【摘要】为了提高住院病案首页数据质量，促进精细化、信息化管理，为医院、专科评价和付费方式改革提供客观、准确、高质量数据，提高医疗质量，保障医疗安全，近几年来国家卫计委非常重视住院病案首页的填写质量，住院病案首页填写相关要求也已经成为三甲医院评审48个核心条款之一[1]。今天小编为大家精心挑选了关于《医院病案质量管理论文 (精选3篇)》，供大家参考借鉴，希望可以帮助到有需要的朋友。
应用PDCA循环法加强基层医院病案质量管理分析
【摘要】 目的：探讨如何应用PDCA循环法加强基层医院病案质量管理。方法：通过分析2012年1-3月住院病案终末质控高返修率的现状，查找成因，从2012年4月-2013年12月运用PDCA循环法进行病案质量管理，评价PDCA循环管理前后医院住院病案质量评价表得分、筛查返修率和甲级病案率。并总结在病案管理中应用PDCA循环法的要点。结果：应用PDCA循环管理后，医院住院病案质量评价得分、筛查返修率和甲级病案率均明显优于PDCA循环管理前，差异均有统计学意义(P<0.05)。结论：在基层医院实施PDCA管理，可明显改善病案质量。
【关键词】 病案质量; PDCA循环管理; 基层医院
The Application Effect of PDCA in Medical Record Quality Management/ZHONG Qi-yu， ZHANG Xiao-ping，HUANG Jie-ping.//Medical Innovation of China，2015，12(15)：135-138
【
【Key words】 Medical record quality; PDCA cycle management; Basic-level hospital
First-author’s address：The South District Hospital of Zhongshan City，Zhongshan 528455，China
doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2015.15.046
基层医院中，由于临床科室片面追求经济效益，医师存在不同程度的重技术轻书写，病案质量管理控制不严格，责任落实不到位，各级质控存在流于形式，把病案质控的重心放在终末上，而病案的终末质控对发现的问题处理办法就是返回科室修改，此种修改只能对病案进行合法合规的修改，如对不可修改的病历缺陷进行修补将失去病案的真实性和法律性[1]。当今法律法规要求日趋严格、规范，社会媒体舆论的影响和患方强烈的维权意识，使得加强病案质量管理对医院管理者来说已是刻不容缓。因此，本研究针对病案终末质控中存在高返修的问题进行分析和思考，结合基层医院实际情况，运用PDCA管理模式，对病案质量进行全程监控，最终形成科学的病案质控体系，有效地提高医院的病案质量，防范医疗纠纷。
1 资料与方法
1.1 一般资料 对PDCA循环管理前(2012年1-3月)的病案终末质量现状进行分析，从2012年4月-2013年12月开始采用PDCA循环法，通过计划(Plan)、执行(Do)、检查(Check)、总结处理(Action)4个阶段对病案质量进行规范化管理[2-4]。
1.2 观察指标 每季为一个PDCA循环周期，评价PDCA循环管理前后住院病案质量评价表得分、甲级病案率和筛查返修率。以《广东省病历书写与管理规范》的评分标准作为病案分级标准：≥90分为甲级，75～89.9分为乙级，<75分为丙级。
1.3 统计学处理 采用EXCEL收集和汇总数据，SPSS 19.0统计软件包进行数据处理，计量资料以(x±s)表示，比较采用t检验，采用 字2检验分析计数资料，P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
检查2012年4月-2013年12月出院病案8568份(住院时间不足24 h不参加评分)，与PDCA循环管理前的2012年1季度的1011份出院病案质量进行比较，住院病案质量评价得分、甲级病案率均有明显提升，筛查返修率显著下降，差异均有统计学意义(P<0.05)，见表1、图1、图2。
3 讨论
病案质量反映医师的综合素质和医院的医疗、科研、教学服务质量和管理水平，同时它作为处理医疗纠纷和医疗事故鉴定、保险赔付主要采信的证据，具有极其重要的作用[5]。病案质控工作是医疗质量管理工作的重要内容，也是病案科的一项重要工作，但目前许多基层医院存在病案终末质控时间滞后，缺乏管理主动性等问题[6]。一旦发生纠纷病案被当场封存，病案中的种种缺陷就成了鉴定的依据，加剧了医患矛盾的对立。
本研究通过引入PDCA管理循环法，强调全员参与、持续改进、预防为主、过程控制的原则，使病案质量管理工作由被动变主动，从“事后处理”转变为“事前把关”[7]。通过不断循环、继续改进，使病案质量获得阶梯式的不断上升趋势，保障病案质量持续改进，从而既保证患者的合法权利，也保护医务人员的自身权利，从而最大限度的防范医疗纠纷[8-9]。
PDCA循环又称戴明环，此管理模式由计划(Plan)、执行(Do)、检查(Check)和处理(Action)4部分组成，目前，此方法逐渐被广泛应用于医院管理工作中[10-12]。主要从以下几个方面着手[13-15]。
3.1 计划
3.1.1 现状调查 对2012年1季度终末病案缺陷存在问题汇总如下：(1)病案首页填写不完整、不准确。如住院次数、性别、年龄、出生日期、身份证号、婚姻状况等基本情况与患者真实情况不符;前后两次住院血型不一致;诊断漏填;诊断名称、手术名称、损伤与中毒外因书写不规范;抢救与成功次数错填;三级医师签字缺项;入院和出院日期、时间与前后不一致等。(2)入院记录病史描述不确切，复制病历;首程和入院记录体格检查描述不一致;次要诊断无依据;病程记录不能反映病情变化;医护记录不一致(如输血始止时间、生命体征等);申请会诊记录缺主治或上级医师签字;手术安全核对单缺手术医师签字;未按规定时间内书写病历，以致病程记录不完整。(3)内容缺失：缺转科记录、医嘱单、体温单、麻醉师术前术后访视记录、缺输血前后记录、重大手术缺术前讨论记录、缺重要检查报告单等。(4)知情同意书缺诊断名称或拟实施手术名称，签字时间打印错误;输血前9项指标值缺记录。(5)辅助检查单张贴不规范;病案号出现一人多号或两人一号;打印不清楚;误打印前次住院病案等。
3.1.2 原因分析 运用鱼骨图进行原因分析，见图3。(1)病历书写不及时：随着人们健康意识增强和保险制度落实，住院患者量逐渐增多，先进的医疗技术大大缩短了平均住院日，使得原来人员配备不足的基层医院的医师超负荷工作，工作压力大，时间、体力和精力不足，以致病历书写不及时，拖延时间过长变成书写“回忆录”，病历就会失去其真实性、客观性、及时性和完整性。(2)科内一级质控不到位：上级医师没有完全发挥对下级医师的指导和监管作用，科主任业务行政工作较多，督促检查乏力，无暇顾及病历质量，在病案出科时只是形式上签字了事。(3)法律意识淡薄：临床医师往往重临床轻病案，导致病历书写粗疏漏项，医护记录不一致，医疗安全意识、责任意识、法律意识不强，忽略病历作为书证的作用，一旦发生医疗纠纷甚至封存病历，在举证倒置中医院将会陷入被动的尴尬境地。(4)培训不到位：医院长期以来侧重于“三基”培训，忽略普法教育和专题案例分析，对新进人员未进行有效岗前培训，临床医师和科内质控员未进行过系统规范化培训，不能很好地掌握病历书写规范，对评分标准不熟悉。(5)奖惩制度执行不力：由于怕得罪人，只对质控中发现的问题做记录，没有真正经济上的扣罚，往往只是雷声大雨点小，使处罚成为一纸空谈。而对于书写质量较好的科室和个人没有任何奖励机制，无法调动科室质控员和管床医师的积极性。(6)病案室工作流程有待优化：在基层医院中，人员配置不足，病案人员负责病案的回收、首页录入、终末质控、复印、提供、装订、上架，而且临床科室对病案的质控全依赖于终末质控，由于终末质控滞后，对发现问题未能及时与相关人员沟通，甚至有些病案已经复印，终末质控能提高入库病案质量，但医务人员对返修不积极，返修超过7 d者达11.2%，返修次数超过3次者达6.8%。由此说明终末质控不能有利于提高医务人员的自我质量管理责任意识。
3.2 执行
3.2.1 规章制度 无规矩不成方圆，规章制度是最具权威的约束力。根据《执业医师法》、《医疗机构病历管理规定》、《广东省病历书写与管理规范》、《中华人民共和国侵权责任法》、《医疗事故处理条例》等法律法规要求，细化各项规章制度，制定适合本院的《病历书写与管理制度》、《13项核心制度》、《电子病历管理规范》等。
3.2.2 三级质控 领导的重视是坚强的后盾，健全三级质控网络，成立由业务副院长为主任，医务科科长兼副主任，护理部、各临床科室主任和病案人员为委员的病案管理委员会。一级质控由科主任选派1名中级职称以上的医师担任科内质控员，负责指导下级医师的病案书写。对出科病案先由管床医师自查，再由科内质控员进行内涵质量、完整性和格式检查，最后由科主任把关。护理方面由责任组长每天质控各班护理记录，护士长做最终审核。二级质控由医务科负责，主要承担病历的环节质量监控。医务科质控人员不定期在网络监控查看运行病历。每月定期进行由业务副院长主持的大查房，医务科组织门诊部、护理部、院感部、药事管理专职人员、信息系统维护人员共同到科室审查，听取科室相关情况汇报，对存在问题作书面整改意见，限期整改。三级终末质量控制由病案室质控人员负责。明确各级人员职责和分工，有效优化病案质量管理，避免出现管理上的断层。
3.2.3 加强培训 加强培训是重要的一环院内举办相关知识讲座，科内业务学习，特别是对新进、低年资医务人员重点培训，培训内容有理论知识与相关知识，新业务、新理论，病历书写规范，质量检查标准等。结合平安医院的具体要求，加强法律法规培训和专题案例分析，以此使医务人员充分认识到病案的法律性、真实性、时效性、完整性、责任性和主体性。
3.2.4 病案室工作流程优化 病案室质控员每天下午回收病案时，对每份出科病案进行初步审核，主要是书写规范化、完整性和格式检查，对发现问题及时与管床医师、科内质控员和科主任反馈，尽量将问题消灭在源头。在首页录入时由录入人员再次审核首页内容，并通过电话、飞信、微信群、OA内网等形式及时反馈给责任人，责令其限时修改。以此最大限度降低终末质控返修率，缩短返修时间。
3.2.5 奖惩制度落实 将病案书写质量考核与绩效考核挂钩，以《医疗质量月报》形式在OA内网公示，并按院内规定落实奖惩制度，通过经济手段提高大家对病案书写的重视。
3.3 检查 计划实施后需要对结果进行监督和评判，因此，严格的检查显得非常重要。病案室每月通过质检病案，对各科室病历书写情况用EXCEL表格进行汇总，杜绝不合格病案归档上架。同时，进行重要缺陷原因分析，建立反馈制度和管理措施，以提醒在下一轮的工作中注意，也使得下一个循环有据可查，持续改进质控工作。
3.4 总结再优化 每月通过检查表收集数据、将检查情况进行分析和总结，总结上一循环的不足之处，通过分析问题，提出优化意见，并对下一轮工作目标重新设定计划，进入下一循环。
综上所述，应用PDCA循环法加强基层医院病案质量管理，运用先进的管理理念来改变医务人员传统的观念，充分调动其书写病案的积极性，提高书写能力，强化自我保护意识，以保证患者的合法权利，也保护医务人员的自身权利，在病案形成阶段达到高质量。不但降低了医院质量管理成本，减少医疗隐患和医疗纠纷，还可优化管理流程，促进质量监控效益，提高基层医院的病案质控水平和病案管理质量。
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(收稿日期：2014-11-09) (本文编辑：蔡元元)
作者：钟绮玉等
医院病案首页数据质量管理和持续改进
【摘要】 为了提高住院病案首页数据质量，促进精细化、信息化管理，为医院、专科评价和付费方式改革提供客观、准确、高质量数据，提高医疗质量，保障医疗安全，近几年来国家卫计委非常重视住院病案首页的填写质量，住院病案首页填写相关要求也已经成为三甲医院评审48个核心条款之一[1]。医院的病案首页属于患者整个住院情况的浓缩，主要包括：(1)患者基本情况;(2)患者的医疗情况特别是诊断情况;(3)患者的住院医疗费用的主要情况。病案首页信息数据的录入是否全面及正确影响医院的医疗信息的可靠性以及准确性，所以医院首页数据质量管理是重中之重。本文通过抽取医院近1年的病案来观察病案首页录入信息所存在的问题，并提出相应的改进措施。
【关键词】 病案首页; 数据质量管理; 持续改进
【
【Key words】 First page of the medical record; Data quality management; Continuous improvement.
First-author’s address：Lianjiang People’s Hospital，Lianjiang 524400，China
doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2018.22.036
醫院的住院病案首页浓缩了患者的各种住院信息，病案首页填写的完整与真实性决定了病案的整体质量，也决定了整个医院的医疗信息质量，也体现了医疗机构病案管理水平，更是患者各种医疗付费方式的依据[2-3]。病案首页填写的质量要达到一定水平，确实保障准确性和规范性，不仅能够体现医院的管理水平，同时也能够侧面反映医院的诊疗水平。新医改以来，我国十分重视推动改革医疗支付工作，提高支付的便捷性，因此病案首页的质量将对支付改革起到明显影响，并和医院的绩效相挂钩。为进一步提高病案首页填写质量，有力推动新医保付费政策改革，本文将简要探讨持续改进病案首页质量存在的问题和措施，以供参考。
1 资料与方法
1.1 资料来源 在医院2017年1-12月期间的病案中每月随机抽取900份病历，总共10 800份。
1.2 病案统计 以上病案主要通过(1)病例规范化：疾病编码，手术编码，病例分型，死亡患者尸检，药物过敏，是否有出院31 d内再住院计划，病理诊断编码，临床路径，切口/愈合;(2)逻辑性问题：付款方式、门急诊、出院主要诊断、其他诊断、疾病编码，实际住院天数，自付金额，总费用;(3)信息完整度：出生日期，离院方式，质控护士，身份证号，手术及操作名称等方面进行总结，按一年4个季度，整理并分析每个季度的病案首页以上各项的缺陷总份数，计算出各项的缺陷比率。缺项率=缺项份数/(900×3)。
1.3 病案首页填报缺陷 (1)首页中身份证号信息：漏填、错填。(2)总费用：计算错误、少算、多算。(3)自付金额：漏填、错填。(4)是否有出院31 d内再住院计划：漏填。(5)住院天数：漏填、错填。(6)药物过敏：漏填、错填。(7)病理诊断：诊断错误、诊断不全、与病例不符。(8)疾病诊断编码：编码错误或漏编、录入错误或漏录。(9)临床路径：选择错误、漏选。(10)付款方式：漏选、错选。(11)质控护士：漏填。(12)死亡患者尸检：漏选、错选。(13)出生日期：漏填、错填。(14)门急诊、出院主要诊断、其他诊断、疾病编码：编码错误或漏编、录入错误或漏录。(15)手术编码：编码错误或漏编、录入错误或漏录。(16)病例分型：漏填、错填。(17)切口/愈合：漏填、错填。(18)离院方式：漏填、错填。(19)手术及操作名称漏填、错填。病案首页中数据存在的问题分析，见表1。
2 病例数据信息缺陷率较高的原因
2.1 临床医生的原因 (1)在临床中由于住院患者人数多，每天医务人员管理患者太忙，录入病案数据时间仓促，录入信息的不全导致首页填写的不规范或漏項，如：①是否有出院31 d内再住院计划：漏填;②药物过敏：漏填、错填;③病理诊断：诊断错误、诊断不全、与病例不符;④临床路径：选择错误、漏选;⑤质控护士：漏填;⑥死亡患者尸检：漏选、错选;⑦病例分型：漏填、错填;⑧切口/愈合：漏填、错填;⑨离院方式：漏填、错填[4];⑩手术及操作名称漏填、错填等。(2)医生未能及时提交病历，首页填写出现问题又未能及时修改。
2.2 财务科的问题 (1)住院处工作人员对患者基本信息录入错误，如：①首页中身份证号信息：漏填、错填;②住院天数：漏填，错填;③出生日期：漏填，错填。(2)部分费用信息与病历不匹配。
2.3 信息数据方面的问题 (1)医院病历首页数据采集需要多系统完成，如：门诊系统、住院系统、医保系统，电子病历系统、病案统计系统等，因为首页数据需要通过多系统采集录入，相同的信息内容无法接口一致或者来源不同导致首页数据偏差。计算机方面的问题在于留有书写内容空间狭小[5]。首页信息导数错误原因：①数据列表与上报信息不匹配;②业务系统与HIS系统数据传输错误;③HIS系统导出数据错误;(2)相关部门对信息化的需求，医院信息科未能及时实现;(3)首页数据的录入及上报系统未做空项和逻辑拦截，智能监控有缺陷[6-7]。
2.4 病案室的问题 病案管理未主动了解数据上报问题，病案质控员对首页质控不够精细，编码员专业水平参差不齐导致病案首页疾病、手术及操作编码错误，如：①疾病诊断编码：编码错误或漏编;②门急诊、出院主要诊断、其他诊断、疾病编码：编码错误或漏编[8];③手术编码：编码错误或漏编[9-10]。④监管不到位[11]。
2.5 统计方面的问题 对首页数据问题未做原因分析和提出整改方案，未及时向相关部门(临床科室、病案科、医务部、住院处等)反馈病案首页数据问题，未能按时上报数据，反馈问题未能及时修改上报。
3 病案首页数据质量的持续改进策略
病案首页的数据需要按照相关标准规范填写，主要填写的要求参照《卫生部关于修订下发住院病案首页的通知》卫医发〔2001〕286号。病案首页数据质量可以概括为以下4点内容。(1)数据一致性：首页中患者的资料信息要和其他病历资料保持一致，如：首页中填写的患者基本情况，要符合入院登记情况;疾病诊断名称要保持一致，避免医疗过程中出现多个诊断名称;首页中对手术的记录情况要符合手术麻醉系统中的记录内容。(2)完整性：必填项目不能出现空缺，严格根据《卫生部关于修订下发住院病案首页的通知》要求进行填写。患者的基本情况要完整详细，包括身份信息、时间信息、科室信息等相关病历资料。如果患者具有病理报告，则要在首页填写病理诊断;若患者进行了手术治疗那么一定要填写手术记录。(3)规范性：规范填写项目内容，按照《住院病案首页数据采集接口标准》填写值域代码标准。(4)逻辑性：项目内容和项目之间的情况要符合正确的逻辑关系，例如，实际住院天数=出院时间-入院时间;男性患者的诊断不能出现女性诊断名称;患者的户籍信息要符合正确的行政区域关系等。下面根据笔者的临床经验提出持续改进病案首页质量的相关措施。
3.1 通过运用多部门合作对病案首页质量进行改进
3.1.1 建立三级病案首页质量监控模式 医院的病案要想将质量提升，在监管上必须严格认真，可以建立三级监控模式，医生的病历在自己的科室内必须要认真完成，科室设定质控员进行严格把关首页填写，然后交由病案科，病案科对首页进行二级检查，病案科的质控员加强首页质控，首页录入员及统计室对首页进行三级检查，有问题出现及时解决，各级反馈，持续改进，会大大提高病案首页的质量。
3.1.2 制定各部门相关人员的职责 将临床科室、病案科、统计室、住院处、质控科等相关部门人员的职责分清，各司其职，有条不紊，有问题直接找对应的人员进行修改，节约时间，提高工作效率[12]。
3.1.3 强化岗位技能的培训 (1)医院应当定期对医务人员进行病例书写规范的培训，要求医务人员严格遵守病案首页填写规范，有新的职员入职培训内容必须加入此项的培训。一旦最近的病案首页质量未能保证，就要适当地进行规范化的培训。(2)病案科加强编码员、统计员的编码培训，定期进行业务学习，疑难编码讨论等。(3)相关部门定期召开首页质量问题反馈会，提出问题，讨论解决方案，监督落实，持续改进。
3.1.4 完善奖惩制度 (1)对临床科室：在病案首页的填写上，应当建立奖惩制度[13]，如果此月的病案首页信息填写无误，并保持良好，要进行奖励，按本奖励。如果此月的病案首页信息严重缺失，应当按照缺失项目的条数及信息重要程度进行奖金上的处罚[14]。(2)对住院处：在录入患者基本信息上，也要建立奖惩制度，如果此月的病案首页基本信息因住院处录入有误时，按信息错误条数进行扣罚。(3)对病案室的编码员、录入员：制定好岗位技术与质量要求，每月对首页录入数据和疾病、手术及操作分类进行抽查，考核编码员的编码正确率和录入员的首页计算机录入准确率，对于当月不达标者进行扣罚。
3.1.5 建立沟通渠道 病案室的主要作用是核实病案、整理病案等，是医院病案数据集中地。病案室在控制病案信息上起着至关重要的作用，具有重要责任和职责。病案室必须与各部门沟通交流及时，对于第一手录入信息的医务人员与住院处、医务科、信息科、质控科等部门之间的沟通必须加强，一旦病案出现问题各部门及时沟通，迅速解决问题，提高解决问题的效率，节约时间。
3.2 运用电子病历系统对病案首页数据进行质量控制
3.2.1 充分利用HIS中数据核查系统 医院的病案负责科室必须学会使用此软件，定期对病例进行整理，用此系统对病例进行管理，及时发现问题并进行解决[15]。
3.2.2 SQL Server数据库在数据管理中的应用 此数据库的运用会将全院的病例与信息紧密联系在一起，提高工作效率，降低病例首页信息缺失程度，提高病例质量，此数据库特别适合大规模的医院使用。
3.2.3 自编软件小程序对常规数据进行展示和管
理 各个医院可以编程新的小的程序以适应自己医院内部使用，提高病例质量，在计算机上面可以增加控制系统，自动约束输入者必须填写必要内容[16-17]。
3.2.4 自主研发综合类数据质量管理系统 医院可以进行自主研发综合类的数据质量管理系统[18]，从而对所有病例进行综合管理和监督，根据本医院处理病例的方式设计管理系统的具体内容和操作方式，使得医护人员使用系统时得心应手，提高工作效率。
4 讨论
随着信息化技术的发展，医院的信息管理水平也在逐渐提高。其中病案首页数据就为信息化管理提供了数据源，为开展其他科研和管理工作提供了数据基础，有力推动了科研检索和医疗支付、信息统计等环节的工作，同时也为医院评审等级，申报重点专科等相关工作提供了数据支持，有力推动了医院的信息化、精细化管理。医院的医疗质量管理同样包括病案首页数据质量来充分体现医院管理水平和医疗质量。除此之外，病案首页数据最为重要的作用是能够为医疗付费和医疗服务绩效评价提供数据来源，所以必须提高病案首页数据的质量控制水平。医院的病案首页是患者住院信息的濃缩，是患者及医院留存建档的重要内容，病案首页的质量直接体现整个医院的医疗水平[19]。现在提升病案首页质量主要通过：强化岗位技能的培训、完善奖惩制度、建立沟通渠道、运用电子病历系统对病案首页数据进行质量控制等这几方面进行。随着互联网的迅速发展，在解决电子病历问题时，可以充分利用网络的便捷来解决问题[20]。通过多方面的改进后，病案首页质量会得到很大的提高，也为其他医院提供参考。
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(收稿日期：2018-04-10) (本文编辑：李莹莹)
作者：陈阳
PDCA病案质量管理的应用探讨
【摘要】本文主要针对PDCA病案质量管理的应用展开了探讨，并通过结合一系列具体的相关操作，对病案质量管理中应用PDCA作了系统详细的分析阐述，以期能为有关方面的需要提供有益的参考和借鉴。
【关键词】PDCA;病案质量管理;探讨
医疗质量是医院生存的基础，是医院持续发展的保证，病案质量则是医疗质量的具体体现，再加上由于病案资料的利用逐步走向社会，病案质量管理工作受到了普遍的关注。因此，做好病案质量管理的工作就显得非常重要了。基于此，本文就PDCA病案质量管理的应用进行了探讨，相信对病案质量管理工作能有一定的帮助。
1资料与方法
1.1一般资料
以2010年进行常规病案管理为对照组，2011年运用PDCA循环方法对病案进行质量管理为实验组。
1.2评价指标及方法
以能够影响病案质量的环节为评价指标，如病历归档时间与归档质量、病案上架、病案丢失、病人满意度等。评价方法：病案管理小组对病案质量进行考核，对照考核标准计算得分，并与对照组进行比较分析。
1.3方法
1.3.1计划阶段
(1)发现问题：病案流通环节众多，在多个环节中均易造成病案丢失;医护人员病案书写不规范，出现病案缺项等;病案复印要求不明确，病人复印病历手续不齐全，造成病人盲目奔波而抱怨;病案在质控和整理中出现积压，从而影响了病案相关数据信息的及时上报;病案人员在进行病案首页信息录入过程中存在随意性。
(2)查找分析原因：病案从病房收取到病案室整理上架的过程经过不同的人员，造成病案流通环节众多，易造成病案的丢失;医护人员对病案质量认识度不高，医师忘记手工签名、页码不全、各种检验报告单不完善等，降低了病案的合格率;医院现有的规章制度对病历复印没有明确要求，从而导致病人及家属重复往返于病房与病案室之间，大大降低病案室的服务满意度;在病案的质量控制和病案的归档管理中，由于没有具体标准和要求，导致病历在归档整理中出现积压，不能及时归档、统计，完成各类数据的上报工作;现从事病案工作的人员中存在部分人员年龄偏大，且来自其他专业转行或不同专业的毕业生，本专业或相关专业的人员缺乏，对病案相关专业知识掌握较少，以老带新的带教模式也未能满足病案专业知识及专业技能的需求，大部分工作人员未能参与各类报表原始数据的采集过程，对相关数据的重要性认识不够。
(3)制订整改措施：根据存在问题制订如下整改措施：由医务部门牵头组织相关医务人员学习病案管理的重要性、病案流程管理要求，明确各自在实际工作岗位中应履行的病案管理职责，增强对病案管理重要性的认识;设置病案阅览室，完善病案管理流程，优化病案服务工作;加强病案管理相关专业人员的培训，包括医学基础理论、编码原则、信息技术、流程管理要求、病案复印、借阅规定等，提高病案工作人员的专业水平和整体素质;将病案管理信息化，配备复印机、扫描仪、病案信息管理软件及查询软件等。编印病案复印流程卡片，分发至各个病区，实行复印流程告知。利用病案管理信息系统加强病案质量管理，提高医院甲级病案率;针对当前电子病案与纸质病案共同存在并使用的现状，对现有的病案存放环境进行梳理和改造，增加温湿度仪及除湿装置，完备防火灭火设备，每日进行库房检查和温湿度监控，防止病案的霉变和虫蛀;进行关于病案录入存在问题的相关业务讲座，提高病案首页录入质量。
1.3.2实施阶段
成立病案管理专业小组，由医务处处长、质量控制中心主任、病案室主任、各病区病案专职质量管理医师组成的四级病历质量控制体系。
(1)对各级医生、护士进行培训，培训内容：某地病历书写基本规范与管理制度，《国际疾病分类》ICD-10及ICD-9-CM-3的规范要求、在架病历及归档病历的目录顺序、归档病历质量要求等，从而使医护人员对病案质量和管理的认识得到进一步提高。(2)制定病历质量管理的检查考核标准，分别制定了病案归档考核标准、病案复印考核标准、病案质量考核标准、病案录入质量考核标准等。(3)对病案质量检查过程中的存在问题进行通报。(4)针对检查中存在问题制定整改措施。(5)对整改措施执行和整改情况再进行检查、反馈，进行环环相扣。
1.3.3检查阶段
检查阶段是对制定并实施的各项措施的效果情况进行验证的最好阶段，要做到边指导边检查，保障措施到位;边整改边总结，不断完善提高;加强环节质量和终末质量控制，建立科室绩效考核，个人检查成绩与绩效工资、职称晋升相结合。医院病案管理专业小组和病案室将对病案从病房收集到病案库房上架中各个环节质量进行不定期检查，每月将检查考核结果在院考核月报和科室晨会上点评，对照标准，找出不足，提出改进措施。(1)定期或不定期询问和抽查科室人员对各项整改措施的认知和掌握程度。(2)针对各类质量检查标准对工作人员在病案的收集、整理、登记、录入、上架的质量进行适时监控，并对监控结果进行登记。(3)每月对科室工作台账和登记报表、数据报表进行汇总，整理，并及时反馈给相关工作人员。
1.3.4处理阶段
处理阶段是PDCA循环的终末阶段也是关键阶段，通过处理阶段将对这一过程中的各种经验教训进行总结，纠正不合理、不规范的操作，并对推行的各项管理制度及要求进行不断完善，再落实到下一个循环，如此不断循环往复，逐步提高病案工作质量和工作水平。
3讨论
PDCA循环管理即计划(plan)、实施(do)、检查(check)、处理(action)，是广泛应用于质量管理的标准化、科学化的循环体系，适用于各系统、各领域。病案从记载到归档需要多个科室、多个人员、多个环节共同完成，如何将医院病案管理提高成效，这是个现实问题，而PDCA循环管理方法，更适合，更能提高成效。
病案从产生到归档环节比较多，经手的人员多而杂，成为了医院病案管理的薄弱环节。本科室在实施PDCA循环管理中通过不断的检查梳理发现问题、查找问题，通过完善病案管理制度，明确各项质量管理标准等措施解决问题，并在实施过程中不断完善新标准、新要求，强化了每个环节的管理，激励人人参与管理，调动每个人的积极性，取得了良好的效果。PDCA循环管理使工作中的每个人、每个环节都能严格执行规范和标准，杜绝了管理漏洞，而且不断地计划、实施，发现问题，不断的处理、反馈、改进，一个循环紧扣一个循环，循环的不断往复，不断地发现新问题，解决新问题，从而提高各个环节的工作质量。
本组资料显示，通过PDCA管理，甲级病历提高了两个百分点，杜绝了丙级病历的发生;病历归档时间提前了1.5天;病人的满意度提高了12.7%。运用PDCA循环管理，通过计划、实施、检查和处理，形成环环相扣，在不断的循环往复中，每次赋予新的内容，及时发现问题，及时改进，使病案管理质量更加规范化、高效化，从病案质量控制检查标准，还规范了病案人员在病案收集、整理、登记、录入、上架的工作质量标准，通过PDCA循环管理调动了各个环节病案工作人员的积极性，使病案从记载到归档达到無缝隙管理，有效地提高了病案质量。
4结语
综上所述，病案质量管理作为医疗质量管理的基础，提高病案质量管理规范化和科学化水平，是医院管理工作的重点。因此，必须要重视病案质量管理的工作。而在病案质量管理中应用PDCA循环法，在加强病案质量管理的同时，还提升医院竞争力，有着极大的应用价值，相信在往后的病案质量管理工作中，PDCA循环法能有广泛的应用。
参考文献
[1]林丽.PDCA法在病案质量管理中的应用[J].中国病案.2006(07).
[2]施婉玲.病案质量管理的PDCA循环[J].中国病案.2007(07).
作者：刘成章
