医疗质量管理及持续改进方案

医疗质量管理及持续改进方案（共8篇）

医疗质量管理及持续改进方案 篇1

医疗质量管理及持续改进方案

医疗质量管理是医院管理的核心与精髓，它不仅和病人的生命息息相关，也直接关系到医院的生存和发展。为了使医疗质量管理落实到位，不断持续改进，制订本方案，具体如下：

一、目的

通过科学的质量管理，建立正常、严谨的工作秩序，确保医疗质量与安全，杜绝医疗事故的发生，促进医院医疗技术水平，管理水平，不断发展。

二、目标

通过检查、分析、评价、反馈、整改等措施，达到医疗质量持续改进，以不断提高我院医疗水平，保证医疗安全。

三、健全质量管理及考核组织

(一)成立医疗安全和质量管理领导小组 组长：邹洪才（业务副院长）

副组长：彭显权（业务顾问）成员：高良、罗栋翠、杨丽 各科室负责人为第一责任人

（二）管理制度和实施措施

1、医院医疗质量管理委员会（院级医疗质量管理控制体系）（1）管理制度：见医疗质量管理委员会管理制度

（2）实施措施：主要有建立、修改质量控制目标值；病历书写质量检查；医疗环节（流程）质量实时检查监控；医技环节（流程）质量实时检查监控；医疗质量专题调研评价；医疗质量量化综合评价、总结报告；医疗纠纷、医疗过失、医疗事故分析、评价、教训总结与改进；（3）考评内容、方式及奖惩见《医疗质量考评实施细则》。

2、二级质控组织：每月对各种医疗文书书写情况及核心制度执行情况进行督导检查1-2次，并对检查结果进行分析、评价且提出改进措施。

3、病区医疗质量管理控制小组

（1）管理制度：在医院医疗质量管理委员会的指导下，对本科室医疗质量进行经常性检查。重点是质量上的薄弱环节、不安全因素以及诊疗操作常规、医院规章制度、各级人员岗位职责的落实情况。根据检查情况提出奖惩意见，与目标管理考评挂钩，并作为年终评比、晋职晋级的依据。定期向医院医疗质量管理委员会报告本科室医疗质量管理工作情况以及对加强质量管理控制工作的意见和建议。督促、落实医院医疗质量管理委员会对本科提出的医疗质量存在问题的整改意见。每月至少召开一次科室医疗质量管理控制小组会议，分析探讨科内医疗质量状况、存在问题以及改进措施，做好会议记录。

（2）实施措施：定期组织科室医护人员学习医德规范，坚定救死扶伤、无私奉献的高尚医德；利用早会或其他时间经常性地组织学习医院各项规章制度、相关法律、法规、岗位职责、诊疗护理操作常规等，使医护人员能够熟知熟记，严格执行；根据科室具体情况，对容易发生医疗问题或纠纷的诊疗操作、技术项目等制定有针对性的防范、处理措施和应急预案，形成书面文字，经常性地组织学习；对医疗、护理工作进行随时监控，不定期抽查，发现问题及时处理并加以改进，定期向医院医疗质量管理委员会进行口头或书面汇报。

四、环节（流程）质量实时检查控制管理办法

环节（流程）质量实时检查控制是医疗质量管理控制的重点，是预防医疗缺陷、减少医疗纠纷、全面提高医疗质量的重要手段。医疗质量实时控制方法如下：

（一）控制方式

1、现场控制：通过住院病人的动态诊疗信息发现医疗偏差。

2、前馈控制：通过住院病人的有关检查信息，在医师做出主要治疗前（如手术等）发现医疗偏差，及时纠正。

3、反馈控制：通过各项诊疗活动结果的分析，总结经验教训，不断提高诊疗水平。

（二）检查手段

1、病案调查：检查病历书写情况，评价病历质量。

2、疾病相关检查：通过临床了解医技科室检查质量（阳性率），通过病理报告了解诊断符合率、医技科室检查阳性率等。

3、逻辑功能检查：通过逻辑功能检查评价病案质量等。如手术病人应有术前讨论、手术记录、切口愈合等级、手术费等；疑难病例、死亡病例应有讨论记录等。

五、实施全程医疗质量管理与持续改进

1、严格执行技术操作规范、常规和标准，加强基础医疗质量、环节医疗质量和终末医疗质量管理；认真执行医疗质量和医疗安全的核心制度；切实落实和督查首诊负责制、三级医师查房制度、疑难病例讨论制度、会诊制度、危重病人抢救制度、手术分级管理制度、术前讨论制度、死亡病例讨论制度、分级护理制度、查对制度、病历书写基本规范与管理制度、交接班制度、临床用血审核制度等医疗制度，在全程医疗质量管理中及时发现医疗质量和医疗安全隐患并进行动态监控。

2、特别警惕“三个重点”的医疗安全防范，重点部门、如急诊科、重症监护室等；重点（关键）环节如危重病人管理、围手术期病人管理、有创诊疗操作等；重要岗位如临床值班、三级医师查房等医院要采取督导检查、落实制度等多种方式保障重点部门、重点环节和重点岗位医疗质量安全。

3、重点做好三大重点工作：①建立新的医疗质量考核体系，②合理检查，③合理用药；抓好四个重要环节：①进一步提高急诊质量，②进一步提高手术质量，③进一步提高医技质量，④进一步提高病历质量。加强四个层次管理：①抓好住院医师的规范化培训和管理，②加强主治医师的管理、④充分发挥三级查房的督导作用，⑤加强高年资医师的管理。

4、通过检查、反馈、评价、整改等措施，持续改进医疗质量。

六、切实加强医疗技术规范管理

1、完善医疗技术准入、应用、监督、评价制度，并完善医疗技术意外处置预案和医疗技术风险预警机制，定期检查、督导及落实，坚决杜绝未经批准、或安全性和有效性未经临床实践证明的医疗技术在我院应用。

2、严格审核与新开展的医疗技术或项目相适应的技术力量、设备与设施，实施确保病人安全的方案，并建立相应的管理制度，对新开展的医疗技术的安全、质量、疗效、费用等情况进行全程追踪管理和评价。

3、新开展的医疗技术，必须符合伦理道德规范，充分尊重病人的知情权和选择权，特别注意病人安全的保护。

七、健全质量管理及考核组织

1、成立院科两级质量管理组织

医院设立医疗质量管理委员会，由分管院长负责，医务科、护理部、医疗质控办及主要临床、医技、药剂科室主任组成。负责制定，修改全院的医疗护理、医技、药剂质量管理目标及质量考核标准，制定适合我院的医疗工作制度，诊疗护理技术操作规程，对医疗、护理、教学、科研、病案的质量实行全面管理。负责制定与修改医疗事故防范与处理预案，对医疗缺陷、差错与纠纷进行调查、处理。负责制定、修改医技质量管理奖惩办法，落实奖惩制度。

各临床、医技、药剂科室设立质控小组。由科主任、护士长、质控医、护、技、药师等人组成。负责贯彻执行医疗卫生法律、法规、医疗护理等规章制度及技术操作规章。对科室的医疗质量全面管理。定期逐一检查登记和考核上报。

2、健全三级质量监督考核体系

成立医院医疗质量检查小组，由分管院长担任组长，医务科、护理部主任分别负责医疗组、护理组的监督考核工作。各科室成立医疗质控小组，对本科室的医、护质量随时指导、考核。形成医疗质量管理委员会、医疗质量检查小组、科室医疗质量控制小组三级质量监督、考核体系。

3、建立病案管理委员会、药事委员会、医院感染管理委员会、输血管理委员会、医疗事故预防及处理委员会。分别负责相关事务和管理工作。

八、健全规章制度：

1、认真执行以岗位责任制为中心内容的各项规章制度，认真履行各级各类人员岗位职责，严格执行各种诊疗护理技术操作规程及常规。

2、重点对以下关键性制度的执行进行监督检查： ⑴病历书写制度及规范

⑵危急重症抢救制度及首诊责任制 ⑶三级医师负责制及查房制度 ⑷术前讨论及手术审批制度 ⑸医嘱制度 ⑹会诊制度 ⑺值班及交班制度

⑻危重、疑难病例及死亡病例讨论制度 ⑼医疗缺陷登记及过失（纠纷）报告制度 ⑽传染病登记及报告制度 ⑾业务学习制度 ⑿查对制度等

3、医技科室要建立标本签收、查对、质量随访、报告双签字及疑难典型病例（理）讨论制度。逐步建立影像、病理、药剂与临床联合讨论制度。

4、健全医院感染管理制度和传染病管理，疫情登记报告制度，严格执行消毒隔离制度和无菌操作规程加强全面质量管理、教育，增强法律意识、质量意识。

（1）、实行执业资格准入制度，严格按照《医师法》规定的范围执业。

（2）、新进人员岗前教育，必须进行医疗卫生法律法规、部门规章制度和诊疗护理规范、常规及医疗质量管理等内容的学习。

（3）、不定期举行全员质量管理教育，并纳入专业技术人员考试内容。

（4）、对违反医疗卫生法律法规、规章制度及技术操作规程的人员进行个别强化教育。

（5）、各科室医疗质控小组应定期组织本科的人员学习卫生法规，规章制度、操作规程及医院有关规定。

（6）、医疗质量管理委员会定期对各类医务人员进行“三基”、“三严”强化培训，达到人人参与，人人过关。要把“三基”、“三严”的作用贯彻到各项医疗业务活动和质量管理的始终。医护人员人人掌握徒手心、肺复苏技术操作和常用急诊急救设施、设备的使用方法。

九、建立完整的医疗质量管理监测体系

1、分级管理及考核：

（1）、各级医疗质量管理组织定期检查考核，对医疗、护理、医技、药品、病案、医院感染管理等的质量进行监督检查、考核、评价，提出改进意见及措施。

（2）、职能部门药定期下科室进行质量检查，重点检查医疗卫生法律、法规和规章制度执行情况，上级医师查房指导能力，住院医师“三基”能力和“三严”作风。

（3）、分管院长应组织职能部门和相关科室负责人，进行节假日前检查，突击性检查及夜查房，督促检查质量管理工作。

（4）、院医疗质量检查小组要定期和不定期组织科室交叉检查、考核。

（5）各科室医疗质控小组应每月对本科室医疗质量工作进行自查、总结、上报。

2、职能部门及各临床、医技、药剂科室、质控小组要制定切实可行的质量管理措施及评价方法。要建立健全各种医疗质量记录及登记。对各种质量指标做好登记、收集、统计，定期分析评价。

3、建立质量管理效果评价及双向反馈机制。

（1）、科室医疗质控小组每月自查自评，认真分析讨论，确定应改进的事项及重点，制定改进措施，并每月有医疗质控办上报业务工作月报表和科室当月的质控工作总结。

（2）、医疗质量管理委员会定期向临床医技等科室下发医疗质量管理评价表，进行交叉评价，经职能部门汇总分析，在临床、医技等科室主任联系会上通报。

（3）、医务科、护理部、质控办、信息科、院感办等职能部门应将检查考核结果、医疗质量指标等，分析后提出整改意见，及时向临床、医技等科室质控小组反馈。科室质控小组应根据整改建议制定整改措施，并上报相关职能部门。

（4）、医疗质量管理委员会应定期召开全体会议，评价质量管理措施及效果分析，讨论存在的问题，交流质量管理经验，讨论、制定整改计划及措施。

十、建立医疗质量管理奖励基金 制订医疗质量管理奖惩办法，奖优罚劣。医疗质量的检查考核的结果与科室、个人的效益工资、职称晋升、考核、劳动聘用等挂钩，与干部选拔及任用结合，实行医疗质量单项否决。

医疗质量管理及持续改进方案 篇2

Author's address:Department of Medical Administration,Guangxi Health Bureau,No.35,Taoyuan Road,Nanning,Guangxi,530021,PRC

医疗结局的关注对全面提高医疗质量是不够的,病人安全也是没有保证的。因而提出构建住院病例医疗环节质量考评体系,目的是围绕每个住院病例(病人)在接受医、护、技人员提供的一系列服务的过程,开展质量的监测,引导各级医院在医疗服务管理过程中进行持续的动态模式的质量控制,通过抓过程质控,确保结局质量,从而全面提高病例医疗服务整体水平。

1 病例医疗环节质量管理的回顾

近年来,我区在抓医疗质量的监管工作中,重点在制度的建立、人员的准入等方面做工作,取得了一定的成效。卫生厅也试行了对全区三级医疗机构进行综合质量的评价[2]。但是这种评价更倾向于医疗服务质量结局的评价,属于一种事后控制。这对开展质量控制虽有一定的参考意义,但对服务的细化管理、过程质量的改进指导作用不大,许多医疗隐患仍然存在于各个服务的环节之中。通过2004~2007年5次的全区医疗质量的督查,收集和分析了5200份内、外系统病例环节质量缺陷统计表,4个年度的医疗质量督查报告表明,住院医疗服务过程质量的改进任重道远[3,4,5]。

2 病例医疗环节质量考评框架的构思

一个完整的病例环节考评体系的构建应包括:(1)病例环节存在的关键质量问题的提出和确认,以及导致这些问题的原因的分析(自下而上的方法征求相关人员的意见,寻找问题和确定原因);(2)针对关键问题确定考评指标;(3)选择评价方法;(4)考评人员的遴选和培训;(5)实施考评的管理;(6)考评结果的沟通。

2.1 采用病例回顾的方法发现问题并分析原因

第一步由各级医院把病例环节存在的质量问题,以及将如何更好地帮助解决这些问题的最佳方法一并提出来,采用匿名的方式上报卫生行政部门。第二步开展对相关利益人员进行访谈,选择3家有代表性的三级医院的重点人员进行访谈,他们是医院主管业务的院长、医务部长、临床科主任、质控医生、药师、病人代表各3人。访谈前设计好访谈提纲,主要围绕病例医疗环节质量管理的需要,重点对三级医疗核心制度的贯彻和落实的问题,如三级查房、如何做到合理诊疗、从何得到科学证据、诊疗措施的安排日程与落实情况、患者知情权落实的问题、病种质量分析会与重点病例、死亡病例讨论制、对质量缺陷的发现如何进行分析改进等焦点问题进行访谈。访谈中做好记录,便于访谈结束后整理汇总。第三步收集各地上报的数据及结合对重点人员进行访谈后的意见汇总,将出现频次最多或性质最为严重的问题罗列,以及访谈中得到的信息加以归类等,把多数医院认为能帮助解决质量问题的最佳方法择优备用。

经过收集统计,3家医院对抽取的病例回顾所存在的主要病例医疗环节质量的缺陷进行汇总、归纳,并针对这些问题设计质量考核的指标框架。

2.2 选择考评指标

很多因素都会影响病例医疗环节质量的考评效果,但选择合理的考评指标无疑是重要的一环。但如何选定科学合理的考评指标是一项比较严谨的工作,需要遵循一定的原则。

2.2.1 代表性:

病例医疗环节质量的考评应与病种质控一并进行。结合我区的实际,选择有代表性的1 0个病种的病例进行医疗环节质量的考评,引导医院抓疑难重症病例的质控。质控主要方式有现场抽查三级医师查房,对查房的发现进行分析改进,病史采集与病历书写,危重(疑难)、死亡病例讨论,大中手术术前讨论,会诊,麻醉前后访视,正确的诊断,适宜的检查,安全、有效、经济的用药,有无诊疗并发症、院内感染,诊疗及护理的科学证据,诊疗及护理措施的安排日程与落实情况,病人接受服务的感受意见等。主要围绕以上内容进行筛选有代表性、敏感性的指标进行考评。

2.2.2 可操作性和可比性:

建立评价指标体系的目的是为了有效应用。因此,选择的指标应具有可操作性,数据资料易于获得、便于量化,指标尽可能少而精。同时注意指标的可比性,明确指标体系中每个指标的含义和适用范围,尽量多使用相对指标,少使用绝对指标。

2.2.3 科学性:

选择指标时应注意指标的来源是否合理,围绕病例全过程医疗服务的信息源点进行寻找可预防性的指标,如医疗三级医师查房的水平的考评;医、护、技人员协作在病例诊疗关键点上的体现;病人感受等,这种医疗服务的组合指标更具有科学性。一个优级病例,应是诊断及时、正确,医疗服务安全,转归较好,费用合理,没有发生差错事故和医患纠纷,病人体验满意。通过病例评价项目检查后的汇总,可以得出同型病例危重病例率、平均费用水平、病人满意率、医疗纠纷发生率和优级病例率,用以综合评价医院、医生、护士和科室的病例质量,从病例环节质量评价表中可得予统计。2.2.4有效性:指标体系能够真实反映病例医疗服务的真实情况和客观实际,体现考评的本质和主要特征,达到考评的目的,即通过考评达到提高医疗质量和保障病人安全性的目标。

2.3 考评方法的选择

为了避免过于结构化的考评不适宜用于诸如高级技术人员的情况,可采取定性和定量相结合的方法进行考评,即多利用访谈相关人员的感受和体验,以及病例分析方法等进行考评。在考评方法的选择上遵循实践-理论-实践的思维路径,从实践出发,研究探讨病例医疗环节质量考评方法,再用以指导考评实践,引导医疗机构为确保医疗服务质量与安全的过程进行监控,通过在过程运行中及时发现并纠正偏差。病例医疗环节质量评价方法设计中要研究对质量效果如何度量。如在进行病人满意度调查了解时更要注意调查的科学性和可比性,起初我们采用由专家直接到病床边询问他们的感受意见,经过两年的实践证明,病人在未出院之前未必愿意讲出真实的情况,从2008年开始我们拟采用出院后病人的问卷调查法,征求病人在住院期间的感受意见,提高访问的准确性和有效性。

病例医疗质量评价的计分方法,以百分制比较符合习惯。运算时,先对各评价要素度量评分,再经调节系数与加权处理,最后进行加总运算,得出综合评分,而后转化为优、良、劣病例等级。值得注意的是优级病例率不能过高,我们在方案的设计上把优级病例控制在总病例数的30%左右,良级病例占大多数,控制劣级病例的发生。病例环节质量的评价不能像等级医院评审时,要求甲级病历率大于90%,事实上甲级病历中包括了大量的乙级病历,偏离了好中差比例常规,只能带来自慰的满足感。引导医院把危重病例率作为条件要素,通过相关与回归运算,做治愈率质控图,能更客观地评价质量效果。[6]

2.4 考评人员的遴选和培训

检查考评质量取决于检查者的水平、检查者的品德、作风和检查方法的把握,考评的有效性还需要合格的考核者作保障。所以培训质控人员和考评人员,对提高质控水平和评价水平、确保质控质量是非常有益的,也更有利于提高病例医疗质量控制的信度和效度。因此,我区从广西各级医院中挑选医疗管理的行家参与病例医疗环节质量的考评工作。这些专家在临床和医疗质量管理岗位上有多年的实际经验,参与过质量的考评,善于发现质量问题,同时敢于剖析发生问题的原因,提出质量改进建议。选择这些有代表性的各专业质量管理人员组成医疗质量考评专家库,每次执行病例医疗环节质量考评前,进行随机抽取人员组成参与考评的专家名册。

考评专家库建立后,分期分批举办培训班,统一考评的方法和标准,防止考评人员对标准掌握不一,造成考评结果的偏倚。培训内容包括相关的医疗规章制度、规范要求、相关专业的质控标准、考评的指标衡量、具体的考评方法实施等。让参与质量考评的专家掌握考评范围的有关技术要求和考评要点,以确保和提高考评质量。

2.5 考评实施的管理

考评工作应有统一领导和具体的实施及考评监管体系。考评实施前要做好各项考评项目的准备工作,拟订详细的考评工作计划和制定实施方案,包括发放考评通知,召集考评专家,做好考评工作流程安排等资料准备,以提高考评效果和效率。

2.6 考评结果的沟通

现场考评工作结束后组织者进行考评资料原数据的收集、核实、整理、分类统计汇总。有的统计资料还必须通过相应的统计软件,利用定量和定性的方法加以分析比较。尔后分别书写各个被检医院的病例医疗环节质量考评报告。经过自治区质量管理委员会主任审核签发后,发放到各被考评医院,沟通评价结果;同时要求各个医院要在收到质量考评报告后,认真组织相关人员进行学习讨论,对照检查质量的缺陷问题,提出改进质量的具体措施,并将整改的措施上报自治区医疗质量管理办公室,为下一轮的质量督查做好质量追踪的准备。通过收集3~5年我区病例医疗环节质量的的考评资料,作为我区病例医疗环节质量评价的一个“基准”数据,为开展持续质量改进打好基础。

摘要：长期以来卫生行政部门对医疗机构质量的评价重点放在结构和结局,忽略了过程-即环节质量的检查监督与考评。为了有效地减少医疗缺陷的发生,笔者认为病例医疗环节质量的监控在实际工作中显得尤其重要。因此,从卫生行政部门的角度提出如何构建住院病例医疗环节质量考评体系的方法。

关键词：病例,环节质量,考评体系

参考文献

[1]庞玉芳,梁远,谢苇,等.从医疗质量的督查看医疗质量管理的难点与对策[J].中国卫生质量管理,2006,(4):30-33.

[2]梁远,李曼,庞玉芳,等.广西三级医疗机构综合质量管理与评价方法研究[J].中国医院管理,2006,26(2):26-29.

[3]广西医疗质量工作报告2004[R].广西卫生厅,2004.

[4]广西医疗质量工作报告2005[R].广西卫生厅,2005.

[5]广西医疗质量工作报告2006[R].广西卫生厅,2006.

医疗质量管理及持续改进方案 篇3

关键词：食品检验机构 管理体系 运行 改进

中图分类号：F203 文献标识码：A 文章编号：1672-5336（2013）16-0010-02

食品安全直接关系广大人民群众的身体健康和生命安全，关系国家社会经济的发展与和谐稳定。2009年2月28日，第十一届全国人民代表大会常务委员会第七次会议通过了《中华人民共和国食品安全法》，其中在第五十七条中明确规定“食品检验机构按照国家有关认证认可的规定取得资质认定后，方可从事食品检验活动”，为此，2010年9月，国家认监委印发了《食品检验机构资质认定评审准则》，标志着我国食品检验机构资质认定制度正式建立。作为食品检验机构，按照《食品检验机构资质认定评审准则》的要求，完善内部管理，规范食品检验工作行为，是《食品安全法》赋予的职责。

本文从仪器设备及环境、提高人员的素质、强化实验室特殊条件建设三个方面阐述食品检验机构管理体系运行有效性和持续改进的途径。

1加强环境及设备仪器` 的管理

仪器设备及环境是食品检验机构管理体系实施及有效运行的重要保证，众所周知，食品检验需要固定的检验场所，在检验过程中需要用到大量的仪器设备，例如冷冻室、分析设备、冷藏室、信息传输设备、数据处理设备、药剂以及辅助设施等，因此，这些设备首先要满足试验精度的要求，其次按期检定，保证设备在有效测量范围内。同时试验环境要满足工作要求，检验过程中要实时记录仪器的使用状态，设备管理人员要按照期间核查计划按时完成设备的期间核查工作，保证检测设备的有效控制。同时，要完善仪器设备的维护和保养工作，适时对仪器设备维护保养，才能提高设备完好率、利用率和生产率，减少设备寿命周期内的维修费用和其它非正常开支，降低使用成本，延长使用寿命，完善设备维护保养工作是对设备的管理所必须的，同时，指定设备持证人员专人操作，防止设备因操作不当而损坏，从而增加仪器设备的维修费用，降低设备的检测精度。

对于所有的检验检测方法都应有效控制，防止使用过期作废的产品标准及检测方法标准。在检验指标方面，要与实际相结合，通过成熟的检验经验，不断的完善检验体系，对于政府而言，要加大对食品检验机构经费的投入，保证经济投入使用的有效性和合理性，完善监督管理体制及技术管理体制。只有将以上措施落实好，才能保证仪器设备、检验方法的正常运行和使用，才能提高食品检验的质量。

2 提高人员的素质

提高人员素质主要是针对专业技术人员及管理人员提出的。合格的技术人员及管理人员能够用最专业的素质及态度把好食品检验这一大关。因此要保证技术人员、管理人员熟悉食品卫生安全法及相关法律、法规、食品检验方法、食品安全标准等，对检验操作技能要掌握，熟悉操作程序，熟练掌握实验室安全及防护、质量控制要求、计量及数据处理等方面的知识。与市场准入原则相同，对专业人员的控制也要符合条件才能从事该职业，才能保证人民群众的利益。同时，要注重检验人员自身素质的提升，对其从政治态度、政治信仰及思想道德品质等方面也要进行严格的考核，加强专业技术的培训，培训合格才能上岗，从各方面全方位提升管理人员及技术人员的综合能力及素质。只有最忠贞、最专业的人员才能保证食品检验的质量，才能保证人民群众的根本利益，才能对工作尽职尽责。

管理人员主要是指监督人员及维护质量体系正常运行的管理人员，监督人员负责对检验检测数据的准确度及正确性进行有效的管理与监督，在公正、公平及公开的原则基础上，杜绝不符合检验标准的食品流入市场。而技术人员作为食品检验的一道关口，加强对食品质量的检验检测，防止不合格食品流入市场，通过层层把关，才能确保符合国家食品安全管理条例的食品进入市场，保证人民群众的身体健康。作为食品检验机构的管理人员，应该提升自身的思想道德素养，了解食品安全法律法规要求，掌握食品安全管理规范和相关知识技能，熟悉《食品检验机构资质认定评审准则》，熟悉本单位质量管理体系，强化食品安全法律意识、责任意识和风险意识，对违反食品检验规范，违规操作应予以严厉的制止，打击贪污腐败，不断提高食品安全管理能力和水平，切实保障食品安全。

3 强化实验室特殊条件建设

由于食品检验实验室经常会需要进行一些特殊项目的检测，而这部分检测项目需要特殊的要求和特殊的设备才能完成。因此，在实验室方面，应该加强管理，将实验区和非实验区严格分离，杜绝交叉感染事件的发生，保证检验人员的人身安全。对于微生物实验室而言，涉及病原微生物实验活动时，要根据相关管理条例在同等级别的生物安全实验室进行，还要配备符合要求的生物安全柜。在试验过程中，要防止被微生物感染。此外，要控制实验室的湿度、温度，保证良好的通风和换气，照明配备也要合理，在进行试验时，要做好消毒灭菌工作，定期进行消毒。进行放射物质、挥发物质及微生物等特殊实验时，要配备特殊药剂，从而保证食品检验机构的检验工作持续有效运行，保障人民群众的利益。

4 结语

食品安全问题关系到人民群众的人身安全，是关系国计民生的重大问题，需要在党和国家相关部门的带领下，严格制定管理体系，通过技术人员与管理人员的共同努力，在人民群众的支持与监督下，打击危害人民群众身体安全的食品安全违法行为，从根本上保证老百姓的食品食用安全，提高人们的生活质量。

参考文献

[1]《食品检验机构资质认定工作指南》 国家认证认可监督管理委员会、中华人民共和国卫生部，2011.

[2]张耀武，吕岩.食品检验机构管理体系文件编排方式的探讨[J].现代测量与实验室管理，2011（5）.

[3]刘萍，杜纹.食品检验机构资质认定管理体系有效运行分析及持续改进[J].科技资讯，2012（16）.

[4]陈仲全.食品检验机构资质认定评审中人员评审方面有关问题与探讨[J].中国卫生检验质，2011（12）.

医疗质量管理及持续改进方案 篇4

2012年医疗质量管理持续改进方案

2012年是深化公立医院改革之年，医教科将全力支持和快速适应公立医院改革。开展三好一满意活动，平安医院创建活动，持续改善质量、保障医疗安全。紧紧抓住二级医院的评审标准，针对2011年存在的问题，制定2012年医疗质量管理持续改进方案。

一、树立质量管理指导思想

实行全程质量管理的指导思想。科学管理、全面监控、奖惩结合，做到全心全意为人民服务的医疗质量管理方针。明确医疗质量是医院工作的核心，使职工能自觉地提高医疗质量和服务水平，树立起医院的良好信誉，逐步实现医疗、保健全程优质服务，做到全面质量管理、规范管理、并持续改进。

二、健全院、科两级质量管理体系建立全程质量控制流程和全程质量管理体系

完善以院长为首的医疗质量管理委员会，成员由相应职能科室负责人以及有关科室科主任组成。该委员会是医疗质量管理的核心组织，负责定期对医疗质量问题进行研究、决策。医院医疗质量管理委员会下设医疗质量管理办公室（设在医务科），负责医疗质量管理的日常工作，主要负责质量管理的设计、策划、协调、控制、评价等。从组织管理、制度管理、计划管理和信息反馈管理四个方面对医疗质量进行动态管理，并负责对各项管理制度落实的检查、监督和考核，提出整改意见，并负责宣传贯彻质量方针、质量目标、质量管理的有关知识，开展对全院医务人员的质量意 识教育和质量安全意识教育工作。

科室建立以科主任为首的质量控制小组（QC小组），是医疗质量管理操作层，主持科室医疗质量管理工作，健全科室医疗质量管理制度，确定质量管理目标，开展质量控制活动，组织质量考评，将质量活动落实到每一个人，人人参与质量管理，自觉执行质量标准，自我检查，自我控制。院、科两级医疗质量管理组织应定期开展医疗质量的分析评价，及时反馈医疗信息，确保医疗质量持续改进和不断提高。

三、质量管理持续改进的方法

1、严格执行医疗质量和医疗安全的核心制度

江苏省卫生厅确定的14个核心制度是：首诊负责制度、三级医师查房制度、分级护理制度、疑难病例讨论制度、死亡病例讨论制度、会诊制度、危重病人抢救制度、手术分级制度、术前讨论制度、查对制度、病历书写与管理制度、临床用血审核制度、临床药事管理制度、交接班制度。我院将上述14个核心制度的具体内容进行收集整理，注有诠释，并编印成册，每个医务人员人手一册，要求各科室在各工作环节中必须严格执行，将执行制度规范融会贯彻在整个工作过程的始终。

2、注重住院医师基础培训，强化“三基三严”训练

医院长期坚持对住院医生的基础培训工作，按照市卫生局的要求开展住院医师规范化培训，注重带教规范，办好培训基地。同时不断强化“三基三严”训练和质量、安全教育，不断提高全员质量和安全意识，增强全院医务人员参与质量管理与改进的自觉意识和能力。

（1）、强化基础理论学习。将《江苏省三基训练指南》作为医务人员 学习范围，结合卫生行政管理部门出台的各种法律法规、规章制度进行自我培训和学习，双月定期或不定期由医务科组织45岁以下医、药、技人员进行一次三基理论考试，考核结果与奖金挂钩，并作为晋升及评聘分开的重要依据之一。

（2）、加强业务学习和培训，提高临床诊疗水平。为加强对年轻医生的基本技能培训，医院全年将为年轻医生提供2-3次大型基本技能培训的机会，结合住院医师规范化培训和医师资格考试，对全院45岁内各级各类医生进行换药、无菌技术、CPR、呼吸机、腰穿、腹穿、胸穿、除颤等基本技能操作的培训。安排部分住院医生、主治医师、参加市级基本技能操作比赛。通过这些形式将有效提高年轻医生的基础理论和基本操作技能，规范医疗行为，进一步提高医疗质量。

（3）、医院将选派年青医师有针对性的到外院进修、学习，有计划有组织的安排医师外出参加各种学术会议。有选择性开展学术讲座，以便了解各学科发展动态，提高业务水平。

3、加强基础质量管理，规范医疗工作行为

(1)、强化三级查房制度。三级查房是保证医疗质量的重要措施之一，各科科主任必须坚持每周一次的科内大查房，由科主任确定科内大查房日期，医务科及质量管理科负责对科主任（首席医师）查房制度落实情况的监督检查，并将三级查房制度落实情况及时反馈。

(2)、进一步落实手术分级管理，强化术前讨论制度、疑难危重病例讨论制度、死亡病例讨论制度。根据省卫生厅手术分级目录的颁发，对三、四级手术和特殊手术开展术前讨论，对术前诊断、手术适应症、禁忌症、可能出现的并发症以及出现这些情况的应对措施进行充分的讨论，制定具体的手术方案。规定我院各级手术医师权限，对临床工作中疑难病例及时组织科内、院内讨论，必要时请总院专家协助，明确诊断，确定治疗方案。对死亡病例按时组织讨论，认真分析死亡原因，总结经验，吸取教训，提高医务人员的救治能力。

(3)、完善院内会诊制度，强化院外会诊管理。各科室每天均要有专人负责科间会诊工作。原则上科间会诊须由主治医师提出，上级医师或科主任同意后填写会诊申请单。除急会诊外，院内会诊由主治医师或以上人员担任，普通会诊24小时内完成，急会诊随请随到。为保证院外会诊质量，院外会诊、手术由副主任医师或副主任以上医师担任。未经医院许可任何人不得私自外出会诊、手术。请外院专家来我院会诊、手术必须先报医务科备案。

(4)、强化请示报告制度。遇有严重工伤、重大车祸、大批中毒、重大手术、甲类传染病及大型抢救时须及时向职能科室及院领导报告，根据需要确定是否启动应急预案。紧急手术而病员的单位领导和家属不在时须向科主任及医务科报告。发生医疗事故或严重差错须及时向医务科及分管院长汇告并认真填写医疗不良事件报告。

(5)、规范医疗行为。在医疗工作中坚决执行江苏省卫生厅颁布的“三合理规范”，在实际工作中切实落实合理检查、合理用药、合理治疗和《抗菌药物临床应用指导原则》。医务科及质量管理科负责对各科室落实情况进行监督检查，并将检查情况及时通报。

(6)、培训侵权责任法中医疗损害章节，增进医患沟通，充分尊重患 者知情同意权，充分履行告知权。知情同意权是指患方对疾病诊断、治疗等真实情况的了解、被告知、选择、拒绝和同意权。在医疗活动中，各级医护人员应自觉遵守法律、法规和医疗护理技术操作常规，医务人员应当将患者的病情、医疗措施、医疗风险等如实告知患者，经患者本人或其亲属知情同意的情况下，医患双方履行相关签字手续，方可实施操作。在具体的临床工作中，继续实行《授权委托书》、《手术同意书》、《麻醉同意书》、《输血治疗同意书》、《特殊检查同意书》、《特殊治疗同意书》、、《自费医疗服务同意书》等各种同意书的签订。医务人员要及时将病人的诊疗计划，计划的必要性及疾病的发生、发展和预后，以患者能够接受的方式，与患者及亲属充分沟通，维护其知情同意权，减少医疗纠纷的发生。

4、规范医疗文书的书写，严格执行手术审批制度

(1)、严格按江苏省第四版《病历书写规范》及《镇江市病历书写规范四版实施细则》书写病历及其它医疗文书。每年都将组织对全院临床住院医生进行《病历书写规范》培训。进一步规范医疗文书的书写。

(2)、每月对现住院、出院病历、门诊病历及处方抽检1~2次，同时将各项医技申请单的书写纳入病历考核中，加大对现住院病历的内涵质量检查的力度，采用随机抽取集中检查的方法，对病历书写质量进行量化考核，实行优奖劣惩；使住院病历甲级率≥90%，门诊病历处方合格率≥90%。

(3)、每年举行病历比赛1一2次，对甲级病历合格率百分之百的科室及优胜个人给予物质奖励及精神鼓励。

（4）、加强电子病历的管理，完善二级专科病历模板，根据时间节点监督核心制度的落实。（5）、大力推动临床路径的开展，规范诊疗行为。

（6）、严格执行手术审批制度，实行手术分级管理，对外院会诊、新、特、致残等手术必须有医务科或分管领导审批。

5、加强医技科室的质控工作

提高X线、DR、CT检查阳性率，提高甲片率及报告书写合格率，定期请总院专家读片，审片和相关培训。加强复核制度，努力提高诊断准确率。检验科开展室内、间质控，医技科室要坚持临床随访制度，凡急诊检查结果和特殊异常结果要及时实行“危急值”报告制度，并定期召开临床医技科室联合讨论会，加强与临床一线的联系和配合，满足临床需求。缩短检查、检验报告出具时间。

6、落实技术准入制度和实施程序

为规范新医疗技术和项目的引进开展，防范医疗风险，必须经院医学伦理委员会批准报市卫生局备案，明确新技术、新业务开展的审批准入程序、安全评估等内容。制定相应的处臵预案，及如何中止该项技术等作出明确规定。对二、三类技术根据医院实际情况开展申报工作。

7、建立健全三级医疗风险预警机制

建立一套完整的三级医疗风险预警机制，加强对医疗质量和医疗安全的重点科室、重点项目和重点人员进行风险预警管理，实行早期干预，对隐患及时发出预警信号，迅速采取处理措施，杜绝医疗隐患酿成医疗差错或医疗事故。

8、畅通医疗投诉渠道，协调医患关系

各部门按医院规定的投诉处理程序，对患者及社会群众的投诉进行报 告和处理，不得发生隐瞒、压制，甚至打击报复现象。医务科、客服部是受理和调查处理投诉的部门，对任何投诉都将热情接待、认真调查、尊重事实、耐心解释、公正处理。建立良好的医患沟通平台和互信基础，不得发生推诿投诉或越级上访现象。医务科定期召开医疗纠纷总结分析会，总结经验、吸取教训，并对其中缺陷提出整改要求，落实改进措施。对发生纠纷投诉的科室和个人，根据医院的有关规定进行处理。

四、质量管理与持续改进的保证措施

1、营造医院文化

医院文化是新形势下形成的一种独特的企业文化，是医院在长期的经营中逐步形成的管理思想、管理方式、群体意识和行为规范的总和。医院文化贯穿在医院发展战略、经营管理、职工思想政治教育、职工培训以及医疗行为等整个过程中，为医院运行提供强大的凝聚力和推动力。医院管理从过去的行政管理到目前的经验管理，再到将来的文化管理，这是一种发展趋势，也是一种发展规律。质量管理是医院文化管理中的一个核心内容，要提高医疗质量，把一切以病人为中心，以提高病人满意度为目的的质量理念融入到医疗工作行为中，就必须广泛地营造和掌握新形势下形成的医院文化，将其良好的质量管理理念融入到整个医疗工作生活中。我们争取在2-3年内通过各种形式，积极开展医院文化营造，制定医院质量行为规范手册，使医院每一位职工在自觉和不自觉的医院文化教育学习过程中医疗行为得以规范。

2、规范医疗服务行为，提高医疗服务质量

开展三好一满意活动，继续开展一切以病人为中心，以提高服务质量 为主题的医疗服务年活动。强化医患沟通制度、医务人员语言规范、仪表规范、公民基本道德规范和医德医风的学习。认真履行尊重病人的权利和告知义务、做到首问负责制，严禁推诿、拒诊患者。维护患者的合法权益，端正服务行为，完善医德医风建设制度，完善奖惩措施并认真落实。控制医疗费用不合理增长。梳理、拟定各种疾病诊疗流程，制作医院疾病诊疗标准作业流程。大力推动临床路径，落实抗生素临床合理应用，努力为人民群众提供安全、有效、方便、价廉的医疗服务。

3、树立全面质量管理意识，注重环节质量管理

现代医疗质量管理要求实现全面质量管理，强调的是全员参与、全部门控制、全过程控制。因此在广泛营造医院文化的同时，树立全院职工人人参预、医疗行为全过程参预质量管理意识。环节质量是医院医疗活动过程中的医疗工作质量，是医疗质量三级管理中的重要组成部分。加强环节质量管理可带动整个医疗质量的提高。计划每年组织科主任、护士长培训班，进一步提高他们的质量管理能力。

4、加强对医疗质量关键环节、重点部门和重要岗位的管理和持续改进

制定医疗质量关键环节、重点部门和重要岗位的管理标准和实施措施，重点抓措施落实和质量持续改进，保证了关键、要害环节的医疗质量，就保证了医疗安全。

医院确定的医疗质量关键环节、重点部门和重要岗位有：急危重病人、围手术期病人、输血病人、药物不良反应病人、有创诊疗操作、病历书写；手术室、胃镜室、急诊科、产房等。遵守诊疗操作技术规范和常规，有效防范、控制医疗风险，及时发现并整改医疗质量和安全隐患；突出抓好医疗质量关键环节、重点部门和重要岗位的管理和急、危、重病人的急救工作；根据《执业医师法》和《医疗事故处理条例》等法律法规依法执业、规范医疗行为。

5、实行医疗质量管理责任追究制

制定较为完善的医疗质量管理与持续改进方案和奖惩办法，对医疗质量管理和医疗安全实行责任追究制。每月对医疗质量管理情况进行检查考评，按医院相关规定追究存在问题的当事人和有关责任人的责任，及时改进缺陷和差错。

6、改善就诊环境和优化服务流程，开展预约挂号

保证基础医疗设备运转良好，紧跟医疗技术发展的步伐，积极引进新技术，新项目，提高我院的诊治水平，提高医疗质量和服务水平，全年进行基础医疗仪器设备的保养和更新换代，并保持在某些设备上处于同级医院的领先水平。现代医院的竞争，优质、便捷的服务尤为重要。2012年启动门诊叫号系统，从门诊就医咨询内涵、便民服务措施、清洁、温馨、舒适的环境入手，从入院与出院、诊断与治疗、转科与转院连续性服务流程入手，从增加布局合理的服务窗口和缩短出具检查、检验报告时间入手，开展专家门诊预约挂号，努力为患者提供合理、便捷的优质医疗服务来赢得广大患者的满意度。

7、加强人才培养，制定和实施专科发展规划

(1)、重视学科带头人及科主任的培养。一个医院能否发展好，关键靠某几个专科，一个专科能否建设好，关键是学科带头人。因此要花大力 气自己培养并通过引进、外聘等方式留住人才，建立一支具有过硬技术的骨干队伍和人才梯队。学科带头人应具备良好的政治素质和职业道德、较高的业务水-平和学术威望，创新的科研思维及较强的组织管理能力。

(2)、制定专科发展规划，加快专科建设。内科三个病区分成七个专业组，外科三个专业组，儿科三个专业组，大力发展康复特色专科，确立对应人员。加快各专业组人员培养，对于条件成熟的专科，在政策上将加以倾斜，多方面提供方便，为其成为市级重点专科创造条件。

2012年是深化公立医院改革之年，我们要抓住机遇，不断进取，不断营造医院文化，抓好医院基础管理，提高医疗质量，提高服务水平，更好地为医学事业作出应有的贡献。

医务科

医疗质量管理及持续改进方案 篇5

2012年医疗质量持续改进工作方案

医疗质量管理是医院管理的核心内容，也是一个需要不断完善和持续改进的过程。医院必须建立健全医疗质量管理体系，切实落实规章制度，严格执行技术操作规范、常规和标准，加强基础医疗质量，重视环节管理。优质的医疗质量必然产生良好的社会效益和经济效益。为保证我院在医疗行业竞争中保持可持续、和谐发展，经医疗质量管理委员会讨论，特此修定医疗质量持续改进方案。

一、指导思想

（一）实行全面质量管理和全程质量控制。建立从患者就医到离院，包括门诊医疗、病房医疗、社区医疗和部分院外医疗活动的全程质量控制流程和全程质量管理体系。明确质量内容并将其纳入医疗管理部门的日常工作，实施动态监控并与科室目标责任制结合，保证质控措施的落实。

（二）以各类法律法规、规章制度和医疗操作规程为依据，并不断修订完善质量考核标准。

（三）强化各种医疗核心制度的执行力度，如三级医师查房制度、会诊制度和病例讨论制度医院医疗质量的核心制度等，将每个医务人员的单体医疗行为最大限度地引导到正确的诊疗方案中去。

（四）质量控制部门有计划、有针对性地进行干预，对多因素影响或多项诊疗活动协同作用的质量问题，进行专门调研，并制定全面的干预措施。

二、建立健全医疗质量管理体系

1、医院质量管理职能部门（医务科、护理部、院感办、社区办、药剂科等）参照《医疗机构管理条例》、《处方管理办法》、《医疗事故处理条例》、《病历书写基本规范》等法律法规及卫生部《中医医院管理评价指南（试行）》，制定或修订相关医疗质量管理制度等，使医疗质量管理有制度、有指导、有考核、有落实。

2、医院根据人员变动情况，及时调整医疗质量管理委员会、护理质量管理委员会、医院感染管理委员会及病案管理委员会等委员会组成成员，充分发挥各委员会及职能科室、临床科室的作用。

3、医院进一步建立和完善院科两级医疗质量管理责任追究制度，院长为全 1

院医疗质量控制管理第一责任人，各职能科室主任为全院医疗质量控制管理执行责任人，科主任为科室医疗质量控制管理第一责任人，科质控小组科室医疗质量控制管理执行责任人，将医疗质量管理层层落实。

4、各临床科室成立以科主任和护士长为正副组长的质量控制小组，负责对科室质量管理方案的制定落实和检查，每月初通报上月科内质控情况，并针对存在的问题提出整改措施。

5、成立以院长为主任、业务副院长为副主任的医疗质量控制管理办公室。制定医疗质量控制办公室职责：

（1）医疗质量控制办公室接受主管院长和医疗质量管理委员会的领导，对医院全程医疗质量进行监控。

（2）定期组织会议收集科室主任和质控小组反馈医疗质量问题。

（3）抽查各科室住院环节质量，向主管院长或医院医疗质量管理委员会汇报提出干预措施。

（4）收集门诊和病案室反馈的各科室终未医疗质量统计结果，分析、确认后，通报相应科室人员并提出整改意见。

（5）每月向医院提出全程医疗质量量化考核结果，以便与绩效工资挂钩。

（6）每季度编辑印发医疗质量控制管理通报。向科室反馈质量问题，提出整改措施。

6、医疗质量管理持续改进方案领导小组

组长：贺茂华

副组长：郑传华雷兆明

成员：陈 建 黄盛香 汤云飞 雷 勇 汤明启 孙波

戴敬义 王成清 唐清政 高 岚 黄昭立 周三军

熊吉美 魏 伟 吴志超 明昌飞 李代勇 严文军

夏盛芝 冯 军 杨广全王晓华 钟世平杨春松

三、加强医疗质量管理方案的落实与持续改进

（一）医院医疗质量管理

1、认真执行核心医疗制度如《首诊负责制度》、《三级医师查房制度》、《疑难病例讨论制度》、《会诊制度》、《查房制度》、《危重病人抢救制度》、《手术分级制度》、《病历书写基本规范》等，要求医务人员人人掌握，并在工作中认真

贯彻执行，定期抽查掌握情况。医院质控办定期或不定期对上述核心制度的落实情况进行督导检查，并与奖惩挂钩。

2、制定院科两级医疗质量持续改进方案，落实院科两级质量管理责任追究制度。

3、完善每季度的质量效益分析会工作，发挥其质量监督检查、质量控制、质量分析作用，建立质量反馈机制，形成一套完善的工作程序，严格执行质量管理责任追究制度，促进质量改进方案的实施，及时总结归纳提出的好建议、好方法，督促、检查、决议落实的情况。随时根据实际情况协调全院医药护技工作。

4、严格执行新技术准入制度，每项新技术的引进必须经过医院学术委员会和伦理委员会讨论后进行申报，并经卫生行政主管部门批准后方可应用，同时做好新技术的监督、评价工作，并制定新技术损害处置预案和风险预警机制。

5、做好业务学习和培训工作，每月科内组织1次以上业务学习；每季度组织1次以上院级业务学习；每半年组织1次全院病案讨论；每年组织１-2次院外专家来院讲学；每年组织1-２次医师“三基”考试，年终配合人事科进行专业技术考核，继续教育学分未达25分者取消晋升、评优资格，并按医院规定扣减绩效工资。

6、加强合理用药监管，特别是抗菌药物的使用管理工作。医务科、药剂科每月定期组织临床用药检查和病案评分，对违反合理用药规定和抗生素应用原则的按规定进行处罚。

7、切实做好重点部门（急诊科、ICU、手术室、产房、新生儿病房、供应室等）、重点病人群体和重点环节的安全防范提前预警，提前干预，最大程度减少医疗隐患和缺陷，杜绝医疗事故。

8、医疗质量管理委员会组织医务科、护理部和药剂科每月定期对各临床、医技科室和各社区卫生服务站进行医疗质量查房，检查内容主要是各科医院ＨＳ系统管理情况、病历书写情况、核心制度落实、医疗质量控制、护理质量、医疗安全、中西医临床用药情况、中医适宜技术推广情况及传染病管理等各方面进行检查、指导。依据《联合考核办法》、《医疗质量管理暂行条例》对存在的问题进行处罚，并提出整改措施通报全院。

（二）门诊医疗质量管理

1、认真落实医疗核心制度、门诊医疗质量管理措施及门诊相关工作制度，同时各科质量管理小组加强科内医疗质量的控制。

2、医务科、门诊部、院感办等职能科室要加大对门诊的监督检查力度，认真指导门诊质量管理的各项工作。

3、认真做好门诊病历和留观病历的书写工作。将门诊病历书写合格率纳入绩效工资考核。规范门诊医生的门诊日志登记，每月定期进行检查，对不合格的门诊日志进行处罚。

（三）医技科室医疗质量管理

1、继续贯彻落实《医疗机构临床实验室管理办法》、《放射诊疗管理规定》、《医疗机构消毒供应室质量考核标准》等。

2、医疗质量管理部门定期对医技科室进行质量管理监督检查，指导改进存在的质量问题。

3、充分发挥医技科室质量控制小组的作用，定期做好各项检查阳性率的统计分析资料。

4、加强与临床的联系沟通工作，认真收集反馈意见，以改进工作，并做好临床科室的申请单填写和标本质量的指导。

（四）病房医疗质量管理

1、认真执行《三级医师查房制度》、《查对制度》、《病历书写制度》《疑难病案讨论制度》等医疗核心制度，坚持业务院长查房和三级医师查房工作，规范查房制度，加强检查考核力度。

2、加强住院医师规范化培训和管理，定期对住院医师进行考核，对不合格住院医师将再次培训直到合格为止。

3、严格管理病房交接班工作，临床科室必须坚持每日交班、危重病人床旁交班，交班要有记录。

4、加强病历质量的监控管理。进一步提高病案内涵质量，针对新的病案书写标准，由医务科对住院医师和新分配的医师进行病历书写培训，将书写要求及时反馈给各级医师，平时发现问题随时沟通。加强规范化管理，建立住院病历书写质量二级考核制度，病历出科前各科的质控医生、质控护士负责对本科病历书写进行出科审查，每季度医务科对各科病历书写质量进行评审，对存在的问题进行通报并提出改进措施。

5、定期进行病例讨论（包括死亡病例讨论、疑难病例讨论、重点病例讨论），并做好详细记录。

6、认真执行《会诊制度》，严格会诊管理，院内会诊和聘请院外专家会诊均应按照医院相关规定执行，并认真做好会记录。

四、医疗安全管理

1、医院汇编了《医疗机构管理条例》、《中华人民共和国执业医师法》、《中华人民共和国药品管理法》、《中华人民共和国中医药条例》、《中华人民共和国护士管理办法》、《中华人民共和国传染病防治法》、《医疗事故处理条例》、《医疗机构病历管理规定》、《病历书写基本规范》等医疗法律法规。各科室组织医务人员定期培训学习并做好记录。

2、医院进一步完善《医疗安全管理制度》、《医疗纠纷防范及处置预案》、《医疗纠纷处理实施细则》等，加强医疗缺陷管理，定期对医务人员进行医疗安全教育，完善了重大医疗过失行为、医疗不良行为和医疗投诉的报告登记。

3、定期对医疗缺陷进行统计，分析存在缺陷的原因，提出改进意见。

4、定期组织全院对典型的医疗纠纷案例进行讨论分析，并通报讨论结果。

五、完成政府指令性任务

1、做好传染病预防和突发公共卫生事件应急工作。按照我院制定的工作预案，重点做好甲型H1N1流感等传染病的防控工作。

2、做好突发公共事件的救治应对工作。

3、完成各种单位团体体检、学生体检等任务。

4、作好对基层卫生人员的培训工作。

医疗质量管理及持续改进方案 篇6

医疗质量与安全是医院管理的核心。为切实加强医院内涵建设，提高医院法制化、规范化、科学化管理的服务水平，确保医疗质量与安全，开创二级综合医院评审新局面，特制定本方案。

一、指导思想

依据卫生部《二级综合医院评审标准实施细则》，以创建二级甲等医院为契机，认真贯彻落实科学发展观，坚持以病人为中心，推进医疗质量管理，提升医院综合实力，为群众提供安全、有效、方便、价廉的医疗服务，切实保障人民健康。

二、组织领导

医疗质量管理委员会负责医疗质量管理和持续改进工作的实施，名单如下：

主 任 委员： 副主任委员： 成 员：

三、活动目标及内容

（一）总体目标：

1、院总出院病人平均住院日≦12天；

2、病床周转次数≧25次/年；

3、入出院诊断符合率≧95%；

4、手术前后诊断符合率≧90%；

5、临床主要诊断、病理诊断符合率≧50% ；

6、急危重症抢救成功率≧80%；

7、治愈好转率≧90%；

8、病床使用率≧85%；

9、甲级病历率≧90%。

10、清洁手术切口甲级愈合率≧97%；

11、清洁手术切口感染率≦1.5%；

12、麻醉死亡率≦0.02%；

13、开展成分输血比例≧60%；

14、输血适应症合格率≧90%。医技科室及重点部门质量管理指标：

1、临检常规项目≦30分钟出报告；

2、生化、免疫常规项目≦1个工作日出报告；

3、微生物常规项目≦4个工作日；

4、以上三项时限符合率≧90%；

5、检验报告合格率≧95%；

6、病理常规诊断报告准确率≧95%；

7、病理诊断报告在5个工作日内发出≧90%，病理报告书内容与格式书写合格率≧90%；

8、常规切片的优良率≧95%；

9、术中快速病理诊断准确率≧90%；

10、大型X线设备检查阳性率≧50%；

11、CT检查阳性率≧60%；

12、医学影像诊断与手术后符合率统计与分析，符合率≧90%；

13、重症监护患者入住、出科符合指征≧80%；

14、符合“危重程度评分”的重症标准达20%；

15、法定传染病报告率100%。

（二）完善医疗质量管理组织

院科两级质量管理组织分工明确，协作机制健全，院长作为医疗质量管理第一责任人，每季度支持召开一次医疗质量管理委员会会议；科主任担任科室质量质控小组的组长，全面负责本科室医疗质量管理工作，每月进行一次质量自查，对职能部门反馈的质量问题负责落实整改。

（三）建立与完善医疗质量管理制度，并严格执行

根据有关法律法规，规章规范以及相关标准，结合医院实际，不断完善和及时更新覆盖医疗全过程的质量管理规章制度，并严格执行，重点是核心制度的落实，如首诊负责制，三级医师查房制度、危重患者抢救制度、疑难病例讨论制度、死亡病例讨论制度、交接班制度、手术分级制度等。

（四）完善医疗质量关键环节和重点部门的管理标准和措施。按照《二级综合医院评审标准实施细则》，建立和完善如危急重患者管理、围手术期管理、输血与药物管理、有创诊疗操作等医疗质量关键环节的管理标准和措施；重视急诊科、ICU、产房、胃肠镜室等的管理，重点查找医疗安全隐患和薄弱环节，加强整改，每月有检 查、反馈及改进措施。

（五）强化“三基”训练，开展岗位练兵。职能部门制定并组织实施医、护、药、技等全员培训计划，根据不同专业、不同层次进行相应的培训，抓好抓实急症处理、重患抢救、复苏技术、物理诊断、外科操作、临床技能、病历书写等基本功训练，强化依法执业能力、临床思辨能力和医患沟通能力，培训覆盖率≧95%，培训合格率≧90%。

（五）建立健全医疗风险防范、确保患者安全的体制，按规定报告、处理医疗安全（不良）事件与隐患缺陷，完善重大医疗安全事件、医疗事故防范预案和处理程序及非医疗因素引起的意外伤害事件的防范措施，重大医疗过失和医疗事故报告率100%。

（六）医疗技术管理。按照《医疗技术临床应用管理办法》和《XXX人民医院新技术准入制度》等有关规定，对医院开展的第一类医疗技术进行技术审核，同时做好第二类医疗技术临床应用的申报工作；健全医疗技术临床应用管理规章制度，如医疗技术风险预警机制和医疗技术损害处置预案，并组织实施，对新开展医疗技术的安全、质量、疗效、经济性等情况进行全程追踪管理和评价；进一步完善手术分级管理制度，对实施手术、介入、麻醉等高风险技术操作的卫生技术人员实行分级管理和准入制，制定具体实施细则和管理办法，定期对其进行技术能力评价，通过审核的将授予相应权限，并实行动态管理。

（七）临床路径和按病种付费工作的管理。目前，我院按照卫生厅相关要求，开展按病种付费58个病种（第一批31个病种，第二批27个病种），如单纯性阑尾炎、大隐静脉曲张、胃癌、正常分娩、子宫肌瘤等，涉及普外、妇产、耳鼻喉等12个专业。定期对进入临床路径患者进行平均住院日、住院费用、药品费用、出院30天内再住院率、非预期再手术率、并发症与合并症、死亡率等质量与安全指标进行统计分析；不定期对执行临床路径管理相关的医务人员和患者进行满意度调查，总结分析病种实施临床路径的因素，不断完善和改进路径标准。

质量指标要求：符合进入临床路径标准的患者入组率≧80%；入组后完成率≧70%；平均住院日较同病种病人≧1天；诊疗治愈好转率高于同病种未进入临床路径管理病人；30日内再住院率、再手术率并发症与合并症低于同病种未进入临床路径管理病人。

（八）病历管理与持续改进。医疗文书书写严格按照卫生部《病历书写基本规范》与新疆维吾尔自治区《病历书写基本实施细则》执行。主管医师须按时完成病程记录及各种知情告知书的签署，确保病历质量。病历出院后一周内归档到病案室，当月出院的病历要在下月5日前归档（凡住院的病人一定要有病历）。

五、活动步骤

（一）学习动员阶段（2013年 月—— 月）

制定活动方案，成立组织领导机构，召开动员大会，层层发动，做到人人知晓、个个参与。

（二）组织实施阶段（）

1、自查自纠。各临床、医技科室按照《二级综合医院评审标准实施细则》和《医疗质量管理和持续改进方案》要求，成立科室质量 与安全管理小组，科主任为第一责任人，针对评审标准和评审要点，逐一分解，一一落实。

2、贯彻落实。将二级医院评审工作与卫生部“医疗质量万里行”和“三好一满意”活动结合起来，全面实施医疗质量持续改进方案。

3、检查考核。职能科室及各委员会根据工作重点，依据考核细则，定期进行检查考核和评估指导，考核结果直接与科室绩效挂钩，推进计划实施和活动开展。

（三）总结评比（）

医疗质量管理及持续改进方案 篇7

关键词：医疗质量管理委员会,持续改进,效能研究,病历质量

1 成立背景

笔者所在医院绵阳市中心医院是一家川西北唯一一家大型三级甲等综合医院, 有70余年的建院历史, 医院“以病人为中心, 以质量为核心”为服务宗旨, 以“优质、高效、文明、便捷”为目标。医疗质量管理委员会属于医院管理委员会组织之一, 在制度、质控模式未修订前, 框架结构、职责等不完善;根据“医院管理年”“医疗质量万里行”等标准进行了新修订, 新成立的医疗质量管理委员会由院长任主任, 副院长和纪委书记、医务处主任、质控办主任任副主任;医务处、护理部、院感办、科教科、预防保健科、后勤处、设备科、信息科、内科部、外科部、门诊部、医技部以及部分科室负责人任委员;医务处为委员会执行机构, 医务处主任任委员会秘书。通过探索医疗质量管理的新理念、新方法、新机制, 积极借鉴其他医院的先进经验, 形成医院管理团队、重点科室、重点环节等为一体的医院医疗质量控制管理团队, 紧贴自身实际, 逐步总结形成了一套全面的医疗质量管理体系与方法。见图1。

2 委员会机构职能

2.1 建立健全医疗质量管理委员会职责

负责全院医疗质量、医疗安全管理与持续改进。贯彻医疗质量、医疗安全相关的法律、法规、规章、制度及质量标准。负责医疗质量、医疗安全管理体系建设与持续改进机制建设, 确立院、部、科三级医疗质量、医疗安全管理组织架构与职责任务, 落实层级管理与质量安全一把手负责制。定期修订院科两级医疗质量、医疗安全管理与持续改进方案, 及时跟进国家要求, 适时修订医疗质量、医疗安全管理工作制度、规章规范等并督导落实。负责医疗质量、医疗安全动态管理。定期进行医疗卫生法律法规、核心制度、诊疗指南、操作规范、规章制度等执行情况的督导检查, 对存在问题组织改进。负责医疗质量、医疗安全法律法规全员培训, 组织开展医务人员质量安全学术教育, 提升全员质量安全意识与知识能力, 推进医疗质量管理持续进步。

2.2

定期召开医疗质量管理委员会会议 (必要时可临时召开会议) , 分析质量安全管理动态, 进行阶段工作总结, 汇报各成员履职情况;讨论解决存在问题与工作改进;听取委员会主任、副主任工作指示与部署;讨论布置下季度工作重点与要求, 提出解决办法, 形成会议决定, 同时每月组织开展3~4次院领导医疗质量查房, 对科室医疗质量进行检查, 评估、分析, 了解相关科室医疗质量管理中存在的问题, 并提出整改措施。

2.3 医疗质量管理委员会职能部门分工

2.3.1 医疗质量管理委员会主任

全面负责医疗质量管理委员会领导工作。医疗质量管理委员会副主任:协助主任做好职责范围内的医疗质量、安全管理工作。

2.3.2 业务副院长

负责医疗、院感、医疗设施设备、医保、药剂等分管工作的医疗质量、医疗安全管理的组织协调及医疗质量、医疗安全事件处理的领导工作。

2.3.3 行政、后勤副院长

负责财务、后勤、干保、行政等分管工作的医疗质量、医疗安全管理的组织协调及医疗质量、医疗安全事件处理的领导工作。

2.3.4 信息、科研副院长

负责医用物资、护理、科研教学、预防保健、信息等分管工作的医疗质量、医疗安全管理的组织协调及医疗质量、医疗安全事件处理的领导工作。

2.3.5 纪委书记

负责医疗质量、医疗安全管理中涉及行业作风以及重大医疗纠纷的协调及相关事件处理的领导工作。

2.3.6 医务处主任

协助主任、副主任完成医疗质量管理委员会的日常工作, 主持医务处依法执业管理、医疗质量、医疗安全、医患关系管理以及医疗卫生法律法规培训等工作;组织完成日常及专项医疗质量、医疗安全检查督导并总结报告, 组织质量标准改进工作;组织协调医疗质量、医疗安全事件的调查、分析及处理工作。

2.3.7 事业发展部 (企划部) 主任

督导协调医务处、院感办、护理部等主要质控部门的医疗质量安全管理工作, 组织医疗质量、安全管理持续改进, 负责每月医疗质量督查情况的汇总分析与上报。

2.3.8 质控办主任

负责督导、协调各医疗质量、医疗安全管理部门的工作, 落实执行委员会会议决议。收集各质量管理部门的质量督察报告, 下发督办通知到缺陷科室并督导整改, 参与医疗质量、医疗安全事件的调查、分析、处理工作。

2.3.9 医疗质量管理委员会秘书

负责草拟医疗质量管理方案、医疗质量管理委员会工作计划、年度总结, 落实委员会工作计划;负责修订医疗工作制度、医疗质量、医疗安全管理相关规定, 提交委员会讨论;负责委员会会议资料准备, 完成会议纪要并落实会议决议。

3 医疗质量管理委员会委员质量管理分工

3.1 医务处副主任

负责医疗质量安全管理日常工作的组织、督导、考核、协调与持续改进;督导科级质量管理组织的工作;落实委员会会议决议;负责医疗质量、医疗安全事件的调查、分析、处理工作。

3.2 护理部主任

负责护理质量、安全管理与持续改进;负责落实委员会决议;督导科级质量管理组织的工作;负责组织、协调护理质量、安全事件的调查、分析、处理工作;负责护理质量安全法律法规培训。

3.3 院感办主任

负责医院感染管理、传染病管理等相关医疗质量、医疗安全管理与持续改进;负责落实委员会决议;督导科级质量管理组织的工作;负责医院感染、传染病管理等相关医疗质量、医疗安全事件的调查、分析、处理工作;负责医院感染管理与传染病防控法律法规培训。

3.4 科教科主任

负责医务人员“三基三严”教育、培训、考核与管理;负责实习、进修医护人员医疗质量、医疗安全管理与持续改进;督导科级相关的管理工作;落实委员会决议;参加临床科研、教学等相关医疗质量、医疗安全事件的调查、分析、处理工作。

3.5 后勤处主任/副主任

负责医用物资、水电气等医疗后勤保障工作的质量、安全管理与持续改进;负责落实委员会决议;督导科级相关的管理工作;参与医用物资、水电气等医疗后勤保障相关的医疗质量、医疗安全事件的调查、分析、处理工作。

3.6 设备科主任

负责医疗仪器设备的质量、安全管理;督导科级相关的管理工作;负责落实委员会决议;参与医疗仪器设备相关的医疗质量、医疗安全事件的调查、分析、处理工作。

3.7 信息科主任

负责信息系统、病案保管、病历复印、统计数据等质量、安全管理与持续改进;督导科级相关的管理工作;负责落实委员会会议决议;参与医院信息、病案管理等相关医疗质量、医疗安全事件的调查、分析、处理工作。

3.8 内科、外科、医技、门诊各部、科委员

负责所辖大部、科室的医疗质量、医疗安全管理与持续改进;落实委员会决议;组织、协调所辖科室的医疗质量、医疗安全事件的调查、分析、处理工作。

3.9 执行机构 (医务处)

负责处理委员会日常工作;负责督导各部和科级质量、安全管理与持续改进;负责日常及专项医疗质量、医疗安全检查督导及医疗质量、医疗安全总结报告工作;负责医疗质量、医疗安全事件的调查、协调处理工作;负责落实委员会决议;负责组织进行医疗卫生法律法规培训;组织医务人员参加医疗质量、医疗安全管理活动。

4 结果

笔者所在医院通过医疗质量委员会新组建以来, 先后建立了《医疗质量考核细则》《医院医疗质量管理与考核细则》《终未医疗质量管理:单病种管理、临床路径管理》《临床医疗质量安全情况反应及处理登记本 (2010版) 》《医疗质量自查记录》《医疗质量安全管理与持续改进补充方案》《医疗质量综合目标考》《医疗质量、医疗安全管理及责任追究制度》《医疗质量缺陷通报及整改意见书》等20多个制度, 医疗质量得到明显提高, 医疗纠纷案件明显减少。全院平均住院日由2008年的12.21天下降至2010年的11.4天;法定传染病报告率达100%;入出院诊断符合率、手术前后诊断符合率、临床主要诊断及病理诊断符合率、大型设备检查阳性率、急危重症抢救成功率、疑难病症好转率、无菌手术切口甲级愈合率、医院感染率等16项主要质量控制指标均达卫生部颁标准, 运行病历质量合格率达95%以上, 终末病历无丙级病历, 医务处、护理部在2009年度获得全院医疗质量优秀管理奖。同时医疗质量管理委员会于去年筹备成立了绵阳市病历质量控制中心等8个质量分中心。

5 讨论

5.1

医疗质量是医院生存和发展的基础[1], 如何提高医疗质量始终是医院管理者面临的重要课题。医疗质量体现在医疗行为的每一个环节, 加强基础医疗质量和环节医疗质量管理, 是提高医疗质量的重要保证。患者安全指的是在医疗、护理过程中不发生法律和法定规章制度允许范围以外的心理、机体结构或功能上的损害、障碍或死亡。强化科级质量管理, 严格科主任质量安全管理责任, 须对本科室医疗质量安全管理负全责, 保证科室执业行为有法必依, 有章必循, 防范与杜绝科室成员不良执业行为造成的质量缺陷、安全隐患或医疗纠纷, 确保本科室医疗质量和医疗安全[2]。同时医疗质量委员会每次会议内容通过《医务简报》进行报道。

5.2

强化部主任职责, 严格部级对科室质量安全管理的督查与促进。临床大部主任、副主任负有对所辖科室医疗质量安全管理第一责任, 采取有效措施实施严格监管, 确保本部各科医疗质量和医疗安全。建立由部主任负责, 副主任、科护士长和所辖临床专业主任组成的部级质控组织, 分工负责本部质量管理具体工作的实施。督查科室病历三级质控的执行与到位, 督查科室持续改进机制的建立与有效运行。 (1) 负责对所辖科室每月质控会议内涵质量的检查, 基本质量要求: (1) 达到本方案质控会议的执行要求, 保证与促进科室持续改进机制的建立; (2) 进行科间评价与每月最优和最差质控内涵质量点评, 进行质量管理教育。 (2) 部级每月质控会议, 基本质量要求: (1) 参照科室质控会议基本内容实施运行, 建立部级质量安全管理持续改进机制; (2) 针对性制定新规, 严把关键环节与高风险环节的运行流程安全。

5.3

院级检出部级应检出缺陷, 部主任、副主任承担质量管理责任, 纳入部主任职务绩效考核。医务处每月负责对部、科两级检查后病历的复查抽检, 每月抽查运行病历≥10份/部, 归档病历1份/专业, 督查部、科两级的病历检查质量, 评价管理态度和责任履行情况。质控办负责督导检查部级质控及其持续改进机制的建立与运行质量, 纳入科主任月考核。

5.4 建立质量考评激励机制

设立科室质量安全管理奖, 建立质量安全管理激励机制[3]。激励考核以院级质量安全检查考核的全部内容纳入质量排序。质控办负责对检查考核的质量缺陷和持续改进用评分方式综合评价, 每月一汇总, 每季一评价, 半年一兑现, 年末一总评。

5.5 改善院级质控方式, 提升质控有效性

强化质控队伍的建设与培训, 质控办、医务处、院感办等相关职能部门负责对科级质控人员进行质量安全管理知识、操作技能的培训。基本质量要求:应用切实有效的方法, 有针对性地训练一支意识到位、严谨负责、思路正确、方法得当、卓有成效的质控队伍, 有效担负起科室质控任务, 保证科室质控的到位与有效, 促进医疗质量委员会的持续改进, 提高效能作用[4]。

参考文献

[1]涂自良, 王玉贵, 明星辰.医疗质量管理现状分析与对策探讨[J].中国卫生质量管理, 2010, 17 (2) :28-30.

[2]戴林, 沙震宇.运行病历质量持续改进的实践和体会[J].中国病案, 2010, 11 (12) :12-13.

[3]褚晓静, 李愉.注重细节管理, 提升医保服务水平[J].中国卫生质量管理, 2010, 17 (6) :38-39.

持续质量改进，巩固二甲评定成果 篇8

【中图分类号】R197 【文献标识码】A 【文章编号】1004-7484（2013）05-0135-01

“十一五”时期是卫生事业发展不平凡的5年，也是护理事业发展取得显著成效的时期，在全面提升临床护理服务能力，加快专科护理骨干培养的同时，如何提高护理学科管理水平，强化持续护理质量改进，进一步提升护士素质，巩固二甲评定成果已是护理部管理人员应充分思考的问题。要取得良好效果应从以下几方面着手：

1、教育护士充分认识护理事业发展面临的有利形势和目前护理工作中存在的一些不容忽视的问题，进一步加强护理队伍建设，提高护士临床服务能力，拓展护理服务领域，完善护理服务体系，以适应卫生事业的发展和基层人民群众的健康服务需求。在二甲评定成果的基础上进一步巩固成果，改进不足，完善体制，丰富实践，再接再厉巩固二甲评定成果。

2、加强护理队伍建设：进一步加强护理队伍建设，健全规范完善护理体制，加强科学管理，提高服务能力，突出重点整体推进。以护理发展来适应医学模式或医学技术的转换，重点放在护士整体调配及素质培养上，以三基培训、技能训练和专科培训为基础，进一步推进学科发展。具体方法：对本院各层次护理人员进行梳理，除学历以外，重点放在实际工作能力考察，并针对不同情况进行分批分期培训。采取送出去，请进来，对应性考核，并作好预期计划，定时间、定人员、定标准、定结果等管理方案，以达到培训效果有效。

3、规范管理机制：加强护理工作的规范化管理，进一步稳定护士队伍，推动护理管理机制，并不断改革创新树立护士当家作主思想，调动护士积极性，灌注护士遵纪守法的法制理念，培养推进护士职业生涯的发展。规范操作流程，全面推行责任制整体护理服务模式，落实护士职责，深化以病人为中心理念，做好全程服务。

4、坚持改善护理服务：坚持以改善护理服务为宗旨，以提高丰富护理内容为内涵，拓展护理领域为重点，作好开展四个一样、七声服务和八做到及慎独修养提高。四个一样是：对农村和城市患者一个样，节假日与平时工作一个样，白班与晚夜班工作一个样。七声服务是：患者来时有迎声，患者问话时有答声，答话时有笑声，病人走时有送声，进行治疗时有称呼声，治疗合作完毕有谢声，操作失误时有道歉声。八做到是：接待时热情，治疗护理时主动，疼能时安抚，困难时帮扶，烦恼时分忧，快乐时分享，困惑时开导，对患者不嫌弃不放弃。慎独修养：独处工作时谨慎小心，不管有人无人严格要求自己。

5、认真贯彻落实护理工作，确保工作实效：通过二甲评定为进一步提高医院服务理念和医院发展奠定了良好基础，护理工作必须与医院诊疗及各系统工作密切配合，充分认识护理工作对医院及自身发展的重要性，认真贯彻落实各项政策及护理指标的完成，确保工作实效。不断改进监督机制，加强监管力度，作好全年各项考评工作，重点抓好实效工作的落实，要求护士不讲虚话、不讲假话、不做表面工作，认认真真、实实在在做好每一项工作。

6、建立专科护士培训制度：在完善医院各部门设岗的同时应作好重点专科护士的培养培训工作，争取每年均派出1—2名护士外出培养，并通过学习后回院自主培训，尽量为她们创造专科岗位的考核机会，争取取得专科培训资格合格证。对非专科护士应采取轮训、考核等提高方法，完善在职教育与提高。

7、强化医院护理管理人员培训提高：护士长是护理管理工作中的主要力量，应完善對护理管理人员的岗位培训，无论是理论管理水平及操作技能均应处处领先走在护士前头。要求严格培训不断，理论结合实际及务实创新是培养与训练的前提。通过培训提高创建一支能管理，完善管理，管理好的护理管理队伍，方能带领全院护士不断进取。