中医临床病案（精选7篇）
一．
姓名：xx
性别：xx
年龄：xx
职业：儿童
婚姻状况：未婚
家住：xx
就诊时间：xxxx
电话：xxxxx
主诉：咳嗽，吐痰5天。
现病史：5天前因在外面跑得太久，晚上在家即开始出现咳嗽，无发烧，出汗，而开始感觉恶寒发热，鼻塞，头疼，咳嗽，无汉。在家自己服用三九感冒灵2次无效，遂来就诊，衣服包裹严实，咯少量痰，咳嗽时可闻及喉间痰响音，鼻塞，无流涕，汗多。查体：咽喉部稍充血，舌红苔薄白，脉浮数。
问诊：恶寒轻重，头疼部位，有汗无汗，咳嗽有痰无痰，痰质严实形状，家族史，婚姻史，经带产，有无接触病死家禽，有无就诊。
辨症分析：早晨受寒，风寒以过口鼻，皮毛侵袭而入内伤及于肺，以致卫表不和而见恶寒轻发热重，身体疲乏，头痛。肺失宣降而见，鼻塞，咳嗽，咽喉疼痛.脉浮紧。所以此证为风寒表实证。
诊断：感冒（风寒表实证）
治法：解表驱寒
方药：麻黄汤加减
麻黄10g
桂枝10g
杏仁10g枳壳10g
桔梗15g
紫菀10g
陈皮10g
荆芥10g防风15g
白芷10g
甘草5g
生姜15g
水煎温服。
服药一日好转，加服用一剂，遂桂枝六君子汤加减
桂枝10g
白芍10g
党参10g
白术10g
茯苓20g
生姜15g
大枣15g
炙甘草5g
蝉蜕10g
黄芩10g
治愈。
医嘱：休息保暖，忌辛辣，忌油腻食物，服药期间不能服用滋补药物。
医师签全名：彭双全
主诉：
现病史：
咳嗽5天，咯少量痰，咳嗽时可闻及喉间痰响音，鼻塞，无流涕，汗多。舌红苔薄白，脉浮数。
体格检查：咽喉部稍充血，扁桃体无肿大。
辅助检查：无
中医诊断：咳嗽
西医诊断：上呼吸感染
治法：
处方：
复诊：
处方：
三诊：患者诉已无症状。
儿童
咳嗽
咳嗽5天，辨证：风热咳嗽
处方：银翘散加减
甘
草2g
黄
芩10g
紫
菀8g
百
部8g
牛蒡子6g
杏
仁6g
连
翘6g
薄
荷8g
金银花8g
桑
叶15g
枇杷叶6g
竹
茹10g
蝉
蜕6g
桔
梗6g
麻
黄3g
芦
根10g
2付
复诊：鼻塞流涕明显，咳痰减少，干咳，无恶心呕吐，汗出少。舌淡红，苔薄白，脉浮数。
上方去竹茹、连翘、紫菀，加辛夷6g、罗汉果0.5个
2付
三诊：昨日受凉后咳嗽加重，咳黄脓痰，量多，汗多，鼻塞，流涕。
甘
草3g
黄
芩10g
胆南星10g
百
部10g
牛蒡子6g
杏
仁10g
连
翘6g
薄
荷8g
金银花10g
桑
叶15g
枇杷叶10g
鱼腥草15g
蝉
蜕10g
桔
梗6g
连
翘10g
芦
根10g
辛
夷6g
罗汉果0.5个
2付
鼻塞流涕好转，现症见：汗多，咳嗽有痰，黄粘痰，舌淡红原方去薄荷加金荞麦15g、竹茹10g
2付
随访咳嗽缓解。
病案2
老年女性
受凉后出现咽喉干，怕冷，鼻塞，咳嗽咯痰，口服西药后咳嗽咯痰好转，鼻塞好转，易半身汗出，受压部位明显，咯少量黄痰。舌淡苔薄白，脉浮稍弱。
辨证为气虚感冒
处方：参苏饮加减
党
参30g
紫苏梗15g
陈
皮15g
枳
壳15g
前
胡15g
法半夏15g
葛
根15g
甘
草6g
桔
梗15g
茯
苓15g
白
芍15g
桂
枝10g
竹
茹10g
胆南星30g
杏
仁15g
紫
菀15g
3付
复诊：咳嗽咳痰好转，咳痰不利，咯少量黄粘痰，饮冷水后咳嗽明显，纳可，大便不成形
党
参30g
甘
草6g
白
芍15g
法半夏15g
紫
菀15g
麻
黄6g
杏
仁15g
陈
皮15g
枳
壳15g
细
辛6g
紫苏梗15g
竹
茹10g
桂
枝10g
茯
苓15g
胆南星30g
桔
梗15g
3付
随访诸症缓解。
病案3
咳嗽
咳嗽3月余，于本地乡镇医院行胸片无异常。口服西药无明显缓解。咳嗽频繁，干咳为主，白天夜间均咳嗽，闻刺激性气味咳嗽，咽喉无疼痛，背心不冷。咳后汗出，自觉身疲乏。舌淡红苔薄白，脉浮
辨证为外感咳嗽，表邪未尽
处方：三拗汤加止嗽散
麻
黄6g
杏
仁15g
紫
菀15g
款冬花15g
百
部15g
白
前15g
牛蒡子15g
蝉
蜕15g
五味子10g
黄
芩30g
甘
草6g
仙鹤草30g
诃
子10g
桔
梗15g
徐长卿15g
南沙参30
g
3付
二诊：咳嗽时间缩短，咳嗽频率无改善，仍感乏力，精神差，咳嗽后汗出明显，无咯痰，干咳为主，1天咳嗽10余次，闻及刺激性气味及咽痒时咳嗽明显，睡眠差，舌淡有齿痕，苔薄白，咳嗽时伴有流清涕。
南沙参30
g
甘
草6g
黄
芪30g
黄
芩30g
白
前15g
紫
菀15g
黄
精30g
百
部15g
五味子10
g
牛蒡子15g
杏
仁15g
款冬花15g
僵
蚕15g
蝉
蜕15g
桔
梗15g
仙鹤草30g
徐长卿15g
儿
茶15g
3付
咳嗽好转，痰难咳，易感疲乏，睡眠差，无流涕,原方去徐长卿，儿茶加陈皮15g，法半夏15g
3付
随访咳嗽基本缓解，偶有咳嗽，干咳为主。
病案4：咳嗽
儿童
诉咳嗽5天，干咳，食则宜干呕，夜啼，大便偏稀，带泡沫，精神较差，近2日轻微发热，家属自测体温波动37.2-37.8℃。舌红苔薄白，指纹紫。
辨证：风热咳嗽
处方：桑菊饮加减
杏
仁3g
甘
草2g
黄
芩6g
桔
梗3g
菊
花6g
连
翘3g
桑
叶6g
法半夏2g
竹
茹3g
建
曲6g
焦山楂6g
陈
皮3g
2付
复诊：药后咳嗽减轻，夜间明显，纳食差，汗出减少，大便不成形，睡眠可
蝉蜕3g
苦杏仁3g
建曲6g
陈皮3g
法半夏5g
茯苓8g
甘草2g
黄芩6g
焦山楂6g
桔梗3g
桑叶6g
蜜枇杷叶3g
2付
病案5
感冒
女性
诉感冒后鼻塞流涕，遇冷空气打喷嚏，平素冬天怕冷，夜寐欠佳，无口苦，小便黄，既往大便偏稀，现大便正常，素有过敏性鼻炎病史，月经量少，周期正常。舌淡红苔薄白，脉浮细。
辨证：感冒
气虚感冒
处方：桂枝加玉屏风汤
桂
枝15g
白
芍15g
大
枣15g
徐长卿15g
辛
夷10g
黄
芩30g
黄
芪30g
白
术15g
防
风10g
地肤子15g
薏苡仁30g
甘
草6g
仙鹤草50g
党
参30g
补骨脂15g
鹅不食草15g
3付
随访未再有流涕、怕冷明显减轻。
病案6
咳嗽
自诉感冒1月余，前期发热，最高体温38.3℃，输液治疗后好转，现症见：痰多，咳黄痰，咳嗽时牵扯胸部疼痛，头稍昏痛，背冷，口干，夜尿4-5次/夜，无汗出。舌质红苔稍黄腻，脉浮滑。
辨证为痰热咳嗽
予以清金化痰汤加减
甘
草6g
连
翘15g
黄芩30g
麻
黄6g
苦杏仁15g
鱼腥草30g
冬瓜子30g
远
志6g
桔
梗15g
胆南星30g
芦
根30g
葶苈子15g
桂枝15g
白
芍15g
半
夏15g
柴
胡15g
3付
复诊：咳嗽好转，胸痛未见，下肢乏力，出汗多，背心不冷，胃脘不适，稍有反酸，梦多，舌暗红，苔白腻，脉滑。
甘
草6g
黄
芩30g
白
芍15g
法半夏15g
芦
根30g
葶苈子15g
冬瓜子30g
苦杏仁15g
连
翘15g
桂
枝15g
胆南星30g
桔
梗15g
柴
胡15g
海蛤粉30g
黄
芪30g
付
随访咳嗽、咳痰基本缓解。
病案7
咳嗽，咳嗽，每年秋季发作，此次持续2月，受冷风吹时明显。喉中有痰，言语增加时咳嗽明显。余无其他不适，舌淡红苔薄白，脉浮。
辨证为风寒咳嗽，处方三拗汤合止嗽散加减
麻
黄6g
杏
仁15g
紫
菀15g
款冬花15g
百
部15g
白
前15g
牛蒡子15g
蝉
蜕10g
五味子10g
黄
芩30g
甘
草6g
仙鹤草30g
桔
梗15g
3付
复诊
咳嗽缓解，痰少，偶有头痛，舌淡红，苔薄白。
原方加桂枝10g、白芍15g
3付
三诊
咳嗽仍作，咯白色泡沫痰，咳嗽次数减少，易出汗，无明显气紧。
原方加诃子10g
3付
病案8
感冒
诉受凉后出现咳嗽，发热，昨日夜间体温37.8，出汗多，活动、睡眠时出汗明显，大便干，痰色黄，舌红苔薄白，脉浮数。
辨证为风热感冒
处方：桑菊饮加减
桑
叶30g
菊
花15g
桔
梗15g
连
翘15g
杏
仁15g
甘
草6g
薄
荷8g
芦
根30g
牛蒡子15g
板蓝根15g
金银花15g
鱼腥草30g
淡竹叶15g
黄
芩15g
百
部15g
蝉
蜕10g
2付
二诊诉前日体温39℃，伴恶寒，无寒战不适，仍有咳嗽，痰较黄，量稍较前减少。汗多，自诉腹痛，按压无压痛。查咽充血，扁桃体红肿，舌脉同前。
僵
蚕15g
罗汉果1个
桔梗15g
连翘15g
杏
仁15g
甘
草6g
桑叶30g
芦根30g
牛蒡子15g
板蓝根15g
金银花15g
枳壳15g
蝉
蜕15g
黄
芩20g
百
部15g
3付
三诊：无腹痛，咳嗽好转，有痰，痰减少，汗出减轻，未有发热，扁桃体红肿无脓点，原方去枳壳加鱼腥草30g
3付
四诊：咳嗽好转，纳可，痰呈白色，稍多，扁桃体无充血，稍感疲乏，大便偏稀，小便正常。舌淡红苔白微腻，脉滑。
辨证：痰湿蕴肺
处方：二陈汤加减
法半夏15g
党
参30g
茯
苓20g
甘
草6g
白
术15g
陈
皮15g
牛蒡子15g
僵
蚕10g
桔
梗15g
蝉
蜕15g
建
曲30g
厚
朴15g
3付
病案9
咳嗽5天，咯吐黄白痰，时有泡沫痰，口干，无咽痛，咽痒，轻微出汗不适，鼻流清涕，平素体型偏瘦，胃纳可，未有发烧，查见：咽喉轻微充血，扁桃体无肿大无脓点，大小便基本正常，舌淡红苔薄白，脉浮微数。
辨证为风热咳嗽
处方：桑菊饮加减
桑
叶20g
菊
花15g
桔
梗15g
连
翘15g
杏
仁12g
甘
草6g
薄
荷10g
芦
根30g
百
部10g
蝉
蜕10g
法半夏10g
罗汉果1个
2付
随访咳嗽基本缓解
病案10
感冒
诉感冒10天，咽喉有痰，咳嗽，睡前易清嗓，咽喉痒，睡眠时未见明显咳嗽，偶有鼻塞、流涕，口干，眼稍干涩，无流泪。有轻微发烧，体温37.8°，汗出，舌稍红苔薄白，脉浮数。
辨证为风热感冒
处方：桑菊饮加减
桑
叶30
菊
花15g
桔
梗15g
杏
仁15g
连
翘15g
芦
根15g
甘
草6g
薄
荷10g
牛蒡子15g
厚
朴15g
紫
苑15g
百
部15g
蝉
蜕10g
2付
复诊：偶有咳嗽，痰少，常清嗓，白天咳多，口干，活动后汗多。舌淡红苔薄白，脉浮。
桑
叶30g
桔
梗15g
杏
仁15g
蝉蜕10
g
连
翘15g
芦
根30g
甘
草6g
薄荷6g
牛蒡子10g
紫
苑15g
百
部15g
僵蚕10g
陈皮15g
2付
随访感冒、咳嗽好转80%，白天基本不咳嗽，夜间偶有1-2次咳嗽。
病案11咳嗽
诉咳嗽剧烈，痰少，身痒，口干，怕冷，鼻塞，无流涕，咽痛咽痒，反酸，无打嗝、肚子胀，无胃痛、烧灼感。无汗出、发热。舌淡红苔腻。脉浮微数。
辨证为：风寒咳嗽
处方：三拗汤合止嗽散加减
麻
黄10g
杏
仁15g
紫
菀15g
款冬花15g
百
部15g
白
前15g
牛蒡子15g
蝉
蜕10g
甘
草6
g
地肤子30g
桔
梗15
g
徐长卿15g
南沙参30g
大
枣30g
3付
复诊诉遇灰尘咳嗽，气稍紧，胸胁痛，有痰难咯，易疲倦，未再身痒，怕冷减轻，舌淡苔白腻，脉浮滑。
麻
黄10g
杏
仁15g
紫
菀15g
款冬花15g
百
部15g
白
前15g
牛蒡子15g
蝉
蜕10g
五味子10g
甘
草6g
仙鹤草30g
桔
梗15g
徐长卿30g
南沙参30g
大
枣15g
旋覆花15g
细
辛6g
3付
三诊偶有咳嗽，痰多，呈黄白相间，乏力，气紧明显，恶寒，仍有反酸，二便难解。舌淡红苔薄腻，脉浮滑。
旋覆花15g
白
芍15g
甘
草6g
紫苏梗15g
长前胡15g
法半夏15g
苦杏仁15g
白芥子10g
桔
梗15g
紫
菀15g
百
部15g
仙鹤草60g
柴
胡15g
黄
芩30g
诃
子10g
枳
壳15g
紫苏子30g
海蛤粉30g
车前子30g
3付
随访诸症均明显缓解。
病案12
咳嗽
咳嗽一周，于本地乡镇医院口服西药后咳嗽无明显减轻，现在咳嗽咯痰，痰少，伴咳剧时气喘，背部起皮疹，未有发热，咽痛不适。查：咽喉轻微充血。舌红少苔，脉浮数。
辨证：风热咳嗽
处方：桑菊饮加减
桑
叶15g
菊
花15g
桔
梗15g
杏
仁15g
连
翘15g
芦
根20g
甘
草6g
薄
荷10g
地肤子30g
蝉
蜕10g
紫
草15g
大
枣15g
黄
芩15g
板蓝根15g
徐长卿15g
地
龙10g
3付
复诊仍咳，还是有痰，痰少，早上黄痰，白天白痰，其他症状缓解，汗多。舌淡红苔薄白，脉浮。
桑
叶30g
菊
花15g
桔
梗15g
杏
仁15g
连
翘15g
芦
根20g
甘
草6g
牛蒡子15g
黄
芩15g
厚
朴15g
半
夏15g
陈
皮15g
3付
随访咳嗽缓解。
病案13
咳嗽
咳嗽2月余，咳白色泡沫痰，气紧，背心凉，无汗出，疲乏易困，饮食正常，大小便正常。舌淡红，苔白润，脉弦滑。
辨证为寒痰犯肺
处方：小青龙汤
麻
黄10g
干
姜10g
细
辛6g
五味子10g
桂
枝15g
白
芍15g
法半夏15g
杏
仁15g
百
部15g
紫
菀15g
黄
芩30g
连
翘15g
浙贝母15g
桔
梗15g
蝉
蜕15g
3付
复诊天气变化易气紧，背心不冷，痰多咳白色泡沫痰，舌淡红苔薄白，脉弦滑。
麻
黄10g
干
姜10g
细
辛6g
五味子10g
桂
枝15g
白
芍15g
法半夏15g
杏
仁15g
百
部15g
紫
菀15g
黄
芩30g
连
翘15g
浙贝母15g
桔
梗15g
蝉
蜕15g
制天南星30g
3付
病案14
感冒
诉受凉感冒后鼻塞难通气，晚上易被憋醒，流清涕。怕冷，咳嗽，有痰，痰呈黄白色，遇到风则明显。舌淡红苔薄白，脉浮，平常身体弱，容易感冒。
辨证：感冒
风寒表虚
处方：桂枝汤加减
桂
枝15g
白
芍15g
大
枣15g
甘
草6g
生
姜10g
苍耳子10g
辛
夷10g
黄
芩30g
薄
荷6g
防
风10g
徐长卿15g
鱼腥草30g
连
翘15g
桑
叶30g
黄
芪30g
3付
复诊：诉服上方后鼻塞有减轻，夜间无憋醒感，未流清涕，怕冷感有缓解。黄白痰减少，舌淡红苔薄白，脉浮。
桂
枝15g
白
芍15g
大
枣15g
甘
草6g
生
姜10g
苍耳子10g
辛
夷10g
黄
芩30g
防
风10g
徐长卿15g
鱼腥草30g
陈皮15g
连
翘15g
黄
芪30g
3付
随访鼻塞减轻70%。因有事外出故未再来复诊。
病案15
咳嗽
诉咳嗽咳痰，痰多，痰呈黄，稠厚，有块，口干，口苦，气稍感紧。无胸闷痛，无怕冷，汗出。咽喉不痛，痒。舌红苔黄厚，脉滑数。
辨证为痰热咳嗽
处方：清气化痰汤
胆南星30g
法半夏15g
陈
皮15g
枳
实15g
杏
仁15g
瓜蒌子30g
黄
芩30g
百
部15g
紫
菀15g
连
翘15g
鱼腥草30g
桔
梗15g
甘
草6g
旋覆花15g
前
胡15g
3付
复诊：咳嗽咳痰减轻，痰黄减少，口仍干苦，气紧减轻。无发热、出汗。舌红苔薄黄，脉弦滑
在原方上减旋覆花、紫菀、百部加芦根30g、柴胡15g
1 需求分析
本系统针对目前中医病案管理现状,通过该系统进行有效管理。本系统主要实现如下功能[1]。
1)系统管理(更改用户密码);
2)资料录入(病人基本信息的录入);
3)护理信息(选择对病人进行的护理等级);
4)中医症候(对病人采取的检测方式录入);
5)临床观察(记录病人临床观察数据,类似于电子病历);
6)实验检查(对病人各种化验检测数据录入);
7)功能检查(对病人进行的检查,比如心电图等数据的记录);
8)查房辩证(对病人的查房记录和采取的治疗方式记录);
9)影像采集(对病人各种影像采集资料,比如正面相片、B超、CT等);
10)关于作者。
2 系统流程图
2.1 个人信息管理模块流程图
此大模块的设计主要在于用户信息的管理,和权限的赋予,总共有两种种权限值,分别是系统员(可以进行所有操作)和科长、医生、护士、主治医师(不可以进行用户管理)[2]。个人信息管理模块流程如图1所示。
2.2 系统管理员信息管理模块流程图
登陆的时候使用系统员账号登陆,可以对系统进行所有操作,其中独有系统中用户管理,可以对用户信息进行增删改。系统管理员信息管理流程如图2所示。
2.3 其他成员信息管理模块流程图
系统中其他成员包括医生、护士、主治医师、科长没有对系统中用户进行管理,可以对个人信息和密码进行修改。其他成员信息管理流程如图3所示。
3 系统主要模块功能结构
3.1 系统管理功能模块
系统管理功能主要是系统管理员对系统操作人员信息的管理,这部分的功能只有系统员管理有权限操作[3]。系统管理功能模块如图4所示。
3.2 病人信息录入功能模块
病人信息录入功能模块主要是对病人基本信息进行基本录入、修改、删除的功能[4]。如图5所示。
3.3 功能检查功能模块
功能检查模块主要是对病人各种功能检查的记录。本模块运用了交叉报表的功能[5]。具体如图6所示。
4 结束语
中医在中国发展的大环境并不是非常的好,只有加快中医现代化才能让人们建立起对中医的信任,才会来看中医。中医经典病案管理系统是中药现代化的一个方向,它或者能在中药现代化的道路上提供一定的帮助。
摘要：为了加快中医现代化发展的进程,中医管理系统的开发非常有必要。该文以PowerBuilder 9.0为开发平台,SQLServer2000为后台数据库进行系统开发与设计,系统提供病人基本资料的录入、护理信息、中医症候、临床观察、实验检查、功能检查、查房信息、影像采集等功能。
关键词：中医,管理系统,病人
参考文献
[1]郭新成.PowerBuilder9.0教程[M].北京:希望电子出版社,2007.
[2]李建中.数据库系统原理[M].北京:电子工业出版社,2008.
[3]吴功宜.计算机网络[M].北京:清华大学出版社,2007.
[4]黄浩,赵宏杰.PowerBuilder9.0精彩编程百例[M].北京:中国水利水电出版社,2004.
病历资料
患者，女，20岁，主因“间歇性头颈部疼痛8个月余，加重1天”，于2010年1月28日18点55分入院，于19点15分肌注杜冷丁50mg以止痛，3分钟后家属诉患者面色青紫，呼吸困难，到病床前发现患者呼吸心跳骤停，立即予持续的心肺脑复苏术，行CPCR术后，现患者处于深昏迷状态，无自主呼吸，由呼吸机辅助呼吸，多巴胺持续大量泵入，但血压较低，在85/46㎜Hg左右波动，升不上去。而尿量较多9000ml。心电图示：窦律过速，电轴正常，ECT示：频发房早。床头胸片示：右肺内异常改变，考虑渗出性改变。血常规示：白细胞17.49×109/L，中性细胞比率(NEUT%)82.20%，淋巴细胞比率(LYMPH%)14.40%，单核细胞比率(MONO%)2.60%，嗜酸性粒细胞比率(EO%)0.2%，嗜碱性粒细胞比率(BASO%)0.6%，中性细胞数(NEU7#)14.37×109/L，嗜碱性粒细胞(BASO#)0.11×109/L，红细胞(RBC)3.64×1012/L，血红蛋白(HGB)119g/L，红细胞平均体积(MCV)102.50fL；平均血红蛋白量(MCH)32.60Pg，平均血红蛋白浓度(MCHC)318.00g/L；血生化示：葡萄糖(GLU)35.70mmol/L，尿酸(UA)367μmol/L，二氧化碳结合力C02cp)10.4mmol/L，总蛋白(TP)51.0g/L，白蛋白(ALB)29.0g/L；谷丙转氨酶(ALT)185U/L，谷草转氨酶(AST)153U/L，乳酸脱氢酶(LDH)353U/L；肌酸激酶同工酶(CK-MB)159U/L；钙(Ca)1.79mmol/L；血浆凝血酶原时间(PT)25.00sec；血浆凝血酶时间(TT)16.40sec；国际标准化比值(INR)(手工INR)2.07；血气分析示：pH 7.02，BE -19.2mmol/L；钾(K)5.4mmol/L；钠(Na)120mmol/L；氯(Cl)95mmol/L。因该患者年级尚轻，且家属自诉既往除间歇性头颈部疼痛外，无特殊病史，故进行了全院的大会诊，会诊结果如下：从家属诉说既往无病史，从患者主诉头颈部剧烈疼痛的病情来看：①考虑为蛛网膜下腔出血，明确诊断行头颅CT检查。②另外要考虑对杜冷丁药物高度过敏的情况。在呼吸机辅助呼吸的情况下，行头颅CT检查示：左侧颞、顶叶巨大占位，密度均匀，边缘不规则，大小约8cm×8cm×6cm，脑干边界受压不清，据我院及省内著名的神经内科及外科专家会诊，在详细了解病情的情况下，一致认为在此基础上，1针杜冷丁，尽管只有50mg肌注，却造成血压的急剧下降，颅内压的快速下降，导致枕骨大骨疝及颞叶钩回疝，抑制延髓呼吸中枢，導致心跳呼吸骤停，造成了严重的不良反应，让人追悔莫及。
讨 论
杜冷丁是一种临床应用的合成镇痛药。杜冷丁连续使用可成瘾，连续使用1～2周便可产生药物依赖性。研究表明，这种依赖性以心理为主，生理为辅，但两者都比吗啡的依赖性弱。停药时出现的戒断症状主要有精神萎靡不振、全身不适、流泪流涕、呕吐，腹泻、失眠，严重者也会产生虚脱。一旦停药后则会产生相似于吗啡戒断后的戒断综合征。杜冷丁成瘾的患者部分是因为治疗某些疾病而逐渐上瘾的，属于处方药成瘾，不属于吸毒。以前，杜冷丁成瘾的治疗一般只有替代疗法，但疗效很差，复发率高达95%以上。
无论在什么情况下，临床医生都需详细的了解病情，追问病史，做全面的体查后，再选择药物，对某些患者来说明确的诊断比盲目的治疗更重要，尤其疼痛的患者更应该了解清楚是什么与原因造成的疼痛；作为临床大夫，应该熟悉疼痛三阶梯治疗原则，从非阿片类药物逐步向强阿片类药物过度，尽量达到疼痛程度与用药量成正比，虽然吗啡易产生呼吸抑制作用，但是治疗疼痛时，只要吗啡的剂量与疼痛的程度相适应，临床观察一般都不会产生呼吸抑制，这是因为疼痛本身对吗啡的呼吸抑制作用具有拮抗性；又因哌替啶镇痛强度仅为吗啡的1/10，作用持续时间为吗啡的1/2～3/4，且成瘾性较其他阿片类镇痛药强，故目前国际上对于患者的维持镇痛治疗，已基本弃用度杜冷丁，而将吗啡作为大部分情况下维持镇痛治疗的一线药物，所以在临床上镇痛药物尽量做到个体化，用药剂量根据实际需要，在确保止痛的前提下，药物剂量由小到大，达到止痛为止，通过对ICU年龄70～95岁骨折术后患者的观察来看，术后当天以0.8mg/小时持续微量泵泵入，镇痛后再配合小剂量的镇静剂如咪唑达仑以0.8mg/小时持续泵入的情况下大约90%以上的患者夜间可以安静入睡，没有疼痛及躁动的反应，且微量泵入的情况下可随时调整剂量，而无呼吸抑制的担忧；按时用药，制定适当的给药时间：对慢性持续疼痛，应依药物不同的药代动力学特点，制定合适的给药间期。定时给药不仅可提高镇痛效果，还可减少不良反应。比如各种盐酸或硫酸控释片，口服后的镇痛作用可在用药后1小时出现，2～3小时达高峰，持续作用12小时；而静脉用吗啡，在5分钟内起效，持续1～2小时；芬太尼透皮贴剂的镇痛作用在6～12小时起效，持续72小时，每3天给药1次。所以定时给药是非常重要的。注意具体细节，对使用止痛药的患者，应注意监护呼吸，血压及血氧饱和度，尤其应注意呼吸的频率及深浅，血氧饱和度的高低。
同志们，大家好！
按照院里的安排，今天我就《病案管理与临床》这个课题与大家作一交流。
病案管理是医院科学管理的重要组成部分，是医院工作的基础，它包括病案的收集、整理、首页录入、质控、保存、利用等诸多方面，但病案管理的终极目的是为了利用。病案管理是一门科学, 管理工作的好坏直接影响医疗、教学、科研、预防等工作, 影响着医院的科学管理, 关系到国家和病人的利益。
下面，我主要从两个方面和大家进行探讨：
一、病案管理的重要性。
1、时代在进步，法制化程度在提高，病案管理的作用越来越重要。病历是患者疾病发生、发展、诊断、治疗情况的系统记录。它既是临床实践工作的总结、探索疾病规律及处理医疗纠纷的法律依据，又是医疗保险付费的凭据，是国家的宝贵财富，因此对病案管理要求也越来越高。以我院为例，它的作用表现在各个方面：从社会需求看，去年，我们对外来办案人员、各类参保人员、伤残鉴定、低保用户、报销、上级医院看病等需要复印病案的人员，提供了4600余份完整的病案资料，需求量越来越大，按照这种发展趋势，每年还会以30%以上的速度递增，这还是保守数字。以本月为例，到25号为止，共复印病历713份，去年共393份，同比增加320份，增幅达到81.42%。从上级要求看，省卫生厅高度重视病案管理，特别是出院病人病案首页信息录入工作，规定数据必须详实，准确。按照这个要求，去年我院上报省厅的数量已达31823份。从工作需要看，在我院二甲复审时，病案管理已经列为一项重要内容。去年以来，我们及时、准确地为二甲复审、上级各种检查、职称晋升、再次入院等提供了600余份可靠的病案资料，为我院工作全面提升发挥了应有的作用。
2、病案管理在医院发展中发挥着无可替代的作用。在这里，我想举三个例子来说明。第一个例子，在去年我院二甲复审中，评审团对病案管理工作非常重视，除占有的分值比重比以前增大以外，在实地测评中也非常严格。他们用了一天的时间，从看仓库入手，调取了大量的病历资料，进行深入细致的检查，特别是对“非计划再手术病例”、“Ⅰ类切口抗生素应用情况”、输血病历、临床路径等项目更为重视，作为重中之重。评审团王主任参与了多家医院评审，他对病案管理中的部分病历主要诊断进行了着重检查，并多次强调，主要诊断是病人健康危害最大、花费医疗精力最多、住院时间最长的疾病的诊断。主要诊断的正确与否，将会影响病案的质量和卫生统计报表的使用价值。随着社会医疗保险的广泛实施，临床医师正确填写主要诊断会直接影响患者的报销利益。第二个例子。今年8月2号到4号，我和医务科刘主任参加了全省《医院住院病案首页信息报送和病案质量控制工作培训会议》。在此之前，是三级医院首先接受的培训，虽然这次通知的是病案管理及质控人员参加，但大多数三级医院主要领导和分管领导亲自带队参加了这次会议，这大大出乎省组委会的意料，得到了省里的充分肯定（因为这次会议之前，省卫生信息统计中心把第一季度三级医院的首页报送数据审核统计，并进行了排名通报，有的医院5214份病历有6%费用为“0”，有的医院抗菌
药物费用为“0”，有的诊断符合率为“0”，有的死亡率竟然达5%以上，引起了领导的高度重视）。通过三级医院病案管理科反馈到省里的信息，这次会议后，主要领导及分管领导经常亲临病案管理科指导工作，及时解决存在的困难，并配人的配人，上设备的上设备，加快病案管理上水平。第三，我院也非常重视病历管理工作。院里多次研究病案管理工作，提出了建设性的指导意见，搬迁了办公室和病案仓库，配备了高标准的密集架，增加了病案管理人员，还积极运作完善病案首页信息直报系统，努力使这项工作走在同级医院前列。
3、病案管理的法律意义。病历=证据，关系到纠纷结果。病历档案作为客观真实地反映患者的病情变化、诊疗过程的原始记录，它既是原始凭证，也是患者健康情况与医疗状况的个人信息记录。随着人们生活水平、社会医疗水平日益提高，我国法制社会的逐步健全，人们法律维权意识和养生健康意识的不断增强，医疗纠纷随之急剧上升甚至膨胀，类型复杂多样，一些医疗纠纷的发生完全没有征兆，医疗机构和医护人员很难意识到发生哪种形式的纠纷。特别是我们医务工作者给予了特别关注的病例，发生纠纷的医疗可能性更大，这些纠纷还与病历联系起来。《羊城晚报》曾报道一则患者家属因医疗纠纷而争抢病历的新闻。有一名儿童在广东珠海某医院的救治过程中死亡，死者家长要求看病历遭医院拒绝，家长与医院发生激烈冲突，甚至到医院争抢病历，这足以引起大家对病历的关注。
二、临床与病案管理。
一位医学专家说过，“会写病历的医生才能成为好医生,会用病历的医师才可能成为医学名师、大师。”一份病案既可以反映出这个医院的医护人员的思想文化修养、法律意识、业务素质水平和工作态度，又能反映出这个医院的管理水平、各部门的工作效率和协调程度。就这个问题我着重与大家交流四点。
1、病案首页的填写及存在的问题。当前病案首页已成为一个医院的重要名片，通过首页信息直报数据，可以反映出医院医疗技术的强弱、收费水平、工作量多少、管理程度如何、出院病人情况。当前，省厅要对上报的病案首页信息进行汇总，同级医院进行排名并通报，最终的数据还要上传至卫生部。我们病案管理人员所输入的首页数据都来源于临床医生所填的内容，所以，临床医生正确填写病历首页信息至关重要。
在具体工作中要注意，病案首页的所有信息要逐项认真填写，做到“有问必答”，如栏目中没有可填内容可划横线“-”表示。现在上报卫生部的首页信息共232项，波及各种代码，其中重要数据31项。比如，除总费用必须填报外，抗菌药物、手术费用必须单列。现在我院病案首页的填写还存在着许多问题，填写内容不完整或不正确。如手术病人，病程中记录取样送病理，病理诊断却没填。还有血型，没有那么多的不详，未查就填“未查”，但是输血病人必须填血型。首页姓名与续页不符，地址、联系人不详。出生年月与年龄、身份证号不相符。除无身份证号或无法采集外，住院患者入院时要如实填写18位身份证号，不要去编一个身份证号填写。出院诊断不具体、不确切，主次诊断不分，病名不规范，中英文混写等。如有的主要诊断不正确：主要诊断是指患者出院过程中对身体健康危害最大、花费医疗资源最多、住院时间最长的疾病诊断。外科主要诊断应是患者住院接受手术进行治疗的疾病。如，我院外科曾有一份病历，患者以某病收入且做了手术，但是出院主要诊断却是上呼吸道感染，这是不对的。产科的主要诊断应是产科的主要并发症或伴随疾病。例如39周妊娠的产妇，胎膜早破，行剖宫产终止妊娠，主要诊断应是胎膜早破。这里我想举几个我院常出现错误的疾病编码，如：妊娠合并巨大儿，应编O36.601，不应编P08.002，“P”编码只存在于“新生儿科”或从“新生儿科”转入、转出患儿的诊断中，如，新生儿窒息编P21.901，胎儿宫内窘迫编O36.801；肿瘤病人首次就诊，不应编放疗、化疗，应编原发或继发肿瘤为主要编码。经常有住院医师把病理编码编在疾病编码栏内。如：“神经鞘瘤”编M956001/0是不对的，应编D33.404，病理编码采用英文字母“M”加三位数字或四位数字表示，从M800～M998，是肿瘤的形态学编码：a)/0：表示良性肿瘤；b)/1：表示交界恶性； c)/2：表示原位癌；d)/3：表示原发部位的恶性肿瘤；e)/6：表示继发部位的恶性肿瘤。
2、病案首页外的其它缺陷。这部分包括：首页出院时间和医嘱、体温单不一致。出院记录缺治疗效果，入院记录体格检查不全面、三级查房上级医师不签名，病程记录过于简单，不能反映病情变化和上级医师查房检诊意见，比如：有病情变化，医嘱用药，但是病程中无记录，也就是病情变化和病程、医嘱不一致。如高热病人。有的病历缺手术记录、出院记录。有的病历夹错报告单（有的一份病历甚至夹着不同患者的两个报告单），这样的病历，如果万一起纠纷，将会使我院非常被动。有的检查报告单与医嘱不一致，报告单粘贴不规范，如有的心电图长的拖到地上，在病家索要复印件时，根本无法复印。有的检查报告单没有粘贴直接夹在病历里，这样报告单在某个环节可能就会丢失，给病历的完整性造成了极大威胁。还有，随着赴上级医院查病的患者增多，他们对病历复印质量的要求也越来越高，特别是检查单，可是有些检查单的检查项目完全被粘住，经过我们反复处理，病家看着复印件还是对我们不满，既浪费了纸张，又拉长了服务时间，后面排队的人员还有意见。还有病历排序不规范、各种各样的护理缺陷等。以上缺陷质检人员在日常工作中都作了反馈，并要求责任人做了整改，我们也在我院每期《简报》上做了反馈，但个别医生还是未引起足够重视。2001年，一个15个月大的男孩，因患“上感、肠炎”入辽宁本溪某医院就诊，不到两天死亡，死者家人状告医院有关医务人员。患儿的住院病历在关键时刻不知去向，待“找”回来时，已改的面目全非，原本不复杂的医疗事故，耗费整整八年的时间才得以宣判，给死者家人造成了难以言状的精神痛苦和巨大的财产损失，医院也收到了一定影响。所以，纠纷根本没有预见性，医师在日常工作中要严格按照客观、真实、准确、及时、完整、规范的病历书写原则，随时记录病情变化，详细记录病情变化处理过程，确保病历质量。
3、病案缺陷给病案管理工作带来诸多不利。随着社会的发展，病案管理工作由原先的单纯保管型转为服务型。病历复印工作是病案管理工作的重要组成部分，是一件责任重大的工作。医疗单位复印病历卫生部有明文规定，不管出于何种原因，都要带齐患者身份证、代办人身份证、结账单。所以请临床医生在患者询问复印病历事宜时，请给予合理解释。每年我们都要接待大量的司法、保险、病退、上级医院看等病复印病历的人员，由缺陷病历带来的诸多不利也不同程度表现出来。如缺项病历。一位手术病人，我们在为他复印病历时发现缺
手术记录，又必须复印，由于工作经验不足，便当着病人的面打电话找医生，病人听到自己的病历缺东西，气不打一处来，嚷着要找医生，我们便耐心解释，直到病家平息下来为止。从那以后，凡是遇到缺项又必须复印的内容，我们便不动声色的先让病家去交复印费再给医生联系，这样就避免了发生摩擦。还有的病历，夹错检查结果。病人拿到复印件后，便质问我们，不依不饶，说：“医生就是看着这个结果给我治病的吗”，我们便耐心解释，说医生的诊疗过程绝对没有问题，就是在最后上交整理病历时，把报告单夹错了。凡是遇到这种情况，我们考虑到临床一线比较忙，能解释通的绝对不会再让病家去麻烦医生。还有的医生，在病案室不知情的情况下，擅自让病家自己拿着病历外出复印，再到我科来盖章，这是不允许的。因为我们不能保证复印件的真实性。再者，我院有规定，凡是在外复印的资料我们一律不盖章，患者不理解，往往气急败坏，说些过激的话。这样给我们的工作带来很大麻烦，也给病历的安全性、隐秘性带来威胁。比如，保险公司到我科调查一份疑似骗保的病历，患者为了达到报销的目的，利用复印件涂改之后再次复印把自己五年的病史，改为半年，一字之差，保险公司就是从骑缝章上找到的蛛丝马迹，通过查看原件定性为骗保。这些都是我们在实际工作中遇到的。
4、迟交病历的弊端。病历作为医学档案，及时完整的移交是十分必要的，它的严肃性和法律性毋庸臵疑，迟交病历的弊端很多：①影响报表的生成和上报病案首页信息。比如统计抢救病人例数与抢救成功率。②、由于病历没有及时完成或内容欠缺，有可能在医患纠纷中造成不利地位。③、患者及家属或保险公司，因报销、办理医保、理赔、索赔、诉讼等需要病历，以为病历在病案室，不料却还在医师或护士手中，为此来回奔波，费时费力，多有抱怨。我们经常接待这样的复印人员，看到病历没在病案室，便嚷嚷，大夫说的“7天以后让我们来复印病历”，怎么解释，他们总认为我们服务不周，怕麻烦。④、养成部分医师懒散的作风，既不利于医疗质量和病案书写质量的提高，也不利于病案的管理工作。⑤、由于有些病历存放在医师手中，如果疏于管理，容易发生丢失现象，后果不堪设想。这次去省里参加培训班，省专家曾经讲到，有一家医院因为丢失一份病历，病家向医院索赔了100万元，由此可见，小的工作疏忽可能带来严重后果。
在此，建议临床医师要强化自我保护意识，增强法律意识，重视病案内涵，提高病历书写质量，把对事业的满腔热忱和高度认真负责的态度融进到工作中，为我院发展做出更大贡献。
在这酷热的夏天，经各位老师不辞辛劳的为我们开设了各个学科的讲座，甚至是何清湖校长和熊继柏教授在百忙之中抽出时间为我们传授经验、答疑解惑、指点迷津，在这个过程中每一位老师都在不断的强调中医的继承与创新，在感谢各位老师教导的同事，我也对此深有感触。
中医自神学中初起萌芽至今已历经几千余年，在如此漫长的历史中，中医一直是中国乃至东南亚地区作为当时人们养生以及治愈疾病的的主流医学。然而，十九世纪末，西医学进入中国并且迅速传播，在此背景下各界都出现了废除中医的思想及言论并绵延至今，中医史上关乎生死存亡的危机自此而生。在中医似乎回暖的今天，我们不禁要思考中医这样的危机产生的原因以及未来中医和中医人的出路清朝末年，在中国的国门被诸国列强用最为暴力的方式破开。紧随的，无论是割地、奴役、还是屠杀都仅仅是战争的附属品，流离失所、哀鸿遍野、民不聊生这些凄凉的场景其实并不是真正的绝望；随之而来的，所谓西学东渐才是真正要令人畏惧的。无论何时，一个民族的文化才是民族生存的本源。当一种文化在被另一种文化逐渐吞噬时，民族的生路何在？常言道：覆巢之下，焉有完卵？而中医作为源起于中国文化，扎根于中国文化的科学，其生存也随着中国传统文化的一同经历着重重浩劫。废医论的思想在被提出开始直至今天都未能完全消失，甚至未能减弱倒微不足道的程度，这种思想直到此时此刻仍然在潜移默化中影响着民众的思维走向，这也使得如何使中医持久的生存与发展成为了中医人不得不持续不断的思考的一个重大问题。说到中医危机，我们就会提到废医论的源起：1879 年，清末俞樾首次明确的提出了，并在撰写的《俞楼杂纂》(共50 卷)的第45 卷中专列《废医论》[2]，宣扬废除中医中药的主张，而俞樾的这种思想也成了近代以至现代废除中医思想之起源。而任何思想的产生都是有其历史背景和原因的，人们常常以当时的中国近代史的变革作为其产生的根本原因，然而，我认为，这仅仅是这种思想产生的时代背景，而非本源。中医作为历史悠久的传统科学，其废除思想也应是在悠久历史下厚积薄发的产物。而在历史上，政治对各行各业的深远影响是毋庸置疑的，实际上中医的寿命绵长和中国的历史上的主要政治思想也是分不开的。中国无论哪朝哪代都在秉持着一种天朝上国的思想，自明朝开始甚至出现了闭关锁国这一直接导致中国衰败的政策。中医在这种近乎闭锁的环境下独自生存生长，而边疆诸如蒙、藏、回等少数民族医学或由中医而萌生，或借鉴于中医，而起本身发光出彩之处的传播既不被当时的交通条件所允许，也不被当时主要把持中医主要方向的士族所重视。这就使中医处在了一种如同生态学中生物是失去参与红皇后演化的机会后产生的进化迟滞的状态。进化迟滞是指由于无性生殖或单性生殖、低突变率、近亲交配、没有隔离、无剧烈竞争等原因，物种在长时期内只发生缓慢进化的现象。人们从中医几千年的发展史中可以清晰的看到，中医的在这几千年近乎无危机的伪安全状态中的发展相对于其已存在的时间是非常缓慢的。而正因如此，中医才会在安然生存了几千年后的仅在西医学的这一次的冲击下就立即陷入了生死存亡的危机。想要挣脱废医论的承重桎梏中医就必须继续前行以证明自身比之西医等同甚至超越的意义。
【关键词】急诊 护理 中西医结合随着社会的发展，医学模式的转变，护理模式由疾病为中心转变为以患者为中心、以现代护理为指导、全面贯彻护理程序的一种工作模式，它与中医学奉行的以人为本，“天人合一”的整体观念是相吻合的。急诊科作为医院中危、急、重症最集中、抢救任务最繁重的重要服务窗口，在急诊临床护理工作中，把中西医理论有机结合起来运用于护理过程中，可以使观察病情的内容更丰富、全面，护理措施更具体与完善，病人能得到系统的、全面的整体护理。现将实施过程中的一些体会总结如下。
1.中西医结合护理的内涵 护理是一门独立学科，中、西医护理在本质、内涵上是一致的。中医护理重视“天人合一”的思想，强调局部与整体的协调，重视人体内外环境的统一，并通过辨证施护、三因制宜的方式，针对患者不同年龄、不同体质和发病的不同季节以及所处的不同环境，采取不同的护理措施。这种强调个性化护理以及强调整体调整的思想，符合人类健康需求。西医护理在新的医学模式的影响下更强调有针对性地对临床出现的症状进行及时有效的护理。它是通过对护理对象和相关事物进行全面评估，并根据患者的病情进行估计、诊断、确认结果、计划、实施、评估，是一个动态的、有步骤的护理过程，并在这个过程中进行评价，周而复始，不断修正措施，提高护理效果。如果能够把两者有机地结合起来，把中医理论融入护理程序当中，那便是一个全面的、整体的、动态的、及时的护理。
2.实施中西医结合护理的具体措施
2.1中西医结合观察病情在西医护理中，通过观察瞳孔的变化来判断颅脑的损伤及转归，通过观察呼吸的性质来判 断呼吸系统的疾病，通过观察皮肤巩膜黄染及大便颜色来断定胆道梗阻的程度；而在中医护理上，是以整体观为指导思想，以四诊手段进行综合评估，因人、因时、因症而异采取不同的护理措施。如高热的患者，西医常规是物理降温，而中医则要分清寒、热、虚、实、表、里，分别采取不同的方法降温，以免闭门留寇、湿邪内留或汗出过多而虚脱。在观察病情时，除运用西医理论外，按中医理论要求，结合脉象、舌象的变化进行观察，既辨病又辨证，不仅克服了各自的不足，而且丰富了病史资料及病情观察的内容，给医护人员提供了更准确的临床信息，有利于医护人员对患者病情轻重、疾病的预后作出正确判断，也有利于护理质量的提高。
2.2应用中西医结合理论指导心理护理急诊科的护理对象多数以急、重、危、险症候为主，常伴有烦躁、易怒、沮丧，严重者还会出现情绪不稳定、抑郁、焦虑、恐惧等心理问题，因此，做好心理护理尤其重要。西医护理心理学观点与中医“七情”致病的学说，对患者精神状态的观察、分析及护理措施均有其特色和针对性。中医认为，任何一种情志过激，均能导致人体阴阳失衡、脏腑功能紊乱而致病。因此，在护理上要使患者心身尽可能处于康复的最佳状态，就必须做到根据不同的心理需要进行不同的心理护理与情志调节。如对危重患者或患不治之症者，不可如实告之病情，以免引起患者的惊恐和失望。对慢性病患者，让其知道“七情”致病的道理，如“怒伤肝、思伤脾、喜伤心、恐伤肾、悲伤肺”等。所以，肝病患者应戒怒，心脏病患者应防止过分的兴奋激动，肺病患者应保持乐观情绪等。总之，人的心理变化与脏腑的阴阳、气血有密切的关系。心理因素，能“致病”也能“治病”，直接影响疾病的变化。
2.3中西结合护理技术操作中医护理技术丰富了整体护理的手段和方法，如耳穴埋籽对术后排气的缓解、捏脊对小儿消化不良的作用、刮痧对高热患者的降温等。西医护理更是以现代护理技术为发展方向，如重症监护技术、新型材料的应用、器官移植护理技术等都是中医护理无法介入的。中医护理操作与西医护理操作结合运用于治疗工作，发挥各自的特点和作用，提高治疗和抢救的效果。如西医有些药物常用以静脉注射、肌肉注射、皮下注射，若结合中医经络学说采用穴位注射、针刺疗法，能使小剂量的药物或不用药物，即能产生显著效果。如发热患者，可曲池穴注射柴胡注射液；腹痛患者，针刺足三里穴；呕吐患者，针刺内关穴；牙痛患者，针刺颊车、合谷。在抢救过程中，在实施西医抢救措施的同时，配合针刺人中、十宣、涌泉等穴位，也会取得较好效果。
中医妇科学[2]是运用中医学基础理论与方法, 认识和研究妇女解剖、生理、病因病机、诊治规律, 以防治妇女特有疾病的一门临床学科, 是中医临床医学的主干课程。在中医妇科学的教学过程中, 本教研室积极探索新的教学方法, 在PBL教学理念的指导下, 根据中医妇科学的学科特点, 坚持在中医妇科学课堂教学中开展病案导入式教学, 并在传统病案教学中引入情景式教学方法, 通过“类标准化病人”扮演法等环节模拟临床诊疗过程, 取得了良好的教学效果。
1病案教学过程的实施
1.1病案的选择
病案讨论前, 老师根据教学大纲的要求并结合教学内容特点和教学目的需要准备适当的病案 (一般为1个典型病案) , 就有关病案提出有关基础问题 (如生理病理、病因病机的有关问题) 、课后需要解决的问题 (如诊断及鉴别诊断, 临床上遇到病人应行何种相关检查, 中西医治疗原则如何等) 及有关新进展的问题 (如较新治疗手段、新技术的应用) , 设计的问题难易适度、循序渐进, 并把与病历有关的问题打印出来, 在上课前分发给每一位学生预习, 课后学生带着问题到图书馆或网上查阅有关资料。
1.2病案的导入
教师对于病案的导入[3]可采取以下多种方式:课前导入法、直观导入法、分析归纳法、比较鉴别法、角色扮演法等。为了更好地模拟临床环境, 导入病案时我们通常采用“类标准化病人”角色扮演法。标准化病人 (Standardized Patients, 简称SP) 作为病人扮演者, 克服了以往临床教学或测验中难以找到具有针对性病例的困难, 给医学生提供了与临床极其相似的病例, 既提高了评估结果的可靠性和公正性, 又避免了许多医患矛盾, 解决了临床医学教学资源不足的问题。“类标准化病人”是仿照“标准化病人”概念, 结合本校实际情况引入的一个概念, 在上课前按教师挑选和学生志愿的原则, 在学生中挑选并进行一定的培训而担任“病人”的角色。在幻灯放映病案之前, 由老师担任医生而选定的学生担任病人角色, 模拟临床门诊就医的场景。在“病人”就医的过程中, 医生 (老师) 通过询问病情, 结合中医望诊和脉诊等方法, 收集该患者的病情资料。
传统的病案讨论通常由老师选择一个相关病例, 并给出病人的基本资料, 要求学生讨论病因病机和诊疗方案。这种教学方式虽然可以一定程度上增强学生对临床的认识, 但由于停留在“纸上谈兵”的阶段, 不能全面反映临床过程 (尤其是中医诊断方法收集病情资料的过程) , 所以收效并不理想。而在我们的病案教学过程中, 不仅由学生扮演“病人”, 而且进行适当的训练后, “医生”的角色也由学生来担任, 让学生在模拟的临床环境中完成收集病情资料、诊察疾病的过程。
1.3病案讨论
一般在模拟门诊看病环境后, 老师先对诊病过程作一简单陈述, 然后通过幻灯重新回顾病案。并系统讲解中医病因病机、症状、辨证论治等, 然后让学生进行分组讨论。对老师课前提出的问题进行回答, 主要对展示的病案做出判断, 中西医病名诊断如何?哪一种证型或属于疾病发展的哪一阶段?需要与哪些疾病做鉴别诊断?需完善哪些检查?分享有关本病的新进展, 在病案讨论结束后由老师进行总结评价, 内容包括病情讨论、病案分析等。总结评价时应充分肯定学生的临床思维能力和医患沟通能力等方面好的表现, 对讨论中不足之处可以启发学生做进一步补充。做到病案与教学内容有机融合, 结合病案讨论情况, 老师重点讲授相关理论并剖析病案, 从而加深学生对所学内容的理解。对于大纲要求的重点讲授疾病会安排 2～3课时进行详细和深入的探讨。为了更接近临床实际, 病案讨论采用模拟临床门诊带教的形式, 把课堂当成门诊, 通常由老师或学生扮演的“医生”和学生扮演的“类标准化病人”进行看病诊病的过程。其他同学则在观摩的基础上参与讨论。
2需要注意的几个问题
2.1充分发挥教师的主导地位
病案教学成功的关键取决于教师在整个教学中的主导地位。首先, 教师要做好病案讨论前的准备工作。选择病案要注意病案的难度和深度以及临床上常见的表现, 力争更好地模拟临床。而且必须精通整个病案材料, 明确教学要涉及的基本理论观点, 预测学生可能提出的思路与观点, 并确定自己介入讨论的时机, 制订周密的病案讨论引导计划;还要收集与病案有关的症状、体征、辅助检查等影像、图片资料, 制作多媒体课件。由于“类标准化病人”的引入, 教师不仅要在课前培训好病人扮演者, 对于临床诊治疾病各个环节也要心中有数。
此外, 教师要确保医案教学的顺利进行。在讨论中教师要根据情况适时加以正确引导或启发, 亦可设置悬念激发兴趣, 注意调动学生的积极性, 增强其参与意识, 使大家能畅所欲言, 各抒己见。其次教师要注意教学时间、内容与形式的掌控。由于学时数和课堂时间的限制, 在案例教学实施过程中, 不仅要求教师对整个教学进度安排井然有序, 还要求教师具有全盘驾驭的能力。课堂分析时, 教师要认真听取学生对病案分析的讨论发言, 及时提出关键问题, 并强化认识。最后教师要做好小结、归纳, 对正确意见应予充分肯定, 对错误观点或模糊认识要及时予以纠正和澄清, 使同学们通过讨论真正受到教益和启迪, 以提高临床诊治疾病的水平。
2.2充分调动学生的主观能动性
学生由于缺乏临床经验, 而且多年的在校学习经历已经使他们形成了过于追求理论、重视探讨发病机制的思维方式, 治疗方案完全照搬书本, 忽视疾病的诊断、鉴别诊断。因此在临床课程学习中要重视基本理论知识的再认识, 包括《中医诊断学》、《方剂学》、《温病学》、《伤寒论》、《金匮要略》等中医学科的学习。重视对理论知识的温故与拾遗, 一是可以使原本零散的无序的知识系统化条理化, 建立有机的知识体系;二是通过再学习更清楚理、法、方、药而全面了解中医的临床思维过程, 为中医临床思维的建立奠定扎实的基础。
对于扮演“类标准化病人”的学生, 病案讨论前要很好地熟悉该病的临床症状和某些体征, 同时也要熟悉和本病有关的基本知识。对于扮演医生的学生一般临时指派, 在课前熟悉该病基本情况的基础上, 锻炼采集病史的能力, 并能根据收集的病情资料简单地辨证论治。其他的学生在课前查阅资料熟悉疾病的病因病机, 诊断、鉴别以及治疗等, 并在积极思考的基础上, 写出发言提纲。在模拟临床过程中, 要对诊治过程认真体会, 并善于思考。讨论时结合书本知识和资料, 大胆阐释自己的观点。由于课时的限制, 在该课程学习中, 学生应该多读前人医案, 并逐步消化成为自己的东西。
2.3考核方式
由于中医妇科学教学过程中更强调临床技能和实践能力的培养, 因此考核方式与一般基础课程有较大不同。病案讨论的成绩 (包括每次病案讨论中的准备、模拟临床过程中的表现以及病情分析讨论等) 占课程总成绩的50%, 这也是从应试教育到能力教育的一个转变。
与传统教学方法相比, 病案导入式教学能为学生们营造一个主动的学习氛围, 使其在模拟的临床诊治过程中自主地、积极地研究和探讨疾病的发生、发展和治疗等, 能有效地培养学生在临床思维和处理问题的能力, 从而为后面的实习和临床工作打下良好基础。而在病案教学中引进“类标准化病人”等环节模拟临床, 对培养学生医患沟通能力、运用中医诊断方法收集病情资料、基础与临床联系、临床实践能力的培养均有裨益。
参考文献
[1]张家军, 靳玉乐.论案例教学的本质与特点[J].中国教育学刊, 2004 (1) :48-51.
[2]张玉珍.中医妇科学[M].北京:中国中医药出版社, 2007:1.
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