医疗质量安全管理、持续改进措施评估记录（推荐11篇）
1 方法
CQI实施步骤: (1) 组织计划:成立护理质量管理委员会, 护理部主任为组长、护理文件质量管理委员会其他成员为组员的改进小组。书写CQI计划表, 包括负责人、小组人员名单、问题名称、原因分析、预期目标、实施方案和评价。
(2) 制定护理记录质量标准:根据2002年国务院颁布的《病历书写基本规范 (试行) 》为标准, 要求护理程序贯穿在护理记录全过程中并体现八条原则:及时性、准确性、客观性、连续性、完整性、合法性、层次性和重点性。
(3) 收集资料, 确定存在的问题:根据护理文件质量管理委员会成员每月对临床16个护理单元检查患者的出院病历质量记录;每月下科室检查在院患者的病历质量记录;科室护士长每周2次查护理病历、科室质控小组成员检查护理病历终末质量及责任护士每天下班前检查重点患者的护理记录, 发现其主要问题有:a) 项目填写不全, 漏填, 涂改字迹不清, 签名模糊等;b) 记录不完全, 最常见的是有措施, 没有效果评价;c) 医生和护士记录不一致;d) 病情变化、实验室检查治疗记录不及时;e) 记录不及时, 缺乏真实性, 如才16:00就已经把17:00的都记录了下来;f) 记录的连续性差, 反映不了患者病情的动态变化;g) 记录不规范, 缺乏客观的数据;h) 手术前后指导, 出院指导, 健康教育记录不完整。
(4) 分析问题产生的原因:a) 护理人员临床经验不足, 找不到护理重点, 描述的内容不能反映患者的真实情况;b) 责任心不强, 出现漏记、错记和乱记;c) 法律意识淡薄, 自我保护能力差, 未认识到护理记录的重要性和法律效力, 不能客观真实地记录;d) 医护配合不协调, 记录出现相互矛盾现象;e) 对书写规范标准不熟悉, 按习惯和凭感觉记录;f) 由于患者多, 护理任务重, 加之与患者沟通少, 而出现记录不全或凭主观想象记录的情况。
(5) 制定预期目标:通过质量改进使护士充分认识到护理记录的重要性和法律效力, 使每位护士都掌握护理记录的方法和要求。
(6) 整改措施:a) 每月召开一次全院护士长会议, 对各科室检查中存在的问题进行书面反馈, 并和科室绩效挂钩;b) 组织护士学习医疗卫生相关的法律法规, 使她们充分认识到护理记录中的每句话、每个字都具有法律效力。加强责任心教育, 强化护理工作的严谨性和规范性;c) 组织护理人员学习江苏省四版病历书写规范基本要求;d) 加强护士“三基三严”的训练, 护理部每月组织一次考核, 提高护士的基础知识和专业知识;e) 指导护理人员掌握正确、有效的沟通技巧, 不断改进服务态度, 建立良好的护患关系, 使收集到的资料真实、有效。同时指导护理人员经常与管床医生沟通, 了解患者的病情以及对护理的要求, 做到医护一致;f) 在护士排班上, 根据实际工作量及人力情况, 要求科室实行弹性排班制;g) 要求科室每周通报检查中发现的问题, 使全科医护人员引起重视, 并加以改进。
(7) 效果评价:包括护理质量管理委员会评价、护士长检查评价、护士自我评价及护士间评价。a) 护理质量管理委员会每月组织检查出院患者病历, 不定时检查在院患者病历, 指出存在的问题并进行改进;b) 要求科室护士长每周一、四固定检查现有病历的护理记录, 发现问题及时记录, 每周二晨会通报情况;c) 要求责任护士每天检查重症患者的护理记录情况, 包括对病情变化的记录、管道的记录、基础护理落实及宣教情况的记录, 发现问题及时改正;d) 各科室护士自查及护士间互查, 以做到取长补短, 互相学习;e) 护理病历质量管理委员会每月根据自查及科室反馈的信息, 进行工作小结、讨论, 肯定改进后好的一面, 找出下一步需要改进的问题, 及时修正目标、措施, 反馈到各科室, 督促整改, 保证CQI顺利实施。
2 结果
我院通过CQI在护理记录质量管理中的应用, 提高了护理记录质量, 护理记录存在的问题越来越少, 护理人员对护理记录的重要性和法律效力的意识明显增强, 同时加强了责任心, 使患者对护理人员的综合满意率提高, 健康宣教覆盖率也有所上升。
3 讨论
护理记录是住院患者医疗文件记录中的一个重要组成部分, 它记载了患者治疗护理的全过程, 反映了患者病情的演变。2002年国务院颁布了《医疗事故处理条例》及其配套文件《病历书写基本规范 (试行) 》 (以下称《条例》和《新规范》) , 对护理记录提出了新的要求。《新规范》明确规定:护理记录是把患者发生的状况、症状或发生的事情加以说明, 以及护士为此按照操作规程所执行的护理活动、患者接受护理后的反应结果, 用医学术语表达出来。《条例》中的第十条将护理记录纳入了患者有权复印的客观资料的范畴, 这样护理记录就成为处理医疗事故的重要法律依据。CQI主要是通过过程管理和环节控制, 监督管理对象是否达到质量目标的要求, 从中找出差距和存在的问题, 分析原因, 制定改进措施和方法, 并加以实施[2]。CQI方法的应用, 使护理管理工作更科学化、规范化、系统化。我院通过对护理记录的落实和管理, 使护理人员增强了责任心, 使患者对护理人员的满意度提高。CQI是护理质量管理的一个永恒目标。
摘要：目的探讨持续质量改进在护理记录质量管理中的应用。方法制定护理记录质量标准, 将护理记录实际情况与护理记录标准对比, 找出存在的差距和问题, 分析问题产生的原因, 制定改进目标, 采取整改措施, 并评价效果。结果实施持续质量改进管理模式后, 护理人员对护理记录的重要性和法律意识明显增强, 提高了护理记录质量。结论持续质量改进可提高护理记录质量, 是护理质量管理的一个永恒目标。
关键词：持续质量改进,护理记录,护理管理研究,质量管理
参考文献
[1]谢长勇, 郭琪, 施鹏, 等.医疗服务持续性质量提高[J].解放军医院管理杂志, 1999, 6 (1) :76.
记录要求及内容
一.记录要求：
(一)从2015年7月1日起全院统一使用《科室质量安全管理与持续改进工作手册》。
(二)认真完成科室日常质量检查和及时召开科室质量与安全分析评价会议，以保障记录内容真实可靠，杜绝弄虚作假、个人包办；能发现问题、指出责任人、分析原因、提出整改意见。务必真实可靠，字迹工整。
二.记录内容：
科主任是科室质量与安全管理第一责任人，首先组织学习医疗核心制度、临床诊疗规范、临床路径和单病种工作制度、“十项”安全目标等相关文件，以便统一全科思想、行动；后合理安排科室检查各学习内容的具体落实情况，要善于发现缺陷、总结经验、持续改进，并将检查改进等内容登记在《科室质量安全管理与持续改进工作手册》。记录内容分以下两部分，供各科室根据本科特点参考使用。
(一)科室日常自查情况记录：
科室每月自查以下内容，但不仅限于此！
1.自查交接班记录等其它10余种登记本的完成情况，强调各记录本不得包办；
2.至少抽查本科所有管床医师病历1份，重点检查：(1)各种记录书写规范的执行情况以及内涵质量。(2)合理用药、合理检查、合理治疗的执行情况。(3)知情同意、医患沟通执行情况等。
3.自查临床“危急值”报告制度、查对制度、手卫生规范、特殊药管理制度、医疗安全(不良)事件与隐患缺陷上报制度等“十项”安全目标的知晓和落实情况。
4.自查各种应急预案、手术分级授权管理制度与再授权管理制度等知晓情况。
5.医疗仪器设备使用安全与风险管理情况。(二)科室质量与安全分析评价讨论记录
科主任每月主持召开一次医护共同参与的科室质量与安全分析评价会议，定期对科室质量与安全及其各种指标完成情况进行分析讨论（部分指标科室收集，另一部分指标由医院每月在质控通报上提供），指出问题，提出整改意见，同时务必对上一次或以前讨论形成的整改措施的落实效果进行再次分析总结，以达到持续改进的目的，记录簿中按发言顺序做好讨论记录，讨论中或讨论后必须同时选择其中某一内容或指标配合使用质量管理工具进行分析评价。
科室每月讨论以下内容，但不仅限于此！会议记录簿中“参加者”一栏必需亲笔签名。
1.科室质量与安全管理指标(如平均住院日、药占比、基药占比、抗菌素比、耗材比、甲级病案率等)三比(比标准、环比、同比)分析。
2.自查或职能部门反馈问题分析。
3.临床路径与单病种工作开展情况、相关指标分析。4.住院时间超过30天患者情况分析。
5.住院重点疾病的总例数、死亡例数、2周与1月内再住院例数、平均住院日与平均住院费用分析。
6.住院重点手术的总例数、死亡例数、术后非预期再手术例数、平均住院日与平均住院费用分析。
7.手术(麻醉)并发症分析。8.不良事件、医疗差错与纠纷分析。
2015-7-17
为严格执行质量与安全管理制度保证基础医疗质量，环节医疗质量、终末质量，我们从医疗质量的核心制度，监测资料的收集、分析《临床诊疗指南》《技术操作规程》等各方面制定中蒙医院针灸科医疗质量，医疗安全管理措施计划。
1．2．
3．4．
5．6．
7．8．
医疗质量管理及持续改进方案
医疗质量管理是医院管理的核心与精髓，它不仅和病人的生命息息相关，也直接关系到医院的生存和发展。为了使医疗质量管理落实到位，不断持续改进，制订本方案，具体如下：
一、目的
通过科学的质量管理，建立正常、严谨的工作秩序，确保医疗质量与安全，杜绝医疗事故的发生，促进医院医疗技术水平，管理水平，不断发展。
二、目标
通过检查、分析、评价、反馈、整改等措施，达到医疗质量持续改进，以不断提高我院医疗水平，保证医疗安全。
三、健全质量管理及考核组织
(一)成立医疗安全和质量管理领导小组 组长：邹洪才（业务副院长）
副组长：彭显权（业务顾问）成员：高良、罗栋翠、杨丽 各科室负责人为第一责任人
（二）管理制度和实施措施
1、医院医疗质量管理委员会（院级医疗质量管理控制体系）（1）管理制度：见医疗质量管理委员会管理制度
（2）实施措施：主要有建立、修改质量控制目标值；病历书写质量检查；医疗环节（流程）质量实时检查监控；医技环节（流程）质量实时检查监控；医疗质量专题调研评价；医疗质量量化综合评价、总结报告；医疗纠纷、医疗过失、医疗事故分析、评价、教训总结与改进；（3）考评内容、方式及奖惩见《医疗质量考评实施细则》。
2、二级质控组织：每月对各种医疗文书书写情况及核心制度执行情况进行督导检查1-2次，并对检查结果进行分析、评价且提出改进措施。
3、病区医疗质量管理控制小组
（1）管理制度：在医院医疗质量管理委员会的指导下，对本科室医疗质量进行经常性检查。重点是质量上的薄弱环节、不安全因素以及诊疗操作常规、医院规章制度、各级人员岗位职责的落实情况。根据检查情况提出奖惩意见，与目标管理考评挂钩，并作为年终评比、晋职晋级的依据。定期向医院医疗质量管理委员会报告本科室医疗质量管理工作情况以及对加强质量管理控制工作的意见和建议。督促、落实医院医疗质量管理委员会对本科提出的医疗质量存在问题的整改意见。每月至少召开一次科室医疗质量管理控制小组会议，分析探讨科内医疗质量状况、存在问题以及改进措施，做好会议记录。
（2）实施措施：定期组织科室医护人员学习医德规范，坚定救死扶伤、无私奉献的高尚医德；利用早会或其他时间经常性地组织学习医院各项规章制度、相关法律、法规、岗位职责、诊疗护理操作常规等，使医护人员能够熟知熟记，严格执行；根据科室具体情况，对容易发生医疗问题或纠纷的诊疗操作、技术项目等制定有针对性的防范、处理措施和应急预案，形成书面文字，经常性地组织学习；对医疗、护理工作进行随时监控，不定期抽查，发现问题及时处理并加以改进，定期向医院医疗质量管理委员会进行口头或书面汇报。
四、环节（流程）质量实时检查控制管理办法
环节（流程）质量实时检查控制是医疗质量管理控制的重点，是预防医疗缺陷、减少医疗纠纷、全面提高医疗质量的重要手段。医疗质量实时控制方法如下：
（一）控制方式
1、现场控制：通过住院病人的动态诊疗信息发现医疗偏差。
2、前馈控制：通过住院病人的有关检查信息，在医师做出主要治疗前（如手术等）发现医疗偏差，及时纠正。
3、反馈控制：通过各项诊疗活动结果的分析，总结经验教训，不断提高诊疗水平。
（二）检查手段
1、病案调查：检查病历书写情况，评价病历质量。
2、疾病相关检查：通过临床了解医技科室检查质量（阳性率），通过病理报告了解诊断符合率、医技科室检查阳性率等。
3、逻辑功能检查：通过逻辑功能检查评价病案质量等。如手术病人应有术前讨论、手术记录、切口愈合等级、手术费等；疑难病例、死亡病例应有讨论记录等。
五、实施全程医疗质量管理与持续改进
1、严格执行技术操作规范、常规和标准，加强基础医疗质量、环节医疗质量和终末医疗质量管理；认真执行医疗质量和医疗安全的核心制度；切实落实和督查首诊负责制、三级医师查房制度、疑难病例讨论制度、会诊制度、危重病人抢救制度、手术分级管理制度、术前讨论制度、死亡病例讨论制度、分级护理制度、查对制度、病历书写基本规范与管理制度、交接班制度、临床用血审核制度等医疗制度，在全程医疗质量管理中及时发现医疗质量和医疗安全隐患并进行动态监控。
2、特别警惕“三个重点”的医疗安全防范，重点部门、如急诊科、重症监护室等；重点（关键）环节如危重病人管理、围手术期病人管理、有创诊疗操作等；重要岗位如临床值班、三级医师查房等医院要采取督导检查、落实制度等多种方式保障重点部门、重点环节和重点岗位医疗质量安全。
3、重点做好三大重点工作：①建立新的医疗质量考核体系，②合理检查，③合理用药；抓好四个重要环节：①进一步提高急诊质量，②进一步提高手术质量，③进一步提高医技质量，④进一步提高病历质量。加强四个层次管理：①抓好住院医师的规范化培训和管理，②加强主治医师的管理、④充分发挥三级查房的督导作用，⑤加强高年资医师的管理。
4、通过检查、反馈、评价、整改等措施，持续改进医疗质量。
六、切实加强医疗技术规范管理
1、完善医疗技术准入、应用、监督、评价制度，并完善医疗技术意外处置预案和医疗技术风险预警机制，定期检查、督导及落实，坚决杜绝未经批准、或安全性和有效性未经临床实践证明的医疗技术在我院应用。
2、严格审核与新开展的医疗技术或项目相适应的技术力量、设备与设施，实施确保病人安全的方案，并建立相应的管理制度，对新开展的医疗技术的安全、质量、疗效、费用等情况进行全程追踪管理和评价。
3、新开展的医疗技术，必须符合伦理道德规范，充分尊重病人的知情权和选择权，特别注意病人安全的保护。
七、健全质量管理及考核组织
1、成立院科两级质量管理组织
医院设立医疗质量管理委员会，由分管院长负责，医务科、护理部、医疗质控办及主要临床、医技、药剂科室主任组成。负责制定，修改全院的医疗护理、医技、药剂质量管理目标及质量考核标准，制定适合我院的医疗工作制度，诊疗护理技术操作规程，对医疗、护理、教学、科研、病案的质量实行全面管理。负责制定与修改医疗事故防范与处理预案，对医疗缺陷、差错与纠纷进行调查、处理。负责制定、修改医技质量管理奖惩办法，落实奖惩制度。
各临床、医技、药剂科室设立质控小组。由科主任、护士长、质控医、护、技、药师等人组成。负责贯彻执行医疗卫生法律、法规、医疗护理等规章制度及技术操作规章。对科室的医疗质量全面管理。定期逐一检查登记和考核上报。
2、健全三级质量监督考核体系
成立医院医疗质量检查小组，由分管院长担任组长，医务科、护理部主任分别负责医疗组、护理组的监督考核工作。各科室成立医疗质控小组，对本科室的医、护质量随时指导、考核。形成医疗质量管理委员会、医疗质量检查小组、科室医疗质量控制小组三级质量监督、考核体系。
3、建立病案管理委员会、药事委员会、医院感染管理委员会、输血管理委员会、医疗事故预防及处理委员会。分别负责相关事务和管理工作。
八、健全规章制度：
1、认真执行以岗位责任制为中心内容的各项规章制度，认真履行各级各类人员岗位职责，严格执行各种诊疗护理技术操作规程及常规。
2、重点对以下关键性制度的执行进行监督检查： ⑴病历书写制度及规范
⑵危急重症抢救制度及首诊责任制 ⑶三级医师负责制及查房制度 ⑷术前讨论及手术审批制度 ⑸医嘱制度 ⑹会诊制度 ⑺值班及交班制度
⑻危重、疑难病例及死亡病例讨论制度 ⑼医疗缺陷登记及过失（纠纷）报告制度 ⑽传染病登记及报告制度 ⑾业务学习制度 ⑿查对制度等
3、医技科室要建立标本签收、查对、质量随访、报告双签字及疑难典型病例（理）讨论制度。逐步建立影像、病理、药剂与临床联合讨论制度。
4、健全医院感染管理制度和传染病管理，疫情登记报告制度，严格执行消毒隔离制度和无菌操作规程加强全面质量管理、教育，增强法律意识、质量意识。
（1）、实行执业资格准入制度，严格按照《医师法》规定的范围执业。
（2）、新进人员岗前教育，必须进行医疗卫生法律法规、部门规章制度和诊疗护理规范、常规及医疗质量管理等内容的学习。
（3）、不定期举行全员质量管理教育，并纳入专业技术人员考试内容。
（4）、对违反医疗卫生法律法规、规章制度及技术操作规程的人员进行个别强化教育。
（5）、各科室医疗质控小组应定期组织本科的人员学习卫生法规，规章制度、操作规程及医院有关规定。
（6）、医疗质量管理委员会定期对各类医务人员进行“三基”、“三严”强化培训，达到人人参与，人人过关。要把“三基”、“三严”的作用贯彻到各项医疗业务活动和质量管理的始终。医护人员人人掌握徒手心、肺复苏技术操作和常用急诊急救设施、设备的使用方法。
九、建立完整的医疗质量管理监测体系
1、分级管理及考核：
（1）、各级医疗质量管理组织定期检查考核，对医疗、护理、医技、药品、病案、医院感染管理等的质量进行监督检查、考核、评价，提出改进意见及措施。
（2）、职能部门药定期下科室进行质量检查，重点检查医疗卫生法律、法规和规章制度执行情况，上级医师查房指导能力，住院医师“三基”能力和“三严”作风。
（3）、分管院长应组织职能部门和相关科室负责人，进行节假日前检查，突击性检查及夜查房，督促检查质量管理工作。
（4）、院医疗质量检查小组要定期和不定期组织科室交叉检查、考核。
（5）各科室医疗质控小组应每月对本科室医疗质量工作进行自查、总结、上报。
2、职能部门及各临床、医技、药剂科室、质控小组要制定切实可行的质量管理措施及评价方法。要建立健全各种医疗质量记录及登记。对各种质量指标做好登记、收集、统计，定期分析评价。
3、建立质量管理效果评价及双向反馈机制。
（1）、科室医疗质控小组每月自查自评，认真分析讨论，确定应改进的事项及重点，制定改进措施，并每月有医疗质控办上报业务工作月报表和科室当月的质控工作总结。
（2）、医疗质量管理委员会定期向临床医技等科室下发医疗质量管理评价表，进行交叉评价，经职能部门汇总分析，在临床、医技等科室主任联系会上通报。
（3）、医务科、护理部、质控办、信息科、院感办等职能部门应将检查考核结果、医疗质量指标等，分析后提出整改意见，及时向临床、医技等科室质控小组反馈。科室质控小组应根据整改建议制定整改措施，并上报相关职能部门。
（4）、医疗质量管理委员会应定期召开全体会议，评价质量管理措施及效果分析，讨论存在的问题，交流质量管理经验，讨论、制定整改计划及措施。
十、建立医疗质量管理奖励基金 制订医疗质量管理奖惩办法，奖优罚劣。医疗质量的检查考核的结果与科室、个人的效益工资、职称晋升、考核、劳动聘用等挂钩，与干部选拔及任用结合，实行医疗质量单项否决。
关键词：医疗质量管理委员会,持续改进,效能研究,病历质量
1 成立背景
笔者所在医院绵阳市中心医院是一家川西北唯一一家大型三级甲等综合医院, 有70余年的建院历史, 医院“以病人为中心, 以质量为核心”为服务宗旨, 以“优质、高效、文明、便捷”为目标。医疗质量管理委员会属于医院管理委员会组织之一, 在制度、质控模式未修订前, 框架结构、职责等不完善;根据“医院管理年”“医疗质量万里行”等标准进行了新修订, 新成立的医疗质量管理委员会由院长任主任, 副院长和纪委书记、医务处主任、质控办主任任副主任;医务处、护理部、院感办、科教科、预防保健科、后勤处、设备科、信息科、内科部、外科部、门诊部、医技部以及部分科室负责人任委员;医务处为委员会执行机构, 医务处主任任委员会秘书。通过探索医疗质量管理的新理念、新方法、新机制, 积极借鉴其他医院的先进经验, 形成医院管理团队、重点科室、重点环节等为一体的医院医疗质量控制管理团队, 紧贴自身实际, 逐步总结形成了一套全面的医疗质量管理体系与方法。见图1。
2 委员会机构职能
2.1 建立健全医疗质量管理委员会职责
负责全院医疗质量、医疗安全管理与持续改进。贯彻医疗质量、医疗安全相关的法律、法规、规章、制度及质量标准。负责医疗质量、医疗安全管理体系建设与持续改进机制建设, 确立院、部、科三级医疗质量、医疗安全管理组织架构与职责任务, 落实层级管理与质量安全一把手负责制。定期修订院科两级医疗质量、医疗安全管理与持续改进方案, 及时跟进国家要求, 适时修订医疗质量、医疗安全管理工作制度、规章规范等并督导落实。负责医疗质量、医疗安全动态管理。定期进行医疗卫生法律法规、核心制度、诊疗指南、操作规范、规章制度等执行情况的督导检查, 对存在问题组织改进。负责医疗质量、医疗安全法律法规全员培训, 组织开展医务人员质量安全学术教育, 提升全员质量安全意识与知识能力, 推进医疗质量管理持续进步。
2.2
定期召开医疗质量管理委员会会议 (必要时可临时召开会议) , 分析质量安全管理动态, 进行阶段工作总结, 汇报各成员履职情况;讨论解决存在问题与工作改进;听取委员会主任、副主任工作指示与部署;讨论布置下季度工作重点与要求, 提出解决办法, 形成会议决定, 同时每月组织开展3~4次院领导医疗质量查房, 对科室医疗质量进行检查, 评估、分析, 了解相关科室医疗质量管理中存在的问题, 并提出整改措施。
2.3 医疗质量管理委员会职能部门分工
2.3.1 医疗质量管理委员会主任
全面负责医疗质量管理委员会领导工作。医疗质量管理委员会副主任:协助主任做好职责范围内的医疗质量、安全管理工作。
2.3.2 业务副院长
负责医疗、院感、医疗设施设备、医保、药剂等分管工作的医疗质量、医疗安全管理的组织协调及医疗质量、医疗安全事件处理的领导工作。
2.3.3 行政、后勤副院长
负责财务、后勤、干保、行政等分管工作的医疗质量、医疗安全管理的组织协调及医疗质量、医疗安全事件处理的领导工作。
2.3.4 信息、科研副院长
负责医用物资、护理、科研教学、预防保健、信息等分管工作的医疗质量、医疗安全管理的组织协调及医疗质量、医疗安全事件处理的领导工作。
2.3.5 纪委书记
负责医疗质量、医疗安全管理中涉及行业作风以及重大医疗纠纷的协调及相关事件处理的领导工作。
2.3.6 医务处主任
协助主任、副主任完成医疗质量管理委员会的日常工作, 主持医务处依法执业管理、医疗质量、医疗安全、医患关系管理以及医疗卫生法律法规培训等工作;组织完成日常及专项医疗质量、医疗安全检查督导并总结报告, 组织质量标准改进工作;组织协调医疗质量、医疗安全事件的调查、分析及处理工作。
2.3.7 事业发展部 (企划部) 主任
督导协调医务处、院感办、护理部等主要质控部门的医疗质量安全管理工作, 组织医疗质量、安全管理持续改进, 负责每月医疗质量督查情况的汇总分析与上报。
2.3.8 质控办主任
负责督导、协调各医疗质量、医疗安全管理部门的工作, 落实执行委员会会议决议。收集各质量管理部门的质量督察报告, 下发督办通知到缺陷科室并督导整改, 参与医疗质量、医疗安全事件的调查、分析、处理工作。
2.3.9 医疗质量管理委员会秘书
负责草拟医疗质量管理方案、医疗质量管理委员会工作计划、年度总结, 落实委员会工作计划;负责修订医疗工作制度、医疗质量、医疗安全管理相关规定, 提交委员会讨论;负责委员会会议资料准备, 完成会议纪要并落实会议决议。
3 医疗质量管理委员会委员质量管理分工
3.1 医务处副主任
负责医疗质量安全管理日常工作的组织、督导、考核、协调与持续改进;督导科级质量管理组织的工作;落实委员会会议决议;负责医疗质量、医疗安全事件的调查、分析、处理工作。
3.2 护理部主任
负责护理质量、安全管理与持续改进;负责落实委员会决议;督导科级质量管理组织的工作;负责组织、协调护理质量、安全事件的调查、分析、处理工作;负责护理质量安全法律法规培训。
3.3 院感办主任
负责医院感染管理、传染病管理等相关医疗质量、医疗安全管理与持续改进;负责落实委员会决议;督导科级质量管理组织的工作;负责医院感染、传染病管理等相关医疗质量、医疗安全事件的调查、分析、处理工作;负责医院感染管理与传染病防控法律法规培训。
3.4 科教科主任
负责医务人员“三基三严”教育、培训、考核与管理;负责实习、进修医护人员医疗质量、医疗安全管理与持续改进;督导科级相关的管理工作;落实委员会决议;参加临床科研、教学等相关医疗质量、医疗安全事件的调查、分析、处理工作。
3.5 后勤处主任/副主任
负责医用物资、水电气等医疗后勤保障工作的质量、安全管理与持续改进;负责落实委员会决议;督导科级相关的管理工作;参与医用物资、水电气等医疗后勤保障相关的医疗质量、医疗安全事件的调查、分析、处理工作。
3.6 设备科主任
负责医疗仪器设备的质量、安全管理;督导科级相关的管理工作;负责落实委员会决议;参与医疗仪器设备相关的医疗质量、医疗安全事件的调查、分析、处理工作。
3.7 信息科主任
负责信息系统、病案保管、病历复印、统计数据等质量、安全管理与持续改进;督导科级相关的管理工作;负责落实委员会会议决议;参与医院信息、病案管理等相关医疗质量、医疗安全事件的调查、分析、处理工作。
3.8 内科、外科、医技、门诊各部、科委员
负责所辖大部、科室的医疗质量、医疗安全管理与持续改进;落实委员会决议;组织、协调所辖科室的医疗质量、医疗安全事件的调查、分析、处理工作。
3.9 执行机构 (医务处)
负责处理委员会日常工作;负责督导各部和科级质量、安全管理与持续改进;负责日常及专项医疗质量、医疗安全检查督导及医疗质量、医疗安全总结报告工作;负责医疗质量、医疗安全事件的调查、协调处理工作;负责落实委员会决议;负责组织进行医疗卫生法律法规培训;组织医务人员参加医疗质量、医疗安全管理活动。
4 结果
笔者所在医院通过医疗质量委员会新组建以来, 先后建立了《医疗质量考核细则》《医院医疗质量管理与考核细则》《终未医疗质量管理:单病种管理、临床路径管理》《临床医疗质量安全情况反应及处理登记本 (2010版) 》《医疗质量自查记录》《医疗质量安全管理与持续改进补充方案》《医疗质量综合目标考》《医疗质量、医疗安全管理及责任追究制度》《医疗质量缺陷通报及整改意见书》等20多个制度, 医疗质量得到明显提高, 医疗纠纷案件明显减少。全院平均住院日由2008年的12.21天下降至2010年的11.4天;法定传染病报告率达100%;入出院诊断符合率、手术前后诊断符合率、临床主要诊断及病理诊断符合率、大型设备检查阳性率、急危重症抢救成功率、疑难病症好转率、无菌手术切口甲级愈合率、医院感染率等16项主要质量控制指标均达卫生部颁标准, 运行病历质量合格率达95%以上, 终末病历无丙级病历, 医务处、护理部在2009年度获得全院医疗质量优秀管理奖。同时医疗质量管理委员会于去年筹备成立了绵阳市病历质量控制中心等8个质量分中心。
5 讨论
5.1
医疗质量是医院生存和发展的基础[1], 如何提高医疗质量始终是医院管理者面临的重要课题。医疗质量体现在医疗行为的每一个环节, 加强基础医疗质量和环节医疗质量管理, 是提高医疗质量的重要保证。患者安全指的是在医疗、护理过程中不发生法律和法定规章制度允许范围以外的心理、机体结构或功能上的损害、障碍或死亡。强化科级质量管理, 严格科主任质量安全管理责任, 须对本科室医疗质量安全管理负全责, 保证科室执业行为有法必依, 有章必循, 防范与杜绝科室成员不良执业行为造成的质量缺陷、安全隐患或医疗纠纷, 确保本科室医疗质量和医疗安全[2]。同时医疗质量委员会每次会议内容通过《医务简报》进行报道。
5.2
强化部主任职责, 严格部级对科室质量安全管理的督查与促进。临床大部主任、副主任负有对所辖科室医疗质量安全管理第一责任, 采取有效措施实施严格监管, 确保本部各科医疗质量和医疗安全。建立由部主任负责, 副主任、科护士长和所辖临床专业主任组成的部级质控组织, 分工负责本部质量管理具体工作的实施。督查科室病历三级质控的执行与到位, 督查科室持续改进机制的建立与有效运行。 (1) 负责对所辖科室每月质控会议内涵质量的检查, 基本质量要求: (1) 达到本方案质控会议的执行要求, 保证与促进科室持续改进机制的建立; (2) 进行科间评价与每月最优和最差质控内涵质量点评, 进行质量管理教育。 (2) 部级每月质控会议, 基本质量要求: (1) 参照科室质控会议基本内容实施运行, 建立部级质量安全管理持续改进机制; (2) 针对性制定新规, 严把关键环节与高风险环节的运行流程安全。
5.3
院级检出部级应检出缺陷, 部主任、副主任承担质量管理责任, 纳入部主任职务绩效考核。医务处每月负责对部、科两级检查后病历的复查抽检, 每月抽查运行病历≥10份/部, 归档病历1份/专业, 督查部、科两级的病历检查质量, 评价管理态度和责任履行情况。质控办负责督导检查部级质控及其持续改进机制的建立与运行质量, 纳入科主任月考核。
5.4 建立质量考评激励机制
设立科室质量安全管理奖, 建立质量安全管理激励机制[3]。激励考核以院级质量安全检查考核的全部内容纳入质量排序。质控办负责对检查考核的质量缺陷和持续改进用评分方式综合评价, 每月一汇总, 每季一评价, 半年一兑现, 年末一总评。
5.5 改善院级质控方式, 提升质控有效性
强化质控队伍的建设与培训, 质控办、医务处、院感办等相关职能部门负责对科级质控人员进行质量安全管理知识、操作技能的培训。基本质量要求:应用切实有效的方法, 有针对性地训练一支意识到位、严谨负责、思路正确、方法得当、卓有成效的质控队伍, 有效担负起科室质控任务, 保证科室质控的到位与有效, 促进医疗质量委员会的持续改进, 提高效能作用[4]。
参考文献
[1]涂自良, 王玉贵, 明星辰.医疗质量管理现状分析与对策探讨[J].中国卫生质量管理, 2010, 17 (2) :28-30.
[2]戴林, 沙震宇.运行病历质量持续改进的实践和体会[J].中国病案, 2010, 11 (12) :12-13.
[3]褚晓静, 李愉.注重细节管理, 提升医保服务水平[J].中国卫生质量管理, 2010, 17 (6) :38-39.
医疗质量与安全是医院发展之本，优质的医疗质量必然产生良好的社会效益和经济效益。为保证我院在医疗市场竞争中保持优势，不断发展，为正确有效地实施标准化医疗质量与安全管理，结合我院实际，制定本方案。
一、指导思想
以邓小平理论和“三个代表”重要思想为指导，以科学发展观统领医疗质量与安全管理工作，牢固树立以人为本、执业为民的理念，强化责任意识，改善管理手段、增强管理能力、提高管理效益，提升医疗质量与安全管理总体水平，维护人民群众健康权宜。
二、总体目标
1、实行全面质量与安全管理和全程质量控制，建立从患者就医到离院，包括门诊医疗、病房医疗、和部份院外医疗活动的全程质量与安全控制流程和全程质量管理体系。明确管控内容并将其纳入医疗管理部门的日常工作，实施动态监控并与科室目标责任制相结合，保证质控措施的落实。
2、以规章制度和医疗常规为依据，以制度管人、以制度管事。
3、强化医疗核心制度及监督实施，将医务人员个人医疗行为最大限度地引导到正确的诊疗方案中。
4、质量与安全控制部门有计划、有针对性地进行干预，对多因素影响或多项诊疗活动协同作用的质量问题，进行专门调研，并制定全面的干预措施。
三、管理体系
全程医疗质量控制系统分为医院医疗质量与安全管理委员会及医务科质量与安全控制办公室、科室医疗质量与安全控制小组和各级医务人员自我管理三级管理体系。
（一）医院医疗质量与安全管理委员会
医院医疗质量与安全管理委员会由院领导和科室负责人组成，院长任主任，各科室负责人任成员，其职责如下：
1、全面负责医院医疗、护理和医技工作的质量与安全管理；
2、负责制定全院医疗、护理和医技工作质量与安全管理的工作计划。
3、审议医务科制定的有关医疗质量与安全管理的措施。
4、对全院医疗、护理和医技工作的质量控制指标进行检查、评价，对存在的安全隐患提出指导性意见和改进要求。
5、制定医院新技术、新方法准入管理制度和规定，认定医院新技术、新方法的等级和临床价值，决定医院新技术、新方法的准入。
6、讨论全院医疗、护理和医技工作中的差错、过失和事故等事件的性质、存在问题，提出院内处理意见。
7、决定全院医、护、技人员的培训计划和方案，并对落实情况进行检查。
（二）医务科质量与安全控制办公室
医务科质量与安全控制办公室由医务科科长兼办公室主任，医务科相关工作人员为成员，其职责如下：
1、服从医院主管院长和医疗质量与安全管理委员会的领导，对医院全程医疗质量进行监控。
2、收集科室医疗质量与安全控制小组反馈的医疗质量问题，协调各科室医疗质量控制过程中存在的问题和矛盾。
3、抽查各科室住院环节医疗质量，提出干预措施并向主管院长和医院医疗质量与安全管理委员会报告。
4、收集病案质控组反馈的医疗终末医疗质量统计，分析、确诊后，通报相应科室人员并提出整改意见。
5、每季度向医院提出全程医疗质量量化考核结果，以便与绩效挂钩。
（三）科室医疗质量与安全控制小组
科室医疗质量与安全控制小组由科室负责人任组长，科室相关人员任成员，其职责如下：
1、结合本专业特点及发展趋势，制定及修订本科室疾病诊疗指南、操作规范、药物使用规范并组织实施，2、组织开展科室业务学习，全面提升科室医疗业务水平。
3、督查本科室医疗质量，及时发现并解决存在的医疗质量隐患，重大问题向医院主管院长和医疗质量与安全管理委员会报告。
（四）医务人员的自我管理
在医疗活动过程中，医务人员的个人行为具有较大的独立性，其个人素质、医疗技术水平对医疗质量影响较大，是质量不稳定的主要因素，是质量控制的基本点。在质控过程中，特别强调 十六项核心制度的落实，确保医疗质量与安全控制的正确实施。
四、医疗质量与安全管理内容
（一）基础医疗质量与安全管理
基础医疗质量与安全管理是指医院人力资源、财务管理、制度建设、医院环境、设备设施、业务水平、药品供应、后勤保障、信息管理等，是医疗质量与安全管理中最基本的一环。
1、建立健全相关工作制度、岗位职责、技术规范、诊疗流程、考核奖惩，以制度管人、以制度管事。
2、加强人力资源管理，合理设置科室，合理安排人员，达到合理、高效、优质服务，充分调动人员的积极性。
3、服务临床一线，医务科、护理部、办公室、后勤科、设备科等科室要深入到各临床科室，服务到临床一线。
4、优化服务，坚持首诊负责制，视病人为亲人，为病人排忧解难，一切以病人为中心，全心全意为病人服务。
5、加强院务公开，公布药物价格、各项医疗服务收费标准，设立意见箱、意见薄，公布投诉举报电话，主病人明明白白消费，高高兴兴就医。
6、优化医院环境，改善服务设施，方便病人就医
一、基本概念
（一）医疗质量
医疗质量：指在现有医疗技术水平及能力、条件下，医疗机构及其医务人员在临床诊断及治疗过程中，按照职业道德及诊疗规范要求，给予患者医疗照顾的程度。
医疗质量控制包括医疗指标、规章制度、病历书写质量、培训与考核、医患沟通及知情告知、医疗安全和医疗风险监控六个部分。
（二）质量管理 1.基础质量
是由符合质量要求，满足医疗工作需求的各要素构成，是医疗服务的基础。其要素包括：人员、技术、物资、时间、制度等。2.环节质量
指医疗全过程中的各个环节，又称过程质量。包括：重点部门（急诊科、口腔科、检验科、消毒供应室、医务部门、护理部门、院感管理部门）、重要岗位（急救、发药、门诊）和关键环节（交接班、夜班、节假日、急危重、特检特治、急会诊）。
3.终末质量：指医疗质量管理的最终结果，主要以数据（即诊断质量、治疗质量、工作效率、医院感染等指标）为依据综合评价医疗终末效果的优劣，是评价质量的主要内容。主要统计指标包括：中医疾病诊断准确率、入院证候诊断准确率、入出院疾病诊断准符合率、辨证论治优良率、治愈好转率、入院三日确诊率、危重病人抢救成功率、甲级病历率、门诊处方书写合格率、医疗事故发生数、手术前后诊断符合率、临床主要诊断、病理诊断符合率、无菌手术切口甲级愈合率、无菌手术切口感染率、病床使用率、平均住院日、择期手术患者术前平均住院日、重大医疗过失行为和医疗事故报告率、院内急会诊到位时间、法定传染病报告率、急救物品完好率、急诊留观时间等22项。
二、基本原则
（一）以患者为中心、质量第一
（二）全面质量管理和全程质量控制
（三）标准化（以规章制度和医疗常规为依据）
（四）数据化
三、医疗质量管理控制体系
（一）三级质控
实行医院—职能部门—科室三级质量管理：
第一级：科室质控，主要由科室质控小组完成，质控内容主要是基础质量、环节质量进行自我监控。
第二级：职能部门，主要由医务科、质控办、病案室、护理部、院感科、药学部、设备科等相关职能部门，对制度落实、安全管理进行监管，对重点环节进行监督检查。
第三级：医院，主要由医院质量与安全管理委员会及其下属的相关委员会每半年对相关统计数据进行分析、总结，即召集相关会议进行终末质控。
（二）各级部门职责（要点）1.医疗质量与安全管理委员会
负责制定计划、方案，进行分析、总结。2.相关职能部门
负责计划、方案的督促落实、监督管理，重点进行环节质控。3.科室医疗质量与安全管理控制小组
科室是医院质量与安全管理体系的重要组成部分，科主任是科室质量与安全管理的第一责任人。
科室质控小组职责中最主要的有：
1）每科室要制订医疗质量控制计划。2）本科室医疗质量管理与持续改进实施方案。3）本科室医疗质量控制指标。
4）科室拟开展的中医特色诊疗项目运行。
5）对科室质量与安全管理进行定期检查，总结分析，提出整改措施并督促落实。6)运用质量管理方法，持续质量改进。具体要求如下： ①自查运行病历
②检查人员：科主任、质控医师。
③检查表：采用医务科下发的《运行病历质量检查标准》和《终末病历质量检查标准》，根据检查表对病历打分，检查好的表格由科室按月保存。
④自查结果：各科室能自查出的存在问题提出整改措施，并立即实施，并对医务科上月检查提出的整改措施落实情况及成效进行评价。⑤各科室将自查结果填写完整。
⑥科室病历自查工作的完成情况将纳入科室医疗质量考核的一部分。4.科室质控医师
科室质控医师，按照病历完整性、及时性、准确性、科学性、规范性的要求，对本科室病历进行实时、全面的质控，抓好病历质量。5.医务人员
在医疗活动过程中，医务人员的个人行为具有较大的独立性，其个人素质、医疗技术水平对医疗质量影响较大，是质量不稳定的主要因素，是质量控制的基本点。在质控过程中，各级各类人员要首先端正态度，坚持“以患者为中心、质量第一”的原则，认真落实以核心制度为主的各项规章制度，为患者提高安全、高效的服务，确保医疗质量与安全控制的正确实施。
四、医疗质量与安全管理内容
（一）基础质量
基础医疗质量管理是指医院人力资源、财务管理、医院的管理制度、医院环境、设施、医疗设备、业务技术、药品供应、后勤保障、信息方面的管理，是医疗质量管理中最基本的一环。1.制度建设：建立健全（1）工作制度、岗位职责；（2）相关诊疗指南、技术操作规范；（3）医疗流程；（4）医疗质量考核标准。
2.人力资源管理：按照二级甲等中医院要求，结合我院实际，合理设置科室，合理安排人员，做到合理、高效、优质服务，充分调动人员的积极性。
3.服务临床：医务科、质控科、病案室、护理部、院感科、药学部等科室要经常性地深入一线，服务一线。
4.改善服务流程，为病人提高安全高效的服务。
（二）环节质量
1.职工自觉履行好岗位职责。每个岗位人员履行好职责是环节质量与安全管理重要一环，自觉履职，自觉接受监督检查。2.抓好科室质量与安全管理：科室质量与安全管理是环节管理的中间环节、关键环节，能及时发现及纠正医疗过程中的质量问题。科主任、护士长是科室质量与安全管理负责人，要加强对医疗质量与安全关键环节质量与安全管理。3.抓好环节中的重点环节和薄弱环节（1）核心制度和核心条款。
（2）提高病历质量，及时、规范、准确书写，按时归档，妥善保存。减少归档病历的返修率。
（3）做好沟通工作：包括医患沟通工作并做好谈话记录，和科室之间、同事之间的沟通协调。
（4）抓好急诊急救工作，对急诊科应急反应、人员、设备、急救药品等情况随时抽查。（5）抓好值班制度，节假日值班技术力量要保证，做好交接班及报告书写，经常随机抽查（特别是节假日夜班间抽查）在岗位情况。（6）持证上岗，严格执业准入。
（7）抓好中医特色科室、重点科室质量管理，提高诊断、治疗质量。
（三）终末质量 1.临床路径管理：
2.优势病种诊疗方案。
五、医疗质量控制指标：见附件六
六、考核方法和奖惩制度
（一）科室质量考核
科室质量检查标准共分为临床科室、医技科室、职能科室、辅助科室、输血科、急诊科六个部分。
（二）考核办法
1、根据考核评分标准，医务科、质控办、病案室每月进行一次全院医技科室大检查，总分为100分，90分为基数，考核每高于基数1分奖励科室100元，依次累加，考核每低于于基数1分扣除科室100元，依次累加。
（三）医疗质量控制指标考核
根据医疗质量控制指标，由医务科统计汇总临床科室及相关部门完成情况，按年考核，总指标完成率每下降1%，将责令科室整改。
（四）病历质量考核
1.每月检查病历书写质量，各类检查结果均纳入病历质量管理考核，与当月绩效考核挂钩。（1）运行病历书写质量存在问题实行单项扣款，按“住院病历书写要求的扣分标准执行，每扣1分扣款50元。
（2）归档病历严格按照《终末病历检查标准》执行，分为甲、乙、丙三级，甲级：≥90分；乙级：75--90分；丙级：＜ 75分。每份病历大于98分不予罚款，98分以下每扣1分按50元罚款，乙级病历罚款600元/份，丙级病历罚款2000元/份。（乙级病历及丙级病历，如与科级质控评分不符，处罚科主任每份病历100元）。
1.优秀病历奖励：每月按甲级病历平均分计算，得分前三名者给予奖励，奖金按当月罚款金额酌情核算。2.优秀病案展评
评选程序：每月病案质量第1名的优秀病案，一年累计后经院病案管理委员会最终评定，分内外科各一名，进行全院展览、出现丙级病历，质控医师扣款50元，科主任扣款500元。
2.归档病历必须达到的基本条件: 所有的医疗文书必须无缺失；各级医生护士必须审查并签字；所有检查报告必须无缺失；病案首页必须填写完整、准确。
特别说明：没达到以上基本条件而送到病案室的病历，查出后视为无效归档，因此延长归档时间者，自行负责，归档超时仍从出院日算起。
本办法自2015年2月1日起执行。
附件1：礼泉县中医医院医疗质量管理工作流程 附件2：礼泉县中医医院科室质量检查标准
附件3：礼泉县中医医院运行病历质量检查标准 附件4：礼泉县中医医院终末病历质量检查标准 附件5：礼泉县中医医院医疗质量控制目标
中医医院
2015月10日
医疗质量和医疗安全是医院的生命线，而质量管理和持续改进是提高医疗质量、保障医疗安全的最根本也是最重要的手段。因而，科室成立质控小组，依据医院总体的质量方针和质量目标制定科室的质量管理和持续改进的方案。科室质控小组院、感控制管理小组成员： 组长：石文建
成员：汪洪江 赵喜庆 徐胜 质控小组职责：
1、依据科室质量管理及院感管理要求制定控制目标、监测指标、主要措施、效果评价、信息反馈及考核奖惩方法等
2、记录要控制的目标。
3、每月检查、评价控制目标的完成情况，在全科反馈以上信息，提出改进意见及奖惩办法并记录于科室质控小组活动记录本。科室质量管理及持续改进方案：
一、科室开展的医疗技术项目:
1、按三级甲等医院重点专科要求，即能够开展（1）能开展颅底外科手术，包括经蝶窦入路垂体腺瘤、颈静脉孔区肿瘤、海绵窦内和斜坡肿瘤的手术切除；（2）松果体区肿瘤的切除；（3）中大型脑动、静脉畸形的手术切除（显微外科）；（4）巨大桥小脑角——岩骨尖肿瘤切除手术，面神经保留（显微外科）；（5）脑室系统肿瘤手术切除；（6）脑血管病的血管内干预治疗（栓塞和成形术）（7）有NCU，有颅内压监测；（8）高颈段或脑干肿瘤切除术；（9）立体定向手术；（10）脑室镜的应用，每项一年完成10例以上。同时不断开展新业务、新技术，并对开展的信业务、新技术的安全、质量、疗效、费用等情况进行全程追踪管理。
2、为了科室能够有质有量的完成医疗技术项目任务，必须：（1）科室全体有不断提高专业技术水平的意识，认识到提高专业技术水平是科室发展的灵魂、是科室管理的同样基本任务。（2）加强科室人员毕业后教育和医学继续教育，抓好专业训练，不断提高医务人员的业务素质；不断学习新理论、新知识、新技术，提高专业技术水平，把科室打造成学习型的科室（有科室学习记录，每2周1次）；（3）坚持以人带科的原则，达到人有专长，重点培训有发展前途的人才，搞好专业技术骨干队伍的建设，培训学科带头人，使专业人才结构保持合理状态（有科室各技能专业组）；（4）重视技术发展的配套建设，在开展技术项目的过程中，要注意系统性、科学性和标准化建设，做到技术开展与人才配备、知识储备、设施设备到位、技术操作规范、规章制度健全及工作任务质量评价同步进行；（5）医疗工作中严格把好诊断、治疗、手术、急危重症抢救、开展 技术业务水平五个医疗质量关键环节，严格落实十四项核心制度，严防医疗事故和医疗差错的发生，确保医疗安全。（6）以人为本，以病人为中心，为病人提供全方位的医疗服务，不仅有好的医疗水平，同样要有良好的医德医风，深入细致的沟通机制，作好出院病人的随访工作，使病人生理和心理上都得到优良的服务，达到被服务者主观上的满意；（7）在配合医院提升整体形象的同时，切实加强科室的宣传，打造科室品牌，以品牌带动科室的效益。（8）作为科室的整体，门诊质量同样反映科室医疗水平，作为科室窗口，更能体现品牌效应，同时能提高科室病人的收治质量，因而，应加强值诊医生的力量，科主任定期门诊，每个主任和副主任医师以上必须每周一天门诊。
3、各专业组和科室质控小组对医疗技术项目进行统计，对疗效、安全、质量等进行评价，反馈到科室，以期不断改进。
二、病历质量的控制
1、依据医院要求：（1）住院病历及时书写，甲级病历率≥90%，无丙级病历。（2）病历归档及时、完全，在医院100份连号病历抽查中，本科无1份缺号病历。
2、要达到病历质量目标要求，（1）科室学习并落实《医疗事故处理条例》《病历书写基本规范》、、《医疗机构病历管理规定》和《河北省医疗机构住院病历书写规范细则》及医院对病历管理的有关规定，在实际工作中认真执行。（2）抓好基础质量管 理：科室配合医院搞好病历书写得基本功训练，尤其对新毕业的医师，要进行岗前培训教育，规定书写普通病历的时间及份数（住院医师三年内、硕士生二年、博士生一年至少写住院病历60份。首次病程必须由本院医师完成）。（3）在病历的环节质量上，上级医师结合查房、会诊、病历讨论等过程，对住院医师书写的病历进行检查指导，尤其注意诊断、治疗、用药是否合理正确。严格检查病历记录完成的及时性。（4）住院病例严格按照《河北省住院病历书写质量评估标准》进行考核，尤其是单项否决指标，要加以严格控制。（5）科室质控小组及病历兼职质控人员，负责对运行病历的检查，对不合格病历、病历中存在缺陷或问题者，责令立即修改、补充。（6）科主任、主治医师对下级医师书写的病历记录及时审签。（7）出院病历，按医院规定时限交科主任，科主任审签后，作好每份病历归档登记，有评价、评分，对于低于90分的病历，限期整改。（8）病历归档登记后，与病案室办理交接手续，以免在交接中间环节造成病历丢失。
3、科室质控小组每个月对本科病历书写质量进行一次检查评价，检查结果作为科室职工一项成绩记录，与当月奖金挂钩。三次评分低于90分或出现一次丙级病历者，待岗接受病历书写培训。
三、认真执行医疗质量和医疗安全的核心制度，把好医疗环节质量关。实行医疗质量责任追究制度。
1、医务人员熟练掌握十四项核心制度（首诊负责制度、三级医师查房制度、疑难病例讨论制度、会诊制度、危重患者抢救制度、手术分级制度、术前讨论制度、死亡病例讨论制度、查对制度、病历书写基本规范与管理制度、交接班制度制度、临床用血审核制度、技术准入制度、分级护理制度），并落实在日常医疗行为过程中。
2、在医疗服务过程中整体落实各项核心制度：（1）首诊负责制度：首诊科室在接待危重、急诊病人时，应根据病情进行病史询问和必要处置，病情需要时应请相关科室会诊，根据会诊情况作进一步处置。（2）三级医师查房制度：住院医师每天查房2次以上，主治医师每天1次，副高以上医师每周2次以上，新住院病人主治医师以上人员48小时要进行查房，查访时应注意查房质量。（3）疑难病例讨论制度：入院3天未确诊的病例全科讨论，全科讨论仍未确诊的及时组织全院会诊，讨论结果应以专页记录于病历中。（4）会诊制度：急会诊10分钟内到位，抢救病例随叫随到，一般会诊24小时内完成，会诊记录应以专页记录于病历中。（5）危重病人抢救制度：危重病人抢救要有主治医师以上人员主持并参与，必要时报告科主任，重大抢救上报医院有关部门。抢救记录用以专页记录于病历中。（6）手术分级管理制度：根据《河北省手术分级管理规范（试行）》针对本科手术特点，明确相应级别医师作为术者主持施行相应等级手术，跨等级手术有上级医师上台指导。（7）术前讨论和大手术、新开展手术上报审批制度：Ⅱ类及以上手术均应在术前讨论，Ⅱ—Ⅲ类手术由治疗组讨论，Ⅳ类手术全科讨论，疑难、高危、特殊手术、致残手术、新开展的手术须报医务科审批。讨论内容包括诊断、手术适应证、禁忌证、术前准备、手术方式、麻醉方式、术中可能发生的意外及其应对措施、术后处理等，讨论记录内容记于病历中（8）死亡病例讨论制度：患者死亡后应于1周内组织讨论，进行尸检和有病理检查者可待结果报告后再讨论，讨论记录在病历中。（9）值班与交接班制度：值班者应具备执业资格，二线班实行坐班制，值班医师值班期内将患者的病情变化及处理的情况随时记录在病程记录上。急危重病人严格执行床旁交接制度，手术病人、新入院病人和病情发生变化的病人均应进行书面交接班，记录在医生交接班记录本上。（10）查对制度：执行医疗质量和医疗安全查对制度包括：临床诊疗、手术、护理、药学、检验、病理、放射等查对制度，确保患者安全。（11）病历书写规范和管理制度：真实、客观，反映病人的真实情况。诊断、鉴别诊断依据充分，检查治疗方案合理。书写清晰、客观、真实、准确、及时、完整。要有重点、有分析、完整的记录各级医师查房、抢救、讨论等意见，不弄虚作假，上级医师对下级医师书写的病历及时检查修改。（12）分级护理制度：分级标识清楚、明确，护理措施到位。（13）临床用血审核制度：执行临床输血管理规范，有主治医师以上人员审签，不许代签。（14）实行医疗技术准入制度：开展的技术项目与医院的功能和任务相一致；开展的技术项目与诊疗科目相一致；技术项目符合伦理学原则；医疗技术和人员资质相一致；新技术有报批和备案手续，新技术档案完整。
3、执行落实核心制度是科室整个临床路径最关键的环节质量的保障，是科室控制医疗质量、保障医疗安全的关键点，上级医师和科主任查房过程中，严密关注核心制度的落实情况，适时予以指明并纠正，具体执行情况在病历中体现。科室质控小组每月评价核心制度落实情况，向科室反馈，进行整改，并落实奖惩，四、质量目标的分解
1、根据医院总体质量目标，分解到本科的有：（1）科室病人的满意率达到98%以上；（2）出入院诊断符合率95%以上，手术前后诊断符合率95%以上；（3）住院抢救成功率84%以上；（4）院内感染发生率 低于8%；（5）特护、一级护理合格率90%以上；（6）开展新技术项目1—2项。
2、要完成科室质量目标，对每一个具体的量化的指标进行分解，以确保每一项目标完成：（1）保证病人的满意率达到98%以上，我们必须了解和做到：①每一个员工意识到自己的角色，就是进全力为人民服务，牢记病人的需求就是我们的追求的理念。②明确病人（顾客）的明示的要求及潜在的需求是什么？我们的工作不但要满足病人的疾病得到很好的诊断治疗，同时 我们还要满足病人其他方面的要求，如：诊疗的环境是否到位等。③每月开展公休座谈会，充分了解病人的意见和要求，作好记录，在以后的工作中不断改进、提高。④抓好知情同意的工作，医务人员在诊疗过程中，必须履行对患者的告知义务，对患者的病因、病情发展、治疗方案及实施中采用手术、治疗仪器、药物等的目的、方法、预期效果、副作用、患者可能承受的不适以及潜在的危险性等，填写好知情同意书，充分作好医患之间的沟通。⑤抓好医德医风，推行文明用语、端正行为规范、严禁服务忌语；杜绝收受“红包”、礼品、回扣、吃请、乱收费、私自购进和推销药品、器械等；客服服务中“生、冷、硬、顶、推”现象。⑥每月在住院患者和家属中发放满意度调查表，以了解患者及家属的满意程度，不断改进今后的工作。（2）为保证院内感染率小于8%，措施如下：①杜绝滥用抗生素，有针对性的使用抗生素。②按医院规定对病房、治疗室定期紫外线消毒。③科内拒绝收治法定传染病病人。④按医院规定对医疗污物和其他污物分开管理和焚烧。⑤建立院内感染登记并及时上报院感染科。及时分析院感原因，控制院感进一步加重。（3）为保证入院诊断与出院诊断符合率、手术前后诊断符合率大于95%，制定如下措施：①对诊断不明的患者动员家属及时完成各项必要的辅助检查。②详细反复询问病史，认真仔细查体，以便对病人进行综合分析，利于诊断治疗。③坚持三级查房制度，充分发挥主任、主治及医师三级医生的作用。④必要时请相关科室会诊及市内专家或外援专家会诊，以便及时明确诊断。⑤科内随时根据病人的情况开展疑难病例讨论并作好记录。⑥加强医务人员的业务学习，不断提高对疾病的诊断水平。⑦严格技术准入制度和手术分级制度（4）保证危重病人抢救成功率大于85%，措施如下：①工作五年以上的住院医师值急诊班。②抢救病人时要求主治医师以上乃至科主任在场。③及时充分利用ICU、麻醉科急救设备，并及时请麻醉科插管、ICU医生会诊，协同抢救。④对抢救的病人，医生做好抢救记录，开好医嘱。⑤医护密切配合，维持好保证生命的各种通道的通畅。⑥建立抢救登记本，以便统计分析。（5）为保证特护、一级护理合格率大于90%，规定如下：①特护和一级护理记录文件要字迹清楚工整，内容要全面。②填写的护理记录内容真实、与医嘱相符。③护理人员要密切观察病人病情变化，及时巡视以便得到相应的正确处理。④护士长对记录的材料要及时认真审查，不合格的重写。⑤值班护士应多和家属沟通，以便取得家属的配合。⑥特护和一级护理按医院护理常规执行，不得丢漏项目。（5）督促医生不断学习新知识、新进展，参加新知识学术研讨会，采用请进来的办法，积极开展新技术项目：具体措施见科室医疗技术质量控制与持续改进。
3、科室质控小组和院感控制管理小组每月对科室质量目标及院感控制目标进行统计、分析评价，反馈到科室，找出存在的原因，以适时改进提高，对改进不力者落实奖惩制度。
五、医疗安全目标及防范医疗差错、医疗事故的发生
1、根据医院医疗安全的要求，3年无1起医疗事故发生。科室制定5年无医疗事故目标。
2、明确医疗过程或路径中，存在着发生医疗差错或医疗事故隐患的地方，不加以控制或防范，就会发生医疗纠纷或形成医疗事故，因而，找出医疗差错隐患并加以防范，是防止医疗事故发生的重要措施。
3、易发生医疗差错隐患的环节有：（1）未严格执行首诊负责制，造成中间环节脱节，延误救治。（2）病历环节：病史采集不全面；查体不细致、不系统；辅助检查结果未及时追回；住院过程中，病情变化未及时发现，未及时处理；三级查房未按要求进行或上级医师医嘱未执行或执行错误；（3）诊断环节：主要疾病诊断错误，其他疾病诊断遗漏；危重症、疑难疾病3日内诊断不清未请示上级或未及时会诊或组织讨论；辅助检查结果误导，活检组织或手术标本未及时送检或错误报告。（4）治疗环节：用药错误（种类和剂量），药物过敏；合并疾病的禁忌用药；诊疗技术操作失误。（5）抢救环节：未及时诊断丧失抢救时机；诊断错误，抢救方案欠妥；抢救药品或抢救设备准备不全；（6）手术环节：手术适应证不明确；手术对象、部位、术式错误；术中错作误伤重要脏器或大量失血；术后体内遗留器械或纱布、棉片等异物；术者资质问题；跨专业手术；围手术期病人管理不细致。（7）院内感染环节：发生严重的院 内感染。（8）诊疗环境、病人防护环节：发生电击、烫伤、坠床等。（9）知情同意或沟通环节：与患者本人或亲属沟通不够造成误解，或各种协议书填写不确切、不细致。（10）医德医风环节：有冷、硬、顶、推现象，收受财物等。
4、防止医疗事故突出预防为主，做到防患于未然。因而，在医疗工作中，（1）时刻保持“临渊履薄”高度警惕性，提高自己法律、法规意识，加强规范、常规的学习。（2）严格执行十四项核心制度，尤其是病历书写规范、三级查房制度、手术分级管理制度、查对制度和技术准入制度。（3）按院感要求控制院内感染的发生率。（4）做好沟通工作，维护患者的知情同意权，如实告知患者及亲属，患者的病情、医疗措施、医疗风险、费用等，实施各种诊疗项目时，认真履行书面知情同意手续，这些手续主要包括：实施各类手术、有创检查、治疗；输注血液或血液制品；实施麻醉；开展的新业务、新技术；临床实验性治疗；术中冰冻切片快速病理检查；实施化疗、放疗、抗痨治疗；尸检；急诊或病情危重，处于抢救状态下，其亲属要求终止治疗、出院、转院等。（5）配合医院及上级卫生行政部门教育和检查活动。搞好科室医德医风建设。
5、科室质控小组严密监测医疗安全隐患的发生，及时反馈信息，在科室交班会上做到日议、周评、月小结，提醒医疗安全存在的隐患，做到警钟长鸣，防患于未然。对出现医疗纠纷或投诉者，应当积极调查，并告知投诉的程序。
六、单病种质控和科室前5种病种质量控制
实施方案
医院医疗质量管理和持续改进工作实施方案
医疗质量管理和持续改进实施方案 我院根据卫生部《医院管理评价指南》、《省综合医院评审标准》的有关精神，医疗质量在得到了持续改进和很大程度的提高。在的基础上，制定我院的医疗质量管理和持续改进工作方案如下：
一、每月要完成的医疗指标
医院各项指标必须达到或超过二级甲等医院标准，逐步向上级医院的指标靠拢。
二、持续改进医疗基础质量
1医疗质量管理是医院管理的核心内容和永恒的主题，是需不断完善、持续
改进的过程。我院认真落实院长是医院医疗质量管理第一责任人的要求，严格要求职能部门尤其医务科和质控部要认真进行医疗质量管理、考核、督促、指导、检查、评价各项医疗质量管理工作的落实并对科室制度执行情况和医疗质量目标完成情况的进行奖罚，制定、修订和完善了我院医疗质量管理制度；将逐步落实、贯彻、执行和考核这些制度在临床工作中的应用。各
1、各大委员会尤其是质量管理委员会要加强管理职能，正确履行职责，将继续通过医疗质量管理委员会、医疗安全委员会、病案质量管理委员会、临床药物治疗学管理委员会、输血管理委员会、学术的要求，认真落实全院的医疗质量管理制度。院长带队的全院质控每月一次，质控部每周两次的环节质控，科内质控均随时进行。
三、环节质量是医院医疗质量控制的重点，持续改进环节质量中存在的问题。医院将在的基础上继续加强环节质量 的管要将这些问题结合我院的的“医疗质量万里行”、“三好一满意”、“抗生素专项整治活动”的要求，落实持续整改措施，并评估整改效果。医院质量控制检查的重点仍然是门急诊病历书写、住院文书的书写、核心制度的落实、患者十大安全目标的管理。
四、要将重点科室、重点学科建设纳入我院医疗质量持续改进的工作范围。医疗质量持续改进的关键在于提升我院的整体的专业技术能力，尤其是专科的技术水平，加强重点学科建设就是我院提升医院竞争力、提升专科技术水平的关键。通过的前期工作,我院的肝胆外科、泌尿外科、妇产科、重症医学科、骨科、超声科、检验科、神经内科、眼耳鼻喉科共九个科室成为区级重点学科建设创建单位。
五、将加强“三基三严”、继教工作和医师定期考核工作
医学影像学科医疗质量管理及持续改进方案
医疗质量和医疗安全是医院的生命线，而质量管理和持续改进是提高医疗质量、保障医疗安全的最根本也是最重要的手段。因而，科室成立质量控制小组，依据医院总体的质量方针和质量目标制定科室的质量管理和持续改进的方案。科室质量控制小组及院内感染控制管理小组成员：
组长：罗中明
成员： 刘宁 何志英、鄢亚丽、廖其伦、高秀兰、谢珊、科室质量控制小组职责：
1、依据科室质量管理及院感管理要求制定控制目标、监测指标、主要措施、效果评价、信息反馈及考核奖惩方法等
2、记录要控制的目标。
3、每月检查、评价控制目标的完成情况，在全科反馈以上信息，提出改进意见及奖惩办法并记录于科室质量控制小组活动记录本。
科室质量管理及持续改进方案：
一、（3分）
科室有相关法律、法规和规章制度，并装订成册。
科室组织科室人员学习相关法律、法规和规章制度，组织人员参加省、市放射人员各种培训，取得放射人员上岗证书和大型仪器上岗证书，不取得上岗证书人员不得上岗。1
放射诊疗许可证（1分）
大型仪器设备配置许可证（有一个没有扣0.5分）
二、共4分
医学影像学科实行统一管理。（1分）
下设：普通X线
医技人员相对固定。
上岗证书（1分）
专职设备保养维修人员
大型设备及PACS系统的技术人员及微机管理人员
进修、实习人员教学计划（教学、实习任务1分）
在职人员培训计划和长远培训目标。
24小时服务
大型设备专供变压器
病人与环境辐射防护达到规定要求
大型设备保修合同
三、科室质量保证体系（4分）
1、工作制度、奖惩制度、质量控制标准必须有，没有4
分
2、质量控制会议记录，3月一次
3、阅片制度、疑难及误诊病历讨论分析制度并记录（0.5
分）
4、开展临床随访并有记录（0.5分）
5、科内设有专职质控员，定期开展工作（0.5分）
6、登记资料规范，（各个登记本整理）有诊断报告、影像
资料使用、保管制度（0.5分）
7、保护病人隐私措施
8、机房条件不符合要求（扣1分）
9、导管室的各项规章制度
符合院感的规章制度
消毒隔离制度
手卫生制度
临床管理制度
10、机器保养、维护制度和记录，资料存储（1分）。
11、影像质量、扫描规范、诊断报告（1分）
12、治疗室有抢救设备和急救药品
四、4分
投照质量（普放、CT、磁共振片20份）（1份0.5分）甲级片率废片率40%3%（0.5分）
阳性率（0.5分）
报告描述（1份0.1分）
质控纪录（1分）
报告时限30分钟2小时（0.5分）
随访（1分）
五、3分（环境、工作人员、患者防护1项1分）
放射科布局
防护措施
辐射警示提示
放射工作人员定期辐射检测 防护用具
为了更好的适应医院发展需要，保障临床患者安全，提高患者满意度，我院在原有《疾病护理常规》的基础上，增加修订了《危重患者护理常规》及各《专科疾病护理常规》，经护理部考核及调查发现，补充后的护理常规更能满足临床护理工作的需要，能够更好地保障患者的安全，提高患者的满意度。在护理部组织的专科及危重病护理考核中答题率有提高，护理部每月组织的护理查房中护士对患者病情了解及相对应的护理问题及护理措施掌握较之前有明显的提高。但在临床护理工作中还是存在不足之处，就临床医生及护士长反映的问题，做以下分析：
一、存在问题
1、临床护理人员对患者病情观察不及时，不到位。
2、危重患者护理部分护士掌握不全，实施护理措施不熟练。
3、临床工作中护理人员对疾病发生机制及演变过程了解片面。
4、健康指导不全面，流于形式。
二、原因分析
1、临床上刚毕业的护士多，理论知识掌握不足，缺乏实践经验。
2、对危重患者不够重视，操作的相关流程及注意事项掌握不全。
3、护理工作中护士责任心不强，健康教育知识了解不全。
三、整改措施
1、加强护理人员理论知识及操作培训，护理部每月组织业务学习一次，加强健康教育的执行力度，要求科室护士长加强早会及床边交接班提问，每月组织操作演练及考核。每次考核的结果与个人的绩效相联系。
2、临床工作遇到危重患者、特殊治疗、特殊护理时护理部组织随机组织专科护理查房，就实际问题组织培训及讨论，更鲜明的增加护理人员的了解面及对危重患者的护理知识。
3、加强临床护理人员的工作责任心，培训过程中讲解相关经验教训，熏陶临床护理人员的思想，拉响危重患者护理的警报器。
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儿科急诊医疗质量安全管理与持续改进方案05-31
医疗质量持续改进实施方案06-25
医疗质量与安全记录05-28
医疗质量管理活动记录09-23
武钢二医院医疗质量及医疗安全管理记录本06-19
药事质量管理持续改进07-06
病历书写质量管理持续改进方案06-22
