医院病案管理制度1（精选9篇）
一、病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门(急)诊病历和住院病历。
二、病案室负责病案的保存与管理工作。
三、门(急)诊手册由患者本人负责保管，住院病历由我院病案室负责保管。
四、不允许任何人涂改、伪造、隐匿、销毁、抢夺、窃取病历。
五、除涉及对患者实施医疗活动的医务人员及医疗服务质量监控人员外，其他任何机构和个人不得擅自查阅该患者的病历。
六、因科研、教学需要查阅病历的，需经病案室主任同意后查阅。科研病历不允许借出病案室。病案使用者与管理人员不得泄露患者隐私。
七、施行病案号单一编号制管理(每位患者终身使用一个病案号)，号码由年号+流水号组成(09xxxx)。住院病历应当标注页码。
八、复查病历使用过程中，病案室指定专人送达患者就诊诊室;患者同时在多科室就诊的，由门诊部指定专人送达后续就诊科室。在患者每次诊疗活动结束后24小时内，其复查病历由门诊部安排专人送到病案室，交接人员应在交接日志上签字。
九、在患者住院期间，其住院病历由所在病区负责集中、统一保管。病区应当在收到住院患者的化验单(检验报告)、医学影像检查资料等检查结果后24小时内归入住院病历。
十、住院病历因医疗活动或复印、复制等需要带离病区时，应当由病区指定专门人员负责携带和保管。
十一、住院病历保存时间为自患者最后一次就诊之日起不少于30年;门(急)诊病历档案的保存时间自患者最后一次就诊之日起不少于。
十二、患者入院后24小时以内在没有接受任何治疗的前提下转院、放弃治疗等，可办理退号(不写病历)，但须写销号申请，经临床科室主任签字同意(申请须保存归档)。
十三、患者入院后24小时内死亡，且已经书写了死亡报告，主管医师必须书写病历。
十四、病案科回收病案后须认真检查首页项目是否完整，依序进行整理、排序、扫描、装订、登记、疾病分类、计算机管理、归档等。
关键词：病历档案,管理
随着医院管理的迅猛发展, 对病案管理工作重要性的认识已经提升到了新的高度, 对病案管理人员的素质要求也相应提高。由此可见, 搞好病案管理是医院管理工作的重要一环。
1 充分认识病案信息管理的作用
病案信息是医院档案信息的重要组成部分, 是现代医院正常运转的工作基础。随着国家《医疗事故处理条例》的颁布, 病案工作以引起各级各类医院的普遍重视, 病案管理已从原来的单纯服务型向学术型、经营型、社会服务型转变。
1.1 病历档案是医院管理的信息库。
病历档案是记载了每个病人的疾病情况、诊疗方法和效果, 同时它也记录着医院的发展过程;记录着临床医学是随着先进的医学科学技术的发展, 不断解决临床医学中的各种疑难病症;又记载着新出现的各种疾病, 手术操作情况等;使真实而完整的病案资料中蕴藏着丰富的知识与信息。医院管理者通过病案信息分析医院现状, 检查和监督全院工作, 同时, 也是医院管理中的重要信息资料, 是进行科学管理和医师考核的重要依据, 也是医院医疗业务统计的主要原始资料之一。
1.2 病案档案是医院临床教研工作的活教材。
一份内容完整的病历档案, 是医生对病症正确诊断和决定治疗方案不可或缺的重要依据, 病人的病情存在许多相似或相近的症状, 特别是一些疑难杂症, 这就需要参考过去的诊治资料。通过对病历档案进行分析, 综合分析病情, 才能研究制定出更加完善的诊断治疗方案, 使诊治更加合理, 疗效更加明显, 从而进一步提高医疗质量和医疗水平。因为病案信息资料是临床医疗实践的原始记录, 是医务人员对疾病进行正确诊断和治疗效果的全部总结。所以病案除了用作病案的诊断治疗参考, 教学示范科研的依据外, 大部分用作医学论文撰写的参考资料。尤其是病案信息的完整性和准确性为医务人员撰写文章提供了大量的科学数据。从而使论文数据的可靠性大大提高。
1.3 病案档案是医疗纠纷处理、伤残评定、诉讼案件调查的重要法律依据。
病案档案可以为医疗保险提供真实的信息。是保险理赔的可靠依据。在解决医疗纠纷方面。它可以实现全面地反映病人住院期间的就诊情况, 成为保护病人、医生和医院利益的重要记录。在处理各种肇事、事故和伤残鉴定时, 必须根据病历档案来做检查分析, 才能推断出责任之所在。
2 强化病案的管理力度
2.1 增强法律意识
2002年9月1日起施行的《医疗事故处理条例》中的若干规定, 明确了病案是医院进行民事诉讼活动中最重要的证据之。提高医护人员对病案管理的法律意识, 随着医疗体制的改革及医疗保险的实施, 特别是《医疗事故处理条例》的出台, 病案中记录的原始信息, 如患者的既往史、现病史、诊断、各种检查报告单, 用药情况等等, 这些内容都将成为保险公司核保, 理赔, 公、检、法判明法律, 伤残鉴定、事故、肇事、医疗纠纷及计划生育等方面的原始证明, 提高病案管理工作的质量, 逐步完善医院病案管理的制度化、程序化、标准化、适应法律法规的要求, 避免医疗纠纷, 开发利用信息资源, 积极医院临床医疗、教学、科研服务, 是摆在医院管理者、信息科研人员、医护人员面前应该重视的问题之一。现代的病案是一种重要的举证依据, 它真实记载患者诊治疾病过程的及时性、完整性、科学性和逻辑性, 只有按照病案书写规范记录, 在作为医疗事故、医疗纠纷的举证材料时, 病案才能客观平等地作为支持或否定的证据材料被法院所采用。所以, 要加强法律法规的学习, 不断增强自我保护意识, 提高对预防医疗差错与医疗事故的警觉性和责任感。
2.2 加强病案管理
病历资料浩繁复杂, 既有一般的诊治记录、检验报告, 也有手术治疗过程中的记录, 病案资料能不能及时的收集、整理、归档, 直接影响病案管理的正常运行, 所以档案管理人员要采取主动的方法, 采取多种形式收集病历档案, 确保病历档案的完整性;要认真鉴定整理档案资料, 区分不同情况, 编排案卷, 做到分类清楚, 组卷合理, 条目规范, 确保档案资料的真实性和准确性;加强病案信息环节质量管理, 病历书写质量的优劣, 直接影响病案信息质量和信息的利用效果, 要进一步发挥职能作用, 加大经常性的检查力度, 提高病历书写质量, 确保病历书写规范、完整、准确, 以便病案信息的有效利用。要建立档案利用管理制度, 包括登记制度、阅览制度、外借制度等, 应根据不同的借阅利用对象, 实行不同的利用制度。建立完善的病案管理人员工作职责, 用制度规范行为, 加强病案管理, 防范医疗风险, 确保病案管理工作的正常运行。
2.3 强化病案管理者的培训, 提高病案管理人员的业务素质
随着医疗卫生事业的不断发展和医院管理工作的进一步完善, 作为病案的管理者, 人员的素质高低直接影响着病案管理工作的提高和发展, 为了能使我国病案管理有质的飞跃, 就必须大力发展病案管理者的正规教育及继续教育。要积极参加病案管理学习班, 不断接受在职教育增长新知识, 提高业务素质和自身修养, 开展疑难病历编码的讨论, 不断提高病案管理水平。要采取多种形式, 不断提高病案管理人员的综合素质, 才能使病案科学化合规范化。病案管理人员只有与时俱进, 不断完善自己, 才能更好的为社会服务, 体现其不可替代的价值。卫生行政部门及各级医疗单位充分重视病案管理, 完善医院管理制度。给从业人员更好的工作环境和发展空间。充分调动病案管理者的积极性, 才能更好地为临床科研工作服务。
2.4 更新管理人员的知识是提高病案管理质量的关键
病案管理是一门涉及学科的边缘学科, 而不是简单的保管、装订, 它必须采取一系列的科学方法对病案的各种医疗信息资料进行处理, 如收集、整理、质控、分类、登记, 进行ICD编码、索引、输入、归档, 编制病案索引, 可使病案的利用更加方便, 索引是以各方面检出的目的不同而异。病案索引最低限度要有《姓名索引》、《疾病索引》、《手术索引》。为了方便利用病案者在短时间内检索病案, 只有从各个角度编制多种索引, 才能更好地发挥病案的作用, 避免使病案成为一堆废纸。才能保证满足医疗临床、科教的需要。因此, 病案管理人员必须具备医学基础知识、国际疾病分类编码知识和档案管理知识, 随着医学科学的发展, 病案管理人员必须通过各种形式培训等途径, 不断提高本专业管理水平和工作能力, 只有这样才能更好地做好本职工作。
3 加强病案借阅制度管理
【关键词】 医院电子病案管理；现状；应用
doi：10.3969/j.issn.1004-7484（s）.2014.03.642 文章编号：1004-7484（2014）-03-1699-02
对于医院电子病案管理而言，其为一个系统工程，较为复杂和庞大，进行开发建设时，需要大量人力，大量物力，其资金投资通常较高，对于现行体制医院[1]，其具有较大的负担。对于医院医务人员来说，在进行计算机的使用时，其使用水平通常不高，需要提高过程。因此，对于有条件的医院，应根据医院自身条件，引用医院电子病案管理系统，以摸索其成功模式。
1 医院电子病案管理现状
电子病案管理系统在应用时，为面向医护人员，对于医生书写病历，其可全面实现其书写要求。对于病人在院期间，所有的医疗信息，其可经计算机管理。在医生临床工作中，也可提供有益帮助，其为真正意义上的，临床信息系统。根据相关统计，临床科研基础数据，来自于住院病历，占80%[2]。而医院电子病案管理，其可为临床教学，科研等，提供信息检索，且方式多较快捷。如疾病记录检索，疾病分类统计，随机查询等，因此在医院病案管理中，形成了现代化管理。
医院的信息系统，随着应用不断深入，医院电子病案管理质量，出现了下降，其在医院各级管理部门中，引起高度重视。质量意识的浅薄，导致随意调用，复制，书写格式不规范等，进而产生雷同化现象，且情况较为严重。病历的保密性能，法律效应，均不强，质量下降问题，十分突出，其失去了真实性，准确性，较易发生医疗纠纷，进而造成经济损失，损害医院形象，同时，对医院电子病案管理发展，推广应用，均造成直接影响。
病历包含的内容较多，如首页、病程记录，检查检验的结果，医师嘱咐，手术的记录，护理的记录等。其记录了患者医院诊断，患者治疗全过程，病历为原始记录。而医院电子病案管理，则为计算机化病历。相关研究对其进行了定义，即医院电子病案管理为基于待定系统，电子化患者记录，在用户进行访问使，此系统将提供多种能力，如数据、警示即提示等，其也提供临床决策支持系统，并且保证提供完整准确。医院电子病案管理具有可靠运行，包括了医院电子病案管理，医嘱自动监视，PACS，RIS和LIS，等多种系统，并包括医嘱应用模板。
2 医院电子病案管理的特点
对于医院电子病案管理而言，其为计算机技术所实现，属于信息化病历。与传统手写病历相较，其录入速度快，内涵质量高，可提高工作效率。不仅包括传统手写所有功能，且可将传统医学影像进行整合，包括动态影像、X光平片和超声，CT和血管造影等，可与病历整合至一起，进行传输及保存，进而为患者提高更安全，规范化，有效就医记录。医院电子病案管理的存储和复制较为便捷，其在保持医院电子病案管理时，具有多种方式，医院电子病案管理对存储的环境，存储额空间，均要求较低，其保存容量较大且时间较长，在进行管理时较为简单便捷，进而可节省人力资源。
应用医院电子病案管理可提高工作效率。在进行检验检测回报时，包括申请、预约及结果，其可通过网络实现，所有的影像，所有的图像资料，均可以适时发送，及时发送至医生工作站，进而可减少患者等候时间，并对医生进行协助，使其在较短的时间内，可进行正确的诊断。
医院电子病案管理可实现患者资料共享，进而在了解患者病史，相关检查结果时，可更为详细准确，以提高检查结果准确度。医院电子病案管理有多种应用系统，如医嘱自动监视、医生PDA等[3]，其可使医生随时随地下达医嘱，或者更改医嘱，如在病床前，在诊室内，在医院任何地方等，通过医嘱监视系统，可接收护理人员执行医嘱，提醒护理人员执行医嘱。在患者进行治疗时，可减少其等候时间，并提高护理人员工资效率。
计算机技术在不断发展，对容易检索，且结构良好的病人数据，要求容易增长，作为描述患者信息时，完整的记录载体，医院电子病案管理逐渐受到重视。目前，我国的医院电子病案管理系统的应用中，大部分为数据处理，如诊断，化验结果数据，药物治疗数据等，其并未实行医院电子病案管理主要功能。医院的信息系统，在应用医院电子病案管理时，主要集中在以下部门，如门诊医生站，护士医生站，住院医生站等，其尚属起步阶段，仅为计算机管理化。
3 医院电子病案管理方法
首先，应增强医院电子病案管理认可性。应用医院电子病案管理时，能否起到较好效果，关键在于医生，即是否积极应用。一般情况下，医院最具发言权者，为医生、老专家及老教授。但由于某些原因，其对新事物，如计算机等，有不同的认识，导致消极对待，因此，在医院电子病案管理应用时，为顺利、有效的开展，应提高医生对其的认可程度。
增强技术研究，如医院电子病案管理軟件环境等，以增强其内在质量。对于医院电子病案管理而言，其在医院信息化建设中，始终为期瓶颈。医院电子病案管理涉及范围较广，包括技术架构，数据交换，资金投入等，多种局部因素，且与卫生信息标准，相关法律法规保障的支持，均密切相关，对于其中每个环节，如未得到妥善解决，均难以顺利实施。因此，需完善医院接口，建设立业务系统平台，制定医院电子病案管理标准模板，且不断进行完善、拓展。相关权威机构，可制定关于医院电子病案管理的，基本条件规范。使其有章可循，以便于检查督导。
参考文献
[1] 柳淑芹.电子病案是医院病案管理发展的必然趋势[J].中国民康医学，2009，21（20）：封底.DOI：10.3969/j.issn.1672-0369.2009.20.141.
[2] 黄建英.电子病案管理发展现状趋势[J].医学综述，2009，15（13）：2078-2080.
近些年，医院管理的发展逐渐转变为以患者的需求和提升临床疗效为核心，将合理治疗、科学用药、经济治疗为中心，促使医疗机构的诊疗技术能够更加科学、合理。随着病案管理的普及，医院管理的管理方式必然会发生一定的改变。病案管理主要是指对病案物理性质的管理，也就是对病案资料的收集、整理、编号、归档以及使用等流程。合理的应用病案管理，能够显著优化医院的管理水平。因此，研究病案管理在医院管理中的重要性有着显著意义。
1通过病案管理，强化医护人员的医护水平
病案信息中会体现患者真实的临床记录、查房记录、医嘱记录、会诊和手术记录等信息，这些信息对于诊断患者的临床疗效非常好用，并且这些信息具备较高的科学性、客观性和准确性[1]。通过这些信息，能够间接体现医护人员的操作是否正确、是否规范等。例如，通过分析诊断记录和一段时间之后疗效进展的信息分析诊断是否准确、用药是否合理等。借助病案记录，还能够体现医院目前的医疗水平，例如通过医嘱记录、查房记录等，分析是否能够对患者的需求及时进行处理。对此，借助定期对病案进行管理，对所发现的问题及时进行分析，制定针对性优化策略，持续提升病案管理的质量，设计病案管理的目的和优化措施，能够持续、稳定地提升医护人员的医护水平。
2通过病案管理，开展高质量医院科教工作
病案能够记录患者接受治疗的整个过程，所记录的信息能够体现疾病的诊断、治疗方法的确定依据和最终疗效等，这对于医院科教工作而言是实践性的教育资源，能够为医院的实训培训工作提供参考资料，并且还能够为医院的新课题研究提供理论依据[2]。例如，刚到医院实习的学生可能并不完全清楚某个疾病的治疗方式和临床特点，则可以让学生分析病案信息，让其通过真实的临床病案信息对疾病有客观的认识，从而使后续的教育工作能够更高效。
3通过病案管理，优化医疗保险工作的实施质量
随着医疗保险制度的不断创新和发展，医院医疗保险的实施也在随之改变，新规定和旧规定修改持续不断[3]。对此，为了确保新规定的制定和旧规定的修改能够真正符合患者的实际情况，医保管理部门可以定期到医院中进行调查、研究，在调查和研究过程中，病案便是最为重要的检查对象，通过真实、客观的病案，能够直观的发现目前人群中容易发生的疾病以及患者所需要的医疗保险。由此可见，病案的记录结果将会直接决定医院与患者的利益，制定标准性、准确性、真实性的病案非常重要。
4通过病案管理，利于处理医疗纠纷
就目前而言，伴随着人们的法律意识和自我保护意识的增强，对医疗事故、医疗纠纷越发重视，同时医院所面临的纠纷案件也在不断增多[4]。病案是由医务人员所撰写的文件，同样也是目前司法机关裁定医疗事故、纠纷中的权威性文件信息，病案能够记录患者的用药状况和治疗的过程，为医疗保险机构掌握医疗用药过程也是非常有利的。病案管理能够记录患者从入院到出院的整个过程，是处理医疗纠纷案件的重要依据，医院可以通过提升病案管理的质量，要求病案能够详细记录患者的治疗细节，从而提升医院在遭遇医疗纠纷或医疗事故时准确的划分责任主体。由此可见，医院在病案管理过程中，在确保病案管理质量的同时，也降低了医疗纠纷所引发的风险。
5通过病案管理，完善医院工作指标的记录
在医院管理当中，成本和开支的核算是关于经济问题的主要内容。在核算的过程中，会存在非常多的信息，例如门诊和医院人数的记录、床位的占比情况、手术的实施次数、患者的住院费用和时间以及医疗保险报销比例等等。对于这些数据而言，患者的病案中都有记录。由此可见，通过高质量的病案管理，能够让医院随时随地的掌握目前工作指标完成情况，记录医院各项指标统计效率。
6通过病案管理，强化医院的整体管理水平
借助提升医院对病案管理的重视度以及提升病案管理的管理质量，促使病案在医院整个诊疗过程中体现相应的作用，带动医院其他层面的管理工作提升整体管理水平。借助对病案的记录和分析，促使医院了解当前阶段工作中所存在的一些问题，并通过问题发生的过程分析引发问题的主要因素，从而提升医院管理的整体水平和质量。
7结语
综上所述，病案管理是医院管理中一项核心的管理内容，其能够记录患者从入院到出院整个过程，客观、真实的体现诊疗的全过程，是教育、探究的有利资源。我院目前每年约有2例患者,755张床位，在建立病案管理之后，每年能够创造约1万多份有意义的病案资源，这些病案资源无论是用于教育还是用于创新临床疗法都有着显著的应用意义。由此可见，病案管理在医院管理中有着非常明显的重要性。
参考文献
[1]范先丽.病案管理在提高基层医院质量管理中的重要性与价值的探讨[J].中国卫生产业,,13(10):8-9.
[2]杨淑芬.试论电子病案对医院病案管理发展的推动作用研究[J].世界最新医学信息文摘:连续型电子期刊,,34(24):87-88.
[3]张国红.病案信息在医院管理工作特别是在提高医疗质量与持续改进中所起到的重要作用[J].医药卫生:文摘版,2016,23(3):1014.
一、病案室负责全院住院病案的收集，整理和管理工作。住院病案原则上应永久
保存。
二、负责为住院病人建立正规病案及复诊病人住院查号工作。督促各科室及时上缴病案（原则上为病人出院后10天），注意检查首页以及病案主要内容是否完整，同时要求依序管理、装订以及按住院号排列上架归档。病案室回收病案时应查点并签名，发现问题及时反馈有关科室。
三、负责临床各科室各类医疗报表的统计，要求填写完整、准确并妥善保管。
四、负责医疗质量统计，并根据统计指标定期或不定期分析医疗效率和医疗质量。
五、任何人不得私自留用病案，如需要应按规定办理手续，并按期归还，不得私 自复印。
六、病案资料具有保密性，必须由本院工作人员传送，任何情况下不充许将病 案交给病人或交付陪护人员、院外人员传送病案，以免丢失或发生其它问题。病 案管理人员必须严格保守病案中的一切秘密，不得随意泄露。
七、与司法有关调用的病案应在取得医院领导批准，持证明经医务部同意后出具 接待通知，方可查阅、摘抄或提出供复印件，与卫生事业管理有关的需求，原则上只提供统计资料
八、全院医务人员须按病案借阅规定使用病案。对借用的病案要妥善保管和爱护，不得涂改、撕页、折散、转借和丢失，违反者按情节处理。院外医疗单位不予外 借病案。
九、病案如有遗失，处罚方法参照《沈丘光明眼科医院病案管理办法》。
十、病案库内要求配备消防器材，不得吸烟、防止病案受潮、霉变、虫蛀等
病案借阅制度
一、本院医生借阅病案。要办理借阅手续。凡翻阅病案、应在病案室进行，未经允许不得带出室外。
二、本院各级医师均可查阅病案。实习、进修医师原则上不允许借阅，须经医教科主任签字并办理手续。
三、因临床教学和科研等工作需要，借阅10份以下的，病案人员可当场提借如需大批量（最多不能超过30份）应当分批提借。
四、用于专题讨论或死亡讨论的病案须经主治医师以上人员同意及办理方可借出。
五、非直接从事临床、教学和科研工作的人员不得借阅。
六、病案借阅期限为两周，若不及时归还，不得再借阅其他病案。
七、病案到期不归还，由病案管理人员通知本人两次，如不及时归还，从超过期限第三天起，每份病案每天扣20元
病案复印制度
根据《医疗机构病历管理规定》：
一、只受理下列人员和机构复印或者复制病历资料的申请： 1．患者本人及其代理人； 2.死亡患者近亲属及其代理人； 3.保险机构及公检法部门。
二、申请人按照下列要求提供有关证明材料： 1.申请人为患者本人的，应当提供其有效身份证明；
2．申请人为患者代理人的，应当提供患者及其代理人的有效身份证明、申请人与患者代理关系的法定证明材料；
3.申请人为死亡患者近亲属的，应当提供患者死亡证明及其近亲属的有效身份证明,死亡患者与其近亲属关系的法定证明材料；
4.申请人为死亡患者近亲属代理人的，应当提供患者死亡证明、死亡患者近亲属及其代理人的有效身份证明，死亡患者及其近亲属关系的法定证明材料，申请人与死亡患者近亲属代理关系的法定证明材料；
5.申请人为保险机构的，应当提供保险机构与患者签定的保险合同复印件，患者本人或者其代理人的授权同意书，承办人员的有效身份证明，死亡患者近亲属或者其代理人同意的法定证明材料。
6．公安、司法机关因办案需要复印病案资料的，应出具采集证据的法定证明及执行公务人员的有效身份证明。
三、可以复印病案资料内容包括：门（急）病历、住院志（入院记录）、体温单、医嘱单、化验单（检验报告）、医学影像检查资料、特殊检查同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单、病理报告、护理记录、出院记录,以上内容属于客观部分。死亡病历讨论和病程记录等主观病历不能复印。
伴随着我国社会的不断发展，近年来我国正在不断加强医疗卫生事业的发展，国家的大部分医院对医院病案的管理工作都逐渐重视起来。医院在进行医疗科研活动时医院的病案是重要的材料，医院病案现在已经不仅仅应用在医院上，医院的病案已经应用在社会的很多方面。加强医院病案管理工作对医院的健康发展具有重要意义。但目前我国的很多医院阿紫病案管理中都存在问题。因此提高档案管理人员的专业水平，对医院病案管理中存在的问题进行有效的解决是医院应重点开展的工作。
医院病案具有很强的科学性和可靠性，医院的病案为临床医学、科研、教学以及社会很多方面服务，医院病案的应用范围正变得逐渐广阔，是医院珍贵的资料和财富。我国社会主义建设的加快，需要医院对市场经济体制进行适应，改变病案管理方式，对病案实行规范化、标准化管理。医院病案是伤残鉴定、保险理赔、医疗事故和医疗纠纷等问题的重要法律依据。随着我国信息化时代的到来，加强医院的病案管理已经成为促进医院发展基础工作中的重点。医院病案管理中存在的问题
医院病案管理中管理人员自身的管理水平直接关乎到病案管理工作效率。医院病案是医院医务人员对病人病情规范详细的记录，是医院在进行医疗工作时的参考资料。国内还有很多的医院对病案管理的重视程度不够，病案管理人员对病案管理工作的认识不够深刻。病案管理人员对相关的医学知识和专业的档案管理知识都很缺乏，综合素质不够高。这就导致在工作过程中，不能按照相应的要求和规定来进行病案的整理和归档。当需要查阅病案时，很难找到需要的病案。不但降低了医院的工作效率，也增加了医院病案管理人员的工作量。病案管理人员招收的门槛一般都比较低，而且待遇低、工作量大，晋升空间小等条件也让病案管理人员的工作积极性较低，流动性也较大。
在大型医院，由于病人的数量大，病案的数量也极其庞大，病案是需要长期保存的材料，不能随意销毁。病案数量的持续增长对医院病案库造成了很大的压力，病案库空间的局限性让其随着时间的推移导致存储空间严重不足。病案一般都具有唯一性，医院病案在借阅室无法让多人同时借阅，这就限制了病案的利用率，而且病案在被借阅的过程中，很难保证不被损毁或者篡改，纸质病案的安全性无法得到保障。
我国医院中医院病案管理人员的管理意识是需要加强的地方，有些医院的领导阶层并没有意识到病案管理对医院科研的重要作用，以及医院病案对患者的法律作用。医院如果只注重经济效益忽视医院病案管理对医院发展的重要性，这将会很大程度上限制医院的发展。医院在病案管理中的投入较少，直接影响了医院的病案管理水平。提高医院病案管理水平的有效措施
2.1 加强病案管理人员对病案管理的重视程度
医院要想加强医院病案管理水平，首要任务就是加强病案管理人员对病案管理的重视程度，只有管理人员了解了病案管理的重要性，才能更好的对病案进行有效的归纳、整理。可以定期组织病案管理人员学习相关的知识，比如《病例书写基本规范》、《医疗事故处理条例》等相关知识。专业技能的提升能让病案管理人员在工作时更有责任心。帮助病案管理人员养成良好的书写习惯，可以很大程度上提高病案的质量。适当的奖惩制度和技能考核能?医生也养成较好的书写习惯，降低病案管理人员的工作难度。
2.2 加强医院对于病案管理的重视
医院的病案管理工作要想有所提高，首要的条件就是医院自身要加强对病案管理的重视，转变自身的管理理念，对传统的管理理念可以适当性的进行取用，但一定要注意和时代的结合。医院只有加大对病案管理在物力、人力上的投入，建立健全病案管理的相关规章制度，让医院病案管理人员按规章制度工作，才能让病案管理工作的效率有所提升，让医院病案管理的水平不断提高。
2.3 建立健全医院病案管理的规章制度
规范并建立健全医院病案管理制度，对各项规章制度进行完善。建立健全病案质量管理制度、病案复印制度、病案借阅制度、病案存档管理制度、病案管理岗位责任制，确保各项规套制度能够规范有序地被落实和执行。要管理并且利用好病案，依法维护好患者和医院双方的权益。对医院病案借阅、复印权限、范围、手续、时间等问题应根据医院的实际情况作细致规定，建立病案借阅专项登记记录，确保任务明确，责任清楚。要求借阅的病案及时回收到病案室，对迟交漏交病案的现象实行责任到人的制度。直接向负责医生催交，在规定时间内不及时归档的科室，对违规医师进行批评教育，适当进行惩罚。以保证病案归档的效率性和完整性。
2.4 加强病案管理的信息化建设
医院要开发并且利用病案信息资源，医院的病案信息是医院的宝贵资料和财富。病案只有被有效使用，才能较好的社会效益，体现出社会价值。我国医改方案的实施有效推进了病案管理向信息化发展，医院病案利用率正在不断提高，使用病案的对象不再单纯是医疗、教学、科研、等相关单位，医院病案已经在医疗保险、商业保险、公检法等有了广泛的使用，病案在法律程序中有着至关重要的作用，也是责任认定和医疗事故鉴定的有力依据，病案室应当成立病案管理信息中心，让病案管理人员从繁杂的纸质工作逐渐变换到电子信息录入工作上，由以往的被动转向主动，积极主动的与临床部门以及其他相关部门进行沟通，及时地为医院及相关人员提供相关病案信息。
随着医学事业的发展和医疗体制改革的深入。病案资料的应用价值正在提高,应用范围正在扩大,病案管理工作的重要性也日益受到医学界的重视[1]。医院病案是重要的医学文献,反映了当代医学发展和需求、医务人员的医德医风、现代医疗技术水平,同时具有法律依据和凭证作用。随着医疗事业的发展,基层医院的病案管理也有了长足的进步,同时也存在许多缺陷,因循守旧,发展缓慢,与医院发展不协调,缺乏必要的工作环境。于此相反的是公民法律意识、健康意识增强。农村合作医疗、保险制度深入实施,使基层医院病案的使用率增高,因此,努力适应新形势要求,做好病案管理,查找存在的问题并采取积极有效的应对措施,是基层医院管理工作的一项重要内容。
1 人员配备
基层医院对病案管理工作重视不够,忽略了它的重要性,普遍缺少管理人员,病案管理人员素质参差不齐,病案室成为医护人员退休的中转站[2]。大多数医院病案管理人员基本没有受过正规的专业教育,是由从事护理岗位或其它岗位的人员转岗而来,缺乏基础医学、临床医学、计算机、外语以及疾病分类等相关知识,应通过参加各种形式培训班、病案专题学术会、计算机、外语培训班以及在医院的新技术和医学知识讲座等形式,加强医学相关科学的学习,及时了解和掌握国内外最新的医学成果及病案管理方面的动态,补充知识,不断拓宽知识面,但由于不重视病案管理人员的继续教育,管理人员业务素质较低,业务水平进步缓慢,在一定程度上影响和滞后了病案信息科学的正常、快速发展。
2 基础设施
虽然医院建有专门病案室,但硬件设施不到位,安装档案密集架、微机、空调、防湿机和灭火器等必备设备不齐,达不到防光、防尘、防火、防潮、防虫等高标准的防护要求。缺乏必要的工具软件,微机配备不全,医院把破旧电脑,破旧办公用品在病案室应用,部分医院尚未建立微机首页管理系统。病案库房面积不足。随着病案数量的不断增加,旧病案的保管,因存放空间不足致难以按序保管存档,造成破损或丢失,陈旧病案的调出困难,是引发医疗纠纷的一个隐患[3]。
3 病历质量
随着人们法律意识的不断增强和《医疗事故处理条例》实施,病案的作用越来越重要,病案书写不当引发医疗纠纷呈上升趋势[4]。由于缺乏《病历书写基本规范》、《医疗机构病历管理规定》、《医疗事故处理条例》、《侵权责任法》等有关医疗法律、法规、规章制度的继续培训学习,没有及时加强职业道德及医疗文件书写教育,医护人员中存在对病历书写质量不重视,质量意识及法律观念淡薄,自我保护意识不强,上级医师及科主任、护士长把关不严,不能真正做到检查病历的书写有无差错,草率签名,甚至他人代签。医院质控管理流于形式,纠错不及时,许多基层医院的质控管理环节薄弱,成为“老弱病残”的中转站。一系列因素导致病历进入病案室后仍不完整,如:上级医师查房记录缺分析内容,术后首次病程记录、出院记录内容不全,抢救记录不及时、不完整,无会诊意见及执行记录,输血相关内容记录不全,字迹潦草、涂改记录等。
4 病案复印、借阅存在的问题
病案复印、借阅制度不完善、不严格,外借病案不能及时归还;由于申请人对复印制度不了解,或者医护人员解释工作不到位,常常出现来复印病历时未携带证件或携带的证件不全,导致患者或亲属因为报销来回奔波;病案资料的完整性、真实性、可靠性、有效性有时得不到保证,个别医务人员法律意识淡薄,工作疏忽,病案存在缺陷,造成不良的影响,甚至为医疗纠纷埋下隐患;某些患者为了解决纠纷,不等病案完整就急于复印,此时也可能出现病历资料不完整现象。
基层医院病案管理处于落后状态,存在的问题急需引起医院的重视,只有院领导高度重视,各相关部门人员共同努力,认真对待在病案管理中存在问题,主动采取有效措施,才能不断推动基层医院病案管理事业的发展,才能适应高新技术在医院信息领域的应用,才能使医疗信息发挥其应有的社会价值和经济价值,更好地维护医院、医护人员及患者的合法权益,更好地服务于临床、服务于社会。随着计算机技术在病案管理工作中发挥了越来越大的作用,高新的技术在不断地应用于病案管理的各个领域[5],以及医院现代化建设和医学技术的迅速发展,已提高了病案信息开发应用的深度和广度,病案管理模式与功能发生了巨大的变化。但目前基层医院对病案管理的配置与功能还不能满足新形势下病案管理的需求,这是一个需要解决的问题。
参考文献
[1]刘昌英,董建芳.基层医院病案管理工作存在的问题与对[J].中国误诊学杂志,2004,4(1):100.
[2]黄磊.基层医疗单位病案安全管理探讨[J].兰台世界,2008,2(1):16-17.
[3]张勇.基层医院病案管理存在的问题分析与改进措施[J].中国病案,2008,9(10):3-4.
[4]田小军.基层医院病案管理也需要规范化[J].中国病案,2007,8(3):16-17.
一、强化领导现代化病案管理意识
病案作为法定文书，当今其重要性在医疗纠纷、医疗保险、商业保险、重大疾病、医保和新农合转诊报销、科学研究等方面得到充分体现，成为患者在医院所有医疗行为最重要的见证，是医学领域的重要组成部分。医院领导要树立现代化病案管理意识，重视病案管理工作，充分认识它在医院管理中的地位和作用，病案管理现代化是加速医院业务建设、实现医院科学管理的必然步骤。实现病案管理现代化，使病案信息得到充分利用和开发，主要是为领导科学管理医院提供信息依据和支持。医院领导对医院现代化建设的态度，实质上是其管理思想和管理水平的体现。同时要实现病案现代化，需要人力、物力、财力的投入，需要做大量的前期基础工作，需要现代化的病案管理设备，需要强有力的组织协调，所有这一切都取决于医院领导的重视和决心
二、制定病案管理现代化建设目标
病案管理现代化建设要以现代化医院管理为指导，用现代的先进的病案管理设备装备病案科，用先进的科学方法和技术管理病案，建立与现代医院管理相适应的体制和制度，实现管理制度法制化、标准化；管理技术网络化、智能化；管理流程科学化、自动化。使病案管理适应现代医院管理和社会的发展，为医院和社会提供良好的病案信息服务。
强化医院病案管理委员会的职能，以此为基础建立全院电子病案管理信息网，除行使病案管理委员会原职能外，负责病案管理现代化进程中有关业务咨询、组织新技术鉴定和新技术开发的推广应用。建立新技术开发应用领导小组，领导小组应由院领导亲自挂帅，组织有管理人员、工程技术人员、医疗专业人员、病案专业人员参加，负责组织电子病案管理现代化建设方案的实施，各种新设备和硬软件的选择、引进、开发和应用，以及有关组织协调、质量把关等。组建信息网络科室，在全院统一规划下组织实施，实现电子病案信息网络化管理。
三、抓好基础质量促进病案内在质量的提高
医院的基础工作既反映一个医院现有的管理水平，又直接影响医院未来的建设与发展。病案源于基础、体现基础，病案管理的发展与创新，必须要以扎实的基础工作为前提。对病案的基础质量从医生、护士的基础工作抓起、对病案的环节质量实行谁主管谁负责，按规定的时限进度和填写内容要求认真完成、对病案的终末质量实行临床经管医生，主治医生，科主任、护士长的三级检查。医院质控科则对病案实施基础—环节—终末质量的全程监控。
基础工作包括工作的标准化、规范化、程序化等。制定标准和实现标准是一项基本建设，也是当前实现电子病案管理现代化的主要瓶颈。应用现代化信息技术，首要的是要求群体行为互相制约，围绕同一目标，应用“统一语言”，以实现电子信息资源的互换和共享。
病案信息的标准化包括：病案质量标准、分类和编码标准、疾病诊断标准、索引种类及標准、报表格式标准、信息交换格式标准等，并要注意尽可能采用国际、国家已经统一的标准，如国际疾病分类（ICD-10）、手术操作分类（ICD-9-CM-3）、全国统一的病案首页。同时要建立规范化的病案管理流程，严格以岗位责任制为核心的规章制度，对有关设备的使用、管理、数据的采集、登录、传输和保护要定岗、定时、责任到人。
四、实施人才培养
二十一世纪将在全球范围内建成“信息高速公路”全面进人信息化社会，最迫切的是人才培养。湖北省今年全面深化医药卫生计生改革，大力推进医疗卫生资源共享。病案管理的功能也要适应新形势的发展发生重大变化，即由传统的供求模式转为医院的信息“中枢”，这就要求病案管理人员必须全面的掌握专业知识、医学知识和多种边缘学科知识，熟悉计算机、光盘等高新技术的应用，懂得病案各种新载体的性能和安全保护技术，以期实现为医院教研和科学管理，为卫生管理的各种社会需求提供全面优质服务，并实现与世界病案管理接轨。
培养方法可以以在职学习为主，也可以组织病案管理人员进行脱产、半脱产培训，定期进行学术交流。并建议在医学专业中设病案管理系，培养高层次的病案管理人员。同时还要培养引进即懂病案管理专业、又懂医学和计算机专业的复合型人才，以适应病案管理事业发展的需要。
计算机等先进设备，均属多元性的高新技术，它的应用具有交叉学科相互渗透的特点，并且从病案的形成、归档到转化为病案信息的输出，要经过各个环节，涉及方方面面，新技术的应用也将使原来的组织机构、工作流程、作业方式发生相应的变化，故在病案管理发展与创新的实施进程中，除对病案专业人员提出更高要求外，还需对全员包括医生、、护士、医技、结算、机关管理人员等进行现代化意识和计算机等专业知识的培训。同时人员的素质培养也十分重要，要使大家由长期养成的已经习惯的作业方式转变为能在新的环境下进行工作需要一个从思想到行动的适应过程，即要有纪律的制约，更要进行严格的管理制度、业务技能培养训练，以保证全员协调一致，在实践中不断提高自己的技能，规范自己的行动。
五、拓宽渠道、充分发挥病案信息资源作用
创新服务方式，开发利用病案信息资源是病案工作者的重要任务。利用病案信息为管理层决策服务，病案是医疗业务信息资源来源，随着医院HIS系统的建立和网络系统的完善，病案中的有关数据和资料经过计算机构成各类工作质量统计分析报表，如临床工作完成情况，药品比例，单病种质量分析，平均住院日，病床利用率，成本核算，经济管理等，便于医院管理层及时了解和掌握院内医疗工作动态，为领导计算医院经济效益，调整专科设置机构以及重大决策提供重要依据。利用病案资源，规范病案书写质量避免医疗纠纷发生，病案管理人员通过病案的回收、整理、录入、核查电子病历与纸质病历的内容是否一致，按时完善病历内容，避免许多医疗纠纷的发生。在病案规范化整理与信息收集的基础上整合病案信息资源，开展疾病检索，专题检索，综合查询、数据统计分析等为内容的病案信息服务，增强服务效果，满足医院医、教、研多角度检索方式，有针对性提供多样化的病案资料。利用病案信息为社会服务，随着医疗体制的不断深化与改革，病案作为有效的法定凭证提供给利用者，满足利用者的需求。如我国医疗保险体制改革，医疗保险覆盖了城镇和新农合的病人，住院病案对医疗保险所起的法律依据性作用也越来越大。医保机构核查医疗费用合理使用和医保的规范用药，病案作为重要依据进行核查。另外病案还为各种原因引起的法律纠纷提供证据。为医疗调查，流行病学调查提供病案信息，为患者提供复印病案的相关服务。总之，随着病案利用价值量不断扩大，我们也要适应新形势的要求，对病案进行现代化管理，高效快捷管好用好病案，与时俱进创新服务方式，为医院的现代化建设，为人民群众健康全面、及时、准确、有效提供服务。
一、统计与病案的概念及其相关关系
病案统计融合了多个临床学科的配合与作用，是医院管理的重要工作，通过对原始资料的收集、整理、汇总、统计等工作后，从而得到更为规范的数据，为医院管理提供更佳的依据。从表面看来，病案管理与医院统计属于两个相对独立的概念，但病案管理与医院统计之间存在相互监督、相互利用、相互说明的关系，均是医院管理工作的重要内容。
二、病案统计工作在医院管理工作中的价值
病案不但是医疗业务统计的原始资料，同时还能为各项管理工作提供可靠、准确的信息。通过深加工病案资料，采用统计学方法及理论进行分析，可为医院的长远规划及工作计划提供依据，同时还能分析出医院的医疗效果、业务水平、医疗质量等，还能监测医院各部门的工作质量，找出医疗工作中存在的问题，从而提出针对性的整改措施。
1.病案统计可为临床科室的管理提供信息。
医院的基本组成单元是临床科室，而临床科室的管理是医院管理的主体及核心。病案统计中的“平均住院日”、“术前住院天数”、“床位周转率”、“病床使用率”、“科室出入院人数”等统计指标均可反映临床科室的经济管理及工作效率。例如为避免医院感染暴发等事件的发生，严格要求无菌手术切口感染发生率控制在1.5%以下，无菌手术切口中甲级愈合率控制在97%以上，而医院每月均可通过病案统计进行监控，一旦发现超标，则可立即采取针对性的措施，将医院感染的发生率控制在合理范围内。
2.病案统计可为医院的经营管理提供可靠的.依据。
每一年年初，医院均需要制定新的工作计划，其中一项重要内容就是“医院业务发展的目标”，这些目标中包含“总业务收入”、“手术人次”、“出院人数”、“总诊疗人次”等统计指标。每一年制定的指标的均是根据上一年的统计数据分析比较后，并根据医院的实际制定出来的，有效保障了医院发展目标的可靠性、先进性、科学性。
3.病案统计为诊疗效果的评估提供依据。
每个病案均准确记录了患者的诊治、转归过程，可较为全面的反映医院的医疗制度、医护人员的工作能力等。当前我国的医院管理工作主要由病案检查出发，将病案作为评估及监督诊疗质量的重要依据，同时通过检查病案的内容，并通过对病案进行统计分析后，从而制定出相对应的措施，进一步确保了诊疗的安全性，有效减少了医疗纠纷的发生。
4.病案统计可为医院考核提供核算依据。
病案统计一方面可在一定程度上影响到医院的成本核算管理，病案统计报表中的指标是医疗项目成本核算、科室成本核算、单病种成本核算的指标的反映，通过病案统计，可有效减少医疗成本，为增加医院的经济效益提供参考。另一方面，病案统计可影响到医院人员的绩效考核。通过病案信息系统，可全面了解每个科室各项指标的完成情况，同时还能反映每位医生在诊疗过程中对患者的管理情况，通过统计这些数据指标，可制定出相对应的绩效工资、晋升标准、年终考核考评等。
三、病案统计工作存在的问题
1.病案统计信息化程度不高。
当前我国大部分医院的领导对病案统计工作的重视度不足，病案统计的信息化程度还比较低，大部分医院的统计操作仍停留在手工操作和单机运行阶段。有的病案统计工作还是由病案统计人员手工计算、录入、抄写等，导致部分医院信息系统的数据不能直接利用，造成医院在物力、人力资源上的浪费。
2.医院管理者对病案统计工作的认识度不够。当前部分医院管理者对病案统计工作的认识度还不足，认为病案统计工作只是简单的将病案收集、保存即可，不舍得在财力、物力、人力上投入，单纯的将病案统计看作是完成上级交代的一项任务，不能充分有效的利用病案统计信息。
3.病案统计人员业务水平较低。
根据不完全统计，当前大部分医院的病案统计人员并非专业出身，且主要是由退居二线的临床岗位人员居多，这些病案统计人员存在的通病是缺乏医学统计理论知识、知识贮备落后等。大部分病案统计人员只会最基本的数据收集，并不能对收集的数据进行进一步的统计分析，导致对收集的病案信息缺乏更深层次的分析及研究，无法适应日益发展的医疗行业要求。
四、提高病案统计工作水平的途径
1.加大对病案统计软件及硬件的投入。
现阶段的医院管理正处在一个高度信息化的时代，且随着现代化管理水平的提高及医学技术的不断发展，病案统计工作在医院管理的重要性也日益明显。因此医院管理领导者应将病案统计纳入日常的医院管理体系中，加大财力、物力、人力上的投入，不断改善病案统计工作的软件及硬件设施设备，采用现代技术，建立更加完善的病案资料信息库，实现病案信息资料在收集、存储、传输、处理、输出等方面达到一体化，从而更好的为医院管理工作服务。
2.提高医院管理者对病案统计的重视程度。医院管理者在实际工作中，应增强病案统计的意识，并主动承。担病案统计的部分内容，主动对医院管理工作进行追踪，同时对病案进行进行多层次、多方位的追踪，以获取更加完善的病案信息，从而为医院管理决策提供参考。
3.提高病案统计人员的业务水平
病案统计人员不但要具备一定的医学知识，同时还需具备专业的统计知识。因此医院应根据自身医院的规模设立专门负责病案统计的机构，并委派分管院长进行负责，有效分配病案统计人员的工作。同时病案统计人员还应不断提高自己的业务水平，提高自己的计算机能力水平，增加病案服务意识，调整统计项目，学习新的统计技能，以期更好的为病案统计工作服务。
参考文献：
[1]何金颖.病案统计在医院管理中的价值与探讨[J].中国医学创新,,16:144-146.
[2]潘亮.病案统计在医院管理中的价值研究[J].中国管理信息化,,18:194-195.
