医疗服务保险研究管理论文

摘要：[目的]为推进医疗服务价格改革，以2016年7月国家发布的医疗服务改革文件为背景，深入分析我国医疗服务价格定价机制的现状，以期更好地完善我国医疗服务定价机制改革。[方法]对比分析域外国家和中国医疗服务定价模式，发现问题，提出针对性的完善建议。[结果]总结域外国家医疗服务定价机制的先进经验，分析发现了我国定价模式的不足之处。下面是小编精心推荐的《医疗服务保险研究管理论文 (精选3篇)》的相关内容，希望能给你带来帮助!

医疗服务保险研究管理论文 篇1：

特需医疗服务概念新探讨

摘 要：特需医疗服务是在基本医疗服务的基础上衍生出来的，作为对基本医疗服务的补充形式。面对日益增长的医疗卫生需求，特需医疗服务能极大满足人们的需求，同时也能有效结合社会资本，完善医疗供给结构建设。但特需医疗服务的发展仍然面临诸多阻碍，根本原因在于理论研究不完备。据此，从医疗服务体系的角度对特需医疗服务的内涵与外延进行阐释，完善特需医疗服务的定义，为理论研究打下基础。

关键词：医疗服务体系;特需医疗服务;概念界定

文献标识码：A

doi：10.19311/j.cnki.1672-3198.2016.09.062

特需医疗服务从被正式提出发展至今，只经历了20余年。在理论研究和实践研究上，都存在大量的空白。卫生部门一直未对其做出详细的解释，仅在1995年江苏省镇江市出台的《特需医疗服务暂行管理办法》中，将特需医疗服务定义为具有一定条件的医疗单位在保证广大群众获得基本医疗保健服务的前提下，为满足部分高收入人群对医疗保健高层次的特殊需要而提供的多样化、高层次的全程医疗保健优质服务。

“特需医疗服务”并非舶来品。国内的学者对特需医疗服务的定义各执己见，在此列举几种代表性观点。杨苏华等认为：一种有偿医疗服务形式，是为有一定消费能力的群体或阶层提供的相对高赋值的医疗服务，目的是获得更大的经济和社会效益。包亚萍认为：是在现有医学条件下，发挥医疗资源的优势，为社会提供不同层次、级别、特点、需要和方式的医疗服务的总称。于登瀛等认为：医疗服务可以分成基本医疗服务和特需医疗服务，特需医疗服务是在基本医疗服务之外的较高层次的医疗服务，它与基本医疗服务的区别仅限于服务的数量和内容而不是医疗技术服务质量上。

对比分析前者对特需医疗服务的定义，笔者认为存在以下问题：(1)基本医疗服务和特需医疗服务的界限划分模糊，这也是问题核心。由于界限模糊，导致特需医疗服务资源对基本医疗服务资源的侵占，从而引起了“医疗不公”、“看病贵”等问题;(2)在定义“特需医疗服务”的过程中缺乏科学性，系统性。以往的定义都是描述性表述，限制了定义的发展。

所以笔者将根据定义界定原则和定义的内涵、外延，尝试全面地重新阐释特需医疗服务。

1 医疗卫生服务体系划分

我国特需医疗服务最大的特点：公立医院兴办特需医疗服务项目。在经济发达地区，几乎所有的公立医院都设立了特需医疗服务项目，甚至有一些大型公立医院还建立“院中院”、实行“一院两制”来创收。虽然在一定程度上满足了更高层次、更多形式的医疗服务需求，但同时造成了医疗资源分配不均的现象。由于特需医疗服务的逐利性，医院将更多的资源分配到特需医疗服务中，影响了基本医疗服务，违背了公立医院的本质;医务人员诱导患者使其被迫接受特需医疗服务项目;特需医疗服务收入利益分配中，分配不均引发的医院人事问题。

解决这些问题，首先应当对特需医疗服务做出明确的界定。如果简单的将医疗服务划分为基本医疗服务和特需医疗服务，仍然容易混淆两者。我们要明确特需医疗服务是对现有的医疗服务的补充，在原先基本医疗服务和非基本医疗服务的划分基础上，结合医疗服务三个层次的内涵，即核心服务、形式服务和辅助服务，将特需医疗服务补充到这个体系中。所以笔者提出如图1的划分体系。

从医疗服务的普遍性与特殊性角度，可划分为基本医疗服务和非基本医疗服务。其中基本医疗服务是指按国家规定的基本临床诊疗项目和用药目录，向全民提供的与疾病诊疗有直接关系的临床医疗和护理服务以及医院相关设施，必须由国家保证其公平性、可及性;非基本医疗服务是指向患者提供了超出国家规定的临床诊断项目和用药目录，向部分人群提供的与疾病诊疗有直接关系的临床医疗和护理服务以及医院相关设施，一般需自费或由补充的医疗保险、商业医疗保险代付。

两者相同的部分在核心服务层面，都是提供疾病诊疗和临床医疗及护理;两者的不同主要在形式服务和辅助服务上。特需医疗服务就是对形式和辅助服务的一种补充，并且同样从普遍性与特殊性出发，基本医疗服务与非基本医疗服务都包含“标准医疗服务”、“特需医疗服务”。标准医疗服务即在提供服务过程普通采用的要求标准，是在每一次相同的服务项目中都必须达到;特需医疗服务则根据患者自己的情况需求，可选择的服务要求项目。

2 特需医疗服务的界定

找准特需医疗服务的定位后，还需对其概念的解释搭建框架，确定其内涵和外延，才能形成完整的概念体系。

2.1 特需医疗服务的界定原则

首先我们需要思考用什么原则来界定特需医疗服务，这是概念研究的一个基点。目前，国内对于特需医疗服务的界定基本是从单一的角度，笔者则从医学、经济学、社会学、伦理学等方面进行综合研究，认为特需医疗服务的界定应当遵循以下原则：

2.1.1 经济性

特需医疗服务应当能与国家及本地区经济水平、医疗技术水平和群众收入水平相适应。特需医疗服务是对医疗服务的一种补充，对于部分有较高医疗服务需求，并愿意承担较高价格的人群适用。它理应符合市场经济规律，以“优质优价”来鼓励服务水平的不断提升。但一定不能有“低质低价”的反效应，要明确特需医疗服务本身就是一种优质服务。

2.1.2 差异性和可及性

基本医疗服务是强调全民享有，体现公益性。特需医疗服务虽然不是全民享有，但其差异性主要是体现在需求上的差异，而不是患者经济上的差异。基本医疗服务中也存在有特殊需求的时候，如孤寡重症患者，也应享有全程陪护的特需医疗服务。

特需医疗服务的发展趋势本应该根据人类健康水平的提升不断的向前变化，过去的特需医疗服务项目可能是未来的基本医疗服务项目，成为全民都应享有。

2.1.3 医学有效性

特需医疗服务项目是在服务内容上的提升而创造额外的价值的，其服务内容创造过程必须是能帮助患者获得有效的诊疗效果和舒适的诊疗过程。不能盲目的追求服务费用收入，只是设立费用高而无助于改善患者健康状况的项目。

需要说明的是，以上每一条原则都是界定特殊医疗服务的必要条件，只有同时满足时，才能成为界定特殊医疗服务的充分必要条件。

2.2 特需医疗服务的内涵

特需医疗服务的内涵主要包括服务提供主体、服务内容、服务对象、支付方式。

特需医疗服务的提供主体过去主要由公立医院承担，但如今随着国家鼓励社会办医，更多的民营性医疗机构开始提供特需医疗服务，例如外资独资的上海阿特蒙医院、中外合资的北京和睦家。

在服务内容方面，特需医疗服务在保证核心服务的基础上，更加注重对形式服务和辅助服务内容的丰富。通过提供便捷快速就医通道、改善诊室病房环境、人性化全程陪护等措施，提供更加优质的服务。

在服务对象方面，特需医疗服务的目标人群越来越多，原先主要是以具有高端化服务需求及较高支付能力的境内外籍人士为服务对象。而如今像温馨产房、美容整形的发展，特需医疗服务的目标人群也在逐步扩大。

在支付方面，由于特需医疗服务在基本医疗服务之外有很大的延伸，所以产生的费用也相对较高。目前基本医疗保险是无法支付该部分的费用，大多通过商业医疗保险或者自费的方式进行支付。

综上所述，笔者对特需医疗服务的定义归结为：特需医疗服务是对基本医疗服务和非基本医疗服务一种补充形式，是在形式服务和辅助服务上满足患者的个性化要求、提高舒适度、帮助更好恢复达到诊疗效果的特殊服务，并且需要患者通过自付或者非基本医疗保险代付的方式承担对应的医疗服务费用。

2.3 特需医疗服务的外延

何谓特需医疗服务的外延?围绕内涵，符合这些特征的具体发展形式就是特需医疗服务的外延。

特约专家门诊、点名手术、特需病房等服务项目，都是发展较成熟的特需医疗服务形式，不再赘述。在此，笔者对近期较为新颖的服务形式进行介绍。

2.3.1 新型养老模式

按照老龄化社会标准，我国在1999年就进入了老龄化社会。截止2014年，我国60岁及以上的老年人口达2.12亿，占总人口15.5%。老年人口比重快速增加，导致对老年人生活照料、康复护理、医疗保健等需求也日益增加。目前我国养老方式有家庭养老、以房养老、社保养老、社区养老、机构养老等，但在家庭功能弱化以及计划生育政策影响的情况下，传统的家庭养老、以房养老都呈现出巨大的弊端，机构养老、社区养老成为了解决问题的关键。有数据表明，中国公立养老机构中的老年人占总的老龄人口不到2%。在此情况下，有学者提出让公立医院承担养老任务，可同时解决老年人疾病治疗、健康保健问题。但仅依靠公立医院难以满足老年人的需求。因此，社会资本投资医疗养老服务将有很大的发展空间。

例如社区老年中心结合社区医院，可以为老年人提供日常的健康检查、慢性疾病管理、上门问诊、生活陪伴等服务形式。充分发挥了特需医疗服务形式服务、辅助服务内涵。

2.3.2 健康管理

健康管理是对个体或群体的健康进行全面检测、分析、评估、提供健康咨询和指导以及对健康危险因素进行干预的全过程。随着“十三五”规划意见的出台，“健康中国”正式升级至国家战略。医疗卫生事业的目的不再只是单纯诊断治疗疾病，而上升到以人的健康为目标。一时，医院大力开发健康体检部门。但不难发现，这些“健康管理”仅有体检一项内容，然而为此很多公立医院却成立独立的健康体检部门，配备高端的检查设备和专家级的医护人员。在医疗资源紧缺的情况下，这种配置不仅无法充分发挥其应有的价值，也是对资源的浪费。而公立医院防治不分，也使得医院功能定位更加不明确，影响医疗服务体系的构建。并且国家医疗保障只能满足人们最基本的医疗需求，只有在生病之后才能使用，所以特需医疗服务结合社会资本承担健康服务是一个很好的发展路径。

参考文献

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[2]杨苏华，叶勇，司晋红.医院开展特需医疗服务的商榷[J].实用医药杂志，2005，(01)：94-95.

[3]包亚萍.论特需医疗服务的功能开发与管理[J].中国医院管理，2001，(08)：17-18.

[4]于登瀛，史东光.特需医疗服务的界定与质疑[J].中国卫生经济，1997，(05)：9-10.

[5]张亮，胡志.卫生事业管理学[M].北京：人民卫生出版社，2013.

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[7]杨迎春，巢健茜，王小雨，等.健康管理现状及发展趋势探析[J].现代预防医学，2008，(22)：4401-4403.

作者：朱继 徐怀伏

医疗服务保险研究管理论文 篇2：

我国医疗服务定价机制分析

摘要：[目的]为推进医疗服务价格改革，以2016年7月国家发布的医疗服务改革文件为背景，深入分析我国医疗服务价格定价机制的现状，以期更好地完善我国医疗服务定价机制改革。[方法]对比分析域外国家和中国医疗服务定价模式，发现问题，提出针对性的完善建议。[结果]总结域外国家医疗服务定价机制的先进经验，分析发现了我国定价模式的不足之处。[结论]建议我国借鉴日本经验，逐步调整定价机制，构建科学的成本核算体系。

关键词：医疗服务改革;医疗服务价格;定价机制

2016年7月國家发展改革委会同国家卫生计生委、人力资源社会保障部、财政部发布了《关于印发推进医疗服务价格改革意见的通知》，该《通知》紧紧围绕深化医药卫生体制改革目标，积极稳妥推进医疗服务价格改革，更好地满足了患者多元化的医疗服务需求。

然而，在政策落实的过程中，还存在诸多的问题。本文在分析医疗服务改革的基础上，研究了我国典型省份医疗服务定价机制的现状，深入剖析我国定价机制存在的问题，并吸取域外国家医疗服务定价的先进经验，以期更好的完全我国医疗服务定价模式。

1我国医疗服务价格改革分析

公立医院综合改革己进入全面启动阶段，改革成功的关键在于能否建立合理的价格机制。医疗服务价格改革问题己成为我国深化医改工作的重要问题，公立医院运行机制核心问题的破解，迫切需要改革现行医疗服务价格。

1.1关于医疗服务价格改革最新政策分析

近年来，非公立医疗机构医疗服务价格放开，医疗服务价格得到了规范管理，各项工作均取得了积极的成效。但受诸多因素影响，医疗服务价格尚未完全理顺，管理方式仍需改进，价格行为有待进一步规范，需要进一步深化改革。

在这样医疗服务改革的背景下，2016年7月国家发展改革委会同国家卫生计生委、人力资源社会保障部、财政部发布了《推进医疗服务价格改革的意见》及《关于印发推进医疗服务价格改革意见的通知》。《通知》紧紧围绕深化医药卫生体制改革目标，积极稳妥推进医疗服务价格改革，坚持调放结合，强化政策联动，逐步建立分类管理、动态调整、多方参与的价格形成机制。

此次医疗服务价格政策的调整，更好地发挥了市场在资源配置中的决定性作用，利用市场机制引导医疗机构进一步改善医疗服务供给，提升供给质量，更好地满足了患者多元化的医疗服务需求。

1.2最新医疗服务价格政策落实情况分析

以北京市为例，在落实《意见》和《通知》文件基础上，北京市发改委、北京市卫计委、北京市人社局联合发布了《关于放开本市公立医疗机构特需医疗服务价格的通知》，从2017年1月1日开始，特需医疗服务、新增医疗服务和部分医疗服务项目价格将执行医院自主定价。

具体来看，“特需医疗服务项目”不纳入北京市基本医疗保险报销范围;“新增医疗服务项目”指未列入《全国医疗服务价格项目规范(2012年版)》和北京市现行医疗服务价格项目范围，且符合相关规定的新增医疗服务项目。主要是一些在医学技术发展前沿、刚刚进入临床使用初期的项目;“其他部分医疗服务项目”是指市场竞争比较充分、个性化需求比较强的项目，会诊、营养咨询、按摩等。

在发布的《通知》文件的“附表”《部分重点工作任务分工及进度安排表》第5项中，明确了“制定公布实行市场调节价的具体医疗服务价格项目”，具体由省级价格主管部门会同有关部门制定，时间要求是2016年12月底前完成。北京此次出台的“医疗服务价格”通知，是各省中率先发文落实上述政策的省市之一。

2我国医疗服务价格现状—以北京市为例

北京市在2016年政府工作报告中依然强调医疗服务价格改革的重要性：“2016年，北京将深化公立医院综合改革，积极推进医药分开，实施药品阳光采购，合理调整医疗服务价格，完善分类补偿机制。”事实上，自1999年以来，北京市在探索与实践中积累了不少经验。本文将之归纳为“1+1+1”模式，即“放、调、改”三步并举。

2.1“1+1+1”模式—“放”

“放”，指的是明确政府在医疗服务定价方面的职能范围。随着市场经济不断渗入医药市场，医药价格由政府定价转变为市场定价是大势所趋。但是，医疗服务项目价格是否全部放开还值得商榷。

《北京市人民政府关于继续深化医药卫生体制改革的若干意见》(京政发[2014]30号)明确“分类管理”思想，公立医疗机构基本医疗服务价格由政府管理;非公立医疗机构医疗服务价格实行市场调节;医保定点非公立医疗机构为参保人提供基本医疗服务的具体付费方式和标准，通过医保谈判定价的方式确定。

由于每个医疗机构提供的医疗服务种类可能多元化，因此按照医疗机构分类确定定价方式不甚合理。建议按照公益性进行分类，可将所有医疗服务项目归入基本医疗服务、非基本医疗服务(包含特需医疗服务)两大类。为保障社会成员能及时得到基本治疗，享受生命健康权利，应对基本医疗服务实行政府指导价。因此，其价格可由医疗机构按成本加适当盈余同时兼顾市场供求情况的定价原则制定。

2.2“1+1+1”模式—“调”

2015年5月9日，《国务院办公厅关于印发深化医药卫生体制改革2014年工作总结和2015年重点工作任务的通知》(下称《通知》)要求进一步理顺公立医院医疗服务价格，研究制订开展医疗服务价格形成机制改革试点的指导性文件。北京市积极贯彻《通知》精神，坚持“总量控制、结构调整、有升有降、逐步到位”的原则，开展医疗服务价格改革工作。

目前，医疗服务价格严重偏离项目本身的成本与技术人员的价值，如表2。

这造成的直接后果是，北京市21家市属医院医疗服务项目总收益均呈严重的亏损状态。根据2011年度21家市属医院开展的全成本核算数据显示，这21家医院共开展标准医疗服务项目4192项，其中亏损项目2969项，占标准医疗服务项目总数的70.83%，21家医院医疗服务项目合计亏损33.9亿元。为维持医院运转、获取个人利益，医疗机构依赖于“以药养医”、“以械养医”，导致过度用药、过度检查与过度治疗现象层出不穷。

2.3“1+1+1”模式—“改”

此处，“改”指的是在明确政府职能范围、直接调整部分医疗服务项目价格的同时，还应注意配套机制的统筹协调，推进综合改革。

2015年，为配合医疗服务价格改革，北京市推行九项新政，重点建设分级诊疗模式。同一医疗服务项目的价格在不同级别的医疗机构呈阶梯式设置，推进分级诊疗在提高社区医院的服务能力与质量的同时，可引导患者合理就医。尤其是常见病患者，能在基层医疗机构获得价格更低的医疗服务。

由表3可知，近年来，北京市诊疗人次依旧持续增加。为方便就诊，一方面，北京市计划将于2016年底前实现北京市属医院非急诊挂号全面预约，并要求市其他公立医院也积极推进。另一方面，2016年北京市还将进一步推动京津冀协同医疗项目，京津冀三地在医疗协作方面皆取得明显成效。以燕达医院为例，2014年11月，其门诊诊疗人次较上月增长17.27%，较2013年同期增长142.47%;出院人次较上月增长20.94%，较2013年同期增长200.58%。

全面预约降低患者因排队等候造成的隐性成本、减轻患者医疗负担，协同医疗解决异地医疗机构检查结果互不承认的难题，使患者可在北京周边医疗机构获得价格更低的医疗服务。

2.4结论

2.4.1积极影响

医事服务费的增设与分级定价，使医护人员的收入有所增加，劳动价值也得到体现;按比例分享医事服务费，激发医护人员的工作积极性，从而间接提高服务数量、改善服务质量，缓解医患矛盾;其次，取消药品加成减少药费收入，切断医院收入与药品销售之间的利益关系，从利益机制上规范诊疗行为，遏制无序用药、过度用药、滥用药的现象;最后，实行药品零加成降低药费支出的同时将新增的医事服务费纳入医保，使患者自付部分减少，负担减轻;价格层次的设立引导患者理性就医，根据其自身病情需要，合理选择挂号医生的级别，获得优质优价的医疗服务。

2.4.2消极影响

首先，政府层面。部分公立医院按照相关政策的要求取消药品加成后，医院收入出现巨大缺口。虽然可由提高技术服务收费和增加政府投入两个渠道加以解决，但政府需承担补偿医院收入的主要责任。

其次，药品定价及流通管理部门。实行药品零加成、增设医事服务费并不能从根本上切断医生与药商之间的利益联系，解决以药补医的问题。医生还可以通过分解处方等手段获得比药品加成更大的利益。

最后，是医院自身。医院行政管理能力凸显不足，包括医院服务链、内外部交互及提高内部效率在内的多个方面都亟待提高。同时，医事服务费分配政策未充分体现科室间的差异和执业特点，缺乏科学性与灵活性。

3日本医疗服务定价模式分析

目前，我国医疗卫生领域正处于改革过程中。了解域外国家的医疗服务价格政策，可对我国医疗服务定价存在问题提供解决思路，此外还对我国科学制定医疗服务价格体系有着重要的参考作用。

3.1定价主体

日本的医疗服务定价主体为厚生劳动省中央社会保险医疗协会，简称“中医协”。中医协由来自各相关方面的代表组成，以2005年的中央社会保险医疗协会为例，组成委员共有29名，其中代表健康保险、船员保险及国民健康保险等保险经办者、事业主及船舶所有者的委员8名，代表医师、齿科医师和药剂师的诊断治疗方面的委员8名，代表公众利益的委员4名和专门委员9名。一般每两年进行一次改选。

3.2定价方法—“点数法”

首先，日本的诊疗报酬相当于我国的医疗服务价格，由中央政府统一管理和确定。中医协通过医院成本报告得出不同诊疗单元的相对成本权重，也就是“点数”。

具体来说，是把所有医疗服务项目依据一定的比价关系(医护人员劳动强度、技术含量、使用数量等)分别赋予一定的数值，以区分不同医疗服务的复杂程度的一个相对数值。具体每点多少日元要根据当年全国医院预算总额除以当年医院服务提供总量(点数)得出每个点数的定价。因为在日本历年来接受医疗服务的总量相对稳定，所以很长时间以来每年都是每点10日元。

其次，患者在接受医疗服务后，只需自付挂号费和自付部分，其余医疗费用由医院每月向医疗保险组织提供结算清单和票据，报酬计算严格根据《医科诊疗报酬点数表》进行积分计算。在进行医疗服务付费时，根据每个病人整个诊疗过程中所有医疗服务点数的合计数来计算医疗服务费用。

医疗费的个人负担比例是各医疗保险通用的，原则上，个人负担所花费医疗费用的30%。但不同年龄阶段负担比例有所不同。

以日本诊疗报酬体系修改前“初诊费”的定价为例：

2011年出诊费为270点，每点10日元，普通患者支付医疗服务价格的30%，即初诊费=270点*10日元/点*30%=810日元，这是医疗保险机构表示的诊疗时间的初诊费的计算。当夜间、深夜、节假日受诊时，初诊费还要另外加算：夜间(早上6点—8点、晚上6点-10点)加85点;深夜(晚上10点-早上6点)加480点;节假日加250点。也就是说，普通患者非节假日深夜受诊的话，初诊费=(270点+480点)*10日元/点*30%=2250日元。

日本实行国民健康保险，为其民众提供了便捷、高品质、价格便宜的医疗服务：其医疗服务价格采取按全成本定价模式，有利于医院之间的服务竞争和合理配置资源。

4我国医疗服务定价机制完善建议

通过对域外国家医疗服务价格定价机制模式的分析，其先进经验结合我国定价机制现状可得出以下几点完善建议。

4.1科學设定医疗服务定价机制

目前，我国医疗服务还处在政府定价阶段，医院没有调整医疗服务价格的权限，医疗服务价格一成不变，逐渐背离其市场价值，从而使医疗卫生市场缺乏活力。因此，随着市场经济对医药市场的渗透，医疗服务价格由政府定价转变为市场定价是大势所趋。

故可以借鑒北京医疗服务改革模式，按公益性分类将所有医疗服务项目归入基本医疗服务、非基本医疗服务(包含特需医疗服务)两类从而确定定价方式，而不是按照医疗机构分类确定定价方式。对基本医疗服务实行政府指导价，非基本医疗服务实行市场调节价，由医院按照成本加适当盈余同时兼顾市场供需情况自行定价。逐步转变政府职能，从政府定价转变为政府指导价，弥补政府定价导致价格机制僵化的缺陷，并使得医疗服务定价形式的调整在一定程度遵循价值规律。

4.2发挥医疗服务价格的引导作用

医疗服务价格作为医疗服务市场中一项重要的经济杠杆，其定价高低不仅直接关系到群众的切身利益，也决定着医疗机构的生存与发展。价格具有导向作用，医疗服务价格也不例外。

我国在医疗服务定价方面，在一定程度可借鉴日本经验，发挥医疗服务价格的引导作用。具体来说，针对所要扶持的重点医疗服务项目设置相应的价格。如果价格被设置的高于实际成本或通过努力可以使实际成本降到所设置价格之下，那么医疗机构在提供这些医疗服务时既可以获利又可以产生正向激励;如果价格被设置的低于实际成本且通过努力也无法使得实际成本降低到所设置价格之下，那么医疗机构因为无利可图会采取各种方式拒绝提供该项服务。因此，在定价时有必要为那些有利于患者康复和需要大力发展的服务设定相对较高的价格。

参考文献

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作者：丁锦希 赵琳 李伟

医疗服务保险研究管理论文 篇3：

浅析医疗保险中的道德风险问题

摘要：道德风险是一个无法回避的问题，尤其是在当今的医疗保险领域中道德风险会使医疗费用快速不合理地增长，使保险公司增大了赔付风险。阐述了道德风险及不同角度下的道德风险表现形式，医疗保险中的道德风险分析、医疗保险制度、医疗卫生体制及道德风险的防范等方面进行了论述，分析了医疗保险中道德风险的约束机制及一些建议。

关键词：医疗保险;道德风险;风险防范

引言

社会保障制度作为一种社会经济制度，是公共选择的结果，具有准公共产品的特点，即具有社会性、非竞争性和非排他性的特点;是社会经济发展到一定阶段的产物，并随着社会经济的发展和自身实践活动的发展而不断发展变化。完善的社会保障制度作为现代社会文明的一个重要标志，使它在社会生产和社会生活中起着“减震器”和“安全网”的作用。随着社会主义市场经济的发展，社会保障制度的作用也显得越来越重要。

社会医疗保险是社会保障制度的重要组成部分，对维护社会稳定担负着巨大作用，因而世界上绝大多数国家都非常重视医疗保险，政府以各种形式来组建、完善和提供社会医疗保险。在理想的情况下，医疗保险的提供不应改变被保险事件发生的概率和医疗费用的变化，也就是说，保险当事人的行为不应该影响保险事件发生的概率及增加医疗费用的支出。但是，在现实生活中，这一条件是很难满足的。在医疗保险中，医疗费用并不是完全由个体所患疾病来决定的，它还受个体对医生的选择、就医习惯和医生提供的医疗服务内容等因素的影响。大量的事实表明，由于医疗保险的提供，它为患者提供了过度利用医疗服务的动机和激励机制，也给医疗机构的过度供给创造了更多机会和条件，即通常会引发所谓的“道德风险”问题。

医疗保险中的道德风险是医疗保险机构所面临的一个最重要风险，也是一个世界性的难题。在我国如何减少道德风险，提高对有限资源的利用率，防止对医疗卫生资源的过度消耗，却值得我们认真去探讨与研究。

一、道德风险及表现形式

在保险领域里，道德风险是任何一个保险人都必须面对的一个无法回避的风险。国家实行基本社会医疗保险制度后，使医疗机构和患者都成为“经济人”，而“经济人”在做决策时就会以自身利益最大化作为其出发点。我国的基本社会医疗制度推出时间较晚，医疗卫生体制也存在诸多的缺陷，医疗保险中的道德风险在我国就更为严重。如何对其加以有效的防范与控制显得极为迫切。

(一)道德风险的概念及其影响

道德风险最早源自于保险业，现在已经被广泛应用到经济生活中各个领域的各个方面，成为微观经济学的一个重要概念。道德风险亦可称之为“败德行为”，一般是指一种无形的人为损害或危险，是市场失灵的一种形式，泛指市场交易中一方难以观测或监督另外一方的行为而导致的风险。

在医疗保险领域，道德风险是指一方为追求自身利益的最大化而损害他人利益的行为。在经济活动中，道德风险问题相当普遍。获2001年度诺贝尔经济学奖的斯蒂格里茨在研究保险市场时，发现了一个经典的例子：美国一所大学学生自行车被盗比率约为10%，有几个有经营头脑的学生发起了一个对自行车的保险，保费为保险标的15%。按常理，这几个有经营头脑的学生应获得5%左右的利润。但该保险运作一段时间后，这几个学生发现自行车被盗比率迅速提高到15%以上。何以如此?这是因为自行车投保后学生们对自行车安全防范措施明显减少。在这个例子中，投保的学生由于不完全承担自行车被盗的风险后果，因而采取了对自行车安全防范的不作为行为。而这种不作为的行为，就是道德风险。可以说，只要市场经济存在，道德风险就不可避免。

(二)不同角度下的道德风险

1.从时间的角度分析道德风险。道德风险来自于个人的机会主义倾向，机会主义倾向假设以有限理性假设为前提，是指人们借助于不正当的手段谋取自身利益的行为倾向。医疗保险中的道德风险以发生时间上的先后为依据，可以将道德风险分为事前的道德风险和事后的道德风险。事前的道德风险与事后的道德风险相互之间存在一定的联系。(1)事前道德风险。保险可能会影响被保险人的防灾、防损措施，改变被保险人的行为，个体通过选择不同预防措施会影响自身疾病发生的概率。事前道德风险会对被保险人疾病发生的概率产生一定的影响，从而增加保险人在医疗费用方面的支出，给医疗资源带来更多的消耗。心理风险是与人的心理状态有关的一种无形的因素，它指由于人的不注意、不关心、侥幸或存在依赖保险的心理，以致增加风险事故发生的概率和损失幅度的因素。如企业或个人投保了财产保险后放松对保险财产的保护措施;投保人身保险后忽视自己的身体健康等。逆向选择是信息不对称所造成的现象。逆向选择是说一个制度的实施非但没有把好的对象选出来，反而使比较差的入选了，逆向选择的存在说明此项制度是不合理的或者说是有待改进的。利用制度缺陷而获得额外利益的行为肯定是非道德的，或者是道德水平下降的。逆向选择使社会承担的风险随着道德水平的下降而提高。心理风险直接影响个体的逆向选择，也影响事后道德风险发生的概率。个体的心理活动必须通过其行动来实现其目的，但心理风险是个体的心理活动，法律无法对其加以控制，只能通过制定相应的规章制度对其具体行动进行约束来减少心理风险。事前道德风险的发生是制度安排不合理所造成市场资源配置效率扭曲的现象。(2)事后道德风险。个体在患病后相应的治疗成本不是固定的，患者可以在从便宜到昂贵的各种治疗方案中进行选择。实际上，对于治疗方案的选择并非越昂贵越好。由于这种形式的道德风险对于医疗费用的影响更大，因此，在医疗保险中，事后道德风险的防范就显得尤为重要。由于道德风险的发生与疾病费用的价格弹性有关，价格弹性大的医疗服务可能产生更大的道德风险。在这种道德风险的作用下，享受医疗保险待遇相对较高的个人可以靠玩弄道德风险来解决不能享受医疗保险或享受待遇较低的家属及亲戚朋友的看病吃药等问题。因此，在经济学中，将道德风险看做是人们医疗保健服务价格的需求弹性造成的经济激励机制的理性反应。

2.从微观的角度分析。根据道德风险中不同主体在微观上的表现，可以将医疗保险中的道德风险分为患者的过度消费引起的道德风险和医疗服务人员的诱导性需求而引起的道德风险。(1)患者的过度消费心理。患者在投保之后，其实际承担的医疗费用下降导致其对医疗服务需求的上升现象。由于社会医疗保险的提供减免了个体所需支付的部分或全部医疗费用，造成个体对医疗服务的需求就会比没有医疗保险时的需求量大，从而导致对医疗卫生资源的过度利用。(2)医疗服务人员的诱导性需求。医疗服务人员利用其信息优势诱导患者接受过度医疗服务的现象。在诱导需求中，患者的不合理的医疗需求并非出于自愿，而是被医疗服务人员激发出来的。医生兼具医疗服务的指导者和提供者的双重身份，医生与患者之间的信息又存在严重不对称，医疗服务机构和医生的收入与医疗费用的高低成正比，促使医生对诱导需求产生强烈的愿望和动机。他们就会通过增加服务量和提高服务价格来实现自己目的。

二、道德风险产生的途径

探讨如何防范医疗保险中的道德风险，必须首先对道德风险产生的途径进行分析，才能对如何防范道德风险提出有针对性建议。医疗保险市场与普通的市场相比有它的特殊性，医疗保险市场实际上存在三个主体，即：保险人、被保险人和医疗服务提供者。医疗保险中的道德风险也来自这三个方面，即：一是被保险人(患者);二是医疗服务提供者(医院);三是保险人(医疗保险机构)，医疗保险机构的职能是直接由法律、法规规定的，因而其实质上属于医疗卫生体制范畴。在我国，由于体制原因而给医疗保险带来的道德风险更为严重。

(一)患者的道德风险

作为医疗保险的需求方，患者就诊时医药费不需要自己支付，而由第三方(即医疗保险机构)来支付，患者的医疗消费需求可能会无限膨胀，出现小病大养、门诊改为住院等现象。在参加医疗保险的情况下，人们将面临较低的医疗价格，当消费者只需支付其医疗费用的一小部分，且他们的消费行为又难以观察时，过度消费医疗服务的需求就不可避免。这种因医疗服务的提供使社会边际成本大于边际收益而形成的过度使用医疗服务资源的道德风险与医疗保险的目标相冲突，不利于医疗风险的完全彻底转移。而且会严重破坏医疗保险系统的正常运行，造成医疗保险机构支出增加，甚至亏损，正常运行难以为继，进而导致医疗保险市场萎缩。患者对医疗服务需求的膨胀主要体现在以下几个方面：

1.对预防的忽视从而增加疾病发生概率。众所周知，良好的生活习惯、合理的饮食结构、自我保健行为可以预防疾病的发生，减轻疾病造成的危害。参加医疗保险后，被保险人往往认为自己参加了保险，患病时医药费可以报销，不需要自己掏钱，对如何避免风险的工作可能就会较少去做，如吸烟、不太注意饮食和不太注意锻炼身体等等;个人减少了健康预防措施，从而改变疾病发生的概率，增加了医疗费用的支出，导致资源配置效率低下。短期内虽然无法观察到，从长期上看却增加了医疗卫生费用的支出。

2.患者的“过度消费”心理。参加社会基本医疗保险后，患者就诊时不需要自己付费或付费很少，部分患者会提出要求给予过度检查及选择昂贵治疗方案。“过度消费”的心理倾向很普遍，人们普遍存在着一种“多多益善”的消费动机。许多患者会提出一些不合理的要求。在许多情况下，治疗方案的选择可以有多种，使用其中任何一种治疗方案都可以使患者恢复健康，而使用何种方案取决于医生的偏好和患者个人的意愿，在提供社会医疗保险的条件下，患者相互之间存在攀比心理，使用低成本方案治疗的患者会觉得自己吃亏，因此往往会放弃“便宜”的治疗方案而选择“昂贵”的治疗方案，出现医疗费用不合理增长的现象，从而影响医疗保险机构的成本控制。

(二)医疗服务提供者的道德风险

在医疗卫生服务过程中，医、患双方的信息不对称以及患者对医疗知识的匮乏，使患者缺乏对医疗服务的质量和数量进行事先判断的知识和能力，缺乏对医疗服务的提供者所提供服务的质与量是否符合自己病情的准确信息。国家不允许其他资本进入医疗市场，医疗行业具有较高的垄断性，造成医疗服务提供者的道德风险是各类道德风险中最为严重的。

1.医疗机构对医疗服务的垄断性。医生在其提供医疗服务的整个过程中，掌握着主动权，对医疗技术又拥有足够多的信息，患者在接受治疗时不能讨价还价，难以控制卫生消费的种类与数量，加上疾病具有突发性和需求缺乏弹性的特点，患者的被动地位非常明显。病人在接受医疗卫生服务时，通常不能像在完全竞争市场上购买一般物品那样可以通过比较的方式来进行选择。医生则可以通过抬高医疗费用，或降低收治标准或分解住院套取结算单元等方式增加医疗机构收入。在医疗卫生市场，病人获得的信息是相当不充分和不透明的，如医疗卫生的服务质量，医生的工作资质与技术水平等几乎找不到客观真实的鉴别资料。尤其对要支付的价格具有不可预测性，病人对医疗服务的需求就更没有选择余地，一直要到医疗服务提供结束后才能知道。医疗卫生市场存在的这些信息障碍使其不能正常而又有效地运转。

2.医疗服务的过度供给创造了需求。较高的专业性使医疗服务常常处于垄断地位，医院具有医疗服务供给的排异特权，不允许外行提供医疗服务。在信息不对称严重存在的情况下，医生要求病人做什么检查，吃什么药，病人只能唯命是从。一方面，医生为了保护自己，减少医疗事故发生的风险，存在着不适当服务现象，医务人员从最大限度减少自身利益损失的角度出发，要求患者做“高、精、尖”医疗设备的检查，甚至在病情已确定的情况下，仍然建议患者做这些检查。另一方面，来自医疗服务提供者的道德风险表现为医疗服务提供者的“过度供给”行为，也就是在传统的按服务付费制度的情况下，医疗服务提供方因为其提供服务越多，得到的收益就会越大，医生的收入与其提供服务量的多少是成正比的，这种经济利益上的好处往往鼓励医疗服务提供者提供过多的或昂贵的医疗服务，从而诱发了需求。并且医院和医生的收入与其所提供的医疗服务数量相联系时，在利益驱动下，开大处方、小病大医等就成了一种必然出现的现象。由于医疗行业的特殊性，通过更换不同剂量的药品，提高用药档次，将过去价廉、疗效高、实用的药品变为价格昂贵的药品。这就是所谓的医疗服务领域的“萨伊定律”：医疗供给创造医疗需求。

(三)医疗卫生体制造成的道德风险

我国长期实行的计划经济体制以及城乡二元结构下的医疗卫生体制，也使我国医疗卫生领域道德风险更具有复杂性。实行医疗卫生体制改革后，对基本医疗保险政府在认识上存在误区，认为医疗卫生服务不创造经济效益，为减少医疗卫生费用的支出而把医疗卫生事业市场化、产业化，许多道德风险也由此而生。

1.“第三方支付”制度。医疗服务提供者的道德风险在很大程度上与“第三方支付”的制度设计有关，医疗服务的费用不是由被保险人本人直接支付，而是由第三方支付。这种“第三方支付”的特点和结果是：(1)患者(被保险人)和医生(医疗服务机构)在“交易”过程中的感觉是“免费的”。在“第三方支付”制度下，尽管医疗费用在交易过程中金额可能很大，但他们双方在整个“交易”过程中都面临着“零”成本;由于医疗服务的需求者并没有受到其支付能力的限制，其结果必将是私人成本与社会成本的背离。(2)在“第三方支付”制度下，医生事实上是被保险人和保险人这两个委托人共同的代理人，在这复杂的委托代理关系中，由于信息严重不对称，医疗机构、保险机构、患者三方之间信息不通畅，加之健康的标准和治疗的效果与其他服务相比很难界定和度量。所以，“健康”这个标准就难以写进合同之中，更何况一种疾病存在着多种治疗方案，不同个体之间在体质上也存在差异，采取哪一种为最佳就更难以明文规定了。由于医、保、患三方权利义务的不对等，医务人员和投保人为了各自的利益可能联合起来对付保险机构。

2.卫生资源配置不合理。我国对卫生资源的配置过多地集中在东部地区、大城市、大医院，集中在医疗上，而不是公共卫生和广大农村基层，造成了卫生资源分配的不合理状况。受市场经济作用的影响，卫生资源的重复配置所形成的闲置和浪费，加上医疗机构基础设施的改造、医疗补偿机制不完善所引发的诱导需求等因素。

3.医疗制度不完善。具体表现为政府制定的“以药养医”政策，使医疗服务的提供者(医院)必须依靠销售药品实现自己的生存，并且还要从药品的销售中获利，医务人员的收入也与开出药品价值的多少相联系。医生的工资奖金与医院的经济收入挂钩，想方设法从病人身上创收就成了医生的本能选择。部分地区出现平时不参加社会医疗保险，身体出现不适需要住院，就以自由职业者身份去参加医疗保险，出院后就停止缴费，也是制度上的缺陷。常宁市中医院的“经济管理方案”，就是一种“以药养医”政策的具体体现。这种制度的存在更促使医疗机构想方设法从患者身上创收，并且这种制度并未触犯现有的法律和政策。院方声称，经济管理方案符合《劳动法》第47条和国家三部委2000年31号文件，具有明确的政策法律依据。这种“不给钱给政策”的方式已经成为主管部门纵容医院乱收费的通行方式。政府一味鼓励卫生行业去讲究经济效益，财政自给，这就相对地转移开了对“预防为主”政策的关注，因为预防和保健在经济上是不盈利的，因此出现了整个社会对预防保健和公共卫生事业越来越不重视的倾向，从而给未来的健康和医疗埋下了巨大的隐患。湖南等地几乎灭绝的血吸虫病又有复发抬头的迹象，就是忽视预防和公共卫生事业的恶果之一。之所以出现这种情况，就是国家体制和政策造成的。

三、道德风险的防范

以上分析了道德风险产生的原因及其根源，道德风险给多方的利益带来了损失，是各方主体为追求自身利益最大化以及制度约束软化而导致的一些不符合社会道德和法规的社会现象。加强对道德风险的防范也是势在必行。如何防范道德风险自然应从其产生的根源着手。

(一)保险方与被保险方通过签订不完全保险合同，追求次优的经济效率

如前所述，在道德风险充斥的状态下，医院(医生)对有关社会医疗保险的服务呈低效率状态。该结论同时说明，全面保险的最优性将不再有效。社会为了使医疗资源更好地分配给社会医疗保险计划涉及到的社会成员，往往不得不对医疗服务实施某种形式的定量配给，毫无疑问，这种定量配给会使一些人得到超出资源配置效率水平要求的消费量，而另一些人则得到小于资源配置效率水平要求的医疗消费量。面对这种两难境况，人们经常选择不完全合同的方式摆脱困境，并由此导致次优合同的产生。也就是说，在保险人与被保险人建立医疗合同时，委托人通过设计出一套信息激励机制，使被保险人在总体利益上与保险人的利益相协调。这套信息激励机制虽然不能使委托人和代理人的总体效用达到最优，但是却有可能使之达到次优。例如，医疗保险机构针对医疗消费方面的非对称信息及“隐蔽行动”等不利情况，将完全保险改变为某种形式的不完全保险。在不完全合同条件下，代理人承担了委托人的一部分风险。医疗费用的共同保险(Co-insurance)制的实质就是实行风险分担，使那些因享受医疗保险而过度消费医疗资源的人更愿意节省医疗开支，从而使不完全保险合同的效用接近于对称信息条件下的最优保险合同效用。换言之，使非对称信息条件下的市场能够产生次优的经济效率，并最终接近于对称信息条件下的最优效率状态。

1.扩大拒保范围，将那些道德风险发生频率较高的险种排除在社会医疗保险承保项目的范围之外。如，许多国家的医疗保险一直将镶牙排除在承保的项目范围外，拒绝为滋补药品承担保险义务等，有些国家实行保大病不保小病的措施均属此列。事实上，许多治疗性、康复性和维持性的医疗保健兼有公共物品和私人物品的双重特性。有的符合成本效益原则、疗效好，有的则不然。这需要有固定的机构和程序(而不是依靠市场机制)来经常对上述服务项目进行评审，以决定如何治疗和支付。包括承借的哪些疾病的医疗和哪些医疗手段是属于人人都应有权享受的范畴;哪些疾病医疗仅对患者个人有益，或者其费用极高，或者疗效极小，因此主要应由患者自己负担费用;对已患这类疾病而又愿意保护自己的人如何提供风险分担办法;对哪些医疗服务应当或不应当支付费用，用哪些来源的资金来支付等问题上，应在不断地听取专家和公众意见的基础上再作出决定。

2.对那些费用开支过高或道德风险规避难度高的医疗项目制定一个年度承保上限，以避免形成医疗费开支上面的“黑洞”。这里涉及一个“外部效应问题”，社会医疗保险开支中有许多是由于行业和个人的高危行为而引起。例如，有些行业的生产工艺中存在慢性侵蚀工人健康的因素，但是又达不到职业病标准;有些个人过度抽烟、酗酒，近亲结婚并繁殖后代等。这些个人或行业的高危行为将导致未来沉重的卫生保健负担和经济损失，因而需要受到管制或纳税，以保护公众未来的福利。

3.实行医疗费用的共同保险，即社会医疗保险的享受者在每次就医时必须承担部分医疗费用。这种措施也称为成本分担制。如美国有的医疗保险机构规定，按就医时序每季度有25美元的初始医疗费用不予受理，25美元以上的部分只受理80%。社会医疗保险普及程度高是实行成本分担制的一个重要前提。因为唯有如此，才能杜绝一人公费医疗(尽管个人承担一部分费用)，全家跟着吃药的现象。这也是近年来中国许多企事业单位虽相继实行医疗费用成本的分担制，但对医药品消费者来说，其边际效用仍然高于边际成本，所以效果不尽理想的一个主要原因。

4.用适当的方式把预防同治疗结合起来。就所有可预防的疾病来说，一级预防的费用可能比所有其他手段的费用都要低。一级预防必须尽早开始并持续进行，否则将失去效益，或是见效的时间要慢得多。这种预防工作必须视为公共品或公益品，并主要地和持久地由政府提供经费，否则最终会失败。

(二)强化对医疗服务提供方的制约和调控

社会医疗保险领域中医患双方的信息不对称性使其存在一定的“市场失效”，根源在于医疗费用的多少与医疗服务供给方有密切的关系，因此，简单地通过强化保险人和被保险人之间的制约关系来规避医疗保险领域中的道德风险，是十分困难的，有时甚至是南辕北辙。解决问题的办法是把医疗服务供给方的行为纳入到保险方的控制范围之内。

1.弱化医疗机构提高自身效用与医疗服务供给量的正相关关系。目前，我国医疗机构的效用与医疗服务的供给量成正相关关系，医疗服务供给量越多医疗服务机构的效用越高，这是刺激医疗服务供给过度的主要原因。要控制医疗费用，就必须切断医疗机构的效用与医疗服务供给量之间的联系的纽带。(1)实施医、药的经营分离。药品具有救死扶伤功能使其成为一种特殊的商品，医患双方的信息偏在使得患者自行选择的余地极小，医疗机构出于经济利益的考虑，必然会增加医药的供给量，经营高价药品，获取商业利润。解决问题的办法就是将药品经营从医疗机构中分离出去，实行外部化经营管理。这里有两种选择：一是实行医院开处方，药店售药，职工直接购药的制度;二是不断提高社会医疗保险机构管理水平的基础上。由社会医疗保险机构将药品经营内部化。(2)对医疗设备和器械检查过度的供给采取限制性措施。其一，对投资规模大且利用率低的大型医疗设备和器械，推行主要医疗设备、器械的医院共享制，防止医院滥购高新技术医疗设备和器械，进而提供高价的强迫检查，其二，对医疗服务机构实行医疗设备和器械的“误用”赔付制，参照世界和全国某类设备和器械检查的显阳率分别制定“误用”赔付标准。例如，当器械检查的显阳率为仅 30%、甚至10%时，应认定为“误诊”，社会医疗保险机构有权拒绝付款，拒付部分的费用由医疗卫生服务机构和医务人员承担。其三，对部分医疗设备和器械试行“内部使用外部化”，大型医疗设备由医疗保险机构投资采购，交由医疗服务机构使用，医疗保险机构在兼顾医务工作人员劳务报酬的基础上制定合理的收费标准，并委派专人进驻医院对医疗设备和器械的检查实行“收费单列”，从根本上切断医疗服务机构的利益与医疗器械供给量之间的直接联系。(3)打破医疗垄断，将竞争引入医疗保险，疾病的多样性和复杂性会导致医疗服务的多样性和复杂性，同一种疾病也有不同费用的治疗方案。医疗服务机构受到利益驱动往往会偏向于选择高费用的治疗方案，造成医疗过度供给。在管理水平允许条件下，应该允许参保人自主选择医院和医疗服务，引发医院之间为吸引参保人而展开有关质量服务和节约费用方面的竞争。竞争机制的引入有利于医疗垄断的破除，可使医疗服务机构节约用药，提高服务质量。

2.完善社会医疗保险合同及其管理。医疗保险合同，是医疗机构与社会保险经办机构或用人单位(补充医疗保险情况下)签订的为参保人提供医疗服务的权利义务和利益界定的协议。它是一种与劳动关系密切相关的合同之一。医疗保险合同的主要(条款)包括：(1)必须明确医疗机构与社会医疗保险机构是平等的主体;(2)必须规定医疗服务的类型、数量、质量、期限和监督条款;(3)社会医疗保险经办机构对医疗机构提供的医疗服务报销标准和医疗费用的结算方式条款;(4)医疗机构职责条款，医疗机构必须严格按照国家卫生行政部门颁发的有关法规行使职责，社会医疗保险机构、用人单位及被保险人有权监督;(5)医疗过程中对医患双方的要求及违约处罚事项;(6)双方认为应规定的其他事项。

在医疗保险合同规定范围内，医疗保险机构要定期对病人的付费单据对照病历、处方等进行核对检查。要建立和加强医疗服务质量的评审和鉴定制度。社会医疗保险机构、企业和病人对医院服务质量、费用等有权进行监督，包括对不合理的医疗服务拒绝支付医药费，索取赔偿直至解除医疗保险合同。

3.改进对医疗单位的支付制度。(1)建立统一的支付制度及总定额预算办法，将医疗费用控制在合理范围，有效控制医疗保险成本。(2)逐步采用按病种诊断付费方法。按照不同病种和不同医院的级别，协定各项服务的合理收费标准，以制约医院过度服务和分解收费。(3)门诊医疗费用的支付基准，按成本核算划分诊疗费和药剂费两部分，收费标准按统一成本会计制度核定。药品费用支付按药品主管部门所定的基准价加合理损耗率进行成本核算，要严格遵循基本药物目录规定的使用和报销范围。

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作者：刘艳丽