七台河市城镇居民基本医疗保险暂行办法

七台河市城镇居民基本医疗保险暂行办法（推荐8篇）

七台河市城镇居民基本医疗保险暂行办法篇1

市长

二○○八年六月二十六日

七台河市城镇居民基本医疗保险暂行办法

第一章

总

则

第一条

为进一步建立和完善本市基本医疗保险制度，保障城镇居民基本医疗，根据《国务院关于开展城镇居民基本医疗保险试点的指导意见》（国发〔2007〕20号）和《黑龙江省人民政府关于印发黑龙江省城镇居民基本医疗保险试点方案的通知》（黑政发〔2007〕78号）的有关规定，结合本市实际，制定本办法。第二条

本办法适用于本市行政区域内有城镇户籍的不属于城镇职工基本医疗保险制度覆盖范围的人员。参保人员分为成年居民和学生、儿童两类。第三条

建立本市城镇居民基本医疗保险制度应遵循自愿公平与效率相结合、权利与义务相对等、保障水平与社会生产力发展水平相适应以及与城镇职工基本医疗保险制度相衔接原则；基本医疗保险基金使用遵循“以收定支、收支平衡、略有结余”原则。

第四条

市劳动保障行政主管部门主管本市城镇居民基本医疗保险工作，负责本办法的组织实施。

勃利县劳动保障行政主管部门主管辖区城镇居民基本医疗保险工作。

市、县劳动保障行政主管部门的医疗保险经办机构负责办理居民医疗保险事务。各区、县人民政府，劳动保障局、街道办事处、社区劳动保障工作站按相关规定，负责办理辖区内城镇居民基本医疗保险参保登记、数据录入、医疗保险费代收代缴、办理医疗保险证（卡）及政策宣传和咨询等工作。市、县发展改革、财政、物价、审计、民政、卫生、教育、食品和药品监督、公安等有关部门和组织，按照各自职责协同实施本办法。第二章

缴费和补助标准

第五条

2008年，成年居民每人缴纳基本医疗保险费210元,学生、儿童每人缴纳基本医疗保险费110元。

第六条

2008年，各级财政对成年居民每人补助医疗保险费80元（个人承担130元）；对特困居民每人补助168元（个人承担42元）。对学生、儿童每人补助80元（个人承担30元）；对低保对象家庭或重度残疾的学生、儿童每人补助95元（个人承担15元）。

第七条

有条件的用人单位对职工家属参保也要给予适当补助，具体补助标准由用人单位按有关规定确定。

第八条

个人缴费和单位补助资金享受国家制定的税收鼓励政策。第三章

登记缴费

第九条

符合参保条件的城镇居民,以户为单位凭本人的居民身份证、户口簿按属地管理原则，到户籍所在地社区劳动保障工作站办理参保登记和缴费手续；学生以学校为单位，将学生纳入城镇居民基本医疗保险。

第十条

参保居民从2008年7月1日起缴费的，从缴费当月起享受城镇居民基本医疗保险待遇；连续缴费险龄达五年以上的，住院费报销的个人自付比例按不同等级医疗机构的标准下调10%。

第十一条

城镇居民参保后每年应按规定办理续保登记缴费手续。参保后中断缴费的,应在下一缴费期内办理续保手续,续保时必须由个人全额补缴中断期应缴纳的医疗保险费。

中断缴费期间发生的医疗费用,城镇居民基本医疗保险基金不予支付。第十二条

城镇居民实现稳定就业后应按城镇职工基本医疗保险制度规定转入城镇职工基本医疗保险。第四章医疗保险保障

第十三条

参保城镇居民在一个结算内发生的符合支付范围的住院、门诊特病费用,由医疗保险经办机构从基本医疗保险基金中按一定比例予以支付,内每人医疗保险金累计最高支付限额为22000元。最高支付限额以外的医疗费用，基本医疗保险基金不予支付。同时设立起付标准和门诊特病最高支付限额。

（一）住院治疗。参保居民在定点医院发生的符合基本医疗保险规定的住院医疗费用，先由个人承担一定的数额，称为医疗费用起付标准。超过起付标准的部分，由医疗保险基金和个人共同负担。起付标准按医疗机构的不同级别分别设为：

1、二级及二级以上医院当年首次住院起付标准为400元，第二次为300元，第三次以后均为200元，起付标准以上部分个人负担比例为35%。

2、一级医院及社区服务中心医疗费用起付标准均为100元，起付标准以上部分个人负担比例为20%。

（二）门诊特病。下列特殊疾病基本医疗保险金每人每年最高支付限额为10000元。

1、尿毒症血腹透析；

2、肝肾脏移植手术及术后服用抗排药；

3、血友病（特指学生儿童，成年居民不含在内）。

第十四条

异地安置、长期异地居住参保居民的住院医疗费用按转院结算办法执行。

第十五条

下列检查、用药发生的医疗费用先有个人支付一定比例后，再按以下办法报销：

1、（CT）、（ECT）、彩色B超、核磁共振等高新技术特殊检查，单项检查费在100元以上的检查费用；安装国产普及型人工器官、心脏起博器、震波碎石、血液透析、器官移植的医疗费用；国产或进口贵重药品，最小制剂规格（支、丸、片、粒、包、瓶）单价在100元以上的费用，个人负担20%。

2、乙类药品费用个人负担10%。

第十六条

城镇居民基本医疗保险基金的支付范围,按国家、省、市城镇职工基本医疗保险《药品目录》、《诊疗项目目录》、《医疗服务设施范围和支付标准》等有关规定执行。

第十七条

参加基本医疗保险城镇居民有下列情形之一发生的医疗费用，医疗保险基金不予支付：

（一）违法犯罪、斗殴、酗酒、自残、自杀导致受伤害或死亡的；

（二）在港、澳、台及在国外期间的；

（三）受工伤和生育的；

（四）整形、美容手术的；

（五）发生意外伤害、交通事故、医疗事故、药事事故发生的；

（六）其他情形发生的不符合城镇职工基本医疗保险政策规定支付范围的医疗费用。

第十八条

参保居民外出期间，在异地急诊住院必须在入院后48小时内由家属或委托人到本市医疗保险经办机构办理急诊手续，住院结束后凭急诊医疗费用有效单据和病历复印件、急诊相关手续按转院结算办法报销。未在规定时间内登记办理手续者，发生的医疗费用基本医疗保险基金不予支付。第五章

医疗保险费用结算和医疗服务管理

第十九条

参保居民患病住院，须严格执行逐级转诊制度，凭定点医疗机构诊断意见和医保卡、处方本、身份证及复印件到定点医院相关科室办理入院审批手续，并向定点医疗机构预交一定额度的住院预付金，同时，定点医院将患者相关信息录入医保管理系统，以便由医保经办机构通过网上审批。未经审批发生的住院费用医疗保险基金不予支付。医疗终结后，参保患者应报销的医疗费用由医院先行垫付，然后医院凭医疗费用收据、复式处方、费用清单和出院小结证明等按月到医疗保险经办机构审核报销。

第二十条

医疗保险经办机构对定点医疗单位实行“总量控制、定额管理”的办法，按病种结算医疗保险金。

第二十一条

城镇居民基本医疗保险实行定点医疗并建立定点资格年检制度。每年由劳动保障行政主管部门对已定点的医疗机构进行考评审定。审定合格的签订服务合同，不合格的取消定点资格。

第二十二条

市（县）劳动保障行政主管部门会同卫生行政主管部门成立城镇居民基本医疗保险专家委员会（由上述部门分管领导和定点医疗机构专家组成），具体负责城镇居民医疗保险事务中有关医疗技术争议的仲裁。

第二十三条

各定点医疗机构必须成立由2至3人组成的医疗保险管理办公室，明确专人负责，积极协助搞好城镇居民基本医疗保险管理服务工作，严格执行相关政策规定，树立“服务第一、质量第一”的观念。

第二十四条

定点医疗机构应加强内部管理及医务人员职业道德教育，坚持因病施治、合理检查、合理治疗，严格执行物价部门规定的价格标准，切实为居民提供高效率、低成本的医疗服务；严格执行卫生部门规定的医疗诊治规范，严禁滥用药、滥用大型物理检查、开大处方，杜绝随意放宽入、出院标准。参保居民自住院之日起一切费用均由定点医疗机构填写费用清单，并由患者或其家属签名，未经患者或其家属签名的医疗费用，患者有权拒付，基本医疗保险基金不予支付。第二十五条

定点医疗机构和药店要建立医、药分开核算、分别管理制度，加强内部管理，减员增效，降低成本。

第二十六条

市（县）劳动保障行政主管部门要会同市卫生行政主管等部门制定发展社区医疗服务的相关政策。医疗保险经办机构要强化服务意识，加强内部管理，进一步规范内部运作程序，完善计算机信息系统管理，建立住院患者医疗档案，加强跟踪服务管理。

第六章医疗保险基金管理

第二十七条

城镇居民基本医疗保险基金由城镇居民缴纳的医疗保险费和各级财政的补助资金构成，实行市级统筹（操作办法另行确定）。

第二十八条

城镇居民缴纳基本医疗保险费的费率每年根据全市上城镇居民人均可支配收入的2%确定。

第二十九条

城镇居民基本医疗保险基金的筹资标准、财政补助标准、医疗费用起付标准、最高支付限额和支付比例的调整，由市劳动保障行政主管部门根据上医疗保险基金筹资水平和运行情况适时提出调整意见，报市人民政府批准后实行。

第三十条

城镇居民基本医疗保险基金纳入财政专户,实行收支两条线管理,用于本办法规定的医疗保险金支付，任何单位和个人不得改变其用途。

第三十一条

市劳动保障、财政、审计部门对基金进行监督管理,每年对基金收支情况进行预决算。年终决算基金结余部分转入下使用。

第三十二条

市医疗保险经办机构建立健全城镇居民基本医疗保险基金内部审计制度、财务会计制度和内部管理制度，定期向社会公布基金收支、结余情况,接受社会监督。

第七章处罚和奖励

第三十三条

有下列行为之一的单位，除追回已由医疗保险基金支付的医疗费用外，视情节轻重给予通报批评，并按有关规定予以处罚。

（一）将不属于城镇居民基本医疗保险覆盖范围人员列入参保范围，冒名支取医疗保险基金的；

（二）不如实填报参保居民基本情况的；

（三）其他违反城镇居民基本医疗保险管理规定的行为。

第三十四条

参保居民有下列行为之一，除向直接责任人追回已由医疗保险基金支付的医疗保险费用外，视情节轻重给予通报批评，并暂停支付医疗保险金。

（一）将本人《医疗保险证》转借他人就诊的；

（二）开虚假医药费收据、处方冒领医疗保险金的；

（三）涂改医药费收据、病历、处方、检查报告单或自行开方取药、违规检查，先诊治后补复式处方以及授意医、护、药人员作假的；

（四）利用医疗保险基金在定点医疗机构开药进行非法倒卖的。

第三十五条

定点医疗机构有下列行为之一，除追回发生的医药费用外，视情节轻重给予通报批评，对定点医疗机构限期整改，拒不整改或整改无效的，取消定点资格。

（一）对城镇居民基本医疗保险工作领导配合不力，管理措施不到位，违规行为严重，影响居民基本医疗保险工作正常进行的；

（二）不严格执行基本医疗保险诊疗目录、药品目录和服务设施标准，分解收费、乱收费，不严格执行物价部门统一规定的药品批零价差的零售价格的；

（三）不严格执行基本医疗保险诊疗目录，不坚持首院、首

科、首诊负责制，推诿病人、随意转诊、随意曲解定额结算标准、放宽入院指征，造成病人二次返院以及滥用大型物理检查设备重复检查的；

（四）不严格执行居民基本医疗保险政策、规定，造成医疗保险基金损失的；

（五）其他违反城镇居民基本医疗保险管理规定的行为。

第三十六条

定点医疗机构工作人员有下列行为之一，除追回发生的医药费用外，根据双方协议约定给予相应处罚，对有关医务人员取消医疗保险处方权，并建议单位对其在三年内不得晋级晋职。

（一）接诊医生、售药人员不查验《医疗保险处方证》诊治和售药，或为冒名就医者提供方便的；

（二）违反居民基本医疗保险用药规定，开人情方、大处方，不按规定限量开药（出院带药量应不超7天）、开过时或超前日期处方的；

（三）利用工作之便，搭车开（售）药，或与患者联手造假，将《黑龙江省职工基本医疗保险药品目录》内药品换成自费药品、保健品及生活用品的；

（四）自费药品、特殊检查和特殊治疗，超医疗保险范围诊治未征得患者本人或其家属同意签字而发生的医疗费用，或自费药品、项目不单独划价收费的；

（五）其他违反城镇居民基本医疗保险管理规定的行为。

第三十七条

参保居民有权向劳动保障行政主管部门举报上述违反城镇居民基本医疗保险政策的行为，一经查实，对举报人给予一定奖励，其奖金记入个人账户。第八章附

则

第三十八条

参保居民就医按《七台河市城镇职工基本医疗保险办法》（七政发[2006]31号）及相关规定执行，并随医疗保险政策变化而调整。

第三十九条

本办法实施后，城镇居民参加基本医疗保险前发生的医疗费用基本医疗保险基金不予支付。

第四十条

本办法由市劳动和社会保障局负责解释。第四十一条

七台河市城镇居民基本医疗保险暂行办法篇2

然而, 由于这项制度尚处于试点阶段, 在福建省刚试点一年多, 还有许多不尽如人意的方面。

扩大城镇居民参保覆盖面是缓解“看病难、看病贵”的“良方”, 也是实现全民医保目标的需要。然而, 在实际工作中参保扩面也遇到了很多困难。一是身份界定难。随着改革开放的不断深入发展, 城乡二元结构的格局松动, 户籍管理已跟不上新形势发展, 有的地方户籍管理已不再区分城镇居民和农村居民, 给城镇居民在参保中的身份界定带来困难。二是城乡人员流动频繁。不少农村居民进城务工经商, 还有的在城镇已购买了住房, 就业也相对稳定。有的城镇居民到省外就业和发展, 实际上已不在当地居住、生活, 这部分群体已不是少数。据南安市有关部门反映, 该市外来务工人员约20多万人, 本市出外就业的也有20多万人。三是不同医保制度间的影响。目前福建省与全国一样, 医保制度按不同人群划分为城镇职工基本医保、城镇居民基本医保和新型农村合作医疗制度, 由于三项制度的缴费和保障水平不同, 尤其是城镇居民基本医保个人缴费标准比“新农合”多出许多, 造成一部分城镇居民不愿参保, 或选择参加“新农合”。

尽管扩大参保覆盖面是制度的基础, 但是这一制度在宣传发动、参保扩面、管理服务, 尤其是保障水平等方面仍有一些亟待完善的方面。首先就是保障水平不高。与城镇职工基本保险相比, 城镇居民医保由于缴费水平低, 因此保障水平也不高。按制度设计, 福建省保障水平应掌握在统筹基金支付50%左右。但从一年多时间的试点情况看, 全省医疗保险水平大体在40%左右, 有的仅为20%。其次是受益面较窄。据了解, 参保人数中仅有5%～6%受益, 绝大多数人是“作贡献”的。还有就是只负责大病住院保障, 缺乏门诊统筹, 一些日常小病得不到补偿等等。再加上管理服务方面的缺失, 一些市、县的基金结余量过大, 也影响制度的吸引力, 给参保扩面带来诸多困难。

管理和服务的能力和水平是决定医保制度的关键因素, 但在目前存在的问题也不少。在相关的参保缴费方面, 有的市、县规定, 在一个参保年度外, 就停止办理参保业务, 造成“参保无门”, 有的参保后迟迟领不到“医保卡”, 影响了参保人员就医;有的就医结算时手续繁琐, 十分不便;还有的报销结算不按政策办理, 经办人员随意性大, 服务态度不好, 侵害了参保人员的医保权益等等。

为了落实党的十七大提出的“病有所医”要求, 实现新医改方案提出的到2011年城乡居民参加医疗保险要达90%以上的目标任务, 保障城镇居民享有基本医保的权益, 必须采取有效措施, 从制度上、政策上、管理服务等方面予以完善, 做到制度上更加为民, 政策上更加利民。

1. 加大参保扩面工作力度, 增强制度的凝聚力。

政府职能部门要认真总结和评估试点以来的做法和经验, 分析存在的问题和原因, 特别是对参保扩面中的难点, 要通过加大宣传工作, 典型引路, 加强目标考核、督查、建立约束和激励机制等措施, 落实工作责任, 努力实现参保扩面的目标任务。

医保经办机构要按“以人为本”的要求, 强化宗旨意识, 责任意识、服务意识, 为参保人员排忧解难, 要纠正少数地方经办机构或经办工作人员“挑肥拣瘦”选择性参保, 把老年人、残疾人等弱势群体排除在外的做法, 纠正“参保年度一过就关门不办”的做法, 鼓励开大门, 常年办理, 方便居民参保。

广大参保居民要不断提高对社会保险的认识, 增强参保缴费意识, 积极主动地支持和配合医保管理部门和经办机构共同做好这项工作, 同时积极主动为完善医保制度和政策, 建言献策, 为完善社会保险体系作贡献。

2. 稳步提高保障水平, 增强制度的吸引力。

当前, 要按照“低水平、广覆盖、保当期”的总体要求, 认真落实已出台的政策和保障待遇, 对不符合政策规定、未能足额报销医疗费的问题要坚决予以纠正;对当年基金结余过多的统筹区, 要做出硬性规定予以扭转, 以维护参保居民的医保权益;要认真总结试点的经验和不足, 经过测算适当降低起付线, 提高封顶线, 逐步提高保障水平, 同时对医保药品目录、用药适应症、个人自付比例等予以适当放宽;积极探索门诊统筹, 逐步把城镇居民门诊医疗纳入统筹基金支付范围, 通过优惠政策, 引导城镇居民在社区就医, 落实“双向转诊”, 实现“小病进社区, 大病进医院”的要求。

要研究探索城镇居民医保制度与城镇职工、新农合之间的转换衔接;医疗保险制度与养老、失业、工伤、生育等社会保险制度之间的衔接、配套和协调发展, 研究鼓励城镇居民连续缴费的机制和相应医保待遇等。

而充分发挥商业补充保险作用, 建立城镇居民大额补充医疗保险, 既是符合建立多层次医疗保障体系的需求, 也是解决提高城镇居民医疗保障水平的客观需要。由于城镇居民医疗筹资水平低, 因此医疗保障水平也不高, 要学习借鉴城镇职工的做法, 在基本医疗保障的基础上, 由统筹基金出一部分, 个人也出一部分, 共同缴费参加基本医疗保险报销范围以外的商业补充保险。

3. 提升管理和服务水平, 增强制度的亲和力。

加强管理和服务要贯穿于医保的全过程和各个环节, 即使制度优越, 政策优惠也都有赖于管理和服务的落实。首先要通过学习实践科学发展观的活动, 坚决摒弃“衙门作风”、“官商作风”、“等人上门”等不良作风, 切实把城镇居民参保作为落实科学发展观的具体内容和实际行动。其次医保经办机构要通过制定周密、细致、周到的工作服务流程、技术标准和具体操作办法, 规范管理、规范运作, 使政策得以落实;对经办工作人员要加强管理和培训, 建立岗位责任、行为准则, 做到热情服务、文明服务;要加强信息网络建设, 不断完善技术支持系统, 从粗放型管理向精细化、科学化、数字化管理过度, 拓展信息管理和服务水平, 更好地为医保事业的决策服务, 科研服务和参保人员服务。

4. 深入研究和探索, 实现医疗保险事业的可持续发展。

随着医疗保险制度的建立和拓展, 国务院新医改方案的贯彻和实施, 在这一领域里需要研究和探索的课题很多, 既有制度建设层面, 又有政策整合和完善层面;既有当前亟需解决的热点、难点问题, 也有涉及制度建设, 事业规划、理论建设的长远问题。就当前完善城镇居民医保制度而言, 亟需研究城乡统筹、门诊统筹、地市级统筹、保障水平和结余率等方面问题。这些问题不是孤立的, 是相互关联的, 如城乡统筹涉及面就很广, 不仅有制度整合问题, 还涉及与其相关的多方面问题, 建议可先从经办机构的整合入手, 先易后难、逐步推进, 避免引起大的动荡。门诊统筹问题也是城镇居民医保制度和管理中的一个突出问题, 可以缓解覆盖面太窄的突出矛盾。门诊统筹的具体方式很多, 一定要从有利于保障参保人员权益出发, 多从方便参保人员就医和结算考虑, 才能赢得社会的认同和支持, 才富有生命力, 做到可持续发展。

七台河市城镇居民基本医疗保险暂行办法篇3

答:2009年12月22日,国务院第93次常务会议审议通过了《城镇企业职工基本养老保险关系转移接续暂行办法》(国办发〔2009〕66号文,以下简称《暂行办法》)。该办法从2010年1月1日起实行。

二、实施《暂行办法》的重大意义。

答:《暂行办法》的出台和实施力图解决跨省之间的劳动力转移、城乡之间的劳动力流动所带来的社会保障权益的连续计算和权益保障问题,是党中央、国务院为推进社会保障体系建设,保障和改善民生所采取的又一个重要措施。它主要体现在三个方面:一是有利于维护参保人员特别是广大农民工的养老保险权益。《暂行办法》实现了参保人员“不论你在哪里干,养老保险接着算”,解决了参保人员因就业地的变换和间断性就业而丧失养老保险权益的问题,从根本上维护了参保人员特别是农民工的切身利益。二是有利于完善社会保障体系建设。《暂行办法》进一步打破了地区分割、城乡分割的壁垒,从而对于提高劳动者参保缴费的积极性,扩大养老保险覆盖范围,使更多的人享受基本养老保险待遇,必将起到极大的促进作用。这也是向党的十七大提出的建立覆盖城乡居民的社会保障体系、人人享有基本生活保障的目标迈出的坚实一步。三是有利于促进城乡统筹和推动工业化、城镇化发展。农民工是养老保险关系转移接续政策的重点群体。农民工在城镇之间流动就业参保缴费的,或间断性就业的,只要达到规定的条件,也享受同城镇企业职工一样的养老保险待遇,对于统筹城乡发展、统筹区域发展和全面建设小康社会有着极其深远的影响。

三、养老保险资金是由个人缴费、单位缴费和国家补贴三部分组成。请问,在转移养老保险关系的同时如何转移这些资金?

答:新的办法规定,除了要转移个人缴纳的全部本息之外,还要转移一部分单位缴费,也就是社会统筹的这部分资金,即现在规定的12%的单位缴费要转出去。12%大体相当于单位全部缴费的60%左右。

四、养老保险关系转移接续的办理流程大概是怎样的呢?

答:有这么四个环节:第一个环节是发凭证。参保职工到社会保险经办机构领取一张本人的参保缴费凭证。这个参保缴费凭证最关键的信息是三项:在当地参保的起始时间、实际缴费的月数、在本地参保期间个人账户的全部储存额。第二个环节是接电话。可以通过人力资源和社会保障部网站(www.mohrss.gov.cn,在网站右侧有一个“公共服务信息”栏目,这个栏目下有一个“社会保险关系转续经办机构联系方式”)查看全国2800多个县级和县以上社会保险经办机构的全部联系方式。劳动者本人有不清楚的问题可以通过这个电话查询和咨询有关情况。同时在两地之间办理社会保险关系的转移接续事务也可以通过这个电话进行联系、核对等等。第三个环节是办手续。流动人员提出转移接续申请的,本人或者所在单位向新的就业地提出接续申请,其他的事情就由当地的社会保险机构在规定时间内来办理就可以了。第四个环节是转移资金。除转移个人账户储存额外,还转移12%的单位缴费。

五、人力资源社会保障部将如何加强信息化建设,建立全国统一的缴费信息查询服务系统?

答:为了能够实现农民工以及其他异地就业的劳动者社保关系顺畅地转移接续,人力资源社会保障部正在逐步优化“金保工程”——社会保障信息管理系统,逐步建立中央数据库,开发社保缴费信息的查询系统,在此基础上,大力推行全国社会保障信息卡的工作,努力实现中央提出的全国社会保障一卡通的目标,以后参保职工可以享受到持卡查询、咨询等便捷的服务。

六、1996年参加社会保险的,个人账户和单位缴费转移应该怎么办?

答:个人账户转移的具体规定是:1997年底的个人账户是按照个人缴费的累积本息来转移,而从1998年1月1日以后是计入个人账户全部储存额的本息。单位缴费转移的具体规定是:单位缴费部分是从1998年1月1日起开始计算。举个例子,比如说每个月挣1000元,一年挣12000元,每一年都按这12000元的12%来计算,等于一年就是1440元。单位缴费的跨地区转移,是为了平衡地区之间的资金关系,它是一个宏观层面的平衡。而对个人来讲,并不影响个人养老保险权益的累积,也不影响个人养老金的计算。这是因为个人养老金的计算按照我们的制度,是根据本人缴费的多少和缴费年限的长短来计算的,跟地区之间的资金转移没有直接的关系。所以只要你缴费的年限长,你缴的钱多,那么你的这些权益都是会被累积的,所以不必担心只转了12%就损失了这个权益,实际上是不存在这个问题的。

七、如江西人在北京打工多年,最近去福建省工作,养老保险关系应该如何处理?

答:只要在福建省参保缴费之后,本人可以提出书面申请,或者通过他的工作单位向所在地社保经办机构提出申请,要求把原来在北京打工参保缴费的养老保险关系转到新参保地,新参保地的社保经办机构在接到申请之后进行审核,确认他符合转移接续的条件之后,就向北京市的社保经办机构发出同意接受函,所在地社保经办机构收到转移信息和相应资金后,会通知他的单位和他本人,整个转移工作也就完成了。

八、像上面的这种情况,养老保险金在哪里领?

答:《暂行办法》对各种情况都分别作了规定。其基本条件是要看在各个参保地方的缴费年限,我们叫做“户籍地优先,从长、从后计算”的原则,就是如果你的参保地和户籍地是一致的,那你肯定是在户籍地,也就是参保地领取养老保险待遇了。如果不一致的话,那就按照你缴费满10年的地方来确定你的待遇领取地。如果你有多个缴费满10年的地方,就按你最后一个满10年的地方来确定你的领取待遇的地方。如果你在所有地方缴费都不满10年,那就把你的养老保险关系和相关资金转回到你的户籍地,由你的户籍地来给你支付养老金的待遇。总之一句话,就是一定要让缴费满15年的参保人员都有一个明确的地方可以领取养老金。

九、已退休人员能不能办理转移接续手续?

答:已经退休的人员,养老金的领取地和领取标准已经确认了,也就没有必要把养老保险关系转移接续到另外一个地方。因为我们现在要处理的是养老保险关系跨地区转移接续的问题,主要是为了实现在工作期间、参保缴费期间,养老保险权益能够连续累加计算的问题。而参保人员退休以后所有的权益都已经固定了,就没有再累加、衔接的问题了,所以也就没有必要再转移这种关系了。当然,为了方便领取养老金,现在已经可以通过金融系统实现养老金的异地领取了,退休人员可以通过这样的系统来实现异地领取养老金。

十、在某地工作10多年,单位也给缴了养老保险,但是没有解决户口问题,养老金在哪里领呢?

七台河市城镇居民基本医疗保险暂行办法篇4

青劳社[2007]64号

关于《青岛市城镇居民基本医疗保险

暂行办法》的实施意见

各区（市）劳动和社会保障局，各有关单位：

为贯彻落实《青岛市城镇居民基本医疗保险暂行办法》（青岛市人民政府令第191号，以下简称《暂行办法》），现提出以下实施意见，请遵照执行。

一、关于城镇居民参保范围问题

㈠《暂行办法》所称“中等以下学校”、“托幼机构”是指经教育、劳动、卫生、民政等部门批准设立的所有小学、初中、高中、中专、特殊学校、技校、职校、托儿所、幼儿园。

㈡《暂行办法》所称“驻青高校以及高等职业技术学校”是指经教育、劳动等部门批准设立的驻青各类专科以上高等教育及高等职业技术学校。

㈢各类学校、托幼机构的全日制在校学生（含借读生）、在册儿童不受户籍限制，均可参加本市城镇居民基本医疗保险。其他非在校（托幼机构）未满18周岁的少年儿童参加本市城镇居民基本医疗保险，必须具有本市城镇户籍。

㈣各类学校、托幼机构的外国籍全日制在校学生、在册儿童，可自愿参加本市居民基本医疗保险，享受本市居民同等待遇。

㈤《暂行办法》所称“重度残疾人员”，是指具有本市城镇户籍、持有《中华人民共和国残疾人证》并且伤残等级达到1级和2级的残疾人员。

㈥《暂行办法》所称“城镇非从业人员”，是指具有本市城镇户籍、在法定劳动年龄以内未曾参加过社会保险或参加过社会保险但不享受失业保险待遇以及享受失业保险待遇期满的失业人员。

㈦崂山、黄岛、城阳三区已经参加新型农村合作医疗的中小学校、托幼机构的非城镇户籍的学生儿童，暂不纳入城镇居民基本医疗保险参保范围；其他符合参加城镇居民基本医疗保险条件已参加新型农村合作医疗的人员，应在本周期新型农村合作医疗结束后参加城镇居民基本医疗保险。

㈧《暂行办法》所称“本市城镇户籍”，在城镇居民基本医疗保险没有实现全市统筹前，在市本级统筹范围内暂指七区城镇户籍。

二、关于城镇居民参保登记问题

根据《暂行办法》规定，各区政府负责本辖区内城镇居民的参保组织工作。各街道办事处、居委会负责本辖区内城镇居民的参保登记工作。各类学校、托幼机构负责本校（园）学生儿童的参保登记工作。

㈠各类街道居民的参保登记

1、为方便居民首次参保登记，各街道办事处应根据居民居住分布情况设立参保登记点，原则上每个社区不少于一个登记点，每个登记点不少于3个工作人员。

2、凡在本社区居住的居民，不受户口所在辖区限制，均可就近到登记地点办理登记手续，各登记点不得以任何理由拒绝办理登记手续。

3、参保人登记时应携带身份证、户口簿等相关材料，认真填写《青岛市城镇居民基本医疗保险个人信息登记表》（以下简称登记表）。对以下人员，还应附加提供以下有效证件：

（1）属重度残疾人员的，需提供残联核发的《残疾人证》；（2）属独生子女的，需提供计生部门核发的独生子女证件；

（3）属低保家庭的，需提供民政部门核发的《城市居民最低生活保障证》；

（4）属特困职工家庭的，需提供工会组织核发的《困难职工生活帮扶证》；

（5）属优抚对象的，需提供民政部门核发的优抚对象证件。上述证件如丢失，应由发证部门补发或出具证明。此前参保人可按一般居民办理参保登记。在缴费截止日前提供补发证件或有效证明的，可按相应人员类别变更登记并缴费；未及时提供补发证件或有效证明的，当只能按一般居民缴费并享受待遇。

4、参保登记表一般应由参保人或其供养、监护人填写，填写有困难的可有工作人员代填。填写完成后，参保人或其监护人应在登记表上签字确认；登记工作人员应认真复核，查看是否存在遗漏或错误，有问题的应及时补充更正，确认没有问题后由复核人员签字确认。

5、对低保家庭、优抚对象、特困职工，应留存相关资料的复印件，同时以上人员的信息登记材料应单独存放。

6、各登记点的参保登记表及相关材料应及时报街道办事处，街道办事处应当认真审核，对不符合要求的登记表及相关材料应退回原登记点重新填写，符合要求的登记表及相关材料，移交街道劳动保障服务中心审核签收。

7、街道劳动保障服务中心负责居民参保登记信息的录入工作，录入时应复核检查，对发现的问题，要及时与信息登记工作人员联系落实解决。信息的录入应与信息登记工作同步进行，录入和复核工作应分岗设臵，确保信息录入工作的准确性。

㈡各类学校、托幼机构学生儿童的参保登记

1、各类学校、托幼机构学生儿童的参保登记工作，由所在学校、托幼机构负责集中登记。小学生、幼儿的登记信息应由监护人或学校工作人员协助填写。

2、参保人、监护人或协助填写人员应在登记表上签字确认。独生子女、低保家庭、优抚对象、特困职工的相关证件，应有专人审核。登记工作人员应认真审核，有问题的应及时补充更正，确保参保登记信息准确完整。

3、各类学校、托幼机构负责将参保登记表及相关材料汇总录入，录入时应复核检查，发现问题及时更正，确保信息录入工作的准确性。

4、各类学校、托幼机构将参保登记表汇总录入完成后，打印参保人员花名册并盖章，连同信息报盘、参保登记表及相关材料就近向社会保险经办机构申报。

三、关于城镇居民缴费业务管理问题

㈠市社会劳动保险办公室负责全市老年居民、重残人员、非从业人员、未入学或未入托幼机构少年儿童的缴费业务的管理工作，街道劳动保障中心作为城镇居民医疗保险基层收缴单位，街道办事处、居委会协助做好基金收缴相关工作。

市机关事业单位保险办公室负责各类学校、托幼机构学生儿童的缴费管理工作。所在学校、托幼机构负责本校（所、园）学生儿童基本医疗保险费的收缴工作。其中，民办或私立学校、托幼机构的缴费管理由市社会劳动保险事业办公室负责。

㈡老年居民、重度残疾人员、非从业人员、未入学或未入托幼机构的少年儿童，不局限于本人户口所在辖区，可到就近的街道劳动保障服务中心办理缴费手续。各类学校、托幼机构按照社会保险登记所属社会保险经办机构办理缴费手续。

㈢城镇居民医疗保险费按收缴，每年8月1日至9月30日为缴费期。启动当年，对符合参保条件而未及时办理参保缴费的个别城镇居民，缴费截止日放宽到2007年12月31日。

缴费截止日后新出现的符合参保条件的各类城镇居民，可即时到居住地街道劳动保障服务中心办理参保缴费，缴费次月起享受基本医疗保险待遇，也可到下一保险缴费，本的基本医疗保险费不用补缴。

㈣街道劳动保障服务中心应按规定为参保人办理参保缴费手续，并为缴费人员打印缴费凭据。每保险，街道劳动保障服务中心要对辖区内的参保缴费人员信息进行复核，确保参保缴费信息准确完整。

各类学校、托幼机构的学生儿童，于每缴费截止后，由社会保险经办机构打印缴费凭据，发给缴费人。

㈤在街道劳动保障服务中心参保缴费的人员，因滞后或中断参保需要办理补缴的，街道劳动保障服务中心应严格审验其相关资料，确认其符合参保条件首次应参保的时间，计算其滞后或中断参保的年限，报各区社会保险经办机构核准后，再行办理补缴手续。市社会保险经办机构要对各区社会保险经办机构、街道劳动保障中心办理补缴的情况进行监督检查。

各类学校、托幼机构的学生儿童，因滞后或中断参保需要办理补缴的，由所在学校、托幼机构向社会保险经办机构申报，社会保险经办机构应严格审核把关。

㈥街道劳动保障服务中心负责本辖区城镇居民医疗保险收缴资金的对帐和汇总工作。每月20日前，街道劳动保障中心应携带本月参保人员变更花名册等相关材料，连同收缴的社会保险费到区社会劳动保险经办机构办理上解手续。

各类学校、托幼机构负责本校（所、园）学生儿童医疗保险收缴资金的对帐和汇总工作。每年9月30日前，携带《基本医疗保险缴费花名册》、《参保信息登记表》及相关材料，连同微机信息报盘，向社会保险经办机构缴纳学生儿童基本医疗保险费。

㈦社会保险经办机构为全部参保城镇居民统一制作《青岛市城镇居民基本医疗保险卡》（以下简称“居民医保卡”），由各收费单位发给参保人。

㈧市劳动和社会保险办公室、机关事业单位保险办公室应将各类城镇居民的财政应补助资金情况，于每年缴费期截止后1个月内汇总报市医疗保险管理中心，由市医疗保险管理中心报市财政局。

四、关于城镇居民医疗保险待遇管理问题㈠住院管理

城镇居民的住院结算管理，原则上参照现行城镇职工基本医疗保险的有关规定执行。特殊情况规定如下：

1、少年儿童的住院病种、药品及诊疗项目目录，在现行城镇职工基本医疗保险相关目录的基础上适当补充，具体另行制定。

2、根据卫生部门相关规定及临床管理实际，确定14周岁以下少年儿童的住院定点医疗机构（见附件）。

3、参保人凭本人居民医保卡和身份证即时办理住院手续。其中，没有身份证的少年儿童，可凭学生证或所在学校（所、园）证明、参保登记时的供养（监护）人身份证、居委会证明等办理。证件材料不全的，应在住院5日内补办确认手续。

4、医保经办机构对定点医院城镇居民住院医疗费的结算，纳入现行城镇职工住院结算管理体系。

㈡老年居民、重度残疾人员和非从业人员门诊大病管理

老年居民、重度残疾人员和非从业人员的门诊大病病种审定、就诊管理及结算方式等参照现行城镇职工基本医疗保险有关规定执行。特殊情况规定如下：

参保人患尿毒症透析治疗、器官移植术后抗排异治疗、恶性肿瘤及白血病放化疗等4种实行计账管理的门诊大病，可在定点医院范围内自主选择一家作为本人门诊大病定点医疗机构；其他实行报销管理的门诊大病病种患者，凡享受普通门诊医疗费报销待遇的人员，其门诊大病定点原则上应与本人普通门诊定点一致，特殊情况不适宜在社区卫生服务机构定点治疗的，经本人申请，社区卫生服务机构出具证明，医疗保险经办机构审核同意后可选择上一级定点医院。门诊大病定点医疗机构确定后，一个医疗内原则上不得变更。

实行报销管理的门诊大病病种，在一个医疗内的最高支付限额为2000元。

㈢学生儿童门诊大病医疗费管理

门诊大病病种范围：限定白血病、尿毒症透析治疗、恶性肿瘤、器官移植术后抗排异治疗、再生障碍性贫血、血友病、儿童糖尿病、精神病等8个病种。

结算管理：前四个病种实行记帐管理，不实行病种限额，在一个医疗内门诊大病不需单独支付一次起付标准；后四个病种实行限额报销管理，一个医疗内门诊大病需单独支付一次起付标准，在一个医疗内的最高支付限额为2000元。

㈣意外伤害事故医疗费管理

《暂行办法》中所称“意外伤害事故”，是指排除打架斗殴、酗酒滋事、吸毒、自杀自残等行为，参保人发生的意外伤害事故。意外伤害事故医疗费纳入基本医疗保险支付范围的具体条件、审批程序和医疗费结算管理办法另行制定。

㈤在一个医疗内，老年居民、重度残疾人、非从业人员的最高支付限额10万元，包括基本医疗保险基金支付的住院、门诊大病等各项医疗费；学生儿童的最高支付限额12万元，包括基本医疗保险基金支付的住院、门诊大病、意外伤害门急诊等各项医疗费。

五、关于城镇居民门诊统筹金与社区医疗服务管理问题㈠对老年居民、重度残疾人，按照每人每年120元的标准建立门诊统筹金，由参保人自主选择一家社区医保定点卫生服务机构（以下简称“社区医保定点”）作为本人的普通门诊医疗定点单位。

㈡按照“小病在社区、大病上医院”的原则，针对一般常见病、多发病，制定基本医疗保险社区普通门诊药品目录。

㈢老年居民、重度残疾人在本人社区医保定点发生的符合统筹金支付范围的普通门诊医疗费，在一个保险内累计超过100元以上的部分，由门诊统筹金支付30%。老年居民、重度残疾人在非本人社区医保定点发生的普通门诊医疗费，门诊统筹金不予支付。

市医疗保险经办机构对在各社区医保定点发生的普通门诊医疗费，实行按定点人数定额包干预算管理。社区医保定点在每季度结束后10日内，应将本季门诊费用汇总报医保经办机构结算，在预算定额包干标准之内的据实拨付，结余定额可结转下季度使用；超过预算定额部分，不予拨付。市医疗保险经办机构可根据定点人数多少对各社区医保定点预拨适当的周转金。

㈣老年居民、重度残疾人应当与本人选择的社区医保定点签订《基本医疗保险社区医疗服务协议》。服务协议一年一签，期满可续签或转签。在协议期内，因特殊原因要求变更定点单位的，原则上应满一个季度后再办理变更手续。

㈤实行家庭医生联系人制度。社区医保定点应当将具备家庭医生联系人资质的在岗医师予以公示，由老年居民、重度残疾人自主选择一名作为自己的家庭医生联系人，并在服务协议中注明。老年居民、重度残疾人要求变更家庭医生联系人的，社区卫生服务机构应当予以办理。

社区医保定点应当为家庭医生联系人配备相应的助理医护人员，家庭医生联系人代表社区医保定点为老年居民、重度残疾人及其家庭提供预防保健、慢性病干预、出诊巡诊、双向转诊以及办理门诊大病、家庭病床、老年医疗护理等服务。

㈥医保社区医疗服务实行首诊制度。老年居民、重度残疾人患病首先在本人社区医保定点就诊，因病情需要转诊的，社区医保定点应当及时为患者办理转诊登记手续。未经社区医保定点办理转诊登记手续而发生的住院医疗费用，基本医疗保险基金不予支付。因急诊、抢救直接住院治疗的，应当在住院7日内到本人社区医保定点补办转诊手续。

㈦双向转诊管理。

1、社区医保定点向住院医疗机构转诊时，应根据病人病情，并征得病人或其家属同意，帮助选择适宜的转诊医院、科室和接诊的转诊医师，并向病人解释转诊原因，介绍转诊医院和接诊医生的情况，取得病人的合作。家庭医生联系人要填写双向转诊记录单和转诊卡，帮助联系转诊医院，必要时护送转诊。

社区医保定点应将转诊病人的基本信息、疾病和转诊意见等内容录入医保网络系统备案。

2、医保住院医疗机构在接收社区医保定点转诊病人时，应简化就诊程序，建立接收转诊病人的“绿色通道”，为转诊病人在挂号、检查、住院等方面提供适当的优先服务，做好接诊病人的院内分诊。接诊经治医生在进行诊断治疗期间，有义务接受社区经治医生的咨询，将病人的治疗情况反馈给社区，并根据社区经治医生的要求和病人需要提供相应的检查。

当病人病情稳定进入康复期，住院医疗机构应将符合条件的病人及时转入社区医保定点继续治疗，按规定办理门诊大病、家庭病床或老年医疗护理。转诊时，经治医生应当填写双向转诊记录单回执，说明处理过程、继续治疗的建议和注意事项，并根据需要对转入社区的病人继续进行治疗和康复指导。㈧社区管理考核。

社区医保定点应当不断提高医务人员素质，切实保证医疗服务质量。对一些疑难杂症要举行定期不定期的集体会诊，必要时外聘专家会诊，对需要转诊的患者要及时转诊，不得延误，防止医疗事故发生。

社区医保定点应遵循因病施治、合理检查、合理治疗、合理用药的原则，不得对参保人设定人均报销定额，也不得开大处方，诱导消费，过度治疗。

社区医保定点可与住院定点医疗机构签订双向转诊协议，明确双方的权利义务，不得按照转诊人数给予提成或回扣。一旦发现此类问题，对社区医保定点单位取消其医保定点资格；对住院定点医疗机构在新闻媒体公开曝光，扣减相关结算指标。情节严重的移交纪检、监察和司法机关处理。

医保社区医疗服务以及双向转诊的具体管理、考核办法，由医疗保险管理部门会同有关部门另行制定。

附：14周岁以下少年儿童住院定点医疗机构名单

二OO七年六月十一日附：

14周岁以下少年儿童住院定点医疗机构名单

1、三级综合医院（6家）

青岛大学医学院附属医院、青岛市立医疗集团、青岛市中心医院、青岛海慈医疗集团、中国人民解放军第401医院、青岛市第八人民医院。

2、二级综合医院（4家）

青岛市第三人民医院、城阳区人民医院、开发区第一人民医院、开发区第二人民医院。

3、专科医院（10家）

七台河市城镇居民基本医疗保险暂行办法篇5

济南市人民政府令第201号

颁布日期：20021014实施日期：20021201颁布单位：济南市人民政府

根据《济南市人民政府关于清理《济南市医疗机构使用药品管理办法》等二十一件政府规章的决定》本办法应作如下修改：

（十三）《济南市城镇职工基本医疗保险暂行办法》（市政府令第201号）

1、将第二十条第二款修改为“经向市、县（市）、长清区医疗保险经办机构备案后，转往外地治疗或者临时在外地患急症住院治疗的，医疗费个人负担比例增加十个百分点。”

2、将第四十八条修改为“本办法自发布之日起施行。用人单位参加基本医疗保险社会统筹的具体时间由市劳动保障行政部门确定。”

2001年4月29日市人民政府第23次常务会议审议通过，现予公布，自2002年12月1日起施行。

二00二年十月十四日

第一章总则

第一条为建立城镇职工基本医疗保险制度，保障城镇职工基本医疗，根据国家和省有关规定，结合本市实际，制定本办法。

第二条本市行政区域内的城镇各类企业、国家机关、事业单位、社会团体、民办非企业单位(以下统称用人单位)及其职工、退休人员和按照国务院国发[1978]104号文件规定办理退职的人员(以下统称参保人，其中退休、退职人员简称退休人员)均应参加本市的基本医疗保险。

乡镇企业和城镇个体经济组织参加基本医疗保险的办法另行制定。

第三条市劳动保障行政部门是本市城镇职工基本医疗保险工作的主管部门。

县(市)、区劳动保障行政部门按照职责分工，负责本辖区内的城镇职工基本医疗保险管理工作。

市、县(市)、长清区医疗保险经办机构按照职责分工，负责基本医疗保险基金的筹集、管理和待遇审核、给付等工作。

财政、卫生、药品监督、物价、税务、审计、人事、民政、工商等部门和工会组织，应当按照各自职责，配合劳动保障行政部门做好城镇职工基本医疗保险的管理工作。

第四条本市建立以城镇职工基本医疗保险为基础，与社会医疗救助、单位补充医疗保险、公务员医疗补助、商业医疗保险等相结合的多层次的社会医疗保障体系。

第二章基本医疗保险基金

第五条基本医疗保险基金的来源是：单位和职工缴纳的基本医疗保险费、利息收入、滞纳金、财政补贴收入、转移收入、上级补助收入、下级上解收入及其他收入。

第六条基本医疗保险费由用人单位按照上月职工工资总额的8%向市、县(市)、长清区医疗保险经办机构缴纳，职工按上月本人工资收入(以下简称缴费工资)的2%由所在单位按照月代扣代缴。退休人员个人不缴费。

职工月缴费工资低于本市上职工月平均工资60%的，单位和个人均按本市上职工月平均工资的60%为基数缴纳。

国有企业和县以上集体企业的进入企业再就业服务中心的下岗职工的单位缴费和个人缴费，均由企业按照本市上职工月平均工资的60%为基数缴纳。

用人单位逾期未缴纳和代扣代缴基本医疗保险费的，从欠缴之日起，按日加收千分之

二的滞纳金。

第七条经市、县(市)、长清区医疗保险经办机构核准的困难单位，可以不低于本市上职工月平均工资60%为基数，按工资总额的5.5%缴纳基本医疗保险费，职工个人不缴费。

第八条用人单位依法终止、撤销、解散、破产的，应当按照国家、省有关规定优先清缴基本医疗保险费。

破产企业应当按照本市上退休人员人均医疗费数额为本单位退休人员一次性缴纳10年的医疗保险费。

第九条用人单位缴纳的基本医疗保险费，按照财政、税务部门规定的渠道列支。基本医疗保险基金不计征各种税费。职工个人缴费部分不作为计征个人收入所得税的基数。

第十条基本医疗保险基金按照以下规定计息：

(一)当年筹集的部分，按照银行活期存款利率计息；

(二)上年结转的基金本息，按照银行3个月期整存整取存款利率计息；

(三)存入社会保障财政专户的沉淀资金，比照银行3年期零存整取存款利率计息，并不低于该档次利率水平。

第十一条基本医疗保险基金分为统筹基金和个人账户金。

统筹基金包括单位缴费扣除划入个人账户后的部分和本办法第五条规定的有关收入。个人账户金包括参保人个人缴费的全部和医疗保险经办机构从用人单位缴费总额中按一定比例划入个人账户的部分。个人账户本金及其按照本办法第十条规定计算的利息归个人所有，可以结转使用和依法继承。参保人跨统筹范围转移工作单位时，个人账户金随之转移；无法转移的，可以将个人账户金余额一次性发给本人。

第十二条用人单位参加基本医疗保险，应当按照《社会保险费征缴暂行条例》和《社会保险登记管理暂行办法》的规定办理登记、变更或注销登记手续，并按月申报缴费。

第三章基本医疗保险待遇

第十三条统筹基金用于支付参保人发生的起付标准以上最高支付限额以下的住院和门诊规定病种(具体病种附后)的一定比例的医疗费用。

个人账户金用于支付符合基本医疗保险规定的门诊、住院、门诊规定病种诊疗应由个人负担的医疗费用和在定点零售药店购药的费用。

市劳动保障行政部门可以根据统筹基金的收支情况，适时调整门诊规定病种目录。第十四条本办法所称起付标准是指在一个医疗内，对住院或者门诊规定病种的医疗费用，先由个人账户金或者个人负担一部分的额度。住院和门诊规定病种的起付标准分别计算。

住院的起付标准以本市上职工平均工资为基数，按一级医疗机构6%、二级医疗机构9%、三级医疗机构12%的标准确定。在一个医疗内，第二次住院起付标准比上一次降低20%，从第三次住院起不再计算起付标准。

门诊规定病种的起付标准，在一个医疗内参保人只负担一次，标准为本市上职工平均工资的6%。

第十五条本办法所称最高支付限额是指在一个医疗内基本医疗保险基金支付参保人医疗费用的最高数额。标准为本市上职工平均工资的4倍。超过最高支付限额的医疗费，由大额医疗费救助金解决，具体办法另行制定。

第十六条每年的四月一日至翌年的三月三十一日为一个医疗。

每个医疗的起付标准和最高支付限额的具体数额由市劳动保障行政部门于每年的三月底前向社会公布。

第十七条本办法第十一条规定的从用人单位缴费总额中划入个人账户的具体比例为：

(一)35岁以下的，按本人月缴费工资的0.8%；

(二)35周岁(含本数)以上45周岁以下的，按本人月缴费工资的1%；

(三)45周岁(含本数)以上的，按本人月缴费工资的1.5%；

(四)退休人员按本人月基本养老金(退休费)的4%。

职工月缴费工资高于本市上职工月平均工资300%的部分计缴的基本医疗保险费，50%划入个人账户。

按照本办法第七条规定缴费的用人单位，其缴费不划入个人账户。

市劳动保障行政部门可以根据我市社会经济发展状况和参保人的年龄结构变化，按照本市用人单位缴费额30%左右划入个人账户的原则，对个人账户划入比例作适当调整。第十八条在职参保人在一个医疗内发生的统筹基金支付范围内的医疗费用，按照分段计算的办法，由统筹基金和个人按照以下规定分别负担：

1、10000元(含10000元)以下部分，统筹基金负担85%，个人负担15%；

2、10000元以上至最高支付限额部分，统筹基金负担88%，个人负担12%。

退休人员的统筹基金负担比例比上款同段的负担比例提高三个百分点，个人负担比例降低三个百分点。

第十九条参保人达到退休年龄，享受退休人员基本医疗保险待遇的累计最低缴费年限为：男满30年，女满25年。

未达到最低缴费年限的，用人单位和参保人以办理退休手续时的本市上职工月平均工资为基数，一次性补足所差月份的基本医疗保险费后，方可享受退休人员的基本医疗保险待遇。未补足前，个人账户金可以继续使用，但暂停享受基本医疗保险待遇。

补缴的基本医疗保险费按照本办法第十一条、第十七条第一款第三项规定划入个人账户。

用人单位参加基本医疗保险前，其职工符合国家规定的连续工龄、工作年限或者基本养老保险缴费年限均计算为基本医疗保险的最低缴费年限。

第二十条参保人发生本市基本医疗保险规定乙类药品目录所列药品、支付部分费用诊疗项目和医疗服务设施项目的医疗费用，先由参保人按规定比例自付后，再按第十八条的规定分别由统筹基金和个人账户金负担。

经市、县(市)、长清区医疗保险经办机构批准转往外地治疗或者临时在外地患急症住院治疗的，医疗费个人负担比例增加十个百分点。

第二十一条参保人自缴纳基本医疗保险费的次月起享受统筹基金支付医疗费的待遇。

用人单位欠缴基本医疗保险费的，自欠费的次月起，统筹基金暂停支付其参保人医疗费用，原个人账户金余额可以继续使用。待补足欠费和滞纳金后，补记个人账户金和计算缴费年限，自补足欠费的次月起，恢复享受待遇。

对历年缴费较好的欠费单位，经市、县(市)、长清区医疗保险经办机构批准，可以适当延长其参保人享受统筹基金支付医疗待遇的时间，但最长不超过三个月。

第二十二条参保人住院治疗或者门诊规定病种诊疗时，按照规定支付应由个人负担的医疗费；应由统筹基金支付的医疗费，经医疗保险经办机构审核后，按月与定点医疗机构结算。

第二十三条因工负伤，被鉴定为一至四级、按月领取伤残抚恤金的，其基本医疗保险待遇，比照退休人员的标准执行。

第二十四条参保人失业后个人账户金余额可以继续使用，但不再享受由统筹基金支

付的待遇。

民事责任范围内已赔付医疗费的，统筹基金不再支付；统筹基金已经支付医疗费的，医疗保险经办机构享有追偿权。

第二十五条经司法机关或者有关部门认定，参保人因自杀、自残或者犯罪所致伤、病发生的医疗费用，统筹基金不予支付。

第二十六条参保人因患大规模暴发性传染病、由不可抗力的自然灾害、紧急事件造成的医疗费，由同级人民政府研究解决。

第四章医疗服务管理

第二十七条基本医疗保险实行定点医疗机构和定点零售药店管理。医疗保险经办机构在市劳动保障行政部门审查确认的具有定点资格的医疗机构和零售药店中确定定点医疗机构和定点零售药店，并与之签定协议。

第二十八条参保人应当持本人有效就医证件到本市定点医疗机构就医，可以在定点医疗机构购药，也可持门诊处方到定点零售药店购药。

申请门诊规定病种治疗，应当经市、县(市)、长清区医疗保险经办机构鉴定确认，并发给《基本医疗保险门诊规定病种医疗证》。

危重病人紧急抢救的，可就近在非定点医疗机构住院治疗，但应当自住院之日起三日内向医疗保险经办机构报告，病情允许后，应当转到定点医疗机构治疗；无正当理由逾期不报告或者经查实不属危重病人紧急抢救的，统筹基金不予支付。

参保人不得将本人医疗证件转借他人使用或者冒名就医、购药，不得伪造、涂改处方、费用单据，虚报冒领医疗费。

第二十九条定点医疗机构和定点零售药店及其工作人员应当严格执行基本医疗保险药品目录、诊疗项目、医疗服务设施标准和物价部门核准的收费标准，不得以伪造或者变造账目、资料、处方、医疗费用单据等不正当手段，骗取基本医疗保险基金。

第三十条物价部门应当及时向社会公布基本医疗保险药品价格、诊疗项目、医疗服务设施收费标准，定点医疗机构和定点零售药店应当严格执行。

第三十一条劳动保障行政部门和医疗保险经办机构应当加强对定点医疗机构、定点零售药店的监督检查，被检查单位和人员应积极配合，如实提供有关档案、病历资料和数据等。

劳动保障行政部门应当设立基本医疗保险监督举报电话和投诉信箱，对举报有功人员给予奖励。

第五章管理和监督

第三十二条用人单位应当于每年四月份向本单位职工代表大会通报或者在单位的显著位置公布上一个医疗基本医疗保险费缴纳情况，接受职工监督。

第三十三条医疗保险经办机构应当根据国家规定建立健全基本医疗保险基金的预决算制度、财务会计制度、内部审计制度。医疗保险经办机构的事业经费由财政部门从预算中解决，不得从基金中提取。

第三十四条基本医疗保险基金纳入财政专户管理，专款专用，任何单位和个人不得挤占和挪用，也不得用于平衡财政预算。

第三十五条建立统筹基金超支预警报告制度。当统筹基金出现超支时，劳动保障行政部门、医疗保险经办机构应当认真分析原因，并向同级政府报告。

第三十六条劳动保障行政部门和财政部门应当加强对基本医疗保险基金的监督管理。审计部门应当定期对医疗保险经办机构的基金收支情况和管理情况进行审计。第三十七条市、县(市)、长清区人民政府应当设立由政府有关部门代表、用人单位代表、医疗机构代表、工会组织代表、有关专家参加的基本医疗保险基金监督组织，加强

对基本医疗保险基金的社会监督。用人单位和参保人有权按照规定向医疗保险经办机构查询缴费记录。

第六章罚则

第三十八条用人单位违反本办法第六条、第十二条、第三十二条规定的，由劳动保障行政部门依照《社会保险费征缴暂行条例》和《社会保险费征缴监督检查办法》的有关规定给予处罚。

第三十九条参保人违反本办法第二十八条第四款规定的，由劳动保障行政部门追回虚报冒领的医疗费，对责任人处以200元以上1000元以下的罚款；情节严重的，由劳动保障行政部门责令停止享受基本医疗保险待遇六至十二个月。

第四十条定点医疗机构、定点零售药店及其工作人员违反本办法第二十九条规定的，由劳动保障行政部门追回所支付的医疗费，并可以对定点医疗机构或定点零售药店处以5000元以上20000元以下罚款，情节严重的，取消其定点资格；对直接负责的主管人员和其他直接责任人处以500元以上1000元以下的罚款；构成犯罪的，依法追究刑事责任。定点医疗机构和定点零售药店违反价格管理规定的，由物价部门依法予以处罚。第四十一条当事人对行政处罚决定不服的，可以依法申请行政复议或者提起行政诉讼。

第四十二条医疗保险经办机构及其工作人员在征缴医疗保险费及审核给付医疗费用时，徇私舞弊，损公肥私，或者工作失职造成医疗保险基金损失，或者利用职权索贿受贿、谋求私利，或者无故拖延支付或少付、拒付医疗费用的，由劳动保障行政部门责令限期改正；情节严重的，对直接负责的主管人员和其他直接责任人给予行政处分；构成犯罪的，依法追究刑事责任。

第七章附则

第四十三条离休人员、老红军、二等乙级以上革命伤残军人和建国前参加革命工作且按本人原工资百分之百享受退休待遇的退休人员的医疗保险管理办法另行制定。

第四十四条失业人员、职工供养直系亲属和普通高等院校在校学生的医疗费，仍按现行规定执行。

第四十五条有条件的用人单位，应当为职工建立补充医疗保险。补充医疗保险金按单位工资总额的一定比例提取，具体比例由用人单位根据效益和承受能力自行确定。第四十六条各县(市)、长清区人民政府在贯彻执行本办法时，应当结合当地实际，制定实施意见，报市政府批准后执行。

第四十七条市政府根据基本医疗保险基金的收支情况和医疗消费水平，适时调整单位、职工缴费率或者统筹基金支付比例。

第四十八条本办法自2002年12月1日起施行。用人单位参加基本医疗保险社会统筹的具体时间由市劳动保障行政部门确定。

附：基本医疗保险门诊规定病种目录

（一）恶性肿瘤的放化疗（略）

（二）尿毒症患者的透析治疗（略）

（三）肾移植患者的抗排异治疗（略）

（四）系统性红斑狼疮（略）

七台河市城镇居民基本医疗保险暂行办法篇6

待遇管理暂行办法

第一章

总则

第一条

为进一步完善城镇职工基本医疗保险制度，保障市级统筹工作的顺利开展，根据《昭通市人民政府办公室关于印发昭通市城镇职工基本医疗保险市级统筹实施办法（试行）的通知》（昭政办法„2010‟69号）及省、市相关文件规定，制定本《办法》。

第二条

本《办法》适用于我市行政区域内所有城镇职工、退休人员、城镇个体工商户、灵活就业人员、自谋职业人员（以下简称参保人员）。

第二章

就诊

第三条

住院就诊

（一）参保人员在统筹区范围内应在规定的定点医院就医（定点医院名称见附件），在定点医院门诊就医及定点药店购药可刷卡或自付现金。工作或居住（主要指退休异地安置）在统筹区外的参保人员，也实行定点医疗，按照住址（驻地）就近的原则，由本人选择3所乡（镇）以上公立非营利性医院作为定点医院，所在单位为其建立台帐管理，报参保地医疗保险经办机构备案并为其办理《异地就医证》便于异地就医。

（二）参保人员凭社会保障卡和身份证到就诊医院刷卡登记住院，特殊情况下刷卡登录时间不得超过入院后48小时，未按规定刷卡就医的，医保基金原则上不予支付。治疗终结或因病情需要转上级医院就医者必须办理出院结算手续。

（三）因急诊抢救不能到定点医院就诊者，可就近在公立非营利性医院临时急诊，凭就诊医院急诊抢救证明、病历、处方、有效收费收据、急诊抢救费用明细清单按规定到参保地医疗保险经办机构报销。如急诊需要住院的，治疗结束后门诊急诊抢救费用可并入住院费用按规定报销。

（四）参保人员在国内（港、奥、台除外）因公出差或探亲期间患病需要住院的，必须到当地非营利性医院就诊住院方可报销其住院费用。

第四条

对确需转院转诊的患者，各级定点医院应根据逐级转院的原则进行。转诊转院应由经治医师填写《云南省城镇职工基本医疗保险转诊转院审批表》，经科主任签署意见，定点医疗机构医保办签批后到参保地医保经办机构办理备案登记手续（危、急、重患者必须先电话向参保地经办机构报告后转院，7日内补办备案登记手续）, 15日内（含15日）应及时到转入医院医治，超过15日的转院医疗费按再次住院结算。

第五条长期异地居住的退休参保人员应到已申请批准的异地定点医院就医，因病情需转其他公立非营利性定点医院就医者，应由本人申请的定点医院按规定办理转院转诊手续并在住院3 日内报参保地医保经办机构备案，方可就医报销。

第六条

已申请并经批准享受特殊疾病、特殊慢性病门诊待遇的参保人员，应到统筹区内定点医院按规定就医，长期异地居住的退休参保人员应到已申报的定点医院就医，出差、探亲期间需要治疗的参保人员应到当地非营利性医保定点医院就医。

第七条

各类非定点营利性医院就医和药店购药费用统筹基金一律不予报销。

第八条

参保人员普通门诊就诊可自行选择任意定点医院、定点药店就医购药，其费用凭社会保障卡或用现金支付，其费用不在统筹基金支付范围。

第三章特殊检查、特殊治疗项目及其管理

第九条

《云南省非营利性医疗服务价格》规定允许收取的单项单价200元以上（不含200元）的医用材料、抢救输注血液费用均为特殊检查、特殊治疗项目。

第十条

特殊检查、特殊治疗项目，必须征得参保患者（或家属）签字同意后方可使用，否则医保基金不予报销。

第四章

待遇规定

第十一条

医疗费用类别划分

（一）乙类费用：特殊检查、特殊治疗费用，《云南省基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录（2010年版）》“乙类药品”，《云南省城镇职工基本医疗保险诊疗项目服务设施支付范围》内“部分支付”项目费用。

（二）自费项目：《云南省基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录（2010年版）》之外的药品费、《云南省城镇职工基本医疗保险诊疗项目服务设施支付范围》规定支付或部分支付以外的诊疗费用。

（三）床位费在30元以内按甲类报销，超过30元以上部分全部由参保患者自负。

第十二条

统筹区内医疗待遇

（一）住院医疗待遇：

1、起付标准：三级医院500元、二级医院400元、一级医院300元；

2、参保人员住院医疗费用中，当次总医疗费扣除起付金后，甲类费用退休人员报销比例为90%、在职人员85%；乙类费用个人先自付10%后再按退休人员90%，在职人员85%的比例报销。

（二）门诊医疗待遇：

1、普通门诊医疗费不在统筹基金内支付，可用个人帐户或现金支付；

2、门诊急诊抢救费用在起付线以上的按住院医疗待遇报销，经抢救后病情稳定但需要住院治疗的，门诊急诊抢救费可并入住院费一并报销。

3、享受特殊疾病门诊待遇的参保人员，符合报销范围规定的门诊费用：退休人员报销90%、在职人员报销85%；

4、享受特殊慢性病门诊待遇的参保人员，申报并批准一种特殊慢性病病种的内发生费用限额为2500元，申报并批准两种及以上特殊慢性病病种的内发生费用限额为3500元，限额内费用减去500元起付金后，退休人员按85%报销、在职人员按80%报销。

（三）定点药店购药：定点药店购药均不在统筹基金内支付，可用本人社会保障卡刷卡或现金支付。

第十三条

统筹区外医疗待遇

（一）按规定办理转院转诊审批手续的参保人员：按在统筹区内报销规定的基础上，转省内定点医院住院医疗费用（定点医院名称见附件）自付比例提高5个百分点、省内公立非定点医院提高15个百分点、省外公立医院提高20个百分点；未办理转院手续的医疗费用原则上不予报销。

（二）退休长期异地居住的参保人员在已申请的异地定点医院住院就医的，其报帐比例视同统筹区内住院医疗待遇，因病情需要转院就医者，按规定办理转院转诊手续后适用本条第一款规定报销；转回统筹区及省内定点医院、省内公立非定点医院及省外公立医院住院的，个人自付比例分别提高5个百分点、15个百分点和20个百分点。

（三）探亲、出差期间患病需住院者，可在就近公立非营利性医院就医，治疗终结后除按规定提供住院资料外，应附单位领导已签字的出差派遣单复印件或探亲证明方可报销，报销比例按本条第一款转诊转院处理。

（四）门诊医疗待遇：经申请批准并符合报销范围的特殊疾病门诊医疗费用，在统筹区内门诊医疗待遇的基础上自付比例提高5个百分点；慢性病参保人员按第二章第六条规定就医，费用报销按第十一条第二款规定执行。

第十四条基本医疗保险最高支付限额为6万元，6万元以上22万元以内（含22万元）的医疗费用，由大病补充医疗保险按规定支付。

第十五条

跨费用原则上不予报销。

第五章药品使用第十六条参保人员及定点医院应严格遵循医疗原则，坚持因病施治，合理用药，同时间同品种不得分开两张处方，一次处方出院带药一般不超过3日量，特殊情况带药不超过7日量（中药3-5剂）。经批准的特殊疾病和特殊慢性病，在处方上加以说明并经医院医保科审批盖章，带药时间最长不超过2个月。

第六章自费范围

第十七条

各种不属于医疗保险支付的自费药品、异型包装药品以及药用食品、日用化学制品和化妆品。

第十八条

挂号费、门诊诊查费、出诊费、伙食费、特别营养费、住院陪护费（含陪客所用的床位费），新生儿所用的一切费用（含保温箱费）、产妇卫生费、证书费、担架费、损坏公物赔偿费、医疗单据费、押瓶费、中药煎药费（住院除外）、药引子费、中药加工费、电炉费、电话费、电视费、电冰箱费、取暖费、空调费等。

第十九条

就医路费、急救车费、会诊交通费、定点和预约手术费的浮动价。

第二十条

医疗咨询、医疗保险费（指医疗期间加收的商业性保险费），优质优价费（指医院开设的特诊及优质优价病房）、优先优价费、特约上门服务费、代请专家诊治费、气功诊疗费、食疗费、体疗费、不育症和性功能检查治疗费等一切费用。

第二十一条

各种例行体检费，各类保健、预防服药、接种费用、中风预测，健康预测等费用，围产期保健费，司法医疗鉴定费、劳动医疗鉴定费、各种病情证明费。第二十二条

各种整容、美容、矫形、生理缺陷、健美手术、治疗、药品等费用以及个人使用矫形、健美器具的一切费用。如治疗雀斑、粉刺、面部色素沉着、黑斑、痦痣、鞍鼻、兔唇、对眼、斜眼；近视眼矫正术，透目全成术，打耳眼；平疣、面膜、洁齿、染发、治疗白发、口吃、腋臭、“○”形腿、“X”形腿、先天性斜颈、多指、正畸等矫形、镶牙、配眼镜、装假眼、假肢、矫正鞋、畸形鞋垫、钢背心、钢围腰、钢头颈、拐杖等。

第二十三条

各种自用的按摩、理疗器及自磁疗用品费用。如磁疗胸罩、磁疗裤、磁疗褥、磁疗背心、磁疗鞋、磁疗项链、降压手表等。

第二十四条

凡病人自用的诊治材料和器具费用。如胃托、注射器、体温表、助听器、健脑器、肾托、护膝带、摆睾带、疝气带、药枕、药垫袋等。

第二十五条

住院病人不遵医嘱拒不出院者，自医院通知出院第二天起的一切费用；挂名住院或不符合条件住院的医疗费。

第二十六条

不符合转院转诊规定及未办理手续的医疗费用。

第二十七条

由于打架、斗殴、酗酒、吸毒、自杀、自残、医疗事故，交通事故、意外受伤（无第三者责任受伤的除外）等诊疗所发生的一切费用。

第二十八条

用于科研、临床验证的各种检查冶疗及药品的一切费用。

第二十九条

各类会议所提供医疗服务的医药费。

第三十条

出国或赴港、澳、台地区探亲、进修、学习期间发生的医疗费用。

第三十一条参加医疗保险的用人单位自备（买）的常用药品以及用于环境卫生、防暑降温、预防保健的药品费。

第三十二条

未按规定缴纳医疗保险费的停薪留职人员，停薪留职期间的医药费及在此期间造成伤病、后遗症的医药费。

第三十三条

在非定点医院及社会医疗机构（各类专家、专科、专病门诊部、分院、诊所、诊疗中心）就诊的一切费用。

第三十四条

无特殊原因跨一月内未报销的医疗费。

第三十五条

治疗期间与病情无关的医疗费，处方与诊断不符的药品费。

第三十六条

未经卫生、财政和物价主管部门批准，并未经市医保部门确认的医院自定项目，新开展的检查治疗项目和自制药品，以及擅自提高收费标准所发生的一切费用。国家定价的药品超出规定零售价格收取的费用，超出规定差率收取的费用。

第七章附则

第三十七条

原有关规定与本《办法》相抵触的，按本《暂行办法》规定执行。

第三十八条

本《办法》由昭通市人力资源和社会保障局负责解释。

第三十九条

本《办法》自2011年1月1日起施行。

附件：市内、省内定点医院名单

一、市内定点医院名单

1、昭通市辖区各级公立非营利性定点医院；

2、宜宾市第一人民医院；

3、宜宾市第二人民医院；

4、四川省凉山州第一人民医院；

6、四川省内江市第三人民医院；

7、四川省泸州医学院附属医院；

8、贵州省毕节地区第一人民医院。

二、省内定点医院名单

1、云南省第一人民医院（昆华医院）

2、云南省第二人民医院（红会医院）

3、云南省第三人民医院（铁路医院）

4、昆明医学院第一附属院（云大医院）

5、昆明医学院第二附属（工人医院）

6、昆明医学院第三附属（省肿瘤医院）

7、云南省中医医院

8、昆明市延安医院

9、四川大学华西医院

10、重庆第三军医大学第一附属医院

11、云南肾脏病医院

12、云南平安中西医结合医院

七台河市城镇居民基本医疗保险暂行办法篇7

一、积极探索和完善城镇居民基本医疗保险政策体系

宝鸡市作为全国社会保障服务体系建设试点城市, 市委、市政府对社会保障体系建设十分重视, 提出力争“广覆盖、高标准”要求。2003—2007年, 市级财政用于社会保障领域的专项资金就分别达到了4 787万元、5 297万元、7 814万元、9 993万元、16 753万元, 年均递增36.8%, 明显高于同期市级财政支出增幅。同时, 着眼于最大限度地保障人民群众特别是困难群众的基本生活, 从人民群众最直接、最现实、最迫切的需求出发, 对国家和省上尚未出台的社会保障政策和制度, 鼓励率先试点、大胆创新。随着城镇职工基本医疗保险和新型农村合作医疗制度的建立, 城镇居民基本医疗保险成为该市当前医疗保障制度的空白点。为彻底解决城镇居民, 特别是低保和残疾人员有病难医、因病致贫返贫问题, 使广大群众共享改革发展成果, 2007年1月, 宝鸡市政府出台了《宝鸡市城镇居民基本医疗保险试行办法》和《宝鸡市城镇少年儿童基本医疗保险试行办法》。根据试点工作进展情况, 后来又相继出台了《宝鸡市城镇居民基本医疗保险实施意见》、《宝鸡市城镇居民基本医疗保险参保缴费办法 (试行) 》、《宝鸡市城镇居民基本医疗保险医疗管理办法 (试行) 》和《宝鸡市城镇居民基本医疗保险个人门诊医疗补助费管理办法 (试行) 》, 使宝鸡市城镇居民基本医疗保险制度体系逐步走向完善。

一是统一政策标准, 实现公平一致。为体现公平, 宝鸡市在制定城镇居民基本医疗保险政策时, 坚持统一参保范围、统一缴费和补助标准、统一医保待遇, 鼓励所有市属城镇非从业居民参保。参加城镇居民基本医疗保险的人员稳定就业后, 可参加城镇职工基本医疗保险, 缴费年限可合并计算。在待遇享受方面, 参保居民不论区域差异, 住院治疗实行统一的起付线标准和报销比例。

二是统一资金管理, 实现互助共济。在资金收缴上, 坚持全市统一征缴、统一管理、统筹使用, 全市实行统一账户、专户管理、封闭运行。在费用结算上, 根据各区县情况采取两种办法, 对位于市中心的金台、渭滨两区采取“医院结算、市上直管”的方式, 由市有关部门统一结算;对相对偏远的九县一区采取“预付周转、医院结算、县区代管、市上拨款”的方式, 即市里给每个县 (区) 预拨周转资金, 县 (区) 先按月与医疗卫生机构进行结算, 再与市里统一结算。

三是统一工作规范, 实现快捷服务。制订全市统一的工作规范、业务流程和服务标准, 实行规范化管理。全市社区卫生服务机构和乡镇卫生院实行药品集中配送, 统一免收参保居民的门诊挂号费、诊疗费和注射服务费, 为参保居民提供方便快捷的医疗服务。

二、合理确定筹资标准和保障水平, 建立健全筹资激励机制和管理体系

在推进城镇居民基本医疗保障体系建设中, 坚持把建立健全合理的筹资机制作为基础, 把合理确定筹资水平和保障标准作为重点, 使城镇居民基本医疗保障制度切实覆盖到位。基本原则是:坚持自愿参保, 充分尊重群众意愿;低水平起步, 重点保障城镇居民大病医疗需求, 逐步提高保障水平。

一是合理确定保险费统筹标准。城镇居民基本医疗保险按照统一的标准实行全市统筹, 筹资标准与经济发展水平相适应, 家庭缴费为主、政府适当补助。具体的统筹标准为每人每年280元, 其中居民个人每人每年缴纳200元、中央财政补助20元、省财政补助12元、市和县 (区) 财政各补助24元。享受城市低保的人员、持有残疾人证的残疾人员, 低收入家庭中60周岁以上老年人等“三类”人员个人每年缴纳60元、中央财政补助50元、省财政补助30元、市财政补助120元、县 (区) 财政补助20元。学生儿童基本医疗保险统筹标准为每人每年70元。其中学生儿童家庭每人每年缴纳30元、中央财政补助20元、省财政补助12元、市和县 (区) 财政各补助4元。家庭享受低保的学生儿童和持有残疾人证的残疾学生儿童家庭每人每年缴费10元、中央财政补助25元、省财政补助15元、市财政每人每年补助20元。丧失劳动能力的重度残疾人和“三无” (无收入来源、无劳动能力、无法定赡养人) 人员的个人缴费部分由市财政全额给予补助。

二是科学规定待遇保障水平。设立参保居民个人门诊医疗费补助, 每年从个人缴纳的基本医疗保险统筹基金中划出50元的门诊补助费, 主要用于支付个人门诊医疗费用和住院自付费用, 也可用门诊医疗补助费在定点药店购药。学生儿童不设立个人门诊医疗费补助。其余为统筹基金, 主要用于参保人员住院应由统筹基金支付的费用, 实行收支平衡、略有结余。按照不同级别医院, 根据住院医疗费用多少分段按比例予以报销, 医疗费用越高, 报销比例越大, 居民医疗费用年最高可报销2.4万元, 学生、儿童医疗费用年最高可报销7万元。在医疗保险制度外, 又制定了城乡困难群众医疗救助办法, 对城市“三无”和重度残疾人员实行全额报销。对城市低保对象个人负担2 000元、农村低保对象个人负担500元、农村居民个人负担1万元、其他参保城镇居民个人负担2万元以上部分, 按照50%救助, 单次救助封顶线3万元, 年度累计封顶线5万元。

三是加大财力支持, 调动各方积极性。为充分调动县 (区) 工作积极性, 市财政加大了对县 (区) 的支持力度。对一般居民, 市级财政补贴占市县 (区) 财政补贴的70%;对低保家庭等困难参保居民, 市级财政补贴占市县 (区) 财政补贴的90%。另外, 县 (区) 社保服务中心建设费用、社区医疗服务中心建设费用、县 (区) 及社区医保经办人员经费和办公设施购置费用等都由市政府统一安排。

四是加强财政专户管理, 保障基金安全完整。制定了一系列社会保障资金管理制度, 对城市居民基本医疗保险基金实行严格的财政专户管理, 确保了基金的安全完整和专款专用, 建立健全了统一的财务制度, 加强内部监控, 定期公布基金收支和结余情况, 广泛接受社会监督。同时, 明确市县 (区) 政府责任, 规定市政府负责全市城镇居民基本医疗保险的组织规划、政策制定、基金管理拨付、定点医疗机构建设管理和对县 (区) 工作的监督检查, 各县 (区) 政府负责动员参保、基金收缴以及对定点医疗机构的监督管理和费用结算等工作。

三、发挥财政职能, 推动居民医保健康规范运行

推进城镇居民医疗保险体系建设是财政部门义不容辞的责任。宝鸡市财政部门从资金保障和监督管理两个方面确保城镇基本医疗保险体系建设高位起步、规范运作、强力推进。

一是确保资金投入到位。加大投入是建立城镇居民医疗保险体系的重要基础和保障。自去年来, 财政部门积极调整和优化财政支出结构, 大幅度增加财政社会保障投入, 2003-2007年, 市级财政用于社会保障领域的专项资金年均增幅达30%以上, 高于同期市级预算内财政支出增长速度;2007年, 全市财政社会保障总支出达14.8亿元, 占到全市财政支出36.9亿元的40.1%, 有效地保证了城镇居民医疗保险体系建设的资金需要。为有效利用社区卫生服务机构便捷、经济的服务优势, 满足参保人员基本医疗需求, 宝鸡市政府在制度设计上确定了“城镇居民基本医疗保险实行所在社区医疗服务中心和市本级一级医疗服务机构定点管理、首诊住院和转院登记审批制度”。为此, 市财政按照“布局合理、功能齐全、价格低廉、服务优质、百姓放心”的标准, 加强了医疗卫生服务平台建设。投入600多万元, 在城区建设了16个社区卫生服务中心、59个社区卫生服务站。投入200万元对医保信息系统进行了升级改造, 投资36万元统一开发城镇居民基本医疗保险管理软件, 将医疗保险经办机构与各定点医疗机构、定点药店联网, 做到了信息共享, 实现了参保缴费与待遇享受的对接。按照“标准统一, 布局合理, 流程科学, 服务规范”的要求, 市财政统一投资, 为各县 (区) 建设社会保障服务中心, 加强业务经办服务平台建设。