儿科急诊医疗质量安全管理与持续改进方案

儿科急诊医疗质量安全管理与持续改进方案（精选5篇）

儿科急诊医疗质量安全管理与持续改进方案 篇1

检查标准1：急诊科独立设置，急诊专业队伍稳定，人员相对固定，设备设施完备，布局合理，满足急诊工作需要，符合医院感染控制要求。

考核方法改进措施：

（1）急诊专业设小儿急诊内科、小儿急诊外科专业，满足工作需要。

（2）专业队伍相对固定，确保急诊观察床位大于核定床位的2%，监护床位大于核定床位的1%，固定人员按核定床位的1%设置，副高以上人员2名的标准。

（3）根据急诊工作的要求，不断优化工作流程，不断满足急诊病人的需要。（4）每（月）季度召开质量管理与持续改进工作会议，对存在的问题及时分析、总结、讲评、改进并备案。

检查标准2：急诊医务人员经过专业培训，能够胜任急诊工作，急诊抢救工作由主治医师以上（含主治医师）主持或指导，不断提高急危重症患者抢救成功率。

考核方法：科室质控小组每月检查急诊医师专业培训记录、资料和急诊抢救工作记录，查看标准执行情况。

改进措施：

（1）坚持岗前培训制度，急诊医师须经过急诊专业培训后上岗；

（2）值班医师胜任急诊抢救工作，急诊抢救工作做到由主治医师以上（含主治医师）主持或指导下进行，加强三级查房制度的落实，加强急危重病人的知情告知制度的落实。

检查标准3：急救设备、药品处于备用状态，急诊医护人员能够熟练、正确使用各种抢救设备，熟练掌握心肺复苏急救技术。

考核方法：实地查看急救设备是否定位放置；查看急救设备、药品的交接班记录；查看维修保养记录及设备的调配方案；现场查看各种无菌包及治疗盘的使用情况；现场查看救护车车况及随车必备抢救设施、物品情况；查看医护人员技能培训计划和记录；查看质控小组抽查情况记录。

改进措施：

（1）急诊抢救设备每天有专人负责，做到定期检查、保养、维修并记录交接班记录，保障设备性能良好，处于应急状态。按照要求建立各类设备的应急调配预案，以备应急使用。严格执行急救药品的交接班制度。

（2）医用抢救车满足需要，车内抢救药品、气管插管、喉镜等，完好率100%））（3）每季度组织医护人员进行急救技能培训和考核，保障正确使用各种抢救设备，熟练掌握心肺复苏急救技术，不断提高急救技能。检查标准4：加强急诊质量全程监控与管理，落实核心制度，尤其是首诊负责制、急诊交接班制度和会诊制度的落实，急诊服务及时、安全、便捷、有效，提高急诊分诊能力，建立急诊“绿色通道”，科间紧密协作。建立与医院功能任务相适应的重点病种（危重多发伤、休克、呼吸心搏停止等）急诊服务流程与规范，保障患者获得连贯医疗服务。

考核方法：检查急诊质量全程监控与管理文件；定期抽查急诊抢救5分钟内抢救措施到位情况；查看重点病种（危重多发伤、休克、呼吸心搏停止等）急诊服务流程与规范文件的建立情况，查看质控小组抽查情况记录。

改进措施：

（1）按照要求急诊科设置为独立的医疗区域，有专用出入通道，标志醒目，无障碍，通道衔接通畅，设置了急诊导医，不断完善急救工作流程。

（2）加强核心制度落实，尤其是首诊负责制、急诊交接班和会诊制度的落实，任何科室不得拒绝和推诿病人，跨科病人由首诊科室负责或协商解决，科质控小组定期检查执行情况。

（3）急诊科每天必须保证三级医师查房，对于新来的急危重病人，必须及时请上级医师查房，指导诊治，确保急危重病人抢救成功率≥80%。

（4）建立（危重多发伤、休克、呼吸心搏停止等）急诊服务流程与规范，保证急诊抢救工作及时，确保完成5分钟内抢救措施到位、急诊留观时间≤72小时、院内急会诊到位时间≤１０分钟的各项质量指标

（5）急诊检验、放射、输血、药房、B超按照要求24小时接诊，会诊、留观、手术、住院、转诊等环节职责明确，落实规范。

检查标准5：加强急诊留观患者管理，提高需要住院治疗急诊患者的住院率，急诊留观时间平均不超过72小时。

考核方法：质控小组定期抽查留观病历，对留观登记本定期进行抽查、统计，达到急诊留观时间平均不超过72小时的标准，查看质控小组抽查情况记录。

改进措施：

（1）严格按照标准做好留观病历病程记录，首次记录由首诊医师完成，病志中必须记录生命体征及重要阳性体征，记录每24小时不少于2次，急、危、重症随时记录；24小时内要有上级医师查房意见；交接班、转科、转院等应有病程记录、有详细的会诊记录和急诊留观医师执行记录；留观72小时应有病情小结；病人离开时应记录去向；每月组织死亡病例讨论。

质控标准6：急诊抢救医疗文书书写规范、及时、完整。

考核方法：质控小组定期对急诊抢救医疗文书的书写是否规范、及时、完整进行抽查，并记录抽查情况。改进措施：

（1）经常性开展急诊抢救医疗文书书写的规范性、及时性、完整性的重要性的教育。要求首诊医师对患者要进行全面检查，及时确诊，合理治疗，并按要求书写门(急)诊病历，做到不推不拖；对疑难重症应祥细检查，并及时请上级医师会诊；遇有多处复合性创伤时，应由首诊医师和有关科室共同给予急救处理；危重患者首诊医师负责转送急诊科进行抢救，情况危急者，首诊医师负责组织就地抢救；凡应收治的特殊抢救病人，如收人科室确有困难，首诊医师应报告医务科和总值班，该部门人员有权临时吩咐有关科室先行治疗，该科不得拒绝；首诊医师有事离岗时，应将所负责的患者交予其它医师负责。

（2）及时进行充分、有效的医患沟通，履行患者的知情权、选择权，必要时签字。急诊门诊病人的转归要记录到急诊病历上。

（3）急诊门诊处方严格按照规范书写：每张处方不能多于5种药品（包括液体）。

质控标准7：落实医患沟通制度，进行医患沟通时，应当使用患者及其家属易于接受的方式和理解的语言，应当保护尊重和维护患者的知情同意权、隐私权、选择权等权利。

考核方法与改进措施：

（1）加强急诊医护人员医患沟通制度的学习和落实，提高沟通质量。

（2）“知情同意”的决定要记入患者病历，注明日期，并要告知患者预期的效果、潜在的不适和风险等信息，有医患双方签字。

（3）在手术、麻醉、使用血制品、特殊检查、特殊治疗、特殊材料及其他高危治疗和操作前，应履行告知义务。

儿科急诊医疗质量安全管理与持续改进方案 篇2

1 活动开展的背景

近年来,卫生部曾通报了几起引起社会强烈反响的医疗安全事件,这些事件暴露出部分医疗机构、部分医务人员仍然对医疗质量安全缺乏足够的重视,存在严重的侥幸心理和麻痹思想,医院管理工作中还有较多的安全隐患和薄弱环节亟待解决。鉴于医疗质量安全对医院工作的重要性,我院召开专门会议,要求临床科室开展“查漏洞、补缺陷”专项活动,排查治理安全隐患,切实树立“以病人为中心”的医疗服务理念,落实医疗核心安全制度,做好医疗质量安全管理。

2 活动内容

在医疗质量安全制度建设、“三基三严”培训和医德医风建设、加强医患沟通、临床科室重点部位和关键环节的管理以及医疗安全事件调查处置等方面。各临床科室要按照查找出来的突出问题和典型案例进行分析评议,并提出切实可行的整改措施。

医院领导班子成员按照就近对口的原则,每一位成员分工联系2~3个科室,集中对负责科室的医疗质量、安全情况查找隐患、分析评议和整改措施进行全面督导。

查漏补缺工作分三个阶段。第一阶段:各科室查找问题,制订整改方案并以书面形式报医务处;第二阶段:各科室落实整改方案;第三阶段:医院组织验收。

3 活动开展情况

各科在院例会上接到医院通知后,分别召开科室会议,查找自身隐患,制定整改方案。院领导深入到各自的对口负责科室参加科室会议,督导隐患查找工作。各科室总计召开会议30余次,共查找出工作方面的不足和安全隐患101条,提出179项整改措施。(详见表1)

4 问题

4.1 手术科室存在的主要问题

4.1.1 个别科室术后对患者的观察、监护和处置不到位。

在未结投诉纠纷中,因为术后并发症处理不当、抢救不及时、发生意外情况等原因而引发的纠纷有10例,占全部未结案件的36%。

4.1.2 手术方式、方案的选择上不够谨慎。

未结案件中有3例是因为患者或家属对手术方式、方案的选择有疑问而引起的。

4.1.3 术前准备和应急处置需要进一步完善。

未结案件中有2例是由于术前的意外而引起。

4.2 非手术科室存在的问题

4.2.1诊疗常规的把握和运用不到位。

4.2.2患者出现危重情况时的抢救问题。内科、放疗科等科室的患者出现危重情况的可能性较小,但是在患者出现危重情况时如何及时有效进行抢救,是今后工作中需要着重加强的地方。

4.2.3医技辅助科室,有2例投诉患者是和检查前药物注射有关,这提醒我们加强有关方面操作技能的培训,提高操作水平,防范事故的发生;另外,在进行有关诊断时如何按照诊疗常规正确进行,也是我们应当着力提高的方面。

4.2.4个别科室存在质控指标未达标情况。

另外,有的患者对医疗服务流程有改进要求。

5 整改措施

加强术前讨论制度,充分评估患者的病情、合并症、并发症等手术风险。

建立并强化知情同意制度,采用图示、通俗易懂的语言使病人充分了解手术的必要性、手术方式、范围、化放疗的原因、可能出现的风险、并发症及处理方法。

知情同意书具体化、个体化,在条款式知情同意书基础上增加针对病人个体会出现的情况,尽量把可能的风险、并发症告之病人及家属,同时充分了解病人及家属的想法,加强相互之间的沟通。

加强医疗规章制度特别是核心制度的学习,并狠抓落实,以规章制度规范医疗行为。强化三级查房制度,加强对头颈外科、胸外科、腹外科、妇瘤科、泌尿外科、淋巴瘤中心综合查房的监督,对查房内容、查房形式、到岗人员进行考核,督促诊断科、病理科、内科、放疗科医生积极参加查房,提高我院综合查房的质量。规范危重及死亡病人讨论、交接班等工作记录的书写,使日常医疗工作规范化、制度化,并在技术水平和安全质量上保持可持续发展。

医院定期组织医护人员参加医患关系培训讲座,分析具体案例,科室进行考核,提高医护人员的责任心,端正服务态度、增强服务意识。

将医疗服务投诉纳入科室绩效考核,对出现问题的医护人员依照规章制度严格处罚。

改进医疗流程,缓解病人就诊、交款、取药、检查等候时间及就诊环境拥挤的情况;修订医生出诊制度、特需专家标准,满足各类病人需求;细化标识指示,设置医疗服务信息公式电子屏幕、触摸屏,对服务项目、药品价格、入院指南、出入院流程、医保注意事项、医院设备、知名专家进行公示,方便病人就医。[1]

6 效果

各科在总结报告中,对前期提出的整改措施的实施落实情况和整改结果进行了总结,共有97项隐患通过整改得到落实。(见表2)

通过查漏补缺专项活动,医院的潜力得到发挥,劳动生产率、医疗质量和治疗水平得到提高。2009年12月-2010年5月,全院医疗工作从工作量到主要质控指标都比上年同期取得进步,医疗安全得到加强,医疗纠纷、投诉数量明显下降,受表扬人数增加(见图1、图2、图3、表3)。

7 体会

通过“查漏洞、补缺陷”专项活动,使我们认识到,服务质量是医院的生存之本,是患者选择就医的重要标准,医院不仅要为患者提供科学、合理的诊治方案,也要努力提高患者的满意度;坚持社会效益第一的原则,进一步完善便民、惠民服务措施,推进全程、全员优质服务;规范执业行为,保障医疗安全,合理检查、合理用药,提高服务质量。[2]

参考文献

[1]李迎军,李媛媛,张宏,等.关于构建和谐医患关系的可行性探讨[J].中国医院管理,2009,12(29):87.

儿科急诊医疗质量安全管理与持续改进方案 篇3

科医疗质量与安全管理和

持续改进实施方案

医疗质量与安全是医院发展之本，优质的医疗质量必然产生良好的社会效益和经济效益。为保证我院在医疗市场竞争中保持优势、不断发展，为正确有效地实施标准化医疗质量与安全管理，结合我院实际，特制定本方案。

一、指导思想

（一）实行全面质量与安全管理和全程质量控制。建立从患者就医到离院，包括门诊医疗、病房医疗和部分院外医疗活动的全程质量与安全控制流程和全程质量管理体系。明确管控内容并将其纳入医疗管理部门的日常工作，实施动态监控并与科室目标责任制结合，保证质控措施的落实。

（二）以规章制度和医疗常规为依据，并不断修订完善。

（三）强化医疗核心制度及监督实施，如三级医师负责制度、会诊制度和病例讨论制度等，将医务人员个人医疗行为最大限地引导到正确的诊疗方案中。

（四）质量与安全控制部门有计划、有针对性地进行干预，对多因素影响或多项诊疗活动协同作用的质量问题，进行专门调研，并制定全面的干预措施。

二、管理体系

全程医疗质量控制系统的人员组成可分为医院医疗质量与安全管理委员会及医务处质量与安全控制办公室、科室医疗质量与安全控制小组和各级医务人员自我管理三级管理体系。

（一）医院医疗与安全质量管理委员会

医院医疗质量与安全管理委员会由院领导和专家教授组成，院长任主任，院长是医疗质量与安全管理工作的第一责任者。医务处、质控办、护理部、门诊部、院感办等为医院质量与安全管理职能部门，其职责分述如下：

1、医疗质量与安全管理委员会职责

（1）全面负责医院医疗、护理和医技工作的质量与安全管理。

（2）负责制定全院医疗、护理和医技工作质量与安全管理的工作计划。

（3）审议医务处制定的有关医疗质量与安全管理的实施措施。对全院医疗、护理和医技工作的质量控制指标进行检查、评价，并提出改进意见。

（4）对全院医疗、护理和医技工作中的安全隐患提出指导性的意见和改进要求。

（5）制订医院新技术、新方法准入管理制度和规定。认定医院新技术、新方法的等级和临床价值，决定对医院新技术、新方法的准入。

（6）讨论全院医疗、护理和医技工作中的差错、过失和事故等任人应回避）及整改意见。

（7）提出全院医、护、技人员质量与安全教育、培训的要求，（8）质量与安全管理委员会秘书负责委员会会议记录。

2、医务处质量控制办公室职责

（1）医务处质量与安全控制部门接受主管院长和医疗质量与安全管理委员会的领导，对医院全程医疗质量进行监控。

（2）收集科室主任和质控小组反映的医疗质量问题，协调各科室质量控制过程中存在的问题和矛盾。

（3）抽查各科室住院环节质量，提出干预措施并向主管院长或医院医疗质量与安全管理委员会汇报。

（4）收集病案质控组反馈的各科室终末医疗质量统计结果，分析、确认后，通报相应科室人员并提出整改意见。

（5）每月向医院提出全程医疗质量量化考核结果，以便与绩效挂钩。

（二）科室医疗质量与安全控制小组职责

科室是医疗质量与安全管理体系的重要组成部分，科主任是科室医疗质量与安全的第一责任者。科室质控小组职责如下：

1、中医科医疗质量与安全控制小组由科主任或副主任、护士长和其他相关人员3-5人组成。

2、结合本专业特点及发展趋势，制定及修订本科室疾病诊疗常规、药物使用规范并组织实施，责任落实到个人，与绩效工资挂钩。

3、定期组织各级人员学习医疗、护理常规，强化质量意识。

4、收集与本科室有关的问题，提出整改措施。将医疗质量与安全问题反馈给相关职能部门。

（三）医务人员自我管理 在医疗活动过程中，医务人员的个人行为具有较大的独立性，其个人素质、医疗技术水平对医疗质量影响较大，是质量不稳定的主要因素，是质量控制的基本点。在质控过程中，特别强调十六项核心制度的落实，确保医疗质量与安全控制的正确实施。

三、医疗质量与安全管理内容

（一）基础医疗质量与安全管理

基础医疗质量与安全管理是指医院人力资源、财务管理、医院的管理制度、医院环境、设施、医疗设备、业务技术、药品供应、后勤保障、信息方面的管理，是医疗质量与安全管理中最基本的一环。

1、制度建设：建立健全（1）工作制度、岗位职责；（2）诊疗规范、操作技术常规；（3）医疗流程；

（4）医疗质量考核标准。

2、人力资源管理：按照一级甲等医院要求和我院规模，合理设置科室，合理安排人员，做到合理、高效、优质服务，充分调动人员的积极性。

3、服务临床一线：医务处、护理部、办公室、总务科、设备科等科室要经常性地深入到一线，服务到临床一线，坚持下送下收。

4、改善服务流程：为病人提高快捷安全服务。未检查完或门诊病人未看完，抢救病人未脱离危险不下班，设立院长信箱、意见箱、保持清洁安静的舒适环境等。

（二）环节质量与安全管理：

医疗质量与安全是医务人员利用医疗技术为患者提高诊断和治疗过程中体现出来的，医疗服务的提供过程与实现同时进行，很难对医疗服务进行检查，即合格后校对，因此环节质量直接影响到医疗质量，且医疗服务对象是人，服务过程中出现不合格可能产生严重后果，且难以纠正，可见，环节质量与安全管理十分重要。

1、职工自觉履行好岗位职责。全院各岗位人员都有自己的岗位职责，必须严格自觉履行好，否则为岗位不作为或不能胜任岗位工作。每个岗位人员履行好职责是环节质量与安全管理重要一环，自觉履职，自觉接受院、科两级检查，院科要经常开展履职教育。

2、抓好科室质量与安全管理：科室质量与安全管理是环节管理的中间环节、关键环节，能及时发现及纠正医疗过程中的质量问题。科主任、护士长是科室质量与安全管理负责人，要狠抓落实。加强对医疗质量与安全关键环节（危重疑难病人管理、围手术期管理、输血与药物不良反应、有创诊疗操作、新开展的业务技术管理等）、重点部门和重要岗位（急诊、手术室、介入手术室、麻醉科、重症监护病房、内镜室、血液净化室、产房、新生儿病房、供应室等）质量与安全管理。

3、抓好环节中的重点环节和薄弱环节。

（1）抓好二级行政查房、会诊、病例讨论、手术审批、转诊转院、分科收治等制度的贯彻落实。

（2）抓好查对工作。

（3）做好危重疑难病人、围手术期病人和特殊病人的管理。（4）抓好临床输血管理，确保用血安全。

（5）抓好急诊急救工作，对急诊科应急反应、人员、设备、急救药品等情况随时抽查。

（6）抓好值班制度，节假日值班技术力量要保证，做好交接班及报告书写，经常随机抽查（特别是节假日夜班间抽查）在岗位情况。

（7）做好病历书写和管理，及时、规范、完整、准确书写，上级医师及时修改签名，按时归档，妥善保存，归档病例不得修改、返回。

（8）做好沟通工作：一方面做好医患沟通工作并做好谈话记录，另一方面做好院内上下、科室之间、同事之间工作的沟通，确保质量与安全管理的决定及时执行，工作上能互相协作，确保工作正常运转。

（9）实施零缺陷管理，防止差错事故发生。（10）持证上岗，严格执业准入。

（11）抓好特色科室、重点科室质量与安全管理，提高诊断、治疗质量。

（12）在医疗进程中，下一个工作环节有责任监督上一个工作环节，如发生划价、发药错误、处方差错，只能由医务人员核对后纠正，严禁由病人跑路。

（13）病人出院结帐时，帐目核对由科室内部核对，禁止病人参与核对工作，杜绝病人往返跑路。

（三）终末医疗质量与安全管理：

1、单病种与临床路径管理：

（1）128种单病种、56个临床路径质量控制。

（2）规范诊疗方案。

（3）制定治愈好转率、死亡率、平均医疗费用。

（4）分析与评价：是否为纳入标准，是否符合诊疗规范，治愈好转率、平均医疗费用是否达到目标，找出问题，进行分析、评价，并督促整改。

2、质量指标管理:作为重点考核内容。

四、医疗质量控制目标

（一）临床医疗

1、病床使用率≥60%

2、病床周转次数≥20次/年

3、平均住院日≤12天

4、入院病人三日确诊率≥90%

5、择期手术患者术前平均住院日≤3天

6、入出院诊断符合率≥95%

7、手术前后诊断符合率≥95%

8、临床主要诊断、病理诊断符合率≥90%

9、急危重症抢救成功率≥85%

10、疑难病症好转率≥90%

11、清洁手术切口甲级愈合率≥97%

12、甲级病案率≥95%

13、无发生定性为完全或主要责任的一级医疗事故、二级医疗事故

14、重大医疗过失行为和医疗事故报告率100%

15、院内急会诊到位时间≤10分钟

16、手术、麻醉、特殊检查、特殊治疗履行患者告知率100%

17、麻醉死亡率≤0.02%

18、临床试验、药品试验、医疗器械试验履行患者告知率100%

19、法定传染病报告率100%

20、完成政府指令性任务比例100%

21、手术安全核查率100%

22、术前讨论、死亡病例讨论、疑难病例讨论率100%

23、抗菌药物供应目录中三代头孢菌素类抗菌药物口服剂型不超过5个品规，注射剂型不超过8个品规，氟喹诺酮类抗菌药物口服剂型和注射剂型各不超过4个品规。

24、抗菌药物供应目录调整周期不短于1年

25、住院患者抗菌药物使用率不超过50%

26、门诊患者抗菌药物处方比例不超过20%

27、I类切口手术患者预防使用抗菌药物比例不超过30%

28、住院患者外科手术预防使用抗菌药物时间控制在术前30分钟至2小时

29、I类切口手术患者预防使用抗菌药物时间不超过24小时

（二）急诊

1、急救物品完好率100%

2、器械、仪器完好率100%

3、急诊留观时间≤48小时

（三）门诊

1、处方合格率≥95%

2、门诊病历书写格式合格率≥90%

3、门诊与出院诊断符合率≥90%

4、普通门诊具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的本院医师比例≥60%

5、挂号、划价、收费、取药等服务窗口等候时间≤10分钟

6、城市社区转诊预约占本地门诊就诊量的比例达到20%

7、本地患者复诊预约率达到50%

8、口腔科复诊预约率达到60%。

9、产前检查复诊预约率达到60%。

10、术后病人复查复诊预约率达到60%。1

1（四）护理

1、静脉输液、吸氧、无菌技术、吸痰、引流管护理、背部护理、心肺复苏等护理技术操作合格率≥95；基础护理合格率≥95%

2、危重患者（特护、一级护理）护理合格率≥90%

3、病人对护理工作和服务态度满意度≥95%

4、健康教育覆盖率达到100%

5、护理表格书写合格率≥95%

6、一人一针一管执行率应达到100%

10%。

7、医疗器械消毒灭菌合格率达到100%

8、每百张床年护理严重差错发生次数≤0.5% 910、年护理事故发生次数为零

11、新护士上岗前培训率100%；主管护师以上继教覆盖率≥80%

12、技术操作考核，护师以下职称每年一次、主管护师每3年一次，参与率≥95%；护理人员理论考试（分科别）每年一次，参与率≥95%

13、病房床位与病房护士比例1：0.4

14、优质护理服务覆盖80%以上病房

15、临床一线护士占全院护士比例不低于95%

16、病房每名责任护士平均负责患者数量不超过8个

（五）医院感染

1、医院感染率≤5%

2、医院感染现患率≤10%

3、医院感染现患调查实查率≥96%

4、医院感染漏报率≤5%

5、清洁手术切口感染率≤0.5%

6、医疗器械消毒灭菌合格率达到100%

7、一次性注射器、输液/血、器用后毁形率达100%

（六）医技

共性质量目标（包括其他辅助科室）

1、医技科室检查报告科学性和准确率≥95%

2、检查报告误诊率≤3%

3、报告及时性≥95%

4、大型设备检查项目自开具检查报告申请单到出具检查结果时

间≤48小时

5、检验、心电图、影像常规检查项目自检查开始到出具结果时间≤30分钟；生化、凝血、免疫等检验项目自检查开始到出具结果时间≤6小时，细菌学等检验项目自检查开始到出具结果时间≤4天

6、B超、内镜查完即发报告

7、放射科平片出报告：急诊≤30分钟；平诊≤2小时

8、万元以上医疗设备、仪器完好率≥95%

9、万元以上医疗设备、仪器使用时间≥50小时/周

1、X光摄片甲片率≥90%

2、废片率≤0.5%

3、X线诊断报告与手术病理对照符合率（诊断符合率）≥95%

4、大型X光机检查阳性率≥70%

7、患者、医师与护理人员对放射科服务满意度≥90%

1、临床化学室间质评全年平均及格（VIS≤802、血液学室间质评全年平均及格（改良偏离指数DI≤

23、细菌室间质评全年鉴定正确率≥95%

4、尿沉渣异常复检率达100%

5、报告单审核率达100%

6、免疫室间质评全年平均成绩在全国平均水平以上

7、患者、医师与护理人员对检验科服务满意度≥90%

1、处方复核率≥95%

2、调配处方出门差错率≤1/10000

3、中药处方饮片误差≤±5%

4、无假冒伪劣药品

5、药品供应满足率≥95%

6、药品收入占总收入比例≤30%

7、门诊病人人均医疗费用中药费所占比例≤35%

8、出院病人人均医疗费用中药费所占比例≤30%

9、每100张处方使用抗菌药物的比例≤15%

10、患者、医师与护理人员对药学部门服务满意度≥90%

1、56种临床路径管理病种

2、临床路径管理入组率50%

3、临床路径管理入组完成率90%

4、临床路径管理病种平均住院日较前缩短或持平

5、临床路径管理病种死亡率、医院感染发生率、手术部位感染率、在住院率、非计划重返手术室发生率、常见并发症发生率较前下降或持平

6、临床路径管理病种治愈及好转率较前升高或持平

五、科室质量考核标准、具体考核评分标准见附件。

六、考核方法和奖惩制度

（一）医务处质控办定期组织实施检查，结合平时抽查及终未质量考核作出分数评定。

（二）每个科室定分100分，实行倒扣分制，扣完为止。

（三）科室考核分值与科室绩效工资挂钩。

（四）重大医疗质量问题按医院有关规定处理。

七、医疗质量与安全管理与持续改进

（一）临床医疗质量与安全管理与持续改进：

1、核心制度管理：

认真执行医疗质量和医疗安全的核心制度，如首诊负责工作制度、查房制度、病例讨论制度、会诊制度、危重患者抢救工作制度、手术审批分级制度、手术准入制度、分级护理制度、查对制度、病历书写规范与管理制度、交接班制度、临床用血管理制度、知情谈话制度等。

加强医疗质量关键环节的管理。进一步抓好各项医疗管理制度的贯彻，真正做到制度落实。定期检查制度，使医疗质量与安全管理制度化。新入院病人24小时内必须有主治医师或高级职称医师查房；术前（非急诊）、术后必须各有一次高级职称医师查房；病人入院3天以上，必须有一次高级职称医师查房。定期抽查首次主任（副主任）医师查房及首次主治医师查房制度执行情况、抽查术前小结及谈话、手术审批、麻醉会诊及谈话、输血治疗谈话及病程记录、科间会诊、病例讨论制度、交接班制度等制度落实情况。有效防范、控制医疗风险，及时发现医疗质量和安全隐患。

2、（1）贯彻落实《医疗事故处理条例》、《病历书写基本规范（2010年版）》、《医疗机构病历管理规定》等有关规定。（2）医疗文书书写及时、准确、完整、规范。

（3）建立、健全病历全程质量监控、评价、反馈制度，提高甲级病历率。

（4）加强运行病历的监控与管理，重点检查与医疗质量和患者安全相关的内容。做好三个环节质量控制。加强病历书写的质量教育，每年新职工上岗前进行病历书写规范教育。定期检查病历书写的环节质量和终末质量，定期抽查住院病历入院记录、首次病程记录完成时限情况等。各类检查结果均纳入医疗服务质量管理考核，与当月奖金挂钩。

3重点以卫生行政部门规定的单病种和本科前5位住院病种。

（1）住院患者均有适宜的诊疗计划。

（2）持续提高诊断、治疗质量，包括：诊断准确，治疗安全、及时、有效、经济。

（3A、严格实行手术分级管理制度，重大手术报告、审批制度。B、严格执行大中型手术术前讨论制度，重点是：术前诊断、手术适应证、术式、麻醉与输血选择、预防性应用抗菌药物等。

C、围手术期管理措施到位。术前：诊断、手术适应证明确，术式选择合理，患者准备充分，与患者签署手术和麻醉同意书、输血同意书等。手术查对无误；术中：意外处理措施果断、合理，术中改变术式等及时告知家属或代理人等；术后：术前诊断与病理诊断相符，并发症预防措施科学，术后观察及时、严密，早期发现并发症并妥善处理。

4医院的医疗技术服务应与其功能、任务和业务水平相适应。开展的医疗技术应当是其执业诊疗科目内的成熟医疗技术，符合国家有关规定，并且具有相应的专业技术人员、支持系统，能确保技术应用的安全、有效。

（1）医疗技术管理符合国家有关规定。建立健全并认真贯彻落实医疗技术准入、应用、监督、评价制度，并建立完善医疗技术损害处置预案。建立医疗技术风险预警机制，并组织实施。

（2）具有与开展的技术或项目相适应的技术力量、设备与设施，以及确保患者安全的方案。当技术力量、设备和设施发生改变，可能影响到医疗技术的安全和质量时，应当中止该技术。按规定进行评估

（3）对新开展的医疗技术的安全、质量、疗效、费用等情况进行全程追踪管理和评价，及时发现医疗技术风险，并采取相应措施，以避免医疗技术风险或将其降到最低限度。

（4）建立新开展的医疗技术档案，以备查。

（5）进行医疗技术科研，必须符合伦理道德规范，按规定审批。在科研过程中，充分尊重患者的知情权和选择权，并注意保护患者安全。同时，不得向患者收取相关费用。

（6）不得应用未经批准或安全性和有效性未经临床实践证明的技术。

八、急诊质量与安全管理与持续改进

（一）急诊专业设置合理，人员相对固定。值班医师能够胜任急诊抢救工作。

（二）建立急诊、入院、手术“绿色通道”，急诊服务及时、安全、便捷、有效。及时接受各类急、危、重病人的抢救和诊治。急诊24小时开放，实行医师首诊负责、严格执行急诊各项规章制度。急诊留观时间平均不超过48小时。重点以急诊检验、放射、输血、药房、会诊、留观、手术、住院、转诊等环节。

（三）急诊抢救工作及时，由上级医师进行指导或主持。急危重症患者抢救成功率较高。

（四）加强运行病历的监控与管理，重点检查与医疗质量和患者安全相关的内容。

（五）急救设备齐备完好，满足急救工作需要。医护人员能够熟练、正确使用。

（六）急诊标志醒目，各窗口标志日夜明显。

（七）各种抢救设施定期检查，并有记录，保持运行状态良好。

（八）进修生及低年资住院医师不得单独出急诊值班。急诊病历按病历书写要求执行，病历质量检查与住院病历相同。

（一）依据工作量及需求，合理安排专业技术人员，提高门诊确诊能力，保证门诊诊疗质量。

（二）临床专科门诊有副主任医师以上人员把关。

（三）医疗文书书写规范。加强门诊处方、门诊病历书写、各类申请单书写质量检查制度，定期检查门诊处方、门诊病历质量，并与奖金挂钩。

（四）提高门诊医疗服务质量，门诊病人满意度≥90%。

1、严格执行病理上级医师复片制、科内疑难病理读片制和会诊制。

2、每月进行一次制片质量、诊断质量检查，并有室内质控评价分析记录。

3、病理报告及时、准确、规范，有审核制度。

4、定期检查实验用试剂及器械的性能，并有记录。有毒及易燃、易爆物品有专人保管。

5、室间质控：参加省级病理质量室间评价活动，力争达到同级医院较高水平。

6、努力提高患者、医师与护理人员对病理部门服务满意度。

（一）专业设置及其设备、设施满足临床需要，能提供24小时急诊检查服务。

（二）执行技术操作规范，实行科学的质量控制标准，开展临床随访，定期进行质量评价。如：常规X线、与手术病理诊断对照分析。

（三）医学影像资料质量符合临床工作要求。

（四）报告及时、准确、规范有审核制度，报告需经主治医师以上审核签名方可发出。

（五）环境保护与个人防护达到标准。

（六）建立放射科统一管理体系，实行放射科主任对常规X线、与放射诊断及相关放射治疗的统一领导和管理。医技人员实施相应固定。

（七）每天科主任直接主持常规X线诊断统一读片。

（八）严格执行接诊登记、影像片保管、借阅及值班、交接班制度。

（九）严格执行设备专人负责与维修保养制度。

（十）积极参加省级室间质控评价活动，力争取得名次。

（十一）努力提高患者、医师与护理人员对医学影像部门服务满意度。

（一）贯彻落实《病原微生物实验室生物安全管理条例》等有关规定。严格执行各种检验制度。

（二）临床检验实验室集中设置，统一管理，资源共享。实验室管理统一标准，统一质控，保证质量。

（三）临床检验实验室布局与流程应当安全、合理，并符合医院感染控制和生物安全要求。

（四）临床检验项目满足临床需要，并能提供24小时急诊检验服务。

（五）落实全面质量管理与改进制度，按照规定开展室内质控、参加室间质评。没有质控的临床检验项目或科研项目，不得以创收为目的，不得向临床出具检验报告。

（六）室内质控：开展项目均有室内质量保证措施，室内质控项目每天有质控记录，质控图齐全，失控分析按月小结，有改进措施。有差错事故登记本，如实登记，并有整改措施。

（七）室间质控：积极参加部、省两级临检质控中心组织的生化、细菌、血液、免疫项目室间评价活动，并要求四项全部达标。

（八）临床及临床实验室报告项目必须开展室内质控，有具体措施及记录。

（九）试剂购进渠道正规，无三无产品（生产许可证、批准文号、营业执照），无过期失效试剂。质控品需按卫生行政部门要求执行。

（十）开展项目结果正确，无明显误差及漏检。检验报告及时、准确、规范，可长期保存，报告单有专人审核。

（十一）不断加强对放射性试剂、易燃易爆和剧毒物（药）品、污物、废弃标本的管理。

（十二）检验标本采集运送和保存符合要求，结果有信息反馈，急诊和重要标本采集时间需记录。

（十三）遵守检验项目和检测仪器操作规程，定期校准检测系统，并及时淘汰经检定不合格的设备与试剂。

（十四）努力提高患者、医师与护理人员对检验部门服务满意度。

十二、药事质量与安全管理与持续改进

（一）贯彻落实《药品管理法》、《医疗机构药事管理暂行规定》、《抗菌药物临床应用指导原则》和《处方管理办法试行》等有关规定。

（二）有完善的规章制度和各岗位标准操作规程。制定、落实药事质量管理规范、考核办法并持续改进。

（三）药品供应满足临床需要。建立突发事件药品供应与药事管理机制。

（四）药学部门布局合理、管理规范，能为患者提供安全、及时、人性化的服务。

（五）药学部门要建立“以病人为中心”的药学管理工作模式，开展以合理用药为核心的临床药学工作，建立临床药师制。临床药师数量合理，并负责临床药物遴选、处方审核、参与查房、会诊等。

（六）药学专业技术人员负责合理用药的监督、指导、评价，开展药物安全性监测，特别是对用药失误、滥用药物的监测。指导医师开展药物不良反应监测和报告、抗菌药物临床应用监测，协助临床做好细菌耐药监测。为患者提供合理用药的咨询服务，积极推广个体化给药方案。禁止非药学专业技术人员从事药学技术工作。

（七）加强对特殊管理药品的管理，包括毒性药品、麻醉药品、精神药品、放射药品购置、使用与安全保管。剧毒、麻药做到五专（专人、专柜、专锁、专处方、专登记）。

（八）严格执行由山东省基本药品网上采购平台采购药品，保证药品质量，有验收记录制度。严格对配送公司索要三证（生产许可证、生产合格证、营业执照）。

（九）药事委员会每年至少召开四次会议，并有会议记录和具体的实施办法。

（十）定期发布临床用药信息，指导合理用药。提供用药咨询，设立用药知识宣传橱窗。

（十一）定期检查分析临床用药及合理用药情况。

（十二）努力提高患者与医师、护理人员对药学部门服务满意度。

（一）彩超、心电图等严格按照操作规程。报告书写项目齐全、（二）努力提高患者与医师、护理人员对其他辅助科室服务满意度。

十四、质量与安全管理与持续改进控制办法

（一）医疗质量与安全管理组织人员结构合理，院、科二级质量与安全管理组织分工明确，协作机制健全。

（二）院长作为医院医疗质量与安全管理第一责任人，领导医疗质量与安全管理工作。将定期或不定期检查的情况由医务处在院办公会上反馈，并提出改进意见。

（三）医疗质量与安全管理职能部门行使指导、检查、考核、评价和监督职能。通过检查、分析、评价、反馈等措施，持续改进医疗质量。

（四）科室主任全面负责本科室医疗质量与安全管理工作。各科室制订医疗服务质量目标管理，定期自查措施落实情况。

（五）医疗质量与安全管理实行责任追究制，检查结果与绩效挂钩。

（六）在院内网上反馈医疗服务质量管理考核检查细节情况。

医疗质量安全管理持续改进方案 篇4

为严格执行质量与安全管理制度保证基础医疗质量，环节医疗质量、终末质量，我们从医疗质量的核心制度，监测资料的收集、分析《临床诊疗指南》《技术操作规程》等各方面制定中蒙医院针灸科医疗质量，医疗安全管理措施计划。

1．2．

3．4．

5．6．

7．8．

医疗质量管理和持续改进措施方案 篇5

医疗质量是医院管理的核心。优质的医疗质量必然产生良好的社会效益和经济效益。为保证我院在医疗市场竞争中保持可持续、和谐发展，将我院打造成“专科、敬业、倾心、卓越”的政府放心、妇女儿童舒心满意的温馨家园，特此制定本方案。

一、指导思想：

（一）实行全面质量管理和全程质量控制。建立患者就医从入院到出院，包括门诊医疗、病房医疗活动的全程质量控制流程和全程质量管理体系。明确质量内容并将其纳入医疗管理部门的日常工作，实施动态监控并与科室目标责任制结合，保证质控措施的落实。

（二）以各类法律法规、规章制度和医疗操作规程为依据，并不断修订完善质量考核体系、考核标准。

（三）强化各种医疗核心制度的执行力度，如三级医师查房制度、会诊制度和病例讨论制度等医院医疗质量核心制度，将每个医务人员的单体医疗行为最大限地引导到正确的诊疗方案中。

（四）质量控制部门有计划、有针对性地进行干预，对多因素影响或多项诊疗活动协同作用的质量问题，进行专门调研，并制定全面的干预措施。

二、管理体系：

（一）一级管理部门：医院医疗质量管理委员会，包括：院长和医疗质量控制办公室、药事管理委员会、医院感染管理委员会、输血管理委员会、护理质量管理委员会、病案管理委员会等组织。

（二）二级管理部门:各分管院长。

（三）三级管理部门：相关职能科室。医务科、护理部、院感科、药剂科、设备科、信息科、综合科。

（四）四级管理部门：各科室负责人及科室医疗质量控制员。其职责分述如下：

（一）一级管理部门职责：

1、医疗质量管理委员会职责：

（1）教育各级医务人员树立全心全意为患者服务的思想，落实“以病人为中心”的措施，改进医疗作风，改善服务态度，增强质量意识，保证医疗安全，严防差错事故。（2）审校医院内医疗、护理方面的规章制度，并制定各项质量评审要求和奖惩制度。（3）掌握各科室诊断、治疗、护理等医疗质量情况．及时制定措施，不断提高医疗护理质量。

（4）对重大医疗、护理质量问题进行鉴定，对医疗护理质量中存在的问题，提出整改要求。

（5）定期向全院通报重大医疗、护理质量情况、医院感染质量情况和处理决定。（6）对院内有关医疗管理的体制变动，质量措施的修定进行讨论，提出建议，提交院长办公会审议。

2、医疗质量控制办公室职责：

（1）接受主管院长和医疗质量管理委员会的领导，对医院全程医疗质量进行监控。（2）定期组织会议收集科室主任和质控小组反馈医疗质量问题

（3）抽查各科室住院环节质量，向主管院长或医院医疗质量管理委员会汇报提出干预措施

（4）收集门诊和病案质控组反馈的各科室终未医疗质量统计结果，分析、确认后，通报相应科室人员并提出整改意见。

（5）每月向医院提出全程医疗质量量化考核结果，以便与绩效工资挂钩。

3、医院感染管理委员会职责：

（1）认真贯彻医院感染管理方面的法律法规及技术规范、标准，制定本医院预防和控制医院感染的规章制度、医院感染诊断标准并监督实施。

（2）根据预防医院感染和卫生学要求，对本医院的建筑设计、重点科室建设的基本标准、基本设施和工作流程进行审查

（3）研究并确定本医院的医院感染管理工作计划，并对计划的实施进行考核和评价。（4）研究并确定本医院的医院感染重点部门、重点环节、重点流程、危险因素以及采取的干预措施，明确各有关部门、人员在预防和控制医院感染工作中的责任。

（5）研究并制定本医院发生医院感染暴发及出现不明原因传染性疾病或者特殊病原体感染病例等事件时的控制预案。

（6）建立会议制度，定期研究、协调和解决有关医院感染管理方面的问题。（7）根据本医院病原体特点和耐药现状,配合药事管理委员会提出合理使用抗菌药物的指导意见。

（8）其他有关医院感染管理的重要事宜。

4、护理质量管理委员会职责：

（1）根据法律法规修订和完善护理管理的各类规章制度、操作规范。（2）审核护理部对护理人员继续教育、科研教学规划和实施情况。（3）审核医院各级护理岗位职责。

（4）确定医院护理质量考核标准及实施方案。

（5）每季度对全院护理质量督导检查，确定护理质量管理中存在的重大问题。

4、药事管理委员会职责：

（1）贯彻执行《中华人民共和国药品管理法》等有关法律法规，组织制定我院响应的规章制度、实施措施，监督各科实施情况

（2）依据国家基本药品目录结合城镇职工医疗保险药品目录制定医院药品目录，并定期修订目录。

（3）根据医院药品目录，检查审定医院药品计划；审核医院新药的购进。

（4）督导医院药品的合理使用，重点检查医院抗生素的使用，严重药品不良反应和药源性事故的处理。

（5）组织检查医院医疗毒性药品、麻醉药品、精神药品和放射药品的使用和管理情况，发现问题及时纠正。

5、病案管理委员会职责：

（1）贯彻执行卫生部关于病历书写的各项规定，制订医院病历书写、质量控制的管理措施。

（2）定期组织医务人员学习有关病历质量书写的规范要求。（3）定期对病历进行质量检查。

（4）根据病案质量反馈问题提出质量控制的具体措施。

（5）根据医院病历质量结合参观其他医院提出完善的修订方案。（6）对医院病历的安全管理情况监督检查。

6、输血管理委员会职责：

（1）组织实施《中华人民共和国献血法》等相关的法律法规。（2）制定和修订医院有关输血管理各项管理制度。（3）审核医院输血室的各项操作规程。

（4）指导临床对血液、血液成分和血液制品的合理使用（5）对临床严重的输血反应进行调查处理（6）不定期组织相关人员解决临床输血中需要及时协调解决的问题。

（二）二级管理部门职责：

负责各分管领域医疗质量管理工作的组织领导，协助院长做好医院医疗质量管理的协调、督导等工作。

（三）三级管理部门职责：

1、提出各项管理措施的初步意见和方案由各委员会讨论通过。

2、完成部门规定的各项工作计划，工作安排。

3、定期完成各委员会的安排。

4、定期完成每月的质量检查并对质量问题分析采取措施。

5、监督检查医院管理法律法规、操作规程、工作制度等医院管理规范的执行情况。

6、每月在医疗管理委员会的协调下按时完成质量考核。

7、以医院管理评价体系为基础建立符合现代化医院管理的详细科室考核细则，并随时修订考核细则。

8、对医疗质量中存在的问题进行分析总结，提出干预的措施。

9、对质量考核的结果各职能科室分析原因，采取确实可行的干预措施。

（四）四级管理部门职责：

1、结合本专业特点及发展趋势，制定及修订本科室疾病诊疗常规、药物使用规范并组织实施，责任落实到个人，与绩效工资挂钩。

2、定期组织科室人员学习医疗、护理常规，强化质量意识。

3、按时参加医疗质量控制办公室的会议，反映问题。

4、收集与本科室有关的医疗质量问题，提出整改措施。

三、强化个人自我管理是实现医院质量控制的源动力：

医务人员自我管理在医疗活动过程中，医务人员的个人行为具有较大的独立性，其个人素质、医疗技术水平对医疗质量影响较大，是质量不稳定的主要因素，是质量控制的基本点。在质控过程中，特别要强调三级医师负责制度、会诊制度和病例讨论等核心制度，确保医疗质量控制的正确实施。

（一）对各级医生的要求分述如下：

1、门诊医师：（1）严格执行首诊医师负责制和会诊制度。（2）询问病史详细、物理检查认真，要有初步诊断。（3）门诊病历书写完整、规范、准确。（4）合理检查，申请单书写规范。（5）具体用药在病历中记载。（6）药物用法、用量、疗程和配伍合理。（7）处方书写 合格。（8）第二次就诊诊断未明确者，接诊医师应：a、建议专科就诊；b、请上级医师诊治；c、收住院。（9）第三次就诊诊断仍未明确者，接诊医师应：a、收住院；b、患者拒绝住院需履行签字手续。（10）按专科收治病人。（11）按病情需要，注明特殊入院方式：车送或陪护。

质量指标：（1）按照门诊医生开出的住院单为依据，统计每个医生的门诊诊断和最后诊断符合率；（2）按着每天出诊的各类医生（科主任、主治医生、高年或低年资医生）的比例进行统计，并做好平时的统计积累。

2、住院医师：（1）病人入院30分钟内进行检查并作出初步处理。（2）急、危、重病人应即刻处理并向上级医师报告。（3）按规定时间完成病历书写（普通病人24小时、危重病人6小时内完成；首次病程记录当班完成，急诊病人术前完成）。（4）病历书写完整、规范，不得缺项。（5）24小时内完成血、尿、便化验，并根据病情尽快完成肝、肾功能、胸透和其它所需的专科检查。（6）按专科诊疗常规制定完善的诊疗计划。（7）对所管病人，每天必须上、下午各巡诊一次。（8）按规定时间及要求完成病程记录（抢救记录、会诊、术前讨论、术前小节、转出和转入、特殊治疗、病人家属谈话和签字、出院小节和死亡讨论等一切医疗活动均应有详细的记录）。（9）对所管病人的病情变化应及时向上级医师汇报。（10）诊疗过程应遵守消毒隔离规定，严格无菌操作，防止医院感染病例发生。若有医院感染病例，及时填表报告。（11）病人出院时须经上级医师批准，应注明出院医嘱并交代注意事项。

3、主治医师：（1）及时对下级医师开出的医嘱进行审核，对下级医师的操作进行必要的指导。（2）新入院的普通病人要在24小时内进行首次查房。除对病史和查体的补充外，查房内容要求有：①诊断及诊断依据；②必要的鉴别诊断；③治疗原则；④诊治中的注意事项。（3）新入院的急、危、重病人随时检查、处理，并向上级医师汇报病情。（4）及时检查、修改下级医师书写的病历，把好出院病历质量关，并在病历首页签名。（5）入院3天未能确诊或有跨专业病种的病例时应及时举行科内或科间会诊。（6）待诊病人在入院1周内仍诊断不明时，向主任请示病例讨论或院内会诊。（7）按规定正确分级使用抗菌药物和专科用药。（8）手术和介入治疗前亲自检查病人，做好术前准备，按手术分级管理标准拟订严密的手术方案并实施。术后即刻完成术后记录，24小时完成手术记录。（9）术后严密观察患者病情变化，并做好术后工作。（10）负责治愈患者出院的审批手续，并向上级医师汇报。

4、主任（副主任）医师：（1）组织或参与制定本科质量管理方案、各项规章制度、诊疗和操作常规。（2）指导下级医师做好医疗工作，督促检查下级医师执行各项制度和诊疗常规。（3）对新入院的普通病人要求48小时内进行首次查房；危重病人至少每日查房1次； 病人病情变化应随时查房；每周组织全科查房2次。（4）查房内容除对病史和查体的补充外，普通病人应有：①诊断及其诊断依据；②鉴别诊断；③治疗原则；④有关方面的新进展。未确诊病人应有：①鉴别诊断；②明确的诊断思路和方法；③拟定相应的治疗措施。危重病人应有：①当前的主要问题；②解决主要问题的方法。（5）疑难病例及入院1周未确诊病例，组织科内讨论或院内会诊，必要时向医务科申请院外会诊或远程会诊。（6）指导和监督下级医师正确分级使用抗菌药物和专科用药。（7）组织术前和重要治疗前病例讨论，指导下级医师做好术中、术后医疗工作。重大手术和重要治疗要亲自参加。（8）审批未愈患者出院，并指导病人出院后的继续治疗。（9）审签主治医师审查的转科、出院病历。

（二）对护理人员的质量要求：

1、科护士长：（1）按照护士长职责组织、协调科室护理人员的工作。（2）对新入院患者必须见面两次。（3）组织科护士必须每日查房两次。（4）检查病区主管护士的健康教育、基础护理情况。

2、接诊护士：（1）根据患者的病情等情况立即安排好床位，做好入院宣教工作。（2）建立病历册并通知主管医生和主管护士。（3）新入院患者在24小时内完成清洁卫生处置工作，负责护士做好病人的首次健康教育，同时做好基础护理工作。

3、治疗护士：（1）根据医生医嘱及时领药、配药，必须在1小时内将患者的药品使用到位。（2）严格执行无菌操作规程，并仔细观察治疗过程中的特殊反应，及时向主管医生和护士长反馈。

4、夜班护士：（1）必须对每位患者及时见面，对未经允许擅自离院的患者及时记录。（2）对新入患者完成一切准备和治疗工作。（3）按护理文书书写要求的内容及时记录你所干的，做你所写的。

（三）药剂科工作人员质量要求：

1、药房药师：（1）认真执行处方制度按照处方或病区医嘱打印单及时完成药品的正确调配。（2）对不合理用药或配伍禁忌的及时与医生联系。（3）保证存放的药品符合保存条件，没有过期药品。

2、库房药师：（1）及时完成药品计划的完成。（2）及时完成药品的质量验收。（3）及时完成药品的下送。

3、临床药师：（1）对科室危重病人的合理用药及时与医生护士沟通。（2）对患者的用药必须每日观察2次。（3）对特殊病人的用药必须建立药历。

（四）检验科工作人员质量要求：按检验科工作人员职责执行。

（五）功能科工作人员质量要求：按功能科工作人员职责执行。

（六）放射科工作人员质量要求：按放射科工作人员职责执行。

（七）其他检查、治疗科室工作人员质量要求：工作质量要求必须按照科室的工作制度执行。

四、考核内容：

全程医疗质量控制包括门诊医疗、病房医疗活动等多个组成部分。其考核内容按过程分为：

（一）门诊医疗：

1、挂号、分诊 咨询处、挂号室：按照专业病种及病情轻重缓急指导患者挂号。

2、首诊医师：

（l）首诊医师负责制：a、询问病史详细，物理检查认真，拟定初步诊断，做出恰当处理，同时按病历要求书写门（急）诊病历(每月检查重点为病历书写质量)。b、建议专科门诊就诊。c、收住院。

（2）第二次就诊：①原接诊医师应：a、建议专科就诊；b、收住院。②新接诊医师应：a、收住院；b、门诊治疗。

（3）第三次就诊：仍未能确诊，接诊医师应：a、收住院b、患者拒绝住院应履行签字手续。

（4）当患者需入院诊治时，应由开具入院通知单的医师按病情需要，注明特殊入院方式：车送或陪护。

（二）病房医疗：

l、24小时内完成：（1）病人入院30分钟内应给予初步处理。（2）由经治医师做出初步诊疗意见并完成病历书写（24小时内完成住院病历）。（3）必要时由主治医师提出并请示上级医师组织科内讨论、科间或院内会诊。（4）急、危、重病人随时请上级医师查看并于6小时内完成病历书写。

2、入院三天内：（1）确诊者按诊疗常规进行。（2）未确诊者，做进一步检查，必要时组织科内讨论、科间会诊。

3、入院后1周未确诊者，必须进行科内病例讨论或院内会诊，确诊者按诊疗计划实施，2周内仍未能确诊者须进行院外或远程会诊。（特殊专业按诊疗常规执行）。

4、治疗措施：（1）药物治疗：①药物选择：a、制定专科用药规范并严格执行；b、加强抗生素的合理使用。②用药后注意观察疗效。③根据病情、疗效及时更改、调整用药方案。④注意观察药物的不良作用，注意药物间的相互作用，注意药物对其它脏器及其它疾病的影响。

（2）手术治疗：①术前按诊疗常规做好术前准备，按手术分级审批。②按手术常规操作。③按诊疗常规做好术后处理。

（3）特殊诊疗按各专业诊疗常规执行。

5、转归：（1）治愈——出院，专科门诊随访。（2）好转——专科门诊随访。（3）未愈——患者要求出院或转院需履行签字手续。（4）死亡——24小时内完成死亡记录，l周内完成死亡病例讨论并及时上交病案。

6、出院：（1）治愈者由主治医师审批，向上级医师汇报后即可出院。（2）好转者由科主任（或正、副主任医师）向患者交待专科门诊继续治疗或返院治疗的注意事项，并批准方可出院。（3）未愈者由科主任（或正、副主任医师）向病人做继续治疗指导并批准方可出院。（4）管床医师必须在患者的门诊病历上书写“出院小结”。

注：

1、根据病情，不受时间限制及时组织各种形式的会诊，如院外会诊、远程会诊等。

2、重危病人应床边交接班，每天有交接班记录。

3、报告方式：对病危病人须将病危通知单送交医务科；对特殊、紧急抢救病人须电话报告科主任，由科主任上报医务科及分管院长；对死亡及入院两周未确诊病例应书面上报医务科。护理考核由护理部按照质量要求。其他质量按照各职能科或考核细则执行。

五、考核方法和奖惩制度：

（一）由医疗质量管理委员会组织医务科、护理部、院感科、信息科、药剂科等职能科室对各医疗科室进行考评，并将每月考评结果以《通报》形式下发各科室。对正在诊疗过程中的运行病历、处方、孕产妇保健手册、计生服务手术记录表、各种申请报告单等医疗文书按院《医疗质量管理督查考核评价标准》内容逐项考核，每周随机抽查并反馈；归档病历主要由医务科、护理部、信息科（病案室）负责每月抽查考评反馈。

（二）分析各项诊疗活动对整体医疗质量的影响程度及各科室医疗质量管理控制措施的落实情况。

1、按院《医疗质量管理督查考核评价标准》满分为100分，如检查的各项所得总分大于80分为合格，不合格科室按照医院《岗位工作目标责任绩效考核办法》进行处罚。

2、重大医疗质量问题按医院有关规定视情节给予处罚，取消当先进科室评审资格和对责任人进行行政处罚等处理。

3、门诊医师对需入院治疗的病人未及时收住院者，须进行教育、惩罚，造成严重不良 后果者，按医院《医疗质量、业务工作督查考核奖惩制度》、《医疗差错事故登记、报告、处理制度》、《医疗事故责任追究制度》及《投诉管理办法》等相关规定进行处罚。