福州大学生基本医疗保险知识问答

福州大学生基本医疗保险知识问答（精选7篇）

福州大学生基本医疗保险知识问答篇1

将我市辖区内在校大学生全部纳入城镇居民基本医疗保险范围；重点保障大学生的住院和门诊大病医疗，并继续做好日常医疗工作，逐步提高医疗保障水平；建立健全医疗保险资金筹集机制和费用分担机制，对家庭经济困难的大学生予以重点补助；大学生医疗保险执行《福州市城镇居民基本医疗保险试行办法》（榕政综〔2007〕249号）。

大学生基本医疗保险的参保对象

就读于福州市辖区内各类全日制普通高等学校（包括民办高校、独立学院、成人高等院校全日制普通班）、科研院所（以下简称高校）中接受普通高等学历教育的全日制本专科生、全日制研究生（以下统称大学生)，包括侨、港、澳、台大学生。

怎样办理大学生参保

在校大学生持身份证（户口簿）原件和复印件，以及本人近期免冠一寸彩照1张，向所在学校申请参保登记。或通过“华雄高校大学生医保管理平台操作系统”登记，首次参保医保卡制作费用由政府财政支付

大学生基本医疗保险缴费标准

在榕高校大学生每人每年医保筹资水平为260元。其中个人缴费40元，政府补助220元。家庭经济困难学生个人缴费部分按照高校隶属关系由同级财政予以补助。

大学生医疗保障待遇

大学生住院和门诊大病所发生的医疗费用，由医疗保险基金支付的起付标准、最高支付限额和个人分担比例，按照中小学生参加我市城镇居民基本医疗保险相应标准执行。

（一）门诊大病和住院医保统筹基金支付办法

1、门诊大病和首次住院的起付标准（统筹基金开始支付的“门槛”）：

三甲（不含专科）400元

三乙、二甲以及二甲以上专科 200元

二乙、一级 150元

社区卫生服务中心、乡镇卫生院 75元

内多次住院按上述起付标准依次递减100元，直至降至零为止。两个以上门诊大病病种按一个起付标准计算。

2、统筹基金支付比例（统筹基金起付标准后、封顶线之前的医保统筹基金支付比例）：

三甲（不含专科）60％

三乙、二甲以及二甲以上专科 70％

二乙、一级 80％

社区卫生服务中心、乡镇卫生院 90％

3、封顶线：内（1月1日至12月31日）统筹基金最高支付限额为6万元（含起付标准、基本医保目录范围内医疗费个人负担部分）,6万元以上至14万元以内（含14万元）的，统筹基金支付比例为20%。

（二）学生意外伤害险赔付办法：

在校学生参保后，因突发的、外来的、非本人意愿的意外事故和自然灾害造成的非疾病伤害可享受意外伤害补充保险。具体赔付标准如下：

1、遭受意外伤害事故，导致在医院门（急）诊所产生的合理且必需的急救车费，及符合福州市居民医保“三目录”范围内的医疗费用，按95%比例赔付。全年赔偿限额为5000元。

2、遭受意外伤害导致伤残、烧伤，根据伤残程度承担保险金给付责任，最高赔付金额为1.5万元；

3、遭受意外伤害导致身故，给付意外伤害身故保险金1.5万元。

学生发生意外事故应在知道保险事故发生后3天内向保险公司报案，报案电话：83327551。

大学生门诊大病及治疗项目

（1）恶性肿瘤化学治疗和放射治疗；（2）重症尿毒症透析；（3）器官移植术后抗排异治疗；（4）精神分裂症；（5）再生障碍性贫血；（6）糖尿病；(7)高血压病；（8）血友病；(9)门诊危重病抢救；(10)癫痫病；(11)系统性红斑狼疮；(12)支气管哮喘；(13)苯丙酮尿症；(14)重性精神病人门诊药物治疗；(15)儿童先天性心脏病

对连续参保的激励机制

参加居民医保满一年连续参保的，其医保统筹基金支付比例按上一支付比例提高1个百分点，累计提高不超过首次参保时的5个百分点。

大学生医保统筹基金不予支付的费用

以下费用医保统筹基金不予支付：

1、在非定点医疗机构就诊的医疗费用（抢救除外）；

2、因交通事故、医疗事故或其他责任事故造成伤害的医疗费用；

3、因本人吸毒、打架斗殴、违规违法等造成伤害的医疗费用；

4、因自伤、自残、酗酒、戒毒、性传播疾病等进行治疗的费用；

5、因美容、矫形、生理缺陷等进行治疗的费用；

6、未经批准擅自转外就医的医疗费用；

7、已由其它险种、商业保险、第三方责任人等支付的费用；

8、国家和省市医疗保险政策规定的其他不予支付的费用。

大学生住院就医如何办理

大学生因病情需要必须住院治疗的，应持医保卡、学生证或居民身份证到就读学校的校医院（医务室）办理住院手续，能在校医院治疗的在校医院住院治疗；校医院没有能力治疗的应转统筹地区定点医疗机构治疗，但校医院（医务室）须办理登记并向福州市医疗保险管理中心报备。若统筹地区最高医疗机构无法医疗的疾病，需要转统筹区外住院治疗的，须经医保定点的省级综合性医院或市级以上专科医院专家会诊，确认需要转外地医院治疗并办理相关手续，报医疗保险管理中心批准。

大学生异地就医手续与异地就医医疗费用如何报销

大学生在假期、休学期间以及在学校规定的教育实习、课题研究、社会调查等期间居住在统筹区外的，需要住院治疗或门诊大病就诊的，应通过学校大学生医疗保障管理部门向医疗保险经办机构登记备案，并选择居住地的医疗保险定点医疗机构就医，所发生的医疗费用先由个人全额垫付，医疗结束后办理报销手续。

需要转统筹区外就医的，应提供医保定点的省级三级以上医疗机构主任医师会诊意见，由转出医院盖章后送医保中心审定备案，费用由就读院校或学生本人全额垫付，医疗结束后凭

1、医疗保险卡；

2、费用单据、清单（盖医院公章或收费章）；

3、住院长、短医嘱单及出院小结（复印件加盖医院公章）；

4、住院核对表；

5、本人农业银行结算帐号到市医保中心办理报销手续。

大学生基本医疗保险结算

大学生基本医疗保险的结算为1月1日至12月31日。新生入学前原已参加户籍所在地城镇居民基本医疗保险或新型农村合作医疗的，在当保险期内可继续享受原参保（参合）地的相应待遇；新生入学当年参加大学生基本医疗保险的，可以按规定缴纳当年9月至12月的基本医疗保险费并享受相应的基本医疗保险待遇。已参保大学生在大学毕业、结业、肄业或按学籍管理规定被注销学籍的，办理离校手续当保险期内仍享受大学生基本医疗保险待遇。已参保大学生按学籍管理规定办理休学手续的，休学期间继续享受大学生基本医疗保险待遇。

福州大学生基本医疗保险知识问答篇2

建立居民医保制度, 关系到广大人民群众的切身利益, 关系到社会和谐稳定, 通过家庭交费和政府补助, 重点保障住院和门诊大病医疗风险, 有助于解决大病医疗费用问题, 真正实现人人享有基本医疗保障的目标, 维护社会公平, 促进社会和谐。

二、建立居民医保制度的基本原则是什么?

基本原则有以下五个方面: (一) 坚持低水平起步, 筹资水平和保障水平与社会经济发展水平相适应; (二) 坚持基本保障, 重点保障城镇居民的住院和门诊大病医疗, 逐步提高保障水平; (三) 坚持自愿原则, 实行属地管理; (四) 坚持家庭交费为主、政府补助和社会慈善捐助等多种渠道相结合的筹资机制; (五) 坚持统筹协调, 做好各类医疗保障制度之间的衔接。

三、居民医保制度有哪些特点?

主要体现在以下三个方面: (一) 在个人 (家庭) 交费基础上, 政府给予补助, 个人 (家庭) 负担不多; (二) 城镇居民不需健康体检, 都可自愿参保, 住院不分病种都可享受住院补偿待遇, 部分门诊大病病种也可享受补偿待遇; (三) 居民医保基金全部用于参保人员医疗费用的支出, 经办机构不从中提取管理费用。

四、哪些人员可参加居民医保?

在本行政辖区内, 职工医保制度覆盖范围以外的城镇居民, 符合以下情形之一的, 均可自愿参加居民医保: (一) 具有本区城镇居民户籍, 18周岁以上劳动年龄段内非从业人员; (二) 具有本区城镇居民户籍, 18周岁以下非在校学生、学龄前儿童; (三) 在本区的中小学、职业高中、中专、技校在校学生;以上 (一) 条人员简称为“成年人”; (二) 、 (三) 条人员简称“未成年人”。

以上人员已参加新型农村合作医疗的, 可继续按原办法参保, 或参加城镇居民医保。非从业人员一旦就业, 应当参加城镇职工基本医疗保险。

五、怎样办理参保登记手续?

城镇居民 (不含在校生) 以家庭为单位到所属社区劳动保障工作站办理参保登记。登记时提供《居民身份证》和《居民户口簿》原件及复印件及本人近期免冠一寸红底彩照1张, 并填写《福州市马尾区城镇居民参加医疗保险申请表》, 重度残疾人员还应提供《中华人民共和国残疾人证》原件及复印件, 低保人员还应提供《福建省最低生活保障领取证》原件及复印件;在校学生向所在学校申请参保登记。登记时提供居民户口簿或居民身份证的原件和复印件及本人近期免冠一寸红底彩照1张, 并填写《福州市马尾区在校学生参加医疗保险申请表》, 重度残疾人员还应提供《中华人民共和国残疾人证》原件及复印件, 低保人员还应提供《福建省最低生活保障领取证》原件及复印件。

六、居民医保筹资标准是多少?财政如何补助?

居民医保按“成年人”和“未成年人”确定筹资标准:

(一) 成年人基本医疗保险费筹资标准为每人每年300元, 其中政府补助150元, 参保个人交纳150元; (二) 未成年人基本医疗保险费筹资标准为每人每年80元, 其中政府补助40元, 参保个人交纳40元; (三) 持有《中华人民共和国残疾人证》的重度残疾人员本人、持有《福建省最低生活保障领取证》的低保人员和同一户口簿里的家属, 参保个人不用交费。

七、参保交费时间和享受待遇时间是如何规定的?

居民医保申报交费期为每年的10月8日至11月30日, 投保年度为交费次年的1月1日至12月31日。城镇居民在申报交费期内按规定办理参保登记手续, 并向医保经办机构一次性交纳下一年度医疗保险费的, 可从申报交费的次年 (1月1日至12月31日) 享受居民医保待遇。

八、居民医保对新生儿参保有什么规定?

新生儿由其父母或监护人持新生儿户口簿办理参保登记申报手续, 并按规定一次性交纳出生当年的医疗保险费。新生儿在出生后三个月内参保的, 从出生之日起享受医疗保险待遇;在出生三个月后参保的, 从参保交费之日起享受医疗保险待遇。

九、参保城镇居民怎样交纳医疗保险费?

首次参保的居民或学生第一年应交纳的医疗保险费, 在办理参保登记时由社区劳动保障工作站或学校统一代收后向医疗保险管理中心交纳。从参保的第二年起, 由参保城镇居民在交费期限内 (每年度10月8日～11月30日) 自行到福州市农业银行所有网点 (也可通过中国农业银行网上银行、自助交费机等方式) 按居民医疗保险卡号交纳医疗保险费, 参保城镇居民未按规定交纳医疗保险费的, 视为放弃参保。

十、参保城镇居民中断参保后如何重新参保?

城镇居民中断参保后要求重新参保的, 只能在下一个年度交费期交费后重新参保。不需要补交中断的费用。

十一、参保城镇居民医疗保险关系发生变更后, 已交的费用如何处理?

参保城镇居民在参保年度内重新就业后参加城镇职工基本医疗保险或出国定居、参军、户籍迁出、死亡的, 已交纳的医保费用以12月31日为时点, 12月31日之前提出退费的, 退回已交纳的次年医疗保险费。

十二、门诊大病病种及治疗项目有哪些?如何确认?

居民医保门诊大病病种包括: (1) 恶性肿瘤化学治疗和放射治疗; (2) 重症尿毒症透析; (3) 器官移植抗排异反应治疗; (4) 精神分裂症治疗; (5) 高血压; (6) 糖尿病。

参保城镇居民大病病种的确认:经二级以上定点综合性医院或专科医院指定相关专科副主任以上医师做出临床诊断后, 由参保城镇居民持定点医疗机构确认的《福州市居民医保门诊大病病种及治疗项目确认表》和选定医院的病历、医保卡到医疗保险管理中心审核确认。

十三、居民医保用药、诊疗管理有哪些规定?

居民医保的药品目录、诊疗项目、医疗服务设施范围和标准、医疗费用结算、定点医疗服务管理等, 按照城镇职工基本医疗保险的有关规定执行。增加儿童专科定点医疗机构, 增补劳动保障行政部门规定的儿科常用药品和诊疗项目, 便利未成年人就诊。

十四、参保城镇居民首次住院和门诊大病的起付标准和支付比例是如何规定的?

参保城镇居民首次住院和特殊病门诊治疗发生的医保费用, 由居民医保基金支付的起付标准和比例如下:

参保城镇居民年度内多次住院按上述起付标准依次递减100元, 直至降至零为止。两个以上门诊大病病种按一个起付标准计算。

精神分裂症治疗、高血压、糖尿病门诊医疗费按以上标准的60%支付。

十五、参保城镇居民每年基本医疗保险基金最高支付限额是多少?

在保险年度内 (1月1日～12月31日) , 居民医保基金最高支付限额为35000元 (包括起付标准以下费用和个人负担部分费用) , 高血压、糖尿病门诊大病医疗费年度内最高支付限额分别为3000元。

十六、参保人员的医疗费从居民医保基金支付是如何计算的?

举例如下:

例1:参保城镇居民李某, 男, 60岁。本年度首次住院在市一医院, 住院医疗费用共计7600元, 其中医保目录范围内费用7300元, 自费费用300元。市一医院为三乙医院, 成年人在三乙医院居民医保基金起付标准为500元, 支付比例为50%, 李某本次住院由居民医保基金支付的费用为:

(7300-500) ×50%=3400元。

例2:参保在校学生小张本年度首次住院在晋安医院, 住院医疗费用共计7600元, 其中医保目录范围内费用7300元, 自费费用300元。晋安医院为二乙医院, 未成年人在二乙医院居民医保基金起付标准为200元, 支付比例为60%, 小张本次住院由居民医保基金支付的费用为:

(7300-200) ×60%=4260元。

例3:参保城镇居民吴某, 男, 50岁。本年度高血压病在社区就诊累计医保目录内费用为3100元, 成年人在社区卫生服务中心就诊居民医保基金起付标准为200元, 支付比例为70% (高血压病按此标准60%支付, 最高支付限额为3000元) , 李某可由居民医保基金支付的费用为:

(3100-100-200) ×70%×60%=1176元。

十七、居民医保定点医疗机构有哪些?

城镇职工基本医疗保险定点医院、定点社区卫生服务中心和乡镇卫生院愿意为城镇居民提供医疗服务的, 都可申请为居民医保定点医疗机构, 经劳动保障行政部门审查批准, 与医疗保险管理中心签订城镇居民医疗保险定点服务协议的, 可作为居民医保定点医疗机构。 (具体由医疗保险管理中心另行向社会公布)

十八、参保城镇居民哪些费用居民医保基金不予支付?

以下费用居民医保基金不予支付:在非定点医疗机构就诊的医疗费用 (抢救除外) ;因交通事故、医疗事故或其他责任事故造成伤害的医疗费用;因本人吸毒、打架斗殴、违规违法等造成伤害的医疗费用;因自伤、自残、酗酒、戒毒、性传播疾病等进行治疗的费用;因美容、矫形、生理缺陷等进行治疗的费用;未经批准擅自转外就医的医疗费用;已由其他险种、商业保险、第三方责任人等支付的费用;国家和省市医疗保险政策规定的其他不予支付的费用。

十九、参保城镇居民转外地就医, 医疗费用如何结算?

参保人员病情经定点的省级综合性医院或市级以上专科医院专家会诊确认需要转外地医院治疗的, 报医疗保险管理中心批准后, 其在异地医院发生的住院医疗费, 居民医保基金按上述在本市就医规定支付标准的80%支付。医疗费用直接到医疗保险管理中心结算。办理结算时应提供:1.《福州市城镇居民医疗保险卡》;2.费用单据、清单 (盖医院公章或收费章) ;3.住院长、短医嘱单及出院小结 (复印件加盖医院公章) ;4.住院核对表。

二十、户籍在本市的城镇居民长期在外地居住, 可以参保吗?

户籍在本市的城镇居民长期在外地居住, 可以在户籍所在社区登记参保。其在居住地患病, 应在当地选一家医保定点医疗机构就诊。年度内发生的住院和门诊大病医疗费用直接到医疗保险管理中心办理结算。办理结算时应提供:1.居住地的《暂住证》;2.《福州市城镇居民医疗保险卡》;3.费用单据、清单 (盖医院公章或收费章) ;4.住院长、短医嘱单及出院小结 (复印件加盖医院公章) 、门诊大病病历;5.住院核对表。

二十一、医疗保险卡使用有何规定?

福州大学生基本医疗保险知识问答篇3

答:2009年12月22日,国务院第93次常务会议审议通过了《城镇企业职工基本养老保险关系转移接续暂行办法》(国办发〔2009〕66号文,以下简称《暂行办法》)。该办法从2010年1月1日起实行。

二、实施《暂行办法》的重大意义。

答:《暂行办法》的出台和实施力图解决跨省之间的劳动力转移、城乡之间的劳动力流动所带来的社会保障权益的连续计算和权益保障问题,是党中央、国务院为推进社会保障体系建设,保障和改善民生所采取的又一个重要措施。它主要体现在三个方面:一是有利于维护参保人员特别是广大农民工的养老保险权益。《暂行办法》实现了参保人员“不论你在哪里干,养老保险接着算”,解决了参保人员因就业地的变换和间断性就业而丧失养老保险权益的问题,从根本上维护了参保人员特别是农民工的切身利益。二是有利于完善社会保障体系建设。《暂行办法》进一步打破了地区分割、城乡分割的壁垒,从而对于提高劳动者参保缴费的积极性,扩大养老保险覆盖范围,使更多的人享受基本养老保险待遇,必将起到极大的促进作用。这也是向党的十七大提出的建立覆盖城乡居民的社会保障体系、人人享有基本生活保障的目标迈出的坚实一步。三是有利于促进城乡统筹和推动工业化、城镇化发展。农民工是养老保险关系转移接续政策的重点群体。农民工在城镇之间流动就业参保缴费的,或间断性就业的,只要达到规定的条件,也享受同城镇企业职工一样的养老保险待遇,对于统筹城乡发展、统筹区域发展和全面建设小康社会有着极其深远的影响。

三、养老保险资金是由个人缴费、单位缴费和国家补贴三部分组成。请问,在转移养老保险关系的同时如何转移这些资金?

答:新的办法规定,除了要转移个人缴纳的全部本息之外,还要转移一部分单位缴费,也就是社会统筹的这部分资金,即现在规定的12%的单位缴费要转出去。12%大体相当于单位全部缴费的60%左右。

四、养老保险关系转移接续的办理流程大概是怎样的呢?

答:有这么四个环节:第一个环节是发凭证。参保职工到社会保险经办机构领取一张本人的参保缴费凭证。这个参保缴费凭证最关键的信息是三项:在当地参保的起始时间、实际缴费的月数、在本地参保期间个人账户的全部储存额。第二个环节是接电话。可以通过人力资源和社会保障部网站(www.mohrss.gov.cn,在网站右侧有一个“公共服务信息”栏目,这个栏目下有一个“社会保险关系转续经办机构联系方式”)查看全国2800多个县级和县以上社会保险经办机构的全部联系方式。劳动者本人有不清楚的问题可以通过这个电话查询和咨询有关情况。同时在两地之间办理社会保险关系的转移接续事务也可以通过这个电话进行联系、核对等等。第三个环节是办手续。流动人员提出转移接续申请的,本人或者所在单位向新的就业地提出接续申请,其他的事情就由当地的社会保险机构在规定时间内来办理就可以了。第四个环节是转移资金。除转移个人账户储存额外,还转移12%的单位缴费。

五、人力资源社会保障部将如何加强信息化建设,建立全国统一的缴费信息查询服务系统?

答:为了能够实现农民工以及其他异地就业的劳动者社保关系顺畅地转移接续,人力资源社会保障部正在逐步优化“金保工程”——社会保障信息管理系统,逐步建立中央数据库,开发社保缴费信息的查询系统,在此基础上,大力推行全国社会保障信息卡的工作,努力实现中央提出的全国社会保障一卡通的目标,以后参保职工可以享受到持卡查询、咨询等便捷的服务。

六、1996年参加社会保险的,个人账户和单位缴费转移应该怎么办?

答:个人账户转移的具体规定是:1997年底的个人账户是按照个人缴费的累积本息来转移,而从1998年1月1日以后是计入个人账户全部储存额的本息。单位缴费转移的具体规定是:单位缴费部分是从1998年1月1日起开始计算。举个例子,比如说每个月挣1000元,一年挣12000元,每一年都按这12000元的12%来计算,等于一年就是1440元。单位缴费的跨地区转移,是为了平衡地区之间的资金关系,它是一个宏观层面的平衡。而对个人来讲,并不影响个人养老保险权益的累积,也不影响个人养老金的计算。这是因为个人养老金的计算按照我们的制度,是根据本人缴费的多少和缴费年限的长短来计算的,跟地区之间的资金转移没有直接的关系。所以只要你缴费的年限长,你缴的钱多,那么你的这些权益都是会被累积的,所以不必担心只转了12%就损失了这个权益,实际上是不存在这个问题的。

七、如江西人在北京打工多年,最近去福建省工作,养老保险关系应该如何处理?

答:只要在福建省参保缴费之后,本人可以提出书面申请,或者通过他的工作单位向所在地社保经办机构提出申请,要求把原来在北京打工参保缴费的养老保险关系转到新参保地,新参保地的社保经办机构在接到申请之后进行审核,确认他符合转移接续的条件之后,就向北京市的社保经办机构发出同意接受函,所在地社保经办机构收到转移信息和相应资金后,会通知他的单位和他本人,整个转移工作也就完成了。

八、像上面的这种情况,养老保险金在哪里领?

答:《暂行办法》对各种情况都分别作了规定。其基本条件是要看在各个参保地方的缴费年限,我们叫做“户籍地优先,从长、从后计算”的原则,就是如果你的参保地和户籍地是一致的,那你肯定是在户籍地,也就是参保地领取养老保险待遇了。如果不一致的话,那就按照你缴费满10年的地方来确定你的待遇领取地。如果你有多个缴费满10年的地方,就按你最后一个满10年的地方来确定你的领取待遇的地方。如果你在所有地方缴费都不满10年,那就把你的养老保险关系和相关资金转回到你的户籍地,由你的户籍地来给你支付养老金的待遇。总之一句话,就是一定要让缴费满15年的参保人员都有一个明确的地方可以领取养老金。

九、已退休人员能不能办理转移接续手续?

答:已经退休的人员,养老金的领取地和领取标准已经确认了,也就没有必要把养老保险关系转移接续到另外一个地方。因为我们现在要处理的是养老保险关系跨地区转移接续的问题,主要是为了实现在工作期间、参保缴费期间,养老保险权益能够连续累加计算的问题。而参保人员退休以后所有的权益都已经固定了,就没有再累加、衔接的问题了,所以也就没有必要再转移这种关系了。当然,为了方便领取养老金,现在已经可以通过金融系统实现养老金的异地领取了,退休人员可以通过这样的系统来实现异地领取养老金。

十、在某地工作10多年,单位也给缴了养老保险,但是没有解决户口问题,养老金在哪里领呢?

基本医疗保险知识问答篇4

甘肃法律服务网作者： 2007-5-15 20:53:55 第 538 位浏览者

1、基本医疗保险正在走进我们的生活，您知道它是怎么回事吗？

基本医疗保险是用人单位和职工共同参加的一种对参保人提供基本医疗服务的社会保险制度。基本医疗保险制度由政府制定，它是社会保障体系的重要组成部分，是社会主义市场经济体制的一项基础性建设。这项制度的主要内容是：基本医疗保险的水平要与社会主义初级阶段生产力发展水平相适应；城镇所有用人单位及其职工都要参加基本医疗保险，实行属地管理；基本医疗保险费由用人单位和职工双方共同负担；基本医疗保险基金实行社会统筹与个人帐户相结合。

2、什么是基本医疗保险费？

基本医疗保险费是按法定或约定方式由参加基本医疗保险的单位和个人按规定费率或额度向社会保险费征缴机构缴纳的费用。缴纳基本医疗保险费是享受基本医疗保险待遇的前提。

3、什么是医保统筹基金？

医保统筹基金是基本医疗保险基金的重要组成部分，统筹基金一般从单位缴纳的基本医疗保险费中按一定比例（国务院《决定》规定为70%左右）划入，由参保人共同拥有，调剂使用，体现基本医疗保险的共济性。

4、什么是医保个人帐户？医保个人帐户是医疗保险机构为每位参保人设立的一种特殊帐户。医疗保险机构根据医疗保险政策规定将个人缴纳的医疗保险费的全部和参保单位缴纳的医疗保险费的一部分（30%左右）划入这一帐户，只能用于支付参保人本人的医疗费用，不能挪作他用。个人帐户的本金和利息归个人所有，可以结转使用和继承。具体到每个地区，各地个人帐户金的注入比例允许有所差别。

5、什么是社会保障卡？

社会保障卡是由医疗保险经办机构为参保人就医、购药而办理的用于验明身份，记录、储存个人帐户资金使用情况的电子信息卡片。参保人持本人社会保障卡，可在本市任何一家定点医疗机构就医或定点零售药店购药。

6、什么是起付标准？

起付标准是指在一个医疗内对住院和门诊规定病种的医疗费用，先由个人帐户或个人负担一部分的额度。

7、什么是最高支付限额？

最高支付限额是指在一个医疗内医疗保险基金支付医疗费用的最高数额。如国务院《决定》规定以职工年平均工资的4倍左右确定统筹基金“封顶线”。封顶线设置的目的在于防止统筹基金的超支。

8、什么是定点医疗机构？

定点医疗机构是指通过劳动保障行政部门资格确认，医疗保险经办机构确定并与之签订协议，为基本医疗保险参保人提供医疗服务并承担相应责任的医疗机构。

9、什么是定点零售药店？

定点零售药店是指通过劳动保障行政部门资格确认，医疗保险经办机构确定并与之签订协议，为基本医疗保险参保人提供处方外配和非处方购药服务，并承担相应责任的零售药店。

10、什么是基本医疗保险“三大目录”？

基本医疗保险的“三大目录”包括基本医疗保险药品目录、诊疗项目目录、医疗服务设施标准。

基本医疗保险药品是指在国家基本药物的基础上选择治疗必需、价格便宜、治疗效果好的药品，而将一些非基本医疗必需、价格较高、治疗效果一般的药品排除在外。在实际操作中，通过制定基本医疗保险用药品目录来确定。

基本医疗保险诊疗项目是指在医疗服务过程中应选择检查、治疗效果好的常规方法，而对高精尖价格贵的设备的使用进行适当控制和约束。在实际操作中，通过制定基本医疗保险诊疗项目来确定。

基本医疗保险服务设施是指在提供住院等医疗服务过程中，应选择必需适量的医疗服务设施和环境作为医疗保险的给付范围。在实际操作中，通过制定基本医疗保险服务设施标准来确定。

基本医疗保险“三大目录”不是固定不变的，随着经济发展和人民生活水平提高及技术进步而调整。

11、什么是门诊规定病种？

门诊规定病种是指由政府确定，需长期门诊治疗,其费用由统筹基金按规定报销的大病、慢性疾病。基本医疗保险门诊规定病种有28种：

1、恶性肿瘤的治疗；

2、尿毒症患者的透析治疗；

3、器官移植患者的抗排异治疗；

4、系统性红斑狼疮；

5、精神病；

6、糖尿病；

7、高血压；

8、肺心病；

9、冠心病；

10、脑出血、脑梗塞、脑栓塞；

11、慢性病毒性肝炎；

12、肝硬化；

13、再生障碍性贫血；

14、癫痫；

15、风湿性疾病（风湿热关节炎、类风湿关节炎、多发性肌炎和皮肌炎、动脉炎、血管炎、过敏性紫癜、白塞病、强直性脊柱炎）；

16、股骨头坏死病；

17、心力衰竭；

18、结核病；

19、帕金森氏病及综合症；20、舞蹈病；

21、间质性肺疾病；

22、慢性支气管炎；

23、甲状腺功能亢进症；

24、痛风；

25、骨关节炎；

26、脑萎缩；

27、多发性硬化症；

28、慢性肾功能不全。

12、为什么要制定统筹基金的起付标准和最高支付限额？

制定统筹基金的起付标准和最高支付限额，目的就是限定统筹基金的支付范围，明确统筹基金的支付责任。统筹基金的支付范围明确以后，个人帐户支付的范围也就相应明确，不在统筹基金支付范围内的医疗费用，属于“三大目录”之内的可以由个人帐户支付，不足部分个人自付。

统筹基金的起付标准，就是准予进入统筹基金支付的“门槛”。假如这个门槛定为1000元，那么，一个人发生1000元以内的费用，不在统筹基金支付范围；只有发生1000元以上的费用，才能由统筹基金对超出部分的医疗费用按比例支付。

统筹基金的最高支付限额，即统筹基金所能支付的最高限额，也就是“封顶额”，也称“封顶线”，实质不是一个统筹基金最高支付的范围，而是一个绝对额。

13、什么是处方外配？如何加强处方外配管理？

处方外配是指参保人在定点医疗机构就医后，持处方在定点零售药店购药的行为。

加强处方外配管理，一是定点药店要严格处方外配制度。外配处方必须是定点医疗机构医师开具的处方，并有医师签名和定点医疗机构盖章证明。二是定点药店要建立健全配方责任制。处方配药要严格按照审方、配方、复核的程序进行，并保存处方两年以上以备核查。三是定点零售药店所配药品，必须经药师审核、签字后方可发药。除处方医师外，任何人不得更改外配处方药的配伍和剂量。四是定点零售药店应对定点医疗机构的专用印章和医师签名进行备案，定点零售药店应对定点医疗机构进行核对，并将有关情况报送医疗保险经办机构。

14、什么是医疗保险IC卡？

IC卡是英文IntegratedCircuit（集成电路）的缩写，它的大小、形状和厚度与一般的信用卡没有什么区别，较特别的是卡中间有一个孔穴，封装了非常小的集成电路芯片，这个集成电路芯片（IC片）被连接到一块含有电路腿的金色接触片上，IC卡读卡器（刷卡机）上的读写头可以通过与接触片的接触来阅读IC卡中的信息。在IC卡中，可以记录诸如持卡人的姓名、性别、年龄、身份证号、账号等个人资料和基本信息。

医疗保险IC卡是专门用于个人医疗保险管理的，卡上通常包括的内容除了一般的IC卡上要包括的基本内容外，还有持卡人的结算基金号、个人帐户余额、个人帐户使用情况登记等信息。持卡人可以在每次医疗消费后，直接在定点医疗机构或定点零售药店的刷卡机上将本次的费用划出。一旦卡上已无余额，不能像其他的信用卡那样可以透支，而必须自费。由于医疗保险IC卡携带方便、易于管理、信息存储量大等优点，现已被大多数的医改地区所采用。

15、参保人如何看门诊？

参保人到定点医疗机构看门诊时，一般的就诊程序是：

挂号：参保人就医时必须使用社会保障卡刷卡，挂号费用现金支付。

建立病历：定点医疗机构根据情况，在挂号室建立门诊病历，以方便医生记录病案及医嘱。

诊疗：参保人持挂号单、门诊病历到相应科室由经治医师诊断病情，填写病历，并开具处方和检查治疗单。

缴费：医师诊断病情后，凭医师开具的处方和诊疗单到定点医疗机构的划价收费窗口，使用社会保障卡或现金缴费。

取药：缴费后凭处方和收据到所在的定点医疗机构药房取药；也可持处方到定点零售药店用社会保障卡或现金支付药费并取药。

16、参保人如何住院？

参保人住院的程序：

住院登记：参保人患病确需住院治疗的，由经治医生开具住院单，经定点医疗机构医疗保险管理部门审查同意后方可住院；急诊病人可先收治住院，在三个工作日内补办审批手续。

住院押金：参保人在定点医疗机构住院时，医院根据病种的不同可先收取一定数额的押金，但不得超过个人自负部分。出院结算时多退少补。

医院责任：参保人住院期间，定点医疗机构须向患者提供费用明细清单。使用乙类药品及个人自负部分费用的诊疗项目应提前告知患者。超标准的床位费，发生“三大目录”外的费用，应征得参保人的同意。

出院结算：参保人出院时，应及时与定点医疗机构结算个人自付的部分。定点医疗机构应打印收据及结算清单。

出院带药：参保人病愈出院一般不准带药。确需带药的，定点医疗机构要严格控制，一般不得超过七天量。

17、参保人如何就医购药？

首先，参保人员要在基本医疗保险定点医疗机构就医、购药，也可持处方到定点零售药店外购药品。在非定点医疗机构就医和非定点药店购药发生医疗费用。除符合转诊等规定条件外，基本医疗保险基金不予支付。

其次，所发生医疗费用必须符合基本医疗保险药品目录、诊疗项目、医疗服务设施标准的范围和给付标准的医疗费用才能由基本医疗保险按规定予以支付。超出部分，基本医疗保险将按规定不予支付。

第三，对符合基本医疗保险支付范围的医疗费用，要区分是属于统筹基金支付范围还是属于个人账户支付范围。属于统筹基金支付范围的医疗费用，亦即属于统筹基金起付标准以上费用由统筹基金按比例支付，最高支付到“封顶额”为止。个人也要负担部分医疗费用。“封顶额”以上费用通过大额医疗费救助办法或参加补充医疗保险、商业医疗保险等途径解决。起付标准以下医疗费用由个人账户解决，个人账户有结余的，也可以支付统筹基金支付范围内应由个人支付的部分医疗费用。

18、什么是处方药？什么是非处方药？

所谓的“处方药”，是指必须持有执业医师或执业助理医师的处方才可以调配购买和使用的药品。主要是输液、粉针剂和毒、麻等药物。

所谓“非处方药”，标识为OTC（OvertheCounter），是指不需要凭执业医师或执业助理医师处方即可自行判断、购买和使用的药品。它们都是在临床上使用多年，经过科学评价、被实践证明由消费者自我使用，比处方药更安全的药品。如：阿司匹林、感冒通等。

非处方药的主要特点是：使用安全性高；消费者掌握该药品的功能与主治；避免了消费者到医疗机构就诊的烦琐。

需要说明的是，我国正在制定相应的药品管理制度，要求各零售药店将处方药和非处方药严格区分、管理，一般是两种药品分开摆放，并贴有相应的标签以示区别，方便消费者购买使用；消费者在购买和使用时，应仔细阅读药品的相关注意事项，看清标识，有疑惑或不清楚的，应及时向药店的工作人员或医疗机构的医师咨询；如果在使用时出现了某些问题，应及时与医疗机构的医师联系或直接去就诊，尽早治疗。

19、参保人就医有何规定？

参保人就医有如下规定：

（1）每次到定点医疗机构就医时，需携带可以证明患者身份的有关证件，不得冒用他人证件就医。

（2）参保人必须在定点医疗机构就医。除了急诊和急救外，参保人在非定点医疗机构发生的费用不列入职工基本医疗保险报销范围。

（3）参保人在定点医疗机构就医实行双向转诊制度，在不同级别的定点医疗机构就医可采取不同的个人自付比例，越是在级别高的定点医疗机构就医，参保人自付的比例越高。鼓励参保人首选基层定点医疗机构。

20、参保后就医需要带什么证件？

职工参保后，到定点医疗机构就医，普通参保人应携带IC卡；离休人员应携带离休证、保健证；二等乙级以上革命伤残军人应携带革命军人伤残证；患门诊规定病种疾病的参保人应携带《门诊规定病种就医证》。

21、转诊有哪些程序？

由于医疗保险要求实行地市级统筹，因此转诊一般可分为市内转诊和市外转诊。其基本程序是：已经收治住院的病人，本院因设备或技术所限诊治有困难，要按规定为病人办理转院。参保人转入上一级医院应补齐转入医院起付标准的差额，作为一次住院结算。市外转诊应由三级甲等定点医疗机构或市级以上专科医院进行专家会诊，并提出建议。医院医疗保险管理部门填定《兰州市城镇职工医疗保险转诊转院备案表》，报医疗保险经办机构备案。未按规定程序报市医保经办机构备案私自转诊转院的，其费用由患者自负。

22、什么是基本医疗保险药品目录？

基本医疗保险药品目录是指保证职工临床治疗必需的，纳入基本医疗保险支付范围内的药品目录，它是基本医疗保险用药范围管理的一种方式。其主要作用是为了控制基本医疗保险支付药品费用的范围，是社会保险经办机构支付参保人员药品费用的依据。其目的是为了保障参保人员的基本医疗需求，保证医疗保险基金的收支平稳。它由甲类目录和乙类目录两部分组成。

区别一：“甲类目录”的药品是临床治疗必需，使用广泛，疗效好，同类药物中价格低的药品。“乙类目录”的药品是可供临床治疗选择使用，疗效好，同类药品中比“甲类目录”价格略高的药品。

区别二：“甲类目录”是由国家统一制定，各地不得调整。“乙类目录”由国家制定，各省、自治区、直辖市可根据当地经济水平、医疗需求和用药习惯，适当进行调整，增加和减少的品种数之和不超过国家制定的“乙类目录”药品总数的15%。

区别三：使用“甲类目录”药品的费用，由基本医疗保险基金按规定支付；“乙类目录”的药品费用，先由参保人自付一定比例的费用后，再按基本医疗保险的规定支付。

24、什么是基本医疗保险诊疗项目？

基本医疗保险诊疗项目是指符合以下条件的各种医疗技术劳务项目和采用医疗仪器、设备与医用材料进行的诊断、治疗项目：

（1）临床诊疗必需、安全有效、费用适宜的诊疗项目；

（2）由物价部门制定了收费标准的诊疗项目；

（3）由定点医疗机构为参保人员提供的定点医疗服务范围内的诊疗项目。

25、基本医疗保险诊疗项目的范围是什么？

基本医疗保险诊疗项目的范围，主要是采用排除法分别规定了基本医疗保险不予支付费用的诊疗项目范围和基本医疗保险支付部分费用的诊疗项目范围。基本医疗保险不予支付费用的诊疗项目主要是一些非临床治疗必需、效果不确定的诊疗项目以及属于特需医疗服务的诊疗项目。如各种健康体检、眼科准分子激光治疗仪治疗等。基本医疗保险支付部分费用的诊疗项目，主要是一些临床治疗必需、效果确定但容易滥用或费用昂贵的诊疗项目。如核磁共振成像装置（MRI）、血液透析等。

26、什么是基本医疗保险的服务设施？基本医疗保险的医疗服务设施费用包括哪些主要内容？

基本医疗保险医疗服务设施是指定点医疗机构提供的，参保人员在接受诊断、诊疗和护理过程中必需的生活服务设施。基本医疗保险医疗服务设施费用主要包括住院床位费及门（急）诊留观床位费。

27、参保人员怎样支付基本医疗保险的服务设施费用？

基本医疗保险医疗服务设施费用主要包括住院床位费及门（急）诊留观床位费。根据各省（市、区）物价部门的规定，住院床位费和门（急）诊留观床位费主要包括三类费用：一是属病房基本配置的日常生活用品如床、床垫、床头柜、椅、蚊帐、被套、床单、热水瓶、洗脸盆（桶）等的费用；二是院内运输用品如担架、推车等的费用；三是水、电等费用。对这些费用，基本医疗保险基金不另行支付，定点医疗机构也不得再向参保人单独收费。

28、医疗保险费用报销有何基本规定？

按照国家规定，统筹基金与个人帐户是分开管理和使用的，各自规定了报销的范围，一般个人帐户用于支付门诊或小额医疗费用；统筹基金用于支付住院或大额医疗费用。因此医疗保险费用的报销主要分为门诊费用和住院费用两个部分。

门诊费用：参保职工凭IC卡挂号，领取专用病历（或自带病历本）；在医院的门诊发生医疗费用后，门诊诊疗的检查费、药费等相关费用由个人现金支付或个人帐户IC卡支付。

参保人住院费用，按规定支付应由个人负担的医疗费；应由统筹基金支付的医疗费经医疗保险经办机构审核后，按月与定点医疗机构结算。

29、为什么要确定门诊规定病种？有哪些特殊报销政策？

根据《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》，统筹基金和个人帐户要划定各自的支付范围，分别核算，不得互相挤占。如果简单地按个人帐户支付门诊费用、统筹基金支付住院费用划分各自的支付范围，少数门诊大病、慢性病患者就会出现个人帐户不足支付，加重了个人负担，而且容易造成“门诊挤住院”、“小病大养”的现象。为解决这一问题，医疗保险制度改革的实践和不断完善的过程中，将需门诊治疗的部分大病、慢性病规定为门诊规定病种，对其医疗费报销进行了特别的政策规定。门诊规定病种的确定原则是：保障基本医疗、方便就医、节约医疗费用。

对门诊规定病种有以下特殊报销政策：

（1）经核准治疗门诊规定病种疾病所发生的医疗费，由统筹基金按规定报销；治疗其他疾病的门诊费用，由个人负担。

（2）定点医疗机构应对门诊规定病种患者的病历、处方单独管理，并据实提供检查治疗的费用明细。门诊规定病种患者的医疗费，本人可凭IC卡等与定点医疗机构只结算个人自付部分，其余部分由定点医疗机构按月与医疗保险经办机构结算。

（3）医疗保险经办机构可对门诊规定病种患者进行定期复查，经专家鉴定已基本治愈的，收回门诊规定病种医疗证，停止其享受门诊规定病种的待遇。

30、参保人因急诊来不及到指定医院就诊，其急诊医疗费用能否报销？

参保人因急诊或危重病人紧急抢救的，可就近在非定点医疗机构住院治疗。但应在住院之日起三日内向医疗保险经办机构报告，病情允许后，应转回定点医疗机构治疗。无正当理由逾期不报告或经查实不属急诊、紧急抢救的，统筹基金不予支付。

31、退休后异地安置的参保人的医疗费用怎样报销？

退休人员异地安置的，其单位应当将人员名单报医疗保险经办机构备案。并应于到达后一个月内，将确定的所在地乡镇以上医疗机构名单报医疗保险经办机构备案。在非备案医疗机构发生的医疗费用，统筹基金不予支付。异地安置退休人员的门诊规定病种医疗费用，凭门诊处方、病历、有效费用单据和费用清单；住院医疗费用，凭病历首页和医嘱单复印件，每日费用清单、有效费用单据、出院诊断书等，由所在单位统一到医疗保险经办机构审核报销。

32、在探亲或因公出差期间发生的医疗费能否报销？如何报销？

职工在探亲或因公出差期间临时在外地患急症住院治疗的，只能报销其中一所医院的住院医疗费。如出现多所医院的医疗费用单据，必须有下级医院转往上级医院的转诊证明。患者须在入院后三个工作日内向所在单位报告，并由其所在单位于入院后五个工作日内到医疗保险经办机构办理外地住院登记手续。病情允许后，应及时回本市治疗。到医疗保险经办机构报销时须提供医嘱单及病历首页复印件、有效费用单据和费用清单，不按规定办理登记手续或不能提供上述有关资料者，其医疗费用不予报销。

33、自杀急救的医疗费用能否报销？

自杀急救的医疗费用不属于职工基本医疗保险费用报销范围，因此，不能够在基本医疗保险费用中报销。

34、患有重大疾病的参保人医疗费用超过最高支付限额以上的部分，国家有什么政策来帮助解决？

目前，我国在全国范围内全面实施的城镇职工医疗保险制度只是基本医疗保险。即由个人帐户和社会统筹基金支付的医疗费用只能是有限的，也就是最高支付限额以下的部分。但是大多数的职工很关心超过“封顶线”以上的医疗费用。国发[1998]44号文件指出“超过最高支付限额的医疗费用，可以通过大额医疗费救助等途径解决”，对于超过支付限额费用的支付，主要由以下几种途径解决：一是大额医疗费救助；二是公务员医疗补助；三是企业补充医疗保险；四是社会医疗救助；五是商业医疗保险。

35、什么是补充医疗保险？

补充医疗保险是相对于基本医疗保险而言的一个概念。由于国家的基本医疗保险只能满足参保人的基本医疗需求，超过基本医疗保险范围之外的医疗需求可以其他形式的医疗保障予以补充。显然，补充医疗保险是基本医疗保险的一种补充形式，也是我国建立多层次医疗保障的重要组成部分之一。

补充医疗保险有以下几种方式：

1、企业补充医疗保险；

2、大额医疗费救助；

3、个人帐户过渡性补助；

4、公务员医疗补助；

5、商业医疗保险。

目前，我国建立的城镇职工基本医疗保险只能满足较低水平的基本医疗需求，且覆盖面窄，全部农村人口尚在覆盖范围之外。因此，在建立基本医疗保险制度的同时，同步发展补充医疗保险，有利于基本医疗保险的顺利实施，有利于提高城镇职工的医疗保障水平，有利于满足全体国民的医疗保障需求，从而促进社会的稳定与发展。

36、为什么要建立补充医疗保险？

目前，城镇职工基本医疗保险实行“低水平，广覆盖”的原则，实行统一的基本医疗保障缴费政策和支付标准，在主要体现普遍公平保障的基本医疗保险制度范围内，已很难满足不同支付能力和医疗保障需求的企业职工医疗保障需要。在实行基本医疗保险制度的基础上，建立补充医疗保险制度，可以保障劳动者的不同层次的医疗需求，弥补基本医疗保险的不足，减轻国家或政府的社会保障责任，刺激劳动者的积极性；同时，建立补充医疗保险，还可以调节社会公平，引导健康储蓄和消费。

37、对企业补充医疗保险是如何规定的？

考虑到一些企业原有医疗待遇较高，如一些中央企业，为保持政策的连续性，保证这部分企业职工的医疗待遇不下降，在参加基本医疗保险的同时，作为一种过渡措施，允许这类企业建立企业补充医疗保险，今后随着经济发展和医疗保险水平的提高逐步取消。企业补充医疗保险费在工资总额4%以内的部分，从职工福利费中列支，福利费不足列支部分，经同级财政部门核准后列入成本。

38、参保单位的权利和义务是什么？

参保单位的义务是：（1）按照有关法律规定在职工工资总额中提取一定比例，并按规定及时向社会保险经办机构缴纳医疗保险费，不得以任何理由拖欠、拒缴保险费用，否则按有关规定处罚。（2）按规定代职工扣缴个人应缴医疗保险费。其权利是：代表本单位职工利益，维护职工应享受的基本医疗保险待遇的合法权益。

39、参保职工的权利和义务是什么？

参保职工是医疗保险所要保障的对象，其义务是：按照国家有关规定缴纳医疗保险费。其权利是：当尽了缴纳保险费的义务后，就具备了在政策规定范围内享受基本医疗保险待遇的权利。

40、参保人哪些行为属于违规行为？

参保人以下行为是违规的：

（1）本人的医疗保险证件转借给他人使用的；

（2）持他人的医疗保险证件冒名就医的；

（3）私自伪造、涂改处方或费用单据而多报冒领的；

（4）用自己的医疗保险证件为他人开药的。

41、参保职工如果认为医疗费用过高，如何查阅？如何申诉？

在就诊过程中，如果参保职工认为医疗费用过高，可以向医务人员提出，并让医务人员就各种费用进行解释；如果是住院治疗，医院应为每位患者提供详细的各种住院费用清单，患者可就某些费用向医务人员咨询；如果从医务人员那里得不到满意的解释，参保职工可以向当地社会医疗保险经办机构提出申诉，由经办机构进行调查、核实。

42、参保人骗取基本医疗保险金怎样处理？

参保人将本人医疗证件转借他人使用或冒名就医、购药，伪造、涂改处方、费用单据，虚报冒领医疗费的，由劳动保障行政部门追回虚报冒领的医疗费，对责任人处以200元以上1000元以下的罚款。情节严重的，医疗保险经办机构可暂停其享受基本医疗保险待遇6至12个月。

43、用人单位不按规定缴纳基本医疗保险费用怎么办？

如果用人单位不按规定缴纳基本医疗保险费，则基本医疗保险基金将不能按规定划入职工个人帐户，职工则不能享受基本医疗保险待遇。

对用人单位不按规定缴纳、漏缴、少缴基本医疗保险费的，劳动保障行政部门将依照《社会保险费征缴暂行条例》和《社会保险费征缴监督检查办法》的有关规定给予处罚。

44、定点医疗机构和定点零售药店及其工作人员违反有关规定怎样处理？

定点医疗机构和定点零售药店及其工作人员应当严格执行基本医疗保险药品目录、诊疗项目、医疗服务设施标准和物价部门核准的收费标准，不得以伪造或变造帐目、资料、门诊急诊处方、医疗费用单据等不正当手段，骗取基本医疗保险基金。

定点医疗机构和定点零售药店及其工作人员违反以上规定的，由医疗保险经办机构追回所支付的医疗费，由劳动保障行政部门对定点医疗机构和定点零售药店处以5000元以上20000元以下罚款，对直接负责的主管人员和其他直接责任人处以500元以上1000元以下的罚款，并责成所在单位给予行政处分；情节严重的，取消其定资格；构成犯罪的，依法追究刑事责任。

定点医疗机构和定点零售药店违反价格管理规定的，由物价部门依法予以处罚。

45、医疗保险经办机构及其工作人员违反规定怎么办？

福州大学生基本医疗保险知识问答篇5

武汉市城镇居民基本医疗保险政策问答

1、为什么要建立城镇居民基本医疗保险制度？

城镇居民基本医疗保险制度是社会保障制度的重要组成部分。建立城镇居民医疗保险制度是贯彻十七大精神、落实科学发展观的具体体现，是构建社会主义和谐社会的内在要求，是完善社会保障体系的迫切需要，是缓解“看病难看病贵”问题的重要举措。

2、我市建立居民医保制度遵循的原则是什么?

（1）坚持低水平起步,筹资水平和保障标准与我市经济社会发展水平以及各方面的承受能力相适应的原则;

（2）坚持自愿参保，权利与义务对等的原则；

（3）坚持家庭（个人）缴费为主,政府给予适当补助的原则;

（4）坚持以收定支，收支平衡，略有结余的原则;

（5）坚持与城镇职工基本医疗保险、新型农村合作医疗和社会医疗救助统筹兼顾、协调发展的原则。

3、参加我市城镇居民基本医疗保险的对象有哪些？

（1）具有武汉市城镇户籍，不属于城镇职工基本医疗保险制度覆盖范围的城镇居民均可参加居民医保。具体对象包括：

①各类中小学阶段的在校学生（包括职业高中、中专和技校学生，下同）、少年儿童及其他18周岁以下的居民；

②18周岁及以上非从业居民；

③未按月享受养老金或退休金待遇的60周岁及以上老人（以下简称低收入家庭老人）。（2）非本市城镇户籍，在本市各类中小学（包括职业高中、中专、技校）就读，且在本市取得学籍的在校学生。

（3）本市城市规划区内的失地农民。

（4）非本市城镇户籍，长期居住本市城镇的非从业人员。

已按规定参加职工医保、新型农村合作医疗和政府组织的其他医疗保障的人员，不能参加居民医保。

4、城镇居民办理参保登记手续时需带哪些资料？

城镇居民在办理参保登记手续时，须出示户口簿、身份证和学籍证明原件并提交复印件、一张一寸近期彩色登记照（持有第二代身份证的居民不提供彩色登记照），并自行确定一张用于缴费的银行卡。

以下人员还需提供相关证明材料：

（1）享受城市最低生活保障的对象（以下简称低保对象）需出示有效的《武汉市城市居民最低生活保障金领取证》原件并提交复印件。

（2）丧失劳动能力的重度残疾人（以下简称重度残疾人）需出示《中华人民共和国残疾人证》原件并提交复印件。

（3）低收入家庭老人需提交居住地街道办事处出具的未按月享受养老金或退休金待遇的证明。

5、城镇居民到什么地方办理参保登记手续？

城镇居民应分别到以下地点办理参保登记手续，并据实填写《武汉市城镇居民基本医疗保险登记申请表》（以下简称《申请表》）。

（1）学生在学校领取《申请表》，到户籍所在地或居住地的社区居委会办理参保登记手续（低保家庭学生除外）。

（2）低保对象以家庭为单位到户籍所在地的社区居委会办理参保登记手续。

（3）具有本市江岸区、江汉区、硚口区、汉阳区、武昌区、青山区、洪山区及武汉经济开发区、东湖新技术开发区和东湖生态旅游风景区的城镇户籍，居住在中心城区以外的符合参保条件的城镇居民，应到户籍所在地社区居委会办理参保登记手续。

（4）其他城镇居民到户籍所在地或居住地的社区居委会办理参保登记手续。

6、参保居民按什么标准缴纳居民医保费？

参保居民的家庭（个人）缴费标准分别为：

（1）低保对象和重度残疾人不缴费；

（2）各类中小学阶段的在校学生、少年儿童及其他18周岁以下的居民，家庭（个人）每人每年缴纳20元；

（3）低收入家庭老人，家庭（个人）每人每年缴纳50元；

（4）其他非从业居民，家庭（个人）每人每年缴纳340元。

7、城镇居民何时进行参保登记和缴费？

居民参保登记和缴费的时间为每年的11月1日至12月20日（居民参保年龄的计算截至到参保当年的12月31日）。

2007年12月1日至2008年10月31日，为居民医保参保登记缴费过渡期。城镇居民可在过渡期内的正常工作日按规定办理参保登记手续，一次性缴纳2008的居民医保费。

新生儿可在完成户籍登记后办理参保登记手续，并缴纳当年的基本医疗保险费。

8、参加居民医保如何缴纳基本医疗保险费？

参保居民自行确定一张用于缴费的银行卡，并预存不低于应缴费额的金额，在征收期内，由地税部门指定的金融机构一次性足额划扣应缴的居民医保费。

9、参保居民缴费后何时开始享受居民医保待遇？

在过渡期内，从缴费次月起享受当年居民医保待遇。

新生儿从缴费次月起享受当年居民医保待遇。

从2008年11月起，参保居民在规定的参保登记缴费期限内办理参保登记缴费手续的，从缴费次年的1月1日起享受城镇居民基本医疗保险待遇。

10、参保居民何时领取《武汉市社会保障卡》？

低保对象和重度残疾人完成参保登记手续60日后，其他参保居民完成参保登记缴费手续60日

后，凭户口簿、身份证和《武汉市城镇居民基本医疗保险登记信息单》，到参保登记地社区居委会领取社会保障卡。

11、重度残疾人及低保对象如何续保？

重度残疾人办理参保登记手续后无特殊情况，低保对象办理参保手续后低保身份未发生变化期间，可连续按年享受居民医保待遇。如居民低保身份发生变化，则应在每年的11月1日至12月20日，到户籍所在地的社区居委会进行年审，并重新办理参保登记缴费手续。

12、已缴费的参保居民在什么情况下可以申请停保？

已缴纳居民医保费的参保居民，因就业参加职工医保、参军、户籍迁移、出国定居、死亡等情况，需携带相关证明材料，到参保登记地办理停保手续。如上述情形发生在待遇享受期内，不办理退费手续；如发生在缴费之后，待遇享受期之前，参保居民到参保登记地办理停保手续后，再到辖区社保处办理个人缴费部分的退费手续。

13、参保人员能重复享受居民医保待遇和职工医保待遇吗？

参保人员不能重复享受居民医保待遇和职工医保待遇。参保人员从居民医保转到职工医保，其居民医保待遇享受至职工医保待遇开始（限定在当年12月31日前）。

14、居民医保和职工医保的缴费年限能累计计算吗？

居民医保和职工医保互不视同缴费年限，不能累计计算。

15、医保基金的支付范围？

医保基金用于支付参保居民符合规定的门诊和住院医疗费用。

16、居民医保的门诊包括哪些？门诊待遇如何？

居民医保的门诊包括普通门诊和在门诊治疗重症疾病。

一个保险内，参保居民在定点医疗机构发生的普通门诊医疗费，在100元及以下的，医保基金支付30%；100元以上的费用，由个人自理。

参保居民在门诊进行恶性肿瘤放化疗、慢性肾功能不全(失代偿期)透析和肾移植术后抗排异等3种重症疾病治疗，医疗费用由医保基金按50%予以补助。

17、门诊紧急抢救费用，是否并入住院医疗费用？

参保居民因危、急、重症等情况在门诊实施紧急抢救后随即住院治疗的，其紧急抢救费用并入

住院医疗费用。

18、什么是住院起付标准？

起付标准是指医保基金支付之前，按规定应由个人先负担一定数额的医疗费用。起付标准以上的医疗费用，才能由医保基金按规定比例支付。

住院起付标准分别为:社区卫生服务中心和一级医疗机构200元，二级医疗机构400元，三级医疗机构800元。

低保对象在惠民医院住院起付标准为100元。

无劳动能力、无固定收入、无法定赡养人或抚养人的居民在惠民医院住院不设起付标准。一个保险内，参保居民两次及以上住院的，起付标准减半。

19、起付标准以上的住院医疗费用，医保基金支付比例是多少?

在起付标准以上符合规定的住院医疗费用,医保基金的支付比例分别为:在社区卫生服务中心、一级医疗机构住院的支付比例为60%；在二级医疗机构住院的支付比例为50%；在三级医疗机构住院的支付比例为40%。

20、居民医保的保险如何计算？

居民医保的保险按自然（每年的1月1日零时至当年的12月31日24时）计算。

21、居民医保的三个目录的范围和标准如何确定？

居民医保的药品目录、诊疗项目目录、医疗服务设施范围和支付标准参照城镇职工基本医疗保险的有关规定执行，并按国家和省规定适当增加适宜少年儿童诊疗的药品、诊疗项目和服务设施范围。

定点社区卫生服务中心原则上使用城镇职工基本医疗保险药品目录的甲类药品；诊疗必需的，可以按国家和省规定使用部分乙类药品。

超出目录范围的医疗费用,医保基金不予支付。

22、参保居民使用属医保基金支付部分费用的诊疗项目和乙类药品，个人支付比例是多少？参保居民在门诊治疗重症疾病和住院时，使用属于城镇职工基本医疗保险统筹基金支付部分费用的诊疗项目和药品目录范围内乙类药品的医疗费用，先由个人自付10%，余额再按《武汉市城镇居民基本医疗保险试行办法》规定的支付比例办理。

23、体内置放材料、置换人工器官和血液制品的医疗费用，医保基金支付比例是多少？

参保居民按规定使用体内置放材料、置换人工器官和血液制品的医疗费用，医保基金支付35%。

24、转往外地医疗机构发生的医疗费用如何结算？

参保居民经批准转往外地医疗机构就医发生的住院医疗费用由个人垫支，并先由个人自付10%，余额再按规定予以报销。

25、在一个保险内，医保基金最高支付限额是多少？

在一个保险内,医保基金累计支付参保居民符合规定的医疗费用的最高限额为3万元。居民连续参保缴费满3年及以上的，医保基金最高支付限额提高到4万元。中断缴费后再次参保的，视同首次参保。

超过居民医保基金最高支付限额的医疗费用，由参保居民个人负担。

26、定点社区卫生服务中心如何执行“五免”政策？

参保居民在定点社区卫生服务中心就诊，可享受《市人民政府关于加强城市卫生服务工作保障社区居民基本医疗卫生服务的意见》（武政［2005］10号）规定的“五免”政策。

27、哪些医疗费用医保基金不予支付？

（1）在国外或港、澳、台地区治疗的;

（2）自杀、自残的(精神病除外);

（3）因违法犯罪行为所致伤病的;

（4）交通事故、意外伤害、医疗事故等由他方承担医疗费赔偿责任部分的;

（5）按有关规定不予支付的其他费用。

28、居民医保定点医疗机构有哪些？

居民医保定点医疗机构与职工医保定点医疗机构范围一致，实行统一管理，统称“定点医疗机构”。参保居民持社会保障卡可在定点医疗机构范围内选择就医。

29、参保居民就医时有哪些知情权？

定点医疗机构在使用超出规定范围的药品、诊疗项目和医疗服务设施时，应事先征得参保居民或其亲属同意；定点医疗机构应按规定提供每日医疗费用明细清单，供参保居民或其亲属了解费用开支情况。

30、参保居民如何办理门诊治疗重症疾病手续？

患有《武汉市城镇居民基本医疗保险试行办法》规定的门诊重症疾病的参保居民，可持二级以

上定点医疗机构相关诊断证明、病历资料到辖区社保经办机构办理核准手续。辖区社保经办机构在征求参保居民意见后，为其指定一所定点医疗机构予以治疗。

31、参保居民如何转院？

在定点医疗机构之间转院治疗的，由转出医疗机构核准；转入转诊定点医疗机构和市外医疗机构的，须经三级综合医疗机构或专科定点医疗机构提出转院意见，报市医疗保险中心核准。

参保居民在不同级别医疗机构转诊住院，视同一次住院，并执行高级别医疗机构的住院起付标准。

32、参保居民如何支付医疗费用？

参保居民在定点医疗机构就医，发生的符合规定的门诊和住院医疗费用，属个人负担的部分，由个人直接支付；属医保基金应支付的部分，由定点医疗机构记账。

参保居民经批准在转诊定点医疗机构、市外医疗机构和因紧急抢救在非定点医疗机构住院发生的医疗费用，先由参保居民个人垫付。在治疗结束30日内，由本人或亲属携带相关资料到市医疗保险中心审核结算。

33、参保居民跨住院时如何结算医疗费用？

参保居民跨住院，以入院12月31日24时为界，分别按入院和出院结算相应的医疗费用，医保基金支付的相应医疗费用分别计入入院和出院的医保基金最高支付限额累计基数，参保居民只在入院支付一次医保基金起付标准。

34、如何计算医疗保险费用？

例1．居民王某年内在定点医疗机构普通门诊就医医疗费用总额120元，王某个人该支付多少医疗费？

按照规定，一个保险内，100元及以下的普通门诊医疗费，医保基金支付30%，所以王某应支付的普通门诊医疗费用为：120-（100×30%）＝120－30＝90元。

例2．居民王某，因病在社区卫生服务中心（一级）住院，发生住院医疗费2000元，其中甲类药、诊疗项目1800元，乙类药和部分支付费用诊疗项目200元，医保基金和个人费用分担如下：

1、个人先自付起付标准200元，2、个人先自付的乙类药和部分支付费用诊疗项目费用

200×10%=20元，3、医保基金按比例支付费用：（2000-200-20）×60%=1068元，4、个人按比例支付费用：（2000-200-20）×40%=712元。

社会保险基本知识指南篇6

社会保险宣传资料

（一）1、什么是社会保险？

答：社会保险是劳动者在年老、患病、生育、伤残、失业、死亡等情况下，暂时或永久丧失劳动能力或中断劳动而不能获得劳动报酬，本人及供养直系亲属失去生活收入时，从国家和社会获得物质帮助的一种由国家立法建立的社会保障制度。

2、社会保险的目的是什么？

答：社会保险的目的是保障劳动者在种种暂时或永久丧失劳动能力，以及在失业的情况下，获得基本生活需要的消费和服务，即享有基本生活水平。基本生活水平以当地当时的社会平均消费水平确定。

3、社会保险的内容有哪些？

答：在我国，社会保险的主要内容包括：(1)基本养老保险；(2)基本医疗保险；(3)工伤保险；(4)生育保险；(5)失业保险。上述五项内容即我国社会保险的主要险种。

4、什么是基本养老保险？

答：指劳动者在达到法定退休年龄或因年老、疾病丧失劳动能力时，按国家规定退出工作岗位并享受社会给予的一定物质帮助的一种社会保险制度。我国的离休、退休、退职制度都属于基本养老保险的范畴。

5、我市社会保险的实施范围和对象是什么？

答：凡在本市行政区域范围内进行工商登记的各类企业及其职工（含外商投资企业中的中方职工），个体工商户及其雇工，机关事业单位中的合同工，城镇自谋（由）职业者等都必须依法参加社会保险。男性60周岁以下或女性在50周岁以下的职工都属于参保对象。

6、如何办理社会保险的有关参保手续？

答：办理参加社会保险的有关手续为：

（1）企业单位首次参保，须携带工商营业执照、组织机构代码证、地税税务登记证、法人身份证、银行基本帐号、开户许可证等复印件各一份，填写用人单位社会保险登记表（一式四份）到社保中心办理登记参保等手续。同时填报参保人员名册（姓名、身份证号、联系电话、参保月份）报到社保中心征缴科，经社保中心审核后，在次月10日前到企业所在地税部门申报缴纳基本养老保险费。

（2）城镇个体工商户（自由职业者）办理参保，须携带工商营业执照（自由职业者带户口薄复印件）、本人身份证复印件各二份，及一寸照片三张，到社保中心办理参保手续，建立社会保险关系（外来人口首次参保须带当地社保部门未参保证明）

（3）企业失业人员办理参保，须携带养老保险手册、企业签发的“续缴养老保险费、衔接缴费年限计算通知书”、解除劳动合同文件到社保中心办理续保手续。

7、参加社会保险的缴费办法及标准是什么？

答：

1、我市社会保险费的缴费办法为：用人单位及其职工应缴纳的各项社会保险费由市地税机关在每月1－10日从单位的纳税专户中实行统一征收（职工应缴部分由单位从职工工资中代扣代缴）；个体劳动者（含自谋职业者）应缴纳的各项社会保险费通过委托中国银行在每月25日左右从个人储蓄卡中按标准扣缴。

2、2008年7月－2009年6月我市企业各项社会保险费的缴费标准为：

基本养老保险：缴费基数为单位部分按职工工资总额缴纳，职工个人以上年度月平均工资为缴费基数，最低为1235元/月，最高为6150元/月；缴费比例为26%，其中单位18%，个人8%；

12、参加基本养老保险后，原已缴纳的农村养老保险如何处理？

答：原参加农村养老保险的企业职工，参加基本养老保险后，其参加农村养老保险的缴费本息可按农村养老保养有关规定办理退保手续。

13、参保人员享受基本养老金的条件的什么？

答：参保人员享受基本养老金待遇须同时具备两个条件：（1）达到法定退休年龄，即男年满60周岁，女年满50周岁；（2）缴费年限累计达到一定要求，“中人”（1997年12月31日前参保缴费）2010年12月31日前退休且缴费满10年，2011年1月1日后退休且缴费满15年；“新人”（1998年1月1日后参保缴费）满15年。

14、参保人退休后其养老金如何计发？

答：按原政策（即国发[1997]26号文件精神）的计发办法（简称老办法）为：

（1）“新人”的基本养老金由基础养老金、个人帐户养老金组成；(2)“中人”的基本养老金由基础养老金、个人帐户养老金和过渡性养老金组成。其中月基础养老金按参保人员退休时（中途停止缴费中断的按“去中间、加两头”的办法计算）上一年度全省社会月平均工资的20%（缴费年限10年以上15年以下的按15%，退职按10%）核定；月个人帐户养老金为个人帐户全部储蓄额除以120核定；过渡性养老金按97年底前本人指数化月平均缴费工资与缴费年限核定。

2005年12月，国务院颁布了《关于完善企业职工基本养老保险制度的决定》（国发[2005]38号）文件，明确从2006年1月起，企业职工（含自谋职业者）基本养老保险个人帐户按本人缴费工资的8%建立（单位缴费部分不再划入），同时调整和完善原有的基本养老金计发办法（简称新办法），具体为：

（1）2006年1月1日以前已退休的人员，待遇不变；（2）“新人”（98年1月1日以后参保缴费的职工），其缴费年限满十五年（含视作年限）的，按月发给的基本养老金由基础养老金和个人帐户养老金组成；（3）“中人”（97年12月底以前参加工作），2006年1月1日以后退休的人员，其缴费年限（含视作年限）满十五年的，按月发给的基本养老金由基础养老金、个人帐户养老金和过渡性养老金组成。其中月基础养老金为上一年度全省在岗职工月平均工资和本人指数化月平均缴费工资的平均值乘以累计缴费年限再乘以1%；个人帐户养老金为个人帐户全部储存额除以退休年龄相对应的计发月数；过渡性养老金由全省统一制定。

按国发[2005]38号文件精神，从2006年1月起，基本养老金按新办法计发，同时按合理衔接、平衡过渡的原则，实行五年过渡期，过渡期内按老办法的计发数高于按新办法的计发数的，则按老办法的计发数发放，若按新办法的计发数高于按老办法的计发数的，则高出部分每年按一定比例递增发放，五年满后统一按新办法发放。

15、职工被判刑、劳教（开除公职）时，基本养老保险如何处理？

答：（1）职工判刑或劳教的，服刑劳教期间，个人帐户社保机构予以保留，并继续按记帐利率计息；达到法定退休年龄后，个人帐户储存额按银行同期城乡居民储蓄存款利率计息。

（2）职工被判刑或劳教、超过法定退休年龄后释放，缴费年限满15年的，可以办理退休手续，并按正常退休计发待遇，每月发给基本养老金；缴费年限不满15年的，其个人帐户全部储存额一次性支付给本人，同时，终止基本养老保险关系。（3）职工被判刑刑满释放或劳教期满，未超过法定退休年龄的，可继续参加基本养老保险，缴纳基本养老保险费，其前后实际缴费年限可合并计算。到达法定退休年龄，缴费年限满15年的，可以办理退休手续，按月发给基本养老金。

（4）职工退休后被判处拘役、有期徒刑及以上刑罚或劳教的，服刑、劳教期间不享受养老金待遇，刑满释放恢复政治权利或劳教期满后的养老金接服刑、劳教前的标准继续发放，以后按规定正常调整。退休人员在服刑或劳教期间死亡的，其个人帐户储存额中的个人缴费部分本息可以继承。

16、用人单位不为职工办理社会保险，是否属于侵犯职工合法权利的行为？