麻醉科质量安全管理与持续改进方案

麻醉科质量安全管理与持续改进方案（通用12篇）

麻醉科质量安全管理与持续改进方案 篇1

一、质量管理

1、麻醉主任负责质量管理与持续改进工作，落实“医疗质量管理与持续改进方案”内容要求，建立科室质量管理小组及制度，体现全面质量管理与持续改进。

2、每月召开1次科室质量与安全工作会议，内容要体现全面、全过程质量管理，有记录。

3、建立麻醉医师资质管理及评价制度及组织，按照评价方法及程序对麻醉医师的资质和能力进行评价，落实“住院医师规范化培训方案”，有记录，医院每半年进行抽查考核1次。

4、制定全员培训计划和员工的培训计划，做到知识不断更新，积极引进新技术新业务，有相关培训内容、讨论记录和操作规程，有代表科室水平和能力的项目，有临床工作统计资料，全员参与质量管理与持续改进的过程。

二、医疗规范

1、有麻醉诊疗常规和操作规范，能熟练运用诊疗常规和操作规范指导临床工作。

2、有合理使用麻醉药品的规范，有督察记录及处理措施。

3、有麻醉设备操作规程，员工能熟练操作麻醉设备，有使用记录，麻醉与术中生命监护系统、空气调节系统定期保养，有记录，手术药品和器材有适度储备。

4、制定具有专业特色的医院感染控制管理方案或制度、重点

措施及应急预案，有对感染控制缺陷进行整改与效果再评价的制度和程序，并落实到位，对员工进行医院感染控制教育，有记录。

三、医疗安全

1、医护人员熟悉《医疗事故处理条例》内容要求，落实“科室防范医疗纠纷及事故发生的重点措施”，制定科室“医疗差错及事故登记本”，对发生的医疗差错及事故要立即报告医务科，并登记、讨论。

2、有麻醉方案确定过程和实施流程，有麻醉医师分级管理制度，规定各级麻醉医师分级管理制度，患者病情发生变化需临时改变麻醉方案时要按照“住院患者麻醉方案临时改变时决定的程序”进行，麻醉记录应在24h内完成。

3、对医疗活动中发生的异常医疗信息要及时请示报告，增加工作的危机感和机敏性。

4、建立“危重患者管理制度”对科室难以处置。的危重患者应及时填写“危重患者报告书”上报医务科。

5、建立“新技术新业务准入管理制度”及“新开展有创操作报批制度”。

6、履行各项告知程序，充分尊重患者权益，知情同意书由麻醉者或上级医师负责谈话及签发，用易于理解的语言解释麻醉、处置、操作的必要性和目的及利害得失等告知内容，并记录在同意书中，术中意外处理或改变麻醉方式时由具备资格的医师负责向患者家属告知；对新开展的麻醉方法及其他特定范围的手术麻

醉方法及其特定范围的手术麻醉由具备资质的上级医师或科主任负责告知谈话。

7、处理危急重症患者的应急反应能力，制定“科室处理急危重症患者的应急预案”，对预案内容进行模拟训练，要求熟练掌握、反应迅速，有“人员紧急替代制度”并保证联系通讯工具畅通。以便出现各种突发事件时相关人员能确保按时到位。

四、医疗核心制度

1、重要制度健全：具有会诊制度、病例讨论制度、麻醉管理制度等工作制度，要求科内员工了解并得到落实。

2、术前麻醉查房：接到手术通知单后，麻醉医师应按要求进行术前访视，通过充分的术前检查对病情进行评估，决定适宜的麻醉方案，并记录于病历，由主治医师以上人员签字确认，确定麻醉方案时要考虑患者年龄、全身状态，对麻醉、处置的适宜性应进行讨论，选择最适宜的时机与麻醉方法，与患者或家属谈话，同意后签订手术麻醉同意书，开出手术前用药，并准备麻醉器械，落实查对制度，每个患者外科手术时必须有麻醉方案（计划），重点是全麻、危重患者、新开展手术及特殊患者。

3、术中管理：术中应监测患者生理状态，进行麻醉效果评定，发生意外状况及改变麻醉方式要按规定流程进行，要由具备资格的医师负责谈话，落实查对制度。

4、术后随访：麻醉师对患者术后麻醉复苏阶段的生理状态进行监测，对苏醒的判断有具体判断基本标准（意识状态、血压、呼

麻醉科质量安全管理与持续改进方案 篇2

关键词：药师,麻醉手术部,药品管理,PDCA

在综合性医院,每天手术量较大,麻醉手术部用药种类繁多,且基本为高危药、抢救药、高浓度高电解质的药品。药品消耗量大,给药途径多数为静脉注射或肌内注射,一旦用错或滥用药物,可能导致严重差错,甚至引起医疗事故的发生。因此,建立规范的麻醉手术部药品管理制度显得至关重要。

我院作为大型三级甲等医院,开放床位2200张,日手术量最高达200台,下辖34个手术室,其中急诊手术室2个,一般手术室25个,脑科手术室5个,心导管和DSA手术室各一个。麻醉手术部的药品不仅要保证正常供应,还应符合药品管理规范,因此是医院药品供应环节的重要内容。合理、安全、有效的药物管理是保障患者医疗安全的重要环节。之前,麻醉手术部的护士是科室药品管理的直接人,实行轮班制,没有专人负责药品管理,其责任心的强弱直接影响到药品的管理和使用质量。为做好医院麻醉手术部药物管理工作,我院从2013年3月遣派药剂师驻守麻醉手术部内设药品间,对药品进行专人专职监管,有效减少了临床用药的风险因素,保障了患者的用药安全,取得了较好的效果。现将PDCA的效果进行展示。

1 PDCA循环管理办法

PDCA循环是在一切管理活动中,提高管理质量和效益所进行计划(plan,P)实施(do,D)检查(check,C)和处理(action,A)的循环过程,它是全面质量管理所应遵循的科学程序[1]。

1.1 计划阶段(Plan):

P阶段就是对现有流程进行研究,搜集数据以明确要解决的问题,分析数据并制定改进计划建立一个与期望结果一致的目标或流程。

1.1.1 现状调查:

药师参与麻醉手术部药品管理之前,主要存在以下问题:①药品混放;②储存条件不符合规定;③药品原包装拆除,使用不合格的药盒存放药品;④有效期混乱;⑤药品基数出入大。

1.1.2 原因分析,见图1。

具体地说,存在以下几方面问题:①麻醉科使用的药品存在一类药多规格,或同规格不同名的情况。如丙泊酚就存在5种不同规格和名称的药品。其中力蒙欣和竞安50 mL、静安与竞安20 mL在规格,外形和名称上都极为相似,容易造成药品的混放。此外,护士从药房领回的药品有散领无包装盒的情况,惯性思维加工作繁忙,容易没认真检查就把不同规格甚至不同药名的药品混放在同一起造成药品的混放。②药品无专人负责,护理人员药品的管理意识不强,需避光保存的药品如硝酸甘油,硝普钠等未能按要求保存;如肌松药等需冷藏的药品从药房领回后或从手术室归还时未及时放入冰箱中,容易造成冷藏药品失效。③无定期检查更新,将药房发放的小针剂药物原包装拆除使用另外的药品盒,尤其是零散的小针剂添加到药盒里,使药盒里的药物存在多种批号,有效期不明确。④麻醉手术部药品基数多,有些药品周转比较慢,用后补充药品频繁,造成一品多批号的情况。护士在补充药品时,未分辨药物的新、旧有效期,新取回的药物和剩余的药物存放在一起且工作繁忙,往往不能按效期的先后顺序用药。⑤麻醉手术部普通药品多采用“先用药、后处方”的模式。术中紧急用药往往存在不登记或漏登少登等情况,加之手术量巨大不能做到药品及时盘点容易造成药品基数混乱。⑥人员变动较大,进修或实习的麻醉医师对制度学习不够,记录随便,护士又不核对,药品账目登记混乱,药品基数出入大。⑦药品间敞开,人员可随意进出,不能确保药品安全。

1.2 执行阶段(Do):

D阶段就是实行新的对策或流程。药师参与到麻醉手术部后,根据医院制定的《临床科室急救备用药品管理制度》管理麻醉科的储备药品,让管理有规可循,具体改善措施如下。

1.2.1 固定基数,及时更新。

药师根据麻醉手术部的自身特点,将药品分为三类进行管理。分别为精麻管制药品,手术间及抢救车备用药物和药品间储备药物。根据日常手术需求量制定药品的储备量基数,对每个存在药物的地点列出药物目录清单,制定成册,方便清点与监管。如用药有改动,需要变动储备药品基数量,则需与药房同步进行更新登记。

1.2.2 改善取药流程,定期盘点。

制定药品发放和回收列表,麻醉师需对每个患者所用全部药品开具处方。每日发放的药品与回收的药品进行清点,每周需对药品总数目进行盘点。建立药品使用登记本,凡出入药品间的药物均需登记在册。掌握药品动态。药品间增设门禁系统,除药品间人员不得进入,防止药品滥用失窃等情况发生。现取药流程如下:药师在前一日根据次日手术量为每个房间准备所需药品,手术当日麻醉医师领取药品并进行登记。手术间内用药后开具处方并在收费系统登记,等房间手术全部结束后归还药物并将剩余药物进行登记。药师核对登记本和处方,将剩余药品入库。并根据处方核对药品收费系统,查漏补缺。在手术期间如遇药量不足,可来药品间补充药物,及时登记即可。

1.2.3 定期检查药品有效期,建立效期登记本。

药师每周需对麻醉手术部的所有药品进行有效期检查。对近效期药品进行登记包括药品名称、规格、数量、批号、有效期、经手人及处理情况。检查急救车上或手术间时,认真核对相关内容:一对“药名”、二看“数量”、三对“剂型”、四看“安瓿有效期”、五观察“药品澄清度和颜色”[2,3]。保证近效期药品先使用或及时到药剂科退换,杜绝药品的浪费。手术间备药按效期前后从左至右摆放,并规定麻醉师和护士只能从左至右依次取用药品,防止手术间药品效期混乱。

1.2.4 专人管理,严格交班。

由药师专人负责药品日常养护等管理工作。药师下班前与护士做好交接工作。主管护士不定期抽查及时发现可能出现的漏洞做出整改以保证药品的质量。

1.2.5 按照药品储存要求严格存放。

根据药典规定:常温保持为1～30℃,冷藏一般要求2～10℃,阴凉处为10～20℃避光[4]。需要避光保存的药品尽量使用原包装盒或使用深色遮光纸遮光。散发的避光药物用避光袋包装送入手术间待用。需冷藏的药物临用前来药品间领取,多余的药物及时归还并存入冰箱。保证冷藏药物在外的时间最短化。做好药品储存环节温湿度记录[4]。

1.2.6 不同的标识区分相似药品。

手术间常规备用药品有20几种,小针剂药物存在字体小、形态相同、大小一样、颜色一致、名称相近、含量相同等特点。药师将这些药品按药理学分类摆放,高危药品在安瓿瓶身上黏贴高危标识,摆放不同数目的药量以及不同颜色的药盒对相似药品进行区分,便于麻醉医师与护士辨认,提高工作效率,减少取药时间,减轻医护人员的劳动强度,减少差错[5]。

1.2.7 总结反馈。

药剂科每月派2名药师对麻醉手术部的药物进行巡查,对存在的问题提出整改措施。

1.3 检查阶段(Check):

C阶段就是根据计划和目标,检查新的程序和达到的成效与预期目标的差距,及时发现和总结计划执行过程中的经验和教训。药师参与到麻醉手术部管理药品之后,药剂科质量管理小组针对之前提出的种种改善方法进行考察评价,上述各类问题大幅度下降,均得到了有效地改善。高危药品、冷藏药品、避光药品的存放均符合相关规定,相似药品的管理也很到位,无储备基数外药物存在的现象。管制精麻药共1125支,每天清点检查,药品效期合格率和基数准确率为100%;手术室的常规备药共4100支,做到每天补充,药品效期合格率和基数准确率达到100%。药品间的储备药量大,数量多,整改前后药品的有效期合格率和基数正确率有了大幅度提高。药品间贮备药品基数5515支,整改前后药品的有效期合格率由98.7%提高了100%;药品基数准确率由97.5%±1%提高到99.8%±0。

1.4 总结再优化阶段(Action):

A阶段就是根据检查的结果进行总结,巩固成绩、吸取教训。对比前后检查结果出现问题的数目,持续改进方案获得较大的成效。为防范药品调配差错,保障患者用药安全,必须重视麻醉手术部药品品质和使用的管理,建立完善的管理制度。当然,药品管理还能有更大的进步空间。接下来的工作中,麻醉手术部会对药品的管理更加重视,不断地改善药品的管理,方便麻醉医师和护士操作。由此,我们可固化流程一药师与麻醉手术部一起制定改善方案,定期对药品质量检查、监督及反馈,由相应的科室对新方案作出分析与整改,并作为下一循环药品管理的监控焦点,由药剂科在平时检查中追踪验证措施落实情况并进行效果评价,通过检查促进工作提升管理水平。

2 讨论

药师参与到麻醉手术部进行药品管理之后,麻醉手术部贮备药品的管理达到非常满意的效果:药品存放整洁有序,贮备药品信息资料齐全,管理专职人员、药品品种、贮备基数有清单可查,未发现过期药品。保证了药物治疗的安全性、有效性,促进了麻醉工作的有序进行。

当然麻醉手术部的药品管理还有很大的进步空间,药师与麻醉科室结合是一种行之有效的方法。接下来,我们应该进一步采取PDCA的循坏方法,每循环一次,取得一部分的成果,解决一批问题,质量水平就会上升到一个新的层次,下一次循环就有了更新的目标和内容。药师根据医院药品管理制度保证药事管理的质量,挖掘工作中的缺陷,查漏补缺并加以持续改进是医院质量提升的重要保证。

参考文献

[1]Deming WE.The new economics:For industry,government and education[M].Cambridge MA:MIT CAES,1994:123.

[2]赵桂莲,李爱芬,李登敏.抢救药品有效期检查方法的改进与效果[J].护理管理杂志,2006,6(9):56-57.

[3]林巍,张卫红.加强效期药品的管理确保药品质量[J].海峡药学,2007,19(8):11.

[4]陈和生,陈曦.必须重视有效期药品的储存条件[J].中国药事,1992,6(11):51.

护理文书质量持续改进的管理 篇3

【关键词】护理文书；书写质量；质量控制PDCA方法

【中图分类号】R472 【文献标识码】B 【文章编号】1004-7484（2014）03-01836-01

护理文书是护理人员对患者病情观察和实施护理措施的文字记载，是医疗文书的一个重要组成部分，是综合评价病人从入院到出院期间疾病的发生，发展以及转归的原始记录，是病人住院期间诊疗及护理情况的客观反映，是医生调整治疗方案的依据，也是护士业务水平和职业道德的体现，折射出医疗卫生机构的护理质量和管理水平。新的《医疗事故处理条例》将护理文书确定为患者有权复印的客观资料，一旦发生医疗纠纷，护理文书将成为医疗机构举证的重要依据。因此，保持护理文书书写客观、真实、准确、及时、完整就尤显重要。为了应对护理文书质量管理带来的挑战，减少由于护理记录书写缺陷引起的纠纷，提高护理记录书写质量。我院于2013年1～12月针对护理记录书写存在的质量问题，运用PDCA（P： Plan（计划）、D：Do（执行）、C： Check（检查）、A：Act（纠正））循环的方法管理， 使全院护理文书书写质量得到了显著的提高。现报告如下。

1 资料与方法

1.1一般资料：抽取实施对策前的2012年12月与实施对策后的2013年12月住院病历各110份，进行对比。其中外科病历86份，内科病历90份，其他科病历44份。住院时间为5～28 d，平均12 d。

1.2 方法：按照PDCA循环的管理方法，于2013年1月～12月对我院住院病历进行质控，查找存在的问题，进行原因分析，并采取行之有效的措施，提高护理人员的护理记录书写水平。

2 现状调查

2.1 法律意识淡薄，未充分认识到护理病历书写的重要性，如护理记录不及时签名，或其他护理人员代签；护理记录与医嘱、医生记录不相符；皮试结果误写、错写；护理记录单有黏刮、涂改、错别字等现象。

2.2护理记录内容不规范、不认真、不完整，如症状、体征描写不全面，书写顺序混乱，针对相应症状护理措施不到位；术后护理措施千篇一律，术后进食时间不具体；护理记录缺乏连续性、完整性、客观性，不能反映患者的病情转归。

2.3护理人员专业知识水平不高，对患者的评估、护理、健康教育等不到位，由于长期以来医护工作的隶属关系以及受功能制护理思想的束缚，增加了护士的依赖性，使一些护士缺乏全面的观察、分析和判断问题的能力[1]。

3 对策实施

3.1加强法律法规知识培训。结合临床实例，在全院范围内开展《医疗事故处理条例》、《侵权责任法》、《护士条例》等法律法规知识讲座，让护理人员进一步了解学习法律法规知识的重要性和必要性，增强自我保护意识的同时充分尊重患者的权利，准确、及时、客观地记录各种护理记录，减少医患纠纷。每月组织差错事故分析会和差错事故隐患研讨会，加强自我保护意识，强化护理工作的严谨性、合法性，提高护士的责任心。

3.2加强护理记录规范管理

3.2.1加强护理文书书写的培训力度。 护理部进一步加大《病历书写基本规范（试行）》和《医疗机构病历管理规定》的培训力度，积极组织对护士长和护理人员进行专业理论授课，并要求科室每月强化学习，使全院护理人员熟练掌握护理文书书写管理质量标准。督促临床科室科室加强业务学习，利用科内讲课、病历讨论、业务查房等形式学习科室常见病、多发病的临床表现、治疗、护理等内容的知识，并适当安排相关边缘学科的讲课，从而提高护士各专科知识水平和护理文件书写水平。

3.2.2 加强床头交接班评价工作。利用床头交接的形式，对患者进行现场评估，讨论有关措施，进行效果评价，巩固学习效果，提高护理人员的业务水平。

3.2.3 各科制订专科疾病护理记录路径表：包括新入院、手术前、手术后、住院患者、出院记录等的观察及护理记录要点。护士在工作时可根据其内容对患者有针对性地进行观察、评估，然后客观、真实、准确地按路径的内容记录患者的病情，并体现患者的个体差异，提高观察技巧和书写能力。

3.2.4加强低年资、新调入护士的培训力度。

（1）各科室定期组织学习专科疾病护理常规，并指定年资高的护士担任带教老师，书写护理记录时首先由带教老师进行检查，合格后再记录在病历中，本着观察到什么、做什么、写什么的原则，不能凭空想象。

（2）对于新招聘的护士、新调入我院的护士、产假返岗的护士、休假超过2个月后返岗的护士等，根据护士所在科室的专科特点，分别抽取死亡病历或疑难病历、输血病历、手术病历、顺产病历、跌倒∕压疮的高危人群病历和一级护理病历各一份，通过对护理文件书写规范要求和护士在实际书写中易犯的书写错误进行细致的讲解与剖析。使她们能在最短的时间内适应新的工作环境、规范护理文件书写、减少书写错误。以最佳的工作状态服务于伤病员。

（3）对低年资（工作年限在5年以内）、新调入护士进行规范化护士培训，3年内护理技术操作和护理基本理论必须人人过关，以不断提升护理人员的综合素养。

3.2.5加强护理人员职业道德教育，培养护理人员严谨的工作作风和慎独精神，树立以人为本的服务观念。坚持一切从实际出发，不断改进工作流程，提高工作效率。此外，还注意加强对护理人员的业务技能培训，以提高护理人员的业务水平和书写护理文件的能力。

3.3加强护理文书质量控制管理

3.3.1 成立护理病历质量控制小组，质控小组成员制订护理书写质量控制标准，组织全院护士学习护理文书书写要求，护理记录质量控制要点及控制方法。

3.3.2 设计并应用“护理病历书写质控本”：我院于2013年1月设计并应用了“护理病历书写质控本”。内容有日期、床号、姓名、存在缺陷、责任人、检查人、纠正情况，检查人员由各临床科室质控小组成员来担任，质控成员按要求每班必须检查并填写，即使未发现病历缺陷也要写上“质控无问题”并签名。同时由质控小组将护理质量检查登记本上的内容每月及时整理，综合反馈。对发现的问题及时报告护士长，护士长在一周内在全科护士会上进行总结并提出处理意见及改进措施。

3.3.3科室护士长对科室护理质量每周进行一次全面检查，发现问题及时进行反馈，提出改进措施并与当事人进行有效的沟通。护理部每月对科室护理文书书写质量进行一次大检查，对个别科室的薄弱环节采取不定期突击检查方式进行检查，督察中发现的问题或隐患及时向科室进行反馈并提出改进措施。

4 效果评价

实施对策前后对全院住院病历各110份作统计分析，检查标准按《安徽省病历书写基本规范》，存在缺陷的护理病历分别为37份、14份，存在缺陷项数分别为53项、15项。2012年1～12月的出院病历反馈率由2012年1～12月的15～28%降至5～15%。

5 讨论 护理文件书写是临床护理工作中的重要组成部分。护理文件的书写规范与否直接影响护理质量，因此，在护理质量管理中，必须充分重视护理文件的书写质量。通过开展护理文件书写的持续改进活动，我院的护理文件书写质量明显提高，对规范护理文件记录，提高护理质量有着积极的作用。实践证明，质量改进是一个不间断的过程，没有终点[2]，加强护士素质教育，提高护理人员的整体素质及专业技术水平，不断提高护理记录书写质量，仍是我们下一步的工作重点。虽然护理病历书写质量有明显提高，但落实中发现，个别护士只重视护理记录书写，而忽视对患者落实相应的护理措施。故应加强对护理人员的素质教育，使记录的内容落实到实处，做到“写我所做的，做我所写的”。

参考文献：

[1] 肖又姑 我院护理文书书写中存在的问题及管理对策[J] 护理管理杂志， 2006， 6（5）： 51

科室质量管理与持续改进工作方案 篇4

1．科室医疗质量管理小组要完善和落实各项医疗规章和制度,医疗诊疗规程,各级岗位职责,做到每项医疗行为有制度有规程,各级岗位职责有落实;要提高医疗水平,保证因病施治、合理检查、合理收费;切实抓好医务人员的“三基”培训。

2．严格执行十三项核心制度，科室设兼职质控员，及时检查、评价、监督、保障运行中病历质量及医疗质量，发现问题及时整改、处理。

3．严格执行《三级医师负责制度》，在临床科室的整个医疗活动中，履行科主任领导下的三级负责制，逐级负责，逐级请示。

4．按照《抗菌药物临床应用指导原则》合理使用抗菌素。5.严格按照手术分级管理制度，对手术实行分级管理，按手术权限实施手术。按规定实行重大手术报告、审批制度，并做记录。

6．凡大、中型手术以及新开展的手术、均应进行术前讨论。应对手术指征、手术方案、术中可能出现的困难、危险、意外及防范措施、术后观察和护理要求等提出针对性意见和建议、充分进行讨论、最后由主持人总结并确定手术方案，讨论记录，同时附病历存档。

7．疑难病例讨论是一种需要各医师积极参与、互助，利用医院现有资源优化医疗过程、提高工作效率、减少医疗资源浪费、提升“两个效益”的先进的医疗质量管理方法；我科室须每月选择一到两个疑难病例，开展疑难病例讨论工作。

8． 完善医疗文书书写规范，加强对死亡病历质量的检查、剖析及讲评，促进病历质量的提高。.9．确保住院病人医护诊疗计划及时完成，有适宜的检查计划、治疗计划，完善病人或家属的知情告知制度，特殊检查和治疗要得到病人或家属的认可；完善病人出院康复及随访制度。

麻醉科质量安全管理与持续改进方案 篇5

检查标准1：贯彻落实《药品管理法》、《医疗机构药事管理暂行规定》、《处方管理办法》、《抗菌药物临床应用指导原则》、《麻醉药品临床应用指导原则》和《精神药品临床应用指导原则》等有关法律、法规和规范。

考核方法与改进措施：① 成立药事管理组织，制定药事管理工作制度，严格执行药品招标采购的规定，新药临床使用严格执行申请和审批的制度；落实岗位操作规程；② 认真组织药学人员学习相关法律、法规和规范。定期进行《麻醉药品和精神药品管理条例》、《处方管理办法》和《抗菌药物临床应用指导原则》等相关法律、法规知识掌握情况考核；③ 不断完善调剂、药库、制剂、药检及特殊药品管理等主要岗位SOP，要求内容规范、可操作性强；④ 药学部（科）主任具备药学专业或药学管理专业本科以上学历并具有本专业高级技术职务任职资格；⑤ 每月召开质量与安全管理和持续改进工作会议，对存在的问题及时分析、总结、讲评、改进并备案。

检查标准2：药学部门布局、设施和工作流程合理，管理规范，能为患者提供安全、及时、有效的药学服务。

考核方法：抽查至少2家经销企业资质和2种药品；现场询问门诊患者；查看100张处方。

改进措施：① 门诊药房实行大窗口或柜台式发药，有文明服务规范及公约，有合理用药的宣教设施，有为特殊（如伤、残）病人服务的措施；② 门诊设有药物咨询窗口或咨询台，有药师为门诊患者提供咨询服务并记录合理用药方面的咨询；③ 加强咨询药师素质，不断提高用药咨询服务水平；④ 调剂药品时严格执行“四查十对”制度，发出药品应注明患者姓名、并交待用法、用量、注意事项，门诊处方有审核、调配、核对、发药人签字。处方合格率≥９５％；⑤ 不断完善药品召回制度，健全规范；⑥ 做好周密安排，保障药房24小时服务；⑦ 进一步完善岗位操作规程，制定标准调配操作规程，并悬挂于工作室醒目位置。

检查标准3：建立突发事件药品供应与药事管理机制。

考核方法：查药品目录、自制制剂目录及相应的许可证；查看应急预案。

改进措施：① 建立并落实突发事件药品供应应急预案，按照要求进行相关药品的储备；② 医院有“常用药品目录”和“自制制剂目录”，保证药品供应；

检查标准4：建立“以病人为中心”的药学管理工作模式，开展以合理用药为核心的临床药学工作。制定、落实药事质量管理规范、考核办法并持续改进。

考核方法：查看临床合理用药三项监控公示制度及执行情况；查看控制措施（制度、考评标准等）；查看医院药品采购、消耗信息；监测的记录。

改进措施：① 制定控制措施（制度，考评标准等），药学专业技术人员参与合理用药的指导、监督、评价；② 进一步加强抗菌药物使用管理，通过新的HIS系统，规范分级使用、分级管理制度和抗菌药物使用不合理的前10位医师（治疗组）公示制度。按季公示医院药品总量及抗生素用量前10位的药物，并有干预措施和记录；③ 加强抗菌药物临床应用监测，协助做好细菌耐药监测，提供用药目录，针对结果采取应对措施等；④ 进一步加强抗感染临床药师在开展耐药菌株监测中的作用，完善工作流程；⑤ 进一步加强围手术期抗菌药物的合理应用干预，制定干预计划、干预措施；⑥ 配合医院质管部门，严格控制药费比例，药品比例控制符合上级卫生部门规定要求≤45%。

检查标准5：建立临床药师制，开展临床药学工作。健全临床用药的监督、指导、评价制度，开展药物安全性监测、药物不良反应与药害事件的监测和报告、抗菌药物临床应用监测，协助做好细菌耐药监测。提供合理用药咨询服务，积极推广个体化给药方案。

考核方法：查看临床药师工作流程和工作记录，包括查房记录、药历和会诊记录；查看ADR监测制度、监测记录及汇总表；查看文件及实施记录。

改进措施：① 建立并落实临床药师工作制度，加大临床药师培养力度，配备专职临床药师3~5名，争取涵盖所有内科专业。临床药师参与处方审核、临床查房、会诊与抢救、病例讨论工作并做好记录；② 进一步完善临床药师工作流程，加大临床合理用药干预措施，配合开展耐药菌株监测工作及应对措施；③ 根据《药物不良反应报告和监测管理办法》成立ADR监测小组，制定并落实药物不良反应监测和报告制度、调剂差错管理程序，发生用药差错应按规定程序和时间报告；④ 定期编印临床药物信息（纸质或网络媒介等形式，每年6期），介绍新药及相关药物不良反应，反馈临床用药问题。进一步增加临床药学通讯的信息量和可读性；⑤ 临床药师提供合理用药咨询，积极推广个体化用药并做好记录；⑥ 定期组织医护人员用药安全意识培训，做好宣传，使医护人员及时、准确报送不良反应，不断提高不良反应报表的填写质量。

检查标准6：加强处方管理，落实处方点评制度，提高处方质量，保障合理用药。考核方法：查看制度及点评记录。

改进措施：① 要求处方书写规范，使用药品通用名称；注明临床诊断并与用药相符；医师签字与留样相符；药师签名不缺项；处方用药合理，无超常规、超剂量和不合理用药，无配伍禁忌；② 根据《处方管理办法》的要求，每月随机进行一天门诊的处方点评，对处方中存在的较集中的问题写出书面总结，上报医务处，由医务处督促整改，保障处方合格率≥９５%质量指标的完成；③ 根据卫生部的要求每季度抽查100张处方，重点评价抗菌药物、注射剂的正确使用。

检查标准7：加强特殊药品的管理，包括毒性药品、麻醉药品、精神药品、放射药品的购置、使用与安全保管。

考核方法：现场查看特殊药品管理与使用情况。

改进措施：① 按国家有关规定对特殊管理药品进行管理、贮存与使用，有严格的使用规范与程序，有安全保证措施；② 成立特殊药品管理小组，每月定期检查药库、调剂室、手术室等部门对特殊药品的管理情况；③ 严格执行特殊药品进货、验收、入库、贮存、使用登记制度，定期考核药剂人员特殊药品管理的常识，配合医疗管理部门做好医院麻、精药品培训考核工作。

检查标准8：不使用非药学专业技术人员从事药学技术工作，不使用无批号、过期、变质、失效药品，不生产、销售、使用未经批准的制剂。

考核方法与改进措施：① 依法执业，禁止非药学专业技术人员从事药学工作，保障患者用药安全；② 严格执行药品进货、验收、入库、贮存制度，药品分别储存、分类定位，整齐存放；③ 对过期、变质、失效药品及时处理，药品报损率符合规定；药库中药饮片标识清楚；④ 加强药事工作人员质量与安全意识的教育，质控小组定期开展质量与安全监控，杜绝使用未经批准制剂现象。

检查标准9：患者、医师与护理人员对药学部门服务满意。考核方法：查看科室满意度档案。

麻醉科质量安全管理与持续改进方案 篇6

一、质量目标：（《综合目标管理责任责任制》中科室质量目标）

二、监测目标：

1、诊疗常规：脑梗死、帕金森病、多发性硬化……

2、腰穿标准操作；

3、神经内科诊断治疗范围

脑血管病

脑梗死、蛛网膜下腔出血、血管性痴呆

周围神经病

单神经病

多发性周围神经病

骨髓疾病

脊髓炎

脊髓血管病……

中枢神经系统感染性疾病

脱髓鞘疾病

多发性硬化

视神经脊髓炎……

4、脑出血临床路径

5、核心制度落实情况

定期由科主任检查十三项核心制度的落实情况：首诊负责制度、三级医师查 房制度、会诊制度、疑难病例讨论制度、死亡病历讨论制度、术前讨论制度、危重患者抢救制度、查对制度、医师值班与交接班制度、病历书写与管理制度、手术分级管理制度、医疗技术准入与管理制度、临床用血审核制度

6、病历书写质量

住院病历归档率100%，运行病历合格率95%。

认真执行运行病历质量评估标准

对每一份出院病历认真执行评分标准，杜绝丙级病历，甲级病历率90%以上。

7、医患沟通：积极与患者沟通，做到无投诉、无重大医疗过失和医疗事故

8、药事管理：药物合理应用、处方书写规范；

9、医院感染管理制度

10、传染病和突发公共卫生事件登记报告：法定传染病报告率100%

11、护理质量管理；

12、其他

三、主要措施：

定期进行质量检查，记录检查内容与检查结果，并将检查结果记录到质控记录本上，同时将每次检查结果，尤其是不合格内容反馈给被检查者本人，科主任要与相关人员进行交流并记录。

四、效果评审与持续改进方案：

对科室质控发现的问题及时在交班会上进行点评，分析原因，指出具体改进

措施。

对医院质量管理办公室检查发现的问题，要在全科交班会上进行传达，查明原因，坚决进行整改。

五、考核奖惩

对在医院质量检查中发现丙级病历、不合格处方、不合格申请书等医生一定按照医院规定给予处分，医院处罚金额有医生个人承担。

对在工作中违反医院各项规章制度而产生的医疗经济赔偿由相关责任人负责。

麻醉科质量安全管理与持续改进方案 篇7

1药品质量与管理

1.1 药品的维护与保养

对所领用的药品进行分类保管, 根据影响药物质量的日光、空气、温度、湿度等因素, 对照药品的特性和存放要求, 分别存放于冷库 (2～10℃) 、阴凉库 (0～20℃) 、常温库 (0～30℃) , 对于需要避光的药品, 如硝普钠针、左氧氟沙星注射液等, 在保存和调配时都注意避光。每天上、下午各进行1次温湿度记录, 将湿度控制在45%～75%。

1.2 药品的效期管理

为了杜绝过期药品发到患者手上, 病区药房将6个月内到期的药品上有效期药品一览表, 2个月内到期药品从药柜上撤下架, 放置于有警示标志的近效期药品区, 以示特别提醒, 发药时注意遵循先进先出, 近期先出, 按批号发货的原则。

1.3 特殊药品的管理

麻醉药品第1类精神药品的管理严格按照《医疗机构麻醉药品、第1类精神药品管理规定》的要求: (1) 麻醉药品第1类精神药品的管理机构和人员; (2) 麻醉药品和第1类精神药品的领用; (3) 麻醉药品、第1类精神药品的调配和使用; (4) 麻醉药品第1类精神药品的安全管理。从上述4方面着手, 落实到管理的每一环节, 具体在工作中实行五专管理, 在审核麻醉药品第1类精神药品处方时, 严格按照《麻醉药品、第1类精神药品处方管理规定》的要求, 认真审核处方的用药指征、用量、处方权医师、使用机构等每项内容, 以确保其应用安全。

1.4 药品的经济管理

按照卫生部的要求, 对药房药品实行三级管理, 在管理中, 充分利用医院信息系统, 促进药房的经济管理, 以提高药品的帐物相符率。

2服务质量管理

2.1 窗口发药注意事项

重点做好处方审核、药师干预、发药交代工作, 要求药师审核处方时重点审核用药适宜性, 对照处方适宜性的6点要求, 进行处方审核, 在审核过程中, 发现不合理、用药安全性以及其他问题, 药师必须进行干预, 及时与医师联系, 予以改正。干预结束后, 做好记录, 以供用药经验总结。调剂过程中认真按“四查十对”的操作规程进行, 同时根据药物特性, 做好完整的发药交代。

2.2 重视用药咨询

为了应对用药咨询, 在学习和资料准备上, 重点关注以下9个方面的内容: (1) 药物作用, 包括药理机制、药动学性质等; (2) 作用和用途; (3) 应用方法、时间、注意事项; (4) 不良反应和药物相互作用; (5) 妊娠及哺乳期妇女用药的安全性; (6) 儿童和老年患者用药的安全性; (7) 肝、肾、心功能不全或其他特殊情况下的用药安全性; (8) 饮食对药物作用的影响; (9) 药物储存方法和有效期。

2.3 静脉药物集中配置

静脉药物配置中心对医院的静脉药物进行集中配置后, 临床静脉用药医嘱通过计算机网络传输到配置中心, 经过药师审核后, 再进入配置流程, 药师与医师、护士相比, 掌握的药物信息较多, 药师可对临床用药中药物的相容性及配伍、药物的稳定性、给药频次及输液速度等进行合理建议, 从而提高了用药的安全性和有效性。药师面向临床, 服务临床工作的持续开展, 促进了药学服务质量的提升。

2.4 持续药学质量管理改进

为了把质量管理工作具体到药事管理的每一个环节, 全员参与, 查找药事管理和日常工作中存在的缺陷和安全隐患, 共同探讨提升药事管理质量的方法以及工作流程优化的方案, 并付诸实施。笔者利用ISO9001质量管理体系的外审、内审和平时的检查, 对药事管理质量进行检验, 同时将ISO9001管理理念贯穿到药房的药事管理中, 以增强药事质量管理体系的规范性和科学性。通过设立安全监察员, 建立“品管圈”以及无惩罚差错登记报告和定期讨论总结等制度, 进行质量管理的持续改进。

3体会

持续不断的流程改造是提高药事管理质量的根本途径, 各项药事法规的执行到位是保证药事管理质量的基础, 潜心挖掘工作中的缺陷, 并加以持续改进是质量提升的主要方法。

麻醉科质量安全管理与持续改进方案 篇8

[关键词] 持续质量改进；健康教育；质量管理

[中图分类号] R197.323 [文献标识码] C [文章编号] 1673-9701（2012）28-0119-02

病房健康教育是一种有计划、有组织、系统的教育活动，通过教育活动，可以在患者之间普及健康知识，使人们认识到健康的重要性，增加对疾病的认识，在日常生活中改变一些不利于健康的生活方式预防某些疾病以及并发症的发生[1]。持续质量改进目前应用于各种质量管理中，是现代质量管理的精髓和核心，可以在教育质量控制和教育质量保证的基础上，更注重整个教育质量的管理过程，因此有必要在病房健康教育管理中应用持续质量改进。

1 病房教育管理中存在的弊端

目前病房健康教育管理中存在的问题主要体现在患者对疾病相关知识、药物使用知识掌握不全，患者的健康宣教不到位，宣教普及率低于90%，满意度低于90%。通过观察分析，可以总结为以下几方面。

1.1 护士方面

病房中护士的日常工作比较琐碎重复，难免在工作过程中会产生懈怠或厌倦，对患者健康及病情的认知情况不注意或不在意，与患者及患者家属方面的沟通交流普遍流于形式而并未将健康教育放在重心。这种情况在医院病患比较集中或者流行性疾病发生期，医护人员工作都比较繁忙时更为严重，通常在其他治疗或护理工作比较繁忙时，这一健康教育环节便会被自动省略[2]。还有的护士工作年限比较短，本身专业知识尚未转换成实践内容或专业知识不足，与病患沟通的能力不足，不能全面有效地回答患者的提问，因此上述情况均可能影响医患关系，更影响了卫生健康宣教的效果。

1.2 病房环境

通常普通病房的床位有两至三个床位，一般住院患者都会有或多或少的陪护家属在场。医护人员经常安排与患者及患者家属进行必要的健康教育，如疾病的预防及控制、药物的使用及禁忌知识和健康保持知识，但在陪护、探访家属过多的情况下，健康宣教通常起不到良好的效果，人声嘈杂的环境难以让患者及家属领会到健康教育的重要性。

1.3 领导管理不力

通常护士负责具体的健康宣教工作，而其直接领导护士长及组长则主要负责督促安排好宣教工作，对于护士的日常健康宣传工作起一个考核、统筹安排及督促的作用。如果护士出现宣教效果差的情况，护士长及小组领导应该及时发现情况并通过一系列补救措施调整工作安排，以提高宣教工作的效率。

2 持续质量改进在病房健康教育管理中的具体操作

针对现阶段病房健康教育管理中存在的问题后，通过以下几方面的努力，提高健康教育的质量。

2.1 制定预期目标

有计划地对患者的满意度、健康知识普及率等问题进行调查，并设定相应的目标，将患者的健康知识普及率提高到95%以上至100%，病房患者满意度高于95%，具体目标的设定会提高护士宣教意识[3]。

2.2 持续质量改进措施

（1）充分利用宣传栏，将住院须知、各种检查配合方法、康复期教育、医保知识、进出院各种手续、一般疾病专科知识以文字形式张贴在宣传栏里，并定期充实资料，让患者能够更充分地了解自己的疾病情况，了解到治疗的意义，提高治疗依从性；（2）提供健康教育平台，设立专门咨询宣传角，定期邀请资深专家组织知识讲座；鼓励患者就有疑问的方面进行提问，并及时给予解答；（3）加强护士的专业知识水平，提高职业素质，强化其对健康宣教的重视程度，定期对护士的宣教成绩进行考核，并对资历尚浅的护士进行培训教育，使护士队伍灵活掌握与患者及家属的沟通技巧，培训基本礼仪；（4）对于宣教工作以值日形式给护士轮流排班开展巡视工作，紧密安排好护士工作，在完成日常护理工作的同时进行健康教育宣传工作，并对该项工作做好记录；（5）护士长加强宣教工作考核力度，包括对护理部进行周、月、季度检查工作，不定时巡视病房，及时发现存在问题并及时提出改进措施，做好工作小结，对于宣教工作中出现的棘手问题开展讨论小组进行讨论，定期根据健康教育普及率及患者满意度调查结果修正目标，改进措施。

3 持续质量改进在病房健康教育管理中的应用效果

持续质量改进是在保证质量的同时重视过程的一种新的质量管理模式，全面提高护理质量。通过持续质量改进在病房健康教育管理中的应用，统计显示一般病房健康教育普及率达到了100%。对患者的满意度调查显示，满意度达到了98%以上，较之前90%以下有了较大幅度的提高。通过知识宣讲、资料张贴等方法，患者更多地掌握了自己的病症病情，在健康教育中遇到的各种问题逐渐减少，护士对宣教工作的重视程度也有了显著明显增加。通过整改后进行的宣教工作，患者更好地了解疾病、治疗、预防手段等方面的知识，对于日常生活中不利于健康的生活习惯也有所警惕和改正，对于药物的使用知识也增加了很多。一定程度上预防和避免疾病的产生与恶化，帮助患者尽早康复，并且促进了患者及其家属的从医行为和健康行为[4]。通过健康宣传教育使患者对于自己的病情、治疗过程都有了详细了解，使治疗过程更加透明化，维护了患者的知情权，提高了患者满意度。同时护理部工作人员在质量改进过程中更增加巩固了自己的专业知识，提高了职业素养，与患者及家属的沟通能力也得到了锻炼，避免了更多的医患纠纷事件。

[参考文献]

[1] 姜安丽.新编护理学基础[M].北京：人民卫生出版社，2007：433.

[2] 俞继芳，邱贤云，李章平. 持续质量改进在急诊科护理带教中的应用[J].护士进修杂志，2005，20（7）：601.

[3] 王琳.护理管理与持续质量改进[J].赣南医学院学报，2003，23（2）：210-211.

[4] 梁业梅.用持续质量改进方法提高护理电子病历质量[J].护理研究，2009，23（12）：3173-3174.

麻醉科质量安全管理与持续改进方案 篇9

2014年12月26日我院相关职能科室对麻醉科工作进行了全面的年终检查，对我科这一年的工作给予了充分的肯定，对存在的不足进行了指正，并指出下一年工作中确保医疗安全的同时，配合好医院的各项工作尤其是住院医师规范化培训工作。对下一年的工作进行安排并改进。

一、加强质量管理

1、麻醉主任负责质量管理与持续改进工作，落实“医疗质量管理与持续改进方案”内容要求，建立科室质量管理小组及制度，体现全面质量管理与持续改进。

2、每月召开1次科室质量与安全工作会议，内容要体现全面、全过程质量管理，有记录。

3、建立麻醉医师资质管理及评价制度及组织，按照评价方法及程序对麻醉医师的资质和能力进行评价。

二、规范医疗行为

1、有麻醉诊疗常规和操作规范，能熟练运用诊疗常规和操作规范指导临床工作。

2、有合理使用麻醉药品的规范，有督察记录及处理措施。

3、有麻醉设备操作规程，员工能熟练操作麻醉设备，有使用记录，麻醉与术中生命监护系统、空气调节系统定期保养，有记录，手术药品和器材有适度储备。

4、制定具有专业特色的医院感染控制管理方案或制度、重点措施及应急预案，有对感染控制缺陷进行整改与效果再评价的制度和程序，并落实到位，对员工进行医院感染控制教育，有记录。

三、确保医疗安全

1、医护人员熟悉《医疗事故处理条例》内容要求，落实“科室防范医疗纠纷及事故发生的重点措施”，制定科室“医疗差错及事故登记本”，对发生的医疗差错及事故要立即报告医务科，并登记、讨论。

2、有麻醉方案确定过程和实施流程，有麻醉医师分级管理制度，规定各级麻醉医师分级管理制度，患者病情发生变化需临时改变麻醉方案时要按照“住院患者麻醉方案临时改变时决定的程序”进行，麻醉记录应在24h内完成。

3、对医疗活动中发生的异常医疗信息要及时请示报告，增加工作的危机感和机敏性。

4、建立“危重患者管理制度”对科室难以处置的危重患者应及时填写“危重患者报告书”上报医务科。

5、建立“新技术新业务准入管理制度”及“新开展有创操作报批制度”。

6、履行各项告知程序，充分尊重患者权益，知情同意书由麻醉者或上级医师负责谈话及签发，用易于理解的语言解释麻醉、处置、操作的必要性和目的及利害得失等告知内容，并记录在同意书中，术中意外处理或改变麻醉方式时由具备资格的医师负责向患者家属告知；对新开展的麻醉方法及其他特定范围的手术麻醉方法及其特定范围的手术麻醉由具备资质的上级医师或科主任负责告知谈话。

7、处理危急重症患者的应急反应能力，制定“科室处理急危重症患者的应急预案”，对预案内容进行模拟训练，要求熟练掌握、反应迅速，有“人员紧急替代制度”并保证联系通讯工具畅通。以便出现各种突发事件时相关人员能确保按时到位。

四、落实核心制度

1、重要制度健全：具有会诊制度、病例讨论制度、麻醉管理制度等工作制度，要求科内员工了解并得到落实。

2、术前麻醉查房：接到手术通知单后，麻醉医师应按要求进行术前访视，通过充分的术前检查对病情进行评估，决定适宜的麻醉方案，并记录于病历，由主治医师以上人员签字确认，确定麻醉方案时要考虑患者年龄、全身状态，对麻醉、处置的适宜性应进行讨论，选择最适宜的时机与麻醉方法，与患者或家属谈话，同意后签订手术麻醉同意书，开出手术前用药，并准备麻醉器械，落实查对制度，每个患者外科手术时必须有麻醉方案（计划），重点是全麻、危重患者、新开展手术及特殊患者。

3、术中管理：术中应监测患者生理状态，进行麻醉效果评定，发生意外状况及改变麻醉方式要按规定流程进行，要由具备资格的医师负责谈话，落实查对制度。

4、术后随访：麻醉师对患者术后麻醉复苏阶段的生理状态进行监测，对苏醒的判断有具体判断基本标准（意识状态、血压、呼吸状态等），查看手术患者，并向责任护士交待注意事项，防止发生麻醉并发症，并做记录。

五、提高医生专业素养

1、制定全员培训计划和员工的培训计划，做到知识不断更新，积极引进新技术新业务，有相关培训内容、讨论记录和操作规程，有代表科室水平和能力的项目，有临床工作统计资料。

2、派医生参加国内相关会议、短期学习班提高业务水平。

3、安排3名医师参加在职研硕士研究生学习，提高学历层次，改善学历结构。

4、鼓励并支持医务人员发表学术论文、鼓励申报科研。

六、配合好医师规培工作

麻醉科质量安全管理与持续改进方案 篇10

医疗质量和医疗安全是医院的生命线，而质量管理和持续改进是提高医疗质量、保障医疗安全的最根本也是最重要的手段。因而，科室成立质控小组，依据医院总体的质量方针和质量目标制定科室的质量管理和持续改进的方案。

一、科室开展的医疗技术项目:

1、为了科室能够有质有量的完成医疗技术项目任务，必须：（1）科室全体有不断提高专业技术水平的意识，认识到提高专业技术水平是科室发展的灵魂、是科室管理的同样基本任务。（2）加强科室人员毕业后教育和医学继续教育，抓好专业训练，不断提高医务人员的业务素质；不断学习新理论、新知识、新技术，提高专业技术水平，把科室打造成学习型的科室（有科室学习记录，每2周1次）；（3）坚持以人带科的原则，达到人有专长，重点培训有发展前途的人才，搞好专业技术骨干队伍的建设，培训学科带头人，使专业人才结构保持合理状态（有科室各技能专业组）；（4）重视技术发展的配套建设，在开展技术项目的过程中，要注意系统性、科学性和标准化建设，做到技术开展与人才配备、知识储备、设施设备到位、技术操作规范、规章制度健全及工作任务质量评价同步进行；（5）医疗工作中严格把好诊断、治疗、手术、急危重症抢救、开展技术业务水平五个医疗质量关键环节，严格落实十四项核心制度，严防医疗事故和医疗差错的发生，确保医疗安全。（6）以人为本，以病人为中心，为病人提供全方位的医疗服务，不仅有好的医疗水平，同样要有良好的医德医风，深入细致的沟通机制，作好出院病人的随访工作，使病人生理和心理上都得到优良的服务，达到被服务者主观上的满意；（7）在配合医院提升整体形象的同时，切实加强科室的宣传，打造科室品牌，以品牌带动科室的效益。（8）作为科室的整体，门诊质量同样反映科室医疗水平，作为科室窗口，更能体现品牌效应，同时能提高科室病人的收治质量，因而，应加强值诊医生的力量，科主任定期门诊，每个主任和副主任医师以上必须每周一天门诊。

2、各专业组和科室质控小组对医疗技术项目进行统计，对疗效、安全、质量等进行评价，反馈到科室，以期不断改进。

二、病历质量的控制

1、依据医院要求：（1）住院病历及时书写，甲级病历率≥90%，无丙级病历。（2）病历归档及时、完全，在医院100份连号病历抽查中，本科无1份缺号病历。

2、要达到病历质量目标要求，（1）科室学习并落实《医疗事故处理条例》、《病历书写基本规范》、《医疗机构病历管理规定》和《上海市医疗机构住院病历书写规范细则》及医院对病历管理的有关规定，在实际工作中认真执行。（2）抓好基础质量管理：科室配合医院搞好病历书写得基本功训练，尤其对新毕业的医师，要进行岗前培训教育，规定书写普通病历的时间及份数（住院医师三年内一年至少写住院病历60份。首次病程必须由本院医师完成）。（3）在病历的环节质量上，上级医师结合查房、会诊、病历讨论等过程，对住院医师书写的病历进行检查指导，尤其注意诊断、治疗、用药是否合理正确。严格检查病历记录完成的及时性。（4）住院病例严格按照《上海市住院病历书写质量评估标准》进行考核，尤其是单项否决指标，要加以严格控制。（5）科室质控小组及病历兼职质控人员，负责对运行病历的检查，对不合格病历、病历中存在缺陷或问题者，责令立即修改、补充。（6）科主任、主治医师对下级医师书写的病历记录及时审签。（7）出院病历，按医院规定时限交科主任，科主任审签后，作好每份病历归档登记，有评价、评分，对于低于90分的病历，限期整改。（8）病历归档登记后，与病案室办理交接手续，以免在交接中间环节造成病历丢失。

3、科室质控小组每个月对本科病历书写质量进行一次检查评价，检查结果作为科室职工一项成绩记录，与当月奖金挂钩。三次评分低于90分或出现一次丙级病历者，待岗接受病历书写培训。

三、认真执行医疗质量和医疗安全的核心制度，把好医疗环节质量关。

实行医疗质量责任追究制度。

1、医务人员熟练掌握十二项核心制度（首诊负责制度、三级医师查房制度、疑难病例讨论制度、会诊制度、危重患者抢救制度、手术分级制度、术前讨论制度、死亡病例讨论制度、查对制度、病历书写基本规范与管理制度、交接班制度制度、临床用血审核制度、技术准入制度、分级护理制度），并落实在日常医疗行为过程中。

2、在医疗服务过程中整体落实各项核心制度：（1）首诊负责制度：首诊科室在接待危重、急诊病人时，应根据病情进行病史询问和必要处置，病情需要时应请相关科室会诊，根据会诊情况作进一步处置。（2）三级医师查房制度：住院医师每天查房2次以上，主治医师每天1次，副高以上医师每周2次以上，新住院病人主治医师以上人员48小时要进行查房，查访时应注意查房质量。（3）疑难病例讨论制度：入院3天未确诊的病例全科讨论，全科讨论仍未确诊的及时组织全院会诊，讨论结果应以专页记录于病历中。（4）会诊制度：急会诊10分钟内到位，抢救病例随叫随到，一般会诊24小时内完成，会诊记录应以专页记录于病历中。（5）危重病人抢救制度：危重病人抢救要有主治医师以上人员主持并参与，必要时报告科主任，重大抢救上报医院有关部门。抢救记录用以专页记录于病历中。（6）手术分级管理制度：根据《上海市手术分级管理规范（试行）》针对本科手术特点，明确相应级别医师作为术者主持施行相应等级手术，跨等级手术有上级医师上台指导。（7）术前讨论和大手术、新开展手术上报审批制度：Ⅱ类及以上手术均应在术前讨论，Ⅱ—Ⅲ类手术由治疗组讨论，Ⅳ类手术全科讨论，疑难、高危、特殊手术、致残手术、新开展的手术须报医务科审批。讨论内容包括诊断、手术适应证、禁忌证、术前准备、手术方式、麻醉方式、术中可能发生的意外及其应对措施、术后处理等，讨论记录内容记于病历中（8）死亡病例讨论制度：患者死亡后应于1周内组织讨论，进行尸检和有病理检查者可待结果报告后再讨论，讨论记录在病历中。（9）值班与交接班制度：值班者应具备执业资格，二线班实行坐班制，值班医师值班期内将患者的病情变化及处理的情况随时记录在病程记录上。急危重病人严格执行床旁交接制度，手术病人、新入院病人和病情发生变化的病人均应进行书面交接班，记录在医生交接班记录本上。（10）查对制度：执行医疗质量和医疗安全查对制度包括：临床诊疗、手术、护理、药学、检验、病理、放射等查对制度，确保患者安全。（11）病历书写规范和管理制度：真实、客观，反映病人的真实情况。诊断、鉴别诊断依据充分，检查治疗方案合理。书写清晰、客观、真实、准确、及时、完整。要有重点、有分析、完整的记录各级医师查房、抢救、讨论等意见，不弄虚作假，上级医师对下级医师书写的病历及时检查修改。（12）分级护理制度：分级标识清楚、明确，护理措施到位。（13）临床用血审核制度：执行临床输血管理规范，有主治医师以上人员审签，不许代签。（14）实行医疗技术准入制度：开展的技术项目与医院的功能和任务相一致；开展的技术项目与诊疗科目相一致；技术项目符合伦理学原则；医疗技术和人员资质相一致；新技术有报批和备案手续，新技术档案完整。

3、执行落实核心制度是科室整个临床路径最关键的环节质量的保障，是科室控制医疗质量、保障医疗安全的关键点，上级医师和科主任查房过程中，严密关注核心制度的落实情况，适时予以指明并纠正，具体执行情况在病历中体现。科室质控小组每月评价核心制度落实情况，向科室反馈，进行整改，并落实奖惩，四、质量目标的分解

1、根据医院总体质量目标，分解到本科的有：（1）科室病人的满意率达到98%以上；（2）出入院诊断符合率95%以上，手术前后诊断符合率95%以上；（3）住院抢救成功率84%以上；（4）院内感染发生率

低于8%；（5）特护、一级护理合格率90%以上；（6）开展新技术项目1—2项。

2、要完成科室质量目标，对每一个具体的量化的指标进行分解，以确保每一项目标完成：（1）保证病人的满意率达到98%以上，我们必须了解和做到：①每一个员工意识到自己的角色，就是进全力为人民服务，牢记病人的需求就是我们的追求的理念。②明确病人（顾客）的明示的要求及潜在的需求是什么？我们的工作不但要满足病人的疾病得到很好的诊断治疗，同时我们还要满足病人其他方面的要求，如：诊疗的环境是否到位等。③每月开展公休座谈会，充分了解病人的意见和要求，作好记录，在以后的工作中不断改进、提高。④抓好知情同意的工作，医务人员在诊疗过程中，必须履行对患者的告知义务，对患者的病因、病情发展、治疗方案及实施中采用手术、治疗仪器、药物等的目的、方法、预期效果、副作用、患者可能承受的不适以及潜在的危险性等，填写好知情同意书，充分作好医患之间的沟通。⑤抓好医德医风，推行文明用语、端正行为规范、严禁服务忌语；杜绝收受“红包”、礼品、回扣、吃请、乱收费、私自购进和推销药品、器械等；客服服务中“生、冷、硬、顶、推”现象。⑥每月在住院患者和家属中发放满意度调查表，以了解患者及家属的满意程度，不断改进今后的工作。（2）为保证院内感染率小于8%，措施如下：①杜绝滥用抗生素，有针对性的使用抗生素。②按医院规定对病房、治疗室定期紫外线消毒。③科内拒绝收治法定传染病病人。④按医院规定对医疗污物和其他污物分开管理和焚烧。⑤建立院内感染登记并及时上报院感染科。及时分析院感原因，控制院感进一步加重。（3）为保证入院诊断与出院诊断符合率、手术前后诊断符合率大于95%，制定如下措施：①对诊断不明的患者动员家属及时完成各项必要的辅助检查。②详细反复询问病史，认真仔细查体，以便对病人进行综合分析，利于诊断治疗。③坚持三级查房制度，充分发挥主任、主治及医师三级医生的作用。④必要时请相关科室会诊及市内专家或外援专家会诊，以便及时明确诊断。⑤科内随时根据病人的情况开展疑难病例讨论并作好记录。⑥加强医务人员的业务学习，不断提高对疾病的诊断水平。⑦严格技术准入制度和手术分级制度（4）保证危重病人抢救成功率大于85%，措施如下：①工作五年以上的住院医师值急诊班。②抢救病人时要求主治医师以上乃至科主任在场。③及时充分利用ICU、麻醉科急救设备，并及时请麻醉科插管、ICU医生会诊，协同抢救。④对抢救的病人，医生做好抢救记录，开好医嘱。⑤医护密切配合，维持好保证生命的各种通道的通畅。⑥建立抢救登记本，以便统计分析。（5）为保证特护、一级护理合格率大于90%，规定如下：①特护和一级护理记录文件要字迹清楚工整，内容要全面。②填写的护理记录内容真实、与医嘱相符。③护理人员要密切观察病人病情变化，及时巡视以便得到相应的正确处理。④护士长对记录的材料要及时认真审查，不合格的重写。⑤值班护士应多和家属沟通，以便取得家属的配合。⑥特护和一级护理按医院护理常规执行，不得丢漏项目。（5）督促医生不断学习新知识、新进展，参加新知识学术研讨会，采用请进来的办法，积极开展新技术项目：具体措施见科室医疗技术质量控制与持续改进。

3、科室质控小组和院感控制管理小组每月对科室质量目标及院感控制目标进行统计、分析评价，反馈到科室，找出存在的原因，以适时改进提高，对改进不力者落实奖惩制度。

五、医疗安全目标及防范医疗差错、医疗事故的发生

1、根据医院医疗安全的要求，3年无1起医疗事故发生。科室制定5年无医疗事故目标。

2、明确医疗过程或路径中，存在着发生医疗差错或医疗事故隐患的地方，不加以控制或防范，就会发生医疗纠纷或形成医疗事故，因而，找出医疗差错隐患并加以防范，是防止医疗事故发生的重要措施。

3、易发生医疗差错隐患的环节有：（1）未严格执行首诊负责制，造成中间环节脱节，延误救治。（2）病历环节：病史采集不全面；查体不细致、不系统；辅助检查结果未及时追回；住院过程中，病情变化未及时发现，未及时处理；三级查房未按要求进行或上级医师医嘱未执行或执行错误；（3）诊断环节：主要疾病诊断错误，其他疾病诊断遗漏；危重症、疑难疾病3日内诊断不清未请示上级或未及时会诊或组织讨论；辅助检查结果误导，活检组织或手术标本未及时送检或错误报告。（4）治疗环节：用药错误（种类和剂量），药物过敏；合并疾病的禁忌用药；诊疗技术操作失误。（5）抢救环节：未及时诊断丧失抢救时机；诊断错误，抢救方案欠妥；抢救药品或抢救设备准备不全；（6）手术环节：手术适应证不明确；手术对象、部位、术式错误；术中错作误伤重要脏器或大量失血；术后体内遗留器械或纱布、棉片等异物；术者资质问题；跨专业手术；围手术期病人管理不细致。（7）院内感染环节：发生严重的院内感染。（8）诊疗环境、病人防护环节：发生电击、烫伤、坠床等。（9）知情同意或沟通环节：与患者本人或亲属沟通不够造成误解，或各种协议书填写不确切、不细致。（10）医德医风环节：有冷、硬、顶、推现象，收受财物等。

4、防止医疗事故突出预防为主，做到防患于未然。因而，在医疗工作中，（1）时刻保持“临渊履薄”高度警惕性，提高自己法律、法规意识，加强规范、常规的学习。（2）严格执行十四项核心制度，尤其是病历书写规范、三级查房制度、手术分级管理制度、查对制度和技术准入制度。（3）按院感要求控制院内感染的发生率。（4）做好沟通工作，维护患者的知情同意权，如实告知患者及亲属，患者的病情、医疗措施、医疗风险、费用等，实施各种诊疗项目时，认真履行书面知情同意手续，这些手续主要包括：实施各类手术、有创检查、治疗；输注血液或血液制品；实施麻醉；开展的新业务、新技术；临床实验性治疗；术中冰冻切片快速病理检查；实施化疗、放疗、抗痨治疗；尸检；急诊或病情危重，处于抢救状态下，其亲属要求终止治疗、出院、转院等。（5）配合医院及上级卫生行政部门教育和检查活动。搞好科室医德医风建设。

5、科室质控小组严密监测医疗安全隐患的发生，及时反馈信息，在科室交班会上做到日议、周评、月小结，提醒医疗安全存在的隐患，做到警钟长鸣，防患于未然。对出现医疗纠纷或投诉者，应当积极调查，并告知投诉的程序。

六、单病种质控和科室前5种病种质量控制

1、按医院要求“脑出血”为神经外科单病种质控项目，控制的目标为“治疗好转率”、“平均住院日”、“诊断符合率”、“平均确诊天数”、“平均费用”。科室做好质控记录，每月进行评价，找出不达标的原因，预期整改

控制指标“治疗好转率”、“平均住院日”、“诊断符合率”、“平均确诊天数”、“平均费用”。

每项指标按3年平均数确定。科室有质控记录，每月进行评价，不达标预期整改。

富不贵只能是土豪，你可以一夜暴富，但是贵气却需要三代以上的培养。孔子说“富而不骄，莫若富而好礼。”

如今我们不缺土豪，但是我们缺少贵族。

高贵是大庇天下寒士俱欢颜的豪气与悲悯之怀，高贵是位卑未敢忘忧国的壮志与担当之志

高贵是先天下之忧而忧的责任之心。

精神的财富和高贵的内心最能养成性格的高贵，以贵为美，在不知不觉中营造出和气的氛围；以贵为高，在潜移默化中提升我们的素质。以贵为尊，在创造了大量物质财富的同时，精神也提升一个境界。

一个心灵高贵的人举手投足间都会透露出优雅的品质，一个道德高贵的社会大街小巷都会留露出和谐的温馨，一个气节高贵的民族一定是让人尊崇膜拜的民族。别让富而不贵成为永久的痛。

分享一段网上流传着改变内心的风水的方法，让我们的内心高贵起来：

喜欢付出，福报就越来越多；喜欢感恩，顺利就越来越多；喜欢助人，贵人就越来越多；喜欢知足，快乐就越来越多；喜欢逃避，失败就越来越多；喜欢分享，朋友就越来越多。

喜欢生气，疾病就越来越多；喜欢施财，富贵就越来越多；喜欢享福，痛苦就越来越多；喜欢学习，智慧就越来越多。

2、—

END

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麻醉科质量安全管理与持续改进方案 篇11

【关键词】 手术室 病理标本管理 持续质量改进

【中图分类号】R955 【文献标识码】B【文章编号】1004-4949（2015）03-0640-02

1 存在的问题

1.1 病理组织的保留 （1）术中取出的病理组织，当时手术医生指示不需送检，故手术护士将其丢入垃圾中，术后病人家属要求做病检；（2）同一台手术有多个标本时，送检个数与手术医生的口径不一致，往往造成各标本间位序混淆，标本丢失。

1.2 病理标本的存放 （1）病理标本储存器不规范，没有加盖； （2）倒入固定液不标准，有时忘记放固定液； （3）手术医生将标本拿给家属观看后不亲手交给巡回护士而自作主张放置； （4）病理标本不上锁。

1.3 病理标本送检资料不全 （1）医生忘记开病理检查申请单； （2）同一患者同时送检数种组织，医生开具的病检单标本名称一栏填写不全，使病理科无法及时做出进一步诊断。

2 原因分析

2.1 规章制度不落实，权责不明确，细节管理不到位 如标本签内容填写有误，忘记查对和登记，有时忘放固定液，标本不上锁医生拿走时不经过手术室护士，送检人员过于信任前面的医生、护士，不再去查对等。

2.2 流程不合理 原标本保存登记、送检流程：巡回护士登记、签名→送检者填写送检时间、签名→病理科填写接收时间、签名。

流程图中忽略了手术医生核对签名，导致有的医生责任心不强，对病理不重视。如：不及时填写病 理申请单、拿出的标本不亲手交给巡回护士。

3 改进措施[1～3]

3.1 制度试行传达、健全制约机制 手术室组织病理科及各外科领导协商会，宣讲手术室病理标本核对制度并试行，交待在标本保管登记、送检时手术医生应注意的问题： （1）手术医生与巡回护士共同处理标本登记签名； （2）手术医生提出不做病理检查时，規定医生在病理交接本备注一栏写明原因并签名； （3）手术医生将手术标本拿出本手术间时必须经巡回护士同意，且用后及时交给巡回护士，不得随意乱放； （4）任何人无权将标本拿出手术室，特殊原因需拿出时当班护士应及时请示护士长，当事人必须在病理交接本上注明原因、时间并签名。

3.2 制订新的标本保存登记、送检流程

常规病检：器械护士将切下的标本交给巡回护士→巡回护士填写好标本签将标本拿给家属观看→和手术医生一起将标本装入有固定液的标本袋内保存→巡回护士和手术医生在病理交接本上双方签名→共同放入病理柜锁好→每天15：00送检员再次核对无误后送往病理科→病理科人员接收后填写接收时间→填写送检时间并签名→病理科将病理结果发给手术科室。

术中快速冰冻切片：器械护士将切下的标本交给巡回护士→放入标本袋内→填写、粘贴标本签→登记在冰冻切片交接本上并签名→拿给家属观看并交待清楚→将标本和交接本一同交给送检员→送检员送往病检科填写送检时间、签名→病理科人员填写接收时间、签名→病理科出具书面诊断报告。

3.3 强化细节管理 （1）根据标本的大小取不同规格的标本袋，巡回护士认真检查标本袋有无破损；（2）倒入固定液必须没过标本，袋子要扎好，防止液体流失； （3）小块标本注意先将小标本袋内倒入适量固定液，用钳子小心夹取标本放入液体中并仔细察看确实在小标本袋内； （4）同一病人多个标本应分装几个标本袋，严格按规定内容逐项填写； （5）特殊感染的手术标本，在标本袋上贴上黄底黑字的感染标志，防止交叉感染； （6）及时锁好病理柜门，防止标本丢失或混乱，发现异常情况及时询问当事人并向护士长报告。

4 小结

手术标本对病人的疾病治疗及病情预告有重大意义，通过不断的持续改进在流程中增加了医生签名程序，从而增加了医生护士的责任心，使其更加认识到病理标本的重要性。重视细节管理，使手术室标本管理制度化、规范化，才能有效地保证手术标本安全，从2004年起到现在无一例与手术标本相关的差错事故发生。

参考文献

[1] 陆琴，沈春苗.持续质量改进在标本送检流程中的应用.中华护理杂志，2005，40（10）：778-779.

[2]钱建凤，宋美娣，罗国保.手术室病理标本管理及质量控制措施.中国实用护理杂志，2005，21（7）：71.

麻醉科质量安全管理与持续改进方案 篇12

一、持续质量改进的概念及内涵

持续质量改进 (Chartered Quality Institute CQI) (简称CQI) 的观点是由美国著名学者W Edward Deming倡导的全面质量管理演变而来, 20世纪末到21世纪初, 国内部分医院在医院管理中开始引入CQI, 通过CQI的实施与效果评价, 全面提高医疗质量, 并不断改进结果。持续质量改进是以系统论为理论基础, 强调持续的、全程的质量管理, 通过计划、执行、监督和评价的方法, 不断评价措施效果并及时提出新的方案, 使医院质量循环上升。

二、现代绩效管理理念的转变

所谓绩效管理, 是指医院管理者为实现医院战略目标, 不断提高和改善员工执业能力和工作业绩所做的一系列管理活动。它是对实现绩效过程各要素的管理, 是一个包括绩效计划制定、绩效辅导沟通、绩效考核评价、绩效结果应用、绩效目标提升的持续循环过程。

但由于传统的绩效管理仅停留在绩效考核阶段, 在具体的实施过程中, 忽视了对管理过程的控制和持续改进, 从而使绩效管理与预期的目标偏离, 使之流于形式, 失去了绩效管理的激励和指引作用。因此, 绩效管理除了要建立相应的考核指标和管理流程外, 还需要在执行过程中体现对过程的管理, 并将考核的结果转化为下一轮绩效管理的起点, 从而体现对绩效管理的持续改进。也就是说, 现代绩效管理体系不再是人力资源管理中的独立模块, 而是要形成一套绩效管理体系, 将过程管理纳入进来, 通过与其他管理的融合, 从而构建管理的整体框架。

三、绩效管理与持续质量改进在提升放射诊断科工作效率中的整合应用

(一) 整合的可行性

1.目标上趋于一致。持续质量改进强调建立有效的质量管理体系, 目的是使病人及其家属满意和获得良好的效果, 其结果是提高医疗质量、减少浪费、降低成本;绩效管理的目的是挖掘科室和员工的工作潜力, 强化质量管理, 提升技术力量, 为患者提供更优质的服务, 降低成本, 不断提高医院的经济效益和社会效益。二者在目标上趋于一致, 且均需要对目标进行量化和分解。

2.原则上不谋而合。持续质量改进强调对质量的持续改进, 绩效管理强调对业绩的持续改进, 持续改进是二者的一项共同原则;持续质量改进和绩效管理均强调最高管理者通过其领导作用和各种措施来推动管理体系的运行, 并要求全员参与, 以获得最大成效, 所以领导作用和全员参与也是它们的共同原则。

3.过程上具有相似之处。二者的管理过程具有相似之处, 即对绩效目标或质量体系进行策划、监督控制和改进, 其中监督控制是整个运作结构的核心, 两套体系建立的目标均需要进行定期的监督测量分析。

(二) 整合实例:绩效考核方案下门诊患者CT检查24小时完成率监测

1.策划阶段整合:寻找工作中需要解决的“关键”问题。通过与患者访谈, 我们得知95%以上的门诊患者需要实行影像学检查诊断, 但许多患者抱怨门诊CT检查等候时间过长。我们抽查了2013年12月份1 875名实行了CT检查的门诊患者, 发现门诊患者CT检查24小时完成率只有52.7%, 很多患者不堪等候之苦, 选择退费去其他医院就诊。显然, 如果这里成为一个瓶颈, 将会给医院的经济效益和社会效益造成不良影响。于是, 我们确定将提高门诊患者CT检查24小时完成率作为需要解决的“关键”问题。

2.实施阶段的整合:

(1) 成立持续质量改进小组, 明确改进目标。按照CQI的要求, 我们成立了持续质量改进小组, 主任担任组长, 其余三名员工全部参与。项目实施前, 小组成员进行了培训, 目的是制定行动方案、明确各自职责。我们还与放射诊断科的负责人和CT室工作人员进行了交流, 制定了持续改进计划, 监测的时间为三个月, 目标是门诊患者CT检查24小时完成率达到100%。

(2) 分析原因。我们采用鱼骨图分析法, 对影响门诊患者CT检查24小时完成率的原因进行了全面分析。

(3) 提出改进方案。以上改进措施中, 提高员工的工作积极性最为关键。在这里, 我们适时引入了绩效管理手段, 制定了以工作量为考核基础的加班奖励方案。以CT检查为例, 取2012年的人均月工作量为基期标准, 将本期人均工作量与基期标准对比, 分三个档次:工作量增长率在20%以内、超过20%小于30%、大于30%三档, 每档单位工作量给予不同的奖励金额, 增长率越高, 单位工作量奖励额越大。

3.测量与评价阶段的整合:经管办质量持续改进小组从2013年12月份开始, 历经3个月时间的持续监测、追踪改进, 在各部门的共同努力下, 效果十分显著。

(1) 门诊患者CT检查24小时完成率变化明显。

(2) 科室整体工作效率和服务水平大幅提升。利用医院的加班奖励作为基础, 放射诊断科主任在充分征求本科室员工和患者意见的基础上, 制定了《员工综合考核与评价办法》, 从医疗安全、工作量、工作质量、职业道德、教育科研等八个方面来强化科室绩效管理, 量化工作指标, 实行奖惩积分制, 将考评结果与员工的收入和评先评优挂钩。由于科学的绩效管理, 员工工作效率大幅提升:X线、CT和MRI检查, 门诊病人24小时内完成, 住院患者48小时之内完成;患者取影像诊断结果的时限从检查完成后24小时大幅提速到4~8小时以内, 4小时内CT、MR报告出具率由30%跃升为98%。工作量大幅增长的同时, 工作质量不降反升:几个月来, DR甲片率从30%飙升至60%以上, CT、MRI检查定位诊断符合率≥98%, 定性诊断符合率≥85%。

(3) 经济效益和社会效益显著。通过持续质量改进和绩效管理, CT检查由每日完成400个部位提高到600多个部位, 仅此一项每月便可为医院多贡献约150万元;由于患者预约检查时间大大缩短, 患者满意度也节节攀升。根据医院第三方满意度调查结果显示, 最近一次放射诊断科患者满意度达到了87%, 比之前提高了近4个点。

四、结论

实践证明: (1) 通过持续质量改进和绩效管理手段, 各个部门利用集体的智慧, 找出解决问题的最佳办法, 不但有效提升了医技科室的工作效率, 也大大增强了医院各部门、科室员工之间的团队协作精神。 (2) 持续质量改进形成了系统的管理过程, 为绩效考核提供了评价依据, 而绩效考核弥补了持续质量管理体系中激励功能的不足, 两者相互融合、相互促进, 可以从根本上提高医院绩效管理的质量和效率。二者同步推进、相互融合, 能保证医院的基础管理有规可依、有章可循。 (3) 加强持续质量改进和绩效管理的整合探索, 对于进一步深挖员工工作潜力, 提高医院各科室工作效率, 解决实际工作中的“瓶颈”问题, 促进医院管理水平的持续提升有着十分重要的意义。

摘要：如何有效整合多种管理手段, 避免管理内容和过程重叠, 造成管理效率低下和管理成本增加, 已成为当代医院管理者急需解决的问题。以“提升门诊患者CT检查24小时完成率”为例, 介绍持续质量改进和绩效管理两种管理手段在提高放射诊断科工作效率过程中的综合运用及所带来的显著成效。

关键词：绩效管理,持续质量改进,放射诊断科,工作效率,整合应用

参考文献

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