武钢二医院医疗质量及医疗安全管理记录本

武钢二医院医疗质量及医疗安全管理记录本（通用6篇）

武钢二医院医疗质量及医疗安全管理记录本篇1

医疗质量及医疗安全管理记录本格式及说明

1、临床科室(以病区为单位)组建各自的质量管理控制小组，明确责任人。由病区主任、一名副主任医师、护士长参加的质量管理控制小组，明确科主任是医疗质量管理第一责任人。

2、质量管理控制小组，每月一次对本病区医疗质量进行检查和自查的记录。

3、质量管理控制小组，要认真完成相应的：①检查内容；②检查方法；③周期自查计划。

4、质量管理控制小组主要检查内容为：运行病历质量、主要医疗核心规章制度执行情况、医疗安全工作、合理用药等内容。

5、除上述内容外，①对医疗过程中的不安全隐患要进行分析，②提出整改措施，③若有纠纷、差错、医疗缺陷、医疗事故，要进行认真讨论并详细记录。④应记录追踪整改效果。

6、为了将促进医疗质量的持续改进落实到实处，每季度进行医疗质量及医疗安全工作小结，时间定在每年的3月30－31日；6月29－30日；9月29－30日；12月30－31日。

7、质量管理控制小组主要检查时间规定为：每月28（或31）日前至少有一次对本病区医疗质量及医疗安全进行检查和自查。

8、原《医疗质量检查本》《差错登记本》其内容属医疗质量范畴，归为医疗质量管理记录本。2 武钢二医院科病区

1、医疗质量管理控制小组成员：第一责任人为：职称成员：职称

成员：

职称

护士长：职称

2、按三级乙等医院医疗质量管理标准，病区质量管理控制小组主要检查内容为：（1）运行病历、出院归档前（终末）病历质量全方位检查及记录（临床路径、单病种、手术管理、感染性疾病、输血质量、临床营养、康复质量、护理质量、特殊护理单元质量等）；（2）医疗核心规章制度执行情况检查及记录；（3）医疗安全（对不安全隐患进行分析，若出现纠纷、差错、医疗缺陷、医疗事故，进行认真讨论并详细记录）；（4）合理用药记录；（5）提出医疗质量持续改进及整改措施的记录；（6）记录追踪持续改进、整改的效果反馈；（7）每季度（3月30－31日；6月29－30日；9月29－30日；12月30－31日。）进行医疗质量及医疗安全工作小结。

3、检查方法：抽查与普查相结合；集中与分散相结合；重点、高危重复查；

4、周期自查计划：每周六、每月底、每季末进行周期性自查。3

医疗质量与医疗安全管理计划及实施方案二4、建

立

一、质控方针：质

控

组

织

：

三、质控组织成员及分工细则：

四、质控细则

1、质量标准（含治愈好准率、病死率、危重病人抢救成功率、医疗事故发生率、传染病漏报率、三日确诊率、上级医师门诊出勤率）：

2、病历质量：严格按照湖北省卫生厅和医院医疗文书规范执行病历质量检查说明：①有“★”号者为丙级；②有“▲”号者为乙级；③有“◆”号者扣5分； ④有“●”号者扣3分；⑤有“○”号者扣2分；⑥有“※”号者扣1分；⑦无号者扣0.5分；⑧病历中严重不符合规范，本表未能涉及的，在附则中说明；⑨“缺陷病历号是”拦填写说明：若入院记录未在24h内完成者，在病历号前打一个“★”，属丙级病历；若病历陈述者无签名或不一致者，在病历号前打一个“▲”，属乙级病历；⑩检查要求及评分标准： 5

书写项目检查要求扣分标准

1、特护、一级护理病人的护理记录（按页码倒排，转二、三级护理后放在23的位置）

2、体温单（按页码倒排）；

3、长期医嘱单（按页码倒排）；

4、临时医嘱单（按页码倒排）；

5、住院志；

6、病程记录(按页码顺排：包括首次入院记录、日常病程记录、上级医师查房记录、疑难病例讨论记录、交接班记录、转科记录、阶段小结、抢救记录、会诊记录、术后首次病程记录、住院病人病案死亡病例讨论记录等)；

7、授权委托书；

8、治疗方案知情同意书；

9、特殊检查(治疗)知情同意书；

10、输血同意书；

11、术前排列顺序小结；

12、术前讨论记录；

13、手术知情同意书；

14、手术记录；

15、麻醉知情同意书；

16、麻醉记录单；

17、麻醉记录；

18、手术护理记录单；

19、会诊单；20、病检报告单；

21、特检报告单；

22、常规检验报告单；

23、二、三级护理病人的护理记录（按页码顺排）

24、病历封面、住院病案首页、出院记录

25、住院证

26、门诊（病历）资料患者信息资料患者姓名（注意同音的不同字）、性别、年龄（指实足年龄）入院日期、时间、病案号、家庭住址、联系人、电话号码、职业等。①★无入院记录或未在24h内完成；②○未及时签名或未冠签一般项缺项（填写不全）或错误或不规范（一处）主诉 ○超20个字未导出第一诊断（症状或体征、部位、性质或程度、时间）①起病情况：时间、缓急、原因诱因（※起病时间不准确无诱因）；②主要症状：性质、部位、程度、演变情况（※部位、时间、性质、程度及伴随症状描述不清楚）；③伴随症状：时间、部位、性质及与主要症状关系，有诊断意义的阴性症状（※缺重要阴现病史性症状与体征）；④诊疗经过：患病后的检查、治疗及结果和疗效，应注明医疗机构名称、检查项目及结果，治疗方案、疗程、副反应，对患者提供的药名、诊断和手术名称需加引号（“”）以示区别；（※疾病演变情况或入院前诊治经过未描述或缺陷）；⑤一般情况：精神、饮食、大小便、睡眠及体重变化等（※未描述或描述不全）。⑥○与主诉不相关不相符入 ①※缺与诊断、鉴别有关疾病史；②※缺手术史、外伤史、传染病史、输血史；③※缺过敏史（药物、食物等）；④混淆主诉、既往史院现病史、既往史者记个人史 ①缺或遗漏相关个人史；②缺婚姻史、月经史、生育史或记录不规范录家族史 ①※缺遗传史；②系遗传询问不少于三代；③有死亡者死因描述或未记父母情况陈述者 ①▲无签名或不一致；②只有日期未注明时间者 ①▲体检空白；②※体检项目缺项、填写不完整、不正确者；③◆缺应有专科情况；④○专科检查不全面；⑤与鉴别体征有关体检查体未记或记录不全辅检 ※门诊或院外重要检查结果未记录或记录有缺陷病小结 ①※缺病史小结；

②不规范一处诊断 ①○无初步诊断；②※不合理、不规范、不全面或排序有缺陷签名 ★缺书写医师签名或无冠签名者 6

①★无或未在8h内完成或为不具备医院处方权的医师所书写；②○病史、体检、辅检未归纳提炼，条理不清，重点不突出，逻首次病程记录辑性不强或无诊断依据、无鉴别诊断、诊疗计划无针对性和具体内容；③※拟诊讨论而无分析讨论、无鉴别或不全面；④○诊疗计划用套话、无针对性、无具体内容，体现不出诊治整体思路；⑤※诊断不合理、不规范、不全面或排序有缺陷上级医上①★无首次或未在48h内完成或无上级医师签字；②※未记上级对病史有无补充、查体有无新发现；③○无分析讨论、无鉴别师首次级诊断；④○分析讨论不够或与首次病程记录内容雷同查房医师查上级医房①●主治医查房无内容、无分析、无处理意见或缺陷； ②●副主任以上医无分析及指导意见； ③对确诊困难或疗效不确切病师日常纪例未行疑难病讨论或无分析内容简单或记录内容有明显缺陷； ④○缺一次上级查房查房录(1)※未及时记录病情变化、观察无针对性、对新阳性发现无分析及处理措施等；(2)※未按规定记录病程记录；(3)○未记影响诊治的异常检查结果或无分析判断处理记录或使用和变更抗生素无记录；(4)※未记录所采取的重要诊疗措施,未对更改药物、治疗方式进行说明；(5)●对病危、重者，未记告知；(6)◆无会诊意见或申请后48h内未完成；(7)※会诊单未申请理由目的无

会诊意见、记录有缺陷；(8)※未在记会诊意见及执行情况；(9)▲无有创检查（治疗）记录或未在操作结束后24h内完成；(10)※有创诊疗操作（介入、胸穿、骨穿等）未记录操作过程、有无不良反应、注意事项及操作者姓名；(11)●输血或使用血液制日常查房记录

品当天病程中无记录或有缺陷；(12)★无抢救记录或抢救记录、抢救医嘱未在6h内完成；(13)※抢救记录内容有缺陷；(14)○

抢救医嘱与抢救记录内容不一致；(15)●无交、接班记录，转科记录、阶段小结或○未在规定时间内完成或交班与接班记录，转出与转入记录雷同；(16)○缺出院前一天病程记录；(17)◆缺疑难病例讨论记录；(18)○重要医嘱变更理由未记录或重要病情变化和治疗措施未记录一处；(19)※病程中转抄辅检结果与原报告单内容不一致；(20)※※抢救记录有缺陷或疑难或死亡病例讨论记录未按要求记录（一处）；(21)签名不能辨认每处 7

(1)★缺手术前小结；(2)术前小结有缺项、漏项或未按要求书写；(3)★择期缺术前讨论；(4)术前讨论有缺项、漏项或未按要求书写；(5)★缺“急诊抢救手术记录”；(6)●缺术者术前查看患者记录；(7)○缺手术前一天病程记录；(8)▲缺术前、后麻师查看随访记录；(9)★缺手术记录或未术后24h内完成；(10)★缺手术记录；▲非术者或一助书写记录；(11)手术记录缺项或围手术期写错或不规范；(12)●无术者签名的手术记录（含一助所写的手术记录）；(13)★缺麻醉记录单或麻醉记录；(14)★麻醉记录单记录及病无执业医师签名或冠签者；(15)※麻醉与手术记录单手术医师排列不符；(16)※未记麻醉中病情变化和处理措施；(17)※麻醉程记录记录和麻醉记录单填写不全或不规范；(18)●缺术后首次病程记录或非手术医师书写，(19)术后首次病程记录缺项、书写不规范；(20)※缺术后三天某一天的记录；(21)※术后3天内无术者或上级医查看记录；(22)○缺手术核对记录单；(21)手术核对记录单缺项；(22)急诊手术无“急诊手术抢救记录”标题者；(23)★缺手术护理记录单和手术护理记录 ①★缺手术、麻醉、输血、特检、特治等无患者或被委托人（或代理人、监护人）签名的知情同意书或谈话医生未签名者；②手术、麻醉、输血、特检、特治等记录缺项或错误或不规范或各种知情同意书描述不准确一处；③▲缺委托同意书，增加或变更委托人未重新签署委托同意书或非患者签名无授权委托书或非授权委托人签署的知情同意书；④★重大、致残手术，新技术知情同意书新业务缺医院主管部门审批单者；⑤★该留存病历中的仪器及器材的标示缺如者；⑥★缺治疗方案知情同意书；⑦▲缺病人自购药品使用同意书；⑧★放弃抢救无患者法定代理人签意见并签名的文书；⑨※用自费项目无患者签名的知情同意书；⑩○病历文书中有患者或代理人涂改的文书无手印或说明者 ①★缺临时或长期医嘱（整页）；②开具或停止时间不明确；③医嘱内容不规范或有非医嘱内容；④无医师签名；⑥▲传染病医嘱单漏报者；⑦○术前预防性应用抗生素不规范或使用或更改抗生素无指征；⑧医嘱或签名不能辨认一处；⑨●已输血病例中缺输血前全套化验单或无拒检者签字（委托人签字）；⑩○已输血病例中缺乙肝表面抗原化验单或无拒检者签字（委托人签字）①※住院＞48h无血尿常规或未转抄门诊化验结果；②●已输血病例中无输血前九项检查报告单或化验结果记录，如有拒绝检查无患者和委托代理人谈话签字；③未完成术前常规检查一项；④检查报告单粘贴不规范、异常结果无标记；⑤※检查报告单粘辅助检查贴不规范或错误；⑥辅助检查报告单不全；⑦◆拒绝行相关辅助检查患者或代理人未签字者；⑧◆缺对诊断和治疗起决定性作用的辅助检查一项；⑨★缺病检报告单；⑩●病检报告单不规范体温单 ①◆缺体温单； ②体温单填写不规范(1)★有一处涂、刮、粘、贴、擦者或伪造病历者；(2)★病历中明显错误（前后矛盾、部位错误、医疗记录和护理记录严重不一致）者；(3)★无资质医师书写入院记录、首次上级医生查房记录、抢救记录、各项知情同意书未冠签者；(4)★严重违反诊疗、护理措施（含严重违反用药原则和剂量规定）者；(5)★所有代签字者；(6)※修改不规范；(7)※所有记录单一般项目（如书写基本原则姓名、病案号等）填写不完整或信息记录有误；(8)○字迹潦草不易辨认、页面欠整洁；(9)▲病历缺页、少页；(10)▲系拷贝行为导致的严重错误；(11)※无记录缺医生签名；(12)※病历中记录内容有一般矛盾；(13)●医学术语不规范，(14)病历排序有误、8

3、规章制度：落实并掌握医疗核心制度及医院规定掌握的其他制度制度医疗质量和医疗安全的核心制度16个：

1、首诊负责制度；

2、三级医师查房制度；

3、分级护理制度；

4、术前讨论制度；

5、疑难危重病例讨论制度；

6、死亡病例讨论制度；

7、危重病人抢救制度；

8、手术分级及分类管理与审批制度；

9、病历书写与管理制度；

10、值班与交接班制度；

11、临床用血管理制度；

12、会诊制度；

13、医疗技术准入制度；

14、医患沟通制度；

15、转院转科制度；

16、查对制度。

17、其他需要掌握的制度28个：（1）手部卫生管理制度；（2）危急值报告制度；（3）传染病报告制度；（4）口头医嘱的管理制度；（5）探视管理制度；（6）廉洁行医的规定和制度及宣教记录；（有监督措施，回扣和开单提成的处理规定）（7）首诊负责制责任追究制度；（8）手术分级管理制度；（9）围手术期管理的制度；（10）手术安全核查、风险评估制度；（11）重大、致残手术审批制度；（12）特殊药品的使用管理制度；（13）危急值管理制度；（14）大中型手术术前讨论制度；（15）跌倒、坠床等意外事件报告制度；（16）医疗质量安全事件报告制度；（17）新技术、新业务管理制度；（18）口头（电话）通知患者危急值或其它重要检验结果的制度；（19）传染病管理制度；（20）疫情报告管理制度；（21）药物不良反应报告和监测管理制度；（22）医院感染管理制度；（23）病案管理制度；（24）建立、健全病历全程质量监控、评价、反馈制度；（25）有双向转诊制度；（26）创建“平安医院”相关制度；（27）临床医学教育规章制度；（28）病理有标本核对制度；

4、加强科内业务学习，每月不定期组织两次专业业务学习提高科室医护人员整体治疗水平。

5、医德医风：医生医德落实到人，科内定期组织医德医风学习并完成好记录，科内定期组织考核。9

月份质量管理控制小组检查内容

一、运行病历质量检查要求：病区质控小组按（）医院病历书写要求每月定期对本病区每一位管床医师的运行病历和综末病历各抽查2份进行检查，并完成以下检查结果

类别住院号管床医师病历缺陷得分运行

病

历

检查时间：

****年**月**日检查人： 10

类别住院号管床医师病历缺陷得分综末病历检查时间：年月日检查人： 11

二、主要医疗核心规章制度执行情况：检查时间为：年

月

日

评审人（≥2人）：；制度制度的编号考核的病历号或医生评价检查核心制度检查其它制度

三、医疗安全工作检查时间为：年月日评审人（≥2人）：；

1、患者入院、出院、转科服务管理流程是否方便患者是□ 否□

2、是否向患者或其家属说明病情、治疗方式、特殊治疗及处置，是否获得其同意，履行书面同意手续，有否记录。是□ 否□

3、开展实验性临床医疗（临床人体试验）严格遵守国家法律、法规及部门规章，有审核管理程序，并征得患者书面同意。是□ 否□

4、是否保护了患者的隐私权，是否尊重民族习惯和宗教信仰。是□ 否□

5、有否患者投诉。无□ 有□ 其理由：；

6、有否确立了查对制度，识别患者身份，标识（如：医保卡、新型农村合作医疗卡编号、身份证号码、病历号等）管理。是 □ 否 □

7、在诊疗活动中，查对制度是否至少同时使用姓名、年龄2项核对患者身份。是 □ 否 □ 12

8、有否关键流程（急诊、病房、手术室、ICU、产房、新生儿室之间流程）的患者识别措施，建全转科交接登记制度。有 □ 无 □

9、是否使用“腕带”识别患者（ICU、新生儿科、手术室、急诊室、意识不清、抢救、输血、不同语种语言交流障碍的患者等）；有□ 无□

10、对传染病、药物过敏等特殊患者有识别标志（腕带与床头卡）有□ 无□

11、有否在特殊情况下医务人员之间有效沟通的程序、步骤有□ 无□

12、有否紧急抢救情况口头下达临时医嘱制度

有□

无□

13、有否患者“危急值”报告制度有□ 无□

14、有否确立患者手术安全核查制度，防手术部位及术式发生错误（择期手术各项术前检查、评估、安全核查、风险评估）制度与工作流程有□ 无□

15、是否有手卫生规范（手清洁、手消毒、外科洗手操作规程等）、手卫生设备和设施的保障与有效的监管措施

有□ 无□

16、有无特殊药物的管理提高用药安全制度（特殊药物：是指高浓度电解质、易混淆“听似、看似”药品、麻醉药品、精神药品、放射性药品、医疗用毒性药品及药品类易制毒化学品等特殊管理药品的使用与管理规章制度）。

有□ 无□

17、有无临床“危急值”报告制度与流程有□ 无□

18、有无防范患者跌倒、坠床等意外发生报告制度、处理预案、工作流程有□ 无□

19、有无防范与减少患者压疮发生风险评估与报告制度及诊疗及护理规范有□ 无□ 20、有无报告医疗安全（不良）事件与隐患缺陷制度与可执行的工作流程，并让医务人员充分了解。有□ 无□

21、有无重大不安全事件有□ 无□；有者其原因分析；

22、有无针对患者疾病诊疗，为患者及其家属提供相关的健康知识教育，协助患方对诊疗方案作出正确理解与选择有□ 无□

23、有无主动邀请患者参与医疗安全活动（如身份的别、手术部位的认、药物的用等）的措施选择有□ 无□

24、压疮发生数严重程度无□ 有□ 例，住院号是；

25、跌倒/坠床数及伤害程度无□ 有□ 例，住院号是；

26、择期手术后并发症（肺栓塞、深静脉血栓、败血症、出血或血肿、伤口裂开、猝死、呼吸衰竭、骨折、生理/代谢紊乱、肺部感染、人工气道意外脱出）13

发生率；无□ 有□ 例，住院号是；

27、产伤发生数无□ 有□ 例，住院号是；

28、因用药错误导致患者死亡发生数无□ 有□ 例，住院号是；

29、输血∕输液反应发生数

无□

有□

例，住院号是；

30、手术过程中异物遗留发生数

无□

有□

例，住院号是；

31、医源性气胸发生数

无□

有□

例，住院号是；

32、医源性意外穿刺伤或撕裂伤发生率数无□ 有□ 例，住院号是；

四、合理用药等内容检查时间为：年月日评审人（≥2人）：；

1、临床用药是否在保证在安全、清洁或洁净的环境中进行是□ 否□

2、临床用药是否在调剂、配伍及临床静脉用药调配符合相关规定是□ 否□

3、有否规范医嘱开具、抄录、审核、调配、监测等行为（相关规章制度和程序）有□ 无□

4、有无医－药－护按《抗菌药物临床应用指导原则》，合理用药并有监督机制。有□ 无□

5、有无医、药师按《国家基本药物临床应用指南》和《国家基本药物处方集》，优先合理使用基本药物，并有相应监督考评机制。有□ 无□

6、有无药物安全性监测管理制度有□ 无□

7、有无观察用药过程、监测用药效果、报告药物不良反应的病历记录（主要是指特殊用药、病原体、临床药师指导下抗生素）无□有□ 病历号是：

8、临床药师参与临床药物治疗、提供用药咨询促进合理用药病历号是：

9、本科本月药物使用是否安全性是□ 否□ 原因是：病历号是：

10、本科本月在使用抗菌药物时，作病原学监测的病历号是： 14

五、本月有无纠纷、差错、医疗缺陷、医疗事故，要进行认真讨论并详细记录；对医疗过程中的不安全隐患要进行分析检查时间为：

年月日评审人（≥2人）：；

1、有纠纷、事故者作如下分析：患者姓名性别年龄床号住院病历号

入院日期：年月日时分入院诊断：有纠纷（或事故）日期：年月日时分；经管医师（护士）姓名，经上级医师（护士）姓名；主要事由：

（1）诊疗活动是否向患者说明病情和医疗措施（如手术、特检、特治，医疗风险、替代医疗方案等）是否取得书面同意；不宜向患者说明的（保护性医疗），是否向患者的近亲属说明说明，取得其书面同意否，患者是否有患者的委托

书

；与患者得关系。因抢救生命垂危的患者等紧急情况，不能取得患者或者其近亲属意见的，是否经院长授权的负责人（医务科、院总值班）批准，可立即实施相应的医疗措施。

（2）诊疗活动是否违反：①是否违反法律（如执业医师法、侵权责任法等）；②是否违反行政法规（如医疗事故处理条例等）；③是否违反部门规章（病历书写规范等）；④是否违反诊疗、护理规范的规定；药品、消毒药剂、医疗器械、输血（液）有否缺陷。（3）病历资料是否齐全（如住院志、医嘱单、检验报告、手术及麻醉记录、病理资料、护理记录、医疗费用等病历资料）。齐全□ 不齐全□：缺的内容有：原因是：（4）是否对患者隐私保密齐

是□ 否□，未经患者同意是否公开其病历资料公开□ 未公开□，是否实施了不必要的检查。未实施□

实施了□表现在：

2、严重差错、医疗缺陷如下分析：患者姓名性别年龄床号住院病历号入院日期：年月日时分入院诊断：

差错、医疗缺陷日期：年月日时分；经管医师（护士）姓名，经上级医师（护士）姓名；主要事由：（1）严重差错、医疗缺陷的主要内容：（2）主要教训：（3）当事人的态度：（4）如何处理（含当事人）：

六、临床技术水平（按湖北省列出的本病区的病种描述）

专科病种、手术/操作技术名称住院号 16

七、科室医疗业务统计检查时间为：年

月日评审人（≥2人）：；

1、实际开放床位数张；床位使用率 %；月出院人数人；患者死亡与自动出院人数人；住院手术例数人；

2、住院重点疾病（总例数、死亡例数、2周与1月内再住院例数）：（1）急性心肌梗塞无□ 有□ 例；充血性心力衰竭无□

有□

例；

（2）脑出血和脑梗塞

无□

有□ 例；创伤性颅脑损伤无□ 有□ 例；

（3）消化道出血（无并发症）无□

有□

例；累及身体多部位损伤无□有□ 例；

（4）细菌性肺炎（成人无并发症）无□ 有□ 例；慢性阻塞性肺疾病无□ 有□ 例；

（5）糖尿病伴短期并发症与长期并发症无□ 有□ 例；结节性甲状腺肿无□ 有□ 例；

（6）性阑尾炎伴弥漫性腹膜炎及脓肿

无□

有□ 例；前列腺增生无□ 有□ 例；（7）肾功能衰竭无□ 有□ 例；.败血症（成人）无□ 有□ 例；

（8）高血压病（成人）无□ 有□ 例；急性胰腺炎无□ 有□ 例；（9）恶性肿瘤术后化疗无□ 有□ 例；恶性肿瘤维持性化学治疗无□ 有□ 例；

3、住院重点手术（总例数、死亡例数、术后非预期再手术例数）（1）髋、膝关节置换术无□ 有□ 例；脊髓、椎管手术无□ 有□ 例；（2）胰腺切除术无□ 有□ 例；食管切除术无□ 有□ 例；（3）腹腔镜下胆囊切除术无□ 有□ 例；冠状动脉旁路移植术无□ 有□ 例；（4）经皮冠状动脉介入治疗无□ 有□ 例；颅脑手术无□ 有□ 例；（5）子宫切除术无□ 有□ 例；剖宫产无□ 有□ 例； 18

（6）阴道分娩出院患者无□ 有□ 例；乳腺手术无□ 有□ 例；（7）肺切除术无□ 有□ 例；胃切除术无□ 有□ 例；（8）直肠切除术无□ 有□ 例；肾与前列腺相关手术无□ 有□ 例；（9）血管内修补术无□ 有□ 例；恶性肿瘤根治术无□ 有□ 例；（10）某器官全切除术"或大部分（或部分）切除术无□ 有□ 例；

4、单病种质量监测完成情况（选择本病区的病种，由专人按规定及时上报）（①急性心肌梗死；②急性心力衰竭；③社区获得性肺炎；④脑梗死（缺血性卒中）；⑤髋（膝）关节置换术；⑥冠状动脉旁路移植术；⑦围手术期预防感染与深静脉栓塞）住院号是：

5、临床路径

进入退出病种专业名称病种总路径入径率路径变异变异原因﹡ 存在问题整改措施例数例数例数例数临床路径管理 19

6、医院感染控制质量监测指标呼吸机相关肺炎感染‰ 留置导尿管所致泌尿系感染‰ 血管导管所致血行感染‰ 手术部位感染%（按手术风险分类）

八、科室业务学习并提出整改措施

1、提高医务人员业务（政治）素质（每月不少于2次）：本月业务学习时间：

① ②

本月业务学习内容： ① ② 本月业务学习主持人：① ②

本月业务学习地点： ① ② 本月业务学习参加人员：第第1

2次次

人人

员员

：

2、运行病历质量检查根据存在的问题如何整改，具体措施是

：

3、主要医疗核心规章制度执行中存在的问题具体整改措施是20

：

4、对医疗过程中不安全隐患进行分析，具体整改措

施

是

：

5、合理用药存在的问题具体整改措施是：

6、结合三级医院的标准，提出医疗质量与安全的其21 它

整

改

措

施

有

：

7、开展新业务名称：住院病历号：

九、追踪整改效果（与上月比）： 22

出院人数手术台次病重人数病危人数病例讨论例数平均住院天数平均药品占比% 工作质量信息指标住院时间大于30天例数非计划再次手术例数死亡人次择期手术并发症发生例次单病种限费单病种质量管理单病病种名称例数病种名称例数种管理参加自查质控小组人员名单：质量

1、运行病历质量自查情况

2、主要医疗核心规章制度执行情况分析评价 23

3、医疗安全工作质量自查

4、合理用药情况分析

5、其他评价

考核记录、整改方案与措施

整改情况追踪质控组长签名： 24

（）月份医疗评分自查评分记录考核评分分值要求考核检查方法扣分原因扣分项目各专科有包含科主任、病区主任、质控员、安全抽查2名质控小组成员，一名职责不清楚扣1医疗质量组员、住院总组成的“质管小组”，每月一次医疗质分，一人未开展工作扣4分，无记录扣2分，8 量自查（病历质量、医疗规章、医疗安全）；自查科室自查评分与医务部检查评分相差10分以织与管理结果有记录，对存在的问题有改进措施和意见上扣2分查交接班记录本，缺一次记录扣2分，内容交接班对危重病人、术后病人、病情变化及需要注意观不清，书写不规范扣1分，医师签名难认扣 3 察的病人应进行交班，交接班医师应签名制度 0.5分住院医每日查房3次，主治医每日查房1次，副主任医以上每3日查房1次，对病危者病情随时抽查5份运行病历，访问在院病人5人，一观察记录，病重者至少一天有一次记录，病情稳医处未完成扣2分，入院2天内无上级医师查三级医师查定后以及慢性病者至少3天有一次病程记录，首疗房扣3分，上级医师无签字一处扣1分，未 8 次入院录在入院8小时内完成，病人入院后24房制度完成病历书写或记录1份扣5分，查房病程规小时内完成住院志，主治医师首次查房记录在患记录或不规范一处扣2分，者入院24小时内完成，主任医师查房每周有一次章记录，要求谁签字谁负责。制输血同意书填写完整，有交叉配血单；输血适应抽5份输血病历，一处不合格扣1分，无交度症、输血时病人的情况、疗效观察在病程记录中叉配血单、病程中无记录扣2分，记录不详输血管理 2 记录扣1分急诊抢救在5分钟内到位，急诊手术在半小时内抽查当天的会诊单，访问当天收治的急诊病急诊会诊非5 到位，急会诊在10分钟内到位，平会诊在24小人，现场模拟呼叫，查投诉表或投诉意见一制度手3 时到位，平诊点名会诊在48小时到位次不到位扣3分，发现一人不及时扣2分一般病人住院3-5天有确诊，疑难危重病人5-7天有确诊，未能确诊者应有专科讨论记录，特殊查住院5天以内的病历3份查住院10天以上疑难危重病非6疑难危重或新技术、新业务病历要求有全科或全疑难病历3份，发现一例未做到扣5分，记人讨论制度手4 院讨论意见记录，对出院未能确诊的特查病历应录不及时扣3分有专科或全院讨论意见记录 25

要求在病人死亡后一周内讨论，由科主任或副主查科内死亡讨论记录本，到病案室核对本科非6死亡病例讨任职称以上医师主持，内容包括讨论日期、主持的死亡病例，发现一例未讨论不得分，讨论人及参加人姓名、专业技术职称、病人住院过程、论制度手4 记录不全扣1分讨论意见对中大手术要有术前讨论意见，一般手术有术前查手术病历3份，如术前的术前小结、术前小结，疑难危重和新业务技术手术除科主任签字讨论等和必要的辅助检查1项未完成扣2分，外还要上报医务科备案（看完成常规的术前准备围手术期管术后医嘱不合理，处理不及时一处扣2分，医第一台手术9点整准时划刀，及必要的辅助检查，手6 询问中大手术2人，一例不满意扣3分，输理制度疗术中手术不良后果的预防和抢救是否及时，术后血、麻醉、手术同意书不及时扣3分，内容医嘱是否合理正确，术后首次病程记录是否在手规不全扣2分术后及时完成，各种知情同意书内容完善、及时）章

制坚持“三查七对”发现差错及时登记，小差错报一起医疗缺陷扣2分，投诉扣1分，影响到告科主任，大差错及时报告医务部，发现医疗纠医院秩序纠纷扣5分，一起法院诉讼纠纷扣5度医疗安全制纷苗头力争在科内及时处理，上报医院的纠纷科分，不配合医务部处理纠纷扣3分，安排无 10 度主任和当事人要配合医务部处理，杜绝医疗事故证执业扣10分，发生医疗事故的科室一票否的发生。决。抽5份运行病历和5份归档病历，发现丙级根据湖北省医疗文书书写规范和医院医疗文书书病案质量病历扣20分，一份乙级病历扣5分，重复出 20 写规定进行评分现的病历小缺陷一处扣2分。医药费比按质控办核定的指标完成不达标不得分 10 疗指平均住院日按质控办核定的指标完成不达标不得分 10 标违反执业医师法一票否决（不得分），不规范规范执业与执业活动符合“执业医师法”，无超范围执业，认执业每例扣1分，指令性任务不完成每次扣1 4 证完成上级下达的指令性任务指令性任务分合理用药要求抗生素预防用药、治疗抢救用药、辅助用药抽运行病历3份，一处不合理扣1分 5 合理合理检查各种检查要求各种医技检查申请单裁定完整，检查单与医检查住院病历5份，1处不相符扣1分 3 嘱相符、无丢失。报告单自查时间：

****年**月**日检查人签名： 26

第季度医疗质量及医疗安全工作小结

一、运行病历质量

：

二、主要医疗核心规章制度执行情况：

三、医疗安全工作（注意：不安全隐患有哪些，要进行分析

四、合）理

用

药

：

五、若有纠纷、差错、医疗缺陷、医疗事故（教训、整改措

施）

： 27

六、追踪（与上季度比）整改的效果：七八28、、科临室

床医

技疗

术业

务水统

平计

：

九、本季度医疗质量及医疗安全的优秀个人： ﹡注：

1、各临床及医技科室必须按规定填写记录本中与本科室相关的全部内容。

武钢二医院医疗质量及医疗安全管理记录本篇2

若能够将主观与客观评价相结合,内部、外部、第三方多角度观察兼顾,将会更真实地了解现况、找到瓶颈问题所在,才能展开行之有效的医院管理措施。“If you can't measure it,you can't manage it”(“没有测量就没有管理”)。各种评价手段能否真正为医院管理者提供简单、明晰、可行的业务指导至关重要。

随着我国医学模式向多学科交叉模式的转变,医疗服务质量的内涵已从单一的临床疗效转变为医疗安全、服务质量、时间耗费和使用费用等多方面的综合质量。因此,当前医疗现状调查迫切需要进行补充和完善;并对评价数据进行综合分析,为大型医院门诊管理改进和就诊流程再造提供确凿的基础数据。

1 常用研究方法分析

1.1 就诊流程研究

就诊流程研究即以相对客观的手段,从医疗服务组织内部对医疗流程进行观察。常用六西格玛(6σ)、业务流程再造(BPR)、排队论等研究方法。

六西格玛法(6σ)可衡量业务流程能力并加以优化,实施步骤由定义、测量、分析、改进和控制组成,侧重于分析,能够将问题量化;业务流程再造(BPR)的核心要点是将现有流程推倒重建,实施步骤为确立目标、研究现状、革新以及应用,缺少分析过程,直接跳到革新和应用的阶段;排队论则通过对顾客到来及服务时间进行统计研究,得出规律,据此进行流程优化。

1.2 患者满意度调查

医疗服务质量的外部评价手段相对主观,如患者满意度调查结果直观、可操作性强且成本较低,已成为研究者首选。国内外发表了大量的相关文献,调查问卷设计已渐成体系,可有针对性地进行借鉴。但这些报告多为单一性研究,未能与其他方法有机结合,且调查问卷方向宽泛,缺乏侧重,往往以医院信息系统(HIS)数据为主,结合若干门诊调查问卷得出数据作为流程改造的依据。

2 探索多角度,内外兼顾的医疗服务质量评价方法

每种方法都有其优缺点和不同的应用领域,所以需要在实际应用中将几种方法加以综合。首先应记录医疗服务提供者的内部作业习惯、患者的真实就诊现状,然后结合医院HIS数据分析作业规律和就诊规律,寻找流程的瓶颈,加以改进。可选择相应科室记录其窗口数、服务人次、工作时间、排队时间等分析内部作业流程和规律,同时全程跟踪患者就诊,记录其所经历环节及等待、接受服务所需时间等,真实了解患者就诊经历,客观分析评价医疗工作规律。

为体现以患者为中心,在调查问卷的设计中除注重患者的就医感受如服务态度、技术水平、医疗质量等外,另应与就诊流程调查中时间规律相呼应,增加调查患者所经历的每个环节中对于等候和接受服务时间满意度等相应项目。

众所周知,“看病难、看病贵”问题更多体现在大型三甲医院的门诊就诊中,故研究应以大型综合医院为目标,较少的样本量难以真实反映问题所在。基于以上考虑,本课题组开展了具有一定规模的针对三甲医院门诊就医流程的多角度,内外兼顾的医疗服务质量评价研究。

2.1 评价时间

季节、月份、不同工作日都会对就诊规律产生影响,为了减少数据偏倚,尽可能全面了解患者就诊规律,需要在不同的月份、工作日和时间段,观察不同患者的就诊情况。

本课题组分别于2008年11月、12月及2009年3月、4月随机选择不同的工作日和时间段发放患者满意度调查问卷并同时观察不同科室的工作规律并跟踪患者就诊情况。

2.2 评价方法及角度

为了探索多种方法相结合的综合评价方法,课题组首先从第三方的角度相对客观地观察真实的就诊流程:即采用相应数量的调查员在获得患者知情同意后全程跟踪记录患者就诊的真实状况,结合一对一的患者访谈,填写调查问卷两种形式结合的外部评价手段科学地评价门诊就医流程及医疗服务的质量。

内部评价方法是根据医院不同科室的工作量不同,选用具代表性的目标科室进行定点工作时间及规律的观察,并对门诊各环节涉及的员工进行流程调查问卷。另外,结合医院HIS系统数据进行综合分析。

3 五种评价方法及调查结果

根据研究目的,课题组集中了国家主管部门管理人员、医院管理者、工商管理专业人员、媒体专家、统计专家、医院工作人员等成立课题小组,依据多种理论方法设计出有针对性的患者满意度调查问卷、跟踪患者就诊记录表、科室工作记录表、门诊职工调查表。

3.1 患者就诊流程跟踪调查

共跟踪4 6 3名患者的一次就诊全过程(自进入门诊大厅至离开医院),记录其所经历的就诊环节及每环节等候/接受服务使用时间、排队人数等,并在就诊结束时请其描述整个过程中最希望改善的环节。统计分析患者个人基本情况(年龄、性别、初/复诊)、在院时间(以出入院时间计算)、陪同家属人数、经历的就诊环节、每环节等候/接受服务使用的时间、对布局标识的辨认度、每环节的导医服务等情况,寻找就诊流程中的瓶颈环节。

4 6 3名患者中3 2.7%的患者需其他工作日再次就诊;在院时间涵盖4 2~4 3 6分钟;各环节的绝对等候时间占全部在院时间的54.2%;其中,收费等候时间占在院时间的25.2%;而就诊时间仅占10.7%;近半数患者经历了收费环节,并对收费环节等候时间过长表示不满;患者的就诊时间呈现一定规律,高峰时段给医院的门诊服务造成了瞬时压力。

3.2 目标科室工作观察

对多个代表性科室接诊的5383人次服务情况调查,分析不同工作时间段的窗口数、排队人数、服务时间等的相互关系和作业规律,为合理配置医疗资源,改善就诊流程提供数据和依据。

分析目标科室的工作数据发现,大部分门诊科室的接待能力大于实际平均服务人次。之所以产生排队现象,与患者就诊人流量不均衡及未能及时调整窗口数量等有关,应根据患者就诊规律设计相应高峰应急预案;医生处于工作时间的比例较高,但分诊处护理人员约半数时间处于非工作状态,进行咨询工作,咨询热点中询问设施位置比例较高,反映了医院建筑设计和标识指示工作的不足,而这些咨询工作应由导医、标识指示牌和相应的公示、触摸屏等完成,显示出流程管理的缺陷。

3.3 患者满意度问卷调查

以一对一访谈的形式调查了510名已经历过主要门诊流程的等候取药患者或其家属,分析患者及家属的就诊关注点、所经历环节中(挂号、收费、就诊、检查、取药等)对工作人员服务态度、业务水平、耗用时间等的满意度、以及对整个医院医疗质量、环境布局、服务态度等评分的状况,为提高医疗服务质量提供准确的方向。

此调查问卷统计结果显示86%以上患者对医院的医疗质量和医生的服务态度表示满意,但对候诊时间过长、相应检查科室的设置不集中、标识指示不足、电梯洗手间等设置不合理、收费环节繁琐等表示不满,与目标科室工作抽样调查及患者跟踪等调查结果呼应并吻合。

3.4 职工调查问卷

向门诊各环节的工作人员发放问卷,分析调查职工对工作流程设置、部门配合、人员配置等情况的认知。

共回收了2 6 3份门诊工作人员调查问卷,数据显示74%工作人员感觉高峰时段应增派人手;但对流程、标识、设施位置等与患者的认知并不匹配;各科室对于本部门工作人员的服务态度、业务熟练程度、技术水平等的评价明显高于患者满意度,这可能与长久以来医院的科室、流程设置等以功能为中心而非患者为中心有关。

3.5 HIS系统分析

针对现场调查日同步调出的HIS系统数据,结合相应科室3年来工作量及专家/普通号等细分工作情况的统计数据,分析作业规律和工作能力,并深入分析同一患者挂号收费次数、排队等候人数与现场调查的吻合度等情况。

根据H I S系统的数据分析,占2 2.3%的患者产生多科挂号就诊现象;且缴费2次以上的患者占到54%,多科挂号和多次收费必然产生多次排队和等待。应分析同一患者就诊的多个科室之间的关系,进行相应调整,并改革收费系统,减少因收费产生的等待成本。

4 讨论

4.1 综合评价方法的意义

在课题组开展的本次研究中,患者满意度调查除去了解患者对医院的整体期许和真实感受外还了解患者分别对于具体环节的技术、态度和时间的不同感受,但患者调查问卷毕竟是从患者角度观察问题,有可能存在着因各种原因而导致的患者主观上的认知偏差,所以还需要以第三方的角度侧面观察患者就诊的全过程;而跟踪患者的就诊流程除去了解工作规律外,更全面的显示出患者的真实就诊规律;在对具有代表性的目标科室工作抽样观察中,获得了医疗服务提供者内部作业规律的数据,并且可为临床诊疗工作建立标准操作规程提供依据。几项调查结果相互呼应,根据综合分析不但有利于我们了解现状,更可揭示医院在建筑设计、流程管理、标识指示牌管理等方面存在的问题,为医院管理和有的放矢地提高医疗服务质量提供明确的方向。

实际工作中,因医疗资源的稀缺,排队等待是不可避免的。医院管理者必须衡量为提供更快捷服务导致的成本和相应等待成本之间的关系,不能不顾成本单纯追求满意度。只有在测算自身工作能力和实际服务的差距,以及哪些具体环节的改进可以更合理的配置资源。

通过使用多角度、内外兼顾的调查方法,有利于找到改善门诊医疗服务需要改进的瓶颈环节。就诊是一整套的系统活动,每单个环节患者淤滞和占用时间,都会影响到患者本次门诊就诊总时间。根据对各环节观察和计算结果,可以从整体上进行评价。如负荷过重的环节,排队过长和等待过长的环节,就是需要再造的瓶颈环节。另外医院门诊医疗服务是一个典型的服务性行业,通过真实的外部评价,管理者才能更清晰的认识到工作的不足并加以改进。

大型综合医院的就诊流程改革任重而道远,唯有综合利用多种理论和研究方法,更全面地了解和分析现状,找到瓶颈环节,才能达到成本和效果的平衡,本课题的分析结果希望能为相关研究提供参考。

参考文献

[1]马谢民.我国评价医疗质量指标中存在的主要问题[J].中国医院,2008,2(12):32-34.

[2]刘桂英,覃建芹,邹崇祺,等.病人满意度测评指标体系研究[J].中华医院管理杂志,2007,3(23):170-173.

[3]张梅霞,姚瑶,李妙,等.顾客需求与医疗服务质量持续改进的实证研究[J].中国医院管理杂志,2007,6(27):34-36.

医疗质量与医疗安全科室督查记录篇3

科全体医生：

科室近期质量安全工作存在问题如下：

1、入院记录中辅助检查栏目中未记录入院前有意义的外院或门诊检查结果，反而出现在现病史中；

2、多数首次病程记录病例特点基本照搬入院记录，归纳和重点不突出，不符合要求；

3、病程记录中请会诊记录和会诊记录未分开书写且内容记录不规范；

4、转科记录格式正确但书写不规范，如病人入院时情况和入院后诊疗经过混淆不清楚，不前情况未记录主要的病情表现；

5、辅助检查申请单填写病史和诊断栏内容简单甚至缺乏主要的病史和诊断，影响辅助检查科室结合临床准确提供检查结果，易致辅助检查结果错误（以前有类似情况存在），遗漏申请医师签名、时间等；

6、出现丙级病历现象：病历归档后无首次病程记录；

督查人：张德琼

整改措施如下：

1、在科室晨交班会上通报上述问题；

2、再次要求上述记录的规范书写；

3、科主任加强督查、修改、培训和指导；

4、医生加强学习，提高自身水平；

5、强调病史询问时注意起病情况的收集；

6、要求医生加强责任心和进一步端正工作态度；

7、质控医师和住院医师加强科室质控管理；

被反馈人员签名：

2016年05月17日

追踪评价：已整改□

未整改□

部分整改□

评价人：

未整改问题：

2016年

月

骨科医疗质量与安全管理工作记录篇4

时间：2010年3月17日地点：骨科主任办公室

参加人员：孙荣华杨维权李世蒙朱礼传刘艳本次讨论内容：病历书写制度及规范

杨维权:病历是医、教、研工作和科学管理医院的信息资料，同时也是解决医疗纠纷和判定法律责任的重要法律依据。为了规范我科医务人员的病历书写工作，提高医疗质量，促进医学科学的发展，保护医患双方的合法权益，保障医疗安全，故按照上海市病历书写要求，规范本科的病历书写制度。孙荣华: 重点强调以下几个方面

一、按照《上海地区病历质量考核评价标准实施细则（试行版）2010年》，进一步加强病历书写制度及规范。

二、病历书写应当遵守客观、真实、准确、及时、完整、规范的原则。

三、建立考核机制，每月对门急诊病历以及住院病历进行一次抽查，加强病历书写考核。

四、提高甲级病案率，争取达到98%以上，杜绝丙级病历。如出现丙级病历者科室将通报批评并加以经济处罚。

朱礼传:对需取得患者书面同意方可进行的医疗活动，应当由患者本人或其委托人签署知情同意书。患者不具备完全民事行为能力时，应

当由其法定代理人签字；为抢救患者，在法定代理人或被授权人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者授权的负责人签字。科室医生务必按要求给予落实。

因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的，应当将有关情况告知患者近亲属，由患者近亲属签署知情同意书，并及时记录。患者无近亲属的或者患者近亲属无法签署同意书的，由患者的法定代理人或者委托人签署同意书。

李世蒙：病历书写作为一项基本的技能，是每位医生都要掌握的，也是科室临床工作的重点，同时体现了科室的医疗质量水平，务必在全科加大教育，使每位医生都要掌握好，落实好。

医疗质量与安全管理工作记录

时间：2010年6月18日地点：骨科主任办公室

参加人员：孙荣华杨维权李世蒙朱礼传刘艳本次讨论内容：医德医风

孙荣华: 我科应坚持“以病人为中心”的服务理念，完善医疗服务的各项措施，做到安排合理、服务热情、流程顺畅，加强医患沟通，促进医患关系和谐，提高病人满意度；规范医疗服务行为，提高医务人员职业道德素养和医疗服务水平；在现有基础上积极改善就医环境，保持科室环境整洁有序。扎实开展“优质护理服务示范工程”活动，切实加强护理管理，规范执业行为，夯实基础护理服务，充分调动广大护理工作者的积极性，着力建立有利于护理服务质量持续改进、护理事业持续发展的长效机制，努力为患者提供安全、优质、满意的护理服务。

杨维权:继续加大医德医风教育力度

1、要以正面教育为主，理论联系实际，注重实效，长期坚持不懈。主要教育形式有：利用科室政治学习时间进行医德规范的集中学习讨论，计划组织上医德课，不定期举办知识竞赛、讨论会、医德医风培训班等。同时，对新进科工作人员进行上岗前医德医风教育。

2、抓好正、反两方面的典型教育，要加大对医德高尚、医术精湛、敬业奉献的先进典型进行宣传，结合部队卫生行业特点，深入开展宗旨意识、职业道德和纪律法制教育，引导科室医务人员树立良好的医德医风。对违反医德医风的人和事进行批评教育，重者严肃处理。李世蒙:医德医风管理措施

1、建立医德医风建设责任制，实行分级管理、逐级负责制，凡科室或部门工作人员发生违法违纪问题，除追究当事人的责任外，还要视情节追究其上级医师的责任。

2、建立医德医风考核评议制度，考核结果作为评选先进、职称聘任、晋级晋升的重要依据，实行一票否决制。刘艳: 医德医风监督和检查

经查实，科室行政后勤人员和医护人员没有在医疗活动和其他工作中利用职务之便，索要或暗示收受红包、“回扣”、宴请、有价证券及其他不正当利益者。如有发现违规者，经查实后按医院规定接受相应处罚，并追究相关人员责任。

医疗质量与安全管理工作记录

时间：2010年9月24日地点：骨科主任办公室

参加人员：孙荣华杨维权李世蒙朱礼传刘艳本次讨论内容：病历讨论制度

孙荣华:本次会议为解决疑难危重病例的诊断、治疗难题，以典型病例促进业务水平提高、培养住院医师的临床技能水平，加强临床教学内涵，形成良好的学术氛围，不断提高科室的医疗质量，在全科制定和推广制定病例讨论制度。

杨维权:应在全科普及病历讨论时限的有关规定

1．凡死亡病例均应在 1 周内进行病例讨论。尸检病例待病理报告后进行，不迟于2 周。必要时，请医务处派员参加。

2．疑难危重患者应及时进行讨论，以指导下级医师及时进行抢救治疗。必要时可通过医务处进行全院讨论。李世蒙:明确需要讨论病例的标准及要求

1．死亡患者病例。

2.入院后诊断不明、待查诊断者。

3.患者入院后1 周以上经治疗疗效不佳或病情恶化者。4.病种或病情复杂，或有复杂合并症，病情较重，诊断治疗均有很大难度，预后差，需慎重研究处理的急慢性患者。

5.虽然诊断、治疗均已明确，但属罕见病种或现象，有学术或教学意义的病例。

6.讨论前必须事先做好准备。主管医师将有关材料加以整理。病例讨论可以跨科讨论。所有管床医生必需参加，准备好病例的相关影像学检查资料，并要求做详细的病史汇报。朱礼传:落实病历讨论记录的格式

1．讨论时间、参加人员姓名及技术职务、主持人姓名及技术职务。

2．经治医师汇报病历摘要，提出讨论与需要解决的问题与看法。

3．参加人员发言记录（如实记录）。4．主持人对讨论病例的总结。5．记录医师签名。

医疗质量与安全管理工作记录

时间：2010年12月17日地点：骨科主任办公室

参加人员：孙荣华杨维权李世蒙朱礼传刘艳本次讨论内容：医嘱制度

孙荣华:医嘱在临床工作中有着至关重要的作用，科室务必加强对医嘱制度的落实与管理，对临床医护人员在医嘱下达和执行过程中的行为进行规范，以确保医疗质量和医疗安全杨维权:重点强调医嘱注意事项

1.常规医嘱一般在上午上班后2h 内开出，主任医师（或副主任医师）业务查房前，经治医师应提前开出医嘱，要求层次分明，整理和转抄必须准确。开临时医嘱应向护理人员交代清楚，医嘱按时执行。开嘱者和执行者必须签名并注明时间

2.医师开写医嘱后应复查一遍，护理人员对有疑问的医嘱必须询问清楚后方可执行，每项医嘱只能包含一个内容。对紧急抢救所下达的口头医嘱，护士应复诵一遍，并经医师查对药物后执行，事后医师及时补开医嘱。

3.每班护理人员应认真查对上一班的医嘱，护士长每周总查对 1 次。整理医嘱、转抄医嘱后，必须经另一人查对后方可执行。

4.手术后，要停止术前医嘱，重开医嘱并分别转抄于执行单上。

5.凡需下一班执行的临时医嘱，要认真交班，并在护理值班记录上注明。

刘艳：医师无特殊原因应及时开出医嘱，护士要按照医嘱常规要求进行操作。

医疗质量与安全管理工作记录

时间：2011年3月18日地点：骨科主任办公室

参加人员：孙荣华杨维权李世蒙朱礼传刘艳本次讨论内容：术前讨论制度

杨维权：一.讨论范围：中等以上择期手术病例。

二.参加人员：科主任或副主任、主治医生、住院医生、进修医生人员及护士长。

三.术前讨论界定标准：

凡需进行择期手术者，都应该采取不同形式的术前讨论: 1.一般小手术，如内固定取出术等，可采取在查房时由主治医师询问和检查术前准备情况，经治医师以术前小结的形式记录在病历上，并向科主任或副主任报告。

2.中等以上手术，都需认真讨论和周密准备，必要时邀请麻醉科、病理科及相关人员参加。

四.内容：术前讨论的内容包括诊断与鉴别诊断、手术指征、术前准备事项、手术方案、预计术中可能出现的意外以及并发症，以及相应的预防措施。

五.程序：术前讨论会议由科主任或副主任主持，讨论前由经治医师将患者病案（包括一切检查资料）向参加讨论的人员进行汇报，由主治医师补充，讨论时应充分发表意见，全面分析，任何意见均应有充分的理论根据，最后尽可能达到意见统一，并作出明确结论。

六.科主任对每个术前讨论意见及结论负责。七.术前讨论意见及结论应及时记入病案

李世蒙：科室每周定期对需要手术的病人进行术前讨论，讨论患者手术中的体位、切口部位、手术入路及手术过程中可能出现的情况，以前类似手术的经验交流，为患者提供科学、合理的手术。

医疗质量与安全管理工作记录

时间：2011年6月24日地点：骨科主任办公室

参加人员：孙荣华杨维权李世蒙朱礼传本次讨论内容：手术分级制度

孙荣华：骨科手术分类（主要）。四级手术

(1)脊柱前后路切开复位减压内固定术（+植骨融合）（2)骨盆、髋臼切开复位内固定术;(3)椎体成形术;(4)人工股骨头臵换术和全髋关节臵换术;(5)新开展的各种手术.三级手术

(1);股骨转子间骨折内固定术(2)椎管扩大减压术;(3)四肢骨折切开复位内固定术;(4)膝关节镜检查半月板切除或修补手术（我科目前暂无）；(5)后路减压髓核摘除术；(6)韧带重建修补术;二级手术

(1)关节融合术;(2)关节活检术;(3)关节复位术;⑷脊柱内固定物取出术；⑸经皮椎间盘吸引术；⑹周围神经手术；⑺四肢骨肿瘤和病损切除手术；⑻骨折内固定装臵取出术一级手术

(1)骨骼牵引术；(2)手法复位石膏夹板固定；⑶腱鞘囊肿切除术；⑷

屈伸指肌腱吻合术；⑸手外伤清创及取皮植皮术；(6).腱鞘囊肿切除术；；(7)截肢术

杨维权：关于各级医师及其应掌握的手术类别科室也应该制定相应的制度，使手术治疗及管理规范化，程序化。

1.主任医师按“各专业手术分类”完成一、二、三、四级各类手术,但应侧重四级手术质量、水平的提高。

2.副主任医师按“各专业手术分类”完成一、二、三级各类手术,但应侧重三级手术质量、水平的提高。

3.高年资主治医师按“各专业手术分类”参与一、二、三级手术;可完成四级手术的一助。

4.住院医师按“各专业手术分类”参与一、二级手术；可完成三级手术的一助。

考虑到人才梯队建设和后备力量培养问题,高年资医师(取得现有职称3年以上)可在上级医师的指导下完成高一类手术。朱礼传：要求手术医生要严格按照手术分级制度来完成手术，在遇到甲类高风险手术时，应上报科主任或者副主任配合完成手术，从而避免手术医疗事故的发生。严格执行手术分级制度是对外科医生形成良的约束，也是对患者的负责。

医疗质量与安全管理工作记录

时间：2011年9月16日地点：骨科主任办公室

参加人员：孙荣华杨维权李世蒙朱礼传本次讨论内容：手术风险评估制度

孙荣华：为了保证医疗质量，保障患者生命安全，使患者手术效果得到科学客观的评估，诊治医生应根据患者病情及个体差异的不同，制定出适应每个患者详细、科学的手术计划，当患者病情变化的时候能够及时调整修改手术方案，使患者得到及时、科学有效的治疗，故执行手术风险评估制度。

李世蒙：目前手术风险评估制度主要包括以下几点

1.医师对病人进行手术风险评估时要严格根据病史、体格检查、影像与实验室资料、临床诊断、拟施手术风险与利弊进行综合评估。

2.术前主管医师应对病人按照手术风险评估表内容逐项评估，包括病情轻重、急缓、营养状况等做出正确的评估，做出正确的诊断，参照疾病诊治标准，根据临床诊断、病情评估的结果与术前讨论制定出经济、合理、有效的手术治疗计划/方案。医生必须做好必要的术前知情告知，告知患者或者其委托人手术方案、手术可能面临的风险，并嘱患者签字。

3.临床医生除了对患者的病情进行正确科学的评估，还应该对患

者的心理状况作出正确客观的评估，全面衡量患者的心理状况，对有需要作心理辅导的患者进行必要解释，缓解病人的紧张心理。4.对病人术前评估级别超过NNIS2级，应及时向科主任请示，请科主任再次评估，必要时可报告医务处申请会诊，再进行评估。5.病人在入院经评估后，本院不能治疗或治疗效果不能肯定的，应及时与家属沟通，协商在本院或者转院治疗，并做好必要的知情告知。

6.所有的评估结果应及时告知患者或其病情委托人，病人不能知晓或无法知晓的，必须告知病人委托的家属或其直系亲属。并签署患者或委托人的姓名。如存在疑问或者困难，必须在科主任的组织下进行科内甚至院内会诊，由科主任报告医务处。

杨维权：对所有需要手术的患者进行手术风险评估是对病人的负责，也有利于手术医生提高对手术风险的认识，尤其是特殊人群（例如儿童，孕妇，年老者），对于他们进行手术风险评估表测定，评估是否耐受手术，这将有助于更好的完成手术，从而防止术中、术后意外的发生，手术风险评估，应在我科认真执行。

医疗质量与安全管理工作记录

时间：2011年12月16日地点：骨科主任办公室

参加人员：孙荣华杨维权李世蒙朱礼传刘艳本次讨论内容：查对制度

孙荣华：查对制度是保证病人安全、防止差错事故发生的一项重要措施。医务工作者在工作中必须具备严肃认真的态度，思想集中，业务熟练，因此需严格按要求进行临床工作。

1、开医嘱、处方或进行治疗时，应查对病人姓名、性别、床号、住院号（门诊号）、诊断等。

2、医师在进行各种检查或治疗操作前，应核对病人姓名、性别、年龄、床号与部位。操作前必须全面检查器械用品等是否适宜及完好。

3、执行医嘱时要进行“三查七对 ”：摆药时查；服药、注射、处臵前查；服药、注射处臵后查。对床号、姓名和服用药的药名、剂量、浓度、时间、用法。

4、医嘱须查对后方可执行，执行医嘱时，如有不明白要核查清楚。医嘱不全、未注明时间、剂量、用法者不执行。执行后一定要签字。

5、抢救时，对口头医嘱，护士要重复一遍后，方可执行。使用急救药及麻醉药时，须经二人核对。

6、清点药品时和使用药品前，要检查质量、标签、失效期和批号，如不符合要求，不得使用。

7、给药前，注意询问有无过敏史，使用毒、麻、限制药时要经过反复核对；静脉给药时要注意有无变质，瓶口有无松动、裂缝；给多种药物时，要注意配伍禁忌。

8、输血

⑴护理人员在给病人配血、抽血、验血型时，必须核对病人姓名、性别、床号，领血前必须仔细核对并履行签字手续。

⑵输血前，病人姓名、床号、血型（包括老血型）、种类、剂量、住院号、交叉试验单、反应卡、血袋号，需经两人核对无误后，方可输入。

⑶输血时须注意观察，保证安全。

9、护士在整理、抄录和执行医嘱时，必须认真、仔细、准确、及时，反对盲目执行医嘱，发现有不合理、错误或疑问时，应暂时停止，并及时向有关医师提出，待得到解决后再执行。

10、手术病人术前要查对姓名、年龄、床号、诊断、手术部位、麻醉方式及术前用药。

刘艳：确保病人安全，防止医疗事故、差错的发生，所有工作人员必须严格执行本岗位查对制度。查对制度涉及临床工作中的各各方面，每一细节都关系患者的生命安全，不管是护士还是医生必须遵照查对制度进行临床工作。

医疗质量与安全管理工作记录

时间：2012年3月16日地点：骨科主任办公室

参加人员：孙荣华杨维权李世蒙朱礼传夏海珍本次讨论内容：围手术期预防性抗菌药物使用

孙荣华：我科已经对临床人员进行了抗菌药物相关专业知识和规范化管理培训，经过培训并考核合格后，授予相应的抗菌药物处方权或调剂资格，落实抗菌药物处方点评制度。加强了临床微生物标本检测和细菌耐药监测。在临床围手术期预防用药，大家应考虑本病区可能流行的致病菌、手术范围、手术部位与污染程度、手术持续时间、病人机体状况等因素，合理选用抗菌药物，具体原则是：1）广谱、有效（杀菌剂而非抑菌剂）、能覆盖手术部位大多数病原菌。2）杀菌剂剂量要足够。3）根据药物半衰期决定用药次数。4）宜静脉给药，一般用β-内酰胺类抗生素。5）清洁手术。手术野无污染，通常不需预防用抗菌药物。

杨维权：在下列情况时可考虑预防用药：（1）手术范围大、时间长、污染机会增加；例如脊柱手术（2）手术涉及重要脏器，一旦发生感染将造成严重后果者，如我科颈椎手术等；（3）异物植入手术，如人工关节臵换手术、椎弓根钉板手术等；（4）高龄或免疫缺陷者等高危人群。本科室在围手术期预防性使用的抗生素有：头孢呋辛、头孢西丁钠等，原则上手术前0.5小时开始使用，大多数使用期限为48小

时，个别出现感染者使用时间延长，必要时两种抗生素联合使用。李世蒙：我科已经落实抗菌药物临床应用管理责任制，抗菌药物使用率和使用强度控制在合理范围内。本科住院患者抗菌药物使用率要求不超过60%，I类切口手术患者预防使用抗菌药物比例不超过30%。，定期开展了抗菌药物临床应用监测与评估，确保了科学合理的使用抗生素。

医疗质量与安全管理工作记录

时间：2012年6月22日地点：骨科主任办公室

参加人员：孙荣华杨维权李世蒙朱礼传夏海珍本次讨论内容：值班及交班制度

杨维权：为了确保医疗工作连续有效地进行,保证医疗安全，需要明确医疗值班与交接班制度。以下为我科日常值班、夜班和节假日期间的医疗值班与交接班的流程标准。

值班标准：（1）一线班值班人员实行坐班制。二线班值班人员实行备班制,但要保持通讯畅通，随叫随到。（2）值班人员在值班期间要定期查房，特别注意危重患者和手术后的患者，将患者病情变化及处理情况随时记录在医疗文书上。（3）一线班值班人员遇到疑难患者需要请示二线班时，应立即电话请示二线班值班人员，必要时，二线班值班人员亲自到医院解决医疗问题。（4）因手术、急会诊等工作需要离开病区,应向其他值班医师和值班护士交代去向,以便及时联系。（5）夜间休息必须在值班室留宿，不得擅自离开。值班护士除处臵外，必须在护士站值班。（6）接班人员未及时到岗,值班人员不准离开岗位,应将情况报告科主任或护士长,等待接班人员到位交班后方可离开科室。

交接班（1）交班对象临床科室交接对象为新入院患者、手术患者和病情发生变化的患者，均应进行书面交班，危重患者必须进行床头

交班，以及重要医疗设备运行情况。

李世蒙：关于交班时间：医师每天早上进行交班，护士每天三次，分别为早交班、傍晚交班和大小夜交班。每班接班者须提前10分钟进入科室，阅读医生或护士交接班记录和物品交接班记录、重要病历、护理记录单和清点物品。交班内容包括全科患者数、重患人数、当日手术人数和新入患者数；对新入院患者、手术患者、危重患者和病情发生变化的患者的病情、治疗、护理完成情况；特殊用药、管路、皮肤、安全情况；重要设备、设施和物品使用情况；交班内容做到客观、真实、准确、及时、完整和重点突出。关于交接班记录

早交班由夜班值班人员向主班医生交班，主班医生签字；晚交班主班医生向夜间值班人员交班，并签字；床头交班后由值班医师签字交接；各科交接班记录本要妥善保留1年后，上交医务处统一处理。孙荣华：本科室自2011年01月01日起至今，实地考察一线班人员值班情况，电话抽查了二线班值班情况，并且查阅科室医生、护士交班报告本、护理记录单和物品交接班记录,除个别医师有漏写交班记录外，未见明显纰漏，但记录内容过于简单。

医疗质量与安全管理工作记录

时间：2012年9月21日地点：骨科主任办公室

参加人员：孙荣华杨维权李世蒙朱礼传夏海珍本次讨论内容：经皮穿刺椎间盘射频靶点热凝术管理

孙荣华：经皮椎间盘射频热凝靶点消融术治疗为脊柱外科疾病的治疗开创了一种微侵袭、安全有效的新方法。经皮穿刺射频靶点热凝术是在局部麻醉下进行。在C型X线机引导下，用一根直径0.7mm的穿刺针直抵突出的椎间盘（靶点），专用仪器测定确认穿刺针在髓核组织后，通过射频治疗仪使穿刺针尾端局部温度依次达到60℃、70℃、80℃、90℃，并在90℃维持治疗3个周期，每个周期60秒。治疗的结果是使突出部位的髓核变性、凝固；收缩减小体积，解除压迫，而不伤及正常的髓核组织。此种治疗方法对轻度椎间盘突出压迫脊髓、神经根的病人疗效明显，对人体无任何副作用。此手术适用于颈、腰椎间盘突出症（轻度）患者。

杨维权:科室目前拥有专业设臵、优秀人员配备及其设备、设施符合《放射诊疗管理规定》的要求和医院功能任务要求，满足临床工作需要。依据执行卫生部制定的介入诊疗技术管理规范，介入组人员依法取得相应诊疗的执业资质。已熟悉介入诊疗技术的适应症，规范技术操作，并定期开展了质量控制，定期质量评价。

李世蒙：目前我科每年经皮穿刺椎间盘射频靶点热凝术1500台/年左右，病例数及手术量居上海市前列。故科室应该保持优势，克服硬件上的不足，发扬优势，争取做出更多的成绩。同时科室也将尽可能的提供安全的手术治疗环境，降低对医护人员的职业危害，在接下来的工作中，科室将进一步加大介入治疗这一块的支持、监管，力争将这一微创手术做大做强，做出品牌。

医疗质量与安全管理工作记录

时间：2012年12月21日地点：骨科主任办公室

参加人员：孙荣华杨维权李世蒙朱礼传夏海珍本次讨论内容：危重病人抢救、报告制度

孙荣华：为了进一步提高危重病人的治疗效果，提高抢救成功率，最大限度地挽回危重病人的生命，需要我们对危重病人抢救做出明确的规定和制度。抢救分类上：

（一）小抢救：由医疗组长组织的抢救，并向科主任汇报，必要时请科主任参加。

（二）中抢救：由科主任组织抢救，全科成立抢救小组，副主任医师以上人员参加，因病情需要可请院内多科会诊，并报告医务处。

（三）大抢救：由本科室科主任提出，医务处组织有关科室参加抢救，因病情需要可经医务处协调成立全院抢救组，由相关科室人员参加，必要时请院外会诊。杨维权：抢救前期的准备工作：

（一）科室按规定常备抢救器械和药品等，指定专人负责保管，放臵于固定位臵，并有明显标记，定期检查，及时补充。

（二）科室遇有本科室现有人员和设备所不能完成的抢救时，应及时通知麻醉科人员及其他相关人员携带设备参加抢救。抢救时的要求

（一）参加抢救的人员要按岗定位，遵照抢救常规及时有效地进行抢

救。根据病情变化，及时请有关科室会诊，组织讨论，制定相应的措施。中等以上抢救要成立抢救组，并报告医务处，必要时请院领导参加指挥。

（二）抢救时如家属不在医院，应立即通知家属来院，主管医师应填写《病重通知单》告知家属。

（三）凡抢救病人为军内离退休干部、知名人士或其他重要人员，均应及时报告医务处，医务处人员（必要时院领导）要亲临现场。

（四）每次抢救结束要进行总结，并将抢救过程中病人的病情、抢救经过、效果、主持抢救工作医师的意见及向家属交待的情况均应及时记入病历。

李世蒙：抢救成功次数的统计

（一）凡一例病人，不论是因一种或多种疾病，连续抢救直至病情平稳，按抢救成功一例计算。

（二）经过抢救的病人，病情平稳24小时以上再次出现危急情况需进行抢救时，可按第二例计算。

（三）如果病人有数次抢救，最后一次抢救失败而死亡，则前几次抢救计为抢救成功，最后一次抢救失败。

（四）每一次抢救都要有病程记录，包括抢救起始时间和抢救经过，病程记录要能体现出抢救类别。

医疗质量与安全管理工作记录

时间：2013年3月15日地点：骨科主任办公室

参加人员：孙荣华杨维权李世蒙江曦夏海珍本次讨论内容：输血管理

孙荣华：为促进我科科学、合理用血，保障临床用血安全，本科室临床工作人员务已落实以下几方面工作，（一）学习了《中华人民共和国献血法》、《医疗机构临床用血管理办法（试行）》和《临床输血技术规范》等有关法律和规范。

（二）临床医师严格掌握输血适应症，根据临床用血需求制定合理的用血计划，确保抢救和急诊用血。

（三）开展了输血质量全程监控，制定、实施控制输血感染的方案，严格执行输血技术操作规范。

（四）落实临床用血申请、登记制度，履行用血报批手续，执行输血前核对和相容性检测制度。

（五）输血前向患者及其家属告知输血的目的和风险，并签署“输血治疗同意书”。

（六）有临床用血前评估和用血后效果评价制度，并组织实施。

杨维权：我科严格按照输血质控要求开展临床输血工作。严格掌握输血指证，与输血科密切配合，全部成分输血，交叉配血合格率达100%。确保了合理、科学用血。

医疗质量与安全管理工作记录

时间：2013年6月21日地点：骨科主任办公室

参加人员：孙荣华杨维权李世蒙江曦夏海珍本次讨论内容：医院感染管理措施

孙荣华：目前，医院感染已成为医院管理的首要问题，之前已经对相关的感染知识进行了培训，加强了病房空气、护理用品、非医疗器械的消毒及监测制度的落实等，这些对预防医院感染、降低医院感染率、减少患者不必要的痛苦和经济负担具有很重要的意义，但是为了更好的预防医院感染，大家需要继续从以下几方面着手：1.加大宣传力度

加强教育提高广大医务人员控制医院感染的重视程度，对各级各类人员进行感染的知识培训，同时，对非医护人员也要进行教育，例如病房内的配餐员、卫生员、护工。2.病房的空气消毒、处臵室夜晚紫外灯消毒，病房不定时的进行消毒；在夏、冬季要注意开窗通风，2次/d，0.5h/次；物体表面、桌椅、门窗、墙壁及地面用0.5%有效氯消毒液擦试，1次/周；平时每日用清水擦试。减少或控制陪侍、陪护人员。3.护理用品的消毒

我科一次性治疗用品已广泛应用，很大程度上避免了交叉感染，但还有未被一次性用品取代的用具必须严格消毒，例如氧气湿化瓶、血压计、听诊器、体温表等的消毒要落实到位。湿化瓶用0.5%有效氯消毒液浸泡30min，1次/d，清洗凉干备用。

血压计、听诊器在每个患者使用后用乙醇擦试，表面抗原阳性的患者使用后用0.5%有效氯消毒液擦试；体温表应每人专用，用0.5%有效氯消毒液浸泡30min，清洗后擦干备用。

夏海珍：1医务人员手的消毒用流动水清洗，双手充分浸湿，按6步洗手法正确洗手。2非医疗用品的消毒其主要是床单元的消毒。床上用物如床单、被罩、枕套等用0.5%有效氯消毒液浸泡30min，床头桌、床、地面等用0.5%有效氯溶液擦试，彻底清除感染，通风换气使空气新鲜，然后进行空气消毒。3严格落实监测制度根据感染管理有关规定，我科制定了定期、定时消毒监测制度，每月进行1次空气细菌培养、检测室内空气菌落数；物体表面、医务人员的手监测1次/月。蔡福金：控制医院感染是一个复杂的系统管理，我们要对每一个环节都要引起重视，它直接影响医疗护理质量，也体现医院管理水平。我科需在控制感染上进一步在努力，确保患者及医护人员有一个健康良好的环境。

医疗质量与安全管理工作记录

时间：2013年09月20日地点：骨科主任办公室

参加人员：孙荣华杨维权李世蒙江曦夏海珍本次讨论内容：科室药占比控制

杨维权：“药占比”：指的是药品收入在医院业务总收入中所占的比例，是关系到患者医疗负担的一个重要指标。卫生部规定的三级甲等医院“药占比”应控制在45%以内。

江曦：进一步规范医疗服务行为，切实做到合理用药、合理检查、合理收费，有效减轻群众就医负担，是我们医务人员的责任。为了临床用药做到更加安全、有效、经济、适当，在一定程度上减轻病人的经济负担。我科要从以下几方面着手：一是加强教育，强化医生合理用药观念。组织全科医师认真学习《合理用药实施细则》、《抗菌药物临床应用指导原则》等规范，树立合理用药的正确观念，要求科室坚持因病施治、合理用药的原则，特别是控制抗菌药物金额占药品总收入的比例，降低对药品收入的依赖，进一步减轻群众药品费用负担。二是要实行“药占比控制”考核。应该推行一些奖惩措施，严把关，不放手，将严格落实控制药占比的各项措施。三是坚持同类药物首选国产的原则。同类药物性质相同，应首选国产药，国产药性质相同，应选择价格低廉药。四是要遵循《抗菌药物临床应用指导原则》。现在的趋势造成了抗生素使用的泛滥，这直接关系着医疗质量的高低，科

室应该把严控抗生素使用作为工作的重中之中，做到预防应用抗菌素合理，联合应用抗菌素正确，及时发现并采取措施纠正药物应用中存在的问题。

武钢二医院医疗质量及医疗安全管理记录本篇5

一是我院每月召开一次全院医疗质量和安全分析评议会。医院领导班子及各科室就医院一月来的医疗质量管理、医疗安全管理、科室管理、病历书写规范、临床合理用药及药品收入比例等方面进行认真的分析评议，对存在的问题进行交流、、归纳、分析和梳理，同时邀请区卫生局领导和相关业务处室参加评议会。我院始终坚持以科学发展观为指导思想，坚持“以人为本，以病人为中心”通过开展医疗质量和安全月分析评议活动，深入查找医院医疗质量存在的问题与医疗安全隐患，提高全院职工医疗安全意识，切实改进医疗质量与安全管理，努力实现为人民群众提供安全、方便、快捷有效的医疗服务目标。

我院认真落实院领导、科主任查房制度。我院狠抓落实“三大查房”，即：医疗、护理质量查房；行政后勤安全查房；医德医风、劳动纪律查房。医疗护理质量查房由院长、主管业务副院长负责，每月第一周周五下午为院长查房时间，每周轮流一次，医务科、护理部、等相关职能部门负责人参加，每次查1—2个科室。行政、后勤安全查房由分管行政后勤副院长负责，每月一次，院务部、总务科、设备科、后保科、等相关职能部门负责人参加；医德医风、劳动纪律查房由支部书记、负责，每周一次对全院50%以上工作部门，进行医德医风劳动纪律查房。并将三大查房的实施纳入院领导的考核。

查房过程中院领导广泛听取意见，切实解决问题。坚持大查房与现场办公相结合，凡是能立即解决的问题现场解决，对暂时不能解决的要讲明原因或责成有关职能科室限期解决。凡在查房中，院领导确定有关职能科室办理的事项，职能科室要积极办理，并将办理结果三天之内向院领导汇报；凡在行政查房中发现的问题，所在科室需按医院有关规定限期进行整改。

查房制度的完善实施，对医院不断提高服务质量、优化服务水平、保障医疗服务安全起到了积极的推动作用，使医院管理水平及医疗质量再上新台阶。

腰站子东乡族乡卫生院

浅析医院医疗设备管理的质量控制篇6

1 医疗设备管理质量控制的内容

1.1 医疗设备管理质量控制所面临的主要问题。

对医疗设备进行质量控制的目的就是确保医疗设备的各项输出参数准确可靠, 使其一直处于较高的水平, 从而保证医疗质量的安全也处于一个高水平状态。如果对其不重视, 就有可能增加医疗风险, 造成医疗事故, 强化目前日益严峻的医患矛盾。越来越多的高科技医疗仪器设备投入并用于现代医疗过程中, 对疑难杂症的诊疗、减轻病患的痛苦, 缩短病程等方面起着不可忽视的作用。但同时由医疗设备质量问题导致的医疗事故也越来越多。有资料显示, 欧美国家因医疗设备造成人身伤害的投诉占医疗投诉量的30%, 我国医疗伤害中医疗设备问题占17%。

1.2 质量控制意识不强, 没有引起足够的重视。

部分医疗机构的领导缺乏质量控制意识, 一味地追求经济效益, 轻视医疗设备的管理、维护和安全使用。相关操作维护人员质量控制意识不强, 法制观念薄弱, 执行规范性检测制度不坚决。由于质量控制工作是一套系统的工作, 首先, 必须引起医院领导层的足够重视, 应成立专门的工作领导小组 (该小组必须由医院领导、具体科室医疗业务负责人、护理部负责人、设备科负责人、医学专业的工程技术领导及医院后勤保障部门领导组成) 。需要有专门的医学工程技术专业工作组成员及符合国家及行业标准的检测、定标仪器设备等。重视各种医疗设备科学化、系统化、规范化的操作流程文件及使用、保养、日常维护的文件性规程。

1.3 缺乏具有针对性的标准、制度和法规。

由于我国医疗设备质量控制工作起步比较晚, 基础比较薄弱, 有关的标准、制度和法规不健全。有的缺少针对性的标准;有的不结合自己的实际情况, 照搬照抄国外现有的经验, 不进行归纳、总结、提炼, 完全不进行创新, 导致质量控制管理工作的滞后, 缺乏技术性、法规性、政策性的支持。

1.4 专业技术力量薄弱。

由于我国医疗资源分布不均, 缺乏专门的设备管理专业人员。首先, 医学工程技术在我国医学院校中属于新兴专业, 目前已毕业的专业人员人数较少;虽然我国大、中型医院均设有专门的设备科或器械科, 但其从业人员也大多为非专业人员, 或仅有短期培训经历的人员, 专业素质参差不齐;没有重视对非科班出身的设备科工作人员进行在岗期间的专业培训。

2 完整的全程质量控制体系

2.1 医疗设备的购置。

(1) 制定医疗设备购置计划是质量控制的首要环节, 需从实际出发, 从医院总体发展、专科建设、人才引进、财务状况及设备性能等方面进行综合考虑。

(2) 根据医院自身情况, 结合经济效益、社会效益的预测, 统筹规划, 分期、分批逐步实行配套。

(3) 进行可行性分析, 对购买该设备进行可行性论证和成本效益分析, 并报告相关管理科室和分管院领导, 进行审核, 审核通过后, 方可进行。

(4) 根据国家“招标采购”的要求, 本着“公平、公正、公开”的原则进行。

2.2 设备的安装验收。

(1) 医疗设备开箱验收应有供货商、使用科室代表、设备采购人员、医院设备维修工程师和设备科设备管理人员共同在场。

(2) 验收人员应现场逐件开箱、逐件清点、逐件登记。

(3) 设备包装箱在验收未结束前严禁移离验收现场, 直至全部验收工作结束, 且对包装箱进行认真查看后, 方可处理。

(4) 设备功能调试和技术指标验收以使用科室实际操作为主, 如实的填写功能、技术指标验收记录。

(5) 设备验收文件需现场由使用科室代表、设备部参加验收人员和供货商验收人员, 按照采购合同要求及设备运行状况共同签名确认。

(6) 对于跟随设备的操作手册、维修手册等重要文件, 由设备科存档进行仔细登记。如使用科室留存操作手册, 由使用科室在验收文件上签名确认。

(7) 根据验收完成文件和发票原件及时办理出、入库手续和固定资产登记手续。

(8) 未经验收或者验收不合格的医疗设备严禁投入临床应用。

2.3 设备使用与维修的质量控制管理内容。

(1) 使用的医疗设备必须有符合国家标准或行业标准的操作规程;操作人员在上岗前必须进行岗前培训, 如CT、MRI等特殊设备操作的人员还需持有国家颁发的上岗证, 且实行定期对操作人员进行业务知识的培训、学习、考核制度。

(2) 做好医疗设备使用和维修的登记和记录, 建立完善医院医疗设备质量控制管理的档案, 并设专职档案管理人员管理。

(3) 为保障医疗设备的正常运转, 需做好包括日常维护、定期的预防性维修保养和故障后维修在内的工作。

2.4 计量检测和质量控制技术检测。

医院应建立医学计量和设备质量控制检测机构, 在医学工程科建立计量站和质量控制室, 并在具体设备使用科室设有兼职计量员, 重视专业检测人员的培养, 加强检测标准设备的投入使用, 力求达到最可靠、安全及有效的使用。

2.5 医疗设备的鉴定报废。

医疗设备报废是指在设备失去使用价值或维修价值时, 医院对医疗设备采取的处理方法。应从维修费用, 是否落后、陈旧, 使用频率, 所创造的经济效益等多方面进行综合考虑, 评价该设备是否应该报废。医疗设备是医院的固定资产, 其报废应严格按照相应的程序进行, 履行相应手续 (见图1) 。

3 结论

随着现代科学技术的日新月异, 先进的医疗设备、尖端的诊疗技术越来越多的应用于临床工作中, 在疾病的预防、诊断、治疗、康复等方面发挥着重要的、不可替代的作用。而先进的科学技术是一把双刃剑, 如果在实际工作中, 仅仅看到眼前的利益, 忽视医疗设备的质量控制管理工作, 对其潜在的风险和临床应用质量问题认识不足, 医疗设备在应用中出现安全隐患, 引发医疗事故, 造成病人或操作人员伤害便会时有发生。

医疗设备的质量控制工作是提高医疗服务质量的基础。只有强化医院医疗设备的质量控制管理工作, 才能提高医院的综合水平, 提高医院的竞争力, 提高全社会医疗服务质量水平。

摘要：目的:研究做好医疗设备管理质量控制工作的意义。方法:探索医疗设备管理存在的主要问题, 结合实际工作, 分析如何构建一套完整、高效、实用的质量管理体系。结果:医疗设备管理工作必须严格遵守多环节质量控制。结论:医疗设备的质量控制工作是提高医疗服务质量的基础。

关键词：医疗设备,质量控制,管理

参考文献

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