病历质量控制管理规定

病历质量控制管理规定（精选8篇）

病历质量控制管理规定 篇1

1.医院病历质量控制坚持“日自检、周抽查、月科评、季院评”的原则。

2.病历书写按照卫生部颁布的《关于病历书写规范》及医院下发《病历若干问题规定》执行，病历质量评价以《医院病历质量评价表》的内容为标准。

3.病案室每月将收回的病案按专业科室分类放置在指定位置，各科室组织主治医师以上人员在病案室评审本科上月出院的病历，必须于次月5日前严格按病历评审标准进行病案质控评价(节、假日时间顺延)。存在问题的病历由病案室登记缺陷和错误后，必要时经医务科通知科室去病案室修改。每月未经评审病历不得入档。

4.对部分病历书写不合格的医师，由科主任、医务科提出建议，报分管院长批准后，由人事科负责通知科室对其采取下岗培训，集中时间学习病历书写知识，直至病历书写合格后方可上岗，下岗培训期间发基本工资。

5.医务科坚持每周进行病历或报告单质量随机查房，每次查若干个科室，针对平常病历书写中存在的问题和薄弱环节，采取提问和随机抽查病历(或图片及报告单)形式，指出存在的病历(报告)缺陷，指导科室人员病历(报告)书写，以提高病历质量。

病历质量控制管理规定 篇2

病案管理是医院管理工作的基础。因医院管理决策的各项信息依据主要来源于病案资料, 医院的医疗、教学、科研均离不开病案资料;各级各项检查、医疗纠纷、保险均需病案资料。病案管理重在质量管理, 病案质量是医疗质量的具体反映, 加强病案质量管理是做好病案管理的关键[1]。

1病历书写要求及质量控制

1.1 病历书写要求

根据《病历书写基本规范》及《河南省医疗机构医疗护理核心制度》的要求法定传染病应在病历中注明疫情报告情况, 减少医疗纠纷。既往史记录患者过去的健康和疾病情况, 如一般健康状况、疾病史、预防接种史、食物或药物过敏史, 特别是传染病史、手术外伤史、输血史。家族史中父母、兄弟、姐妹有无类似疾病;如已死亡应记录死亡原因及年龄。

1.2 病历质量管理完善“四级”质控

一级质控由科主任、病案委员 (主治医师以上职称的医师) 、科护士长组成。二级质控由医院行政职能部门有关人员组成, 负责对门诊病历、运行病历、存档病案等, 每月进行抽查评定, 并把病历书写质量纳入医务人员综合目标考评内容, 进行量化管理。三级质控由医院病案室专职质量管理医师组成, 负责对归挡病历的检查。四级质控由院长或业务副院长及有经验、责任心强的高级职称的医、护、技人员及主要业务管理部门负责人组成。每季度至少进行一次全院各科室病历质量的评价, 特别是重视对病历内涵质量的审查。

2提升病历书写质量措施

2.1 组织学习

组织相关医务人员学习《病历书写基本规范》及《侵权责任法》。根据《侵权责任法》医疗损害责任条款第五十九条:因药品、消毒药剂、医疗器械的缺陷, 或者输入不合格血液造成患者损失的, 患者可向生产者或者血液提供机构请求赔偿, 也可向医疗机构请求赔偿。

2.2 书写病历重点

书写病历重点注意既往史的采集, 详细记录有无传染病史、手术外伤史、特别是输血史。上级医师查房记录要有病情具体分析、治疗措施疗效的分析。长期住院 (>1个月) 要写阶段小结。腹穿有创治疗操作记录按规范书写, 医师在操作中要做好自我保护措施, 每次操做均应签写知情同意书, 提高法律意识, 维护医患双方共同利益。根据规范要求医疗委托书因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的应将有关情况告知患者法定代理人, 由患者法定代理人签署知情同意书并及时记录。患者无法定代理人或者法定代理人无法签署同意书的, 由患者的关系人签署同意书[2]。

2.3 加强过程管理

每月进行运行病历检查;每科抽调一名主治医师以上职称的业务骨干, 互查运行病历, 相互监督, 共同提高, 我院一级质控合格率由原来的70%提高到92%。

2.4 定期进行病历评比

展览优秀病历, 暴光丙级病历, 制定奖罚细则, 奖罚分明, 每月将检查结果 (运行病历、归档病案) 存在问题及奖罚情况公布在医疗简报上。

2.5 终末质控人员严格把关

病案终末质控人员要认真负责, 不断学习新要求, 吃透精神, 严格把关, 对多次住院病案、疑难病案、死亡病案等实行首审负责制, 病案质控达标后 (内容完善后) , 质控人员再签名, 严防不合格病案归档。

参考文献

[1]于军, 黄恩梅.加强病案管理促进医院管理建设[J].中国民政医学杂志, 2000, 12 (1) :23-24.

病历质量管理中存在问题之我见 篇3

（苏州工业园区娄葑医院，江苏　苏州，215021）

医院的病历管理是医院质量管理的核心部分，也是医院质量管理的重点和难点。病历质量包括规范格式的外在质量和体现医疗质量水平的内涵质量，2010年3月卫生部《病历书写基本规范》、2009年的《江苏省住院病历质量判定标准》、2011年的《江苏省医院电子病历系统评价标准与细则（试行）》等一系列文件的出台对病历书写规范提出了明确的书写标准和要求，并对病历质量管理提供了依据，我院自晋升二级医院以来，虽然病历书写质量有了明显的提高，但在实际操作中仍然存在一些问题，现对我院2009年至2011年上半年的抽查的病历总结如下：1　存在问题1.1基本规则 字迹潦草难以辨认，不能通读；书写不及时。1.2 病案首页 首页记录不祥细，有缺项；入院诊断有缺陷，如入院诊断为上消化道穿孔，为待查病例未写拟诊诊断。1.3 住院病历/入院记录 其他诊断排序不正确，如“高血压心脏病、心功能Ⅲ级、快速房颤”应将快速房颤列在其他诊断的第一位；既往史未记录输血史，家族史未记录父母、兄弟姐妹健康状况，有无与患者类似的疾病史；体格检查不完善，如“甲状腺轻微可及”未记录甲状腺大小，未记录边界，触痛情况，有无血管杂音等。1.4 病程记录与护理文件 首次病程录未在患者入院后8小时内完成，未按规定时间的住院医师、主治医师、主任医师的查房记录，未认真执行三级医师查房记录；首次科主任、主治医师查房记录无很好分析，似流水帐，内涵质量不高，有新症状出现未写病程录；诊断计划写“完善各项相关检查”无具体检查项目和理由；术前讨论中内容欠完善，预案不详细，如“考虑肿瘤，则需要更改手术方案”而未记录备行手术方案，主持人总结中“术中患者突发情况，术后可能出现状况作出预案”的内容空洞，无充分的手术方案；术前小结书写不完善，如胃溃疡穿孔病人，诊断依据仅写“上腹部刀割样疼痛三小时”拟行手术名称腹痛待查无备行的手术方案；术后三天应有主刀者的查房记录。1.5 知情同意书 有家属签名的手术同意书无身份证复印件，“身份證未带”或“拒绝提供身份证复印件”等字样应由患者或家属本人书写并签字印手印；术后诊断明确应有一次医患沟通记录；特殊治疗同意书、手术同意书除患者或家属签名外应再签署同意的意见。2 　提出建议2.1 从医生方面讲2.1.1医生首先要转变观念 有的医生认为：医生的主要的是看好病，书写病历无关紧要；病历书写不直接产生经济效益，多写多错等错误观点。2.1.2 认真学习院内外组织的各种病历书写、法律法规知识培训，将理论的知识运用于实际。2.1.3 对医务科每周反馈的病历质量缺陷要认真对待，以虚心、求实的态度认识到自身的不足。当遇到书写困难时，及时请教上级医生，争取不单医疗行为零缺陷，病史质量也能零缺陷。2.2 从医疗管理方面讲 作为医院，病历质量是医院医疗技术水平、医疗质量、医院文化、行政管理等多方面的体现，是医院管理的重要组成部分，所以病历质量管理至关重要，医院可以从以下几个方面着手：2.2.1 医院加强医生的职业道德教育 医者仁心，医生的职业道德与病人的生命健康休戚相关，病历书写是医生进行检查、诊断、治疗等医疗活动过程的记录。2.2.2 病历质量实行三级网络管理 即个人—科室—院级，个人及时完成自己的病历，自己检查，查漏补缺，然后交由科室的质控医师。质控医师负责整个科室的病历质量，按规定的时间上交病案室。院医务科每周组织人员对全院各科的运行病历和出院病历质量进行抽查，并将反馈结果及时通报，以杜绝丙级病历，提高甲级率。2.2.3加强专业培训 每年进行病历书写基本方法专项培训，解读最新法律法规等文件，特别是新入院的大学生，病历书写是岗前培训的必要课程之一；相关科室如遇到普遍问题或某阶段病历质量明显下降，建议组织专家对个别科室全体员工进行辅导，让问题及时解决。2.2.4 建立病历书写奖惩措施并落实到位 医院建立病历书写奖惩措施，一份丙级病历扣除科室奖金500元，主要责任人当年不得评优、晋升，一份乙级病历扣除科室奖金200元等相关措施落实到位，不能流于形式。对书写认真，甲级率高的科室及个人给予奖励以促进其积极性。若条件允许，可定期举办病历书写竞赛，将病历书写与医院文化融为一体。2.2.5 增大投入 简化书写 现在一份完整的病历要医生书写的内容很多，而病历的电子信息化管理可以改善这一缺点，医院要增大电子信息化这一块的投入，实现院内资源信息的共享，简化书写。当然，电子病历的实现字迹潦草、书写不及时等问题也会自动解决。参考文献［1］卫生部.病历书写基本规范，2010［2］江苏省卫生厅.江苏省住院病历质量判定标准,2009［3］张秀华、马玉良、朱国庆. 住院病历存在缺陷的分析及对策.中国农村卫生事业管理,2008,12:906-907.［4］王宝玉、张启瑜、潘景业等.健全病历质控体系 持续改进病历质量.中华医院管理杂志,2010,7:529-531.［5］顾掌生、吴巍.罚单制在控制医疗文书缺陷中的应用.医院管理论坛，2010，6：28-31.

病历质量奖惩规定 篇4

（一）丙级病历判定标准：

1、抽查单份病历存在以下重大质量缺陷之一，即判定为丙级病历：（1）字迹潦草难以辨认、不能通读。（2）有两处以上明显涂改。

（3）有证据证明病历记录系拷贝行为导致的原则性错误。（4）病历中有模仿他人或代替他人签名或签名潦草不能辨认。（5）使用无电子签名的计算机Word文档打印病历。（6）诊断不确切、依据不充分。

（7）主治医师查房记录无对新入、重危、诊断未明、治疗效果不好的病人进行重点检查与讨论及审签。

（8）科主任或副主任医师以上人员查房记录无对危重、疑难病人的病情分析和进一步诊疗意见及审签。

（9）确诊或治疗困难的病人无以科室为单位的疑难病例讨论记录或记录无明确的进一步诊疗意见或仅有床位医师和主持者发言记录。

（10）应讨论的手术病例无以科室为单位的术前讨论记录或记录无手术方案、术中注意事项、手术可能出现的意外及防范措施、术后观察事项及护理要求或仅有床位医师和主持者发言记录。

（11）缺手术病人的手术记录。

（12）植入体内的人工材料的条形码未粘贴在病历中。（13）治疗措施不正确或不及时而贻误抢救治疗。

（14）死亡病例无以科室为单位的死亡讨论记录或记录无死因分析和诊疗过程中的经验教训或仅有床位医师和主持者发言记录。（15）缺特殊检查（治疗）同意书或缺患者（近亲属）签名。（16）缺手术（含扩大手术范围）同意书或缺患者（近亲属）签名。（17）特殊检查（治疗）、手术同意书等缺谈话医师签名。

（18）非患者本人签字的同意书，缺患者本人授权委托书及被委托人的身份证明复印件。

2、单份病历评分≤69分判定为丙级病历。

（二）缺陷病历判定标准：

凡不符合江苏省《病历书写规范》（第四版）、《病历书写规范》若干问题的说明、《江苏省住院病历质量判定标准[2009年版]》（试行）、卫生部关于《病历 1 书写基本规范》（卫医政发〔2010〕11号）基本要求的病历书写行为判定为缺陷病历。

三、优秀病历奖励条例：

1、每半年评选优秀病历一次，达到规定标准分值，取前5名，每份奖励500元，科主任会议表扬，优秀病历定期内部展示。

2、全年无乙级及丙级病历（在院及归档）科室奖励2000元，质控员奖励800-1000元。

四、丙级病历以及缺陷病历惩处条例：

（一）出现丙级病历的医疗组将被扣除三个月的奖金，科主任会议上予以通报，并记不良行为记录，同时扣除科室奖金3000元。

（二）缺陷病历惩处条例： 出现下列任何一项者扣300元：

1、首次病程录未在患者入院后8h内完成，或对待诊、待查病历缺诊断讨论（鉴别诊断）或诊断讨论无针对性或无主治以上医师审签；

2、缺抢救病人的抢救记录；

3、病危患者无书面病危通知书；

4、将特殊检查(治疗)、手术同意书擅自更改为“志愿书”等不规范格式；

为进一步提高我院医疗水平，坚持不懈地抓好病案书写质量，杜绝医疗差错和重大缺陷的发生，根据江苏省《病历书写规范》（第四版）、《病历书写规范》若干问题的说明、《江苏省住院病历质量判定标准[2009年版]》（试行）和卫生部《病历书写基本规范》（卫医政发〔2010〕11号）等有关规定、规范的要求，结合我院实际，特制定《病历质量奖惩规定》：

一、优秀病历评定标准

以《江苏省病历书写规范》第四版、卫生部《病历书写基本规范》（2010版）为病历书写的基本要求，以《江苏省住院病历质量判定标准[2009年版]》为评分标准，评为甲级病历且评分在95分以上、书写整洁、诊断治疗规范、各项医疗文件记录详细完整、具有较高内涵质量的病历，可由科室质控员直接推荐，或经院病历质量检查组人员评审后推荐，参加由院组织的每半年的优秀病历评选。

二、丙级病历以及缺陷病历判定标准：

（一）丙级病历判定标准：

1、抽查单份病历存在以下重大质量缺陷之一，即判定为丙级病历：（1）字迹潦草难以辨认、不能通读。（2）有两处以上明显涂改。

（3）有证据证明病历记录系拷贝行为导致的原则性错误。（4）病历中有模仿他人或代替他人签名或签名潦草不能辨认。（5）使用无电子签名的计算机Word文档打印病历。（6）诊断不确切、依据不充分。

（7）主治医师查房记录无对新入、重危、诊断未明、治疗效果不好的病人进行重点检查与讨论及审签。

（8）科主任或副主任医师以上人员查房记录无对危重、疑难病人的病情分析和进一步诊疗意见及审签。

（9）确诊或治疗困难的病人无以科室为单位的疑难病例讨论记录或记录无明确的进一步诊疗意见或仅有床位医师和主持者发言记录。

（10）应讨论的手术病例无以科室为单位的术前讨论记录或记录无手术方案、术中注意事项、手术可能出现的意外及防范措施、术后观察事项及护理要求或仅有床位医师和主持者发言记录。

（11）缺手术病人的手术记录。

（12）植入体内的人工材料的条形码未粘贴在病历中。（13）治疗措施不正确或不及时而贻误抢救治疗。

（14）死亡病例无以科室为单位的死亡讨论记录或记录无死因分析和诊疗过程中的经验教训或仅有床位医师和主持者发言记录。（15）缺特殊检查（治疗）同意书或缺患者（近亲属）签名。（16）缺手术（含扩大手术范围）同意书或缺患者（近亲属）签名。（17）特殊检查（治疗）、手术同意书等缺谈话医师签名。

（18）非患者本人签字的同意书，缺患者本人授权委托书及被委托人的身份证明复印件。

2、单份病历评分≤69分判定为丙级病历。

（二）缺陷病历判定标准：

凡不符合江苏省《病历书写规范》（第四版）、《病历书写规范》若干问题的说明、《江苏省住院病历质量判定标准[2009年版]》（试行）、卫生部关于《病历书写基本规范》（卫医政发〔2010〕11号）基本要求的病历书写行为判定为缺陷病历。

三、优秀病历奖励条例：

1、每半年评选优秀病历一次，达到规定标准分值，取前5名，每份奖励500元，科主任会议表扬，优秀病历定期内部展示。

2、全年无乙级及丙级病历（在院及归档）科室奖励2000元，质控员奖励800-1000元。

四、丙级病历以及缺陷病历惩处条例：

（一）出现丙级病历的医疗组将被扣除三个月的奖金，科主任会议上予以通报，并记不良行为记录，同时扣除科室奖金3000元。

（二）缺陷病历惩处条例： 出现下列任何一项者扣300元：

1、首次病程录未在患者入院后8h内完成，或对待诊、待查病历缺诊断讨论（鉴别诊断）或诊断讨论无针对性或无主治以上医师审签；

2、缺抢救病人的抢救记录；

3、病危患者无书面病危通知书；

4、将特殊检查(治疗)、手术同意书擅自更改为“志愿书”等不规范格式；

加强门诊病历质量管理 篇5

完成住院病历写得好与差，直接反映了一个人的工作态度及业务水平，门诊病历往往是多个人的共同成果，由于不连贯性，很难说明某一个医师的业务水平，事实上医院对门诊业务的考核也是轻描淡写，故临床医师不予重视。

2．3由于受多种因素影响，门诊病历难以一班书写完整如辅助检查的不及时报告，医师无法客观地分析病情及正确地诊断；病人的文化程度不一样，对疾病认识、表述的深刻及确切程度也不一样，而门诊医师没有过多的时间进行“去粗取精”，因而影响了门诊病历的内在质量。

2．4缺少上级医师的监督与指导门诊诊疗过程，医师与病人是一对一的进行，医师对病史的采集及疾病的判断是一次性完成无法复查，因此，上级医师无法监督及指导下级医师．这与住院病历的管理截然不同。

3、解决质量问题的对策

3．1强化质量意识，加强质量教育强化门诊病历的质量意识，使每一个临床医师都认识到门诊病历质量的重要性。门诊病历不仅反映病人即时的疾病状态及处理情况，也为以后复诊提供了资料和依据；门诊病历，《江苏卫生事业管理》2000年第2期(第11卷总第54期由病人保管并携带，随着病人的流动而到处展示，展示对象可以是本院不同科室也可以是不同医院。这一展示可比较出各科室或各个医院的形象及水准。因此，每个临床医师要有较强的质量意识。在开展质量教育时，要注意发现问题，做到有的放矢，防止空洞的说教或简单的处罚，要从思想上纠正轻视门诊病历的倾向。对于新分配到医院的住院医师，从一开始就要使其形成良好的质量意识，上级医师要注意树立榜样，以身作则，这样才能教育好下级医师。

3．2加强考核，责任到人书写门诊病历要严格按照《规范》的规定执行，检查中着重加强对门诊病历的考核，责任落实到人。一份不合格门诊病历，问题出在哪个环节，该由谁负责就由谁负责，并不因为一份门诊病历由多人书写而无人负责。门诊病历的质量考核应纳入个人业务考核，要具体通报考核中发现的问题，与奖惩挂钩。

3．3各科室要加强监控对于各病区接诊的新病人，接诊医师除审阅院前病情资料外，同时要注意检查门诊病历质量，对存在明显质量问题或重大缺陷应及时反馈科室。此外在进行三级查房和现住院病历质量检查时，一并检查门诊病历质量，发现问题及时指出。

病历质量监控管理制度 篇6

一、病历书写基本要求

各级医师在接诊每一位就诊患者时，必须按卫生部《病历书写基本规范（试行）》、《浙江省病历书写规范》、“浙江省住院病历质量检查评分表（2008版）”的要求，真实、客观、及时、准确、完整地书写病历。书写基本要求详见本院医疗核心制度之病历书写基本规范。

一、住院病历质控实行三级质控二级考核制度

（一）、考核目的

为进一步规范医疗服务行为，保障医疗安全，培养临床医务人员科学的思维方式，提高专业技术水平，全面促进全院医疗质量和病历书写质量的提高。

（二）、考核标准

以“浙江省海盐县人民医院住院病历质量检查评分表（2008版）”和“海盐县人民医院运行病历检查评分表”为标准。病历质量管理委员会将根据质控检查的情况调整海盐县人民医院运行病历评分表的评分内容和分值。

（三）、三级质控二级考核方法

1.一级质控：为科级质控，本级质控旨在提高病历书写者及所在科室的自控意识，加大自控力度，要求做到：住院病历须按“浙江省住院病历质量检查评分表（2008版）”的要求进行书写、质控。各级医师要结合查房、病例讨论，对下级医师所书写的病历和各类记录进行经常性检查，发现不足后要及时修改。修改时，修改人员应注明修改日期并签全名，并应保持原记录清楚、可辩。若每页修改达3处及以上，下级医师应重新书写。各级医师签字必须履行职责，不流于形式。各科室科主任或科室医疗（病历）质量质控小组成员必须对本科当月出院的全部病历进行质控，甲级病历率必须达到90%以上，无丙级病历。并抽查本科当月出院病历总量的10%，要求分析存在问题，提出整改意见并记录在科室病历书写质量考核登记本中。内、外科系统高年资住院医师在晋升中级职称当年，必须完成60份出院归档病历的质控（要求：内科系统住院时间＞7天，外科系统Ⅱ类及以上手术，非本人书写的病历），并提交病历质控报告。

2.二级质控： 为院级质控，主要由医教科组织落实执行，包括：（1）由院病历质控办每月对各科室上月出院的住院三天以上的归档病历进行质控。随机抽查各科室10～20%的归档病历，其中科室病历书写质量考核登记本中登记的部份病历、死亡病例、术前讨论病例、疑难危重讨论病例及诊断不明自动出院病例为必查。每月将考评、分析意见和整改意见汇总后反馈给各科室。（2）专项检查：由医教科组织相关人员每月对各科室运行病历进行质控，重点为入院记录、首次病程录、三级医师查房记录、危重病人病情记录、手术审批、手术记录、术后首次病程录、各类诊疗知情同意谈话签字记录、会诊记录、交接班记录、临床治疗措施及用药分析（尤其是抗生素合理使用、辅助药品合理使用）、辅助检查结果记录分析、各级医师修改签字情况等。发现问题及时反馈，限期整改。（3）定向监控：由医教科对各科室新进人员、低年资住院医师、轮转医师进行规范化病历书写定向监控。对平均成绩未达到甲级病历要求者实行追踪监控。

3.三级质控：由院长或业务副院长及有经验、责任心强的高级职称的医师及主要业务管理部门负责人组成。每季度进行一次全院各科室病历质量的评价，特别是重视对病历内涵质量的审查。

二、病历质控奖惩办法

(一)归档病历及运行病历（住院时间＞7天或术后三天以上的运行病历）

住院病历及运行病历（住院时间＞7天或术后三天以上的运行病历）按《浙江省海盐县人民医院住院病历质量检查评分表（2008版）》作为评分标准，经二级以上病历质控检查，若检查得分：≥98分每份奖励200元，≥96分每份奖励100元，入院录书写者∶经治医师∶主管医师∶科主任奖励比例为2.5∶2.5∶2.5∶2.5。住院病历经院级以上病历质控检查，若检查得分：＞85分且＜90分，每份扣200元；＞80分且≤85分，每份扣400元；＞75分且≤80分，每份扣600元；≤75分，每份扣1000元；入院录书写者∶经治医师∶主管医师∶科主任扣款比例为2.5∶2.5∶2.5∶2.5。经二级质控复查，若评分分值与科室病历书写质量考核自查分值误差≥3分或扣分理由三处以上不一致，每份扣病历质控者100元；经上级病历质控检查的病历，若评分分值与院级质控分值误差≥3分，每份扣院级质控医师100元。住院病历每丢失1页扣200元，丢失整份病历扣2000元。出院病历在7个工作日内未上交，每份每超1天，扣所在科室50元。下级医师伪造上级医师签名，每发现1例扣所在科室200元。伪造医疗文书以掩饰错误，查实1次扣所在科室1000元。造成严重后果的，按情节轻重给予行政处分。内、外科系统住院医师每年未提交60份出院归档病历质控报告，延期聘任中级职称。(二)运行病历

所有运行病历的检查，亦可按《海盐县人民医院运行病历检查评分表》作为评分标准，专项检查参照此标准进行评分，要求所有运行病历均应为满分；未满分者扣款金额为所扣分值乘以10。

(三)门急诊病历

门急诊病历、急诊留观病历书写应符合规范，若检查得分：≥48分，每份奖励50元；＞42.5分

且＜45.0分，每份扣50元；＞40.0分

且≤42.5分，每份扣100元；＞37.5分

病历质量控制管理规定 篇7

1 资料与方法

1.1 一般资料以我院神经内科二区护理电子病历为研究对象, 对2014年1月—2014年6月的820份护理电子病历进行调查, 监控其书写完整性, 查找护理电子病历书写过程中存在问题的原因, 并针对原因从2014年7月起对神经内科二区现行的护理病历书写质量进行改进, 于2015年1 月—2015 年6 月对神经内科二区784份护理电子病历再次进行调查, 监控其书写完整性。干预前和干预期所纳入的病历中的病人年龄、性别、病种比较, 差异无统计学意义 (P>0.05) , 具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 成立质量控制小组并针对主题收集资料2013年12月成立质量控制小组, 由科室主任、护士长、大内科护士长及5名护理骨干组成, 科室主任、护士长、大内科护士长负责研究方法的设计及应用, 各护理骨干负责实施并记录。本次主要解决神经内科护理电子病历书写过程中存在的问题, 保证病人及护士的合法权益, 减少医疗纠纷的发生。开展研究前邀请相关专家对团队成员进行RCA相关知识培训。小组成员对2014年1月—2014年6月神经内科二区820份现行病历进行书写质量控制, 具体做法:按入院时间先后对病历进行质量控制检查, 按问题存在出处进行分类记录, 主要包括体温单、护理记录单、入院护理评估单、跌倒坠床护理评估单、高危压疮评估单、压疮护理记录单、难免压疮申请单、自理能力评估单等方面的问题。

1.2.2 根本原因的查找及确定质量控制小组每周进行开会讨论, 其中1名护理骨干进行记录, 讨论过程中每位成员都可以进行发言, 利用头脑风暴法分别从护士人员数量、工作量、工作经验、个人素质、交接班、执行力、制度方面进行原因汇总: (1) 神经内科急、危、重症病人多, 卧床病人多, 相应的基础护理多, 病情变化快, 护士工作量较多, 尤其在夜间护士较少时, 护士仅限于完成护理工作量, 在相应的护理记录方面就会出现简单记录、病情变化时未及时记录、提前书写等问题。 (2) 在当前社会不断进步情况下, 对护士的需求增多, 每年各个医院都会有许多新进护士, 自身缺乏临床护理经验且法律意识差, 对病情观察及专科知识缺乏, 护理病历书写的相关知识也欠缺。 (3) 科室定期会组织护士学习相关知识, 包括电子病历系统的学习以及护理文书规范书写的重要性等, 但在制度执行方面仍存在个别人制度执行不到位, 工作不够严谨, 缺乏责任心。 (4) 护理交接班不全面, 仅限床头交接班, 对于护理病历未进行交接班或交接班不严格, 出现护理记录不连贯的情况。

1.2.3 质量控制方法使用PDCA循环对引起护理电子病历书写质量不高的原因拟定改善措施并实施, 具体方法如下。

1.2.3.1 计划阶段 (plan) 针对护理电子病历书写质量不高的原因拟定计划: (1) 每月统一组织学习《河南省医疗文件书写规范》《医疗事故处理条例》《焦作市第二人民医院电子病历书写规范》。 (2) 制定关于电子病历书写质量方面的奖惩制度并落实。 (3) 每日责任组长对新入院、危重病人、病情变化及夜间病情变化的病人护理电子病历进行检查, 发现问题及时改正。 (4) 每周由高年资护士对科室所有在院病历进行2 次质量检查, 并责任到人。 (5) 每月末统一进行本月的电子病历质量汇总, 针对存在问题较多的项目在下个月进行重点跟踪检查和专项学习, 并由科护士长或大内科护士长进行答疑解惑。

1.2.3.2 执行阶段 (do) (1) 严格按照《河南省医疗文件书写规范》和《焦作市第二人民医院电子病历书写规范》进行电子病历的书写。 (2) 积极开展检查与自我检查, 做到除由高年资护士检查外, 每位护士在不同时间都可以对电子病历进行检查、评定, 将发现的问题记录在《护理质量控制本》上。 (3) 针对检查中存在的问题及时反馈到个人, 限期进行改正, 对于未按时改正的病历按科室的奖惩制度执行。 (4) 做好跟踪检查及疑难重点专项学习。

1.2.3.3 检查阶段 (check) 每3个月进行1次护理电子病历书写评比, 对于书写质量较高和进步较快的护士给予重点奖励, 以此提高护士的动力及工作激情。 (2) 科室建立光荣榜, 每次评比后依据结果进行更新。1.2.3.4 处理阶段 (action) 2014年6月后根据检查及跟踪结果进行统一的原因分析, 找出新的问题, 制定改进措施, 落实各项制度的执行, 确保护理电子病历书写质量的持续改进及提高, 同时进入下一个PDCA循环。

1.2.4 评价方法比较干预前 (2014 年1 月—2014年6月) 及干预后 (2015年1月—2015年6月) 护理电子病历的书写质量。

1.2.5 统计学方法采用SPSS19.0统计软件进行数据分析。

2 结果

3 讨论

电子病历的使用是医院信息化建设高速发展的重要标志。电子病历以其书写快、格式规范、记录清晰、查阅方便等特点在逐渐替代纸制病历。护理电子病历作为护理工作的最真实记录, 直接反映病人的病情动态变化, 是医院护理质量管理内容中的重要组成部分, 同时它的存在也极大地减少了护士书写方面的工作量。在其运行过程中也反映出越来越多的问题, 针对出现的问题, 我科在其运行过程中采取根本原因分析法对护理电子病历的书写质量进行控制, 提高了护理电子病历的书写质量。

RCA是一种结构化的问题处理方法, 用以逐步找出问题的原因并加以解决。护理电子病历运行过程中存在较多问题, 针对问题进行根本原因分析。RCA的核心理念是整个系统及过程, 找出预防措施, 制订出可行性计划[3], 使护理人员能够更加深入并广泛了解护理电子病历存在缺陷的原因, 提高法律意识, 并能从思想及行动上进行改善, 积极改善电子病历的书写质量, 减少医疗纠纷的发生。

PACD循环是全面质量管理活动的全部过程, 就是质量计划的制订和组织实现的过程, 这个过程就是按照PDCA循环, 不停地周而复始地运转的。我科采用PDCA循环首先根据原因制订提高护理电子病历书写质量的计划, 其次根据计划执行改进各项措施及制度, 最后进行检查及自我评比, 根据检查及评比结果进行统一原因分析, 找出新的问题, 制定改进措施, 同时进入下一个PDCA循环, 促进了我科护理电子病历书写质量不断提高, 也提高了护士工作的积极性, 减少了护患纠纷的发生。

摘要：[目的]提高神经内科护理电子病历的书写质量。[方法]成立质量控制小组, 应用根本原因分析法 (RCA) 进行护理电子病历的管理, 即对提高神经内科护理电子病历书写质量的各项措施落实情况进行调查, 查找原因, 针对原因, 利用PDCA循环制定措施, 并确保各项措施和制度的落实, 对夜间、危重病人的护理电子病历以及新上岗护士所书写的电子病历加强监督、检查及管理等。[结果]干预后的神经内科护理电子病历书写质量明显高于干预前 (P<0.05) 。[结论]根本原因分析法应用于护理电子病历管理中可提高其书写质量。

关键词：电子病历,PDCA循环,根本原因分析法,神经内科

参考文献

[1]方岁妹, 徐树霞.根本原因分析法在给药护理不良事件中的应用效果评价[J].中国实用护理杂志, 2013, 29 (10) :69-70.

[2]顾志娥, 王加凤.根本分析法在静脉采血至皮下淤血中的应用[J].中外健康文摘, 2014 (15) :11-12.

浅谈病历档案的管理 篇8

一、加强病历档案的管理

(一)建立健全病案管理制度

由于长期以来病案运用中的一些规章制度不够健全,有些医务人员对病案的认识不足,造成了在病案形成过程中的一些缺陷和失误,不仅降低了病案信息的科学性和利用价值,也产生了病案问题而导致的医疗纠纷。因此,必须建立健全各项病案管理制度,如病案日常管理制度、保管制度以及利用制度等,并抓好落实。要组织病案管理人员及全院医务人员认真学习有关法律法规,使其从思想上提高认识,行动上注意病历书写质量,注意收集齐全,规范地整理,科学地管理,使病案能在治疗、医疗事件处理等过程中发挥作用。通过各类知识的学习,使广大医务工作者增强档案法律意识和自我保护能力。随着制度不断完善,使每个人在从事医疗活动中有章可循、有法可依,从而培养医务人员科学严谨的工作态度,使病案管理由“人管”转变为“制度管理”。

(二)强化病案质量意识

自从2002年9月1日起施行《医疗事故处理条例》(以下简称《条例》)以来,对医院影响最深的内容当属医院病案管理和病案质量控制。《条例》明确规定:患者有权复印或复制其病历资料中的客观内容;发生医疗事故争议时,应在医患双方在场的情况下封存和启动病历。这就体现病案作为法律依据的重要性。因此住院医师和护士都必须认真完成每份出院病历,并由科主任审核签字,护士长收集送报。要针对普遍性问题举办讲座,将每一次病历质量检查的结果及时反馈到科室和个人,督促改进,及时纠正。对医疗质量观念薄弱的人员实行强化教育,确保医疗安全,对每一起纠纷案件认真分析,查找病历缺陷,总结经验吸取教训。同时把病历书写质量列为临床各级医务人员的业务考核内容,促进提高病历书写质量,防范和杜绝医疗纠纷的发生。因此,医务人员要以高度的责任感,从医疗自我保护意识和对病人认真负责的态度出发,依法书写、依法管理病案,充分认识到病案中的每一句话、每一个环节都很重要,都是法律依据,写得好、用得好、管得好就是一块无价之宝,就会成为保护自我的法律武器,否则就会成为发生医疗纠纷的根源。

(三)建立健全病案网络管理系统

病案管理组织和病案管理制度的健全始终是病案管理的首要任务。医院应形成院领导、医务科、病案室的三级病案管理网络,建立健全各项病案管理制度。院领导宏观调控,关系重大的以文件下达;医务科负责各方协调;病案室负责病历录入、保管、外借、复印等具体事宜。通过局域网络平台把病案纳入网络化的管理模式,必将使医院的病案管理进入严肃、认真的良性循环之中。

二、发挥病历档案的社会作用

(一)为医院管理层决策服务

病案是医疗业务信息的资源来源,病案资料中的相关资料和数据可进行院内各类工作质量、数量统计分析,使管理层了解与掌握医疗工作经营动态,在年终考核评比、医务人员晋升职称时,就能体现每位医生任期内所管的病人和所开展的手术等量化指标,为医院领导决策提供重要依据。

(二)为各领域利用者服务

过去病案信息只为医护人员服务,病案主要用于了解以前的病情,进行科研、撰写论文及教学。而现在服务对象已延伸至社保、医保、商保、公、检、法等领域,病案室已成为医院对外服务的窗口之一。每天必须面对各类不同需求的人员,做好接待、审查、调阅、复印、归档等工作。目前,复印病案资料的服务工作已占到病案事日常工作的1/3。因此对于提取医院病案的相关机构或部门,在征得医院领导同意的前提下,必须告知“保护患者隐私权”后,方可进行有关服务。

三、提高病案管理人员的素质

(一)不断学习,提高素质

提高病案管理人员的整体素质,是提高病案管理水平重要内容之一。病案管理是相当细致而复杂的技术工作,同时病案的原始记录特征的严肃性和法律地位。病案管理人员应充分认识到自己肩负工作的重要性,树立高度的责任心,不断学习业务水平和自身修养。要学习掌握相关法律法规,依法管理病案,学习掌握专业知识和计算机知识及相关的科学知识。

(二)改变观念,主动服务

病案管理人员应更新观念、更新知识,改变单纯做保管员的思想,宣传病案的重要作用,提倡和鼓励医务人员正确利用病案,从单纯地为临床诊断、治疗服务转向科研、教学、社会保障、公检法等不同层次的服务,变被动为主动服务,提高病案的使用率。探索病案检索途径,充分利用先进的信息管理技术,为需求者的检索、借阅、统计等提供更多快捷的服务。