陵县中医院医院管理年、医疗质量万里行活动整改方案

陵县中医院医院管理年、医疗质量万里行活动整改方案（通用6篇）

陵县中医院医院管理年、医疗质量万里行活动整改方案 篇1

为加强我院的医政管理，提高医疗质量，改善医疗服务，保障医疗安全，我院在学习省、市“2010年医疗质量荆楚行”活动方案及实施方案的基础上制定本方案。

一、指导思想

深入贯彻落实医药卫生体制改革总体部署和全国及全省卫生工作会议精神，认真实践科学发展观，坚持以人为本，构建和谐社会，保证医疗质量和医疗安全，保障患者合法权益，努力为人民群众提供安全、有效、方便、廉价的医疗服务。

二、活动主题

以“提高医疗质量，改善医疗服务，保障医疗安全，切实维护群众的健康权益”为活动主题。

三、活动目标

利用2年左右的时间，通过开展“医疗质量荆楚行”活动，提高医疗质量，保障医疗安全，逐步建立科学、规范的医院管理长效机制，促进医疗卫生事业不断发展，不断满足人民群众日益增长的医疗服务需求，努力让患者满意、让社会满意、让政府满意。

四、活动范围

全院各科室，重点是临床、医技辅助科室及后勤安保部门。

五、活动原则

（一）将“医疗质量荆楚行”与“护理示范医院创建”、“平安医院创建”等专项活动相结合，全面促进医疗质量持续改善和提高。

（二）全面梳理和重点整治相结合，切实保障医疗安全。

坚持“安全第一、预防为主、综合治理”的方针，全面梳理和排查医疗机构临床科室、辅助科室、实验室和后勤安保等部门的质量安全隐患，查找管理漏洞、薄弱环节，杜绝违法违规执业行为和非法行医，杜绝虚假广告。对重点部门、重点区域、重点环节、重点人员和重点时段要加大管理、检查力度，消除安全隐患，防范医疗事故，杜绝重大医疗差错。

（三）自查自纠与督查整改相结合，确保活动取得实效

按照本方案的要求，各科室、部门对医疗质量和医疗安全的薄弱环节和漏洞进行自查，制定整改措施并认真落实。职能科室对活动开展情况和各科室自查结果进行督查，结合省市活动方案，通过单项督查和综合督查方式对各科室进行全面检查，促进活动取得实效。

（四）内部动员与社会宣传相结合，营造良好的活动氛围

医院通过全院动员大会等形式充分动员全院所有员工的积极性，使全体职工都参与到医疗质量荆楚行活动中来。同时，要充分发挥各科室和院内宣传园地的作用，营造良好活动氛围；同时利用电视、广播、报纸、网络、等传播媒体，宣传“医疗质量荆楚行”活动在我院的开展情况，宣传我院的先进典型，宣传我院的服务宗旨，切实履行医院院的社会职责；广泛开展健康教育和科普宣传，向人民群众普及科学防病治病和正确择医、就医等方面的知识，吸引全社会的关注和讨论，不断掀起医疗质量荆楚行活动的宣传高潮。

（五）内涵建设与长效机制相结合，促进医院管理可持续发展

医院在强化医疗质量管理中，突出内涵建设，加强医务人员医疗安全教育和质控管理人员培训，要将当前任务与长远建设相结合，在活动的基础上，不断总结经验，逐步探索完善适合我院的医疗质量、医疗安全管理制度，建立医疗质量、安全管理的长效机制。

六、主要内容

（一）持续提高医疗质量

1、落实各项核心制度。尤其是首诊负责制度、三级医师查房制度、交接班制度、术前讨论制度、手术分级管理制度、疑难病例会诊制度、死亡病例讨论制度、病历管理、处方管理等核心制度。

2、加强医护人员“三基三严”培训。重点是年轻医师的培训与考核。

3、巩固和完善医疗质量控制体系，强化医疗服务质量管理，建立医疗质量持续改进机制。在医院内建立以专业为基础的医疗质量控制小组，形成健全的质量控制体系和网络，发挥专科质量控制、培训指导、督导检查的职能。

4、、贯彻实施《医疗技术临床应用管理办法》，坚持医疗技术准入和管理制度，促进医学科学发展和医疗技术临床合理应用水平，提高医疗质量。

5、贯彻实施《处方管理办法》、《抗菌药物临床应用指导原则》、《关于加强全国合理用药监测工作的通知》和《卫生部办公室关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知》，积极推进临床合理用药。

6、推进临床路径和单病种质量管理，提升整体医疗质量水平。

（二）保障病人医疗安全

1、贯彻落实《医院感染管理办法》和相关技术规范，加强重点部门、重点环节的医院感染控制工作，重点加强血液透析管理，有效预防和控制医院感染。

2、完善重大医疗过失行为与医疗事故防范预案和处理程序，及时、主动报告医疗安全（不良）事件，认真分析、处理重大医疗过失和医疗事故。完善医务人员之间的有效沟通及医患沟通制度。

3、继续加强手术和麻醉医疗安全管理。实行患者病情评估制度，加强围手术期质量管理，严格执行各种诊疗工作常规，防止手术患者、手术部位及术式发生错误。坚持麻醉操作主治医师负责制，规范麻醉工作程序。加强对麻醉术中和术后患者的监护，实施规范的麻醉复苏全程观察，及时处理麻醉意外。

4、严格执行“三查七对”制度，提高医务人员对患者身份识别的准确性，做到正确执行医嘱，加强输液规范化管理。

5、加强病历管理，提高病历书写质量。坚持病历环节质量和终末质量督查。重点督查各种知情同意书的签署、授权委托书的签署、特殊检查、特殊处置有无分析记录、诊疗计划是否规范、手术记录是否及时、抗生素应用是否合理等。医院决定进行全院性医疗、护理文书的巡展，奖优罚劣。

6、全面排查医院基础设施、技术设备、作业环境、防控手段等方面存在的安全隐患，加强医院后勤管理，完善各类应急预案，定期开展应急演练。

7、贯彻执行《血站管理办法》等规定，进一步规范采供血活动和临床用血管理，保证临床用血安全。

8、积极推进医疗纠纷人民调解和医疗责任保险工作，保障医患双方的合法权益，化解医疗纠纷，构建和谐医患关系。

（三）全面改善医疗服务

1、优化门、急诊流程，增加便民措施。优化门诊布局结构，在醒目的位置张贴科室分布平面示意图、引导标识、就诊流程及医保报销流程图。加强门诊信息公开和咨询服务，帮助患者预约诊疗和准确挂号。合理安排患者就诊过程，提供方便快捷的检查结果查询服务，增加便民措施，减少就医等待，改善患者就医体检。逐步推进预约门诊服务。

2、加强急诊绿色通道管理，及时救治急危重症患者。落实首诊负责制，与120建立联动协调制度，与社区卫生服务机构、乡镇卫生院建立急诊、急救转介服务制度。改善急诊“绿色通道”，建立创伤、急性心肌梗死、脑卒中等重点病种的急诊服务流程与规范，密切科室间协作，确保患者获得连续医疗服务。

3、改善住院、转诊、转科服务流程，提高服务水平。为患者办理入院、出院手续提供个性化服务和帮助。做好入院、出院患者的指示、引导工作，入、出院事项实行门诊交代或床边交代。加强转诊、转科患者的交接，及时传递患者相关信息，为患者提供连续医疗服务。对于转科病员要做到内部精细化管理。

4、改革医疗收费服务管理与医保结算服务管理。减少患者医药费用预付，方便参保参合患者就医。与医保局协作配合，探索实施总额预付、单病种付费（收费)。

5、规范临床护理服务，实施整体护理模式。落实护理人员配置标准，健全护理管理规章制度，严格执行护理技术操作规范。积极参与《优质护理服务示范工程》活动，提供与患者的病情和生活自理能力相适应的护理服务，确保基础护理与分级护理措施落实到位。开展

“星级护理”活动，注重人文关怀，规范服务行为，提升服务质量，为患者提供包括生理、心理、社会、文化及精神等多方面需求的人性化护理服务，减少并逐渐取消患者家属陪护。为患者提供安全、优质、满意的护理服务

6、加强精细化管理，提高服务绩效。以缩短平均住院日为切入点，优化医疗服务系统与流程。加快医院信息化建设，合理配置和利用医疗资源，逐一解决影响缩短平均住院日的各个瓶颈环节，减少患者预约检查、院内会诊、检查结果等方面的等候时间。

7、加强投诉管理，畅通沟通渠道。实行医疗工作“首诉负责制”，由医纠办统一接受、处理患者和医务人员投诉，及时处理并答复投诉人。

七、实施步骤

（一）动员部署阶段（2011年4月）

1、制定活动方案

由医教科牵头制定活动实施方案，经院长办公会讨论批准后下发。完善各项工作措施，为活动的深入开展奠定良好的基础。

2、深入开展宣传发动

6月中旬召开全院员工会议进行动员部署，各科室要做好组织和动员工作，全院开展各种形式的宣传，广泛动员，统一思想，营造良好活动氛围。

3、建立组织机构

成立沈河区第二中医院医院 “医疗质量万里行”活动领导小组，下设办公室，办公室设在医务科。

二）组织实施阶段（2011年5月～2011年10月)

1、开展自查自纠

按照2010年鄂州市“医疗质量荆楚行”活动工作目标和要求，制定实施方案，结合实际，有计划、有步骤地进行自查自纠。针对医院管理中存在的问题，认真研究制定具有针对性、实效性和可操作性的整改方案和具体措施。

2、加强督导检查

加强对各科室、各部门进行检查、指导和评价，按照单项督查和综合督查的方式分阶段进行督查，确保活动效果。各分管院长负责分管部门的督导检查，对检查情况进行通报。

3、确保整改落实

针对检查中发现的问题，对各科室提出整改要求，明确整改目标、规定完成时限、确定责任领导和责任人，切实督导各科室认真实施整改。

（三)总结评估阶段（2011年11-12月）

1、总结活动经验

认真总结各科室开展“医疗质量荆楚行”活动的经验及成效，交流各科在加强医院管理，提高医疗质量，改进医疗服务，保障医疗安全方面的有效措施。

2、表彰先进典型

表扬、宣传管理好、服务好、社会反映好的先进典型，表彰优秀科室及优秀个人。

3、构建长效机制

进一步研究部署2011年“医疗质量荆楚行”活动具体方案，完善相关制度规定，逐步建立医疗质量安全管理持续改进的长效机制。

八、工作要求

（一）强化质量安全意识，加强组织领导

医疗质量和医疗安全是医院的立院之本，是医院管理的核心，关系群众的身心健康和生命安全，关系我院的声誉和影响，关系我院的公众形象。开展“医疗质量荆楚行”活动，是我院坚持以人为本、贯彻科学发展观、改进医疗质量管理，促进医疗卫生事业健康发展的一项重要举措。全院应统一思想，充分认识加强医疗质量、保障医疗安全、改善医疗服务工作的重要性和紧迫性，切实加强组织领导，克服工作中的困难，坚定信心，做好宣传发动工作，确保活动取得实效。

（二）认真贯彻落实，扎实稳步推进

各科室要认真贯彻落实有关文件精神，明确职责、周密部署，鼓励各科室结合自身实际，创见性地开展工作，探索建立长效机制，发扬求真务实的工作作风，真抓实干。同时，认真、全面的开展自查自建，推动各项工作扎实稳步开展，全面提升医院管理工作质量。医院要重视内涵建设，从人才、技术、管理等方面入手，培训、教育、检查相结合，完善各项规章制度，建立健全内部医疗质量管理和控制体系，加大对重点部门、重点区域、重点环节和重点人员的管理、检查力度，改善服务流程，方便群众就医，切实将活动的各项要求落实到位。

（三）加强指导检查，确保取得实效

医院要按照相关法律、法规、规章及活动部署，加大检查、指导力度，加强对各科室的监督管理。检查中发现的问题，要责令整改，并进行跟踪督导，落实整改。

(四)积极发动宣传，动员全员参与

陵县中医院医院管理年、医疗质量万里行活动整改方案 篇2

关于印发《富民县卫生局2011年“医疗质量万里行”活动实施方案》的通知

县人民医院、捷莉亚医院、民爱妇产医院、各乡镇卫生院：

为进一步贯彻落实国务院办公厅《医药卫生体制五项重点改革2011年度主要工作安排》和《2011年公立医院改革试点工作安排》有关部署，根据《昆明市2011年“医疗质量万里行”活动方案》精神和要求，我局制定了《富民县2011年“医疗质量万里行”活动实施方案》现将方案印发给你们，请认真组织实施

二〇一一年八月十二日富民县卫生局2011年“医疗质量

万里行”活动实施方案

2010年，我县按照省、市卫生厅、局的要求，在全县开展了“医疗质量万里行”活动。对进一步改善县级医院的医疗服务，提高医疗质量，保障医疗安全发挥了重要作用。在总结2010年工作经验的基础上，根据昆明市2011年实施方案，结合医院管理年活动、“优质医院”创建工作，制定《富民县2011年“医疗质量万里行”活动方案》（以下简称“万里行”活动）。

一、指导思想

深入贯彻落实国务院办公厅《医药卫生体制五项重点改革2011年度主要工作安排》和《2011年公立医院改革试点工作安排》有关部署，按照2011年全国卫生工作会议精神和《2011年卫生工作要点》有关要求，紧密结合“三好一满意”、创先争优和抗菌药物专项整治活动，继续以人民群众满意为目标，着力提升医疗服务水平，提高医疗质量，改善服务态度，优化服务环境，规范服务行为，保障医疗安全，改进医德医风，构建和谐医患关系，努力为人民群众提供安全、有效、方便、价廉的医疗服务。

二、活动范围及主题

（一）活动范围：全县各级各类医疗机构、重点是公立医院。

（二）活动主题：“持续改进质量，保障医疗安全”。

三、活动内容及要求

医疗质量万里行”活动重在制度建设和宣传教育，与“三好一满意”、创先争优和抗菌药物专项整治活动、医院管理年活动以及“平安 2 医院”创建工作相结合，以查促建、纠建并举。活动的目标是提高医疗质量，保障医疗安全，改善医疗服务，优化医疗环境，和谐医患关系，努力做到“服务好、质量好、医德好、群众满意”。

（一）继续开展多层次多形式的宣传教育，强化医务人员和群众的医疗质量和医疗安全意识。

1.医疗机构要继续加强对医务人员医疗质量、安全教育和相关技能培训，提高医务人员医疗风险、安全责任意识；加大对医疗机构主要负责人、质量安全管理人员和全体工作人员的管理、教育力度，更新质量安全观念，提高质量管理理论水平和实际操作能力。

2.开展公众就医知识宣传教育。卫生行政部门和医疗机构要组织编写相关科普读物和宣教材料，采取现场讲座、网络视频、展览展示、专题报道等多种宣传、培训形式，引导群众正确认识医学科学和医疗风险，正确择医、就医，提高群众医疗安全意识和甄别假医、假药、虚假宣传的能力，保障患者合法权益。

3.围绕“万里行”活动主题，组织开展形式多样的宣传报道活动。

（二）进一步加强医疗服务管理，强化服务意识，改进服务态度，优化服务流程，加强医患沟通，不断提高医疗服务能力和服务水平，提高患者满意度。

1.继续贯彻落实中央文明委《关于深入开展志愿服务活动的意见》和中央文明办《<关于深入开展志愿服务活动的意见>的任务分工方案》，卫生行政部门和医疗机构要积极推动志愿者服务，逐步完善志愿者服务的管理制度和工作机制，认真组织开展志愿者医院服务和医务人员志愿服务相关工作，促进医患关系和谐。

2.继续贯彻落实卫生部《关于进一步改善医疗机构医疗服务管理 3 工作的通知》（卫医政发„2010‟12号），医疗机构要继续将改善人民群众看病就医感受作为加强医疗服务工作的创新点和突破点，落实便民、利民措施，通过预约挂号、合理安排门急诊服务、简化门急诊和入、出院服务流程、推行“先诊疗，后结算”模式、提供方便快捷的检查结果查询服务等，积极探索、创新，有计划、有重点地推进各项改善医疗服务的措施，做到安排合理、服务热情、流程顺畅，不断促进医疗服务水平的提高。

（三）医疗机构要严格落实医疗质量和医疗安全的核心制度，规范医疗机构相关科室建设，实施院务公开。重点要求：

1.严格落实首诊负责、三级医师查房、疑难病例讨论、危重患者抢救、会诊、术前讨论、死亡病例讨论、交接班等核心制度，保障医疗质量和医疗安全。

2.大力推行临床路径，规范临床诊疗行为，推进合理检查、合理诊疗，促进医疗质量科学管理；开展同级医疗机构检查结果互认和单病种费用控制工作，减轻群众看病就医负担。

3.贯彻落实《病历书写基本规范》，定期开展医疗机构病历点评活动，规范病历书写行为，加强病历内涵建设，提高病历质量。

4.按照《急诊科建设与管理指南（试行）》、《重症医学科建设与管理指南（试行）》等文件要求，进一步加强急诊科、重症医学科、病理科、新生儿室等重点科室和重点部门的建设和管理，做到人员、设备、设施配备与其功能、任务相适应，开展科学、合理、规范的医疗服务。

5.全面推行医院院务公开制度，进一步落实院务公开各项要求以及《医疗机构院务公开监督考核办法（试行）》，增强医疗机构院务 公开意识，探索实行单病种医疗费用公开，推动医疗机构进一步优化服务流程和内部民主管理决策。

（四）进一步加强护理工作，落实基础护理，改善护理服务，提高护理质量。

1.进一步贯彻落实《护士条例》。建立健全护理工作规章制度、疾病护理常规和护理服务规范、标准，建立护士岗位责任制，规范护士的执业行为；维护护士的合法权益，合同制护士与编制护士同工同酬。

2.贯彻落实《卫生部关于加强医院临床护理工作的通知》（卫医政发„2010‟7号）及相关规范性文件，改进护理服务，加强护理管理。

医院要根据《综合医院分级护理指导原则（试行）》和《住院患者基础护理服务项目（试行）》等文件的要求，结合病房实际，细化分级护理的服务内涵、服务项目，并纳入院务公开，向患者和社会公布，并遵照落实。医院要切实加强组织领导，完善并落实加强临床护理工作的各项规章制度，要调动各方面力量，为该项工作的有效落实提供便利条件和有力保障，逐步扭转由患者家属或者家属自聘护工承担患者生活护理的局面。

3.严格按照《医院实施优质护理服务工作标准（试行）》，扎实开展优质护理服务。医院深化“以病人为中心”的服务理念，改革临床护理工作模式，实施责任制整体护理，护士全面落实护理职责。医院临床一线护士占护士总数的比例不低于95%，依据各病房（病区）护理工作量和患者病情配置护士，病房护士数与实际床位数的比例应当≥0.4:1。每名责任护士平均负责患者数量不超过8个。不依赖患者家属或家属自聘护工护理患者。实施护士岗位管理，建立护士绩效考核 5 制度，考核结果与护理服务的质量、数量、技术难度和患者满意度相结合，多劳多得、优绩优酬。医院加大经费投入，提高护士待遇，建立激励机制，营造良好执业氛围。

（五）贯彻实施《中华人民共和国药品管理法》、《麻醉药品和精神药品管理条例》、《处方管理办法》、《医疗机构药事管理暂行规定》、《抗菌药物临床应用指导原则》、《关于加强全国合理用药监测工作的通知》、《中国国家处方集》和《卫生部办公厅关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知》（卫办医政发„2009‟38号）等法律、法规、规章和规范性文件，积极推进临床合理用药。重点要求：

1.成立本机构药事管理组织，完善相关工作与管理制度并认真落实。开展全员培训并进行考试，市卫生局将对市管的各级各类医院的培训和考试情况进行抽查。

2.贯彻落实《中国国家处方集》，制定本机构处方集，并认真组织培训、实施和评估工作，促进临床合理用药。

3.认真落实处方点评制度，对处方实施动态监测及超常预警，对不合理用药及时予以干预。

4.按照《抗菌药物临床应用指导原则》的规定，建立健全抗菌药物分级管理制度，明确各级医师使用抗菌药物的处方权限，切实采取措施推进抗菌药物合理应用工作。

5.以严格控制I类切口手术预防用药为重点，进一步加强围手术期抗菌药物预防性应用的管理。加强临床微生物检测、抗菌药物临床应用和细菌耐药监测工作，建立抗菌药物临床应用和细菌耐药预警机制。

6.认真做好合理用药监测工作，按照监测工作方案的要求，认真、及时、准确做好数据的收集和上报工作。

7.建立健全毒、麻、精、放等特殊药品的安全管理制度并认真落实。

8.建立临床药师制，有明确的临床药师岗位职责和相应的临床药师工作与管理制度，明确其在医疗质量管理体系中的责任和任务并认真落实。

（六）进一步加强医疗服务重点环节的安全管理，保障医疗安全。1.继续推进与落实“病人安全目标”。

2.贯彻实施《手术安全核查制度》，认真做好手术安全核查工作。3.贯彻落实《医院工作制度》、《医疗机构临床用血管理办法（试行）》、《临床输血技术规范》和《医院手术部（室）管理规范（试行）》等规范性文件，落实查对制度，认真做好输血、用药、检验等医疗服务重点环节的安全核查工作。

（七）贯彻落实《医院感染管理办法》和相关技术规范，加强重点科室、重点部门、重点环节的医院感染控制工作。

1.建立和完善医院感染管理组织，医院感染管理部门职责明确，合理配备专兼职人员，制定并落实符合本院实际的相关规章制度。

2.积极开展医院感染监测、建立医院感染信息报告制度，做到出现问题及时发现、及时处理，最大限度地降低医院感染对患者造成的危害。

3.贯彻落实《医院手术部（室）管理规范（试行）》等规范性文件，加强手术室、重症监护室、新生儿病房、消毒供应室等重点部门的医院感染防控。医疗器械的清洗、消毒、灭菌等重点环节的医院感染防 控符合规范。

4．贯彻落实《外科手术部位感染预防和控制技术指南（试行）》、《导管相关血流感染预防与控制技术指南（试行）》以及《导尿管相关尿路感染预防与控制技术指南（试行）》，加强外科手术部位感染、导管相关血流感染、导尿管相关尿路感染等重点环节的医院感染预防与控制。手术及置管前、中、后的各项操作技术应当符合医院感染防控要求。

5.贯彻落实《多重耐药菌医院感染预防与控制技术指南》，加强多重耐药菌医院感染管理，落实医务人员手卫生、隔离、消毒灭菌、抗菌药物合理使用等各项工作措施，认真做好重点部门、重点人群的多重耐药菌医院感染预防与控制工作。

6.开展医院感染管理专兼职人员和医院感染重点部门、重点环节医务人员的医院感染防控知识培训，强化医院感染防控意识，提高医院感染防控水平。

（八）根据《病原微生物实验室生物安全管理条例》、《人间传染的高致病性病原微生物实验室和实验活动生物安全审批管理办法》、《医疗机构临床实验室管理办法》等有关规定，对医疗机构内实验室生物安全、质量控制和管理进行全面检查，重点检查制度建设、硬件设施、人员管理、应急处置、执行落实等方面情况。

（九）贯彻执行《中华人民共和国献血法》、《医疗机构临床用血管理办法（试行）》、《临床输血技术规范》、《卫生部办公厅关于进一步加强血液管理工作的通知》和《县级血库人员应知应会一百问答》，以加强临床用血管理为重点，进一步规范临床用血管理，促进临床科学、合理用血，保障临床用血安全。重点要求：

1.医疗机构应遵守《中华人民共和国献血法》相关规定，严禁非法采集血液，确保临床用血来自卫生行政部门指定的血站。

2.医疗机构要设立临床输血管理委员会，做好临床用血的规范管理和技术指导工作，开展临床合理用血、科学用血的教育和培训工作。

3.医疗机构临床科室应根据《医疗机构临床用血管理办法（试行）》、《临床输血技术规范》和实际工作情况，制定周、月临床用血计划，并对医务人员用血情况开展评估。

4.医疗机构应为输血科（血库）配备合理的技术人员、设备设施，输血科（血库）应建立质量管理体系，制定血液储备计划，做好临床用血的储存、检测和发放。

5.医疗机构应建立科学有效的输血不良反应及紧急用血应对预案，并认真落实。

（十）加强安全生产管理，做好后勤安全保障。建立安全生产组织管理体系，明确单位领导安全生产的主体责任，建立安全生产相关部门领导安全生产“一岗双责”制度，完善安全生产工作制度，安全生产定期排查、整改制度和责任追究制度，落实安全生产人防、物防、技防措施，形成安全生产长效机制。确保安全生产资金落实到位。

1.建立安全生产管理机构，配足安全生产人员，规范安全生产管理程序和操作程序。

2.加强安全生产重要设施、装备、设备的日常管理和维护，确保安全正常运行，完善劳动保护用品的配置和安全使用。

3.确保消防设施、设备配置齐全，使用有效，确保消防通道畅通，消防标识醒目，确保消防预警系统功能正常运行。加强在建工程和装 9 修改造工程的消防安全管理，严控违规使用不符合消防要求建筑材料的行为，确保建筑工程依法安全有序完成。

4.加强对放射源、危险化学品、压力容器、电力设施、电器设备的安全管理，加强安全生产人员的业务培训，全体员工安全意识的教育培训，加强应急处置和逃生演练。

5.加强安全保卫工作，配齐治安监控设施，规范安保人员的履职行为，维护医疗机构的正常医疗秩序，保障医患双方的合法权益。

（十一）按照卫生部和省卫生厅的有关要求开展全市《病历书写基本规范》培训和示范病历解析巡讲活动。

（十二）按照卫生部和省卫生厅、市卫生局的有关要求开展全市医疗机构抗菌药物专项整治活动。

（十三）贯彻落实《放射诊疗管理规定》、相关标准和技术规范，进一步做好放射诊疗防护工作。重点加强放射治疗、核医学、介入放射学的防护管理工作。

1.做好放射诊疗建设项目新建、改建、扩建放射防护评价与审查工作；

2.医疗机构要建立完善放射诊疗防护组织机构、规章制度、操作规程等，明确专（兼）职管理人员及其职责，并认真组织落实；

3.医疗机构做好放射诊疗设备定期检测工作；

4.医疗机构做好放射工作人员个人剂量监测、职业健康监护工作；

5.医疗机构应当配备并合理使用放射防护用品、自主检测设备。

四、活动步骤

（一）动员部署（2011年7月）。各级各类医疗机构要根据本方案，结合2009年和2010年“医疗质量万里行”活动开展情况，制定本单位具体实施方案，明确工作重点、组织分工、活动安排，落实各项活动内容，对2011年“医疗质量万里行”活动进行部署。

（二）组织实施（2011年8月—2011年11月）。

1.贯彻落实。各级各类医疗机构要按照统一部署，全面开展2011年“医疗质量万里行”活动。继续加强管理，进一步完善质量、安全管理体系，并组织媒体开展宣传报道活动。

2.自查自纠。各医疗机构要在2011年8月15日前完成自查自纠工作。对自查中发现的问题要立即组织整改，对严重违反有关规定，或造成医疗质量、安全事件的人员要严肃处理。

3.检查督导。2011年9月底前，县卫生局将对辖区内医疗机构开展“医疗质量万里行”活动情况进行指导、检查，及时总结工作中存在的问题和不足，推广“医疗质量万里行”活动的好经验、好做法和好典型，有序推进，确保成效；同时，接受市卫生局对我县部分医疗机构开展“医疗质量万里行”活动情况的督导检查。

五、工作要求

（一）克服松懈情绪，加强组织领导。连续三年开展的“医疗质量万里行”活动，是继“医院管理年”活动以来，卫生系统进一步坚持以人为本、贯彻科学发展观、改进医疗质量管理、促进医疗卫生事业健康发展的重要举措，是落实深化医药卫生体制改革工作的具体体现，是卫生系统全面开展的“三好一满意”活动的重要组成部分。2011年是全面实施“十二五”规划的开局之年，是全面完成深化医药卫生体制改革2009-2011年重点改革任务的关键一年。全面实现“医疗质 量万里行”活动目标，需要各级卫生行政部门和各级各类医疗机构的共同努力，切实加强组织领导，克服松懈情绪，采取有效措施，认真做好再宣传、再发动工作，进一步加大宣传、指导、培训和检查力度，不断强化医疗机构和医务人员的质量、安全意识，确保活动取得实效。

（二）动员社会参与，营造良好氛围。各级各类医疗机构要继续主动协调、组织相关部门，动员全社会广泛参与，分层次、分类别、分项目地推动活动开展。要加强舆论宣传引导，动员新闻媒体支持和积极参与，宣传推广一批服务好、质量好、医德好、群众满意的先进典型，采取多种方式推广交流，为医疗机构的改革和发展营造良好社会氛围，为在全市推广先进经验、建立健全医疗质量管理与控制体系奠定基础。

（三）建立长效机制，逐步转向常态。医疗机构要按照医疗卫生管理各项法律、法规、规章以及卫生部工作部署，建立医院管理和医疗质量管理相关制度、指标体系和工作机制，不断完善医院管理和医疗质量管理控制体系，将医院管理和医疗质量管理控制工作从阶段性活动逐步转入制度化、规范化、法治化的常态管理轨道，逐步形成持续改进质量、保障医疗安全的长效工作机制，促进“医疗质量万里行”活动向专业化、精细化、系统化纵深发展，不断提高医疗服务的水平和质量。

（四）按时上报工作总结。2011年8月20日前，各级各类医疗机构要及时将单位开展“医疗质量万里行”活动情况的工作总结报送至县卫生局医政科。

主题词：

医疗质量万里行

实施方案

通知 抄送：市卫生局医政处

富民县卫生局医政科

2011年8月12日印发

陵县中医院医院管理年、医疗质量万里行活动整改方案 篇3

2012年“医疗质量万里行”活动方案

2011年开展的“医疗质量万里行”活动，对进一步促进我院规范医疗行为，改善医疗服务，提高医疗质量，保障医疗安全发挥了重要作用。在总结2011年“医疗质量万里行”活动经验 的基础上，根据2011年省、市、县有关文件要求，制定本方案。

一、指导思想

按照2011年省、市卫生工作会议精神和医疗管理会议有关要求，紧密结合“三好一满意”、创先争优和抗菌药物专项整治活动，继续以人民群众满意为目标，着力提升医疗服务水平，提高医疗质量，改善服务态度，优化服务环境，规范服务行为，保障医疗安全，改进医德医风，构建和谐医患关系，努力为人民群众提供安全、有效、方便、价廉的医疗服务。

二、活动主题

活动主题：“持续改进质量，保障医疗安全”。

三、活动内容和重点要求

“医疗质量万里行”活动重在制度建设和宣传教育，与“三好一满意”、创先争优、医院管理年活动以及“平安医院”创建工作相结合，以查促建、纠建并举。活动的目标是提高医疗质量，保障医疗安全，改善医疗服务，优化医疗环境，和谐医患关系，努力做到“服务好、质量好、医德好、群众满意”。

（一）继续开展多层次多形式的宣传教育，强化医疗质 量、医疗服务和医疗安全意识。

1.要继续加强对医务人员医疗质量、医疗安全教育和

相关培训，提高医务人员医疗风险、医疗安全责任意识，强化医德医风教育，更新质量安全观念，提高质量管理水平。

2．加大公众就医知识宣传教育力度。充分利用相关科普读物和宣教材料，以慢性非传染性疾病的诊断和治疗、常见药物的合理使用以及第二类医疗技术为重点，采取现场讲座、网络视频、展览展示、专题报道等多种宣传形式，引导群众正确认识医学科学和医疗风险，正确择医、就医，提高群众医疗风险意识和甄别 假医、假药、虚假宣传的能力，保障患者合法权益。

3.围绕“医疗质量万里行”活动主题，组织开展形式多

样的宣传报道活动。

突出管理、突出质量、突出服务、突出安全。继续大力宣传医疗质量、医疗服务和医疗安全管理的新思路、新举措、新成绩，宣传开展本次活动的意义、要求和好做法、好经验，宣传管理规 范、质量可靠、群众满意的先进典型，营造有利于提高医疗质量、促进医疗安全、改善医患关系的良好舆论氛围。

（二）进一步加强医疗服务管理，强化服务意识，改进服务

态度，优化服务流程，加强医患沟通，不断提高医疗服务能力和服务水平，提高患者满意度。

1.继续贯彻落实中央文明委《关于深入开展志愿服务活 动的意见》和中央文明办《<关于深入开展志愿服务活动的 意见>的任务分工方案》，积极推动志愿者服务，逐步完善志愿者服务的管理制度和工作机制，认真组织医务人员志愿服务相关工作，促进医患关系和谐。

2.继续贯彻落实卫生部《关于进一步改善医疗机构医疗服务

管理工作的通知》（卫医政发„2010‟12号），继续将改善人民群众看病就医感受作为加强医疗服务工作的创新点和突破点，落实便民、利民措施，合理安排门急诊服务、简化门急诊和入、出院服务流程、推行“先诊疗，后结算”模式、提供方便快捷的检查结果查询服务等，积极探索、创新，有计划、有重点地推进各项改善医疗服务的措施，做到安排合理、服务热情、流程顺畅，不断促进医疗服务水平的提高。

（三）继续贯彻落实《医疗质量控制中心管理办法（试行）》

（卫医政发„2009‟51号），加强医疗质量管理与控制。

1.要进一步加强质控体系的建设、管理，积极促进质控制体

系的建设和发展，逐步建立质控网络，开展各专业医疗质量管理与控制工作。

2.确定专门的人员负责医疗质量管理与控制工作，按相

关规定报送质控信息，接受卫生局质控检查，并根据反馈信息组织整改，改进医疗质量。

（四）严格落实医疗质量和医疗安全的核心制度，规范临床

诊疗行为，推进临床合理检查、合理诊疗；规范相关科室建设，实施院务公开。

重点要求：1.严格落实首诊负责、三级医师查房、疑难病例讨论、危重患者抢救、会诊、术前讨论、死亡病例讨论、交接班等核心制度，保障医疗质量和医疗安全。

2.大力推行临床路径，规范临床诊疗行为，推进合理检查、合理诊疗，促进医疗质量科学管理；减轻群众看病就医负担。

3.贯彻落实《病历书写基本规范》，定期开展病历点评活动，规范病历书写行为，加强病历内涵建设，提高病历质量。

4.全面推行院务公开制度，进一步落实院务公开各项要以及《医疗机构院务公开监督考核办法（试行）》，增强院务公开意识，探索实行单病种医疗费用公开，推动卫生院进一步优化服务流程和内部民主管理决策。

（五）进一步加强护理工作，规范护理行为，改善护理

服务，提高护理质量。

1.进一步贯彻落实《护士条例》。建立健全护理工作规章制度、疾病护理常规和护理服务规范、标准，建立护士岗位责任制，规范护士的执业行为；维护护士的合法权益。

2.贯彻落实《卫生部关于加强医院临床护理工作的通知》（卫医政发„2010‟7号）及相关规范性文件，改进护理服务，加强护理管理。

（六）继续做好医疗技术临床应用管理。认真贯彻实施《医疗技术临床应用管理办法》、《妇科内镜诊疗技术管理规范》等规 范性文件，建立医疗技术准入和管理制度，促进医学科学发展和医疗技术临床合理应用。

（七）贯彻实施《中华人民共和国药品管理法》、《麻醉药品和精神药品管理条例》、《处方管理办法》、《医疗机构药事管理规定》、《抗菌药物临床应用指导原则》、《关于加强全国合理用药监测工作的通知》、《中国国家处方集》和《卫生部办公厅关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知》（卫办医政发„2009‟38号）等法律、法规、规章和规范性文件，积极推进临床合理用药。重点要求：

1.成立药事管理组织，完善相关工作与管理制度并认真落实。

2.贯彻落实《中国国家处方集》，促进临床合理用药。

3.认真落实处方点评制度，对处方实施动态监测及超常预警，对不合理用药及时予以干预。

4.按照《抗菌药物临床应用指导原则》的规定，建立健全抗菌药物分级管理制度，明确各级医师使用抗菌药物的处方权限，切实采取措施推进抗菌药物合理应用工作。

5.认真做好合理用药监测工作，按照监测工作方案的要求认

真、及时、准确做好数据的收集和上报工作。

6.建立健全毒、麻、精、放等特殊药品的安全管理制度并认真落实。

7.建立临床药师制，有明确的临床药师岗位职责和相应的临床药师工作与管理制度，明确其在医疗质量管理体系中的责任和任务并认真落实。

（八）进一步加强医疗服务重点环节的安全管理，保障医疗

安全。

1.继续推进与落实“病人安全目标”。

2.贯彻实施《手术安全核查制度》，认真做好手术安全核查工作。

（九）贯彻落实《医院感染管理办法》和相关技术规范和指

南，加强重点科室、重点部门、重点环节的院内感染控制工作。

1.建立和完善医院感染管理组织，医院感染管理部门责 任明确，合理配备兼职人员，制定并落实符合本院实际的相关规章制度。

2.积极开展医院感染监测、建立医院感染信息报告制度

做到出现问题及时发现、及时处理，最大限度地降低医院感染对患者造成的危害。

（十）加强安全生产管理，做好后勤安全保障。建立安全生产组织管理体系，明确单位安全工作的主体责任，建立安全生产相关部门领导安全生产“一岗双责”制度，完善安全生产工作制度，安全隐患定期排查、整改制度和责任追究制度，落实安全生 产人防、物防、技防措施，形成安全生产长效机制，确保安全生产资金落实到位。

1.加强对放射源、危险化学品、压力容器、电力设施、电器设备的安全管理，加强安全生产人员的业务培训，全体员工安全意识的教育培训，加强应急处置和逃生演练。

2.加强安全保卫工作，规范安保人员的履职行为，维护医疗机构的正常医疗秩序，保障医患双方的合法权益。

（十一）开展抗菌药物临床应用专项整治活动。

四、活动步骤

1.贯彻落实。要按照统一部署，全面开展2012年“医疗质

量万里行”活动。继续加强管理，进一步完善质量、安全管理体系。

2.自查。要在2012年7月底前完成自查工作。对自查中发现的问题要立即组织整改，对严重违反有关规定，或造成医疗质量、安全事件的人员要严肃处理。

区卫生局组织召开活动经验交流会，宣传、推广好的做法和先进经验。同时，研究进一步建立健全医疗质量、医疗安全管理 的长效机制，将“医疗质量万里行”活动引向深入。

五、工作要求

（一）克服松懈情绪，加强组织领导。连续三年开展的“医疗质量万里行”活动，是继“医院管理年”活动以来，卫生系统进一步坚持以人为本、贯彻科学发展观、改进医疗质量管理、促进医疗卫生事业健康发展的重要举措，是落实深化医药卫生体制改革工作的具体体现，是卫生系统全面开展的“三好一满意”活动的重要组成部分。2011年是全面实施“十二五”规划的开局之年，是全面完成深化医药卫生体制改革2009-2011年重点改革任务的关键一年。全面实现“医疗质量万里行”活动目标，要切 实加强组织领导，克服松懈情绪，采取有效措施，认真做好再宣传、再发动工作，进一步加大宣传、指导、培训和检查力度，不断强化卫生院和医务人员的质量、安全意识，确保活动取得实效。

（二）动员社会参与，营造良好氛围。要继续主动协调、组织相关部门，分层次、分类别、分项目地推动活动开展。要加强舆论宣传引导，动员新闻媒体支持和积极参与，宣传推广一批服务好、质量好、医德好、群众满意的先进典型，采取多种方式推 广交流，为单位的改革和发展营造良好社会氛围，为建立健全医疗质量管理与控制体系奠定基础。

陵县中医院医院管理年、医疗质量万里行活动整改方案 篇4

汇报材料

高邑县医院

“医疗质量万里行”活动的开展，是卫生系统贯彻落实《中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》有关 精神的具体体现和措施，通过“医疗质量万里行”活动的展开，规范医院医疗行为，改善医疗服务，提高医疗质量，保障医疗安全。我院在总结09年“医疗质量万里行”活动经验基础上，今年根据石家庄市卫生局关于印发《2010年石家庄市“医疗质量万里行”活动实施方案》的通知精神，结合我院具体情况，认真组织开展“医疗质量万里行”活动，取得了一定成绩和经验，重点是抓了以下几方面工作：

一、强化医疗核心制度的落实，提升医疗质量和医疗安全意识，医疗核心制度的落实是医疗安全提高的基础和保障，是保证医疗安全的前提。

（1）今年我院首先狠抓了医疗核心制度的落实工作，医务科、护理部等职能科室，每月对各临床科室的交接班制度、三级医师查房制度、危重病人抢救制度、术前讨论制度等核心制度进行一次大检查，深入科室参加早会交班，督查交班本书写内容，对不规范、不认真的科室进行通报批评，保证了交接班制度的落实和规范，做到了危重病人床头交班。

（2）为保障手术安全，建立了高邑县医院手术安全核查制

度，术者、麻醉师、器械护士三方签订安全核查表，并入病

历，同时配备了病人身份识别腕带，保障了医疗安全。

（3）认真执行三级医师查房制度，对临床科室三级医师进

行了级别明确，做到主治医师48小时内看病人，主任医师、科主任一周内必须看病人，病程记录必须有上级医师查房病

情分析和治疗方案指导意见。

（4）开展侵权责任法培训，提高医务人员的法律意识，组

织医务人员集中学习“医患沟通技巧知识”和“病历书写规

范”组织各科室主任和业务骨干参加“新病历书写规范解读

班”并在全院开展“病历书写规范”学习，保证了病历质量。

（5）制定和完善了高邑县医院手术分级管理制度，规范了

各级手术医师手术范围和手术级别，明确了各级手术审批权

限，从而保证了手术成功率，减少了医疗风险。

二、强化“三基三严”训练，促进医院内涵建设，提升服务

能力

医院为满足全院医务人员的 继续教育工作，投资安装

了双卫网继教系统，医务人员可利用自己业余时间，在本院

多功能室接受继续医学教育学程，聆听北京、上海专家讲课，节省了时间，方便了职工，医院在“三基三严”业务学习上

除科室制定学习计划并组织实施外，医务科、护理部结合今

年新上岗人员多的特点至少每季度组织一次集中学习，今年

重点强化了急救站中青年医生的心肺复苏技术训练和内、外、妇、儿临床科室青年医生病历书写训练,定期进行理论考

试和技术操作考核。同时利用白求恩和平医院帮扶我院的有

力条件，组织了两批共9人到和平医院进修学习，第一批已

返院工作，截止到目前，今年共派出进修人员25名到上级

医院学习；邀请和平医院到我院义诊3次，邀请省、市专家

讲座8次，协调组织医务人员到上级医院参加短期学习培训

班15次，通过以上活动提高了医务人员的业务水平，保证

了医疗质量逐步提高。

三、加强急救中心建设，合理调配人员，加大设备投入

今年在做好急救站常规工作同时，强化4A急救站的功

能建设，新购120救护车两辆和车载设备，特别是美国产呼

吸机的临床应用，很大程度上提升了抢救成功率，在今年4A

急救站校验中，不论是出诊速度和设备完好率以及人员素

质，现场考核结果都受到了考核组一致好评。

四、加强护理质量控制，提高临床护理水平。

我们一是落实多项制度，严格执行规章制度是提高护理

质量，确保病人安全的根本保证。2010年结合临床护理人员

缺额，不能满足临床现状，今年招聘了一批新护士上岗，保

证了临床一线护士队伍数量，2010年护理部重新修订了各项

护理人员职责、工作标准、各项护理工作制度和工作规范；

严格执行三查七对制度，规范多种治疗卡、输液卡，一年来

未出现差错，严格执行交接班制度，坚持晨间护理，从而预

防了各种护理并发症的发生。积极开展优质护理示范工程建

设，加强护理人员医德医风教育，护理部每月发放一次患者

满意度调查表，征集病人意见，对存在问题进行整改，对新

进院护士进行职业道德、规章制度、护士行为规范教育、护

理基础、护理操作培训；定期进行理论考试技术考核，对评

出的护理标兵进行奖励，通过优质护理示范工程的开展，患

者满意度逐步提高，白衣天使形象得到了充分体现，我院内

科病区也被上级评为优质护理示范病区。

五、积极开展新技术、新疗法，不断提升医疗服务水平

我院积极与和平医院协商，建立三级医院帮扶二级医院关

系，签订了帮扶协议并开展工作。今年10月份开始接待和

平医院派驻专家并到内科开始带教工作，内科今年开展糖尿

病中长效胰岛素应用，获得了患者及家属一致好评。继续与省二院神经科、内科保持合作，开展疑难病例会诊工

作，妇科开展了宫颈液基细胞学检查，即TCT检查，为了对

宫颈癌的进一步筛查、取材、活检，购置了阴道镜，填补了

我院一项空白。儿科购置呼吸机、输液泵、监护仪等20万

元救护设备，建立了儿童PICU，成功培养了800克早产儿与

三胞胎早产儿。急救站成功完成脑出血手术百余例，抢救有

机磷农药中毒近20余例，其中呼吸心跳停止5例，电击心

跳呼吸停止5例，急性心肌梗死、脑梗死溶栓治疗几十例。

有效地保障了危、重症患者的生命，提升了抢救成功率。CT

室开展全身CT动态扫描增强检查，为平扫疑难诊断病人及脑瘤的定性诊断提供了有力依据。购置了欧林帕斯胃镜、结肠镜，四维彩超，为临床诊断奠定了基础，投资40万元，成立了量子医学科，填补了一项空白，新技术新项目的开展提升了医院服务功能。2010年1-10月份门诊量 84336人次，比去年同期增长7.9 %，入院12394人次，比去年同期增长

8.6 %，手术人数2110人，比去年同期增长7.5%。2010年1-10月业务总收入2451万元，比去年同期增长5.7%。

六、加强医院感染管理工作，控制医院内感染

医院定期对重点科室，如：新生儿室、手术室、消毒供应室、产房、胃镜室等场所进行常规监测。发现问题及时整改，加强对医疗废物的分类、收集工作，统一送到市环保部门集中处置，保证医疗废物的安全有序管理。

七、严格执行药品采购招标制度。

在药品采购、储存、保管调配中，严格按规章制度执行，增加药品采购透明度，继续严格执行药品集中招标采购制度及三类卫生耗材采购使用管理制度，杜绝腐败现象发生。加强抗菌药物使用分级管理，执行《抗菌药物临床应用指导原则》减轻病人负担。

八、加强后勤安全保障管理工作。

医院行政查房组每周对各个医疗场所进行检查，考核安全生产场所设施的运行情况，特别是电梯、配电室、氧气瓶

储备室各种电路设备，发现问题，限期整改，后勤供水供电供暖消防人员按 职责 定期检查，保证设备安全正常运行。为临床工作人员提供安全保证，减少安全生产差错事故发生。

九、加强基础设施建设和信息网络建设

我院投资20万元更新了医院管理信息系统，有效提高了医院运行效率和管理水平。医院筹资3780万元的新建病房楼项目，目前已进行到地上十层施工阶段，预计年底主体完工，2011年投入使用，该项目建成后将合理调整科室布局，有效地缓解住院床位紧张问题，为患者提供良好的就医环境。

陵县中医院医院管理年、医疗质量万里行活动整改方案 篇5

2012,根据卫生部、省卫生厅、市、县卫生局的部署，我院对照“医疗质量万里行”活动方案要求，结合医院管理年活动、“平安医院”创建工作，深入开展以“持续改进质量，保障医疗安全”为主题的“医疗质量万里行”活动，不断加强医院医疗安全管理，保障医疗质量和医疗安全，努力实现为人民群众提供安全、有效、方便、价廉的医疗卫生服务。具体工作汇报如下：

一、提高认识，加强领导，落实目标责任

2、建立“医疗质量万里行”活动领导组织。成立了以院主要领导任组长、分管领导任副组长，各职能科室负责人为成员的“医疗质量万里行”活动领导小组，下设办公室，负责全院“医疗质量万里行”活动的有序开展。各科室负责人及相关人员组成科级“医疗质量万里行”活动小组，具体开展好本科的“医疗质量万里行”活动。

3、明确分工，实行责任追究制。为扎实推进“医疗质量万里行”活动的开展，做到事事有人管，件件有落实，院对班子成员进行明确分工，对科室实行目标责任制，签订了目标责任书，建立起逐级责任追究制，做到了全院行动一致，目标清晰，责任明确，奖惩分明。2012年10月下旬，又印发了《河南省“医疗质量万里行”活动督导检查标准》100份，中层以上领导人手一份，按照督导检查标准中的八个大项，逐项落实了人员责任，细化了标准，进一步提高了“医疗质量万里行”活动开展水平。

二、广泛发动，人人参与，营造浓厚氛围

1、逐级召开会议宣传发动。分别召开了院班子会、中层领导会，科室职工会，认真学习卫生部“医疗质量万里行”活动方案，省卫生厅关于认真做好“医疗质量万里行”七个专项活动的通知等文件精神，使全体工作人员了解、掌握活动内容，并认真贯彻实施。院每月进行一次检查，由院级领导组对各科落实情况进行督导评价，下达评价结果与整改通知。

2、围绕“医疗质量万里行”活动主题，组织开展形式多样的宣传活动。在门诊部、住院病区等醒目处悬挂标语，利用院务公开栏、电子屏、各科黑板报等形式，大力宣传医疗质量和医疗安全管理的新思路、新举措、新成绩，宣传开展本次活动的意义、要求和好做法、好经验，营造有利于促进医疗安全、提高医疗质量、改善医患关系的舆论氛围。

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三、强化培训，提升医务人员的医疗质量和安全意识

在“医疗质量万里行”活动中，我院始终把医务人员的培训放在重要位置，采取多种形式，全面开展业务技术人员培训，努力提升医务人员的业务技术能力和水平。

1、组织卫生法律法规、规章制度、常规规范的学习。我们先后开展了《执业医师法》、《护士条例》、《传染病防治法》等卫生法律法规，以及《中华人民共和国治安处罚条例》，通过专家讲座、单位集中学习、医务人员自学、专题讲座、典型案例分析讨论等形式，使医务人员了解掌握了卫生法律法规、规章制度、常规规范，强化其法律意识和自我保护意识，增强依法执业的自觉性。

3、组织理论考试和技术比武。我们以培养提高医护人员急救技术、程序、常用方法和治疗方案的应用为重点，按照由易到难、由浅入深的原则，进行培训，推广新知识、新技术。进入10月后，我院对所有参加培训的医护人员的掌握应用情况进行了理论和技能考试，在此基础上，选出优胜者参加了全市卫生技术竞赛比武，获得了优秀奖，在同级兄弟医院中位居前列。

四、严格自查，认真整改，全面提高医疗质量

(1)(2)

2、严格落实了医疗护理核心制度。院医务科、护理部按照《河南省医疗机构医疗护理核心制度》（豫卫医〔xx〕39号）的要求，建立了医疗技术管理档案，落实了医疗质量和医疗安全核心制度。同时按照《执业医师法》、《护士条例》、《医疗机构管理条例》、《医疗技术临床应用管理办法》等有关法律法规规定，严格执业准入、资质准入，加强监督，全院无违法执业行为。认真执行了《医师定期考核管理办法》，加强对医师执业的定期考核和评价。建立手术分级管理制度，制定了具体实施细则和管理办法。同时，根据医师的专业技术能力授予相应的手术权限，实施动态管理。

3、加强了临床合理用药。一是建立和完善医院药事管理委员会组织，职责明确、制度健全、记录完整，提高临床合理用药水平，降低患者医疗费用。二是定期对院内临床用药情况进行监督、评价和公示。认真落实处方点评制度，对处方实施动态监测及超常预警，对不合理用药及时予以干预。三是贯彻落实卫生部抗菌药物临床应用相关规定，遵循《抗菌药物临床应用指导原则》，坚持抗菌药物分级使用，开展合理用药培训及教育，定期召开抗菌药物应用专题分析会议，落实“双十”制度，对过度使用抗菌药物的医生采取个人谈话、通报批评、经济处罚等严厉措施。四是建立有效的药品不良反应事件处理程序，认真、及时、准确做好数据的收集和上报工作。五是加强了对麻醉药品、精神药品、毒性药品和高危药品等特殊种类药物的规范使用和管理，建立健全上述药品的购置、安全保管和使用制度。

4、开展了病历书写质量评比活动。按照卫生部《病历书写基本规范（试行）》和《医疗机构病历管理规定》，河南省卫生厅《医疗文书规范与管理》补充规定，院医务科进一步规范了病历管理。建立考核机制，每月对门诊处方、住院病历进行一次抽查评议活动，加强病历书写考核。提高甲级病历率，杜绝丙级病历。

5、强化了医院感染管理。首先按照《医院感染管理办法》和相关技术规范、行业标准，院感染办制定了《虞城县人民医院突发医院感染事件应急预案》、《虞城县人民医院感染监测计划》，加强对感染科、口腔科、手术室、急诊科、产房、血液净化室、消毒供应室和检验科等感染管理重点部门的管理和监控。其次按照《医疗废物管理条例》等法规和规章，加强对医疗废物的分类、运送、暂存处理工作，加强了医疗废物的规范化管理，有效预防和控制医院感染，杜绝感染事件发生。今年以来，在上级卫生行政部门组织的感染管理考核中均达到专业标准。

6、加强急救工作，开展了临床急救技能大比武。进一步加强急救队伍建设，强化医务人员急救基本技能训练，提高应急救治能力和水平。建立“三基、三严”培训考核制度，医护人员能够熟练、正确使用各种抢救设备，掌握各种急救技术。开展了急救技能大比武，每半年一次，采用单项比武和综合比武方式进行，内容包括为单人徒手心肺复苏术，三人心肺复苏技术等。考核临床14个科室医护人员的急救操作技术。通过技能比赛，提高医护人员的应急反应和处置能力、综合救治能力、增强我院科室间协调能力，以适应复杂情况下应急抢救工作需要。

7、进一步规范了医院临床输血管理。健全医院输血管理委员会及工作制度，医院血库独立设置。落实临床输血申请登记制度和用血报批手续，建立了输血申请与会诊制度、输血前患者同意制度、输血前检验与核对制度。我院能为临床提供24小时供血服务，严格输血适应征，开展了成分输血（成分输血比例≥98%）。在临床输血中。无非法采供血行为，交叉配血合格率达100%。

2012年是“医疗质量万里行”活动的第一年，我院虽然在医疗质量的持续改进与管理方面做了大量的工作，取得了一定成效。但距上级的要求还有一定的差距。今后，在上级卫生行政部门的正确领导下，我们将进一步更新观念，提高认识，多措并举，加强医疗质量管理，确保医疗安全，推动卫生事业稳步前进，为经济发展和社会稳定，做出新的更大的贡献！

陵县中医院医院管理年、医疗质量万里行活动整改方案 篇6

专项检查情况的通报

各区（市）县卫生局，各有关医疗机构：

按照卫生部、省卫生厅及成都市卫生局《2010年医疗质量万里行活动方案》的统一部署，根据卫生部《医疗质量万里行活动检查标准》的要求，抽调在蓉部、省级及市级医疗卫生机构的17名专家,分2个组于2010年12月15-29日对成都市第三人民医院、成都市中西医结合医院、成都大学附属医院、成铁分局医院、彭州市人民医院、邛崃市医疗中心医院、蒲江县人民医院、青白江区人民医院、金堂县第一人民医院、新都区第二人民医院、郫县第二人民医院、石油总医院、大邑县人民医院、新津县人民医院、金牛区人民医院、武侯区第三人民医院、都江堰市红十字医院、成都西区医院、成都满地可医院、成都东区医院等20家医院医疗质量万里行活动开展情况进行了专项检查。现将有关情况通报如下：

一、工作亮点

（一）领导重视，政令畅通。彭州市、郫县、青白江区、大邑县、蒲江县、锦江区、都江堰市、新津县、金堂县、邛崃市、新都区卫生局等卫生行政部门高度重视医疗质量万里行活动的开展，能够及时转发文件、制定方案、强化督导、监控整改，确保了政令畅通。

（二）医疗质量第一责任人管理意识得到提升。绝大多数医院重视医疗质量万里行活动，重视医疗质量和医疗安全，第一责任人的管理意识得到提升。如成都市第三人民医院、四川石油管理局总医院、成都市中西医结合医院、彭州市人民医院、郫县第二人民医院、青白江区人民医院、邛崃市医疗中心医院、大邑县人民医院、金堂县人民医院和新都区第二人民医院能够按照医疗质量万里行活动的要求团结和带领一班人，充分调动广大干部职工的积极性，凝聚全院的集体力量，扎实工作，持续改进，在医院可持续发展和建设方面取得了较好的成绩。

（三）医疗机构依法执业意识明显增强。多数医院重视国家法律法规的培训和学习，医务人员的依法执业意识明显增强。建立和完善医务人员的资质管理档案。特别是成都市第三人民医院、成都大学附属医院、邛崃市医疗中心医院、新津县人民医院、四川石油管理局总医院、青白江区人民医院、郫县第二人民医院及成都西区医院等医、护、药、技人员资质建档材料比较完善。成都市第三人民医院、四川石油管理局总医院、新都区第二人民医院等单位能及时跟进国家新出台的法律规范要求，不断更新完善医院管理制度。

（四）核心制度得到较好落实。多数医院医师、护士对核心制度、岗位职责知晓度高，操作规程掌握正规，对指南掌握准确。如成都市第三人民医院、成都市中西医结合医院、四川管理局石油总医院、郫县第二人民医院、邛崃市医疗中心医院、彭州市人民医院、新都区第二人民医院、新津县人民医院、大邑县人民医院、青白江区人民医院。

（五）护理管理工作得到重视。大多数医院重视护理工作，重视护理人员的规范化培训与考核，各项保障措施落实，护理工作得到加强；按照卫生部优质护理服务示范工程要求，开展了把时间让给护士、把护士让给病人为主题的优质护理服务活动，受到了病人及家属的好评。

成都市第三人民医院重视护理人力资源配置，床护比1：0.463；积极探索护理分工方式和弹性排班模式，使护理人员更好地为患者提供全程护理服务。

郫县第二人民医院重视一线护士配备，护士与床位比1：0.495。青白江区人民医院开展“优质护理服务明星”活动，33名护理人员被医院评为服务明星，在“成都好人”评选活动中，护士吴京蓉被评为护理人员典范。

成都市中西医结合医院、邛崃市医疗中心医院、四川省石油管理局总医院积极探索责任制护理，基础护理及生活护理得到了明显加强。

（六）院感管理工作得到加强。多数医院重视院感管理工作，增加了感控人员配备，加大了投入，重点科室建筑布局、工作流程有明显改善；建立了感染管理的相关制度及措施，所查医院医护人员均能较好地掌握手卫生规范；大部分医院血透室能较好地执行医院感染控制相关措施，金堂县第一人民医院血透室开展对病人的感染监测工作，成都市第三人民医院开展医院感染目标监测及耐药菌监测工作，医务人员对耐药菌感染控制知识掌握较好。

（七）实验室生物安全得到基本保障。成都市第三人民医院、成都大学附属医院、成都市中西医结合医院、四川石油管理局总医院、彭州市人民医院、新津县人民医院、郫县第二人民医院等医院检验科、输血科制定和完善了实验室质量管理体系文件和生物安全手册，落实各项管理制度和生物安全控制措施，加强人员培训，建立较完整的实验室资料档案和“危急值”报告制度，开设了门诊检验咨询服务，强化了实验室与临床科室的沟通与协作，促进了检测质量和生物安全意识的提高。成都市中西医结合医院、成都大学附属医院、新都区第二人民医院等医院增设检验报告电子查询系统，同时，增加了传真、邮件、短信、免费邮递等方式传送检验报告。

（八）药事管理工作得到改善。成都市第三人民医院、成都市中西医结合医院、成都大学附属医院、彭州市人民医院、蒲江县人民医院、四川石油总医院、新津县人民医院、新都区第二人民医院、金堂县第一人民医院、武侯第三人民医院重视药事管理，制度健全，合理用药措施有力，抗菌药物分级管理制度得到有效执行。积极开展处方点评工作和合理用药分析，定期公布处方点评结果及合理用药分析结果，针对点评中存在的问题，处罚措施具体。多数公立医疗机构建立了临床药师与医师、护士及患者有效的沟通制度，开展了患者用药教育。邛崃市医疗中心医院药品费用及药占比逐年下降，2010年药品平均降幅43.20%，药占比19.96%，用量排序前10位药品中抗菌药物仅有2个，抗菌药物用量仅占药品总量的11%。成都市第三人民医院、四川石油管理局总医院按照《中国国家处方集》内容制定本院《处方集》，格式规范，具有较强的可操作性和临床参考性。

二、存在问题

（一）医院管理及服务存在薄弱环节

1.依法执业有待进一步加强。个别医疗机构《医疗机构执业许可证》未按期办理校验，成都东区医院未按照医疗机构执业许可证核准名称挂牌；有的医院实际开展的诊疗科目超出执业登记范围，如开设二级科目未核准，开展健康体检、放射治疗、血液透析室等未及时办理登记；成都满地可医院存在使用未经变更执业地点的医护人员开展执业活动现象，并涉嫌使用执业助理医师独立开展执业活动。蒲江县人民医院、邛崃市医疗中心医院、郫县第二人民医院、都江堰市红十字会医院、满地可医院开展艾滋初筛检测实验室未经验收合格，从业人员未经过相关培训；个别医院大型医用设备未办理配置许可。医师外出会诊或请院外医师会诊未按要求履行相关手续；医疗文书书写不够规范，如使用计算机打印病历和处方医师未签名，出具医学影像检查报告医师不签名等；个别医院执行《处方管理办法》不够好，如处方授予程序不规范，医师未变更执业地点前已获得处方权，发药由药士进行。

2.医疗技术临床应用管理存在薄弱环节。大多数医院对《医疗技术临床应用管理办法》规定中一、二、三类医疗技术的概念理解存在偏差，医疗技术清理不到位，大多数以手术分级代替医疗技术分类，一类医疗技术项目清理不完善，非手术项目未清理或清理不全；

二、三类技术管理档案未建立或不健全，未做好第三类技术审核报批准备；手术分级管理未按照手术分级管理原则进行授权；新技术的临床应用未按照卫生部《医疗技术临床应用管理办法》执行。成都市中西医结合医院心血管介入诊疗技术已过效期。

3．病人安全目标管理重视不够。一些医院对病人的安全目标管理未引起足够重视，知晓度低；病人安全目标执行不到位，身份识别制度落实不够；未使用床栏等防坠床措施；危急值报告登记及临床处理记录不健全或不完善；对“重大医疗过失行为及医疗事故报告制度”及“医疗不良事件”概念掌握不清；对医疗投诉分类管理及公示不规范，调查核实过程不详细，处理、整改措施不到位；投诉记录及解决后纠份档案管理不规范，内容不完整，协议书无法人签字，纠纷解决后的责任定性不明确，对责任人、责任科室的处理未经职代会讨论，纠纷处理结束后无责任人、责任科室及部门的原因分析、整改措施及效果评价。

4.医院服务有待进一步加强。一些医院门急诊服务流程及标识标牌不规范，未在显著位置公布病人权利告知；部分医院科室不能做到一室一患，住院病房床间无隔帘；预约挂号登记记录病人信息不全；医院会诊管理工作不规范（包括院内、院外会诊等），会诊邀请函对会诊目的、病人及家属意见等内容填写不全。

5.后勤保障及公共安全管理有待加强。（1）应急管理工作亟待加强。部分医院未成立应急领导小组及指挥系统，相应专家组职责不明确，责任落实不够；应急物资储备尤其是应急药品器材储备不足；对突发事件的应急处理流程及实施存在缺陷；急诊医护人员对危重症的处理原则及设施设备掌握不全。急救设备目录不完善，使用和放置现状不明确，不利于突发事件及大规模医疗救治时的集中调用工作；少数医院未配置发电机供紧急情况下的临床重点部门用电。都江堰市红十字会医院、成都东区医院、成都满地可医院急诊科未自成体系。

（2）医院对突出事件的处置及对危化品管理有待加强。大部分医院保卫科建设薄弱，特别是个别医院对处置突发事件的能力较弱，敏感性不够，医院治安安全管理工作存在薄弱环节。部分医院危化品品目及分布科室目录未建立、未开展定期巡检工作；病理科、检验科无专门的危化品库房，危化品帐卡物不一致；毒麻药品使用后安培的处理管理不规范，记录不全；氧气筒、二氧化碳及氮气同室存放，标识不清；病室内、急诊科等重点单元无防火疏散指示标识或安全警示标识不全。

（二）质量监管力度不够，核心制度执行不到位

1．质量监管力度不够。个别医院临床科室无管理实施小组，临床路径开展工作均未达到综合医院要求的20个病种，入径率低；绝大部分医院对20个并发症（《四川省综合医院评审标准》中医疗并发症管理）、18个重点疾病死亡率（《四川省综合医院评审标准》中住院质量监测指标）、二周及一月再入院病例、17个重点手术死亡率（《四川省综合医院评审标准》中手术质量监测指标）、非计划再次手术病例统计、原因分析、经验教训及改进措施未纳入医疗安全及质控指标管理。特别是满地可医院、金牛区人民医院对质量管理重视不够，基础质量管理薄弱。

2．核心制度执行不到位。所查医院均不同程度存在以下问题：三级医师查房内容简单，深度不够；疑难病人讨论目的性不强，讨论不细；死亡讨论中死亡原因分析简单，经验教训总结不具体；术前讨论内容不全，针对性不强，手术指针无反指针和禁忌症，手术方式无预期效果评价及是否有替代疗法均无疗效风险及费用比较，无麻醉方式选择、无是否备血和围手术期抗菌药物使用等方面的内容，手术风险估计不足，合并症处理预案不完善，对并发症的估计不足、鉴别诊断简单；危重病人交接班对重点病人的重点内容交待不细，接班人员观察和处理无记录；部分医院会诊申请单填写内容简单、无诊断、病史描述不确切、会诊意见不全，目的不明确；知情告知内容未包含替代疗法、高值耗材及费用告知等；临床未建立有效的通知患者危急值、或者其它检查结果的制度和程序。

3．输血病历问题较多。部分医院未完全落实卫生部《临床输血技术规范》，都江堰市红十字医院“输血前“九项检查医嘱上均为“输血后”九项检查，输血同意签署由家属代签，但无授权委托书，一些病人输血无输血指征；武侯区第三人民医院大于2000CC输血无审批手续；金牛区人民医院无输血前9项检查医嘱、无输血医嘱、输血记录中无指针、种类、剂量、疗效、不良反应记录，两次输血使用一张输血记录单；蒲江县人民医院输血无疗效评价、不良反应回报单未归档到输血科等。

（三）护理管理工作亟待加强

1．护理管理工作未得到足够重视。成铁分局医院、金牛区人民医院、武侯区第三人民医院、满地可医院对护理工作重视不够；部分医院分级护理、责任制护理、急危重症护理执行力度不够。

2．护理管理制度有待进一步完善。部分医院护理规章制度、常规及流程未建立或不完善，部分制度滞后未及时修改。如:成都东区医院、武侯区第三人民医院、金牛区人民医院、大邑县人民医院、蒲江县人民医院、都江堰市红十字会医院、成铁分局医院、成都满地可医院、成都西区医院、新津县人民医院；金牛区人民医院医嘱执行与查对存在较多问题特别是电子打印病历；成都满地可医院护理操作中未能认真执行患者身份识别制度以及无菌操作技术操作规程。金堂县第一人民医院多个科室治疗室存放医疗废物、生活用品（暖瓶）、氧气等杂物，使用戊二荃浸泡持物镊。

3．临床护理人员配备严重不足。部分医院对护理人力资源配置的重要性认识不足，对护理工作关注不够，未按照《护士条例》规定配备护理人员。特别是个别科室护理人员配置极其不合理，护理质量无法保证，存在护理安全隐患。如武侯区第三人民医院妇产科床护比1:0.17；成都西区医院内二科床护比1:0.18；成铁分局医院全院床护比1:0.19；金堂县第一人民医院内一科床护比1:0.2；邛崃市医疗中心医院内二科床护比1:0.2；金牛区人民医院外科床护比1:0.21；成都市中西医结合医院呼吸内科一区床护比1:0.218；都江堰市红十字医院内科床护比1:0.22。

4．优质护理服务示范工程开展不深入。部分医院对优质护理示范工程活动重视不够，工作开展不深入，启动面小，内涵质量低。如：金牛区人民医院、武侯区第三人民医院、都江堰市红十字医院、成铁分局医院、满地可医院尚未启动。

5．护理人员培训有待进一步加强。大多数医院对专科护士的培训重视不够，如卫生部指定的手术室、急症室、重症监护室等专科护士培训未得到落实；部分医院部分护士对规章制度、岗位职责、工作标准掌握不清。

（四）病理、医学检验、血库管理存在薄弱环节

1、部分医院实验室生物安全和质量管理意识不到位，存在安全隐患。成都东区医院、都江堰市红十字会医院、郫县第二人民医院、蒲江县人民医院、成都西区医院、成都满地可医院等医院分别存在以下相关问题：检验科无质量体系文件、无LIS系统、实验质量控制记录不完整，部分项目无室内质控、也无室间质评成绩；血库房屋面积未达标，流程不合理，部分配血人员无上岗证；生物安全二级实验室未向上级主管部门备案等，实验室整体管理达不到卫生部《临床实验室管理办法》的要求。

2、实验室生物安全感染性材料管理制度及实验室资料档案落实上存在缺陷，如新津县人民医院、都江堰市红十字医院、金牛区人民医院、成都满地可医院、武候区第三人民医院等医院检验科将临床送检标本同检验申请单随意摆放在实验台、标本未在生物安全柜内开盖；临床医生开具的检验申请单信息不全，不能保证检验报告单的完整性；检验科“危急值”报告缺住院号和时间，不能追寻其有效性。

3、多数受检医院实验室布局、流程不能满足生物安全的要求，无实验室三区两通道的划分；病理科三区分区不明显，无独立的洗浴条件。检验科普遍存在生物安全设备无定期安全鉴定及检测记录，生物安全柜无消毒、清洁记录，不能保障生物安全柜的有效使用。

4、成都市第三人民医院、成都大学附属医院临床科室使用的床旁血气报告采用热敏打印，检测结果未参加室间质量评价和室内质量控制，也未与检验科设备进行质控比对，存在安全隐患。

5、成都大学附属医院实验室未按等级医院评审标准集中设置，放免室未纳入检验科统一管理，放免室无质量管理体系文件，未参加室间质量评价及室内质量控制。

6、多数受检医院病理科未建立质量管理体系基础文件，室内质量控制记录不完整，制度不完善，无培训计划和实施记录；病理科生物安全设备配备不全，如病理标本取材为开放式，无病理通风取材柜、无通风式病理标本存放柜、无专业的排风设备，无洗眼及喷淋设备，存在生物安全隐患。部分医院检验科、输血科（血库）设施设备无法满足现有医疗条件下的工作需要，如成都市中西医结合医院、成都大学附属医院输血科无血小板震荡仪；新都区第二人民医院、金堂县第一人民医院、成都满地可医院输血科无融浆机和血小板震荡仪。

7、在临床微生物检测设备上，多数受检二级医院检验科无血培养仪和细菌生化鉴定、药敏分析仪，不能有效的为临床提供抗生素治疗的依据，更不能为院感科提供耐药菌、定植菌监测的数据。

（五）药事管理工作有待规范

1．抗菌素使用问题仍较突出。除成都市第三人民医院、四川石油管理局总医院外，相当一部分医院围手术期抗菌药物使用不规范，Ⅰ类切口手术存在无高危因素使用抗菌药物、术后预防用药、术后用药时间较长、药物选择不适宜、无指证联合用药等现象仍然十分突出；门急诊不合理用药现象较普遍，如重复用药，不合理使用三代头孢菌素（如上感、外伤、口腔感染等）；医院抗菌药物分级管理制度执行落实不到位，监管措施乏力。成都西区医院Ⅰ类切口手术无高危因素使用抗菌药物、术后用药预防感染，抽查30份病例均不符合相关要求；新都区第二人民医院抽查医护人员对耐药菌感染控制措施掌握不到位，临床抗菌药物使用率很高，全院平均使用率92.6%，儿科98.8%，妇产科99.1%。金堂县第一人民医院抗菌药物平均使用率76.9%。成都市中西医结合医院在用量排序前10位的药品中抗菌药物占50%。成都东区医院I类切口手术抗菌药物选用不合格25例，无指征联合用药19例，疗程超长20例。成铁分局医院Ⅰ类切口手术在药物的选用、抗菌药物的联合使用、术后疗程等方面均存在不合理用药现象。成都大学附属医院、成都市中西医结合医院、新都区第二人民医院等抗菌药物分级管理措施不到位。

2．《处方管理办法》执行存在薄弱环节。部分医院对《处方管理办法》重视不够，处方监管措施不力，主要表现为处方格式未使用省卫生厅规范标准；处方书写不规范，如前记缺项、给药途径未注明（只写“术中用”），修改用法用量未在修改处签署处方医师姓名和日期，字迹潦草，未写通用名、无剂型、无药品规格、无包装数量、无用法用量、石油总医院、新津县人民医院采用电子处方但无医师签字、盖章或在药房盖章等问题；诊断与用药不符，用法错误。成都市第三人民医院诊断“生殖器疱疹”用妥苏沙星和阿米卡星，诊断“病毒感染”用妥苏沙星；诊断“肝功异常”外用甲硝唑；成都满地可医院诊断“月经量多”联合使用头孢克洛与替硝唑等；无相应审核、批准程序超药品说明书用药；如，诊断为“中耳炎”使用盐酸氨溴索片、“上呼吸道感染”使用莫沙比利；诊断书写不规范，如：诊断“腰痛、眩晕、EP、霉阴炎”等。另外，医师处方权、药师调配权及签字留样的管理极不规范。

3.临床药学工作未得到足够重视。大部分医院对临床药学工作重视不够，临床药学工作开展不深入，甚至有的医院目前仍无专职临床药师，无法有效指导临床用药管理，严重制约了医院临床药学的发展；处方点评工作开展不扎实，合理用药分析的干预措施不具体；绝大部分医院未按照《中国国家处方集》编制本院处方集，用以指导临床合理用药。

4．麻醉和第一类精神药品管理有待加强。部分医院麻醉和第一类精神药品的管理、培训、考核及授权管理不规范；个别医院麻醉药品用法错误，如：成都西区医院吗啡缓释片一天三次给药；精麻药品处方未使用标准格式，未按年月日顺序编号；医院未制定高危药品目录、未单独存放。

（六）院感管理问题仍然较多

1.院感管理措施不到位。部分医院院感管理不能达到部、省新标准的要求，机构设置不全，人员配备不齐，制度不完善，监控不到位；对院感管理措施落实不够，存在医疗安全隐患。如成都满地可医院、成都东区医院、成都西区医院、成都大学附属医院、金牛区人民医院、金堂县第一人民医院、都江堰市红十字会医院、成铁分局医院、蒲江县人民医院等。

2．器械及内镜清洗灭菌消毒质量差。部分医院血透室、内镜室、手术室重复医疗器械的清洗问题仍然较为突出；医疗器械清洗、灭菌、包装、消毒不规范。

3．重点科室院感监控不到位。部分医院手术室、供应室、新生儿病房及其重症监护病房布局流程不合理，设施、人员达不到建设指南的新要求，个别医院血透室仍然存在不少问题。

4.耐药菌及非结核分支杆菌监测亟待加强。大部分医院临床科室对耐药菌监测工作认识不到位，对送检病原学标本及开展药敏实验重视不够，微生物实验室配合临床开展耐药菌监测工作开展不扎实，耐药菌主动筛查及隔离技术、临床抗菌药物合理使用及相关控制措施未得到有效落实。

5.医疗废物管理存在薄弱环节。大部分医院病理性医疗废物分类处置不到位，有的无暂存冷冻柜等保存设施，金牛区人民医院未按法规要求分类收集、称量转运医疗废物；民营医疗机构医疗废物处置存在较大隐患，医疗废物暂存点、转运工具不符合要求；个别医疗机构医疗废物转运时间超过48小时；新津县人民医院医疗废物暂存、污水处理站紧邻食堂，设置不符合要求。

6.院感培训工作亟待加强。相当部分医院对医护人员院感诊断标准、医院感染监测规范、隔离技术规范、手卫生规范、耐药菌感染控制措施等院感管理知识的培训不够，法律法规学习滞后，院感管理意识不强，观念更新不及时，特别是对近几年卫生部下发的医院感染管理的规范标准、指南掌握不好。