城镇职工医疗保险管理信息系统

城镇职工医疗保险管理信息系统（共11篇）

城镇职工医疗保险管理信息系统 篇1

系统概述

易联众城镇职工医疗保险管理信息系统是用于城镇职工基本医疗保险业务管理和服务的计算机管理信息系统。系统包括宏观决策和业务管理两部分，服务对象包括参保单位和参保个人，同时为社会保险经办机构及各级政府机构决策提供支持，为参保人员和社会公众提供查询服务。——中国系统集成在线论坛

系统功能

易联众城镇职工医疗保险管理信息系统支持基本医疗、大病医疗、公务员补助医疗三个分险种，支持个人、单位、财政三个缴费来源。系统提供医疗保险的完整解决方案，可根据各地实际情况灵活配置，并考虑到社会保险事业的发展在基本医疗保险的基础上方便实现“五保合一”、“金保工程”。

系统通过建立计算机管理信息系统，实现业务处理计算机化；通过与定点医疗机构、定点零售药店以及银行、税务等相关部门建立网络联结，改善医疗保险费用支出的监控手段，为合理控制基本医疗费用增长，减少医疗资源浪费提供支持；在地级以上城市建立资源数据库，通过资源数据库对基本医疗保险基金的收入和支出进行动态监控和分析预测，对政策执行情况进行评估，加快决策科学化进程，支持医疗保险基金长期安全运行。

系统特点

1.基于金保工程建设原则、遵循核心平台规范标准；完整的医疗保险解决方案、量身定做最佳解决方案；

2.基于互联网网络平台，宽带联网、防火墙保护，操作实时、安全有效；

3.强大的数据分析、统计报表能力；系统三层结构化，业务数据完全在基保中心管理，安全简捷；

4.按需权限管理，完善的安全机制；

5.模块化设计，系统功能任意组装；参数设置灵活，可异地政策调整；

6.终端、网上综合查询；

7.WINDOWS客户端界面；

8.查询方式灵活多样；系统功能扩展方便；

9.数据通信快速准确、安全可靠；

10.完备的日志管理，可再现历史动作；

11.系统稳定，出错率低，可及时在线维护；

12.特有病历审计，可有效防止医保帐户套现；

城镇职工医疗保险管理信息系统 篇2

关键词：信息化建设,湖州城镇职工,基本医疗保险系统

1 建设背景

2009年中共中央、国务院下发了《关于深化医药卫生体制改革的意见》 (中发[2009]6号) , 随后省委、省政府也下发了《关于深化医药卫生体制改革的实施意见》 (浙委[2009]81号) , 旨在加快推行基本医疗保险市级统筹, 促进我省乃至全国的基本医疗保险制度可持续发展, 有效解决医疗保险参保人员异地就医难、报销不便等民生问题。医药卫生体制改革方案已经充分认识到了异地就医的重要性, 明确提出了要解决好异地就医的问题, 以信息统一为技术支撑和方案目标, 有效保障基本医保在全市范围内实现“政策统一、待遇统一、业务流程统一和信息系统统一”。

当前湖州市城镇职工基本医疗保险信息系统包含:市本级医保管理信息系统、异地就医管理信息系统及定点机构联网信息系统。

市本级医保管理信息系统采用部核心平台三版的技术架构设计开发, 市本级医保系统通过内部交换区实现与五险系统衔接, 五险系统提供医保系统需要的征缴相关数据, 医保系统提供五险相关的医保支付查询数据。医保系统与五险系统间通过数据同步实现五险业务的统一征缴管理, 两个系统采取松耦合的联动机制, 各自都能独立运行。异地就医管理信息系统异地应用平台依照“统一规划, 分级建设”的原则, 建设全省统一的社会保障“一卡通”异地应用平台和专网, 并在省市两级部署实施。

依照“技术先进, 平稳过渡”的原则, 异地应用平台利用各种先进和开放的技术, 采用平台化思想为各类异地业务提供支撑, 既满足异地就医实时联网结算业务需求, 也为未来业务的拓展预留空间。“两定”HIS系统通过异地应用接入子系统, 完成与各级异地应用平台的对接, 并在异地应用平台上通过异地联网结算子系统实现参保人异地持卡就医。通过异地就医费用清算管理子系统, 实现异地就医费用清算。通过社会保险转移子系统实现社会保险关系的省内转移接续, 并与部异地转移系统对接, 实现社会保险相关业务的跨省转移接续。

依照“资源共享, 一卡通用”原则, 通过社会保障卡发卡管理子系统, 与省级平台进行数据交换、建立卡档案数据库, 并对全省社会保障卡的生命周期进行统一管理;通过建设社会保障卡公共服务平台, 基于社会保障卡档案数据库, 为各类应用和社会公众, 提供社会保障卡服务和个人信息服务。

依照“完善机制, 确保安全”原则, 平台采用PKI/CA技术实现身份认证和信息的签名验签, 并提供完善的系统管理功能, 保障系统运行的安全。

2 建设标准

湖州市人力资源和社会保障信息化建设在遵循国家、省“金保工程”统一规划的基础上取得了较好较快的发展, 已经建立起了一整套符合浙江省社会保障“一卡通”建设应用的信息环境。本项目的建设也必须遵循金保工程的相关业务规范与技术标准。在医疗保险结算平台的建设方面, 必须遵循《关于深化医药卫生体制改革的意见》 (中发[2009]6号) 的要求;在社会保障卡建设方面, 必须遵循《社会保障 (个人) 卡规范》 (劳社厅函[2000]76号) 的要求;在系统部署方面, 必须遵照人社部《金保工程交换区部分应用软件集成部署方案》的要求。在网络方面上严格遵循《关于深化医药卫生体制改革的实施意见》 (浙委[2009]81号) 及《浙江省社会保障“一卡通”基本医疗保险异地就医应用接口规范》的要求;在社会保障卡建设方面, 必须遵循《浙江省社会保障卡建设指导意见》 (浙人社发[2009]123号) 的要求;在网络建设方面, 必须遵照省厅《浙江省社会保障“一卡通”专网网络安全技术规范》的要求。

定点机构联网信息系统采用开放平台及接口, 统一结算方式和基础数据管理, 整合现有医保信息资源, 依托专用网络, 以“社会保障卡”为介质, 实现医保参保人员在全市定点医疗机构和药店持卡就医购药。其中针对定点机构联网, 通过与多家网络运营商共同建设了双运营商、双线路专用冗余线路, 确保定点医疗机构的专用网络不间断。为确保专用网络的安全性, 由医保中心统一安排防病毒软件, 用于各定点医疗机构的日常安全防护。

3 建设内容

3.1 数据库服务器

小型机配置双机软件, 构成高可用的集群结构, 双机系统不仅可以实现真正的群集热备份, 平时双机同时工作负载均衡, 在发生故障时迅速切换应用实现保护;而且甚至在业务突发量超过主机负载时, 双机软件可以在系统拥塞导致主机瘫痪前就切换部分应用, 避免故障的发生。中心服务器上均配置双网卡, 分别连接到两台光纤交换机上, 从而保证中心无单点故障。这样的配置保证了系统的高可用性, 又使得我们容易地把数据存储和处理工作分派给两台主机, 实现负荷分担, 提高系统的响应速度。

3.2 磁盘阵列

原有的阵列空闲空间已经很少, 而在一卡通系统上线后, 今后系统的存储裸容量需求将会达到12T, 因此本次项目的需对原阵列进行扩容升级。主要用作生产系统存储用与一卡通系统数据存储用。

3.3 双机软件

在劳动保障现有系统中, 由于原系统建设时技术条件下的相关技术不能有效支持双机双存储并行系统, 系统采用了双机互备方式以提高系统的可靠型,

4 建设目的

城镇职工医疗保险管理信息系统 篇3

问题2、基本医疗保险诊疗项目在临床管理中存在概念模糊、应用混乱。

【关键词】 城镇职工基本医疗;临床管理;问题;对策

【中图分类号】 R11 【文献标识码】 B【文章编号】 1007-8517(2009)24-0089-01

我国医疗保障制度建立于20世纪50年代,随着国家经济建设步伐的不断加快,医疗保健条件的不断改善和人们对医疗需求的不断提高,医疗制度的改革已成必然。1995年,我国开始进行医疗保险制度改革的试点工作,目前已初步形成了具有我国特色的社会统筹医疗基金与个人医疗账户相结合的城镇职工基本医疗保险制度,但实际运行起来,在临床管理中存在着一定的的问题

城镇职工基本医疗(以下简称医保)病人医疗费用在临床中内容涉及药品使用、控制、医疗管理、信息化管理等多个方面,我国城镇职工基本医疗保障制度的建立,加快了医疗保卫制度改革,职工基本医疗有了保障,这是建立社会的稳定和体现社会主义优越性的途径之一。

城镇职工基本医疗在临床管理中存在的问题,重点讨论:

1 《国家基本医疗保险药品目录》使用在临床管理中存在的问题及采取的对策

1995年,我国开始进行医疗保险制度改革的试点工作,到目前已初步形成了具有我国特色的社会统筹医疗基金与个人医疗帐户相结合的城镇职工基本医疗保险制度,初步建立了医疗费用制约机制,并于1999年制定下发了〈〈国家基本医疗保险药品目录〉〉(以下简称〈〈药品目录〉〉)。通过《药通品目录》规范药品的使用,在一定程度上抑制了医疗费用的过快增长,但仍存在一些问题值得关注与探讨。近年来,由于药品在医疗费用中所占比例过高,大处方、回扣药等不合理现象普遍存在,使药品问题已成为社会关注的热点问题,通过对本院的医保患者的住院用药分析,探讨药品使用情况及存在的问题,对临床管理提出建议,以完善用药管理,使得药品的使用和管理更加合理,更加科学。材料选取2007年7月-12月期间我院医保患者的住院病历首页及住院药品明细资料共1000份,并对原始数据进行预处理,经过处理获得有效病历950份。本研究主要依《药品目录》进行统计对比,分析医保制度改革中医保患者住院药品费用、结构、种类、档次变化及影响因素,以期对医疗保险制度改革状况进行评价及对目前药品使用中存在的问题进行分析,为临床管理提供有效的措施。

研究方法和步骤:①从医院病案中提取数据;②对医保患者使用药品按医保用药目录进行对比标识③对各种费用进行分析。对医保住院患者使用《药品目录》内外药品的情况分析后,发现:①自付药费占药费比例过大。不同病种人均自付药费占人均药费比例不同,剖宫产病人自付药费占人均药费比例最高为35.02﹪,最低的为慢支5.31%,5种病种(脑梗塞、糖尿病Ⅱ型、子宫肌瘤、结石性胆囊炎、白内障)人均自付药费占人均药费比重为37.01%。;②医保住院患者低挡药选用《药品目录》内较多,高档药选用《药品目录》内的少。麻醉类药品、水电平衡类药品、激素类药品临床应用中选择《药品目录》内药品最多,自付药品仅1种,也进一步证实此类药品《药品目录》内药品遴选符合实际需要。抗生素类、消化系统用药、循环系统用药、血液系统用药、呼吸系统用药临床应用中选择《药品目录》内药品少,自付药品达30种以上。自付药品比例过大,其中包括医院对药品使用管理松懈和一些医生追求个人经济利益的因素,这样使医保患者负担加重,医患矛盾加大。

对策:自付药品比例太大与医疗行为有关,进一步研究调整:(1)我院限定。每月由信息科统计,制定相应的奖罚措施;(2)严格控制二线三线抗菌素的使用,使用二线抗菌素需要有药敏试验,严格参照药敏选药;(3)自付药品选用需由患者知情同意,无知情鉴字同意书作违规处理。以上这样规定才能促进医院医疗活动顺利进行并与医疗保险政策和制度接轨,最大限度地维护医院和患者权益具有积极的意义。

2 基本医疗保险诊疗项目在临床管理中存在的问题和对策

基本医疗保险诊疗项目在临床中概念模糊、应用混乱。基本医疗保险诊疗项目是指:(1)临床诊疗必需、安全有效、费用适宜的诊疗项目;(2)由物价部门制定了收费标准的诊疗项目。首先明确诊疗项目的范围,诊疗项目是指医疗技术劳务项目,如体现医疗劳务的诊疗费、手术费、麻醉费、化验费等,体现护理人员劳务的护理费、注射费等,但不包括一些非医疗技术劳务,如护工、餐饮等生活服务。二是指采用医疗仪器、设备和医用材料进行的诊断、治疗项目,如与检验有关的化验仪器,B超、CT等诊断设备,各种输液、导管、人工器官等医用材料等。

对基本医疗保险项目分析采用的材料2007年1月-6月的住院材料1300份。B超、CT,有效材料1300份,B超外伤阳性率达68.9%,平均阳性率54.28%; CT外伤阳性率达82.5%,平均阳性率72.6%。植入性有效材料300份,国产植入性材料占20%、中外合资占30%、进口占50%,我省基本医疗保险服务项目规定:植入性材料国产先自付5%,中外合资先自付10%,进口先自付15%,分析以上数据得出结论:1、仪器检查阳性率欠高;2、个别医生存在着滥用仪器,进口的植入性材料占比例较大,个别医生追求个人利益所致;

3 对策

3.1 加强管理 各地要充分利用现有管理服务体系,改进管理方式,提高管理效率。建立医疗保险专业技术标准组织和专家咨询组织,完善医疗保险服务管理专业技术标准和业务规范。根据医疗保险事业发展的需要,切实加强医疗保险管理服务机构和队伍建设。加强对医疗费用支出的管理,探

索建立医疗保险管理服务的奖惩机制。对参保人员实施各种医疗设备检查时,必须有检查结果记录。凡用一般检查能达到诊断的需要,不得使用特殊检查,不许随意扩大检查项目。

3.2 深化相关的改革 建立健全卫生行业标准体系,加强对医疗服务和药品市场的监管。规范医疗服务行为,逐步建立和完善临床操作规范、临床诊疗指南、临床用药规范和出入院标准等技术标准。

3.3 做好舆论宣传工作 加强政策性宣传,各地要坚持正确的舆论导向。确需使用基本医疗保险不予支付或部分支付费用的诊疗项目、服务设施和材料时,经治医师必须先征求参保人员的同意,告知自付费用比例及要求,并严格履行内部审批、病人签字制度。

城镇职工医疗保险管理信息系统 篇4

第一条 为了加强和规范城镇职工基本医疗保险定点医疗机构管理，根据《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》国发〔１９９８〕４４号，制定本办法。

第二条 本办法所称的定点医疗机构，是指经统筹地区劳动保障行政部门审查，并经社会保险经办机构确定的，为城镇职工基本医疗保险参保人员提供医疗服务的医疗机构。

第三条 定点医疗机构审查和确定的原则是：方便参保人员就医并便于管理；兼顾专科与综合、中医与西医，注重发挥社区卫生服务机构的作用；促进医疗卫生资源的优化配置，提高医疗卫生资源的利用效率，合理控制医疗服务成本和提高医疗服务质量。

第四条 以下类别的经卫生行政部门批准并取得《医疗机构执业许可证》的医疗机构，以及经军队主管部门批准有资格开展对外服务的军队医疗机构，可以申请定点资格： 一二三综合医院、中医医院、中西医结合医院、民族医医院、专科医院； 中心卫生院、乡

镇

卫生院、街道卫生院、妇幼保健院

所

；

综合门诊部、专科门诊部、中医门诊部、中西医结合门诊部、民族医门诊部； 四五六诊所、中医诊所、民族医诊所、卫生所、医务室； 专科疾病防治院

所、站

；

经地级以上卫生行政部门批准设置的社区卫生服务机构。

第五条 定点医疗机构应具备以下条件： 一二三符合区域医疗机构设置规划； 符合医疗机构评审标准；

遵守国家有关医疗服务管理的法律、法规和标准，有健全和完善的医疗服务管理制度； 四严格执行国家、省

自治区、直辖市

物价部门规定的医疗服务和药品的价格政策，经物价部门监督检查合格；

五严格执行城镇职工基本医疗保险制度的有关政策规定，建立了与基本医疗保险管理相适应的内部管理制度；配备了必要的管理人员和设备。

第六条 愿意承担城镇职工基本医疗保险定点服务的医疗机构，应向统筹地区劳动保障行政部门提出书面申请，并提供以下材料： 一二三执业许可证副本； 大型医疗仪器设备清单；

上一业务收支情况和门诊、住院诊疗服务量

包括门诊诊疗人次、平均每一诊疗人次医疗费、住院人数、出院者平均住院日、平均每一出院者住院医疗费、出院者平均每天住院医疗费等 四五六，以及可承担医疗保险服务的能力；

符合医疗机构评审标准的证明材料；

药品监督管理和物价部门监督检查合格的证明材料； 由劳动保障行政部门规定的其他材料。

第七条 劳动保障行政部门根据医疗机构的申请及提供的各项材料对医疗机构进行审查。

审查合格的发给定点医疗机构资格证书，并向社会公布，供参保人员选择。

第八条 参保人员在获得定点资格的医疗机构范围内，提出个人就医的定点医疗机构选择意向，由所在单位汇总后，统一报送统筹地区社会保险经办机构。社会保险经办机构根据参保人的选择意向统筹确定定点医疗机构。

第九条 获得定点资格的专科医疗机构和中医医疗机构疗机构和民族医医疗机构

含中西医结合医，可作为统筹地区全体参保人员的定点医疗机构。

除获得定点资格的专科医疗机构和中医医疗机构外，参保人员一般可再选择３至５家不同层次的医疗机构，其中至少应包括ｌ至２家基层医疗机构

包括一

。级医院以及各类卫生院、门诊部、诊所、卫生所、医务室和社区卫生服务机构有管理能力的地区可扩大参保人员选择定点医疗机构的数量。

第十条 参保人员对选定的定点医疗机构，可在１年后提出更改要求，由统筹地区社会保险经办机构办理变更手续。

第十一条 社会保险经办机构要与定点医疗机构签订包括服务人群、服务范围、服务内容、服务质量、医疗费用结算办法、医疗费用支付标准以及医疗费用审核与控制等内容的协议，明确双方的责任、权利和义务。协议有效期一般为１ 2 年。任何一方违反协议，对方均有权解除协议，但须提前３个月通知对方和有关参保人，并报统筹地区劳动保障行政部门备案。

第十二条 参保人员应在选定的定点医疗机构就医，并可自主决定在定点医疗机构购药或持处方到定点零售药店购药。

除急诊和急救外，参保人员在非选定的定点医疗机构就医发生的费用，不得由基本医疗保险基金支付。

第十三条 参保人员在不同等级的定点医疗机构就医，个人负担医疗费用的比例可有所差别，以鼓励参保人员到基层定点医疗机构就医。

参保人员在不同等级定点医疗机构就医时个人负担医疗费用的具体比例和参保人员转诊、转院管理办法，由统筹地区劳动保障行政部门制定。

第十四条 定点医疗机构应配备专

兼

职管理人员，与社会保险经办机构共同做好定点医疗服务管理工作。对基本医疗保险参保人员的医疗费用要单独建帐，并按要求及时、准确地向社会保险经办机构提供参保人员医疗费用的发生情况等有关信息。

第十五条 社会保险经办机构要如强对定点医疗机构参保人员医疗费用的检查和审核。

定点医疗机构有义务提供审核医疗费用所需的全部诊治资料及帐目清单。

第十六条 社会保险经办机构要按照基本医疗保险的有关政策规定和与定点医疗机构签订的协议，按时足额与定点医疗机构结算医疗费用。对不符合规定的医疗费用，社会保险经办机构不予支付。

第十七条 劳动保障行政部门要组织卫生、物价等有关部门加强对定点医疗机构服务和管理情况的监督检查。对违反规定的定点医疗机构，劳动保障行政部门可视不同情况，责令其限期改正，或通报卫生行政部门给予批评，或取消定点资格。

第十八条 定点医疗机构申请书和定点医疗机构资格证书样式由劳动保障部制定。

第十九条 各省

自治区、直辖市

劳动保障行政部门可根据本办法组织卫生等有关部门制定实施细则。

城镇职工医疗保险管理信息系统 篇5

咸人社发（2010）098号2010.3.29

第一条为了加强对全市基本医疗保险定点零售药店（以下简称定点零售药店）的规范管理，根据《咸阳市城镇职工基本医疗保险医疗管理办法》（咸政办发[2007]222号），制定本办法。

第二条定点零售药店是指取得药品监督管理部门药品经营许可证，并经市人力资源和社会保障行政部门审核批准、市医疗保险经办机构与之签订医疗保险服务协议，为城镇职工基本医疗保险参保人员提供基本医疗保险用药服务的零售药店。

第三条本办法适用于对本市辖区定点零售药店的审核认定、调整以及相关管理监督检查活动。

第四条市人力资源和社会保障行政部门负责我市行政区域内零售药店的定点规划、审核认定、调整以及相关医疗保险管理工作。市医疗保险基金管理中心负责按照服务协议对定点零售药店日常服务行为进行监督检查、费用审核和结算。

第五条定点零售药店确定的基本原则是：合理布局、总量控制、择优定点、支持连锁。实行统一管理制度，引入竞争淘汰机制，建立定点单位准入退出制度，不搞终身制；推行信用等级，实施举报奖励。

第六条 市人力资源和社会保障行政部门根据本区域卫生规划、基本医疗保险需求、医疗保险基金支付能力等，制定本区域定点零售药店总体规划，并根据定点零售药店的服务质量、费用、效率、服务人群、服务范围等进行不定期调整。

第七条 定点零售药店应具备以下条件：

（一）取得《药品经营许可证》、《营业执照》一年以上，具有与周围参保人数相匹配的营业面积，备药率达到《基本医疗保险药品目录》（以下简称《药品目录》）90%以上；

（二）达到国家《药品经营质量管理规范》（GSP）的标准；

（三）遵守《中华人民共和国药品管理法》及有关法律法规，有健全和完善的药品质量保证制度，能确保服务质量和提供的药品安全、有效；

（四）严格执行国家和物价管理部门规定的药品价格政策，经物价管理部门监督检查合格；

（五）销售人员持有人力资源和社会保障行政部门核发的《医药购销员上岗证》，能保证24小时有执业药师或药师在岗；

（六）具有规范的内部管理制度，配备符合本区域基本医疗保险规定的相应管理人员和设备。

（七）符合本区域定点零售药店总体规划。

第八条 申请医疗保险定点服务资格的零售药店，应向市人力资源和社会保障行政部门提交以下书面材料：

（一）定点零售药店申请书（由市人力资源和社会保障局统一印制）；

（二）《药品经营许可证》和《营业执照》副本及正、副本复印件；

（三）药师以上药学技术人员的职称证明材料及销售人员培训合格证明材料；员工劳动合同复印件,参加社会保险（卡）证明资料复印件；

（四）药品监督管理、物价管理部门监督检查合格的证明材料；

（五）市人力资源和社会保障部门规定的其他材料。

第九条申请医疗保险定点服务资格的零售药店，必须按照《劳动合同法》规定与员工签订劳动合同，按时为其支付劳动报酬，并足额缴纳五大社会保险费，否则不得纳入定点范围。

第十条 市人力资源和社会保障行政部门根据药店申请和提供的资料，经审查合格的，核发“咸阳市基本医疗保险定点零售药店资格证”和“基本医疗保险定点零售药店”标牌，并向社会公布（定点零售药店设立的分支机构，不随同主体具备定点资格）。市医疗保险基金管理中心与之签订服务协议，协议应包括医疗保险服务范围、服务内容、服务质量、药费结算办法以及药费审核与控制等内容，明确双方的权利和义务，协议有效期为1年。协议由市医疗保险基金管理中心报市人力资源和社会保障局备案。

定点资格的有效期为3年。对本办法施行前已取得定点资格的零售药店，其定点资格有效期自本办法施行之日起计算。有效期满前一个月，向市人力资源和社会保障行政部门提出重新认定点资格的申请。

第十一条 定点零售药店资格实行考核制度。考核由人力资源和社会保障行政部门负责，医疗保险经办机构参加，聘请有关专家组成医疗保险服务质量综合考核小组进行。考核合格的，发给《年检合格证》，经办机构与之续签服务协议；不合格的取消定点资格。

第十二条 定点零售药店的地址、经营范围等经有关部门同意变更的，应自批准之日起15个工作日内携带有关批准文件及本办法第八条规定的资料到市人力资源和社会保障行政部门重新办理审批手续。

定点零售药店名称、法人代表等变更的，应自批准之日起15个工作日内到市人力资源和社会保障行政部门、市医疗保险经办机构办理变更相应手续。定点零售药店不按上述规定办理手续的，视同放弃定点资格。

第十三条 定点零售药店为参保人员提供的基本医疗保险用药服务包括处方药品外配服务和非处方药品自购服务。

处方药品外配服务是指定点零售药店药师根据定点医疗机构的外配处方，为参保人员提供处方药品的行为。

非处方药品自购服务是指定点零售药店药师根据参保人员医疗需要，指导其购买使用非处方药品的行为。

第十四条 定点零售药店应对外配处方进行审核。外配处方必须使用医疗保险专用处方，由定点医疗机构执业医师开具。

定点零售药店应当提供与外配处方相符的药品，不得擅自更改或代用；定点零售药店药师要对外配处方进行审核并签字，凡发现外配处方中存在配伍禁忌，或字迹不清、涂改、以及违反基本医疗保险用药规定的，应予退回，同时记录在案，并告知医疗保险经办机构。

第十五条 定点零售药店向参保人员提供的非处方药品的品种、用量等应符合本市基本医疗保险用药的相关规定。

定点零售药店向参保人员提供非处方药品自购服务时，应当有药师对参保人员购买和使用非处方药品进行指导，填写专用的非处方药记录单并签字。定点零售药店应保存相应资料和外配处方2年以备核查。

第十六条 定点零售药店应配备一名专（兼）职人员负责本店基本医疗保险用药服务的管理，协同人力资源和社会保障行政部门、医疗保险经办机构做好相应工作，并按规定及时、准确提供基本医疗保险用药服务的处方、非处方药品记录单等资料及相应的帐目清单。

第十七条 定点零售药店不得从事下列行为：

（一）以滋补品、保健品或其他物品代药的；

（二）向参保人员销售假药、劣药的；

（三）发现持冒用、伪造、变造的医疗保险凭证仍给予配药的；

（四）发现参保人员持用涂改、伪造、变造的处方或与医疗保险凭证相关项目不符的处方仍给予配药的；

（五）参保人员持非医保专用处方仍给予配药的；

（六）擅自将分支机构纳入定点医疗服务范围、进行刷卡业务的，以卡套现的；

（七）私自将医保专用线路接驳未经允许的计算机等相关设备的；

（八）已药易药、以药易物或采用不正当手段划卡结付的；

（九）严重违反医疗保险有关政策、法规的。

第十八条 人力资源和社会保障行政部门对定点零售药店进行综合管理，医疗保险经办机构根据《服务协议》对定点零售药店进行日常监督检查。并定期向人力资源和社会保障行政部门报告监督检查情况。

对违反规定的定点零售药店，根据《咸阳市基本医疗保险医疗管理办法》规定和服务协议内容，由人力资源和社会保障行政部门予以警告、责令立即整改，医疗保险经办机构追回已经支付的有关医药费用并处以违约金；情节严重或一年内被查实违规行为一次的，要限期整改，整改期间医疗保险经办机构暂停其基本医疗保险业务结算关系；一年内被查实违规行为一次以上或丧失本办法第七条规定条件的，由市人力资源和社会保障行政部门取消定点资格。

第十九条 被取消定点资格的零售药店，一年内不得提出恢复定点申请。第二十条 对不按时年检或年检不合格的;连续两年考核后十名的，直接取消定点资格。

第二十一条 本办法由市人力资源和社会保障局负责解释。

城镇职工医疗保险管理信息系统 篇6

发布时间：2010年04月28日 信息来源：

各县、区劳动保障局、卫生局，各开发区人事劳动局、社会发展局，市直有关单位，各定点医疗机构：

为进一步加强和规范我市城镇职工基本医疗保险定点医疗机构的管理，根据《合肥市城镇职工基本医疗保险暂行规定》等有关规定，我们对原《合肥市城镇职工基本医疗保险定点医疗机构管理暂行办法》进行了修订，制定了《合肥市城镇职工基本医疗保险定点医疗机构管理办法》，经市政府第55次常务会议讨论并原则同意，现印发给你们，请贯彻执行。

在新《办法》实施前的定点医疗机构，从今年5月1日起实行协议管理。对不符合新《办法》要求的定点医疗机构应认真对照新《办法》的要求，在协议期内完成整改。对整改后仍不符合条件的定点医疗机构不再续签医疗保险服务协议。

合肥市人力资源和社会保障局 合 肥 市 卫 生 局

二〇一〇年四月十四日

合肥市城镇职工基本医疗保险定点医疗机构管理办法

第一条 为加强和规范我市城镇职工基本医疗保险定点医疗机构（以下简称“定点医疗机构”）的管理，根据《合肥市城镇职工基本医疗保险暂行规定》等有关规定，并结合我市实际，制定本办法。

第二条 本办法所称的定点医疗机构，是指经市人力资源和社会保障行政部门和市卫生行政部门审核、评定，并经市人力资源和社会保障行政部门确认符合城镇职工基本医疗保险定点条件的医疗机构。

定点医疗机构实行资格认定协议管理，定点医疗机构与市医疗保险经办机构签订服务协议后方可为基本医疗保险参保人员服务。

第三条 定点医疗机构确定的原则：

总量控制，合理布局，做到既满足参保人员的就医需求，又便于监督管理；建立公平竞争机制，合理控制医疗服务成本和医疗收费价格，提高医疗服务质量。

定点医疗机构数量按照参保人员10000∶1实行总量控制。三级综合性医疗机构和政府规划设置的社区卫生服务机构不受总量控制。

市人力资源和社会保障行政部门根据参保人数、定点医疗机构数量的动态变化和城市发展状况，确定拟新增定点医疗机构的区域、类型、数量和受理申报时间，并定期向社会发布通知。

第四条 依法取得卫生行政主管部门颁发并按有关规定通过校验《医疗机构执业许可证》（以下简称“执业许可证”）的医疗机构，或经军队主管部门批准有资格开展对外有偿服务的部队驻本市医疗机构，可向市人力资源和社会保障行政部门申请定点医疗机构资格。

第五条 申请基本医疗保险定点医疗机构资格应当具备以下条件（不包括社区卫生服务机构）：

（一）取得《医疗机构执业许可证》，在本市开诊1年以上，上未因严重违规行为受到卫生、药监和物价等行政部门处理。

（二）申请单纯门诊定点资格的，上门诊服务数量达到日均30人次以上；申请住院定点资格的，上收治住院病人总数量，二级、一级医疗机构分别达到400人次和200人次以上。

（三）临床及辅助科室设置、人员配置及技术水平、备药数量及质量、仪器设备及服务设施等条件能满足参保人员的基本医疗需求。

（四）医疗服务场地符合以下条件：

1、开展单纯门诊医疗服务的场地使用面积300平方米以上；开展门诊及住院医疗服务的场地使用面积2000平方米以上，住院床位数及人员配备符合卫生部《医疗机构基本标准》的要求。

2、从提交申请材料之日起计算，医疗服务场所使用权或租赁合同的剩余有效期限4年以上。

（五）开展单纯门诊医疗服务的医疗机构在职执业医师有5名以上，开展门诊及住院医疗服务的综合医疗机构应满足临床工作需要。

（六）医疗机构及其职工已按本市社会保险的规定参加各项社会保险，并按时足额缴纳社会保险费。

（七）医疗机构负责人及相关人员熟悉医疗卫生的政策、法规，熟悉基本医疗的规定与基本操作。

第六条 申请定点医疗机构资格应当如实提供以下材料：

（一）定点医疗机构资格申请书。

（二）《合肥市基本医疗保险定点医疗机构资格申请表》、《大型医疗仪器设备清单》、《执业医师登记表》（附excel电子表格）。

（三）《医疗机构执业许可证》正、副本，中国人民解放军、中国人民武装警察部队所属医疗机构还应提供《中国人民解放军事业单位有偿服务许可证》和《中国人民解放军事业单位有偿收费许可证》；《诊疗科目核定表》；组织机构代码证副本；法定代表人公民身份证（原件和复印件），执业医师证书（原件和复印件）；单位银行账户信息的等证明材料。

（四）开展住院医疗服务的医疗机构，需提供医院等级评审文件及相关证明材料。未提供以上材料的，由市人力资源和社会保障行政主管部门按一级医疗机构处理。

（五）上医疗机构医疗服务情况和医疗机构运营情况。主要包括：医疗机构的组织情况、医疗业务收入、门诊人次、住院人次、次均门诊费用、次均住院费用等。

（六）医疗服务场所产权或租赁合同相关资料原件及复印件。

（七）本单位《社会保险参保人员花名册》（加盖市社会保险征缴中心公章）。第七条 审定定点医疗机构资格按以下程序办理：

（一）发布通知：由市人力资源和社会保障行政部门在市人力资源和社会保障信息网发布开展拟新增定点医疗机构资格审定工作的通知。

社区卫生服务中心和中医医疗机构由市卫生行政部门统一收集资料，报市人力资源和社会保障行政部门分批次开展定点医疗机构资格审定工作。

（二）申报登记：在通知发布后30日内，符合申报定点资格范围和条件的医疗机构，根据通知发布的内容，可向市人力资源和社会保障行政服务窗口提交申请材料。

（三）申报受理及材料审查：市人力资源和社会保障行政部门对医疗机构申报材料进行审查，在7个工作日内作出受理或不受理决定，并书面告知医疗机构。

（四）现场考查：在申请期届满后30个工作日内，由市人力资源和社会保障行政部门会同市卫生、物价和药监等行政部门以及市医疗保险经办机构联合对已受理申报的医疗机构进行现场考查。考查组成员及被考查的医疗机构负责人现场签名确认考查结果。

（五）集体评审：在现场考查后10个工作日内，参与考查的部门根据本办法规定的条件，在材料审查和现场考查的基础上，结合其上的经营情况，并根据规

划控制情况，对医疗机构进行综合评审，由各部门负责人签名确认集体评审结果。

（六）领导审批：在完成集体评审后5个工作日内，由市人力资源和社会保障行政部门将集体评审结果报主管领导审批，确认定点医疗机构资格。

第八条

培训、安装医疗保险信息系统、签订医疗服务协议。医疗机构被确认定点资格后40个工作日内，由市医疗保险经办机构和人力资源和社会保障信息管理部门及定点医疗机构共同完成相关人员培训，协商签订医疗服务协议和医疗保险信息系统接入等工作。

第九条

定点医疗机构服务协议及补充协议文本由市医疗保险经办机构根据医疗保险的相关规定拟定，报市人力资源和社会保障行政部门审定后执行。服务协议应当明确双方的权利、义务和责任，并包括以下内容：服务对象、服务范围、服务内容和服务质量要求，医疗费用审核与控制要求，医疗费用结算办法及支付标准，违约责任以及双方协商确定的其他内容等。

第十条 定点医疗机构应当严格遵守以下规定，为医疗保险参保人提供优质的医疗服务：

（一）执行医疗保险政策及有关规定，履行服务协议。

（二）建立与医疗保险管理相适应的内部管理制度和医疗保险管理组织，指定一名单位领导并配备专（兼）职管理人员，配合市人力资源和社会保障行政部门及市医疗保险经办机构的监督管理和考核工作。

（三）按照医疗保险用药范围、诊疗项目范围、医疗服务设施范围和支付标准为参保人员提供基本医疗服务。做到合理检查、合理用药、合理治疗和合理收费。

（四）必须向就诊的参保人员如实提供医疗收费凭证、诊疗及药品费用明细清单等，并提供相关查询服务。

（五）按医疗保险有关规定为参保病人提供外配处方，并加盖门诊专用章；不得拒绝或阻碍参保人员选择处方外配的要求。

（六）核验参保人员的医疗保险就医凭证，发现有明显涂改、伪造、冒用的，应拒绝使用，及时报告市医疗保险经办机构处理。

（七）做好参保病人医疗费用的自审工作，如实填报有关结算报表，按市医疗保险经办机构的要求提供审核医疗费用所需的全部诊疗材料及包括参保人自费费用在内的全部收费帐目明细清单。

（八）定点医疗机构应在显要位置悬挂统一的“基本医疗保险定点医疗机构”铜牌，供参保人员识别；向参保人员宣传医疗保险相关政策，在医疗场所显要位置设立

医疗保险相关政策宣传栏；张贴操作规程宣传资料，并为参保人员设置醒目的就医指引标识。

第十一条

定点医疗机构及其工作人员在提供基本医疗服务过程中，不得有下列行为：

（一）、将不享受基本医疗保险待遇人员的医疗费纳入基本医疗保险基金支付范围。

（二）、将基本医疗保险范围外的费用纳入基本医疗保险基金支付范围。

（三）、违反临床诊疗技术常规，将未经门诊检查或不符合住院指征的病人收治住院。

（四）、违反临床诊疗技术常规，将应一次连续住院治疗过程分解为二次或多次住院。

（五）、采用虚假宣传，或减免应由个人支付的医疗费用或以提供现金、实物等经济手段诱导参保人员住院。

（六）、违反卫生行政部门制定的住院病人管理规定，虽然办理了住院手续，但病人不住院接受治疗。

（七）、伪造医学文书。

（八）、虚报医疗费用。

（九）、医患串通冒名住院。

（十）、医嘱与实际检查、治疗以及检查、治疗与病情不符。

（十一）、违反计划生育规定和物价规定。

（十二）、其他套取基本医疗保险基金的行为。

第十二条 定点医疗机构违反上述规定或因违规行为受到卫生、药监、物价、工商、计生等行政部门处理的，市医疗保险经办机构终止定点医疗机构服务协议，2年内不再签订服务协议。定点医疗机构因违反基本医疗保险法规政策的规定被取消定点资格的，市人力资源和社会保障行政部门2年内不再受理定点资格的申请。

第十三条

定点医疗机构被卫生行政部门吊销执业许可证的，取消定点医疗机构资格。

第十四条 定点医疗机构地址、经营主体（民营医疗机构的法定代表人）发生变化，或执业人员不满足定点条件，或出现分立、合并、委托经营或被撤销、关闭等情况的，医疗服务协议自动终止。

第十五条

定点医疗机构的名称、诊疗科目及大型诊疗项目、服务对象、床位

数和医院等级等发生变化，应当在卫生行政部门办理变更手续后30日内，持书面变更申请、已变更资料原件及复印件等有关证明材料，到市人力资源和社会保障行政部门申请办理变更手续。逾期未办理的，服务协议自动终止。

定点医疗机构发生变更情况逾期不报的，期间参保人员就医发生的医疗费用，医疗保险基金不予支付，已支付的违规费用由市医疗保险经办机构全额追回。

第十六条

市人力资源和社会保障行政部门根据医疗保险有关政策规定，会同卫生、药监、物价等有关部门不定期对定点医疗机构的服务和管理情况进行监督检查。

市医疗保险经办机构对定点医疗机构履行服务协议情况进行日常监督检查。定点医疗机构和有关人员应积极配合，并如实提供相关材料。

第十七条 定点医疗机构服务协议的有效期限为2年。协议履行期间有新增约定事项，通过补充服务协议予以明确。定点医疗机构服务协议有效期届满前30日前，由市医疗保险经办机构与定点医疗机构双方协商续签服务协议。

在续签定点医疗机构服务协议前，由市人力资源和社会保障行政部门根据本办法第五条的规定，对定点医疗机构资格进行校验。未通过校验的，市医疗保险经办机构不予续签。

第十八条

本办法由人力资源和社会保障行政部门负责解释。

第十九条

职工医疗保险管理系统分析与设计 篇7

社会保险是一种通过国家立法强制执行的政策性、强制性保险。对劳动者和一定范围的社会成员在其生、老、病、死、孕、伤、残、失业和生活困难时给予基本保障, 保障面广, 但保障水平低。社会保险原则上由政府主导, 由财政、企业和个人共同提供保费。中国职工医疗保险是中国社保体系的一项重要组成部分, 在维护社会稳定方面起着深远而不可替代的作用。随着企事业单位医疗保险制度的改革, 原有的公费医疗制度和劳动保险制度已经不适应市场经济的发展, 改善医疗保险对国民健康以及经济和社会发展有着重要作用。为适应我国医疗保险制度改革的需要, 提高医保系统的现代化管理水平, 实现科学化管理, 需要建立一套完善的医疗保险管理信息系统。医疗保险信息系统不仅能满足管理的社会化需求, 提高医保工作的信息化水平, 还能有效的提高工作效率。

2 医保管理系统技术构成

我国的社会保险起步较晚, 但是发展迅速, 全国大部分地区开展了五个险种的业务工作, 扩展了城镇居民医疗保险、养老保险、工伤保险、失业保险、生育保险等新险种, 为参保人员提供优质服务, 作出了巨大的贡献。

建立统一的社会保险开发平台、网络平台和公众服务平台, 该体系构架Server端采用JZEE技术, 基于MVC设计模式;Client端采用传统编程语言为客户提供界面交互;Client与Server的通信采用基于HTTP和SOAP协议的XML数据传输方法。系统采用先进的ORACLE数据仓库技术, 前端数据展现以JZEE技术进行框架设计和多级权限设计, 同时嵌入DOTNET技术进行数据展现和报表的开发, 提高系统的稳定性和安全性。

建立数据中心, 统一管理社会保险的各类信息, 做到信息准确和唯一, 建立资源数据库, 为系统提供辅助决策信息, 保证社会保险正常发展, 保证社会保险基金安全使用。

3 医保管理系统体系构架

医保应用系统采用模块化设计, 使其功能便于扩展, 便于医保险种的扩充以适应医保新业务的需要。在系统设计时按照医保工程的要求, 建立统一数据中心和资源数据库、统一的基础服务平台、统一的公众服务平台、统一的数据交换平台及统一的满足社会保险业务管理业务管理平台。

整个系统体系逻辑上由四个部分组成:⑴主机网络层:主机系统要求采用高稳定性的服务器作为系统核心, 配置大容量的磁盘阵列, 确保数据的快速、安全、稳定存取。⑵数据系统层:数据系统是应用系统数据存储、管理和交换的数据平台。数据系统采用ORACLE数据库, 建立以资源数据库为核心的社会保险数据中心, 形成统一的资源数据库, 为劳动保障业务数据检索、存取、统计、数据挖掘提供强大、可靠、快速的工具。⑶基础服务及应用支持层:控制系统由一系列中间组件构成, 通过这些中间组件和引擎, 实现应用系统和数据系统协同工作, 数据共享和联动。⑷应用系统:医保应用系统由社会保险各个险种业务系统、基金监管、辅助决策支持以及公众服务平台组成, 公众服务平台包括网站、基层企业管理和社区平台等组成。系统通过数据库系统和基础服务支撑系统实现信息的共享和联动, 并支持医保卡的应用。

4 医保管理业务系统设计

医疗保险系统的业务要素由医疗保险中心、参保单位、参保人、定点医疗机构、定点药店和银行组成。医疗保险中心是整个系统的中心, 是系统的组织者和管理者, 参保单位和参保个人是医疗保险系统的服务接受者, 定点医疗机构和定点药店提供服务, 银行提供实际费用交换的服务。

参保单位和参保个人将基本信息提交给医疗保险中心, 医疗保险中心对信息进行处理和保存, 建立保险帐号, 医疗保险中心将处理后产生的结果信息、保费催缴信息、参保单位和参保个人查询的信息结果返回给参保单位和参保个人。医疗保险中心将保费证集计划等信息传递给参保单位和参保个人。

医保管理业务系统完成功能分别如下:⑴医保账户业务管理子系统:功能有单位情况、个人情况、人事变动、变动情况、系统管理。此系统主要对参保人员的各种人事变动情况管理, 如新增参保人员、退保、停保、单位分离、单位合并、单位破产、在职转离退休、调转、调离、死亡注销、冻结、帐户支出转移、帐户数据查询、帐户数据统计分析等进行处理, 主要完成参保人员基本数据管理。⑵定点医院门诊、药店管理子系统。包括药库、药房药品入库, 出库, 报损, 资产清查, 数据统计查询, 统计报表打印, 药品字典, 诊疗项目字典, 服务设施, 划价管理, 门诊收费管理, 药店收费统计管理, 参保人员就诊结算管理、结算查询、结算统计分析等模块。⑶职工医疗费用报销管理子系统:包括本年度、历史年度参保人员医疗费用报销结算、结算凭证打印、费用统计、费用查询、报表打印、统计分析等模块。⑷定点医院接口和网上在线结算管理子系统:包括医保服务器端数据接受处理子系统、医院前置机端医保结算管理子系统, 实现参保职工住院的网上结算、费用统计查询等功能。⑸统计分析报表子系统:模块包括参保情况、费用分析、基本收支、征缴分析、医院分析。打印输出各类统计分析报表, 辅助决策和查询, 统计分析医疗保险管理工作产生的数据, 并支持以报表、屏幕查询格式展示出来, 为医疗保险工作的决策提供辅助。

摘要：职工医疗保险是社保的一项重要制度, 它的信息化管理有着深远的意义。本文根据需求, 分析了医保管理系统的网络体系架构, 并对其主要的业务功能进行设计, 设计出了各子模块的列属性。

关键词：医疗保险,管理系统,架构,系统设计

参考文献

[1]邹新国.医疗保险管理信息系统的分析与设计[M].山东大学.2007.10.

城镇职工医疗保险管理信息系统 篇8

[关键词]企业；城镇职工；医疗保险

一、基本情况

某企业是在京中央某企业的直属直管单位，地处河北某市，企业现有在职职工1340人(其中有内部提前退休28人，有40多人工作居住在市属的各县)，退休人员450人(其中有210人安置在异地)，企业的基本养老保险已在北京市参保。由于以上管理机构、地域和人员的特殊性和复杂性，所在地的城镇职工基本医疗保险的覆盖面及保障水平一时难以满足社会发展的需要，以及企业担心参加所在地的医保会使企业的职工和退休人员的医疗保障水平下降，企业参保积极性不高等原因，造成了企业的基本医疗保险未能及时在企业所在地参保。由企业参照所在地的医疗保险政策自己管理。

二、风险分析

1998年底国务院发布的《关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》中明确规定：城镇所有用人单位，包括企业(国有企业、集体企业、外商投资企业、私营企业等)、机关事业单位、社会团体、民办非企业单位及其职工，都要参加基本医疗保险。社会保险是国家强制保险，不参加社会保险即构成企业违法。在全社会大力倡导学习实践科学发展观，落实以人为本，构建和谐社会的新时期，企业参加所在地的城镇职工基本医疗保险是保障民生的基本要求。

基本医疗保险、工伤保险和生育保险的一重要管理原则是属地管理。基本医疗保险与大病统筹、工伤保险、生育保险是联带管理，未参加所在地的基本医疗保险也就不能参加所在地的大病统筹、工伤保险和生育保险。大病统筹是医疗保险不同保障层次的重要环节，是参保人员患大病的重要保障。企业发生工伤事故是无法绝对避免的，发生工伤事故后，相关的劳动能力鉴定等都无法正常进行，企业面临的风险是可以想像的。按照企业所在地政府的《城镇职工基本医疗保险实施办法》的规定。职工连续缴纳基本医疗保险费的最低年限为女满30年，男满35年，2000年12月31日前符合国家规定的工龄视为本人的基本医疗保险缴费年限。职工退休时，缴纳基本医疗保险费的年限达不到最低缴费年限的，应以本人退休时的基本养老金为缴费基数，由用人单位继续缴纳基本医疗保险费直至达到最低缴费年限。2001年1月1日以后参加基本医疗保险的退休职工，缴纳基本医疗保险费的年限达不到最低缴费年限的，应以本人退休时的基本养老金为缴费基数，由用人单位继续缴纳基本医疗保险费直至达到最低缴费年限。经统计，截止到2009年1月1日，该企业2001年1月1日以后参加基本医疗保险的退休人员中，缴纳基本医疗保险费的年限达不到最低缴费年限的，男有53人，女有29人，累计欠缴年限为284年零3个月，假设职工退休时的基本养老金平均为1500元作为补缴的缴费基数，则须补缴的基本医疗保险费的金额为：(284×12+3)×1500×7％=358155元，对于企业来说，也是一笔可观的开支。并且随着时间的推移，新退休职工缴纳基本医疗保险费的年限达不到最低缴费年限的将越来越多。

近年来，虽然企业的社保工作人员做了大量细致工作，参照所在地的医疗保险政策制定了详细的实施办法，并为之实施付出了艰苦的努力，但随着经济社会的发展、职工年龄和退休人员的逐年增加，新的疾病诊疗手段方法、新的药品层出不穷，患恶性肿瘤等大病、疑难病的职工和退休人员人数的不断上升，医疗费用逐年上升的趋势难以改变，企业的社保工作人员难以胜任审核诊疗项目、药品目录等专业工作，企业提取的用于医药费支出的医疗保险基金越来越难以为继。2008年全年，该企业就有15人患恶性肿瘤等大病、疑难病，医药费支出高达160万元。

三、结论

未及时参加所在地的城镇职工基本医疗保险，会给企业、社会的稳定和发展带来隐患和风险。现社会，企业领导和社保工作管理人员已经充分认识到了参加所在地的城镇职工基本医疗保险的重要性和迫切性，企业社保工作管理人员已做好准备，与所在地有关部门积极协调，争取早日参加所在地的城镇职工基本医疗保险，解除企业、职工和退休人员的后顾之忧。

参考文献：

城镇职工医疗保险管理信息系统 篇9

法》的通知

时间 : 2009-03-13 来源：

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南劳社医疗险字[2008]8号

各定点医疗机构、各用人单位：

为了进一步完善我市城镇职工基本医疗保险制度，降低患严重慢性病参保人员门诊医疗费用个人负担水平，经市人民政府同意，对我市城镇职工基本医疗保险有关门诊严重慢性病患者的医疗待遇进行调整。根据市人民政府的指示精神，我局制定了《南宁市城镇职工基本医疗保险门诊严重慢性病管理实施办法》，现印发给你们，请遵照执行并向参保人员宣传。

二〇〇八年十月二十四日

南宁市城镇职工基本医疗保险 门诊严重慢性病管理实施办法

为保障我市患严重慢性病参加城镇职工基本医疗保险的人员在定点医疗机构门诊的医疗需求，减轻参保人员的经济负担，提高基本医疗保险的保障水平，依据《南宁市城镇职工基本医疗保险暂行规定》(南府发[2001]26号)，特制定本实施办法。

一、门诊严重慢性病病种范围

参保人员患下列严重慢性病，在门诊就诊的医疗费用，可由统筹基金按比例支付：

1、冠心病；

2、高血压病（高危组）；

3、糖尿病；

4、甲亢；

5、慢性肝炎治疗巩固期；

6、慢性阻塞性肺气肿；

7、银屑病；

8、类风湿性关节炎；

9、脑卒中急性期、恢复期及后遗症期；

10、系统性红斑狼疮；

11、帕金森氏综合征；

12、慢性充血性心衰；

13、肝硬化；

14、再生障碍性贫血；

15、慢性肾功能不全；

16、各种恶性肿瘤（非放、化疗患者）。

二、门诊严重慢性病的申请审批程序

（一）患有以上门诊严重慢性病的参保人员，须先到本人所选定的一家二级以上定点医疗机构提出书面申请，填写《门诊严重慢性病申请审批表》，并提供医院疾病诊断证明书，本人近期有关病史的小结性资料（包括习惯用药及用量）或复印件，有关临床化验单和辅助检查单等申请材料。

（二）定点医疗机构负责将申请材料送交市医疗保险经办机构进行审核。市医疗保险经办机构组织门诊严重慢性病鉴定专家对申请材料进行评审认定。

（三）经评审认定后，由市医疗保险经办机构发给《门诊严重慢性病治疗卡》(申请人到所选定的定点医疗机构领取)。

申办《门诊严重慢性病治疗卡》原则上只能申请3个（含3个）以下病种，申请超过3个以上病种的，须经医疗保险经办机构的行政主管部门审批。

三、医疗费用支付办法

（一）凡符合门诊严重慢性病条件、已办理《门诊严重慢性病治疗卡》的参保人员，在一个月内所用限定药品累计费用超过300元/月以上的部分，在职人员个人负担20%，统筹基金支付80%；退休人员个人负担10%，统筹基金支付90%。

（二）在一个内，同时患有3个以下门诊慢性病（含3个病种），个人每月只承担一次起付标准。

（三）异地居住的参保人员申请《门诊严重慢性病治疗卡》，由本人向市医疗保险经办机构申领。发生费用后，到医疗保险经办机构按有关规定审核报销。

四、定点医疗机构在为门诊严重慢性病参保人员诊治时，必须书写门诊病历，使用有“门诊严重慢性病专用”印章的处方笺书写处方。其他非本人选定的定点医疗机构和药店不得使用《门诊严重慢性病治疗卡》。

五、《门诊严重慢性病治疗卡》由持卡人本人使用，不得转借他人或帮助他人开药。

六、门诊严重慢性病诊断标准和用药范围严格按《门诊严重慢性病诊断标准和用药范围》的规定执行。

七、参保人员住院期间以及参保人员当年发生的属统筹基金支付范围的医疗费用已超过内统筹基金最高支付限额的不执行本办法。

城镇职工医疗保险管理信息系统 篇10

兰州市基本医疗保险特殊疾病长期门诊

审批标准及诊疗范围

一、恶性肿瘤放疗；恶性肿瘤膀胱灌注化疗；乳腺癌或前列腺癌内分泌治疗；抗肿瘤药物治疗及相关检查

（一）申报资料

1.初次申办者须提供近半年内（恶性肿瘤放疗者须提供一周内的住院病历）与所申报病种相符合的住院病历（须提供病理诊断资料及影像学资料），待遇期满续办者提供既往的与所申报病种相符合的住院病历和近期的门诊病历。但无论是初次申办或续办，均须提供定点医疗机构专科副主任医师以上（含副主任医师）开具的详细的诊疗计划（包括放疗次数、放疗剂量、放疗部位、放疗周期等；化疗所需要的药品名称、剂量、使用时间、使用方法及化疗周期等；口服内分泌治疗的药品名称、剂量、使用方法、服用周期等）。诊疗计划须由科主任签字并加盖医院公章。

2.组织学、细胞学、影像学诊断资料。

（二）门诊治疗指征

经二级以上医院确诊为恶性肿瘤，需要在门诊长期治疗的。

（三）门诊诊疗范围

1.恶性肿瘤放疗包括：近距离照射放疗、直线加速器放疗、7

3.器官移植抗排异治疗期间的相关检查。

三、慢性肾衰竭透析治疗

（一）申报资料

1.初次申办者须提供近三个月与所申报病种相符合的住院病历及出院之后的门诊透析记录并加盖医院公章；待遇期满续办者提供近一个月的门诊透析记录单及肾功能检查单，并加盖医院公章；

2.临床表现：少尿、无尿；容量负荷增加导致的左心衰、急性肺水肿等；难以控制的高血压；难以纠正的酸中毒、尿毒症性心包炎、尿毒症性脑病，临床有明显尿毒症中毒症状。

3.血常规、尿常规、生化全项、肌酐清除率报告单、甲状旁腺素及影像学诊断资料；

4.定点医院肾病科主治医师以上（含主治医师）开具的需长期门诊透析计划的证明；

5.近期的门诊透析记录单，并加盖医院公章；

6.自行腹膜透析患者须提供定点医院出具的长期透析计划、透析记录单或透析处方、购药发票及清单，并加盖医院公章。

（二）门诊透析治疗的指征

实验室检查符合下列标准：患者属慢性肾脏病5期（肌酐清除率≤15ml/min或血肌酐≥707umol/L）者；

（三）门诊诊疗范围

1.透析治疗：血液透析费用（血透费、血透监测费、透析液、9

（一）申报资料

1.初次申办或待遇期满续办者须提供患者本人近半年市医保经办机构认定医院的体检资料（除合并脑血管病变急性期或急性心肌梗塞者）；

2.相关的临床资料，包括病史、症状、体征等；

3.相关的辅助检查资料：血糖及糖化血红蛋白检查报告单、并发症的相关资料（包括影像学资料、生化全项、尿肾功、24小时尿蛋白定量、24小时动态血压、眼底照相、震动感觉阈值等）；

4.定点医院专科主治医师以上（含主治医师）签名的诊疗计划。

（二）门诊治疗指征

1.达到国内现行的糖尿病诊断标准；

2.至少合并下列一项慢性并发症：

①冠心病：冠脉造影提示管腔狭窄（≥50%）和斑块，或心电图提示有心肌梗塞者；

②缺血性或出血性脑血管疾病：头颅CT提示脑出血、脑梗塞者；

③糖尿病肾病：尿白蛋白排泄率＞200ug/min、尿白蛋白排泄量＞300mg/24小时或血肌酐＞133umol/L；并有视网膜病变Ⅱ度以上；排除其他原因导致的肾病。

④周围神经病变重度以上（VPT>25V）；

①冠心病：冠脉造影提示管腔狭窄（≥50%）和斑块，或心电图提示有心肌梗塞者；

②缺血性或出血性脑血管疾病：头颅CT提示脑出血、脑梗塞者；

③高血压肾损害：尿白蛋白排泄率＞200ug/min、尿白蛋白排泄量＞300mg/24小时或有血肌酐＞133umol/L；排除其他原因导致的肾病。

④眼底出血或渗出，伴或不伴有视神经乳头水肿。⑤颈动脉多发性斑块；

⑥心脏彩超提示左心室肥厚。

（三）门诊诊疗范围 1.降压药物治疗；

2.并发症治疗的相关药物。

七、类风湿性关节炎（活动期）

（一）申报资料

1.初次申办或待遇期满续办者须提供患者本人近三个月的与所申请病种相符合的住院病历或市医保经办机构认定医院的体检资料；

2.相关的临床资料，包括病史、症状、体征等；

3.辅助检查资料：血常规、血沉、类风湿因子、C反应蛋白、抗环胍氨酸抗体；

4.关节影像学资料（X线片或关节B超）；

1.乙肝：三系统和HBV-DNA提示患者被乙肝病毒感染，并处于活动期（HBV-DNA≥10³），ALT,AST,GGT, TB提示有肝损伤的证据；

2.丙肝：抗-HCV、HCV-RNA提示丙肝病毒感染，并处于活动期（HCV-RNA≥10³）；

3.肝硬化失代偿期：①长期肝炎、肝硬化病史或住院经历；②B超显示肝硬化存在，腹水存在；③肝功能显示转氨酶升高、蛋白倒置等；④门静脉高压，食道、胃底静脉曲张，低蛋白血症等体征。

（三）门诊诊疗范围 1.抗病毒药物及保肝药；

2.肝硬化及并发症治疗的相关药物； 3.治疗期间的相关检查；

4.特别说明：聚乙二醇干扰素仅限于丙型肝炎，每周一支，共48支。确需使用聚乙二醇干扰素治疗的参保患者由定点医疗机构指定专家出具专用处方，定点医疗机构医保办签署意见并盖章后到市医保经办机构由专家组审批，住院期间每次最多审批2支，门诊治疗每次审批不超过12支，终身只审批48支。

九、血友病

（一）申报资料

1.初次申办者须提供近半年内与所申报病种相符合的完整住院病历，待遇期满续办者如无近半年的住院病历，可提供既往

嗜碱细胞相对增多，明确提示再生障碍性贫血。

（三）门诊诊疗范围

1.再生障碍性贫血的药物治疗、输血治疗、抗感染治疗； 2.治疗期间及治疗后的相关检查。

十一、肝豆状核变性

（一）申报资料

1.初次申办者须提供近半年内与所申报病种相符合的完整住院病历，待遇期满续办者如无近半年的住院病历，可提供既往与所申报病种相符合的住院病历，并提供近期的购药处方、发票、清单及门诊病历，并加盖医院公章。

2.相关的检查资料：铜代谢相关的生化检查，血常规、尿常规、肝功、肾功、肝脏B超、脑影像学检查等；

3.三级以上定点医院神经内科副主任医师以上（含副主任医师）出具的诊疗计划。

（二）门诊治疗指征

三级以上医院确诊为肝豆状核变性，需长期在门诊治疗的。

（三）门诊诊疗范围

1.驱铜及阻止铜吸收的药物治疗； 2.对症治疗的药物治疗。

十二、癫痫

（一）申报资料

1.初次申办者须提供患者本人近半年内的住院病历，续办者

划（须注明所用药物的名称、剂量、服用方法）。

（二）门诊治疗指征

符合精神分裂症诊断标准，经住院或门诊系统治疗后仍需长期维持治疗的。

（三）门诊诊疗范围 1.抗精神病的相关药物；

2.针对抗精神病药副作用的治疗； 3.治疗期间的相关检查。

十四、脑血管意外（脑出血、脑梗塞）后遗症期（发病半年以后）

（一）申报资料

1.初次申办者须提供患者本人初次发病及申办前一月内的与所申请病种相符合的住院病历，待遇期满续办者须提供近三个月内的住院病历（包括头部CT或MRI）。

2.相关的临床资料，包括病史、症状、体征等； 3.辅助检查资料：头部CT或 MRI；

4.定点医院相关科室主治医师以上（含主治医师）签名的治疗计划。

（二）门诊治疗指征

1.有急性脑血管病史，并经头颅CT、MRI明确提示病变部位。

4.定点医院相关科室主治医师以上（含主治医师）签名的治疗计划。

（二）门诊治疗指征

符合临床标准、1项（及以上）放射学标准和相关实验室检查标准者。（1）临床标准：

①腰痛、晨僵3个月以上，活动改善，休息无改善。②腰椎额状面和矢状面活动受限。

③胸廓活动度低于相应年龄、性别正常人。

（2）放射学标准：双侧≥Ⅱ级以上或单侧Ⅲ～Ⅳ级骶髂关节炎。

（3）实验室检查标准： HLA-B27阳性，类风湿因子阴性。

（三）门诊诊疗范围

1.药物治疗及药物不良反应的对症治疗； 2.疼痛的对症治疗；

3.治疗期间及治疗期后的相关检查。

十六、重症帕金森氏病

（一）申报资料

1.初次申办者须提供半年内与所申报病种相符合的住院病

1.符合心境障碍诊断标准，经住院或门诊系统治疗后仍需长期维持治疗的，可申请特殊疾病门诊；

2.器质性精神障碍及焦虑障碍不在此范围。

（三）门诊诊疗范围

1.抗躁狂或抗抑郁药物治疗； 2.针对药物副作用的治疗； 3.治疗期间的相关检查。

十八、冠心病介入治疗术后

（一）申报资料

1.初次申办或待遇期满续办者必须提供包含介入治疗手术记录在内的完整住院病历；

2.有关临床辅助检查及治疗经过资料 ；

3.冠脉造影、支架、冠脉搭桥术（OPCAB）的影像学资料； 4.定点医院专科主治医师以上（含主治医师）签名的治疗； 5.仅有影像学资料者，必须有定点医院专科副主任医师以上（含副主任医师）签字意见。

（二）门诊治疗指征

近期行支架植入或冠脉旁路移植术，须长期门诊治疗者。

（三）门诊诊疗范围

抗血小板聚集药、调脂药、β-受体阻滞剂、ACEI类药、ARB类药。

十九、慢性心力衰竭（除外肺心病所致）

3.治疗疗期间的相关检查。

二十、心脏瓣膜置换抗凝治疗

（一）申报资料

1.初次申办者须提供包含心瓣膜置换手术记录在内的完整住院病历；续办者原则上要求提供手术记录在内的住院病历，如因特殊原因（病历丢失且手术时间在15年之前的、手术在省外医院做的）无住院病历者，须提供近三个月的心脏彩超检查单及购药处方、清单、发票，并加盖医院公章；

2.有关临床辅助检查及治疗经过资料 ；

3.有提示瓣膜置换的影像学资料；

4.定点医院专科主治医师以上（含主治医师）签名的治疗计划。

（二）门诊治疗指征

心脏瓣膜置换术后需要长期口服抗凝药的（特指机械瓣膜置换术后，生物瓣膜置换术不在此范围）。

（三）门诊诊疗范围

1.抗凝、抗心力衰竭和心律失常、扩血管的治疗； 2.与该心脏病相关的原发疾病及继发疾病的治疗； 3.治疗期间及治疗后的相关检查。二

十一、慢性肺源性心脏病

（一）申报资料

1.初次申办或待遇期满续办者须提供患者本人近半年内的

体检资料；

2.临床资料，病史、症状、体征等； 3.血常规、心电图、影像学资料；

4.肺功能检查和/或气道反应性测定、动脉血气分析、支气管舒张试验；

5.定点医院呼吸科主治医师以上（含主治医师）签名的治疗计划。

（二）门诊治疗指征

1.近期症状、体征及X线、实验室检查显示哮喘症状反复或加重；

2.近期肺功能检查显示肺通气功能较前明显减退，气道反应性测定结果较前明显异常（必需的标准）；

3.支气管舒张实验试验阳性（必需的标准）。

（三）门诊诊疗范围

1.各种平喘药物（包括气道吸入剂）、控制呼吸道感染的药物；

2.治疗期间相关的检查。

二十三、重型系统性红斑狼疮（SLE）

（一）申报资料

1.初次申办或待遇期满续办者须提供患者本人近半年内的与所申请病种相符合的住院病历或市医保经办机构认定医院的体检资料；

诊断证明书》、确诊化验单，到各县（区）医保经办机构办理特殊疾病门诊。在无特殊原因的情况下医保经办机构须立即办理。

（二）诊疗范围

包括因治疗疾病所行检查、替代食品、四氢叶酸和神经递质类药物。替代食品种类包括无苯丙氨酸奶粉（配方粉、营养粉）、米粉、米、面和蛋白粉等。

城镇职工医疗保险管理信息系统 篇11

摘要：随着改革开放的进行，我国的社会经济也在不断快速发展着，城镇化速度也随之加快，城镇人口数量急剧膨胀，同时，我国人口老龄化的现象在不断加强，社会中需要赡养的老人越来越多，传统家庭养老已经难以满足现时老年人的需要了，因此所产生的作用也在逐渐地缩小当中，因此要想顺应时代的发展，我们应该更高的要求自己，建设完善的城镇社会养老保障体系。

关键词：城镇；养老保险；问题；对策建议

一、社会保障基金及其管理的特点和有效运行的意义

（一）城镇职工养老保险制度的概念。城镇职工养老保险制度是国家和社会根据一定的法律和法规，通过强制征集社会保险费（税），费用由国家，企业，和职工个人三者合理负担，以此建立养老保险基金，用来保证职工的正常生活，以免其在达到国家规定的年龄时失去劳动能力时减除劳动合同后仍有正常的生活水平一种社会保障制度。

（二）我国城镇职工养老保险制度的界定

1、保障的对象：城镇职工养老保险制度是保证城镇就业的群体。

2、强制性：城镇职工养老保险制度是按照国家立法强制施行的，是用人单位、雇主、包括劳动者本人都必须按照相关法律规定来支付。

3、刚性规定：城镇职工养老保险制度，有支付标准，规定的资格要求，支付规定的比例，一般来说是不太灵活的。

4、筹资结构：城镇职工养老保险金主要由雇主和用人单位做出更大的贡献，虽然个人也支付一定比例的费用，但雇主支付的是主要部分。

（三）我国城镇职工养老保险制度的现状。我国城镇养老保险制度的保障对象主要为国有企业职工等正规就业人员，而非正规就业人员，比如多数个体工商户、灵活就业人员和进城农民工等仍然游离在制度覆盖范围之外，这与社会保障的普遍性和公平性的原则不一致，同时现行基本养老保险制度缺乏政策支持，在多层次体系中所占的比重较大。

二、我国城镇职工养老保险制度存在的问题

（一）职工养老保险制度的保障范围小，覆盖率低，统筹层次较低。随着多元化社会的发展和劳动力的自由流动，以及频繁的城市就业的互动，有一定规模的城镇职工不在城镇职工养老保险制度的覆盖范围中.我国养老保险制度存在着区域分割、社会人群分割等多重分割，导致我国大部分地区仍然是市级统筹水平，有的地区甚至实行县级统筹，宏观调控和微观调控能力不强，提高统筹层次较为困难。

（二）现行的城镇职工养老保险筹资方式单一。养老保险资金是以企业，个人支付和财政补助为主要的筹资形式。基本养老金由于国家政策的限制导致其经营渠道少，收入不高；投资补充保险基金以及它的运作并没有形成市场运作机制

（三）现行的城镇养老保险制度责任主体不明确，政府，企业和个人的责任划分不清，个人账户有空账运行的问题，隐性债务巨大

1、我国基本养老保险管理体制还没有完全理顺，相关部门分工不够明确，存在相互交叉问题和掣肘问题。没有建立技术系统支持，运行质量和效率不高，养老保险服务手段落后，难以适应我国信息化社会和社会化管理服务需要。

2、就当下的实际情况来说，我国个人账户在管理运行过程中存在着空账运行的问题。

3、当下中国的养老保险金隐性债务达到了GDP的50%。

（四）人口老龄化、高龄化带来的养老压力与挑战

现在的中国已经开始踏入老龄化社会的行列，高龄化现象越来越严重，老年人口会达到7400多万人。压力具体表现在：

1、退休年龄偏低带来的问题。寿命的延长并没有伴随退休年龄的提高，这个现象就导致了退休人员能够领取养老金的时间相对增长，同时也造成了就业人员与已退休人员在养老金收支的不协调。

2、提前退休现象所产生的问题日渐显著。提前退休问题对养老保险基金产生了较大的影响，具体表现在费用少支出大的不协调，因此提前退休是中国城镇养老保险金财务危机产生的主要来源。

（五）相关法律、法规不健全，监督、审计机制不完善

由于尚未出台统一的社会保障法，中国现有的城镇养老保险制度在管理方面的缺陷就是条块分裂、责任模糊、管理机构混乱。具体表现在：

1、立法缺乏有效公平的观念。

2、立法缺乏统一规划。

3、法制结构的不。

4、立法机构秩序混乱，层次较低。

三、完善我国城镇职工养老保险制度的对策建议

（一）完善多层次的养老保险体系，建立明确合理的责任制。在构建中国养老保险体系过程中，针对不同人群的劳动关系特征，确立适应不同人群的相应的保障制度，有效及时地采用能够覆盖全民的、适度集中的、有序排列的多元制度。

多层次的养老保险体系可以做到合理有序的分工，明确划分政府、企业和个人各自的职责，充分发挥企业以及市场的作用，保留传统养老的优点，充分发挥个人和家庭在养老问题中的作用。

（二）完善多元化城镇职工养老保险制度筹资模式，提高缴费率。目前单通道的养老保险筹资模式还存在着融资水平高，结构僵化等问题，因此，在权衡基金收支平衡时，还要充分考虑到社会成本和可以承担的范围，在以上基础再进行研究合理、公平、适当、有序的筹资，对筹资渠道进行拓展，适时地调节筹资层。具体可以采用的方法：

1、建立公有财产收入机制。

2、国有资产融资、债券融资、税收融资、产业融资等渠道，为补偿资金来源。

3、建立基金的灵活调剂机制。

（三）调整养老金的增长方式。由于我国存在经济发展不平衡的国情，所以调整养老金的增长方式要循序渐进。要根据各个群体关于城镇养老保障的不同需求进行鉴别，有所区别，有所重点地进行调整。

（四）采取科学方法应对老龄化高峰。中国的人口年龄结构已经趋于发达国家，但是经济却处于发展中国家，老龄化与经济发展的矛盾，要求我们要制定科学的方法与制度来用对人口老龄化与高龄化的挑战。以充分考虑养老金替代率为基础，将养老金待遇和公民个人缴费情况合理挂钩，但要注意的是，要处理好保障制度与保障标准的关系。

（五）完善城镇养老保险监管机制。建立与完善相关的监管机制，例如要加强对养老保险基金在内的社保基金的监管机制，加强基金管理和运营的规范性和公开性，实行社会化、透明化和民主化的管理和监督。

养老保险基金监管应该是由内部监管与外部监管相结合的，一方面通过养老保险经办机构实行对自身的监管。另一方面，通过外部的监管来促使养老保险制度实施符合法律法规的要求，使养老保险制度能够更好的运行。

四、结语

我国的城镇职工养老保险制度体系是在经济体制转型期间建立与发展起来的。

在制度设计和制度调整方面存在着许多调整，及时调整并完善制度已经刻不容缓。可持续发展是能够满足每一代人需求的发展，养老保险制度的可持续发展要求我们在完善制度时以更高的视角审视；用与完善制度的政策不仅能够解决当前的问题，更应该放眼于未来，防患于未然，只有这样才能提高制度发展的可持续性。（作者单位：山西财经大学公共管理学院）

参考文献：

[1]王芬. 中国养老保险制度研究[J]. 当代经济，2011.6