美国的医疗保险制度

美国的医疗保险制度（精选8篇）

美国的医疗保险制度 篇1

政府负责的主要医疗保险项目

医疗照顾计划该计划是为６５岁以上的老人和６５岁以下某些残疾或肾衰竭的病人及接受社会救济部门与铁路工人退休计划救济的人提供的全国统一医疗保险计划。具体内容包括强制的住院医疗保险(称为Ａ部分)和自愿的医疗费用保险(称为Ｂ部分)，受Ａ部分保障者自动地受到Ｂ部分的保障，除非其拒绝参加，但参加Ｂ部分的被保险人每年须交纳５００—６００美元的保险费。其中，Ａ部分为病人住院费用、专业家庭护理费用、家庭保健服务费用、晚期病人收容所护理费用等项目提供保障；Ｂ部分的保障项目则主要包括医生的服务费、物理疗法、输血、救护车、器官移植、假肢或假眼等的费用。

由于医疗照顾计划存在免赔额、共保额和除外责任等的限制，许多人采取购买私人保险以作为该计划的补充，即购买医疗照顾补充(Ｍｅｄｉｇａｐ)保险。目前，美国保险监督官协会(ＮＡＩＣ)已设计出了标准的医疗照顾补充保险单在全国推广。

医疗资助计划该计划是政府向收入低于贫困线的６５岁以上老年人、残疾人和有幼儿的家庭提供医疗服务的救济措施。联邦政府主要提供一部分项目经费。各州根据本州居民的收入水平来确定获得医疗资助计划的资格、标准及保险的覆盖范围，在一些州将联邦政府贫困线的２５％作为接受资助的标准。近些年来，由于医疗资助计划的费用也不断高涨，迫使各州政府开始大规模地削减其支付费用。

现役军人、退伍军人及家属和少数民族享受的免费医疗享受对象为现役军人、退伍军人及家属和印第安人，这部分保险费用全部由联邦政府提供。

私人医疗保险组织

商业保险公司除了提供各类医疗保险(包括伤残收入损失保险)以外，有些保险公司出售的保单甚至包括非医生治疗的疾病的治疗费用，比如基督教科学派的信仰疗法和按摩师的治疗费用等。一般来说，保险公司只有在得到个人健康评估及其他影响健康保险的风险因素以后，才能对个人提供健康保险。那些本来患有某种疾病的人，要么根本不可能从保险公司买到健康保险，要么只能以他们难以承受的高昂代价购买这种保险。

非盈利性健康保险机构———蓝十字(ＢｌｕｅＣｒｏｓｓ)和蓝盾(ＢｌｕｅＳｈｉｅｌｄ)组织蓝十字和蓝盾组织是不以盈利为目的的健康保险机构，它们是区域性组织，总部设在芝加哥。参加保险者不分健康程度，均交纳相同的保险费，并采取回顾性付费，即花多少、付多少的形式。其中，蓝十字承保住院费用，而蓝盾主要承保医生的治疗费用。虽然蓝十字和蓝盾组织与商业保险公司在提供健康保险的操作方法上基本一致，但是其保费一般比保险公司提供的保费低，主要原因在于，一方面它们是非盈利性组织，绝大部分州都给予其税收上的优惠；另一方面，它们都与其成员医院或医生达成协议，医院或医生在为被保险人提供医疗服务时，均收取较低的费用。

管理型医疗保险

管理型医疗保险出现于２０世纪６０年代，初衷是提高医疗服务的质量，并提供预防保健服务，后来逐渐发展成为一种以控制医疗费用为主要目的的医疗保障模式。确切地说，管

理型医疗保险是一种集医疗服务提供和经费管理为一体的医疗保险模式，关键在于保险人直接参与医疗服务体系的管理。它具备以下几个要素：根据明确的选择标准来挑选医疗服务提供者(医院、诊所、医生)；将挑选出的医疗服务提供者组织起来，为被保险人提供医疗服务；有正式的规定以保证服务质量，并经常复查医疗服务的使用状况；被保险人按规定程序找指定的医疗服务提供者治病时，可享受经济上的优惠。

美国的医疗保险制度 篇2

1基本情况

美国实行公共医疗保险与商业医疗保险相结合的制度,其中,商业医疗保险是主体。

1.1公共医疗保险制度

公共医疗保险制度依据1965年 《社会保障法修正案》建立,1966年实施,所需资金绝大部分来源于联邦及州政府的税收,由美国卫生与人类服务部下设机构“联邦医疗照顾计划与医疗援助计划服务中心”(The Centers for Medicare and Medicaid Services,CMS)直接管理。主要包括:

1.1.1医疗照顾计划(Medicare)

医疗照顾计划针对65岁以上的老年人或者符合一定条件的65岁以下的残疾人以及晚期肾病患者。包括以下四部分:

1住院保险(A部分):为病人住院、专业护理、家庭保健服务以及晚期病人收容所护理等项目提供保障。允许参保人每年享受90天的住院治疗和100天的院外服务,大多数人不需要为此缴纳费用,但个别情况下需要按照规定自付一定的费用。

2流动护理(B部分):主要是住院保险没有覆盖到的项目, 以门诊为基础,主要包括门诊的医生和护理服务、物理疗法、疫苗接种、输血、肾透析、救护车、器官移植、化疗以及特定人群的部分耐用医疗设备等项目。由个人选择投保,绝大部分老年人参加了该项目。75%的资金来自于联邦政府的一般性财政收入,25%左右来自于每位参加者每月缴纳的保险费。

3委托照管护理(C部分):该项目为受益人提供接受私人健康保险计划的机会。个人需要向商业保险机构支付一定费用,并且每次看病时也要缴纳一定费用。商业保险机构可以给予投保者额外的福利补助,即前面A和B两部分不包括的项目,如处方药、牙科保健、视力保健或健身俱乐部会员资格等。

4处方药物覆盖(D部分): 该项目由2003年的医疗保险现代化法案通过,自2006年1月1日起执行,是美国政府为参加前述A、B部分的受益人进行处方药补贴的社会保障措施。该计划类型较多,缴费标准变化也较大,由参保者自行决定是否加入,由商业保险机构运营管理,CMS中心对发生的费用在限定标准内予以报销。

据2010年统计数据显示,医疗照顾计划为4800万美国人提供了健康保险,其中65岁及以上老人约有4000万,其余800万为残疾人。

1.1.2医疗援助计划(Medicaid)

医疗援助计划是针对低收入家庭和人士的医疗健康保障项目,服务对象是低收入的父母、老人、儿童及残障人士。该项目由联邦政府和各州政府共同资助,联邦政府提供一部分项目经费(很大程度上带有财政转移支付的功能),具体运作由各州负责,CMS中心对各州的执行情况进行监督。各州政府根据本州居民收入水平确定获得医疗援助的资格、标准及保险覆盖范围。 关于参保人资格,各州间的规定差别很大,除了属于低收入群体外, 还必须满足一定的条件要求,比如年龄、妊娠状况、残障、失明、收入和财产、是否是美国公民或合法移民等。在具体运营方式上,有些州将医疗援助交由商业保险机构办理,有些则直接向提供服务的医院或医生支付补贴,但不直接补贴个人,有些州还规定参保者在享受医疗服务时要支付一定的费用。

据2012财年数据显示,大约有近4900万低收入者享受医疗援助计划,受益人中儿童、成人、盲人/残疾人士、老年人分别占49%、25%、 17%、9%(盲人/残疾人士、老年人是医疗照顾计划及医疗援助计划的双重受益者)。

1.1.3儿童健康保险计划(CHIP)

儿童健康保险计划(Children's Health Insurance Program,CHIP), 由《1997年平衡预算法》确定, 以联邦政府提供项目配套资金的形式,向各州中低收入家庭的儿童提供健康保险。这类家庭的收入没有低到享受医疗援助(Medicaid)的条件,但又没有高到买得起商业医疗保险的水平。联邦政府通过CMS中心支付约70%的费用,各州政府出资约30%。对象是那些家庭收入在联邦贫困线两倍以下、没有参加其他私人保险的儿童。

为了使更多的包括合法移民儿童在内的中低收入家庭儿童享受到政府提供的医疗保险,2009年2月, 奥巴马总统签署《2009年儿童健康保险再授权法案》,进一步扩大了贫困儿童医疗保险范围,约有400多万儿童从中受益。

1.1.4军人医疗计划、印第安人健康计划

军人医疗计划是由联邦政府向所有现役军人、退伍军人及其家属提供的特别医疗保障项目,由专门的军队医疗网络系统提供服务。印第安人健康计划是对少数民族实行免费医疗,享受对象为印第安人和阿拉斯加少数民族,约有100多万人,全美有50所专门医院为少数民族提供医疗服务。

1.2商业医疗保险制度

商业医疗保险由商业保险公司承办,以营利为目的,覆盖面远远大于政府提供的公共医疗保险计划,目前八成以上美国人购买了各种各样的私人商业医疗保险产品。 商业医疗保险公司主要分为两类:

一类是不以营利为目的的健康保险公司。主要由医生和医院联合会发起成立(代表者有蓝盾、蓝十字公司等),为投保者提供门诊和住院医疗服务,在税收方面享受优惠待遇。

另一类是以营利为目的的健康保险公司。为个人或团体提供住院医疗保险,重点承担费用较高的医疗项目(部分费用过高的项目还要进行单项投保)。据了解,美国开展医疗保险的商业保险公司大约有一千多家。

在商业医疗保险体系下,投保人和医疗机构均在保险公司协调下进行医疗活动,即所谓“三管”: 管医疗机构、管医生、管投保人。 保险公司分别与医疗机构或私人诊所、医生、投保人签约。医生的职责是运用自己的医术诊治疾病;医疗机构则为医生诊治疾病提供优良的场所和设备等;投保人在得到治疗后,由保险公司审核医疗费用并进行结算。

1.3奥巴马的健保法案(又称 “平价医疗法案”)

2010年3月,奥巴马“平价医疗法案”获得通过,被称为是自1965年以来最为重要、规模最大、最全面的健康政策立法,旨在以最低的成本让所有美国民众享受到最好的医疗服务,从而减轻政府和企业压力,激发经济活力。“平价医疗法案”的主要组成部分包括:

(1)扩大医保覆盖面。预计政府在未来10年内花费8000亿美元, 将4600万无医保人员中的3200万人纳入医保覆盖范围,从而使医疗保障覆盖率达到95%(目前是85%)。 政府为困难群体提供补助,对未按规定购买医疗保险的雇主和个人强制征缴罚款税。

(2)加强对商业保险的监管力度。规定保险公司必须提供由联邦政府要求的最低医疗保险组合,不得因投保者有过往病史而拒保或提高保费,不得对投保人的终身保险赔付金额设置上限。

(3)将财政税收作为医改的主要杠杆和筹资渠道。减免中产阶级税收以鼓励其参保,增加高收入人群的纳税税率。

(4)改善医疗服务质量。强化对医疗服务成本的控制,鼓励以服务质量为基础补偿卫生保健提供者,不再使用传统的按照服务项目和数量的支付方式,减少多余的医疗服务等。

为提高医疗保险覆盖面,“平价医疗法案”采取的主要措施有八个方面:

1建立健康保险交换体系:自2014年起,州政府必须建立州健康福利交易所和小企业健康选择项目交易所,即购买保险的市场;对联邦界定贫困水准介于133%-400% 之间,并通过州健康福利交易所参保的人群,政府提供补贴和费用分担。

2将医疗援助计划扩大到联邦界定的贫困水准为133%的人士(最高法院裁定各州可自行选择扩大该计划)。

3将依存方的覆盖面扩大到26岁,即参保人子女可在父母的医保计划里保留至其26岁。

4雇佣50名以上全职员工的公司,必须为员工集体购买医疗保险,或者参加公共医疗保险。若其任何一名员工依靠联邦资助(即从交换体系中)获得保险,雇主将受到处罚。

5对通过健康保险交换体系购买保险的小公司实行税收抵免。

6健康保险交换体系提供四个层面的利益(确保最低水准的利益)。

7要求提供的保险计划满足某些要求(如能够付出基本的利益金额、享有充足的供应商网络等)。

8在利益方面没有寿命限制。

2面临的主要问题

2.1高成本与低覆盖并存

2011年医疗费用开支占G D P的17.7%,人年均医疗支出8508美元,两个指标均居世界第一。医疗费用支出是财政最大的支出项目, 已成为其经济稳定发展的掣肘和最大负担,而与巨额花费极不相称的是医疗保障的低覆盖率,成为世界上“唯一没有全民医保的发达国家”。据统计,2010年约有4600多万人没有任何医疗保险,相当于美人口的七分之一。这也是奥巴马总统上任伊始就强力推行健保改革的现实背景。

2.2强推行与反改革相抵

“ 平价医疗 法案 ” 自推行以 来,改革进程可以说一波三折。反对者和支持者一直均在40%左右, 有时反对者还略多。反对者认为, 医改措施仅仅使目前没有医保的群体和穷人受益,而对于高收入人群只会增加他们的税负,让其为低收入者买单,随着大量穷人进入医疗服务市场有可能降低他们原本享有的医疗保障水平。当然,更多的阻力还来自于与医改利益相关的商业保险公司、医药公司及医生协会等。由此可见,奥巴马“平价医疗法案”在今后的推动进程中必然阻力重重,任重而道远。

3启示与借鉴

透过美国医疗保障制度的发展以及“平价医疗法案”的改革,通过对国际医疗保障制度的比较研究,笔者认为,以下四个方面的经验教训值得我国学习与借鉴。

3.1加快医疗保险立法进程, 健全医疗保险法律体系

建立健全社会保障法律制度是发达国家医疗保障制度发展的重要经验。美国在社会保障体系创建初期就注重立法,《社会保障法》 (1935年)出台后的80年间,社会保障体系的每一次改革,都是建立在法律的历次修订基础之上。我国 《社会保险法》已于2011年实施, 但其中关于医疗保险的规定尚不能涵盖医疗保险管理、监督及其基金运行全过程。为此,应学习借鉴各国立法经验,尽快健全医疗保险法律法规,细化管理监督规则,同时指导各省(市)制定出台基本医疗保险地方性法规,全面推动医疗保险制度步入科学、稳定、可持续发展的法制化轨道。

3.2学习借鉴国际最新研究成果,推进医疗保险付费方式改革

目前,各国都在积极推进付费方式改革,诸如总额预付制、按人头付费、按病种付费、总额预算下的项目付费、按平均床日付费等等。改革的核心就是以供方医疗费用控制为重点,同时强调需方(参保人)的责任,进而全面系统地控制医疗成本。美国推行管理型医疗保险就取得一定效果,其具体做法是,将传统的按服务项目收费改为包干给医疗服务供方的定额付费, 使医务人员参与到医疗保险管理中来。同时,推行按病种付费(即疾病分类定额付款)方式,将各类病例分解成若干种疾病诊断类型,根据患者的年龄、性别、手术内容、 并发症、住院时间等制定出各种病例医疗费用标准,以规范医生的医疗行为,节约医疗费用。我国应尽快组织相关人员开展比较研究,学习借鉴国际最新研究成果和实践经验,探索和完善医疗费用控制机制,推进医疗保险总额控制下的付费方式改革。

3.3关注弱势群体,统筹发挥医疗救助与医疗保险的保障作用

从严格意义上来说,美政府提供的公共医疗保险制度属于福利性质的社会医疗救助范畴,不属于完全意义上的社会保险。但是,其实践表明,公共医疗保险的意义和作用是商业医疗保险或社会保险所不能比拟和替代的。一是将医疗照顾及援助计划纳入国家基本法律 (《社会保障法修正案》)的规范之中,明确界定医疗照顾及援助对象,由联邦和州级财政负担经费; 二是将医疗照顾及援助计划纳入国家基本医疗保险体系之内,由卫生与人类服务部统一管理、监督;三是医疗照顾及援助计划覆盖的人员享受医疗待遇的广泛性和受理程序的便捷性。美国的经验,对我们探索完善弱势群体医疗保障机制,促进社会保险与社会福利、社会救助无缝衔接、相辅相成,最大程度地 “保住底线、雪中送炭”,消除因病致贫、因病返贫等问题,具有借鉴价值。

3.4强化政府宏观调控与监管, 确保基金安全运行

在美国医 疗保险体 系中 , 联邦、州政府扮演着监管者、购买者和管理者的角色。“平价医疗法案”进一步强化政府对商业保险公司的监管,建立医疗保险费率监管机制,监控保费上涨,还为雇主参保采取一系列激励措施,以实现医保扩面及费用控制。这些管理理念及方式值得借鉴。在引入商业保险过程中,应坚持政府主导、专业运作的原则,创新服务管理与运行模式,强化宏观调控与监管,切实履行政府作为监管者、购买(服务) 者及管理者的职责,确保社会医疗保险基金安全、高效运行。

参考文献

[1]Barbara Schone.美国的健康保健:成果、成本、资助及获取机会[D],2014-9-26.

[2]胡晓义.医疗保险和生育保险[M].北京:中国劳动社会保障出版社,2012,1.

[3]Saltman,R.Busse,R.Figueras,J.张晓译.社会医疗保险体制国际比较[M].北京:中国劳动社会保障出版社,2009,8.

[4]胡晓义.积极稳妥开展居民大病保险全面推进基本医保付费总额控制[N].中国劳动保障报,2012-09-19.

美国存款保险制度“探秘” 篇3

美国银行存款保险职能

美国联邦存款保险公司（FDIC）于美国经济大萧条后的1933年成立。在美国“风险最小化”型的存款保险制度下，FDIC作为会员银行及储贷机构的独立存款保险代理人，主要具有三大职能：承保者、监管者、接收者。

承保者是存款保险公司的基本职能。目前FDIC为各家会员银行及储贷机构的每个投保存款账户提供25万美元的最高保险额度，并根据相关银行的风险评级收取风险差额费率。在问题银行及储贷机构倒闭时，FDIC有义务向投保储户偿付已保存款，也可通过其他金融机构偿付。

监管者是FDIC不同于很多国家存款保险机构的职能之一，也是其能够有效发挥作用的关键。在美国现行金融监管体系下，FDIC与美国联邦储备系统（FED）、货币监理署（OCC）一起，构成了美国银行业监管体系。

接收者是FDIC能够行使问题银行风险处置权力的特有职能。在国家银行及在联邦注册的储贷机构被监管者（OCC）宣布破产时，监管者必须指定FDIC为唯一接收者，FDIC也必须接受。在成为接收者后，FDIC将对破产机构的资产负债进行及时有效的清理处置，保障已保储户的相关权利，尽可能降低对经济金融的影响，同时严格按照成本最小化原则降低处置成本，维护基金安全。

在处置问题银行过程中，FDIC作为接收者，会积极寻求对自身处置成本最小的解决方案，在偿付了已保存款后，FDIC代位成为债权人，为尽快取得尽量多的破产分配款，又会对机构进行及时有效的清算。通过上述科学合理的职能设置，使FDIC的运作产生了激励相容的效果，极大地发挥了存款保险的作用。美国存款保险风险处置特有的“五一机制”（即周五银行关闭，下周一储户可得到兑付）以及对金融市场“零震荡”（即问题银行倒闭对金融市场几乎无任何影响）就是其作用的集中体现。

美国存款保险体系风险处置的若干核心要素

根据有关规定，FDIC能够在问题银行出现危机、即将被关闭前（通常是90天前），接管问题银行的一切经营活动，明确已保存款的补偿方案。这一阶段为“重整阶段”，FDIC担任“接管人”的角色。之后，监管机构会发文将问题银行关闭，使其进入“关闭清算阶段”，并委任FDIC为“清理人”，负责清算问题银行剩余的资产负债。这种处置模式具有以下若干核心要素。

1.及时纠正。及时纠正是美国存款保险风险处置的核心要素之一，集中体现了对处置时机的要求。根据1991年《联邦存款保险公司改进法》法案，FDIC可制定相关标准，将所承保的银行及储贷机构分为：资本良好、资本充足、资本不足、资本严重不足、资本极度不足五类。

对除“资本良好”外的其他各类银行或储贷机构，FDIC均可采取一定的纠正手段。例如，对“资本充足”的机构，FDIC要求其不得吸收新的经纪人存款；对“资本不足”的机构，FDIC要求其制定资产恢复计划、暂缓分红、限制资产增长，并密切监控其活动等；对“资本严重不足”的机构，FDIC除采取上述措施外，还要限制其吸储利率、限制工资支出、要求其改进资本结构并改善管理等；对于“资本极度不足”的机构，如果未能实施有效的重组计划，将在90天内被关闭。

FDIC的及时纠正职能由其风险管理监督部行使。当FDIC的风险管理监督部向“资本极度不足”的机构发送“及时纠正通知”时，就会通知FDIC的重整清理部做好接管准备。在问题银行收到“及时纠正通知”的90天内，重整清理部将及时组织开展重整工作，以期在这90天内完成重整，按期将问题银行关闭，使其顺利进入清算阶段。而问题银行也将设法通过引入战略投资者、出售资产、增资扩股等方式自救。如果问题银行能在这90天内自救成功，或取得阶段性成果，FDIC的重整工作可暂停或暂缓。

2.成本最小化。在重整阶段最重要的是对“已保存款”制定解决方案，其中最主要的是收购与承接（P&A）方式，即收购问题银行一定资产的同时，承担其部分债务（主要是已保存款）。然而P&A方式中，随着所收购的资产及所承担的负债不同，实际上又有多种结构，被称为重整营销结构。针对不同的问题银行与风险情况，FDIC会提出多种重整营销结构供意向收购者选择。意向收购者尽职调查后，就一种或几种重整营销结构提出报价。FDIC从中选取合适的结构与报价，确定中标者。

《联邦存款保险公司改进法》要求FDIC在评标中采用最小成本法标准。即FDIC所选择的投标方案，对于存款保险基金支出与所发生债务（包括任何即期债务、直接债务及潜在债务）的总额是成本最低的，而不考虑其他因素。如果确实由于其他原因（如存在影响金融市场的系统性风险），使FDIC无法接受成本最小的投标，那么FDIC需要向美联储、财政部报告，并由相关部门人员投票，2/3以上通过后，方可拒绝成本最小的投标。

由于竞标者选择的各种重整营销结构不同，报价不同，还可能附有损失分摊协议，因此，很难简单地通过直接比较来确定成本最小的投标。FDIC需要采用大量的估计、假设，并运用复杂的计算公式来进行最小成本法分析。但总的来说，分析结果主要取决于以下因素：（1）问题银行账面资产价值和负债的差异；（2）已保存款与未保存款的水平；（3）竞标者拟支付的佣金；（4）竞标者对资产的报价；（5）或有负债及或有诉讼损失；（6）清算阶段处置资产的回收额；（7）针对附属机构的交叉担保条款。endprint

FDIC开发了一套用于最小成本法分析的软件模型—LCT模型（Least Cost Model）以及相关的LCT数据模板。通过输入各种数据，调整假设参数，LCT模型会进行运算并自动生成《成本分析摘要》。《成本分析摘要》中将列出“直接存款赔付”的预计成本、成本最小化的投标、成本第二小的投标及相关数据，以供FDIC确定中标者。

3.“五一机制”。在重整阶段，FDIC通过最小成本法分析选定中标的承接者后，FDIC将与承接者举行P&A交易协议签署会。与此同时， FDIC的相关人员将与承接者召开关闭准备会，以应对即将开展的关闭工作。

随后，问题银行的主要监管机构通常在某个周五宣布关闭问题银行。在这个周末，FDIC、承接者、关闭银行的人员需要充分沟通、密切配合以保证所有的存款转移手续办妥，营业网点交由承接者管理，使承接者能在下周一顺利向关闭银行的已保储户进行存取款、转账等正常账户操作。这种“周五银行关闭、周一已保储户正常交易”的现象被称为“五一机制”。

在周五至周日的两天多时间里，FDIC的第一项主要工作是尽可能完成“拟制报表”的编定。“拟制报表”是FDIC利用关闭银行原资产负债表做出的新财务报表，共有两张。一张由承接者使用，反映了由其承接的资产负债；另一张由FDIC使用，反映了FDIC保留的资产负债。“拟制报表”必须基于关闭银行之前的财务数据。如果银行规模庞大，使用复杂的会计制度，或账面收支不能完全平衡，未进行定期查核，那么“拟制报表”的编制工作量将很大。

FDIC的第二项主要工作是确定未保存款的数额（已保存款已由承接者承接）。这项工作也尽量在周末完成，以便银行关闭后，债权登记人员能够尽快与未保存款债权人进行沟通。而被关闭银行的雇员通常会配合FDIC与承接者的工作。

对中国的启示

通过上述分析，对中国存款保险风险处置机制设计有以下几点启示。

1.应以“及时纠正”为基础。及时纠正机制也是美国在总结之前存款保险经验教训的基础上，开展存款保险制度改革的重要举措之一。实践证明，及时纠正有利于风险的尽早识别与控制、维护存款保险基金安全。而在存款保险制度建立初期，中国的特殊国情也决定了及时纠正机制对有效处置风险的基础性作用。

首先，随着中国金融改革的深入，金融行业的新业务、新产品不断涌现，一定程度上给金融监管带来了挑战。通过及时纠正，能够从存款保险的角度强化金融风险防控，维护金融稳定。也只有做到事前防控，防患于未然，才能为风险处置起到“隔离带”作用，避免风险处置应接不暇、顾此失彼。其次，中国社会整体信用环境有待改善。通过及时纠正，能够使存款保险系统掌握第一手的真实信息，便于开展风险评级、责任追究、风险处置等工作。再次，由于存款保险制度的建立，不排除部分高风险金融机构存在抽逃资金、恶意破产的侥幸心理。而这需要由及时纠正机制去识别与预防。最后，在存款保险制度的起步阶段，存款保险基金相对薄弱。一旦出现支付风险，将极大影响储户信心。此时，及时纠正机制就十分必要。

及时纠正机制的实施关键，在于同其他监管部门的协调配合、信息共享，避免出现监管竞争或监管过度等问题。对此，美国的做法是成立了联邦金融机构检查官协会，由包括FDIC、美联储等监管机构轮流出任协会主席，负责监管方面的协调。同时，各监管机构间建立了及时有效的信息共享机制，并采取“轮流检查、结果共享”或“联合检查、各有分工”的方式对银行进行检查。

2.多种方式并存，逐步建立成本最小化机制。美国存款保险风险处置方式的成本最小化原则，需要诸多前提条件。例如，金融市场较为发达，存在足够数量的意向投资者；信用体系完善，问题银行财务数据真实，风险揭示充分等。在中国存款保险制度建立初期，由于各种历史原因，某些情况下P&A交易可能不具备相关条件，不能生搬硬套。例如，在偏远地区、经济不发达、人口密度较小的地区，问题银行倒闭后，市场上很难有投资者愿意竞标收购；部分银行财务数据失真，资产情况不明，“窟窿”多大很难在短期内判定，投资者参与竞标将面临很大风险；由于地方保护主义存在，对问题银行竞标时当地竞标者可能更占优势等。

在上述问题短期难以解决的情况下，中国存款保险风险处置应综合考虑各种因素，采用多种方式。例如，对于财务数据失真、难以判断资金缺口的问题银行，可直接采用SDP的方式，尽快保障储户利益，再进行细致的调查清理，并由监管部门、司法机关对有关责任人进行处理；对于具有系统重要性的“大而不能倒”机构，可由存款保险进行资金援助，并以债转股方式临时持有机构股权；对于偏远地区的问题银行，可鼓励当地政府部门组织自救，并由监管部门及存款保险给予管理与资金上的扶持等。

在存款保险制度运行一段时间、金融改革取得一定成果、金融市场得到一定发展之后，存款保险的风险处置原则应逐渐向成本最小化过渡，最终建立科学合理、市场化的存款保险风险处置机制。

3.以“五一机制”为导向，提高处置效率。美国存款保险采用以“五一机制”为代表的高效处置方式，源于“大萧条”时期的深刻教训。当时，由OCC（美国通货监理局）指定问题银行接收者进行关闭清算，但接收者往往会出于自身利益考虑，不断拖延银行清算的时间。对一家破产银行的清算，平均需要花费6年的时间，其中最长的一次花费了21年的时间。由此造成储户利益严重受损，时常出现挤兑。中国海南发展银行自1998年关闭清算以来，至今已有16年，期间清算耗费的人力、物力、时间成本相当可观，也影响了国有债权的清理回收。

中国存款保险的风险处置，应将处置效率作为重要着眼点。根据美国经验，为实现高效处置，一是要遵照激励相容原则，明确处置主体及相关职责。美国《联邦存款保险法》规定，FDIC为破产银行的唯一接管人与清理人，同时银行破产可不经过法院，由FDIC行使破产管理人职责。FDIC同时作为承保者及接收者，能够产生激励相容的效果，提高处置效率，尽快回收资产。中国存款保险也应赋予存款保险基金管理人充分的处置职责，使其能够从维护自身基金安全出发，进行自我激励，提高处置效率。

美国没实行全民医疗保险 篇4

人权纪录援引美国人口统计局网站209月12日报道称，，美国有15.7%的居民没有医疗保险，人数达到48613000。《赫芬顿邮报》年11月13日报道称，每年约有11.5万名美国妇女在离婚后，因无力负担私人保险费用而失去医疗保险。

人权纪录指出，美国有为数众多的无家可归者。结束无家可归全国联盟2012年1月17日发布的报告显示，20，美国无家可归者达636017人，平均每万人中就有21个无家可归者，其中，长期无家可归者为107148人。2012年4月，纽约市收容所里的无家可归者比年增加了10%。

美国的医疗保险制度 篇5

因此，关注美国保险业的发展状况，研究并吸收其有益经验，对于加速推进我国保险业加入全球经济一体化，更新观念，改善管理，增强核心竞争力，实现跨越式发展具有重要意义。本文分为六个主要章节，即保险及其原理、美国保险业发展的历史沿革、美国现代保险业的经营特点、保险业对美国经济的推动作用、促进美国保险业发展的因素、我国保险业发展概况、矛盾和发展对策。第一部分阐明了基本概念，介绍了保险的内涵、特征和分类等一些背景知识。指出保险的确立必须具备五个要素：一是可保风险的存在；二是大量同质风险的集合与分散；三是保险费率的厘定；四是保险基金的建立；五是保险合同的订立。同时重点阐明了保险业运作的原理，指出保险所依据的基础理论是概率论，保险原理就是建立在概率论的重要法则—大数法 WP=44 则之上的，大数法则是保险的数理基础。第二部分则阐述了美国保险业发展的历史沿革。美国是当今世界保险业最发达的国家。早在1759年，美国就有了第一家寿险组织，1792年成立了第一家寿险公司。从20世纪的30年代、60年代一直到80年代，美国保险业持续发展。到了20世纪90年代，美国社会的保险需求和保险品种变得越来越复杂，美国保险公司不断开发产品，同时加强内部管理，降低成本。发生在2001年的“9·11”事件，成为美国保险业的一个分水岭，它使美国保险公司从根本上重新审视保险的内涵以及当代美国保险制度和体系的缺陷，它对美国保险业的影响将会持续好多年。美国保险业的发展走过了200多年没有间断的历史，从无到有，从小到大，从弱到强。2002年，美国保险市场的保费收入高达10081亿美元，约占世界总保费规模的三分之一，雄居世界保险业之首。保险以其特有的经济杠杆的功能，深深地渗透到美国人的生活当中，对美国经济产生着举足轻重的影响。第三部分论述了美国现代保险业的经营特点。指出经过长期发展，美国保险市场已经形成了多元化结构。其经营也呈现几个方面的特点：(1)高技术；(2)高效率；(3)严格的成本控制；(4)优良的员工培训。

第四部分主要阐述保险业对美国经济的推动作用。主要包括：(1)促进金融稳定，减轻焦虑；(2)分担政府社会安全保障压力；(3)推动贸易和商务发展；(4)激活储蓄；(5)促进风险的有效管理；(6)鼓励减损和防损；(7)推进资本有效配置。从以上七个方面的作用可以看出，保险业的特殊经济性质和其具有的比较全面的经济调节效能，使其在当今美国经济发展中具有着举足轻重的、不可替代的地位和作用。第五部分是本文阐述的重点，通过对销售系统、竞争、投资、监管和政府的支持等方面的研究，分析美国保险业发展的先进经验和做法，总结出一些具有普遍性意义的发展规律。WP=45 论文指出，美国保险业在长期的发展过程中，逐步建立起了比较完善的销售系统，保险企业就是通过多种多样的销售系统，向客户推介和销售了数以千计的保险产品，使企业业绩不断得以提高。充分的竞争是促进美国保险业发展的又一重要因素。在当代美国保险市场，随着技术的进步，保险公司之间在价格、服务、承保模型、销售渠道等方面的竞争完全开放，空前激烈，这种竞争反过来刺激了保险业的不断发展。另外，美国的保险公司主要靠投资组合实现保险资金的保值增值，弥补承保亏损，取得经营利润，其投资业务已经成为与保险业务并重的两大主导业务之一。完善的保险监管体系也是促进美国保险业发展的重要因素之一，它最终保障了美国保险业健康有序的发展，保险业成为监管的最终受益者。

美国的律师制度 篇6

美国是一个最讲法制的国家，也是律师最多的国家。美国现有100多万名律师，平均每270人当中，就有一名是律师，可见为什么美国总统也是律师。目前，平均每年有数万名新律师取得执照，也有15000名律师因各种原因离开这一行业。

从1870年开始，美国规定必须通过正规的律师考试后，才能做律师，从1900年开始，美国大学开始有正规的律师法学教育，从1929年到1949年，美国各州规定，律师在考试之前，必须取得正规的法学教育。目前美国有175所法学院，并且每年都有律师考试。只要通过三年法学教育，取得学位，就可以参加律师考试，有些州可以例外，如通过一年的法学硕士学位以后，可在纽约等州参加律师考试。

美国的法律制度是“双轨制”，即联邦法和州法共存，再加上美国是判例法国家，所以美国没有统一的律师法。有关律师制度的法规，散见于宪法、判例法以及律师协会制订的《律师守则》中。

根据律师的任职情况，有人将美国的律师分为三种：政府机关雇佣的律师，企业公司雇佣的律师和开办律师事务所的律师（“挂牌律师”）。前两种律师是政府或企业公司的雇员，他们仅仅处理本政府机关、本公司企业的法律事务，并不接受社会上当事人的委托。后者是在社会上执行律师职务，为社会上不特定多数人服务，领取营业执照，所以又称“挂牌律师”。

由于法律专业越分越细，近几十年来，美国出现了一些专门研究某门法律、专门办理某类案件的律师，律师分工的倾向越来越明显。目前，美国已出现了一批专利律师、合同律师、税法律师等等专业律师。

美国律师的活动范围和业务是很广泛的。在社会的各个领域，都有律师活动。律师的业务从早期的刑事辩护发展到兼任法律顾问、提供咨询、代理诉讼、办理非诉讼法律事务等。

美国律师也享有一定的业务垄断权和保守职业秘密等权利，同时美国法律规定美国律师具有以下义务：

1、律师对委托人的义务：（1）律师不得拒绝对被指定为贫困罪犯案件的辩护；（2）不得同时对一个案件担任双方或多方当事人的代理人；（3）律师应将案件的有利情况和不利情况一并告诉委托人；（4）律师不得乘机获取诉讼案件上的权益；（5）律师不得滥用委托人的信托财产。

2．律师对法院的义务：（1）应尊重法院；（2）不得利用与法官的私人关系，影响法院的公正判决；（3）应准时出席法庭，协助法官审判。

3、律师对同行的义务：（1）不许以不正当方法招揽业务；（2）在法庭辩护时，不得对对方当事人的律师进行人身攻击；（3）不得直接或间接谋取其他律师承办的案件。

在美国，律师的社会地位很高，是人们所向往和崇敬的职业。这种崇高的社会地位取决于以下几点原因：第一，美国是遵守判例法的国家，法律非常复杂，人们要处理政治生活、经济生活和社会生活的各种问题，就要得到律师的帮助，否则寸步难行。除个人外，一些政府机关、企业、社会团体作出重大决策，即使不是由律师亲自作出，也往往要在慎重地考虑他们的意见后才作出决策的。第二，律师的经济收入较高。第三，律师资格是向上晋升的阶梯。迄今为止，美国有23位总统出身于律师，国会中有60%以上的议员曾执行过律师职务，法官、检察官一般都由具有律师资格的人担任。

由于律师的社会地位较高，取得律师资格的条件是很严格的，虽然各州的具体规定不同，但大致应具备以下几个条件：第一，必须是成年人；第二，经过品行调查证明没有劣迹者；第三，必须通过州的律师资格考试。在美国，律师资格考试是由各州最高法院任命的主考人组成的考试委员会负责主持，主考人一般是本州具有权威的法官或律师，应考者必须是美国法学院毕业，具有法学学士学位。孝试内容包括联邦法律和州法律。考试通过后，由考试委员会发给律师资格证书。在一个州取得律师资格，并不等于可以在其它州从事律师职业。如要在另一州从事律师工作，还需要通过另一州的律师资格考试。

美国律师开业有三种形式。其一是个人开业。其二是联合经营事务所。其三，合伙经营律师事务所。

美国工伤保险制度概述 篇7

各州工伤补偿制度具有以下相似制度特征:其一,强制参保。除了德克萨斯州和俄克拉荷马州外,所有州工人补偿保险均强制雇主参加。其二,在待遇支付方面,医疗费从工伤开始即100%支付,丧失工时现金待遇有一个3-7天的等待期。其三,雇主缴费。除华盛顿州外,工人补偿保险都均由雇主缴费。雇主可以从私营保险商或州立保险基金处购买保险,某些大企业也可以自保险。

1 参保人数与职业伤害范围

据美国社会保险研究所测算,2012年,美有1.28亿工人(相当于90%的劳动人口)被各类工人补偿保险制度覆盖,各州一般都允许少量雇用的雇主、农业工人、家庭雇用人员可以除外。[1]

在美国,职业伤害分为致命伤害与非致命伤害。据美劳动统计局统计,致命职业伤害发生数,2012年为4,628件。其中排在首位的是交通事故,致死人数占总数的42%;其次是暴力杀害或自杀,占16%;接触伤害致死占16%;坠落、滑倒、跌倒致死占15%。

资料来源：National Academy of Social Insurance.2014. Workers’Compensation: Benefits, Coverage, and Costs,2012. Washington, DC: U.S.

注:永久部分失能包括一次性付清的工伤情形。各类待遇也同样包括这些一次性付清的工伤情形。资料来源:National Academy of Social Insurance.2014.Workers’Compensation:Benefits,Coverage,and Costs,2012.Washington,DC:U.S.

2012年,全美私营企业共发生了300万起非致命职业伤害。其中,导致旷工一天以上的职业伤害有90万起。2012年非致命职业伤害发生率为3.4%(即每100个全日制工人中有3.4起伤害发生)。最常见的非致命职业伤害种类主要有:扭伤与拉伤,致伤害率为37.6%;疼痛,包括后背痛,占14.5%;切割、撕裂与刺伤,占9.4%;擦伤与挫伤,占8.2%;骨伤,占7.9%。这些常见的伤害占到所有报告非致命职业伤害的78%。

在过去20年,美国职业伤害年度死亡率下降了约25%,非死亡职业伤害发生率下降了55%。职业伤害的发生率下降也可从工伤补偿待遇申请数量的下降量得到印证。美国社会保险研究所统计了37个司法辖区内私营保障商的工伤补偿待遇申请历年数据,结果发现,自1992-2009年,暂时失能申请例数减少60%,永久失能例数减少52%,各类伤残总数下降了58%以上。

2 工伤保险待遇

工伤补偿给付包括医疗待遇给付与现金给付,从1980-2012年的发展趋势看,医疗待遇不断提高,与现金给付接近平分,如图1所示。

根据不同伤残情形,美国工伤补偿待遇可以细分为医疗待遇给付、暂时失能待遇给付、永久失能待遇给付、康复待遇给付与死亡待遇给付。

由于多数工伤情况并不严重,经过等待期后都可以继续工作。因此只需要支付医疗待遇。2012年,约有75%工伤属于此类。支付待遇占总支付的6%。

暂时失能支付包括暂时全部失能支付与暂时部分失能支付。暂时全部失能是指工伤者一段时间内不能重返工作或再就业。这类现金给付申请量最大,暂时全部失能待遇一般按周支付,支付标准约为伤前工资2/3左右。如果工伤者在未完全康复的情况下重返工作,由于身体原因,收入不能达到工伤前的水平,可以申请暂时部分失能待遇。

* 忽略不计资料来源：National Academy of Social Insurance.2014. Workers’Compensation: Benefits, Coverage, and Costs,2012. Washington, DC: U.S.

资料来源:National Academy of Social Insurance.2014.Workers’Compensation:Benefits,Coverage,and Costs,2012.Washington,DC:U.S.

永久失能支付包括永久完全失能支付与永久部分失能支付。待遇支付水平具体要由工伤者治疗极限(即进一步的治疗不再有改善功能与能力的效果)的情况决定。在工伤补偿现金支付中,62%以上花在永久部分失能上,7%付给永久全部失能。所有州都会在失能待遇给付时,提供身体康复服务,多数州同时提供职业康复服务。

死亡待遇给付包括丧葬费用津贴和遗属现金给付。丧葬费用津贴一次性支付,一般是1000-3000美元之间,遗属现金待遇按周给付,金额与家庭依赖死者收入的人数相关。设有支付上限,配偶现金待遇一般可以领到死亡或再婚[2]。

2009年,各类伤残类别以及分别获得现金支付如图2所示。

工伤工人除了获得工伤保险待遇外,还有可能获得其它失能待遇。如病假待遇、短期失能待遇、长期失能待遇、退休金、社会保障失能保险金以及老年医疗救助。

3 运营机构与市场份额

美国工伤保险遵循自由选择与风险保障的原则,有种类繁多的保险运营主体与运营项目。

(1)私营保险。雇主依照不同的费率和免赔额数量支付保费,购买保险。

(2)州营工伤保险,也称为州基金。2012年,23个州有州基金运营。其中,4个州是垄断运营,18个州竞争性运营(私营雇主自愿选择)。只有一个州(南卡罗来那州)例外,该州基金为州和地方政府雇员提供非垄断工伤保险,但这个州基金并不承保私营雇主。

(3)自保险。除了两个州(北达科他州和怀俄明州)外,所有州都允许雇主选择自我保险。不过,雇主必须申请并提供可保的财力证明。

(4)专项基金。例如若私营保险商或者自保雇主破产,则由州风险保证金为工伤者给付工伤待遇;当工伤者再次遭受职业伤害,由二次伤残基金补偿雇主或私营保险商,鼓励雇主雇用想重返工作的工伤者。

(5)联邦项目。联邦政府建立的工伤保险制度主要针对两类人:一是联邦雇员;二是为一些高风险的企业工人(黑肺病煤矿工人、码头工人、港湾工人、与政府签约的海外承包商下的工人、有害作业的能源工人、原子弹制造工人、伤残退伍军人)。

在过去的50多年内,私营保险商是支付巨头,占到总待遇给付的一半左右;自保险是第二大给付主体,一般占总给付的1/4强;州基金和联邦政府支付占1/4左右;雇主承担的份额(免赔额支付加上自保险)份额比例不断上升。具体如表所示。

4 工伤保险雇主缴费成本

美国工伤补偿待遇由雇主直接提供(如自保险)或者依据费率支付保费而由保险商提供。其费率可以分为级差费率、经验费率、回溯费率与表定费率。[3]雇主支付成本(自保或者投保缴费)占工资总额的2%以内。历年成本变化趋势如图3所示。

当然,由于统计口径和数据来源渠道不一,对美国工伤保险制度现状的结论也会相异。据美劳工部职业安全与健康管理局2015年3月发布的最新报告[5],工伤保险对工伤者的保障力度越来越小。主要表现为:其一,雇主缴费负担越来越轻,工伤者申请待遇条件越来越苛刻。其二,应保未保者比例愈来愈大。各州合同工人、临时工人、自雇者并没有纳入工伤保险的范围。13个州将微小企业雇员也排除在外。据最新测算,这类没有纳入的工人占总劳动力人数的30%左右,达到4260万。其三,补偿水平太低。补偿水平是工伤报告损失的20%左右。职业伤害损失成本一半以上是受伤工人及其家庭承担。很多低收入家庭难以承受损失,只能寻求其他联邦财政失能救助项目,这样,工伤所致损失最终落到纳税人头上。

如何应对职业变化、职业伤害的变化?如何实现费用控制与生活保障两重目标?这些都是摆在工伤保险面前无法一劳永逸解决的问题。

摘要：美国是世界上较早建立工伤保险制度的国家,它遵循自由选择与风险保障的原则,有种类繁多的保险运营主体与运营项目,并且主要由州一级进行立法规范,是有着自己显著特色的国家。

关键词：美国,职业伤害,工伤保险

参考文献

[1]Bureau of Labor Statistics.National Census of Fatal Occupational Injuries in 2012.https://www.nasi.org/research/2014/report-workerscompensation-benefits-coverage-costs-2012.

[2]C.Arthur Williams,Jr.A international comparison of Workers’Compensation[M].Kluwer Academic Publishers,1991:189-190.

[3]C.Arthur Williams,Jr.A international comparison of Workers’Compensation[M].Kluwer Academic Publishers,1991:192-193.

[4]Burton,John F.,Jr.2013.“Workers’Compensation Costs for Employers,National and State data.”Workers’Compensation Resources Research Report 6:3-26.

美国的医疗保险 篇8

美国医疗费用昂贵是出了名的，光是做个阑尾炎小手术加上住院两三天的费用就会超过1万美元。生个孩子从孕期各种检查到最后接生，就算顺产也要超过1万美元。如果是剖腹产，费用更高。如此高昂的费用，就算对中产阶级来说也是相当沉重的。所以普通人的医疗费用基本上依靠医疗保险，否则遇到疾病就会难以承担。

医疗保险一般有三个来源：多数美国人的医疗保险都是由雇主提供的，大多数公司政府机构都会为正式员工提供医疗保险作为员工福利。虽然雇主没有义务提供医疗保险，但是不提供保险的雇主很难吸引到优秀的员工。如果你属于自由职业人士，或者服务于没有医疗保险的小公司，那么就只能自掏腰包买保险。由于个人购买保险费用比较昂贵，而公司集体购买保险则能获得不小的折扣，所以很多自由职业者会联合起来成立一个公司，以这个公司的名义去购买团体医疗保险，从而获得折扣。第三个来源就是政府提供。美国不像加拿大等福利国家那样提供全民医保，但是政府为老年人、残疾人以及低收入人士提供一些最低限度的医疗保险。这种保险的保额以及申请条件各地差异很大。

有了医疗保险并不等于万事大吉，个人一般也还需要负担一部分费用。最常见的是co－pay(相当于国内的挂号费)，每次去诊所，医生都要向病人收取这个费用；去药房拿药，药费要包含这个费用。这个费用一般不高，好的保险也许只收5美元，差一些的可能会要30美元甚至更多。相比起高昂的诊费和药费来说，这只是很小的一部分。然而既然保险公司已经支付了大头，为何不索性连这点小钱也包了呢?原来主要是怕有人闲得没事，整天往医生那里跑。尤其是一些需要心理医生的患者，频繁看诊，但治疗进度难以界定，如果不加以限制，势必造成高昂的医疗费用。这些年医疗保险的保费上升很快，个人需要支付的部分也水涨船高。除了cop-pay，还有一些保险计划要求患者自己承担一定额度的费用。这样的保险计划所需的保费一般便宜一些。

除了挂号费，医疗免赔额度也有讲究。医疗免赔额度指的是保险公司不需要支付的部分，或者说患者必须自己先支付的部分。只有超过这个部分的费用，保险公司才赔付。额度越高，保费就越便宜。例如一个涵盖一家人的家庭保险计划，如果免赔额度为1万美元，保费约为一年6千美元；如果免赔额度为0，保费则要贵一倍左右。所以身体好的年轻人一般会选择免赔额度高的计划，这样保费低一些，万一得了病，反正超出免赔额度的部分最后还有保险公司兜底。保险的另外一端就是赔付上限。大多数公司提供的医疗保险并没有赔付上限，但是短期的保险比如来美国旅游时候购买的保险往往就有赔付上限，超过就需要自掏腰包。

看上去企业、政府和个人共同努力，相互补充，美国人应该有很不错的医疗服务才对，但其实美国的医疗服务在发达国家里面属于比较靠后的。以前看过一组数字显示，在最大的20个工业化国家里，美国的人均医疗成本最高，比排在第二的瑞士高出近一倍。而人均享受到的医疗服务却排在倒数第二，只比意大利稍好。美国人均保险的成本比中国的人均GDP还高得多，大大影响了国家的竞争力。

问题出在哪里?首先培养医生的费用很高。美国的医生都经过长期严格的教育和培训，一般一个医生首先要在相关专业完成本科的学业，才能进入医学院。医学院学制4年，出来以后还要经过3年到8年不等的住院实习。实习结束考取医生执照，才能独立行医。整个过程不仅漫长，而且淘汰率很高，最后只有最优秀的学生才能成为一名医生。如果不是因为医生的薪酬相当优厚，恐怕没有人愿意读医。一名普通的家庭医生年薪近20万美元，外科医生等专科医生的薪酬更高。医生薪酬高，固然保证了其敬业精神和服务水准，但同时也带来了高昂的费用，这个费用最终得由病人来承担。在美国一直都有声音质疑是否培养所有的医生都必须经过如此严苛的过程，毕竟大多数家庭医生只是看看头疼脑热，遇到疑难杂症还是会把病人转送给专科医生诊治。对这部分家庭医生来说，十多年的教育培训过程的确有过长之嫌。但是医生资格的认定一直由医生行业协会控制，协会出于自身利益和名誉的考虑，一直不肯放宽标准。所以争议虽然存在，但一直未有突破。唯一的进展是这些年来，政府开始把一些简单疾病的诊治和处方权下放到注册护士一级，希望借此降低医疗成本。但是阻力很大，过程很缓慢。

导致医疗成本高的另外一个原因来自于诉讼成本。医生虽然经过长期培训，但毕竟不是上帝，总有发生纰漏的时候。一旦出现医疗事故，病人就会提起诉讼，索取高额赔偿。除了正常的赔付，还有所谓的惩罚性赔款，通俗地说就是要让出医疗事故的医生长记性。这样的惩罚性赔款动辄以百万甚至千万为标的，即使是高薪的医生也无法招架，于是医疗事故保险应运而生。医生为了避免因一次事故倾家荡产，不得不购买价格不菲的保险，尤其是容易出现医疗纠纷的领域，比如产科和麻醉。这些保险成本最终转嫁到每个病人身上。虽然一直有动议要限制医疗纠纷的最高赔付金额以控制医疗费用，但律师们不肯答应。因为对律师来说，标的越大，收益越高，所以怎能轻易答应。而律师义是各级议会的重要力量，比如最近两届连续参加竞选总统的参议员爱德华就是一个打医疗官司起家的律师。在这些重量级律师政治家的影响下相关法案屡屡搁浅。

除了医生费用高昂，药费也同样不菲。与中国不同，美国的药房与医院完全分开，医生只管诊断治疗和开处方，病人根据自己的保险选择对应的药房。保险公司出于自身利益考虑，自然会选择相对便宜的药房。但是这并没有完全解决药价的问题，与加拿大英国等国家相比，美国没有类似的药物价格控制体系，不少药物的价格比这些国家昂贵得多。尽管从国外购买的药物是明令禁止使用的，但还是有很多病人为了节约费用跑到加拿大买药。每年美国人要从加拿大购买超过10亿美元的药物，这只是有据可查的数字，大量通过互联网向美国人兜售的加拿大药房的药物，根本无法统计。最近美国政府起诉谷歌，原因是谷歌的搜索广告里有大量贩售加拿大药物的广告。这场诉讼最后是以谷歌交了5亿美元的罚款了结，由此也可窥见这个灰色地带的规模之巨大。

医疗费用如此高昂，普通人负担如此沉重，是不是很多人因为缺医少药而备受煎熬呢?这倒义未必。虽然美国医疗体系有很多弊病，缺乏全民医保，但也有一些措施避免患者因为无力承担高昂的医疗费用而失去治疗的机会。

首先医院不能拒绝急诊病人。对于送到医院的急诊病人，医院必须先治疗后收钱，所以很少听说因急症无法得到治疗而死亡的事情。那么看完病不交钱怎么办?医院毕竟不是慈善机构，无力承受这样的负担。一般来说，如果你有钱那你就必须付钱。至于赖账不还的人，有很多讨账的公司负责追讨费用。这些公司可以通过法庭授权直接从债务人的薪水中扣除欠款，甚至直接拍卖债务人名下的财产，所以恶意赖账很难行得通。如果病人真的没钱清还欠款，只好申请破产。这样虽然能逃过这笔债，但是以后几年时间内会遇到很多麻烦，连房子也很难租到。所以一般人不到万不得已，不会走这步。