构建和谐医患关系论文

第1篇：急诊科医患纠纷原因分析及防范

【摘要】急诊科是综合医院急重症患者最集中、各病种及突发情况最多、抢救和管理任务最重的科室，是急诊患者入院治疗的必经之路。在工作中常因时间紧、环节多、病情多变、易受干扰等原因，导致医患纠纷事件时有发生。对急诊工作各流程进行科学的梳理分析，通过积极干预、扎实基础、规范流程、提高素质等质量管控，可以有效减少和防范急诊急救方面的医疗纠纷和差错事故发生，营造更加和谐安全的就医环境。

【关键词】急诊科医患纠纷原因分析防范措施

急诊科是医院首问、首诊、首治的前线部门，涉及到院前和院内急诊急救工作，时间紧急，工作环节多，患者病情未知，干扰因素多，在工作中涉及到人、机、料、法、环的安全纠纷事件层出不穷，主要原因还是管理和技术水平滞后于患者的需求。需要管理者具备前瞻性思维，关注工作中的薄弱点并给予干预，加强医护人员培训;要求医护人员必须要有熟练的急救技能和扎实的理论基础，严格按照急救原则和流程办事，同时具备综合分析问题和解决问题的能力，才能有效减少和防范急诊急救方面的医疗纠纷和差错事故的发生。为了营造和谐安全的就医环境，在工作实践中积极发现医患纠纷隐患，分析原因，采取有效的干预措施尤为重要。

1纠纷隐患及原因分析

1.1医护人员自身因素

1.1.1急诊服务意识缺乏个别医务人员缺乏急诊服务意识，无时效观念，不讲时间不讲效率，无同理心，不急患者所急想患者所想，对患者焦急的心情不理解，不热情，尽量推拖，不愿意或不及时接诊、会诊、出诊，遇到患有多种疾病的患者时各科室医护人员相互推诿而引发纠纷的发生。

1.1.2责任心及安全风险防范意识缺乏一是核心制度不落实或落实不到位：医务人员对首诊负责制、查对制度、交接班制度等核心制度知晓但不能得到很好地执行，特别是患者就诊量增加时，简化流程，不按照规章制度和操作规程办事，出现未执行查对制度而打错针或错误执行医嘱等现象，造成纠纷隐患和事故发生。二是工作不严谨、马虎、流于形式，比如交班不仔细，处置患者不查体或查体不认真，观察病情不仔细或频次不够，病历书写不规范甚至不写。如胸痛的患者，不做心电图导致心血管疾病漏诊。三是应对突发事件经验不足，综合分析问题解决问题能力太差，急救处置方法欠妥和管理不到位，工作无重点，抓不到患者最迫切要解决的问题，病情评估风险能力不足，不知道观察什么或观察重点，急诊急救患者未及时观察病情或做相关检查与处置，也未告知病情的严重性，患者转运和检查时无人护送，也未采取安全防范措施，导致患者摔伤、砸伤等现象，均可导致医疗纠纷和医疗事故的发生。因此在工作中必须具备高度的责任心和安全风险防范意识，把工作隐患和医患纠纷遏制在萌芽状态。

1.1.3沟通缺失或无技巧有的医护人员不重视沟通，缺乏沟通技巧，不了解和评估患者的需求，对患者和家属的不满不干预，言辞冷淡、生硬，训斥患者或家属。在治疗过程未充分重视患者及其家属的参与权、自主权，如患者病情平稳后转出抢救室或出院时但未充分交代病情发生变化的可能性，一旦患者突然发生病情变化，家属不能理解就会发生纠纷[1]。

1.1.4业务素养有待提高职业道德和职业素养不足，对待生命无敬畏之心，个别急诊医生知识面窄，急救技能未掌握，

临床经验少，对患者的病情评估能力差，导致延误诊治，漏诊治或分诊不当，当患者出现病情恶化时、家属不满时或治疗效果差未能及时有效处置而导致纠纷的发生。加上个别医护人员不爱学习，处置患者不自信，往往造成患者往返于科室之间，耽误时问，同时也容易引起科室间相互推诿患者，从而引发医疗纠纷的发生。

1.2管理与流程因素科室发展和管理进程滞后于患者的需求，表现在：急诊科建筑布局不合理，功能设置不足，无急诊儿科、急诊妇科及摄片检查室。急诊人力资源缺乏，新进人员多且轮换频繁，无固定的专业急诊医护人员，急诊工作流程不优化，标识不醒目，CT检查离急诊科太远，患者就诊不快捷，患者就医体验差，满意度下降易致医患纠纷。

2防范措施

2.1培养医务人员时效观念和急救意识通过会议、演练、案例分析、个别谈话等多种方式，培养医护人员在处置急症患者时要有急救意识，注重时效性，急患者所急想患者所想，使急诊患者得到快捷有效的救治，从而避免医疗纠纷和医疗事故发生。

2.2加强责任心教育，树立安全风险防范意识加强医务人员工作责任心教育，培养安全风险防范意识，始终以患者就医安全和舒心为己任，保持严谨的工作作风和慎独精神，要求熟悉相关法律法规，急诊纠纷无小事，执行科室和当事人参与纠纷处理，让医护人员理解处理纠纷的难度和复杂性。严格执行监督考核制度，定期督查，对典型案例进行分析讨论，层层抓落实[1]。

2.3重视沟通技巧，确保有效沟通为达到有效沟通，需加强沟通技巧及专业知识的学习，畅通交流平台，做好自我情绪管理，沟通时要有同理心，消除患者的紧张焦虑恐惧心理，从而取得患者的信任。尊重患者的知情权和选择权，重要的检查、治疗和危重患者的病情一定要交代清楚，并有书面记录及签字。

2.4加强急诊医护规范化培训完善岗前培训及考核制度，组织科室进行急救实战演练，熟悉急救原则和操作规程，提高急诊医护人员的业务水平及综合分析问题及处理事件的能力，使之成为急诊急救复合型专业技术人才。

2.5加强管理，建立科学的急诊医学管理模式以满足患者需求为导向，为确保医疗安全，探讨急诊信息化管理模式，急诊建筑布局合理，实行分区、分类管理，流程优化快捷，标识醒目。合理安排人力资源，严格把握急诊医护资质要求，急救设备和药品耗材齐备[2]，完好率达到100%，使急诊各项工作安全高效有序运转。

3小结

急诊科医患纠纷和矛盾日益呈上升趋势，主要与人员、管理、流程、服务意识、技术等方面相关，也受医疗机构的急诊学科发展相对滞后，急诊患者就诊量大、病情急、复杂、涉及到工作环节多，患者的期望值高等客观因素的影响。需要管理者重视急诊建设与管理，加强人才队伍培养，提高急诊医护人员的法律意识、急救意识、安全意识、风险意识与服务意识，优化急诊急救流程，训练急诊思维和急诊急救技能，工作中做到有效沟通，重视和关心每一位急诊患者，积极营造和谐的急诊就医环境，从而避免或减少急诊医患纠纷的发生。

参考文献

[1]程苏华.浅析急诊医疗纠纷产生原因及防范措施[J].中华医院管理杂志，2003，19(10)：619.

[2]奚文华，汪琪.急诊护理中医疗纠纷的防范与处理[J].中国实用护理杂志，2007，23(9A)：66.

作者：田道珍 单位：大竹县人民医院

第2篇：试议麻醉科医患沟通中的问题及改善

摘要：文章由问卷调查、访谈等方法收集对麻醉科医患沟通相关问题的意见，总结出麻醉科医患沟通时间不足、沟通效果不理想、医患对麻醉认知差异大等结论，并据此提出改善麻醉科医患沟通的建议。

关键词：麻醉科;医患沟通;认知差异;策略

一、研究方法与结果

医患沟通的内容和方式对医疗效果有重要影响。麻醉科作为直接影响患者生命安全、医疗体验的科室，做好医患沟通非常重要。笔者通过文献综述法，总结了麻醉科医患沟通存在的常见问题，据此设计了问卷，对686名医护工作者和814名非医护工作者进行了问卷调查，并综合使用了访谈法。经统计分析，结果如下。

(一)基本信息

如图1所示，研究从性别、年龄阶段、文化程度、是否有过麻醉经历这几个方向进行询问，发现医护工作者及非医护工作者的性别、年龄比例、麻醉相关既往经历大致相同，不同的是医护工作者文化程度100%在大学专科及以上，非医护工作者中仅71%的文化程度与之相当。

(二)对麻醉的主观认识

如图2所示，医患双方对麻醉的主观认知存在以下差异：对于麻醉在术中能保障患者安全的认知，医护人员对此有明确认同，非医护人员中认同者少;麻醉知情同意书作为重要证据文件和医患交流载体，[1]对于其中的内容，医护人员近50%表示不了解，另外50%医护人员则较了解甚至很了解，而非医护人员中了解者仅占5%，不了解者高达94%，甚至有1%表示不想了解。

(三)对麻醉基础知识的认知

调查显示，对于麻醉基础知识的认知，被调查者根据是否从事医护诊疗相关工作而呈现明显的两极分化现象：医护人员对麻醉基础知识普遍有较完整的了解，仅少数人员存在认知偏差;而非医护人员中仅少数人员回答准确，即使35%的患者或其亲属曾进行过手术麻醉。

(四)对麻醉科医患沟通的需求

调查发现，无论医护工作者还是非医护工作者，均有半数以上人员认为患者与麻醉医生的沟通时间不足;对于术中与麻醉医生的配合、术中的麻醉体验、各类麻醉注意事项、术后麻醉不良反应等方面，大部分调查对象认为患者很需要或比较需要详细了解，只有少数非医护工作者认为不需要或无所谓。

二、研究结论与原因分析

调查结果显示，目前我国麻醉科的医患沟通时间相对于医患双方的需求而言较为不足;曾经历过麻醉科医患沟通的患者或患者家属对麻醉基础知识了解仍然较少，沟通效果并不理想;医护工作者与非医护工作者之间的麻醉主观认识差异及基础知识认知差异较大。通过以上结果结合原因分析，得出以下结论。

(一)沟通时间不足

首先，患者与麻醉医生互相是因手术而产生联系的即时交流对象。麻醉医生并不会在患者入院后立刻进行沟通，其与临床医生相比，同患者的沟通时间更少。其次，我国医疗资源特别是麻醉科人力资源相对不足且分布不均，故该科的人均医疗工作任务繁重、时间紧张。同时，民众对自身健康的关注度愈来愈高，对医疗知识的求知欲愈加旺盛，然而现状是麻醉科医患沟通的时间相对不足，与患者的需求不相匹配。

(二)沟通效果不理想

第一，患者普遍缺少医学相关知识，故对医嘱的理解往往并不准确，例如医生嘱咐不可以吃饭，患者仅理解为不能食用主餐，未做到完全禁食，待发现后医生方又进行补救措施，紧急修改方案，为手术增添负担甚至风险。而麻醉医学知识更是一个小众的领域，未得到很好的科学普及，患者也缺少科学、准确的了解途径，以致麻醉医生在术前匆匆进行的宣教式科普，往往难以达到预期效果。第二，患者与麻醉医生的术前沟通往往是在手术前一天，患者面临较大的心理压力，心怀焦虑、紧张和恐惧，这对医患沟通产生负面影响;有资料显示，患者的此类情绪并不会随麻醉医生的术前谈话而减轻，反而会产生心理应激，带来血压、心率升高等不利于手术的生理反应[2]。第三，麻醉医生一般是在结束一天的麻醉工作后再与患者进行沟通，此时医生欲与患者建立友好关系，却状态疲惫、精力有限，在交流时的态度不免有失亲和，可能出现医患交流不畅，从而影响最终效果。

(三)医患之间认知差异较大

麻醉科医患双方对麻醉过程操作期间需要双方配合之处理解不同，对麻醉知情同意书的认知程度不同，对麻醉过程中的体验与感知不同。医患双方对医疗效果作出判断评价的基础不同，麻醉医生依据其专业知识和临床经验，而患者是基于麻醉舒适的要求、文化程度、经济条件等，这导致双方的着眼点以及对相关内容的重视程度有差异。患方都更关注疾病的诊断和预后，很少将目光放到平时少有接触的麻醉领域，其对麻醉的重视程度不高，缺乏了解的主动性，更需要院方进行主动宣教。而院方对麻醉科宣教的重视程度同样不高，几乎全部依赖于麻醉医生的术前沟通，但如前所述，这是不足的。

三、麻醉科医患沟通之改善建议

一是从患方的角度入手，通过不依赖于麻醉科医生的多种途径进行麻醉知识科普，间接延长麻醉科医患交流时长的同时，尽量消除患者的负面情绪;二是从院方的角度入手，开展专题讲座，增加麻醉医生与患者间的交流时间，以及建立系统的医患沟通制度，提出人文关怀要求，指导和规范麻醉医生的访视交流过程，提高麻醉医生与患者的沟通效果。

(一)多途径进行麻醉知识科普

制作图文并茂的宣传册，其中以文字简述麻醉基本要求及操作的必要性、患者注意事项、麻醉后常见不良反应等，以图画绘出麻醉操作流程、所需的医患配合，以表格列出麻醉相关的费用与简洁明了的注释;利用互联网平台进行宣传，[3]特别是借助新媒体平台，以网络视频、动图等形式，针对各类疾病所需要的不同麻醉方式、相关的麻醉意外和并发症、全麻和局麻的利弊与选择等常见问题，制作简短视频资料加以补充;院内设置麻醉科专用的宣传公示栏，将麻醉科医患沟通制度、麻醉所涉及的常见费用等进行公示，使其公开透明，以增进患方对院方的信任，将麻醉相关的术语、患者与麻醉医生沟通时所需告知的基本内容展示其上，减少由于医学专业性所带来的理解障碍。

(二)开展专题讲座

患者对麻醉的重视程度不足，缺乏了解的主动性，需要医生进行主动宣教。院方应主动分不同的科室、不同的疾病，为患者进行其所涉及到的麻醉专题讲座。如可针对在妇产科的孕妇及陪同亲属进行专题讲座，告知其孕妇可进行的麻醉操作、生产时选择的麻醉方式及优缺点等;可针对儿科的患儿家长进行讲座，告知其麻醉对儿童身体的影响、小儿麻醉的风险、麻醉后的正常反应与异常状况等。定期开设讲座，减小医患双方的认知差异，还可兼做心理安抚，让患者体会到麻醉医生对患者的重视，体现人文关怀，增进双方互信，营造融洽的医疗氛围。

(三)建立麻醉科医患沟通制度

由于我国目前麻醉医生人员相对不足、麻醉医生任务繁重，有时状态欠佳，且麻醉医生与患者的交流时间普遍较短，交流内容差别较大，具有一定的特殊性，故其沟通制度不应与其它科室混为一谈，需设立专门的医患沟通制度，为麻醉医生树立沟通的标杆，让麻醉医生与患者的交流更加规范一致、更具针对性，提高医患沟通的水平和效率，带给患者更全面的认知、更直观的感知，以利医患沟通与配合。

我国目前的麻醉科医患沟通过程基本依照围手术期来进行，交流内容偏专业化，人文关怀少，在麻醉科医患沟通制度中应有所改进。正如国外医院广泛采用的以患者为中心的医疗模式，[4]在医患沟通的过程中尤其强调医患共情，提倡“指导-合作”型交流，重视患者主动参与。

笔者认为，依照麻醉科访视的时间和内容，可将麻醉科医患沟通的环节大致规范为六个部分：访视前准备、确认患者信息、建立友好关系、收集所需信息、解释患者需知内容、答疑解惑并结束沟通。在整个交流过程中，需注意照顾患者的身体感受与心理需求，给予患者足够的尊重和关怀，让其有被重视感;及时发现患者的认知盲点或偏差，并予以补充或纠正，为患者在沟通中的实际参与提供一定的基础认知条件;将开放式问题与封闭式问题交叉衔接，提高患者的参与度和话语权，向更为自主的医疗方式靠拢。以下简要归纳出术前与术后访视过程及要求。

术前访视时间应在术前一日内，可大致分作四部分。1.访视前准备：主要在于查阅患者病例，着重查看其既往患病情况、基本现状、用药及过敏史;2.建立友好联系：核查患者基本资料，进行自我介绍;简要介绍麻醉目的、麻醉科医生职责;询问近况，宽解安慰，缓解负面情绪;3.搜集所需信息：进一步了解病情，按需询问麻醉相关病史;解释并获取同意后，有序进行麻醉相关的详细查体，填写探视单;4.麻醉知情与同意：介绍具体病情、麻醉方案及麻醉风险、可能发生的麻醉意外及紧急预案、麻醉过程及相关感受、麻醉操作及所需配合;说明术后镇痛的一般需求、优缺点，以及相关的自费费用;交待麻醉前注意事项，术前禁食、禁饮的时间，术前用药时间，义齿、指甲、饰物等的处理，并做必要解释;须向患者或(和)患者家属明确解释麻醉知情同意书各项条款后，请其签署麻醉知情同意书。

术后访视时间在术后24小时内为最佳，特殊情况可在一至三日内进行，其内容主要包括三部分：建立联系、搜集信息、答疑宣教。1.建立联系：核查患者基本资料，进行自我介绍;询问近况，适当安慰，积极提供帮助;2.搜集信息：解释并获取患者同意后，逐一进行各项检查，应着重检查其神经、呼吸、循环等系统的状况，填写探视单;3.答疑宣教：详细讲解麻醉后可能存在的副反应、并发症等，嘱咐其重要的注意事项，并询问是否存在疑惑，为其答疑解惑。注意访视结果的处理：若发觉麻醉相关并发症，应详细记录，并与经治医生配合处理，适当增加随访次数;若情况严重需及时向医务科上报。

综上所述，目前我国麻醉科的医患沟通仍存在沟通时间不足、沟通效果不够理想等问题;医护工作者与非医护工作者对麻醉的基础知识和主观认识差异较大。从帮助患方提升麻醉基本认知水平及给予医方人文关怀两方面入手进行改进，有益于提升麻醉科医患沟通的效率，增进双方合作的契合度，达成更优质医疗服务效果的同时，亦有助于减少医患矛盾的发生。

参考文献

[1]姚红玲，余奇劲.论麻醉知情同意书与和谐的医患关系[J].医学与哲学(人文社会医学版)，2009，30(07):24-26.

[2]梁谊，陈慧琴，陈菊.术前手术/麻醉同意书对病人的影响及对策[J].南方护理学报，2005(06):82-83.

[3]姜涌，吕冰“.互联网+医学科普”现状及策略研究[J].卫生职业教育，2018，36(11):26-27.

[4]侯胜田，王海星.国外医患沟通模式对我国和谐医患关系构建的启示[J].医学与社会，2014，27(02):51-54.

作者：李希琳 苗琳 张钰崎 王毓倩 单位：

第3篇：医患会话中同话轮内自我修正策略的运用

生老病死，是每个人必经的人生步骤，其中又以病为常态。但凡生病，患者及其家属总少不了要与医生打交道。但伤医事件频出，医患关系紧张已经成为了我国一个重大的社会问题。据调查数据显示，66%的医生表示曾经经历过医患冲突，其中51%表现为言语冲突[1]。近些年来，我国的医患关系愈发复杂，而良好的医患沟通是改善医患关系的关键[2]。

要想实现有效的沟通，医患双方在沟通的过程中就要适时使用一些言语策略。目前国内有关医患会话的研究多集中在身份建构、权势关系分布以及影响医患会话特征的各种社会文化因素上，鲜有研究探讨医患互动过程中修正策略的运用，对医患会话中修正现象的研究还不够全面深入[3]。本文所聚焦的正是医患会话中同话轮内修正策略的使用。且目前现有研究多以医疗影视剧、小说中的医患对话作为研究对象，鲜有的以真实医患对话为语料的研究也都是在三甲医院进行的语料收集，缺乏对县级医院、乡镇医院等医患对话的研究。需要指出的是，虽然医生少患者多是我国现存的普遍现象，但相比较而言，在一些小医院里这类情形要好很多，所以难以证明此前通过分析三甲医院中医患会话所得出的结论可以适用于县级医院甚至是乡镇医院、乡村诊所等。鉴于此，本文以县级医院中真实发生医患互动过程中出现的修正现象作为研究对象，借助话语分析的实证研究方法，探讨同话轮内修正策略的具体表现形式，为实现有效医患沟通提供建议。

1对象与方法

1.1研究对象

基于实地走访调研，对比数家县级医院、乡镇医院及乡村诊所的整体问诊情况并经综合考量，本文最终选定湖北一家县级医院作为语料来源。本研究所使用的医患会话语料均是在院方知情且同意的前提下收集的，并答应院方所有人名、地名等信息将会匿名处理，且所有语料只做研究使用，不会外传。所有语料均来自笔者在湖北1所县级医院的实地考察及录音，录音场所包含四个科室：急诊科、内科、皮肤科和妇产科，匿名实地录音总时长约990分钟，涉及7位医生。

1.2语料转写

语料收集结束之后项目组成员对有效录音进行了转写，转写字数总计45247字。考虑到相关信息涉及隐私，本研究对这些信息进行了匿名化处理。另由于语料收集是在当地医院完成，该院医生和患者大都源于同一城市，很多互动是由方言完成，所幸研究人员也是当地人，对方言极为熟悉，所以在转写过程中将方言转写为对应的普通话。

2研究结果

会话修正是人际言语交往中的一个重要机制，是会话分析的一个重要研究领域，属于描写性研究[4-5]。修正这一术语最早由Schegloff等[6]提出，他认为话语修正主要包括三个部分：阻碍源、修正引导语以及修正语，将修正划分为自我修正和他人修正两大类型，并基于实证研究，对大量真实发生的医患会话进行了详细分析，发现自我修正的出现频率也要高于他人修正。修正是会话序列结构中的一个重要组成部分，可以排除沟通障碍，维持会话得以继续。修正策略的使用可以揭示交际过程中言谈双方如何处理在说话、聆听以及理解时所遇到的问题[7]。2.1医患双方发起自我修正的频率经过对所收集的语料进行统计分析，发现医生和患者发起的自我修正情况见表1，就总体来看，在收集到的170例修正现象中，其中医生100例(58.8%)，患者70例(41.2%)，医生在门诊会话过程中发起的修正频率要高于患者，这与马文和高迎分析三甲医院医患门诊会话所得出的结论有所不同[3]。

2.2医患会话中同话轮内自我修正引导语的类型

根据修正引导语的形式差异，Schegloff将自我修正的引导语分为了词汇修正和非词汇修正。词汇修正通常是指表示修正在启动的话语，如no，sorry，howtosay等;非词汇修正则是指说话过程中的中断或者短暂停歇，常伴有um，uh等表拖延的非词汇字眼，通常而言，非词汇修正更为普遍。他人修正往往会涉及多个话轮，这类情况下，修正引导语往往会表现为what，when等疑问词，或者是使用疑问语气重复对方所说话语，并加上自己对该话语的理解来询问确定自己的理解是否正确[8]。本文旨在分析在汉语医患会话过程中同话轮内自我修正引导语的形式。在收集到的170例修正现象中，非词汇修正的出现频率高达90%，与Schegloff[8]的结论一致，即非词汇修正的出现频率更高，非词汇修正现象更为普遍。见表2。

2.2.1词汇修正

在所收集的语料中，词汇修正的出现频率并不高，且主要表现为以下三种形式。

(1)这个/那个：“这个/那个”是汉语医患会话同话轮词汇修正出现的频率最高的引导语。当“这个/那个”出现时，表明说话人一时未想到合适的表达，言语尚在构思之中。

例1：

患者：这个中医院。

医生：嗯。哪儿不好啊?

患者：我开点药，开点这个，那个，就是(药名)这个。例2：

医生：你啊?你是吧?患者：诶。

医生：你的肝脏有问题，啊?你说你前一段时间还查了没得问题。

患者：我只查，只查那个血。医生：只查血。

患者：查那个，这个，查手指头。

在例1中，医生询问患者哪里不舒服，患者回答是想来找医生开点药。那么开什么药呢?患者继续说道“开点这个，那个，就是……”来表明自己想要的是哪种药。但通过患者的话语可以看出，患者对该药的药名不太熟悉，所以一时之间也想不起来自己需要的是什么药名。同样的，例2中患者向医生说明只查血，当医生重复“只查血”时，患者进一步对要查哪里的血进行了明确。“这个，那个”表明患者正在努力构想自己接下来要说的话，在例1中，患者是为了来将前面所说到的“药”具体化，在例2中，患者是为了明确查什么血。是以“这个，那个”在这里就成了修正引导语，表明修正现象出现了，也体现了患者在积极配合医生，想要给医生提供准确的信息。

(2)我看：“我看”是词汇修正在汉语语境中的另一主要表现形式。

例3：

患者：总共两百了啊?医生：嗯。

患者：呵呵，好，两百那就开那个倍他洛克，你看开几盒。

医生：你是吃，我看啊，你是吃的是倍他洛克，还是什么?

患者：倍他洛克，就是那个。

在例3中，当患者要求医生帮他开“倍他洛克”时，医生回道“你是吃，我看啊，你是吃的是倍他洛克”，在这里医生查看了患者就诊卡里留存的患者的病历信息，“我看啊”表示医生正在为患者核对“倍他洛克”是否适用，随即又向患者提出“你是吃的是倍他洛克，还是什么?”来和患者确认，是否要开“倍他洛克”一药。通过自我修正，医生进一步和患者核实情况，更精准地了解患者的所需所求，便于有效沟通。

(3)你知道吧：在汉语会话过程中，词汇修正还有另一种表现形式就是“你知道吧”。有时说话人通过询问“你知道吧”，并不是真的渴望听话人能够给予一个回复，而是通过询问之后，进而来调整自己之前所说过的内容，对前面的内容进行更进一步的解释，以便听话人更好地理解。

例4：

家属：反反复复的真是烦人。

医生：我跟你说啊，小孩子皮肤它就不是说像大人皮肤那么健康，你知道吧?就是今天好了，明天又(复)发，这是很正常的。

家属：她这好长时间会好呢?

医生：她这个没有时间性的，天气凉快，可能就好一点，天气热了，有时候时不时的，有时候很长很长。

例5：

医生：你这个骨头比别处高一些。患者：这个骨头。

医生：嗯?

家属：她是平时姿势，你摸摸她颈椎就那个，她颈椎就是歪的。她平时喜欢脖子歪着，你知道吧?她不自觉地往一边歪。

医生：那你要注意下。你解开我看一下。患者：咋注意啊?

医生：咋注意啊，你别歪脖子，你自己要注意。

例4的发生背景是一位小女孩的皮肤上出现了许多小红点，又很痒，所以小女孩的奶奶带着她来找医生看病。这位奶奶和医生抱怨说小女孩身上的病症一直反复，来医院多次但总不见好。医生向她解释道“小孩子皮肤它就不是说像大人皮肤那么健康”，随后医生又担心患者家属不能理解为什么说小孩子的皮肤不像大人的皮肤一样健康，医生便又加上了“你知道吧?”，并不待家属回应，便继续解释道“就是今天好了，明天又(复)发，这是很正常的”，来表明小孩子的皮肤确实不如大人皮肤一样，小孩子的病症就是容易反复，同时也直接回答了家属的抱怨“反反复复的真是烦人”。医生通过用“你知道吧?”来引导修正现象的出现，以此进一步向患者及其家属解释清楚为什么会有之前的言论，来告知家属孩子还小，皮肤本身较为敏感，皮肤状况也不能和大人的相比，反反复复是正常现象，宽慰家属不必太过忧心。例5也是同样的情况，家属在向医生描述患者的病情时，说道“她平时喜欢脖子歪着”，为什么患者喜欢将脖子歪着?家属又说道“你知道吧?她不自觉地往一边歪”，来解释患者并不是故意去歪着脖子，而是无意中一种不自觉地习惯。

2.2.2非词汇修正

对比词汇修正、非词汇修正的出现频率就多得多了。Schegloff[8]总结在英语会话过程中，非词汇修正主要是指说话过程中的中断或者短暂停歇，常伴有um，uh等表拖延的非词汇字眼。在本研究所取得的医患会话语料中，非词汇修正共有153例，也多表现为说话过程中的停顿或短暂间歇，往往伴随着“嗯”等拖音类的非词汇字眼，与Schegloff的结论一致，尚未发现其他表现形式。

3讨论

在实际医患沟通的过程中，医生通常享有更多的话语权，掌控着话题的发展方向。由于医生看诊时间极其有限，所以在短暂的时间内为了得到患者最有效的病情信息，医生通常会采取打断患者话语的方式，来实现对话语权的掌控。有些情况下，打断可以提高医生沟通的效率，但有些时候却也会影响医患间的沟通。

例6：

医生：你说嘴上破了流血，出了稍微有点血是啥时候啊?

患者：前天晚上(拖音)前天晚上(话语打断1)医生：前天晚上?

患者：诶。

医生：就是前天晚上开始疼的时候你稍微出了点血。

患者：前天晚上五点多就有点疼。有点疼，在我们当地他说我是，一般当地医生说的是结石，肾结石，他说我给你挂针。给我挂针，我一个人在家，就要天黑了，他给我打了小针，用了点止疼片和(话语打断2)

医生：昨天疼了的吧?患者：昨天没怎么疼。

在例6中，医生首先对患者进行了提问，患者给出了回答，随即便被医生打断。结合话轮6的内容，可以看出患者在话轮2中就想要对“前天晚上”这一模糊的答案予以修正，进行准确描述，但由于医生的打断，只能作罢，所以在话轮5医生再次提起前天晚上的状况时，患者再一次对当时的情况进行了详细描述，话语打断1就造成了患者不能向医生传达自己的症状，影响了沟通的效率。而话语打断2则是在患者进行无效赘述时，医生进行了适时打断，保证了沟通的正常进行。当患者主动发起修正时，表示患者在积极配合医生的问诊，想要对此前的话语进行一番修正，或为了准确描述，或为了进行解释等，进而更好地与医生沟通。所以在患者发起修正时，医生此时应该耐心听患者的描述，而不是为了保证沟通效率出言打断，相反此时采取打断的策略，还会影响医患沟通的效率。

在医患交际中，信息不对称、知识不对称也是影响沟通的一大重要因素。医生通常了解更多的医学知识，有些对于医生是常识，对于有些患者而言，却是完全不了解的。

例7：

医生：来，咋啦?

患者：看脸上这些包。医生：还是些痤疮。患者：痤疮?

医生：诶，就是痘痘，听到没有啊?

例8：

医生：这还是个痤疮听到没有啊，就是痘痘。这，这，包括这都是的。你有好长时间了啊?

家属：有，估计有多长时间了是吧，额头上。患者：好像有几年了。

例7和例8分别是他人发起的自我修正和自我发起的自我修正。在例6中，医生可能处于习惯率先使用了“痤疮”这一术语，接着患者表示了疑惑，显然对“痤疮”一词不太了解，紧接着医生用“痘痘”进行了解释;例8医生则直接对“痤疮”一词进行了修正。无论例7中的患者对“痤疮”一词是否有基本的了解，医生用日常生活中的词语解释了医学术语，避免了患者的发问，相较于例7，例8显然是更有效的沟通方式。所以当涉及到医学术语的表达时，医生应适时采取修正策略，及时为患者答疑解惑，确保沟通得以有效进行。

总而言之，医患沟通对维护和谐医患关系至关重要，适时采取沟通策略有助于实现有效沟通。通过合理地运用修正策略，医患双方可以实现其不同的交际目的，保证沟通的有效进行，最终达到互相理解。

参考文献

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作者：何丽①张丽① 单位：北京交通大学语言与传播学院

第4篇：医患纠纷解决的法律机制分析

摘要：本文通过对我国医患矛盾产生的原因和现状、我国目前的法律机制和解决办法等方面进行分析，找出影响我国医患关系的因素，健全我国的法律和沟通机制，从根本上降低医患矛盾的发生率，创造出相互理解和信任的医患关系，从而更好地保护医生和患者的合法权益。

关键词：医患纠纷;解决;法律机制

近几年关于医患纠纷的新闻报道相对增多，2020年全国三甲医院发生医疗纠纷数量较前年增长3.5%，二甲医院发生医疗纠纷的数量较前年增长4.1%，患者采用争吵、围堵、打砸等方式严重破坏了医生的工作环境，造成了恶劣的社会影响，医院的信誉和正常的诊疗活动都受到不同程度的影响。为了解决医患矛盾，除了要提高医疗技术、医疗水平和医德之外，还要创造良好的沟通机制和平台，减少无效沟通，从根本上降低医患纠纷发生的可能。医疗诊治过程本应是相互配合、互相信任的过程，不应该演变成互相伤害，对于医患的利益都无法得到保证，我们要坚决杜绝此类情况的发生，保证公共、透明的医疗环境，给患者带来舒适的诊疗体验。

一、我国医患纠纷的现状及产生的原因

(一)医患纠纷出现的根本原因在于医生的诊疗不规范，医疗水平受限，这种情况一般在基层医院较为普遍。基层医院的医疗条件和医疗环境相对较为落后，医生多为年龄较大的村医，缺乏专业的医疗培训和学习的机会，接诊范围相对单一，基层医疗机构收费偏低。此外，基层医院的医疗设备相对单一，缺乏高端的医疗设备，医护人员对于复杂的仪器设备的使用不熟练，设备使用后的保养不到位，维修成本较高，这些都成为限制基层医疗机构发展的关键因素。

(二)患者在医疗机构诊疗过程中，因为医生和护士的态度、服务不到位，对于医生的诊疗活动产生抵触情绪，不配合医生的治疗，对于医生的诊治缺乏最基本的信任，这些因素必然导致治疗效果欠佳，患者因为错失了最佳的治疗时机和治疗方案而出现病情加重的情况。医生和患者之间沟通不畅，患者会认为是医生工作失职导致患者病情未得到有效控制，使医患之间矛盾加剧。部分患者家属拒绝沟通，采用极端方式表达对医生工作的不满。

(三)近几年关于医患矛盾的自媒体报道越来越多，这些自媒体只是截取了部分视频或音频片段，而缺乏对完整诊疗经过的梳理，缺乏事实依据。部分患者在看到相关报道后片面地认为，医患纠纷就是医生的不作为所致，医生的诊疗只是为了争取更多的经济利益。认为医患矛盾只有通过极端的方式进行处理，才能解决，这也是近几年医患纠纷发生率增加的原因之一[1]。

(四)在医生的诊疗过程中，部分医生为了争取自身的利益，收取红包、回扣，对于简单的病情，开具大型检查治疗单，无形中增加了患者的负担，诊疗过程中存在违规检查、违规用药的情况，让患者对于医生的信任感降低。对于大型的三甲医院，医疗资源有限，患者的门诊治疗、检查常常需要排队、预约，专家号一号难求的情况较普遍，有些患者从外地到大医院看病，常常需要几天的时间才能完成基本检查，耗费了大量的人力和财力。对于需要住院的患者常常由于床位紧张无法入院，导致患者就诊时间延长，错过了最佳的诊疗时机，患者家属需要承担更多的经济和心理压力，这些问题在三甲医院较为普遍。患者对于门诊、入院的体验感较差，对于医疗的期望值较高，一旦病情的诊疗与期望的效果存在偏差，就容易生产厌烦、抵触情绪，造成医患之间的矛盾[2]。

二、我国法律解决医疗纠纷的现状

(一)我国现有的法律法规，缺乏对于医患矛盾发生后的法律条款、内容的规定，对于事实的调查、取证过程难度增加，现有的法律条款更加注重保护患者的合法权益，医生在诊疗活动中的权益很难得到保证。很多病人在住院过程中，需要委托家属或配偶完成基本的治疗和护理工作，在法律上认定不满10周岁的未成年人和不能辨认自己行为的精神病人是无民事行为能力人，法律规定无民事行为能力人、限制民事行为能力人造成他人损害的，由监护人承担侵权责任。监护人尽到监护责任的，可以减轻其侵权责任。在无民事行为能力人对医护人员造成伤害时，可以减轻或免予处罚。医院作为医患关系中获得利益的一方，法律在判定时更倾向于保护患者的合法权益，医生和护士在产生医疗纠纷时常常处于被动的地位，无法进行正常的诊疗活动，而且要面临证照被吊销的风险。在医疗纠纷发生时，医疗文书的取证与事实相违背，使得法律在处理医患纠纷时公信力下降[3]。

(二)医患纠纷在取证阶段难度较大，由于医生诊疗活动的专业性，病例存在大量的专业术语，无相关医疗知识的人去判定整个诊疗过程，容易造成偏差或错误的解读，需要有专业的第三方机构进行鉴定诊疗过程是否构成医疗事故。这个取证过程时间较长，不能全部还原当时的经过，对于医生的诊疗十分不利。在患者的行为和书面文字取证阶段，患者对于自己的侵权行为全部予以否认，部分医院视频资料缺失，只能根据当时的患者家属得到片面的信息。这些都很难保证医患纠纷判决的公平公正。现有医生仲裁制度不健全，在判决有损公平的前提下，医生也很难通过仲裁去维护自己的合法权益。

三、完善我国医患纠纷解决法律机制的建议

(一)医院要严格加强各项规章制度的学习，不断提升医生的医疗技术和水平，组织医生定期参加培训，提高医生的综合素质和沟通技巧，加强医护工作者对法律知识的学习，提升医生在诊疗过程中的服务态度和服务质量，通过有效沟通、换位思考等方式解决潜在的矛盾和纠纷。在病历书写中，需要严格按照医疗文书书写规范进行操作，对于医患沟通过程应以书面的形式完整记录、按手印，在患者完全理解诊疗风险及病情后，有自主选择医院、医生、诊疗方案的权利，并对相关沟通过程有视频记录，可以在发生问题时，更好地保证双方的合法权益。对于患者的任何疑问，医护人员都必须态度和蔼、认真细致地解决，对于老年人听力、肢体障碍的患者，不得拒绝接受。医院应设立专门的矛盾纠纷解决办公室，解决患者投诉，对于医护人员在诊疗过程中存在的问题，第一时间责令其整改，并给予当面道歉，减少患者的不良体验。

(二)要完善医疗文书的鉴定机制，由有从业经验不同科室的专业组成鉴定团队，了解医疗行为的发生过程，熟悉当前的医疗环境，能够在公平

地保护医生和患者的合法权益的情况下，给予公正的鉴定结果。鉴定过程需要在法院的监督下进行，任何组织和个人无权修改医疗文书和鉴定结果，其出具的鉴定结果具有法律效力。完善医疗仲裁环境，对于医生在诊疗过程中受到的不公平待遇、给身心造成的伤害，医生有权进行医学仲裁。简化仲裁的过程和步骤，采取更加有效的证据和手段去保护医生的合法权益不受侵害。患者在诊疗过程中存在的伤害医生身心健康的行为的，在进行第三方鉴定构成人身伤害后，需要承担相应的法律责任。仲裁结果由专业的机构出具合法的法律文书并进行公示。医患任何一方存在异议可以向当地的法院申请上诉，仲裁机构保留申诉的权利。

综上所述，医患关系的本质是相互协作的关系，医生对患者的病情给予明确的诊断，给出详细的治疗方案，将病情告知家属，家属在了解患者的病情后，积极配合医生的治疗，完成相关的辅助检查，对治疗过程中患者的不适和异常情况及时反馈给医生进行处理，最终达到患者治愈出院的目的。但近几年的医患关系受到多方面的影响，患者对于医生诊疗过程的不信任、挑剔、暴力伤医等情况较之前明显增加，医生没有足够的精力去完成医疗活动，对医生的身心都造成不同程度的影响，不得不拿起法律武器保护自己的合法权益。法律机制的健全可以有效减少医患关系中的无效沟通，从根本上减少医患之间的矛盾，降低医患矛盾产生的概率，很好地保护医生和患者的合法权益。法律要求根据实时出发，重点保护医患关系中的弱势群体，以住院病历、诊查结构为依据，根据法律条款为准绳，公平公正地做出判断。坚决杜绝医闹的打、砸、抢、伤医行为，使医护工作者有良好的工作环境。实现医患关系更加公开、透明化，避免沟通不良而出现不必要的争吵和矛盾，更大程度地保证患者的合法权益。医患矛盾中的法律机制在实际的运用过程中也有不少的问题，我们要厘清医患矛盾的根本点，完善相关解决机制和办法，完善行政协调机制，完善第三方调解和诉讼机制，为完善我国的法律机制，创造和谐的医患关系，实现医疗技术的发展和创新，提供法律方面的支持和保证。

参考文献

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作者：王雪飞 单位：北京京煤集团总医院

第5篇：儿科研究生医患沟通能力培养

摘要：近年来，医患关系日趋紧张，医疗纠纷的数量急剧上升，各种因素导致医患双方严重对立，产生尖锐矛盾，甚至频繁出现恶性事件，己成为社会大众关注的热点问题。作为高层次医学人才，研究生应学会如何建立与患者间的信任，并正确处理好医患关系。但目前儿科研究生在临床工作中存在较明显的医患沟通能力不足。本文通过分析研究生沟通能力不足原因，并进一步提出提升沟通能力的方法，为学生们将来成为一名同时具备科学精神和人文精神的优秀儿科医生奠定基础。

关键词：儿科;研究生;医患沟通能力

医患关系是整个医疗服务过程中最基本的人际关系。针对某种疾病，医患双方通过信息交流，使医患双方达成共识，并建立信任合作关系，从而提高医疗质量，保障医疗安全[1]。儿科作为一个特殊的学科，医患关系显得更加重要。一方面家属过分关注患儿病情，双方医疗信息不对称，使家长产生医护人员对患儿不重视和不关心的感受，另一方面就诊过程中，接诊医生不当的言行及态度，使双方易发生冲突。有报道表明[2]，约40.0%医疗纠纷无医疗过错，其中64.4%存在医患不良沟通。构建健康和谐的医患关系是我国医疗卫生事业发展迫切需要解决的重要问题[3]。随着医学的发展，社会对高学历的人才需求量越来越大，各医学院校对研究生的管理和培养模式也不断提出新的要求。目前，本院有大量儿科医学专业研究生在临床学习，对其调查发现存在较明显的医患沟通能力不足，本研究针对如何提高儿科研究生医患沟通能力提出措施，现报道如下。

1儿科研究生沟通能力不足原因

1.1儿科专业的特殊性目前仍有较多人认为儿科学是一门简单的学科，但儿童与成人有本质区别。儿童处于生长发育阶段，很多疾病会影响其成年后的健康状况。其特殊性表现为：①患者年龄特殊性，从出生断脐到14岁均属于儿科年龄范围，儿童的身心尚未成熟，日常生活依赖外界关照。婴幼儿不能清晰表达病痛，无论查体还是相关检测常难以配合医护人员;②儿童疾病的特点，病情隐匿度高、不稳定、变化快且进展迅速，发生发展与成年人不同，增加诊疗难度;③陪同家属特殊性，在儿科门诊或病房经常看到1个患儿同时有2～4个家属陪同就诊，家属对患儿过分的关注导致焦虑程度和心理需求相对较高，在诊疗过程中往往出现怀疑、不配合甚至将焦虑情绪发泄在医护人员身上的现象。因此，对儿科医生提出了更高的要求，不仅需具有扎实的医学理论基础，熟练的临床操作技能，而且还需具备高超的语言沟通技巧。

1.2院校医患沟通教学课程设置欠合理医患沟通课程最

终的教学目标是培养学生的临床沟通技能，获得良好的临床沟通技能需要扎实的理论基础作为支撑，更需要在不断的临床实践中将理论知识进行理解、转化。随着经济的发展及对外交流的进一步开放，我国的医学教育取得很大进步，但在医学人文教育方面，尤其是医患沟通课程较发达国家仍有不足。首先，就其占医学教学总学时数的比重来看，目前国内高校开设的医患沟通课程多以理论授课为主，临床实践课时较少，最多18学时，这与美国医学院校的24学时或36学时相比存在一定的差距[4]。再次，国内很多课程教学方法仍以传统的讲授式教学模式为主，以教师为主体的全程灌输式教学。教学资源短缺，注重理论基础传授，缺乏足够的案例讨论及深度的专题培训，导致学生的实践能力较差。近年来，虽然国内许多院校开始尝试在研究生课程中运用讲授式教学法、以问题为中心教学法、标准化患者、案例讨论、角色扮演等教学方法，却大都流于形式，教学效果一般[5]。最后，国内院校在本科生教育中已经普遍开设了医患关系和医患沟通教育相关课程，但在研究生教育阶段相关课程则大多数作为选修课程，易使部分教师及学生重视程度不够，从而影响教学效果。

1.2.3研究生自身角色身份转换的问题研究生在院校完成理论基础学习后，以实习医生身份进入临床轮转学习。这一过程中，学生不仅需要将之前所学的基础理论知识应用于实践，而且要尽快熟练掌握各项临床基本操作，在带教医生的指导下形成良好的临床诊疗思维。研究生刚进入临床，尤其是尚未取得执业医师证书的学生对医院科室环境、临床带教老师、临床各项专业技术等均较陌生，易产生紧张心理。每天在临床上直接面对数量众多的婴幼儿患儿，研究生在接诊的过程中往往存在诊疗思路不清、交代病情不详细、治疗方案解释难懂、临床操作不够熟练等问题，而儿科医生常身处嘈杂的诊疗室，面对焦虑的家属，常被要求能在最短时间做出准确的诊断，并给予快而有效的治疗。但儿童疾病复杂多样，起病急且变化快，遇到不能理解的家属，易出现沟通障碍，加深医患矛盾。

2提高儿科研究生医患沟通能力措施

加强人文学科的教师队伍建设，是促进医学生医患沟通能力提高的基础。优质的人文教师团队是促进医学生人文素质培养的保障，在加强对儿科专业教师队伍培养的同时，需加强对医学人文教学的建设，树立科学与人文相统一的哲学观[6]。在研究生走上临床岗位前，建议医院组织以医疗法律法规、医院及临床科室规章制度为重点的学习，同时，院医患沟通办公室人员可为学生开展一系列医患沟通案例讲座。在科室层面，选择高年资医生作为授课人，介绍本科室的接诊特点，以本科室临床案例为出发点，积极引导学生进行讨论、分析。

当然，作为研究生自身，首先需做到尊重患儿及家属。既然家属选择来院就医，说明在初衷上还是带有信任感的。对待患儿及家属应不分高低贵贱，一视同仁，尊重其人格、宗教信仰和风俗习惯。给患儿查体时，同样应保护好孩子的隐私，做到不当众评论患儿的病情，充分尊重患儿的隐私权。再次，良好、有效的沟通是取得家属信任的前提。在询问及解答家属问题时，应根据家属的理解力采用不同方式，既要将孩子的病情真实、及时告知家属，又要做到语调平和、通俗易懂、尽量少用专业术语。对患儿多夸奖、多鼓励，减轻孩子的恐惧心理。在沟通的过程中，能做到站在家属的角度，理解家属，善于诱导家属表达出有效信息。在家属表达过程中，医生不要轻易打断患儿或家长的表述，伴随家属的语言、声调、表情等，加以点头和眼神的关注。除语言上的沟通外，聆听的姿势、良好的目光接触、主动倾听等均是重要的非言语交流技能[7]，同样也会对患儿及家属的情绪产生影响。往往一句轻声的问候、轻柔的搀扶、熟练标准的检查手法会增加家属对医生的信任，增进与患儿的感情，不仅有利于疾病的诊疗，且可减少医疗纠纷。

3小结

综上所述，医学是充满人文精神的学科，科学精神和人文精神的结合是目前医学发展的必然趋势。加强医患沟通教育重塑医学生的人文精神任重道远，每一个儿科研究生不仅需从思想上重视医患沟通学，且需在临床实践中体现出良好的职业素养和医患沟通能力。

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作者：朱春，洪琴，张敏，童梅玲，池霞 单位：南京医科大学附属妇产医院儿童保健科

第6篇：心血管内科教学门诊对住院医师医患沟通能力的培养效果

摘要目的：研究中国科学技术大学附属第一医院(安徽省立医院)心血管内科教学门诊在培养住院医师医患沟通能力方面起到的作用。方法：以2018年进入中国科学技术大学附属第一医院(安徽省立医院)住院医师规范化培训基地的60名住院医师为研究对象，采用《医患沟通技能评价量表》对其接受教学门诊培训前后的医患沟通能力分别进行评价。评价内容包括：准备、信息收集、信息给予、理解患者、结束问诊五大方面。结果：60名学员在教学门诊培训前后的总成绩合格率分别为78%和100%(P<0.001)，培训后学员的医患沟通总成绩较培训前显著提高(68±10vs91±2,P<0.001)。其中包括：培训前后准备工作阶段的成绩(11±2vs14±1)、信息收集阶段的成绩(23±3vs32±1)、信息给予阶段的成绩(13±2vs18±1);理解患者阶段的成绩(13±2vs18±1)(P均<0.001);问诊结束阶段的成绩(8±1vs9±1,P<0.001)。

关键词教学门诊;医患沟通能力;住院医师规范化培训

住院医师规范化培训起始于20世纪90年代，是医学生毕业后教育的重要组成部分，在培训临床高层次医师、贯彻终身医学教学、提高医疗质量等方面都起了非常重要的作用。

长期以来，住院医师规范化培训主要是以临床实践、专业必修课、公共必修课为主要内容,教学门诊并未被纳入必需的计划中。作为安徽省住院医师培养的重要单位——中国科学技术大学附属第一医院(安徽省立医院，以下简称我院)，首先注意到了门诊在临床教学中的重要作用，并从2017年开始设立了住院医师教学门诊，派专人作为指导老师带教教学门诊。

医患关系是医疗过程中最重要、最密切的关系，而医患沟通能力则是住院医师的核心能力之一。近年来，我国医疗纠纷不断增加，伤医事件层出不穷，对医院正常的医疗秩序和医疗活动造成了不良影响[4]。深究医患关系日趋紧张的原因，我们发现由医生技术原因引发的纠纷所占比例很低，而由于医生态度问题和医患沟通不畅而引发的纠纷占比较高，医务人员的服务态度会直接影响患者就医的满意度。

门诊是医生最重要的工作场所之一，而培养住院医师医患沟通能力，一直以来都是我院住院医师规范化培训教学中心的重点工作之一。近年来，我院为了提升学生的医患沟通能力，采取了多种措施和方法，也收到了较为显著的成效，教学门诊就是其中的一项重要内容。本研究对教学门诊提高住院医师的医患沟通能力进行了探讨，为住院医师规范化培训中的教学门诊工作的完善和改进提供了依据[6]。

1研究资料

本研究选取2018年进入中国科学技术大学附属第一医院(安徽省立医院)住院医师规范化培训基地的60名学员为研究对象。2020年9月起，所有学员开始进行教学门诊培训，2021年5月培训结束。60名学员中有男性学员24名，女性学员36名，平均年龄为(21.54+2.09岁);其中硕士研究生28人，各医学院校五年制本科生32人;23人在进入住院医师规范化培训基地前曾有过工作经历，其余37人均为无实际工作经历的应届毕业生。

2研究方法

2.1教学门诊培训计划

门诊的培训学习需要有一定的临床工作经验，因此特将其设置在住院医师完成理论学习和第一轮临床科室轮转，充分掌握基础知识和专科指南、诊疗流程之后，带教老师会详细介绍教学门诊的开设目的、要求等[9]。

教学门诊实行预约制，带教老师需要梳理就诊患者基本信息并将之传达给所有参加教学门诊的住院医师，以便教师和学员提前熟悉患者基本情况，做好问诊准备工作。所有预约教学门诊的患者均秉持自愿参加原则，须事先签署知情同意书。

2.2教学门诊培训过程

教学门诊大多选择患者相对较少的时间段，培训主要分为以下几个步骤：(1)诊室为套间，共分成两部分，一名住院医师在隔帘的一侧按照常规流程，独立接诊并与患者进行沟通，带教老师及其他住院医师在套间内的另一间房内聆听。(2)由坐诊的住院医师为患者进行体格检查，带教老师及其他学生在旁观察，如有问题则及时接手检查工作。

(3)由问诊医师对患者的病情做出初步的判断和评估，制订诊疗方案，带教老师予以补充问诊和建议。(4)患者离开诊室后，接诊的住院医师向带教老师及其他学员详细汇报患者的情况及拟订的治疗方案、存在的问题等，带教老师进行总结并给予改进意见。

需要注意的是，为了保障教学门诊尽可能发挥其作用，在实施过程中要注重带教老师、学员和患者三方的充分沟通协作，以保证教学质量，进一步改进教学门诊的设计与运行[8]。

2.3评估医患沟通能力的具体方法

本研究设计完整的评分量表，共分为准备、信息收集、信息给予、理解患者和结束问诊五个一级指标，每个一级指标下设不同的二级指标(有礼貌地称呼病人、让病人讲述对其健康问题/或疾病发展过程的看法、体察病人的暗示/配合默契等，共计25项)。60名住培基地学员在2020年10月至2021年2月间共进行了20次教学门诊，每次均用设计好的《医患沟通技能评价量表》对接诊住院医师进行评分。所有评分老师须提前进行培训，掌握具体的评分标准及评分方法。所有学员的第一次和最后一次接诊由两位老师共同协商后进行评分。

2.4统计学方法

本研究采用SPSS20.0软件进行统计分析，量表中的各项评分则采用-x±s来表示，认为P<0.05具有统计学意义。

3研究结果

通过进行教学门诊培训，60名住培基地的学员在医患沟通能力方面获得了显著提升，总合格率较培训前明显提高(78%vs100%,x2=15，P<0.001)，其中准备工作、信息收集、信息给予、理解患者、问诊结束这五项的得分提高且均具有统计学意义(P<0.05)(如图1所示)。

4讨论

近年来，我国医疗纠纷数量和严重程度不断上升，对医院的正常医疗活动造成了不良影响。医患关系紧张由多重原因造成，而沟通不畅是其中一个重要原因[1]。通过进行有效的医患沟通，可以建立融洽和谐的医患关系，为医院各项工作的平稳开展提供必要的保障，因此，住培基地需要注重培养和提高学员的医患沟通能力[10]。传统的医患沟通课程以理论传授和案例分享为主，缺乏情境教学和实际操作培训，即使有些住培基地注意到了传统教学的缺点，也往往是要求住院医师在各个科室病房进行反复轮转，缺乏门诊教学这一“第一手”教学活动。在门诊轮转时，大多数学员仅仅是跟随专家坐诊并进行病史记录，缺乏与患者直接接触并独立参与诊疗的机会，这导致医患沟通能力培训的不足[5]。我院通过开设门诊教学，使得住培基地的学员在医患沟通能力方面得到了显著提升。

(1)准备。作为带教老师，我们要清楚地认识到：医患之间在进行正式的病情沟通前，如果医生进行了简单的自我介绍，或是以温和亲切的态度和患者进行“题外话”般的闲聊，在一定程度上有助于缓和就诊气氛，建立患者对医生的信任。在诊疗过程中，医生需要尊重患者的人格并保护其隐私，用较为亲切的语气和患者进行沟通交流，同时进行换位思考，多从患者的角度出发考虑问题，这些都有助于医患之间建立相互信任的关系。住培基地的学员一开始在准备阶段的平均得分较低(68±10)分。经过20次的教学门诊培训，学员们在此阶段的分数明显提高(91±2分)(P<0.001)。

(2)信息收集。医生在问诊过程中可以了解患者的身体状况以及既往病史，这是传统医学教育的重要环节。但需要注意的是，住培基地的学员在独立问诊时往往会忽视收集疾病以外的信息，如患者的生活水平、生活压力、社会关系等，仅仅将注意力集中于患者疾病的发生发展及既往治疗经过上，因此，他们在“信息收集”一项上的得分较低(11±2分)。针对这种情况，带教老师在教学门诊培训过程中，着重强调心理、社会因素在疾病诊断中的作用，提醒学员要时刻给予患者必要的安慰和疏导，谨记医疗以“人”为中心的宗旨。经过20次教学门诊培训后，学员收集信息的合格率明显提高(14±1分)(P<0.001)。

(3)信息给予。在经过准备工作与信息收集这两个环节后，参与教学门诊的学员对接诊患者的病情和身体状况已经有了大致了解，可以根据患者的实际情况制订初步诊疗方案。这一过程是患者最为关注的部分，也是最能体现住院医师专业能力的环节。在本研究中，住培基地的学员本身具有比较扎实的基础知识，而且已经通过理论课程培训与第一轮临床科室轮转，绝大多数学员都能与患者进行深入沟通，做出比较正确的诊断并安排下一步的治疗方案。但在研究中发现，部分学员存在专业性术语使用过多、疾病预防措施叙述不够全面等问题，此项得分在经过教学门诊培训前为(23±3分)。经过20次教学门诊培训后，学员该项能力得到提高(32±1分)(P<0.001)，学员能较好地解释患者的健康状况并说明诊疗方案，同时也可以更耐心地解答患者的疑问并向其传授健康的生活方式与疾病预防措施。

(4)理解患者。《中国医师道德准则》要求医生应当了解医疗卫生领域职业精神内涵，在工作中养成同理心、尊重患者和提供优质服务等行为[7]。作为医疗活动占有绝对主控权的一方，医师应当能致力于帮助患者、理解患者、鼓励患者，始终保持尊重的态度，帮助患者树立信心。在接受教学门诊培训前，学员的此项得分普遍较低，仅为(13±2分)，他们对患者的情感及心理关注程度不够。经过培训，此项合格率有了明显提升，平均为(18±1分)(P<0.001)，患者满意度也有了较大提高，说明在住院医师培养的过程中，我们要加强医学人文教育，这是教学门诊需要进一步加强的培训内容[2]。

(5)问诊结束。在诊疗结束时，医生如果能和患者发生双向互动，询问患者一些医疗内容之外的问题，对拉近医患关系有明显帮助。在接受教学门诊培训前，住培学员该项得分为(8±1分)，培训后得分为(9±1分)(P<0.001)。这一项内容是今后住院医师培训及教学门诊培训中需要着重强化的部分。问诊结束时给予患者一定程度的反馈，是诊疗结束的标志，也是医学人文性的要求[3]。

通过教学门诊的培训，住培基地的学员大多可以做到独立接诊患者，他们的医患沟通能力和综合素质得到了显著提升。医院将以此为契机，继续不断积累经验，优化改进培训方案。

参考文献

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作者：胡凯苏浩王齐夏韫华 单位：中国科学技术大学附属第一医院