录现病史、详细描述疾病发生、发展、演变的情况。有的投保人为了得到更多的保费赔付有意向医生隐瞒既往史,对病史中的发病时间、原因、症状作虚假陈述,由于真实的发病时间与既往史不相符而遭到保险机构拒付,很可能引发医院、患者、医保机构之间的矛盾和纠纷。为了杜绝骗保现象,维护医院、患者、医保机构三方的合法权益,我院采取了许多措施,病案质控部门制定了相应的奖罚制度,加大病案管理力度,要求医生在入院记录书写完毕后由患者本人核实签字,以确保病史的真实性和准确性,为医保核实提供科学可靠的依据。

3 病程记录要做到客观、真实、全面符合医疗保险的有关规定

病程记录是病案的核心,详细记录着患者住院期间的病情动态变化和诊治情况。过去在书写病程记录时只重视病情变化和治疗经过的描述,而对化验检查结果、用药原因等很少做分析描述记录。由于医保机构对医院的检查、治疗项目和用药都进行了详细的规定,明确了保险付费项目、自费项目和各种不同检查、治疗项目的支付比例,这就对病程记录内容的书写提出了更高的要求,任何医疗活动尤其是费用发生时必须在病程中有详细记录,不能出现对医疗行为的遗漏,同时要注意医嘱单、化验单与病程记录内容的统一性,以备医保机构对病案进行抽查、审核以及对病人住院费用的合理报销。在临床治疗过程中,每类参保病人都有各自的报销政策,对自费项目特殊用药、特殊检查、特殊材料的使用,要患者知情同意后签字并记录在案,对大型检查要事先申请,医保办同意后才能进行,以免发生医疗纠纷和给医院造成不必要的经济损失,保证患者、医院、保险机构的合法权益。

4 病案资料收集要及时完整并妥善保管严禁病案的涂改丢失

一方面在新的法律条文“倒置证据”的要求下,一旦产生医疗纠纷涉及病案时,医院必须向法院提供医院“无过错”的证据,如果病案记录不恰当、内容不完整、不准确、有不合法的涂改等,在法庭上都将是不利的证据,如果提供不出病案后果则更为严重,举证责任倒置要求医院的医务人员,包括病案管理人员在内的医务工作者,必须确保病案的举证证据充分,确保病案的管理万无一失。另一方面,在各种医疗保险报销理赔中,如果病案资料内容不能及时、完整的归档甚至涂改和丢失了,在医疗付款中失去了凭据作用,将会遭到拒付,引起医疗纠纷,告上法庭。如医嘱中记录了抢救费,则病案中必须有抢救记录,医嘱中收了CT检查费,则病案中就必须有CT检查报告单。这对病案资料的完整性、真实性提出了严格的要求。因此,病案管理人员要熟练业务,加强责任心发现漏项、缺项及时通知有关人员补上,严格遵守病案的保管、借阅、复印制度,坚决杜绝任何人对病案的伪造和涂改,自觉维护病案的原始性、完整性、真实性、准确性和可靠性,确保病案在医疗保险报销理赔中的凭证作用。

5 重视病案管理队伍的素质培养提高病案管理水平和信息服务的效率

病案科室是病案质量管理的终末环节,建立一只高素质的病案管理队伍是保证病案管理质量的关键,特别是随着医保制度的改革和规范化管理,按病种付费将成为患者和医疗保险部门支付医疗费用的主要方式,对疾病分类则成为费用核算支付的重要依据,给疾病和手术分类编码正确与否将会直接影响医院经济利益和医保的支付,这就对病案管理人员提出了更高的要求。病案管理人员应更新观念,增强责任心和竞争意识,不断地加强学习,不仅要熟练地掌握病案专业知识,认真做好病案的回收、整理、装订、登记、计算机录入、归档上架等工作,还要多掌握一些相关的医学知识、医疗保险知识、法律知识、计算机应用技术等各方面的知识,增强科学开发和利用病案信息的能力,提高病案管理水平和病案信息的服务效率,使病案在今后的医疗、教学、司法、医疗保险等方面发挥更大、更好的作用。

参考文献

[1] 刘爱民.医院管理学病案管理分册.北京:人民卫生出版社.2003,05

[2] 许广.病案管理在医疗保险理赔中的作用.中国病案,2006;7(4) :30～31

我院病案管理的改革与创新 篇8

以前我院出院病历滞留在病区时间要长达1.5—2个月，无法归档，对病案后续的使用和管理带来了较多矛盾，也影响到了病案统计的日常工作安排。针对这一现象，医院领导高度重视。2009年6月起陆续出台几个专项文件和规定，对规范管理病案起到了很大的推动作用。通过二年多来的努力实践，我科依据相关文件和规定，从建立制度建设着手，改造病案管理工作流程，改变传统的工作模式，抓效率和质量并重，使病案管理上了一个新台阶。

1、采用病人住院信息核对表提高病人信息的正确性。

病人在办理入院手续时，住院部收费员接待询问和填写病人住院信息核对表为第一责任人，核对无误后病人或家属、收费员双方确认签字，信息核对表随入院许可证交给病区接待人员。进入病区后如发现信息有误，由护理组长来补充（如身份证号码）和纠错。病案室每月对归档病历的首页信息和病人住院信息核对表再作专项对照检查，结果反馈医务部，奖惩由医务部去落实到财务科和相关病区。

2、出院病人一般信息修改申请的使用，体现管理人性化。

由于病人的年龄、文化层次等因数，病人的基本信息还不能达到100%正确。病人出院后，在使用病历的过程中发现基本信息有错误了，病人或代理人带有效证件到病案室提出申请，填写出院病人一般信息修改申请所要求的内容一式二，并复印上病人或代理人带有效证件，加盖病历复制专用章，一份随病历存档，一份给病人作信息更改依据。

上述两项措施实施以来，病人的基本信息管理从核实、检查、修改各环节顺畅。病人的基本信息错误率，已下降至1%以下，为提高病人信息的准确率，把好了第一关。

3、出台 医院病历归档制度文件，规范病历归档时间。

3.1 医院病历归档制度彻底改变工作模式。

以往病案室等着病区把病历送来归档，改为由病案管理员隔日下病房收集出院病历。文件规定病人出院后5个工作日（双休、法定节假日顺延）未完成归档的，对责任单位（诊疗或护理组）按每本病历10元/天扣罚并上网公布。

3.2推出电子版

出院病历交接单，提高雙方交接的速度和正确率。交接单对话框上，经移交者和接收者确认，并同步显示了交接时间和双方签名。病区和病案室对病历去向及进度都一目了然。

3.3执行医院病历归档制度过程中的措施完善。

由于病区工作繁忙和一些老习惯所致，在医院病历归档制度的执行过程中发现归档病历存在一些问题：（1）医生手工签名没及时完成；（2）病历文书欠完整性；（3）出院时辅助检查单和未出结果的化验单无人整理归档。

针对新流程中派生的问题，分管副院长及时召集，医务部、病案室、病区协调，明确三方职责增强监管措施：（1）病案质控员检查每份病历的医生手工签名，发现由漏签的通知到本人后，在5个工作日（双休、法定节假日顺延）内来病案室补签，超时的按每本病历10元/天扣罚并上网公布；（2）医疗秘书依据病历完整性检查表做好出院病历的整理工作，归档后查到病历文书欠完整的，医疗秘书和科主任双重处罚；（3）出院时辅助检查单和未出报告的化验单的后续整理由病案管理员来完成。医院病历归档制度执行两年来，由于职责明确、扣罚分明，这项改革受到了医生、护士、病案管理员的欢迎。使病案室工作的日均化、制度化起到了决定性的作用。

4、充分利用各种资源，整合流程提高效率。

我院出院人数2011年将超4万人次。病案室4.5人员编制，工作要求高量又大。如何通过整合工作流程，来提高工作效率，是我们必做的研究。除前面提到病历交接由手工登记改为电子版交接，一个人就既快又正确地完成了全院24个病区的病历收集任务。

4.1利用His系统，改变传统的检验报告单的传递流程。以往检验科送报告单到病区，医疗秘书对号粘贴，由于粘贴不整齐，病案管理员每份要修剪平整等一系列耗时又不增效的工作。通过His系统，住院病人出院时一次性打印所有检验报告单后归入病历，节约了时间提高了工作质量。

4.2电子病历上开发新点子，放大病案首页右上角的病案号，取消了传统手工转抄病案号到台头上的程序，即节约了时间又彻底杜绝了手工转抄病案号难免出错的问题。

4.3改进传统工具提高了工作效率。2009年我们成功的研制了一套以气压为动力同时自动操作两架订书机装置，不仅提高病历装订的速度，还解决了病案管理员，由于反复装订操作而引起的慢性腕、肩关节和肌肉的损伤的职业病。

4.4改进病案台头把病案号和色码标识相结合，是病案管理上的又一创新。病案病案号和色码标识统一使用，为整个病案库房，展现了一个最为直观的视角，把纷乱复杂的病案号精准到了“色点”上，做到着色归位、对色存取、巡色查错。使病历存取快速、精确、高效。