医院质量管理控制方案

医院质量管理控制方案（共8篇）

医院质量管理控制方案 篇1

质量管理控制方案

为了加强医院全面质量管理，落实各项医疗法规和制度，规范医疗行为，强化医疗卫生工作的质量意识和服务意识，不断提高医疗服务质量，为广大人民群众提供优质高效的医疗服务，特制定医院质量管理控制方案。

一、指导思想

以全过程、全员、全面质量控制的理念与方法为指导，实行全面质量管理和全程质量控制，建立任务明确职责权限相互制约、协调与促进的质量保障体系，使医院的质量管理工作达到法制化、制度化、标准化、规范化要求，努力提高工作质量及效率。通过全面质量管理，使我院质量与安全管理达到高标准三级乙等医院水平。

二、组织管理

在医院质量与安全管理委员会的全面领导下，医院质量管理体系分为院级考核组、科室质量与安全管理小组和科室QC小组三级质量管理控制体系，成立医院质量控制办公室，对医院全程医疗质量进行监控。

三、工作目标

坚持开展医院三级质控和PDCA再循环，紧抓医疗质量，完善医疗服务，加强内涵管理，提升管理水平；发挥三级质控管理的作用，充分调动广大职工的积极性，促进医院质量健康平稳发展，努力实现安全性、有效性、适宜性、效率性、公平性、以患者为中心的医疗质量管理目标。

四、具体措施

（一）规范完善三级质控体系

1、院级考核组（1）设医疗医技考核组、护理考核组、院感考核组、科教考核组、门诊考核组、医德医风考核组、行政考核组、后勤考核组、设备考核组、药学考核组、医保考核组、经济考核组共12个院级考核组。

①各考核组按照医院质量控制考核标准各自负责相应的工作，并对临床、医技科室进行质量控制，动态观察和考核质控效果，特别要加强对环节和过程的质控。

②各考核组要对存在的问题进行系统思考，即分析存在问题的原因，同时制定前瞻性控制方案并组织实施，体现持续改进。

③指导临床、医技科室质量与安全管理小组与各QC小组活动，帮助科室提升质控工作水平，培养QC小组成员质量管理能力。

④对相关科室业务技术、服务水平、工作质量进行满意度调查。

⑤定期收集各科室质量管理信息，分析医疗过程中存在的质量问题，提出整改意见，督促落实。

⑥各考核组每月至少进行一次较为全面的考核工作，并于每月25日前将本月考核资料（考核结果需要进行数据化处理，运用质量管理工具和方法进行分析，找出薄弱点和改进方向，为质量控制提供依据，同时体现出持续改进的程度）以word文档及PPT文档交质控办。⑦负责专业人员的“三基”训练与考核。

⑧负责日常临床用药检测机不良反应的登记上报工作。

⑨动态观察考核质量控制情况，对存在问题系统思考提出整改措施。⑩负责收集各类缺陷、不良事件，并积极处理。（2）成立医院质量控制办公室 ①医院质量控制办公室在医院质量与安全管理委员会的领导下开展工作，完成院领导交给的指令性任务；负责制定和贯彻落实全院医疗质量持续改进方案和管理制度。

②督促指导各级质控小组开展工作，对质量管理中存在的问题及医疗缺陷组织讨论、评价、制定整改措施并监督执行落实情况。

③协调和解决有关质量方面的事项，听取各考核组及QC小组对质量控制的意见和建议，并对改进情况进行追踪管理。

④每月组织全员的质量控制会议，质控办与各院级考核组依次发言，要对上月问题进行追踪检查，直至解决；再各自汇报本月质控检查情况，找出存在的问题、制定整改措施、追踪落实情况。根据各院级考核组织两考核情况汇总编制质控月报，并向临床及时反馈；及时将考核结果报送财务科，以实现当月奖罚兑现。

⑤每季度组织一次医疗服务质量控制分析专题会，以分析解决医疗质量管理中存在的问题，并制定改进的措施及决策、督促落实

⑥每半年举行一次医疗服务质量专题研讨和讲座，研究和推广先进的医疗质量持续改进经验。

⑦年终总结一年来医院三级质控组织在质量控制中的成功经验，表彰奖励质控活动中的先进组织，同时及时总结工作中存在的不足与缺陷，提出积极改进建议。

2、科室质量与安全管理小组

（1）质量安全管理小组人员全面负责监管本科室医疗质量与安全管理工作。科主任为科室医疗质量管理第一责任人，负责本科室执行医院质量与医疗安全管理和持续改进方案中相关任务，负责定期专题研究本科室医疗质量和医疗安全工作。（2）起草科室质量安全管理工作计划，负责组织落实医疗质量管理方案，实施日常自查、自控和质量持续改进工作。

（3）落实医院质量安全管理计划实施，并组织实施。

（4）维持科室正常的医疗秩序，组织全科学习卫生法律法规及规章制度、岗位职责，强化质量意识。责任意识、服务意识，严防医疗差错事故发生。（5）根据科室工作需要，不断完善健全科室医疗护理质量相关规定。（6）监督检查首诊负责及临床诊疗、技术操作规程的执行情况。（7）监督检查各项医疗护理工作制度及岗位职责执行情况。

（8）监督科内医疗文书书写、医疗安全、医德医风及核心制度落实情况。（9）加强对本科室医护人员的岗位业务、应急培训，强化三基三严训练，从而提高专业技术水平和应急能力。

（10）每月至少组织一次对科室诊疗质量（包括检查、合理用药、手术/介入治疗质量等）的分析、评价，查找医疗安全隐患，根据分析、评价结果，提出持续改进措施，不断优化医疗服务流程，并做好相关记录。

（11）根据科室的具体情况，结核本专业特点及发展趋势，制定及修订本科室疾病诊疗常规、药物使用规范并组织实施，责任落实到个人，与目标管理考评挂钩，并作为年终评比、晋级职称的依据。

3、科室QC小组

（1）在科室质量与安全管理小组之下设立与院级质量考核组一一对应的QC小组，负责本组所管工作的质量控制。

（2）及时组织本QC小组进行质量的自查自评工作，根据相应的质控指标随时检查本组人员履职情况，对发现的问题、整改的过程，要做到有记录，做得好的提出表扬，对存在问题立即整改。（3）定期分析本组质量控制情况及数据，病人投诉情况各质量缺陷问题，查找隐患，加强对“重点部位、重点环节、重点人员”的控制。

（4）QC小组组长参加院质控组组织的各项活动，积极开展QC小组活动实务，定期向科主任汇报本组质量控制问题，共同制定改进措施。

（二）建立完整的质量管理监测体系，实行分级管理及考核。

1、各级医院质量管理组织定期检查、考核，对医疗、护理、医技、药品、病案、医院感染管理等的质量进行监督、检查、考核、评价，提出改进意见及措施。

2、各院级考核组要定期下科室进行质量检查，重点检查医疗卫生法律、法规和规章制度执行情况，上级医师查房指导能力，住院医师“三基”能力和“三严”作风等。

3、质控办要定期下科室针对各院级考核组的质量检查工作落实情况进行监督、考查。

4、质控办要定期和不定期组织科室交叉检查、考核。

5、各科室质控小组应每月对本科室医疗质量工作进行自查、总结、上报。

6、分管院长应组织职能部门和相关科室负责人，进行节假日前检查，突击性检查及夜查房，督促检查质量管理工作。

（三）修订和完善质量与安全管理考核标准

1、十二个院级考核组，考核分值为千分制，根据各院级考核组的工作实际和考核标准的权重，对考核分值进行了重新调整：医疗医技考核组：医务科、病案室360分，护理考核组：护理部150分，院感考核组：感染管理科80分，科教考核组：科教科30分，门诊考核组：门诊部30分，药学考核组：药剂科30分，医学装备考核组：器械科10分，设备科10分，医德医风考核组：党办40分，医患纠纷协调处理办公室20分，行政考核组：办公室60分，人事科40分，经济考核组：财务科50分，物价科、审计科20分，医保考核组：医保办30分，后勤考核组：保卫科10分，保洁15分，基建办5分，后勤服务科10分。

2、医院质量控制办公室对各职能、行管、后勤科室进行考核，考核分值为百分制，其中共性考核分值为20分，个性考核分值为80分。同时对各临床、医技科室按照各院级考核组考核标准不定期进行抽查考核。

3、科室质量与安全管理小组、QC小组参照各院级考核组考核标准，结合科室工作实际，制定科室考核标准。

4、考核方法：各级质控组织可以通过资料查阅、实地查看、抽查问题、抽查病历、考试考核、满意度调查、访谈患者等方法对相关科室及人员进行全面的质量考核。

五、质量管理效果评价及信息反馈。

1、科室质控小组每月进行自查自评，认真分析讨论，确定应改进的事项及重点问题，制定改进措施，上报各院级考核组，由各院级考核组汇总、数据化处理后每月向质控办上报业务工作月报表和科室当月的质控工作总结。

2、质控办定期发放职能部门之间、医疗医技科室对职能部门及院领导对职能部门的满意度调查表，进行交叉评价，汇总分析，并在联席会上通报。

3、各院级考核组每月应将检查、考核结果、医疗质量指标等，进行总结分析后提出整改意见，并及时向临床、医技等科室质控小组反馈，科室质控小组应根据整改建议制定整改措施，并上报相关职能部门。

4、医院质量管理委员会应定期召开全体会议，评价质量管理措施及效果分析，讨论存在的问题，交流质量管理经验，讨论、制定整改计划及措施。

六、考评奖惩

建立医院质量管理奖励机制。制订医院质量管理奖惩办法，奖优罚劣。医院质量的检查、考核的结果与科室、个人的效益工资、职称晋升、考核、劳动聘用等挂钩，与干部选拔及任用相结合，实行医疗质量的单项否决。

通辽市科尔沁区第一人民医院质控办

医院质量管理控制方案 篇2

医疗设备质量控制是以确保患者安全为目的, 运用管理和医学工程等技术手段, 通过制定质量控制方针和目标, 确保使用中的设备能够充分发挥性能并满足临床医疗需要而实施的一系列系统的、有计划的活动[1]。

从2005年开始, 总后勤部卫生部按照“需求牵引、试点先行、突出重点、分步实施”的总体思路, 制订了《军队卫生装备质量控制工作实施方案》, 先后组织完成了卫生装备质量控制工作调研、试点和扩大试点等工作[2], 标志着医疗设备质控工作进入了新阶段。经过6 a的不懈努力, 随着2011年《军队医疗设备临床应用质量检测技术规范》的出台, 军队各级医疗机构建立了一套卫生装备质量控制工作规章制度和技术指标评价体系, 培养了一批技术骨干, 逐步形成了军队卫生装备质控工作的长效机制[3]。我军自1998年起开始对大型医疗设备 (主要是CT和MRI) 进行质量管理, 主要由总后药检所大型设备检测中心和各军区药检所监督、实施。近年来, 随着大型医疗设备配备量的迅速增加, 大型医疗设备周期性的质量检测工作也日益繁重, 检测机构人员编制较少与任务繁重之间的矛盾逐渐凸显, 主要表现在: (1) 大型设备数量多、分散广、周期长、付出大, 过分依赖于检测中心, 用户作用未充分发挥, 不利于设备风险的评估和日常管理; (2) 检测数据的计算处理、图像照片的评阅归类、评审报告的出具等工作均由人工完成, 成本高、效率低, 且易发生主观错误, 也给大型医疗设备的质量评审工作带来很大不便; (3) 专用检测体模造价昂贵、通用性不强, 且现有检测技术有些已滞后于CT等大型医疗设备的发展, 时效性不强。

1解决路径

这些年的实践表明, 医疗设备的质量控制对全面医疗质量的贡献越来越大[4,5], 主要表现在: (1) 等级医院评审中的核心条款就是做好持续质量改进; (2) 等级医院评审中虽然与医学工程科直接相关的只有20分, 但是与医疗设备相关的得分点却有123个, 分数有92分之多。如果能对大型医疗设备应用质量检测技术的数字化标准加以研究, 对大型医疗设备的安装、验收、周期性检测、预防性维护等各个质量环节进行数字化远程分析, 使得各位临床专家和评审人员足不出户便能完成质量检测工作, 同时也能减少临床专家之间意见的相互影响, 统一衡量标准和尺度, 不但节省了大量的人力物力, 还能客观、全面地掌握全军大型医疗设备的使用和维护情况, 更好地保障全军大型医疗设备应用质量工作的开展和实施。CT作为最重要的一种医学影像设备, 在医学领域得到了广泛的应用, 是临床医生对患者进行全身疾病诊断的重要工具之一, 也大大提高了临床诊断的质量与效果。为此, 我们利用军事综合信息网, 开发并运用相关软件构建了CT远程质量检测平台, 并制定了CT远程质量检测手册, 设计了一整套CT远程质量控制方案。

1.1 CT远程质量控制的检测流程

各医院根据计划按《大型医疗设备远程质量检测标准操作规程》进行环境参数测量、剂量测量、机械参数测量和图像性能检查, 获取的数据和经过PACS (或专用U盘) 采集的图像通过综合信息网汇总至总后药检所检测中心。检测中心人员通过自动分析软件和数据管理软件完成分析与管理, 专家评审也可通过网络完成, 然后出具远程质量检测报告, 对质控不合格设备下达设备停机通知;对检测数据存在偏离的设备, 给出维护维修建议。整个流程如图1所示。

1.2 CT远程质控平台建设

1.2.1 CT远程质控法律、法规及标准依据

国家法规:JJG 744—2004《医用诊断X射线辐射源》、GB 9706.12—1997《医用电气设备第一部分: 安全通用要求三、并列标准诊断X射线设备辐射防护通用要求》、GB 8279—2001《医用X射线诊断放射卫生防护要求》、S/T 189—1999《医用X射线诊断影像质量控制检测规范》;军队法规:GJB 130— 2002《医用诊断X射线设备质量检测规程 (国军标试用) 》、卫药材[2011]94号《医用诊断X射线设备应用质量检测技术规范 (试行) 》。质量控制标准:主要是 《军队医疗设备临床应用质量检测技术规范》 和《大型医疗设备远程质量控制实施办法 (征求意见稿) 》。

1.2.2网络平台

主要传输网络:综合信息网和医院PACS;数据上报传输系统:全军目前大多数医院正在使用医院信息系统。如果医院没有安装军卫信息系统, 可以使用我们自行开发研制的医院大型医疗设备 (CT) 数据采集上报系统, 不需要设置专用的固定资产文件服务器, 搭建简单、使用灵活。

1.2.3人员分工

CT远程质控是一项带有探索性的创新工作, 需要医院医工、信息技术人员通力合作才能顺利实施。 医学工程科工程师的主要职责是按照规范要求进行CT质量检测, 采集并上报检测数据, 并进行持续质量改进工作;信息科工程师主要职责是负责网络通路的维护, 将采集上报的数据按照要求传输到总后检测中心, 由总后检测中心的工程师对数据进行分析, 对图像做出评审并形成报告, 做好监管、评判工作。

1.2.4检测设备及检测周期

CT质控需要的检测设备:多功能X线参数测试仪、剂量模体、长杆电离室、性能体模、水模 (CT机自带) 、直尺、温湿度计、大气压计等。CT质控的检测周期:军队医院CT远程质量控制工作每季度组织1次, 每年1、4、7、10月的第1周为军队卫生机构质量检测、数据上报时间。

1.3 CT远程质控检测方法

1.3.1远程质控对象及适用范围

目前以各大厂家生产的医用诊断X线计算机断层摄影装置 (CT) 为前期试点, 以后可逐渐推广到DR、DSA、MRI和LA等大型放射影像设备。

1.3.2远程质控检测项目及所依据的技术规范

检测方法依据《军队医疗设备临床应用质量检测技术规范》, 主要检测项目: (1) 环境参数检测:采用温度计、湿度计、大气压计测量环境温度、环境湿度和大气压强; (2) 图像性能检测:利用CT性能测试体模和水模检测层厚、噪声、场均匀性、水的CT值、 空间分辨力、密度分辨力、CT值线性; (3) CT机剂量检测:使用多功能X线参数测试仪、剂量体模和长杆电离室检测剂量指数[6]; (4) 其他:通过直尺等工具检测定位光精度、床运动精度。

1.3.3 CT远程质控检测上报数据

CT远程质控检测上报数据包含: (1) 数据信息可以根据各医疗机构的实际情况选择军卫医院信息系统或医院大型医疗设备 (CT) 质控数据上报系统, 如图2、3所示。主要包含的信息有:1被检设备信息:检测地点、检测类别、生产厂家、设备型号、出厂编号、生产日期、启用日期、检测依据;2检测设备信息:设备型号、设备编号;3环境条件:环境温度、大气压强、环境湿度;4检测数据:剂量测量、定位光精度、管电压、床运动精度;5检测人员信息:检测人、 检测日期、审核人、审核日期;6扫描条件:管电流、 管电压、扫描层厚、扫描时间、FOV (视野) 。 (2) 图像信息:4幅Cat Phan 500检测图像和1幅水模检测图像 (从CT或PACS上提取, 格式为DICOM格式) , 如图4所示。

1.3.4检测数据和图像的传输

通过数据采集上报程序自动采集CT检测的各项数据, 生成数据包, 并将此数据包经由军事综合信息网逐级上报发送至总部检测中心。

1.3.5数据分析和结论

检测中心通过大型医疗设备远程质量控制系统及CT机应用质量控制检测中成像性能自动分析软件, 组织实施远程检测工作。该软件界面如图5所示。

2问题探讨

2.1本方案中已解决的问题

(1) 建立了完整的CT机远程应用质量检测信息通路; (2) 完成了CT机应用质量控制检测中成像性能自动分析软件 (著作权登记号:2012SR093775) ; (3) 制定了大型医疗设备远程质量控制标准操作规程, 简称SOP; (4) 开展了CT检测的实验研究, 积累一定的实验数据, 完成了远程应用质量控制检测任务; (5) 完成了医院大型医疗设备 (CT) 数据采集上报系统的研制与开发。医院大型医疗设备 (CT) 数据采集上报系统数据结构见表1。

2.2本方案待解决的问题

(1) 数据采集进一步客观化:完善修改CT检测标准, 实现检测数据全数字化, 确保数据无法人为更改, 温度、湿度、大气压采用电子测量仪器并通过数据抽取软件自动录入, 采用超声测距的方法替代直尺测量床的运动精度, 实现多功能X线参数测试仪测得的CT剂量参数数据自动导入, 编写软件, 以自动录入取代手工录入; (2) 检测结果智能化:利用CT成像性能自动测量软件进行性能参数的自动测量, 结合厂家参数和军队检测标准建立一套基准值, 开发远程质控检测管理软件完成自动分析、比对和检测报告的生成, 即大型医疗设备远程质量控制系统, 建立临床抽片网络评审系统, 方便临床专家完成评片工作。

3前景展望

为进一步贯彻执行新颁布的《军队医疗设备管理规定》, 全面提高军队大型医疗设备科学化、规范化的管理水平, 要在建立健全各项法规制度的基础上, 通过2~3 a的时间, 形成以检测中心为核心, 辐射全军各医疗机构的大型医疗设备应用质量远程监管体系, 确保我军大型医疗设备的应用质量[7]。CT远程质量控制工作是加强全军大型医疗设备质量安全监管体系建设的一项新举措, 军队现有的网络条件可满足绝大多数单位CT远程质量检测的要求。该方案的实现必将有利于总后勤部卫生部对各级医疗机构的CT质量进行有效的监管, 由各级医疗机构按照 《军队医疗设备临床应用质量检测技术规范》 自行完成检测任务并将数据传输至总部检测中心, 总部检测中心分析评估后, 将质量控制意见反馈回医院, 并建立质量控制数据库进行持续性监测。总体而言, 大型医疗设备的远程质量检测已具备逐步实施的技术和条件, 在本项目研究基础上进行针对性地修改和完善, 增加如下检测设备:多功能X线参数测试仪、非介入式曝光量探头、高分辨率卡、低对比度分辨力测试装置、星卡、数字化X线机测试体模、DSA测试体模、仿组织超声体模、毫瓦级超声功率计等, 即可完成如MRI、DSA、DR、超声等大型医疗设备的远程应用质量检测工作。

参考文献

[1]叶晓炜.军队大型医疗设备质量现状分析[J].解放军医院管理杂志, 2008, 15 (4) :381-383.

[2]于树滨, 孙志辉, 李毅, 等.开展卫生装备质量控制确保医疗诊治安全有效[J].解放军医院管理杂志, 2010, 17 (4) :318-320.

[3]于树滨, 徐洲.军队卫生装备建设与管理现状分析[J].解放军医院管理杂志, 2010, 17 (6) :559-560.

[4]李怡勇, 米永巍, 郭赤.构建医疗设备质量控制体系的实践探讨[J].医疗卫生装备, 2010, 31 (3) :3-5.

[5]范开洲, 谢文.浅谈医疗设备安全评估的区域合作[C]//中华医学会医学工程分会第十次学术年会暨2009中华临床医学工程及数字医学大会论文集.南京:中华医学会医学工程分会, 2009:97.

[6]郭洪涛, 刘勇, 袁淑华.CT剂量指数 (CTDI) 测量研究[J].中国测试技术, 2007, 33 (4) :4.

医院感染质量控制管理 篇3

【关键词】医院感染；质量控制管理；危险因素

当前随着我国抗菌药物的广泛应用、有创诊疗的增加以及化疗、放疗等手段的广泛普及，使医院感染有日益增加的趋势[1]。医院感染己经成为当今突出的公共卫生问题，给患者与社会带来沉重的负担，必须引起极大的重视[2]。进行医院感染的发病因素分析，有助于控制医院内感染的发生，提高医院管理工作的质量，从而预防医院感染的发生[3]。本文具体调查了医院感染的发病因素，最后提出了相关质量控制管理对策，现报告如下。

1 资料与方法1.1 研究对象

选择2010年8月至2014年2月在我院住院的患者600例，纳入标准：年龄18～80岁；知情同意。其中男313例，女287例；年龄最小19岁，最大78岁，平均年龄（45.34±4.34）岁。

1.2 调查内容

本文调查的内容涉及患者的姓名、性别、年龄、入院日期、住院科室、出院日期、诊断方法、治疗方法、住院天数、入院时血液学检查情况；医院感染情况包括感染日期、感染部位、感染科室与预后情况等。

1.3 医院感染诊断标准

根据2001年中华人民共和国卫生部颁布的《医院感染诊断标准（试行）》判定，入院48小时后发生的感染为医院感染或者在原有感染基础上出现其他部位新的感染。

1.4 统计方法

采用SPSS 18.0统计软件进行数据分析，危险因素的单因素分析对比采用χ2分析，P<0.05代表差异显著。

2 结果

2.1 感染发生情况

经过调查，600例患者在院期间发生医院感染50例，发病率为8.3%，其中普通外科22例，妇产科11例，心血管内科9例，其他科室8例。

2.2 发病因素分析

我们把调查的内容纳入单因素分析，结果显示患者的年龄、住院天数、入院血糖水平与医院感染发病有明显相关性（P<0.05）。见表1。

3 討论

众所周知，在医院管理中，医院感染不但直接影响医疗的质量，而且与医院的生存和发展是息息相关的。不过随着医院感染管理的不断深化，其质量控制管理的内容与方法正逐步向制度化、法制化、规范化迈进[4]。本文经过调查，600例患者在院期间发生医院感染50例，发病率为8.3%，其中普通外科22例，妇产科11例，心血管内科9例，其他科室8例。我们把调查的内容纳入单因素分析，结果显示患者的年龄、住院天数、入院血糖水平与医院感染发病有明显相关性（P<0.05）。医院感染发生率相对比较高，主要原因是收治的综合重症患者比较多，很多均有严重的基础疾病，血糖比较高，年龄比较大，住院时间长，且救治过程中有各种侵入性医疗操作，都增加了患者的易感性[5]。具体来说，老龄、高血糖状态均可导致机体抵抗力与免疫力下降，是患者发生医院感染的内在因素，住院时间长等为患者发生医院感染的外在因素[6]。而普通外科患者术后使用抗生素已成为常规，这无疑是医院感染发生的促进因素。而且外科手术创面大，侵入性操作多等，也增加了术后医院感染的机会。

在感染的质量控制管理中，要保持病室内空气洁净和新鲜，提高患者机体防御能力；减少病室内人员流动，对重症老年患者经常拍背有利于痰的排出。要加强抗生素使用基本知识教育，制定切实可行的约束机制，提高抗生素使用药敏实验的送检率，从而及时反馈，科室指导临床用药。强化医院环境监测，定期进行物表、空气环境监测，从而从总体上以预防和减少患者感染发病率[7-8]。

总之，我院医院感染的发病率比较高，多与年龄、住院天数、入院血糖水平有关，要积极加强感染质量控制管理。

参考文献

[1]伍南，徐秀华，吴安华，等.医院感染横断面研究报告[J].中华医院感染学杂志，2002，12（1）：1-3.

[2]吕莉.2010—2012年沈阳市某医院感染现患率调查与分析[J].职业与健康，2014，30（4）：515-516.

[3]胡必杰.我国医院感染管理工作需要新思路[J].中华临床感染病杂志，2008，1（5）：257-260.

[4]杨芳.医院感染控制中存在的护理管理问题及应对措施分析[J].中外医学研究，2014，16（4）：88-89.

[5]赵明红.ISO质量管理体系在医院感染管理中的应用[J].护士进修杂志，2010，25（10）：885-886.

[6]熊莉.护理管理在医院感染预防中的应用价值探讨[J].中外医学研究，2014，15（2）：81-83.

[7]代瑾.医院感染进入科学防控时代[J].中国医院院长，2007， 13（5）：3-5.

医院质量管理控制方案 篇4

一、指导思想

（一）、实行全面质量管理和全程质量控制。建立从患者就医到离院，包括门诊医疗、病房医疗和部分院外医疗活动的全程质量控制流程和全程质量管理体系。明确管控内容并将其纳入医疗管理部门的日常工作，实施动态监控并与科室目标责任制结合，保证质控措施的落实。

（二）、以规章制度和医疗常规为依据，并不断修订完善。

（三）、强化十三项医疗核心制度，如三级医师负责制度、会诊制度和病例讨论制度等，将医务人员个人医疗行为最大限度地引导到正确的诊疗方案中。

（四）、质量控制部门有计划、有针对性地进行干预，对多因素影响或多项诊疗活动协同作用的质量问题，进行专门调研，并制定全面的干预措施。

二、管理体系

全程医疗质量控制系统的人员组成可分为医院医疗质量管理委员会、科室医疗质量控制小组和各级医务人员自我管理三级管理体系。

（一）、医院医疗质量管理委员会

医院医疗质量管理委员会由院领导、医疗护理部负责人和科主任组成，业务院长任组长，院长是医疗质量管理工作的第一责任者。医疗护理部作为医疗质量控制常设的办事机构。其职责分述如下：

1、医疗质量管理委员会职责

（1）、教育各级医务人员树立全心全意为患者服务的思想，改进医疗作风，改善服务态度，增强质量意识。保证医疗安全，严防差错事故。

（2）审核医院内医疗、护理方面的规章制度，并制定各项质量评审要求和奖惩制度。

（3）、掌握各科室诊断、治疗、护理等医疗质量情况．及时制定措施，不断提高医疗护理质量。

（4）、对重大医疗、护理质量问题进行鉴定，对医疗护理质量中存在的问题，提出整改要求。

（5）、定期向全院通报重大医疗、护理质量情况和处理决定。

（6）、对院内有关医疗管理的体制变动，质量标准的修定进行讨论，提出建议，提交院长办公会义审议。

2、医疗护理部职责

（1）、医疗护理部接受主管院长和医疗质量管理委员会的领导，对医院全程医疗质量进行监控。

（2）、定期组织会议收集科室主任和质控小组反映的医疗质量问题，协调各科室质量控制过程中存在的问题和矛盾。

（3）、抽查各科室住院环节质量，提出干预措施并向主管院长或医院医疗质量管理委员会汇报。

（4）收集门诊和病案质控组反馈的各科室终未医疗质量统计结果，分析、确认

后，通报相应科室人员并提出整改意见。

（5）、每月向医院提出全程医疗质量量化考核结果，以便与绩效工资挂钩。

（6）、定期编辑医疗质量简报和不良医疗文件公示栏。

（二）、科室医疗质量控制小组职责

科室是医疗质量管理体系的重要组成部分，科主任是科室医疗质量的第一责任者。科室质控小组职责如下：

（1）、各科室医疗质量控制小组由科主任、护士长和科室质控人员组成。

（2）、结合本专业特点及发展趋势，制定及修订本科室疾病诊疗常规、药物使用规范并组织实施，责任落实到个人，与绩效工资挂钩。

（3）、定期组织各级人员学习医疗、护理常规，强化质量意识。

（4）参加医疗质控办公室的会议，反映问题。收集与本科室有关的问题，提出整改措施。

（三）、医务人员自我管理

在医疗活动过程中，医务人员的个人行为具有较大的独立性，其个人素质、医疗技术水平对医疗质量影响较大，是质量不稳定的主要因素，是质量控制的基本点。在质控过程中，特别要强调三级医师负责制度、会诊制度和病例讨论等把关制度，确保医疗质量控制的正确实施。对各级医务人员的要求分述如下：

1．门诊医师

（1）严格执行首诊医师负责制。

（2）询问病史详细、物理检查认真，要有初步诊断。

（3）门诊病历书写完整、规范、准确。

（4）合理检查，申请单书写规范。

（5）具体用药在病历中记载。

（6）药物用法、用量、疗程和配伍合理。

（7）处方书写合格。

（8）第二次就诊诊断未明确者，接诊医师应：a.建议专科就诊；b.请上级医师诊视；c.收住院。

（9）第三次就诊诊断仍未明确者，接诊医师应：a.请科主任会诊b.收住院；c.患者拒绝住院需履行签字手续。

（10）按专科收治病人。

2．病房住院医师

（1）病人入院30分钟内进行检查并作出初步处理。

（2）急、危、重病人应即刻处理并向上级医师报告。

（3）按规定时间完成病历书写（普通病人24小时、危重病人6小时内完成；首次病程记录应当在患者入院后8小时内完成，急诊病人术前完成）。

（4）病历书写完整、规范，不得缺项。

（5）24小时内完成血、尿、便化验，并根据病情尽快完成肝、肾功能、胸透和其它所需的专科检查。未完成的病程录中注明原因。

（6）按专科诊疗常规制定初步诊疗方案。

（7）对所管病人，每天至少上、下午各巡诊一次。

（8）按规定时间及要求完成病程记录（会诊、术前讨论、术前小结、转出和转入、特殊治疗、病人家属谈话和签字、出院记录和死亡讨论等一切医疗活动均应有详细的记录）。

（9）对所管病人的病情变化应及时向上级医师汇报。

（10）诊疗过程应遵守消毒隔离规定，严格无菌操作，防止医院感染病例发生。若有医院感染病例，及时填表报告。

（11）病人出院时须经上级医师批准，全愈者主治医师审签，好转、未愈者需科主任批准，应注明出院医嘱并交代注意事项。

3．病房主治医师

（1）及时对下级医师开出的医嘱进行审核，对下级医师的操作进行必要的指导。

（2）新入院的普通病人要在48小时内进行首次查房。除对病史和查体的补充外，查房内容要求有：①诊断及诊断依据；②必要的鉴别诊断；③治疗原则；④诊治中的注意事项。

（3）新入院的急、危、重病人随时检查、处理，并向上级医师汇报病情。

（4）及时检查、修改下级医师书写的病历，把好出院病历质量关，并在病历首页签名。

（5）入院3天未能确诊或有跨专业病种的病例时应及时举行科内或科间会诊。

（6）待诊病人在入院1周内仍诊断不明时，向主任请示病例讨论或院内会诊。

（7）根据抗菌素的合理使用原则正确分级使用抗生素和专科用药。

（8）手术和介入治疗前亲自检查病人，做好术前准备，按手术分级管理标准拟订严密的手术方案并实施。术后即刻完成术后记录，24小时完成手术记录。

（9）术后严密观察患者病情变化，并做好术后工作。

（10）负责治愈患者出院的审批手续，并向上级医师汇报。

4．病房主任（副主任）医师

（1）组织或参与制定本科质量管理方案、各项规章制度、诊疗和操作常规。

（2）指导下级医师做好医疗工作，督促检查下级医师执行各项制度和诊疗常规。

（3）对新入院的普通病人要求72小时内进行首次查房；危重病人至少每日查房1次；病人病情变化应随时查房；每周组织全科查房1次。

（4）查房内容除对病史和查体的补充外，普通病人应有：①诊断及其诊断依据；②鉴别诊断；③治疗原则；④有关方面的新进展。未确诊病人应有：①鉴别诊断；②明确的诊断思路和方法；③拟定相应的治疗措施。危重病人应有：①当前的主要问题；②解决主要问题的方法。

（5）疑难病例及入院1周未确诊病例，组织科内讨论或院内会诊，必要时向医务处申请院外会诊。

（6）指导和监督下级医师正确分级使用抗生素和专科用药。

（7）组织术前和重要治疗前病例讨论，指导下级医师做好术中、术后医疗工作。重大手术和重要治疗要亲自参加。

（8）审批未愈患者出院，并指导病人出院后的继续治疗。

（9）审签主治医师审查的转科、出院病历。

5．医患沟通

各级医师在诊疗过程中要增强自律和维权意识，重视患者知情同意权、知情选择权，在医疗服务过程中落实谈话、签字、记录、报告、实物保存等有关工作制度。不停的工作 2007-11-16 22:03

三、考核内容

全程医疗质量控制包括门诊医疗、病房医疗、院外部分医疗活动等多个组成部分。其考核内容按过程分为：

（一）门诊医疗

1、挂号、分诊

咨询处、挂号室：按照专业病种及病情轻重缓急指导患者挂号。

分诊护士：

①对一般病人应测量血压，发热患者应测量体温。

②加强巡视，视病情轻重，决定病人是否需要提前就诊。

③根据病人主诉指导分诊，发现传染病患者要及时隔离，并指导就诊。④复查再分诊，保证患者专科专治。

2、首诊医师：

（l）、首诊医师负责制：a、询问病史详细，物理检查认真，拟定初步诊断，做出恰当处理，同时按病历要求书写门诊、急诊病历。b． 建议专科门诊就诊。c．收住院。

（2）、第二次就诊仍未明确诊断或治疗无效者：

①原接诊医师应：a.应提请上级医师会诊，b.建议专科就诊；c.收住院。②新接诊医师应：a收住院；b门诊治疗。

（3）、第三次就诊：仍未能确诊，接诊医师应：a.请科主任会诊b.收住院，患者拒绝住院应履行签字手续。

（二）、病房医疗：

l、24小时内

（1）、病人入院30分钟内应给予初步处理。

（2）、由经治医师做出初步诊疗意见并完成病历书写。

（3）、必要时由主治医师提出并请示上级医师组织科内讨论、科间或院内会诊。

（4）、急、危、重病人随时请上级医师查看并于6小时内完成病历书写。

2、入院三天内

（1）、确诊者按诊疗常规进行。

（2）、未确诊者，做进一步检查，必要时组织科内讨论、科间会诊。

3、入院后1周未确诊者，必须进行科内病例讨论或院内会诊，可请市一院专家会诊，确诊者按诊疗计划实施，2周内仍未能确诊者须进行院外会诊。（特殊专业按诊疗常规执行）。

4、治疗措施

（1）药物治疗①药物选择：a制定专科用药规范并严格执行；b.加强抗生素的合理使用；②用药后注意观察疗效；③根据病情、疗效及时更改、调整用药方案。④注意观察药物的不良作用，注意药物间的相互作用，注意药物对其它脏器及其它疾病的影响。

（2）、手术治疗①.术前按诊疗常规做好术前准备，按手术分级审批；②.按手术常规操作；③按诊疗常规做好术后处理。

（3）、特殊诊疗按各专业诊疗常规执行。

5、转归：

（1）、治愈——出院，专科门诊随访。

（2）、好转——专科门诊随访。

（3）、未愈——患者要求出院或转院需履行签字手续。

（4）、死亡——24小时内完成死亡记录，l周内完成死亡病例讨论并及时上交病案。

（三）出院

1、治愈者由主治医师审批出院。

2、好转者由主任或副主任医师向患者交待专科门诊继续治疗或返院治疗的注意事项，并批准方可出院。

3、未愈者由科主任（或正、副主任医师）向病人做继续治疗指导并批准方可出院。

4、管床医师必须在患者出院时出具“出院小结”。

(四)病案归档

凡出院病历应于患者出院后5个工作日完成，未完成者有病案室统计，上报医务科。

注：

1、根据病情，不受时间限制及时组织各种形式的会诊，如院外会诊等。

2、重危病人应床边交接班，每天有交接班记录。

3、报告方式：对病危病人须将病危通知单送交医务处；对特殊、紧急抢救病人须电话报告院部；对死亡及入院两周未确诊病例应书面上报医务处。

四、考核方法和奖惩制度

1、门诊医疗质量由各门诊部负责考核、统计；基础质量由医务处、护理部职能处室负责考评。住院医疗环节质量由质控小组对正在诊疗过程中的“活病历”随机抽查，按考核表内容逐点考核，一般每个月对每个医疗组考核1-2次；终未质量主要由科室质控人员、病案室负责考评。

2．分析各项诊疗活动对整体医疗质量的影响程度，对各质控点控制措施的落实情况，按合格（√）、轻度缺陷(1)、中度缺陷（2）、重度缺陷（×）分为四个级别进行定性标化，并在质控考核表扣除相应分值。

具体评分要求如下：

1.病房医疗质量监控量化考核的满分为80分，如检查的各项所得总分大于64分为合格。

2.各质控点（考核中每单项）检查实得分数占应得分数的百分数≥80％者为合格，70％～79％为轻度缺陷，60％～69％为中度缺陷，<60％为重度缺陷。

3、质控小组每月对各质控点缺陷发生情况统计分析一次，与科室考核分值与科室绩效工资挂钩。

4、重大医疗质量问题按医院有关规定视情节给予罚款，取消先进科室评审资格和对责任人进行行政处罚等处理。

医院感染控制方案 篇5

一、完善各级管理组织职能，强化组织管理。

1、加强医院领导对医院感染管理工作的重视力度。

2、强化培训，加强科主任的责任心、重视度。

3、明确职责，加强质量控制医师、护士的责任感。

4、继续强化各级各类人员在医院感染管理工作中的责任。

二、强化法制观念，提高依法执业的认识度，加强制度落实过程中的执行力。

1、强化各个职能管理部门对自身在医院感染管理工作中的所承担责任的认识度。

2、完善、细化各项医院感染控制措施，使其具有可操作性。

3、加强后勤保障部门的管理力度，使医院感染的控制措施在落实的过程中可以得到有力的物质保障。

三、加强医院感染管理知识的培训力度，使相关制度在落实时具有明确、有效的指导作用。

1、每制定可操作的院感知识培训计划，申请一定的资金，按照计划认真落实，使院感知识的培训有计划、有组织、有目标、有保障地进行。

2、制定切实可行的培训制度，保障医院感染的控制制度能有效地落实到位。

四、加强医院感染监测工作

1、医院感染发病率的监测逐步由被动、回顾性监测，发展为主动、前瞻性监测。及时发现并处理医院感染的散发，杜绝医院感染的暴发流行。

2、根据全面基础调查的结果，根据我院实际情况有计划、有目的地开展目标监测。

3、加强科室管理小组的工作力度。强化其对医务人员的管理力度，要求科质控小组成员对临床住院病人进行动态观察，提高诊断率，做到早发现，早控制，杜绝暴发及流行，同时可有效控制漏报率。

4、加强医务部门对终末及运行病历的管理工作，降低医院感染漏报率，提高诊断率。

5、加强检验部门对微生物实验室、中心实验室的建设，有效实施对致病菌的监控，为合理使用抗生素提供有力的依据。

6、药剂部门要加强对临床药学的管理，开展血药浓度监测，认真做好抗生素的管理工作。

7、我院将继续加强环境卫生学监测，确保投入临床使用的室内环境质量真实可靠。

8、继续加强消毒药械的监测工作，确保投入临床的诊疗用品质量有保障。

五、根据监测资料的评价结果，针对易感人群、感染途径、感染源等几个关键环节及时调整医院感染的控制措施，通过强有力的质控组织，保障控制措施落实到位，做到主动有效地控制感染的暴发及流行。

1、加强医院各级各类人员的管理。包括：严格的实施病人安置原则；严格正确的工作人员的防护；提高护理质量，有效控制陪探视人员。

2、加强医院室内环境的管理。通过兴建新住院楼、门诊楼，使医患分流，门诊部、住院部分流，洁物、污物分流。地面、物表的清洁做到制度化，通过护理管理有效实施对该项工作的落实。

3、按照国家规范实行物品供应由中心供应室提供，并做到所有无菌物品下收下送。逐步将全院临床的医疗器械、治疗用物，收归中心供应室管理，确保医疗质量，控制医院感染的暴发流行，同时控制恶性医院感染的发生。医院内设置高温、低温两套灭菌设备，使所有重复使用的诊疗用品严格执行一人一用一灭菌一更换。并且使进入人体无菌组织的器械达到灭菌水平，接触无破损的皮肤黏膜组织的诊疗用品达到高水平消毒，生活用物（包括：床单元用物、餐具、洁具等）达到清洁或中水平消毒。

六、建立、完善质量控制的质量管理体系，并启动该组织的职能。

1、依据国家法律、法规及时修订符合我院实际、并具有可操作性的质量控制标准。

2、质量控制组织与质量标准实施的组织分离，查的人不做，做的人不查，保障质量标准实施到位。

3、加强质量控制检查人员的素质及责任心，使责、权、利三位一体，质量考核结果与当月奖金挂钩，同时不断提高医院感染管理工作在全部质量考核工作中的权重，用经济手段达到短时期内提高质量的目的。通过各种形式的培训等手段，逐步强化科室正确运用日查、周记、月考核的模式，使考核的各个环节都真实可靠，以期通过质量控制的手段，使我院的医院感染管理逐步步入制度化管理的可持续发展的轨道。紧跟国家步伐，达到二等甲等医院的标准。

七、继续加强医疗废物废水的管理。严格执行国家的标准，杜绝医院生物污染的污物流入社会，造成不必要的社会环境的污染。

八、加强一次性无菌物品及消杀药械的管理工作。一次性无菌物品从进货、存储、发放、回收等均严格执行国家相关的法律及法规。消杀药械的购入应获得医院感染管理委员会的论证和审核，达到可行性、节能、节资、环保等多环节的保障。使用部门严格执行相关规定，并建立档案定期监测、检修、保养，以保障其消杀效果。

九、开展科研工作。根据医院临床病历的特点逐步开展控制医院感染的科研项目。指导临床医务人员，每年发表至少1-2篇专业论文。不断提高医务人员医院感染控制的意识、认识和知识。

医院质量管理控制方案 篇6

为进一步加强多重耐药菌医院感染预防与控制，降低发生医院感染的风险，保障医疗质量和医疗安全，根据国家卫计委《医院感染管理办法》、《医院感染监测规范》、《多重耐药菌感染预防和控制技术指南（试行）》、《抗菌药物临床应用管理办法》，结合我院的实际情况，制定本方案。

（一）多重耐药菌的定义及监测范围

多重耐药菌（Multidrug-Resistant Organism，MDRO），主要是指对临床使用的三类或三类以上抗菌药物同时呈现耐药的细菌。

多重耐药菌包括耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）、耐万古霉素肠球菌（VRE）、产超广谱β-内酰胺酶（ESBLs）的大肠埃希氏菌和肺炎克雷伯氏菌、耐碳青霉烯类抗菌药物肠杆菌科细菌（CRE）、耐碳青霉烯类抗菌药物鲍曼不动杆菌（CR-AB）、泛耐药鲍曼不动杆菌（PDR-AB）、多重耐药/泛耐药铜绿假单胞菌（MDR/PDR-PA)、屎肠球菌和阴沟肠杆菌。

（二）多重耐药菌预警与干预

检验科每季度公布细菌耐药率检测结果，由医务科发布预警，提醒合理使用抗菌药。当细菌耐药率达四级预警时，由抗菌药物管理工作组暂停该类抗菌药物的临床应用，根据细菌耐药监测结果再决定是否恢复临床应用，并提请药事管理与药物治疗学委员会审核批准。具体预警级别如下：

一级预警：主要目标细菌耐药率超过30%的抗菌药物，应当及时将预警信息通报本机构医务人员。

二级预警：主要目标细菌耐药率超过40%的抗菌药物，应该慎重经验用药。

三级预警：主要目标细菌耐药率超过50%的抗菌药物，应该参照药敏试验结果用药。四级预警：主要目标细菌耐药率超过75%的抗菌药物，应当暂停针对此目标细菌的临床应用，根据追踪细菌耐药监测结果，再决定是否恢复临床应用。

（三）多重耐药菌的管理

1、各部门多重耐药菌感染病例的报告

（1）检验科：在微生物检测中发现特殊耐药菌感染或发生聚集感染现象时，应立即电话通知院感科和相关的临床科室，并在报告单上注明。

（2）临床科室：住院病人中出现多重耐药菌，应于２４小时内在填写“多重耐药菌感染病例报告卡”并上报院感科，严格执行本方案制定的预防控制措施；出现爆发事件（即3个或以上的医院内感染病例，且在流行病学上如时间、空间和病人间有相关性），应严格按照我院《医院感染暴发处置工作预案》规定的程序和时限上报。

（3）院感科：每日监测细菌室多重耐药菌检测结果，发现多重耐药菌应与临床医生沟通反馈并指导消毒隔离工作。出现爆发流行时严格按照《医院感染暴发流行时应急处置预案》规定的程序和时限上报。

2、多重耐药菌管理协作机制

（1）在分管院长领导下开展加强多重耐药菌感染管理的多部门协作工作，由院感科统一协调管理，定期、不定期地向院领导报告全院多重耐药菌防控工作的情况。

（2）在多重耐药菌感染监测与防控工作中，院感科、医务科、护理部、总务科、检验科、药剂科及临床科室各自职责明确，落实到位。

a.检验科：在微生物检测中发现特殊耐药菌感染或发生聚集感染现象时，应立即电话通知院感科和相关的临床科室，并在报告单上注明；做好多重耐药菌检测、分析、报告，及时为临床提供合理用药依据，每3－6个月将细菌耐药情况汇总公布，有细菌耐药监测机制和预警机制，每季度向全院公布一次临床常见分离细菌菌株及其药敏情况，包括全院和重点部门多重耐药菌的检出变化情况和感染趋势。配合职能部门做好多重耐药菌的预防控制工作。

b.院感科：做好检验科上报记录，每天主动监测各科室患者耐药菌感染情况,并到科室督查、指导耐药菌感染控制制度和措施的落实情况。对存在问题及时指出,对改进情况进行跟踪、督查、落实，体现持续改进；参与抗菌药物合理使用（包括围手术期）、微生物送检情况及细菌耐药检测管理。负责对全院多重耐药菌感染监测、分析，提出预防控制措施，必要时提请医院感染管理委员讨论并组织实施。制定培训计划，并不定期以各种形式对全院医护人员和微生物检验人员进行预防多重耐药菌感染相关知识培训，并对培训效果有追踪总结。

c.医务科、护理部：负责对全院多重耐药菌感染控制及预防工作的管理协调，协助院感科督促临床科室执行所提出的感染控制和预防措施，组织贯彻落实卫生行政部门各类法规文件，定期组织相关人员培训等工作。医务科每季度对各科室抗菌药物合理使用（包括围手术期）中存在问题或缺陷进行分析总结，对落实情况体现持续改进。

d.药剂科：做好抗菌药物临床使用监测，根据监测情况发出预警信息，定期公布使用情况，根据抗菌药物耐药情况提交药事管理委员会讨论决定是否要暂时停用的抗菌药，配合职能部门做好多重耐药菌的预防控制工作。

e.保障、保洁部门：负责督促保洁员做好环境、物体表面、床单位的清洁与消毒工作及医疗废物的回收处理。

f.临床科室：加强医务人员手卫生，严格执行《医务人员手卫生规范》和“多重耐药菌感染的预防控制措施”。科室院感管理小组对预防控制措施的落实情况进行检查，对存在问题或缺陷进行分析讨论，制定整改措施，有落实情况记录，体现持续质量改进。

（3）医院每半年召开一次加强多重耐药菌感染管理的多部门协作联席会。主要包括以下内容：医院病原体检出与细菌耐药监测情况；医院感染病人的微生物检测情况；药剂科根据抗菌药物专项治理指标提出不同抗菌药物的管理办法:预警、警告、限制等；院感科对多重耐药菌医院感染防控的改进建议等；临床科室提出具体执行环节的困难和建议等。

（4）通过多部门的共同协作，切实做好多重耐药菌感染的预防与控制工作，当出现多重耐药爆发流行时，各部门应严格按照《医院感染暴发处置工作预案》的要求各负其责，通力合作。

（四）多重耐药菌的预防控制

1、多重耐药菌的预防

（1）合理使用抗菌药物，建立抗菌药物临床应用预警机制，采取相应的干预措施。（2）加强围手术期抗菌药物预防应用的管理，严格执行《抗菌药物临床应用管理办法》有关规定，慎重选择抗菌药物，避免产生耐药菌株。

（3）早期检出带菌者，并及时治疗。

（4）医院应加强对从其他医院转入者及MRSA易感者的检查，尤其是筛查高危科室住院病人如烧伤科、ICU、呼吸科、血液科和儿科，及易感患者如接受多种抗菌药物治疗、外院转入、长期住院、病情危重、静脉置管、导尿、接受侵入操作或曾经入住重症监护病房（ICU），保证早期检测和恰当的预防措施得以实施。同时微生物室应选用准确的检测手段，发现多重耐药菌，及时向临床报告，以便控制感染和隔离治疗。

（5）严格执行《多重耐药菌感染预防控制措施》。

（6）医护人员操作前后应严格执行洗手及手消毒制度，使用一次性外科口罩、帽子、手套，医疗用品要固定，以防院内交叉感染。

2、多重耐药菌的感染控制措施

（1）告知工作人员和病人有关注意事项，减少工作人员和病人在病房内的传播。（2）严格实施隔离措施，对多重耐药菌感染患者和定植患者实施隔离措施，首选单间隔离，也可以将同类多重耐药菌感染患者或者定植患者安置在同一房间。不能将多重耐药菌感染患者或者定植患者与气管插管、深静脉留置导管、有开放伤口或者免疫功能抑制患者安置在同一房间，床旁及腕带上有隔离标识。

（3）加强手卫生，对患者实施诊疗护理活动过程中，应当严格遵循手卫生规范。在直接接触患者前后、对患者实施诊疗护理操作前后、接触患者体液或者分泌物后、摘掉手套后、接触患者使用过的物品后以及从患者的污染部位转到清洁部位实施操作时，都应当实施手卫生。手上有明显污染时，应当洗手；无明显污染时，可以使用速干手消毒剂进行手部消毒。

（4）能专用的护理用品或仪器如血压计、听诊器、体温计等应专用，轮椅、担架、床旁心电图机等其他不能专用的物品或器械应在每次使用后立即进行擦拭消毒处理方可给其他病人使用，病人周围物品表面、环境和医疗器械表面应每天清洁消毒２次。

（5）如病人需离开隔离室进行检查、治疗时，检查治疗科室对腕带上有隔离标识的病人应采取相应的隔离措施。

（6）诊疗护理操作中，有可能接触多重耐药菌感染患者或者定植患者的伤口、溃烂面、粘膜、血液和体液、引流液、分泌物、痰液、粪便时，应当使用手套，必要时使用隔离衣。完成对多重耐药菌感染患者或者定植患者的诊疗护理操作后，必须及时脱去手套和隔离衣，洗手和手消毒。

（7）严格遵守无菌技术操作规程，特别是实施中心静脉置管、气管切开、气管插管、留置尿管、放置引流管等操作时，应当避免污染，减少感染的危险因素。医务人员对患者实施诊疗护理操作时，应当将高度疑似或确诊多重耐药菌感染患者或定植患者安排在最后进行。

（8）尽量限制探视人群，并嘱探视者执行严格的洗手或手消毒制度。

（9）加强环境卫生管理，对收治多重耐药菌感染患者和定植患者的病房，应当使用专用的物品进行清洁和消毒，对患者经常接触的物体表面、设备设施表面，应当每天用500-1000mg/L含氯消毒剂擦拭物体表面进行清洁和擦拭消毒2次。出现或者疑似有多重耐药菌感染暴发时，应当增加清洁和消毒频次。

（10）加强抗菌药物的合理应用，认真落实《抗菌药物临床应用指导原则》和《国家卫计委办公厅关于进一步加强抗菌药物临床应用管理的通知》要求，严格执行抗菌药物临床应用的基本原则及抗菌药物的分级管理规定，正确合理地实施抗菌药物给药方案，加强抗菌药物临床合理应用的管理，避免因抗菌药物使用不当导致细菌耐药的发生。

（11）多重耐药菌感染病人产生的医疗废物应装入双层黄色塑料袋有效封口。

（12）携带 MRSA的手术医生不得进行手术，直至检测转为阴性。

（13）感染者或携带者应隔离至连续2个标本培养均为阴性后（每次间隔>24 小时），方可解除隔离。

医院质量管理控制方案 篇7

一、更新理财理念, 转变财务工作重心

21世纪最贵的是什么?人才。21世纪的理财观念也需要更新, 这就要求财务管理人员具备新时期的新理念。从改革开放以来, 市场经济的洪流就不断的冲击着各行各业, 在这种优胜劣汰的竞争之中, 加强和更新财务理念是医院在以后的发展过程中能否成功的基础保证。医院的财务管理者应该要清楚的认识到财务管理特别是新时期的理财观念对医院发展的重要性, 从而加强新的、科学的财务管理知识的学习, 加大专业财务管理人员的发掘和培养的力度。树立正确的财务管理工作中的态度, 从以前的经验管理, 迈向科学化、制度化的管理。同时财务管理工作者需要具备这样一个理念, 树立新的财务管理观念、实行科学的财务管理制度, 不仅仅是为了提高医院的经济效益和市场竞争力, 更是为了使我们有限的医疗卫生资源发挥其最大的社会效益。

二、医院财务管理的内部控制中存在的问题

当下的医院财务管理中常常存在的问题:

(一) 对预算的认识不够, 对预算管理的执行力不强。

预算事关整个医院的年度发展计划, 不能仅靠往常的经验行事。

(二) 资产不实, 家底不清。

财务管理中管理人员往往只重视流通的资金链而不注重固定资产, 在医院的所有资产中, 固定资产所占的比例远远要大于流动资金, 忽视固定资产的管理带来的损失更为巨大。

(三) 无形资产评估不清, 未能具体化。

医院的特殊性质决定了其作用与功能的多样性, 科研便是医院的一项特殊作用。在医院的科研成果没有正式投入使用或生产时, 其都应该列为医院的无形资产, 医院之间的重组与兼并也将带来相当部分的无形资产。在无形资产上管理的缺乏带来的将不仅仅是金钱上的损失, 更是未来发展道路上的一大障碍。

三、加大医院预算管理力度, 正确科学的做出年度预算

预算是医院在下一年的工作中需要使用资金的估计, 预算的管理力度也直接的体现了一家医院的财务管理水平。预算与实际使用资金相差过多, 不管是赤字还是结余都不是一件好事, 财务管理工作需要尽量使得财务预算和实际使用资金保持一个相对平衡的状态。面对政府在医疗卫生方面政策的变化, 医院以前的差额预算管理办法也不再行得通了, 医院不能再抱着希望政府拨款来维持预算平衡。医院财务工作者需要自己精打细算, 自己当家, 争取将各项收入和支出有一个比较系统详细的统计, 从而得出最符合医院发展的正确预算, 做到既不超支, 也不浪费资源, 让每一分钱都花在确实需要的地方。

在医院进行预算的过程中, 需要成立一个独立审核小组, 在所有资金预算上报统计之后需要综合考虑所有预算资金的合理性。医院的预算依据不能仅靠往年经验进行, 财务部门需要再结合医院近年来的实际情况, 分析医疗收入、药品收入等各项能够反应医院经济情况的经济指标, 做出综合判断从而决定。大笔资金支出必须经过领导班子集体讨论后方可实行。

四、收入支出内部控制, 完善票据管理制度

医院的收入和支出是医院财务工作需要直接面对的项目。在近些年来的财务工作中我们可以发现, 在许多医院里都存在各种各样的财务漏洞, 因此而导致的贪污等经济犯罪现象更是层出不穷, 甚至部分医院更是有小金库情况的存在。这种违法乱纪的案例主要有两种类型:一是医院收费人员、财务人员和管理人员利用职务的便利挪用或者贪污公款;二是商业贿赂。医院的所有收费要做到统一收取, 其他任何人员不得参与收费, 并且在收费人员收取费用的过程中必须出具统一的专用的合法收据。收费人员在每日的收费工作结束之后要及时将当日所收得的现金上交到医院的财务部门, 并将单据核对正确无误后入账。在医院的收费项目方面, 要做到公开公正, 要避免医生收入和开检查单等医疗项目挂钩。

在支出方面则要加强预算的执行力度, 加强对重大经济决策及医疗管理活动的财务监管, 合理控制开支, 避免不必要的支出与随意消费。在资金的使用过程中, 小金额的支出由科室领导核准后方能生效, 大金额的支出则要按审批权限报批后方能生效, 所有的申报资金需要在医院每年的年度预算之中有备案, 确实需要但又不再预算之内的资金支出, 需要医院行政部门综合实际情况考虑之后方可生效。与此同时还需要加强责任人制度, 每笔资金的报批要落实到人, 做到谁批准谁负责, 严厉杜绝资金的浪费和不合理使用。

在所有收支交易的时候, 要确实落实票据制度, 规范票据的使用管理。

五、加大科学技术应用率, 开展电算化财务管理

科学技术是第一生产力, 应用先进的技术设备可以大大提高工作的效率。电子计算机技术发展到今天, 其在电算化会计等方面有了一个较为实际的应用。电算化财务系统的运用使得以往复杂、繁琐的会计核算工作得以快速准确的进行。在以往的工作中, 财务工作者常常面临各个科室各个方面的庞大的统计数据, 这样的工作量不但会增加财务工作者的工作量, 同时也将引起工作人员因数据庞大而产生的错误, 导致不必要的损失。而计算机技术在财务工作中的运用不仅可以降低财务工作者的工作量, 减少不必要的错误, 更重要的是, 新的软件技术的使用, 将使得各种数据得出的表格更加清楚明白, 使工作效果得到最大的优化。

同样值得注意的是, 计算机也是需要人操作的, 在这过程中一样可能因人员操作失误引起错误导致损失, 因此在使用高新技术的时候, 更加要注重操作人员的职业培训, 使其更好的熟悉工作中需要使用的软件技术, 提高工作效率。

六、构建内部审计制度, 加强监督监管

在以往的审计工作中, 暴露出过一些医院的财务工作上的不法行为。须知坚固的堡垒总是从内部攻破, 再好的政策也需要有力的执行。因此加强内部的审计工作就显得十分的重要, 为了加强审计工作的可信力度, 审计工作要做到公平、公正、公开, 最好是由第三方的独立机构进行, 并在审计工作完成后的第一时间公开发布相关审计信息, 在此过程中任何人员与机构不得干扰此工作的进行。

除了内部的审计工作之外, 财务管理还需要加强监督监管。监督和监管可以通过在院内设置一个独立的第三方部门, 部门人员应该由各个科室部门的人员产生, 其主要工作应该是接受院内外各个方面对于医院财务管理工作的投诉举报。

七、加强内部控制, 提高医院社会效益

建立内部控制的财务管理有助于医院实施国家相关的各项政策;有助于保证医院有形资产与无形资产的完整;有助于医院管理效应的最大化;有助于医院财会工作真实、安全、高效的开展。

随着医疗行业的不断改革, 医院的财务管理必然要从简单的会计核算转为专业的财务管理。只有做到更新财务工作理念, 努力补充财务管理知识, 提高相关工作技能, 完善财务管理制度, 使用相关科技技术, 加强第三方的审计工作和监督监管, 才能使医院的发展在未来的激烈竞争之中立于不败之地, 从而更好的发挥其社会效益, 履行救死扶伤的社会责任。

摘要：随着社会科技的发展, 医疗水平的提高, 医院在日常医疗活动中的支出越来越多。医院的支出项目, 特别是公立医院的支出项目种类多、样式杂, 这给医院的财务管理带来了很大的不便利, 也给医院的财务安全方面留下了很大的漏洞, 降低了财务管理的质量。而这种低质量的财务管理不仅给医院的发展带来了隐患, 同时还影响到医院提供给患者的治疗, 从而从另一方面将医患关系带入一个尴尬的境地。为了完善医院的财务管理, 提高财务工作效率, 我们展开了相关管理学方面的探索研究, 本文主要对医院财务管理的内部控制和外部规范做一简要综述。

关键词：医院,内部控制,规范,财务管理

参考文献

[1]宗强, 李云峰.新医院财务制度实施后如何加强医院财务管理[J].安徽卫生职业技术学院学报.2012 (1) :1-3

[2]庄杰.规范医院财务管理, 提升医院市场竞争力[J].China's Foreign Trade.2011 (4) :252

[3]杨莉.加强财务管理促进公立医院的改革和医院的可持续发展[J].医院院长论坛.2011 (2) :44-47

[4]罗旋, 张来勇.浅谈信息化技术在医院财务管理中的应用[J].医院院长论坛.2012 (2) :50-52

[5]蒋晓斌.浅析医院财务管理存在的问题及对策[J].商业经济.2012 (3) :87-89

医院感染控制管理与监测 篇8

【关键词】 医院感染；检测

医院感染管理是当前医院管理中的一个重要课题，也是医疗护理质量管理的重要内容，是衡量医院管理水平、评价医疗质量及护理质量的重要指标。加强医院管理，进行必要的监测控制，是预防医院感染的关键。我院对影响医院感染管理的主要因素进行管控，针对薄弱环节采取积极有效的防治措施与对策，强化医院感染各环节的管理，严格执行原卫生部出台的《医院感染管理办法》《医院消毒技术规范》，使医院感染率控制在最低，医疗质量得到很大的提高。

1 案 例

2013年，安徽省淮南市新华医院血透患者感染丙肝，74名透析患者中，新增丙肝患者12人，抗体阳性22人，被认定为是严重医院感染事件。自2013年1月以来，淮南市新华医院陆续报告在血液透析患者中发现丙肝病毒感染者，省、市卫生行政部门立即组织专家组多次进行现场调查。调查发现，该院接收的门诊透析患者共74人，透析前筛查出丙肝患者12人，乙肝患者6人；2012年陆续发现新增丙肝患者3人。今年1月上旬，该院对74名透析患者全部进行病毒标志物筛查，又新增丙肝患者9人，抗体阳性22人。经专家组现场调查分析，认为此次感染的主要原因是透析机消毒不彻底，同时存在透析室布局不合理、制度不健全、分机透析执行不到位、工作人员业务水平低、操作不规范等问题，调查结论为“严重的医院感染事件”。

2 分 析

在医院感染管理工作中，存在着不少的隐患，例如：医护人员感染防控意识需要强化、多重耐药菌患者隔离措施的落实不到位、手卫生依从性不高、消毒隔离技术操作流程不规范、抗生素的不合理应用、规章制度不能认真执行，医院感染可能随时发生。可以从以下几个方面加强感染管理。

2.1 建立健全医院感染管理体系 加强组织领导，建立健全医院感染管理体系是预防医院感染的前提。建立由医院感染管理委员会、医院感染管理科、临床科室医院感染管理小组组成的三级监控网络，明确各级各类人员在医院感染管理中的职责，实行分级目标管理，责任落实到人，依据法律法规的要求，制定医院感染管理综合目标考核方案，严格考核，发挥医院感染管理科的组织管理和业务技术指导作用，体现管理的作用。进行医院感染监控、管理、信息反馈和交流，共同搞好医院感染管理工作，完成医院感染管理预定的目标。

2.2 完善各项规章制度，强化医院感染意识，重视人员培训

2.2.1 健全医院感染管理、监测、控制制度 结合医院实际情况，制定和健全各项规章制度，制订培训计划，加大监管力度，检查措施执行、落实情况。医院感染管理科对临床科室、医技科室行使指导、检查、考评和监督职能，发现问题，及时分析、评价、反馈，持续改进。完善工作制度是做好院内感染预防控制工作的重要保证。把加强院内感染管理纳入日程，建立健全各类规章制度，做到工作有章可循，从制度管理的角度解决“重治轻防”的观念。

2.2.2 加强医院感染知识培训，强化院内感染意识教育 宣传教育是预防医院感染的一项重要手段。医院应该及时分层次对各类人员采取针对性的培训，特别是对进修生、实习生、新上岗人员一定要进行医院感染知识岗前培训，考试合格后方能上岗。培训教育要使广大医务人员充分认识到医院感染工作的重要性，使其掌握医院感染的基本知识和技能。同时，通过各种途径加强患者入院时的健康行为宣传和住院期间的自我健康保护意识，使其积极地配合护理治疗。患者和医务人员共同努力减少医院感染的发生。

2.2.3 重视医务人员手卫生 手卫生是预防和控制医院感染，提高医疗质量，保障医疗安全和医务人员职业安全的最基本的也是最重要的手段之一。医院可以通过举办手卫生讲座，并通过宣传标识及展板在全院范围内向职工、患者及家属强调洗手的重要性，洗手池上方统一张贴六步洗手法宣传图片，以加强医院感染控制宣传、加强日常督导，提高医务人员的洗手依从性，切断医院感染的第一道传播途径。

2.2.4 加强重点科室的管理 加强重点科室感染质量监测与管理，有效预防院内感染发生。感染性疾病科、手术室、口腔科、重症监护室等都是易发生医院感染的科室，必须对其加强管理。各种医疗用品应做到一人一用一消毒，对各种污染材料、器械应及时按不同要求消毒处理；供应室保证消毒、灭菌质量。将手术室、重症监护室及各科病房仪器、设备及环境的消毒和患者出院后的终末消毒作为重中之重。

2.4.5 合理使用抗生素 按照《抗菌药物临床应用管理办法》等文件要求制定《抗菌药物分级管理制度》，定期开展抗感染药物应用情况及围术期预防用药专项检查，对检查结果进行分析、汇总、反馈，并及时指导整改。检验科对细菌培养及耐药性进行分析、监测。

2.4.6 一次性医疗用品及废物的管理 加强职业卫生安全防护知识的教育。为了防止交叉感染，控制医源性传染病的传播，医院要对一次性医疗用品从购入到使用都严格把关，对所进物品进行质量验收，索取相应的证件，合格后下发到临床科室使用。用后按《医疗废物分类目录》进行分类收集，放置于黄色防渗漏的塑料袋或耐刺的容器内，统一回收。对回收后的一次性医疗用品必须进行消毒、毁形，并按当地卫生行政部门的规定进行无害化处理，禁止重复使用。交接登记由双方签字。对生活垃圾和医用垃圾分开管理，要严格执行国家消毒卫生管理法规，医用垃圾用黄色塑料袋装，标志醒目，由专人、专车运送到指定地点处理、焚烧，减少环境污染，降低医院感染率。

3 抓好医院感染管理，加强医院感染的监测与控制

医院感染的监测与控制工作是预防医院感染的基础。医院通过医院感染监测，可以取得第一手资料，及时分析医院感染的原因，发现薄弱环节，为采取有效措施提供依据，并通过监测来评价各种措施的效果，有力地防止医院感染。

4 开展职业健康教育，增强安全防护意识

在临床工作中，医务人员不仅要注意保护患者的合法权益，也要懂得保护自身的合法权益，医务人员自身健康得到保障是促进医院稳定发展的基础。建立、健全职业安全管理制度，加强职业安全培训，改善医疗环境，改革并使用安全医疗器具，使用防护屏障，规范受污染锐器的处理，普遍接种乙肝疫苗，意外暴露后及时正确处理。各级医院都应积极开展医院感染的管理与监控工作，加强医院感染管理，控制医院感染，做到管理规范化、操作标准化、检查安全化、监测常规化，减少医院感染的发生。