娄底市工伤保险医疗管理办法（精选8篇）
第一条
为了健全和完善我市工伤保险制度，保障工伤职工依法享受工伤医疗的权益，规范工伤保险医疗管理，根据《中华人民共和国社会保险法》、《工伤保险条例》（国务院令第586号）等有关规定，结合我市实际，特制订本办法。
第二条
本办法适用于：
（一）辖区内参加了工伤保险，受到事故伤害或患职业病，并经人力资源和社会保障行政部门认定为工伤的职工。
（二）工伤医疗期满后，未解除劳动合同，没有终止工伤保险关系，旧伤复发需后续治疗的工伤职工。
（三）已按政策纳入工伤保险统筹管理的老工伤人员。
第三条
工伤职工从用人单位参加工伤保险并缴费的次月起，享受法律规定的工伤医疗待遇。
用人单位欠缴工伤保险费的，从欠缴次月起，其工伤职工的工伤医疗费由用人单位支付。按规定补缴工伤保险费的，从补缴的次月起，其工伤职工继续享受工伤医疗待遇。
欠缴前已享受工伤医疗待遇的工伤职工，欠缴期间所发生的工伤医疗费，由工伤保险基金与用人单位各承担50%。欠缴期间新发生工伤的医疗费用由用人单位承担。
第四条
参保单位职工因事故伤害、患职业病或老工伤人员旧伤复发需治疗的必须到工伤保险协议医疗机构治疗并按程序办理审批手续。
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（一）参保单位职工发生事故伤害后，用人单位应当采取措施使受到事故伤害的职工得到及时救治，并在事故发生24小时之内向工伤保险经办机构报告，同时办理就医审批手续。确因伤情危重，可先就近抢救治疗，待伤情稳定后转协议医疗机构，用人单位必须在三个工作日内补办审批手续。
（二）工伤职工旧伤复发需要治疗的，由协议医疗机构出具诊断证明，用人单位签署意见（纳入管理的改制企业老工伤由留守处或办事处签署意见），报工伤保险经办机构审批后到协议医疗机构进行治疗。协议医疗机构对工伤职工住院指征难以把握和有争议的，报市劳动能力鉴定委员会确认。
第五条
用人单位应在规定的时限内报告工伤事故及办理相关就医审批手续，并在自事故发生之日起30日内向统筹地区社会保险行政部门提出工伤认定申请。未在规定时限内报告并办理相关审批手续的，其报告前发生的工伤医疗费用由用人单位支付，报告并办理审批手续后发生的工伤医疗费用由工伤保险基金支付。
用人单位未在规定期限内提出工伤认定申请的，自事故伤害发生之日起至人力资源和社会保障行政部门受理职工提出的工伤认定申请之日止，发生的工伤待遇等有关费用，由该用人单位支付。
第六条
参保职工受到事故伤害且用人单位在规定期限内提出工伤认定申请的，在人力资源和社会保障行政部门作出工伤认定结论前所发生的工伤医疗费用，由用人单位先行垫付。工伤职工伤愈出院后，用人单位凭有效证件、工伤认定决定书、出院诊断书、住院病历、医疗费用明细清单、医疗费收据等，与工伤保险经办机构按规定结算。
/ 9 第七条
参保职工异地受伤，经工伤保险经办机构批准在当地治疗的，其发生的工伤医疗费用由用人单位或个人先行垫付，符合本办法第六条规定的，用人单位与工伤保险经办机构按规定结算。
第八条
异地安臵的退休工伤职工旧伤复发在异地就医，必须报工伤保险经办机构批准。
第九条 工伤职工的工伤医疗实行协议医疗管理。由工伤保险经办机构根据需要对工伤保险医疗机构、辅助器具配臵机构和康复治疗机构提出选择意见，报人力资源和社会保障行政部门批准。
第十条
工伤职工因伤情确需转诊治疗的，由工伤保险协议医疗机构提出转诊意见，报工伤保险经办机构审批同意后，方可转诊。未经批准到统筹地区以外就医期间的医疗费、交通食宿费、住院伙食补助等工伤保险基金不予支付。工伤职工医疗过程中有下列情形之一的，经批准后可以转诊治疗；
（一）工伤保险协议医疗机构经多方会诊仍不能确诊的；
（二）工伤保险协议医疗机构现有医疗条件无法治疗、康复的；
（三）需要进入专科医疗机构治疗的。
第十一条
工伤职工需要进行功能恢复与康复治疗的，实行工伤康复确认制度。由用人单位或工伤职工根据工伤保险协议医疗机构出具的诊断证明和工伤医疗病案资料，向工伤保险经办机构提出工伤康复申请，经工伤保险经办机构组织医疗专家或工伤康复机构进行确认、评估后，报市工伤保险管理处审批同意，方可到工伤保险协议康复机构进行康复治疗。
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第十二条
工伤职工旧伤复发需住院治疗的，在一、二级医院、矿区职工医院住院治疗时间原则上每次不能超过半个月；住院一个月病情仍得不到缓解不能出院的，应转入上级医院或专科医院治疗。
第十三条
协议医疗机构必须按照工伤保险的有关规定进行管理，认真履行协议，本着因病施治，合理用药，合理检查，合理治疗的原则，向工伤职工提供及时、便捷、优质的医疗服务和辅助器具配臵服务。
第十四条
协议医疗机构要建立健全急救制度，设立绿色通道，确保工伤职工得到及时抢救，有效治疗，降低伤残程度，减少死亡。
第十五条
工伤医疗严格按湖南省工伤保险药品目录、工伤保险诊疗目录、工伤保险住院服务标准（以下简称“三个目录”）的规定执行。确属工伤抢救和医疗所必需，由协议医疗机构提出，报工伤保险经办机构审批后可适当放宽，未经审批的“三个目录”外的医疗费用，工伤保险基金不予支付。
第十六条
工伤职工治疗工伤所需抗菌药物的使用，严格按照卫生部2012年8月颁布实施的《抗菌药物临床应用管理办法》（卫生部令第84号）规定执行，规范抗菌药物临床应用行为，提高抗菌药物临床应用水平，促进临床合理应用抗菌药物，控制细菌耐药，保障工伤医疗质量和医疗安全。
第十七条
工伤职工因伤情需要臵换人工器官或体内臵放材料，须经工伤保险协议医疗机构签署意见，报工伤保险经办机构批准。工伤职工臵换人工器官、体内臵放材料须采用国内产品。使用进口产品的，由工伤保险基金按国产同类产品价格支付费用。无国内同类产品必须使用进口产品的，按购进产品价格的80%由工伤保险基金支付费用，余额部分由用人单位承担。
/ 9 第十八条
工伤职工出院时带药量不得超过15天，品种数不得超过4个，不得带与工伤治疗无关的药或检查治疗项目出院。
第十九条
经劳动能力鉴定委员会鉴定需配臵辅助器具的工伤职工，凭劳动能力鉴定委员会出具的辅助器具配臵确认结论书，报工伤保险经办机构审定，到签订协议的辅助器具配臵机构配臵。辅助器具的配臵、更换严格按照标准执行。工伤职工要求超标准配臵、更换辅助器具的，超出限额部分，工伤保险基金不予支付。
第二十条
工伤职工因工致残，生活大部分或完全不能自理、需长期治疗（或康复）的，可以申请办理家庭病床，按程序审批后，由协议医疗机构进行定期巡诊医疗，并建立工伤职工家庭病床档案，跟踪管理。
办理家庭病床的审批程序：
（一）工伤职工或家属申请；
（二）协议医疗机构出具意见，内容包括： 1．伤情； 2．诊疗方案； 3．预计每月费用；
（三）用人单位、留守处或社区（居委会）签署意见；
（四）在社会保险行政部门、纪检部门的监督下，工伤保险经办机构组织专家鉴定评审，确定治疗方案和费用标准；
（五）协议医疗机构建立家庭病床档案，定期巡诊医疗。
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第二十一条 工伤职工因工致残需长期服药治疗但又不需要住院的，可以申请办理特殊门诊，办理特殊门诊后到协议医疗机构治疗，由协议医疗机构建立工伤职工特殊门诊病历。
（一）办理特殊门诊治疗的范围
1．在工伤医疗期内需要治疗但又不需要住院的工伤职工。
2．劳动能力鉴定后因旧伤复发所致需要长期服药治疗而又不需住院的。具体包括：职业病、截瘫、烧伤（1－7级）、肢体外伤（1－7级）、其他经鉴定确认的情形。
（二）办理特殊门诊治疗的审批程序 1．工伤职工本人申请
2．协议医疗机构出具意见。内容包括：（1）伤情 ；
（2）治疗方案（包括所需长期服用药物及所做治疗）；（3）治疗时间和预计每月费用。
3．用人单位或留守处或社区（居委会）签署意见。
4．工伤保险经办机构初审，符合办理条件者组织专家鉴定、评审。5．每年组织一次鉴定（复检）评审，由社会保险行政部门、纪检部门全程监督。
6．七十岁以上或瘫痪病人到期免复检评审，但必须进行生存认证。六十至七十岁每两年复检复评一次，六十岁以下每年需复检复评，工伤职工未及时复检复评和进行生存认证的，取消特殊门诊享受资格。
（三）特殊门诊治疗费用实行包干最高限额标准。
/ 9 1．尘肺：6-7级200元/月，4-5级300元/月，1-3级400元/月。2．血吸虫病：400元/月。
3．职业性中毒（氨中毒后遗症）：150元/月。
4．截瘫：根据截瘫程度及并发褥疮程度每月不超过1000元。5．烧伤：1至4级300元/月，5至7级200元/月。6．肢体伤：
（1）单纯肢体残疾：1至4级200元/月，5至7级100元/月。
（2）肢体残疾合并脏器损伤：1至4级根据脏器损伤程度300元/月。（3）眼失明（1－4级）：300元/月以内。
（4）外伤性癫痫：3级（重度）400元/月，5级（中度）300元/月，9级（轻度）150元/月。
7．其它须经专家鉴定确定标准的。
（四）特殊门诊治疗必须在协议医疗机构进行。
（五）特殊门诊治疗费用结算方式：
1．协议医疗机构凭处方、门诊病历、发票，经工伤职工签字后，直接与工伤保险经办机构结算。
2．单位或个人先行垫付的，凭协议医疗机构的发票、处方、门诊病历与工伤保险经办机构结算。
第二十二条
工伤职工在治疗工伤期间发生的下列医疗费用，工伤保险基金不予支付：
（一）未经批准发生“三个目录”以外的费用；
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（二）超标准床位费、检查费、治疗费等不符合本办法规定的一次性医用材料费用；
（三）治疗非工伤疾病所发生的医疗费；
（四）符合出院条件拒不出院继续治疗发生的费用；
（五）违反规定在非工伤保险协议医疗机构治疗发生的医疗费；
（六）未经批准擅自转院治疗的医疗费用；
（七）应由第三方支付的医疗费用；
（八）停工留薪期满后，未经工伤保险经办机构审批同意继续治疗的费用；
（九）弄虚作假、挂床住院、不按住院标准收治病人所发生的费用；
（十）因医疗事故所发生的费用；
（十一）过度检查、治疗、用药及医嘱、报告单与清单不符的费用；
（十二）违反工伤保险规定、医疗管理规定发生的其他费用。
第二十三条
协议医疗机构及其工作人员有下列行为之一的，视其情节轻重，予以警告、限期整改，暂停工伤医疗服务协议，直至取消协议医疗机构定点资格。对医疗机构负责人及其责任人由有关部门依照相关规定给予处分，构成犯罪的，移交司法机关依法追究其刑事责任。
（一）违反工伤保险政策，侵犯工伤职工权益，造成恶劣社会影响的；
（二）违反国家医疗服务和药品价格规定，发生分解收费、重复收费、搭车收费、提高标准收费、自定项目收费、虚假住院等行为的；
（三）将不符合工伤住院条件的工伤人员收住入院或将符合出院条件应予出院的患者继续滞留住院、挂床的；
（四）伪造门诊或住院病历、挂名住院、冒名顶替、弄虚作假的；
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（五）重复检查、重复治疗、非伤情需要进行的检查、治疗；
（六）不及时完成病历或病历记载不清楚、不完整，或发生的医疗费用与病情不相符的；
（七）采取出具假证明、假处方、假病历、假票据等不正当手段套骗工伤保险基金的；
（八）以药易药、以药易物，将工伤药品、诊疗和服务项目变换成自费药品、保健食品、生活用品的；
（九）其他严重违反社会保障、医疗卫生、药品管理和物价管理等有关政策法规的行为。
第二十四条
工伤职工在就医过程中，应如实介绍伤情，配合医疗机构进行合理治疗，不得骗医、骗药、私自买卖药品。违者将依法追究责任，同时停止其享受工伤医疗待遇。
第二十五条
市、县（市、区）人力资源和社会保障行政部门，应定期对医疗机构的服务和管理情况进行监督检查，对违反规定的行为依照有关规定予以处罚。
第二十六条
本办法自下发之日起实施，凡我市过去相关规定与本办法规定不一致的，以本办法为准。
1 正确认识尘肺病治疗的重要性
尘肺病是由于劳动者在职业活动中长期吸入生产性粉尘并在肺内潴留而引起的以肺弥漫性纤维化为主的全身性疾病,特点是病因明确,呈隐匿性、进展性、不可逆性。病因,即在职业活动过程中因接触生产性粉尘而发病;不可逆性,即肺组织弥漫性纤维化病变难以逆转,即使脱离粉尘接触环境,纤维化仍会进一步发展。由于病因明确,可以有针对性地采取预防控制对策,控制了病因或作用条件,就可以消除或减少尘肺病的发生。由于病变的不可逆性,一般认为尘肺是不可治愈的疾病。
尽管尘肺病是可防可控,难以治疗的疾病,但并不意味着不需治疗和不可治疗。对于存活的尘肺病人,无论从法律上,还是从伦理上,从关爱劳动者的角度,都不能弃之不管,要从贯彻落实《职业病防治法》,全面建设健康中国的高度,认识和把握尘肺病人的治疗,切实保障职业病人的健康权益。
尘肺病的基础病变包括炎症、氧化应激和肺组织纤维化。纤维化即瘢痕,一旦形成则很难消除,肺组织的纤维化更难得到根本性的治愈。因此,尘肺病是一种没有医疗终结的疾病。长期以来,我国将尘肺病治疗的研究集中在消除肺纤维化上,而这是一个难以实现的观察终点,用一个难以实现的观察终点去衡量疾病的治疗效果,是不科学和不切实际的。实际上,许多疾病并不是根据病因治疗衡量其治疗效果的,如糖尿病、原发性高血压,并没有要求一定要达到病理上的治愈。因此,尘肺病治疗的观察终点不应立足于消除尘肺结节,使肺纤维化逆转或消除,应当从既往的病因治疗转为提高病人生活质量,延长病人寿命,阻止纤维化进展,延缓病程的综合治疗。
尘肺病人由于呼吸系统的清除和防御机制受到严重损害,且呈慢性长期进行性病程,极易罹患多种并发症。尘肺常见的合并症有:肺炎(31.6%)、肺结核(6.3%)、COPD、自发性气胸(15%)、慢性肺源性心脏病、呼吸衰竭等,这些合并症或并发症严重影响尘肺病人的生活质量和寿命,治疗合并症、并发症也是尘肺治疗的一个重要方面。实践也证明,尘肺病人经过综合治疗,寿命也可以维持在正常人的水平。
2 科学认识肺灌洗治疗尘肺的意义
肺灌洗术是通过纤维支气管镜或双腔支气管导管洗出肺内特异性物质(分泌物、粉尘等)治疗肺部疾病的一种方法。尘肺病人在职业活动中吸入的大量粉尘一部分可通过咳嗽、咳痰排出体外,一部分则长期滞留在细支气管与肺泡内并被巨噬细胞吞噬,吞噬了粉尘的巨噬细胞转移到肺间质,不断分泌致纤维化介质,导致肺组织纤维化。肺灌洗可清除滞留在肺泡内的粉尘、炎症细胞、细胞因子、免疫反应产物及异物,阻断肺内残留的粉尘不再被巨噬细胞吞噬,遏制病变进展。同时通过应用中西医结合抗纤维化药物和抗菌素,可改善病人的临床症状。从某种程度上,肺灌洗可能具有阻止纤维化病变继续进展、改善临床症状的积极意义。
但是,肺灌洗并不能洗出进入肺间质的粉尘,也不可能使已经纤维化的组织逆转,因此,肺灌洗只是尘肺病的一种治疗手段,应客观认识其治疗效果和价值。
3 康复也是尘肺病治疗的重要手段
尘肺病是不可逆的病变,目前尚无根治的办法,是需要终生治疗的疾病。对于已经诊断为尘肺病的患者,除积极治疗合并症、并发症外,还要适当安排好工作或休养;坚持体育锻炼和健身,包括呼吸肌功能康复和全身康复锻炼;加强营养,调整饮食习惯和食谱,给予足够的维生素和微量元素,提高身体抵抗力;重视心理治疗,通过各种形式向患者介绍尘肺病特点及预防并发症的知识,鼓励病人增强战胜疾病的信心,积极配合治疗。
我国早在上世纪60年代,就建立了尘肺病人疗养制度。1960年7月1日卫生部、劳动部、中华全国总工会联合公布《矽尘作业工人医疗预防措施实施办法》,要求应根据各地区、各厂矿企业的具体情况,按照病情轻重,通过举办疗养农场、结核疗养所、矽肺疗养所的各种方式,收容矽肺或各期矽肺合并结合的患者进行疗养。疗养机构应设在环境安静、空气新鲜的地方。对疗养人员的生活和劳动应予以指导,给以一定的营养食物,并进行定期健康检查[1]。这一制度的实施,有力地保障了矽肺病人的健康,并取得显著的成绩。调查结果表明,上世纪80年代末,我国矽肺病人的平均死亡年龄已经延长到60.64岁[2]。目前我国经济社会快速发展,已经成为世界第二大经济体,社会保障制度更加完善,更有理由重视尘肺病人的定期康复疗养。
4 农民工尘肺病人的医疗治疗保障
根据统计,2015年全国就业人员77451万人,其中城镇就业人员40410万人;全国农民工总量27747万人[3],占全国就业人口的35.83%、城镇就业人数的68.66%,农民工已经成为我国社会经济发展的重要力量。
但是,农民工一般处于工作环境差、福利差的次属劳动力市场,由于职业防护等不到位,身体健康更容易受到危害,农民工的职业病防治及社会保障问题已经成为影响社会和谐稳定的突出问题。因此,要积极加强农民工尘肺病人的医疗保障工作。
5 按照循证医学原则,积极推广尘肺病诊治的新技术新药物
长期以来,我国尘肺病诊断主要依据高千伏正前位胸部X线摄片进行诊断,自2016年5月,增加数字化摄影(DR)用于尘肺病诊断[4]。但是,随着现代医学技术的飞速发展,还有许多新的技术有可能提升尘肺病的诊断水平,需要不断加强研究,积极将现代医学技术成果转化应用于尘肺病的诊治。
我国从上世纪50年代起就开始探讨中药活血化瘀方法治疗矽肺,60年代后期开始治疗矽肺药物的筛选研究,70-90年代从数千种治疗矽肺的中西药物中筛选出一些治疗药物。由于当时科研条件的限制,早期的研究多为临床病例观察,一般只设患者治疗前后的自身对照,无同期非治疗对照组,且不是按对照、随机、均衡和双盲的原则开展的流行病学试验,其疗效并不被认可。所谓的疗效,被认为可能是脱离接尘后经过休息及对症治疗病情得到缓解,或是残余肺组织代偿功能改善而使症状减轻,或是影响或抑制了粉尘引起的初期炎症反应等[5]。因此,需要按照循证医学的原则,应用现代技术和科学方法加以研究验证。
总结以上,结合医药卫生体制改革,加强尘肺病人基本医疗救治保障研究,规范并制订尘肺病等主要职业病的基本医疗救治标准和临床路径,推广适宜治疗技术,降低致残率,提高患者生命质量,是尘肺病工伤保险医疗服务管理的一项重要内容。
摘要：我国将尘肺病治疗的研究集中在消除肺纤维化上,而这是一个难以实现的观察终点,用一个难以实现的观察终点去衡量疾病的治疗效果,是不科学和不切实际的。尘肺病治疗的观察终点不应立足于消除尘肺结节,使肺纤维化逆转或消除,应当从既往的病因治疗转为提高病人生活质量,延长病人寿命,阻止纤维化进展,延缓病程的综合治疗。
关键词：尘肺病,工伤保险,医疗服务,管理
参考文献
[1]卫生部,劳动部,中华全国总工会.矽尘作业工人医疗预防措施实施办法[R],(63)中劳护字第83号,1960年7月1日公布,1963年7月15日修订公布.
[2]卫生部.全国尘肺流行病学调查研究资料集(1946—1986)[M].北京:北京医科大学/中国协和医科大学联合出版社,1992(9):37.
[3]人力资源和社会保障部.2015年度人力资源和社会保障事业发展统计公报[R].2016,5,30.http://www.mohrss.gov.cn/.
[4]国家卫生计生委.职业性尘肺病的诊断[S],GBZ 70-2015,2015年12月15日发布,2016年5月1日实施.
在职职工医疗互助活动是该市多层次社会医疗保障体系的一个重要组成部分，是由市总工会统一组织，全市职工发扬团结友爱、互助互助济精神，按照权利义务相结合、不以盈利为目的的原则，帮助患病住院职工减轻个人自付医疗费用负担，提高职工医疗保障水平的一项群众性、互助性、公益性的活动。实施在职职工医疗互助活动对于推进工会工作创新，提高工会组织凝聚力，进一步发挥工会组织在构建社会主义和谐社会中的积极作用具有重要意义。
为将全市职工医疗互助活动落到实处，市总成立了工作领导小组，市人大常委会党组副书记、副主任、市总工会主席肖有胜任组长，市总党组书记、常务副主席邓焕章任副组长，市总全体班子成员、市人社局、市财政局、市卫生局、市民政局、市教育局等单位工会主席（主任）为领导小组成员，领导小组下设办公室，市总工会党组副书记、副主席彭宏志任办公室主任。
娄底市总工会将职工医疗互助活动作为服务职工、为职工办实事的一项重要举措，纳入全市工会工作年度目标考核范围，作为工会工作评先评优的重要依据，并与困难职工帮扶资金的分配挂钩。第一期职工医疗互助活动在5个县市区总工会设代办点，代办点设立在职工维权服务中心。
某煤矿工伤医疗管理办法（试行）
一、工伤医疗管理机构
矿成立工伤医疗管理委员会，经营矿长任主任，成员由财资部、安监部、生产部、政工部、群工部等有关部门负责人组成，日常工作由财资部医保组负责。
二、工伤医疗管理分类
按工伤者发生工伤的时间分为“参保前
工伤（即老工伤）”和“参保后工伤（即新工伤）”，时间以我矿参加工伤保险的时间（1999年7月1日）为界。
三、新工伤的医疗管理
（一）工伤申报
1、新出工伤申报。
1）、申报程序。
①、安全生产类工伤。此类工伤由工伤者所在单位于发生工伤当天上报至矿安监部；矿安监部负责整理工伤申报材料，并于工伤发生10日内上报至集团公司安监部。
②、非安全生产类工伤。此类工伤由工伤者所在单位于事故发生两日内将事故报至劳保科工伤组，由劳保科负责整理上报材料，并于15日内上报至徐州市工伤保险中心。
2）、上报责任
发生工伤不论伤情大小，只要是须到医院医治或影响正常出勤的，必须要在发生工伤的当天向矿安监部（或劳保科）报告。否则，由此而产生的一切费用和其他后果均由责任单位和责任人承担。
2、旧伤复发就医申报。
参保后发生的工伤，因工伤旧伤复发须就医的，首先到工伤定点医院门诊，进行伤情诊断。然后持“伤情证明”到医保办填写“旧伤复发就医申请表”。劳保科工伤组负责将申请材料报市工伤保险中心核准。根据上级批复结果，安排申请人住院或门诊。遇有急诊时，可先按急诊在医院处理。
（二）治疗
1、、新工伤初次就医
1）、就医手续。工伤发生的当天，当事单位到矿安监部报工伤时，同时办理好“工伤就医证明条”（伤情特殊，急需救治者可先安排伤员就医后再行补办），凭此“证明条”到医院挂帐医治。此“证明条”在送交医院之前须到矿财资部医保办登记盖章。如果遇机关正常休息，则可以先将“证明条”交至医院，待医保人员上班时，再电话报告，以便医保人员及时到医院核对工伤者身份和医疗等情况。否则，医疗费等费用由责任单位承担。
2）、就医类别。按伤情轻重由矿工伤医疗管理委员会初审就医类别（住院或门诊）。能在门诊治疗的则一定要在门诊治疗，不得住院。否则，住院补助费、护理费和工伤保险中心不予理赔的医疗费，均由工伤者和所在单位承担。
3）、申办“工伤医疗介绍信”。工伤住院者的“工伤认定书”下达后，劳保科工伤组要在一周内到集团公司和市工伤保险中心按照伤情对住院者申办“工伤医疗介绍信”，以尽早让保险中心担负起工伤医疗费用。
4）、住院医疗期。A、市伤保中心按伤情认为有必要下达“医疗介绍信”的，介绍信下达后，住院医疗期由市伤保中心核准，住院者应自觉服从定点医院的医疗期安排。否则，超期住院期间费用自理。B、如果市工伤保险中心认为不需要开“工伤医疗介绍信”者（即没有得到“工伤医疗介绍信者”），则住院医疗期最长不应超过3个月，否则，住院费用由所在单位和工伤者承担。
5）、医疗项目或用药品种。在市“工伤医疗介绍信”下达之前，工伤检查、治疗和用药一定要符合工伤管理条例之有关规定，针对工伤而施，并接受矿工伤管理委员会的监督及审核，违规费用自理。
2、旧伤复发重新就医
旧伤复发就医，就医前须到劳保科工伤组申报登记，劳保科上报市工伤保险中心审批。医疗费由保险公司直接负担，因此医疗类别（住院或门诊）和医疗期将直接按照徐州市工伤保险中心的核准期限办理。未经伤保中心批准而超期住院者的一切费用自理。
（三）考核
1、为促进安全生产，控制和减少工伤的发生以及工伤医疗费的不合理支出，工伤单位应由党政主管牵头、护理人员配合，主动对工伤者住院期间明显不合理的治疗项目、检查项目及药品等费用进行监控。
2、对于市工伤保险中心未能理赔的部分，冲减安全奖励提取费用，另由责任单位承担20。
（四）其它情况
新工伤停工留薪期间的相关待遇等其他情况，按工伤保险条例执行。
四、“老工伤”医疗管理
（一）、就医审批
1、工伤就医资格认定。凡申请“旧伤复发就医”者，必须持本人的《工伤证明》和工伤伤残鉴定书。没有伤残鉴定级别或鉴定级别在七级以下的，不再认定为工伤旧伤复发，患者可以用医保手续办理就医事宜。
2、续住院审批。对于目前已在医院住院的老工伤，须填写“续住申请表”，报集团公司劳动鉴定委员会审批。凡未获批准的，须及时出院。否则，住院费用自理。
3、新住院或门诊就医审批。（1）、因旧伤复发需住院或门诊治疗者，需持
下列材料：①、经所在单位批准的申请报告;②、原始《工伤证明条》；③、伤残等级鉴定书。到矿医保办进行资格认定并填写“工伤旧伤复发就医申请表”。（2）、医保组安排到指定医院，由集团公司劳动鉴定委员会指定的专家医师对旧伤复发的伤情作出鉴定，然后将鉴定结果报至医保办。（3）、根据鉴定结果，属于需要门诊的，由医保组审批医疗费限额（限额标准见
后面第四条）；属于住院的由医保办报至集团公司劳动鉴定委员会审批。获批准后，方可办理工伤医疗手续到指定医院就医（急诊者先按“急诊就医”）。否则，将不享受工伤医疗待遇。
（二）、老工伤医疗期好范文版权所有
工伤旧伤复发，按实际病情合理规定住院期限，但一次住院的最长期限为三个月，一年内累计最长也为三个月；
医疗期满后仍需住院的，必须经集团公司社保处确认。
（三）、医疗费报销范围
只有针对工伤的用药、检查和治疗项目，且金额不超过正常规定，所发生的费用才可报销。
注：（1）、按病情需要，若确需使用《江苏省基本医疗保险药品目录》以外的药物时，必须先申请，并由医院医务处证明没有甲、乙类药物可以代替时，其费用方可报销，否则费用自理。
（2）、治疗工伤范围外的疾病，其费用按徐州市基本医疗保险有关规定执行；
（四）、医疗费报销定额
1、门诊报销定额
工伤在门诊治疗，针对性医疗费，实行限额报销。具体限额为：
1~4级工伤1800元/年；5~6级1200元/年。
若当年住院治疗，那么每住院一个月，报销限额下浮300元；
每报销300元门诊费用，当年再住院时，住院医疗期就将减少一个月。
2、住院报销定额
根据病情将住院分为三类：“普通”、“较重”和“危重”（分类标准按集团公司工伤科审核为准）；各类人员的住院医疗费定额指标是：
普通病情：局直属医院1500元/月，庞庄医院1500元/月；
较重病情：局直属医院3500元/月，庞庄医院2500元/月；
危重病情：局直属医院6500元/月，庞庄医院3500元/月。
重大手术或临终抢救时，符合规定的医疗费，可在“危重定额”的基础上予以适当补贴，但重大手术，需报矿医保办，经集团公司社保处审批。
（五）、住院待遇与管理
住院生活补贴标准为7元/天。
工伤1~2级的，一年按12个月补贴；3~4级的，一年按6个月补贴。这两种情况的生活补贴，无论是否住院均可享受。
工伤5~6级的，根据实际住院天数享受住院补贴，但一年最多不超过3个月。
（六）、费用报销
1、门诊
（1）、报销时间，原则上一季度报销一次。（2）、凭批准后的《旧伤复发就医申请表》，持发票和与每张发票相对应的门诊处方、病历，到矿医保办办理审核报销手续。
2、住院
（1）、报销时间，每月月末。
（2）、住庞庄医院的工伤，其医疗费统一由矿财务与医院结算。付款前，矿医保办必须对所有的费用清单和对“定额标准”执行情况进行审核。对于不符合本办法规定的费用对医院拒付。
（3）、在其它定点医院住院的工伤，住院费用先由个人垫付，待月末凭发票、费用清单和医嘱单复印件，到医保办核报。
（七）、关于对节约工伤费用的奖励
1、奖励条件:
凡符合下列四种情况之一的,均可获得适当奖励.
①、已经通过住院审批,而自愿放弃住院,到门诊就医能节省费用的;
②、已经住院,但在规定的医疗期内,主动提前出院,节省费用的;
③、在住院期间,主动谢绝院方进行不必要的检查和开药等，自觉为矿上节省费用的；
④、伤、病界限模糊，又通过了住院审批而主动用医保手续办理住院治疗的。
2、奖励办法及标准：好范文版权所有
①、对上述的第①、②种情况，住院改门诊或提前出院后，每天７元的住院生活补贴，仍按规定的医疗期原数照发。
②、实际报销费用与定额费用相比，对节省的部分按1/3的比例返奖给工伤本人。
五、工伤住院护理
（一）、老工伤的护理。
按照护理级别，护理费用原则上承包给工伤者本人，由工伤者自主安排护理人。工伤者不便或不愿意自己承包护理费的，可将护理费交给医院由院方协助安排护理工。特殊情况的，本人书面报告，由矿工伤管理委员会审批。
（二）、新工伤护理
新工伤护理，工伤医疗鉴定前由职工所在单位负责；鉴定后按鉴定结果及有关具体规定办理。
六、本办法自下发之日起试行，凡与本办法不符的，以本办法为准。
关于印发汕头市基本医疗保险定点医疗机构
管理办法的通知
汕人社„2014‟1号
各区县人力资源和社会保障局、卫生和计划生育局，市社保局，各定点医疗机构：
现将《汕头市基本医疗保险定点医疗机构管理办法》印发给你们，请遵照执行。
汕头市人力资源和社会保障局 汕头市卫生和计划生育局
2014年1月3日
汕头市基本医疗保险定点医疗机构管理办法
第一条 为加强本市基本医疗保险定点医疗机构管理，根据《中华人民共和国社会保险法》、《城镇职工基本医疗保险定点医疗机构管理暂行办法》（劳社部发„1999‟14号）的有关规定，结合本市实际，制定本办法。
第二条 本办法所称定点医疗机构，是指经人力资源和社会保障行政部门审核确定，并与社会保险经办机构签订服务协议，为基本医疗保险参保人（下称参保人）提供医疗服务的医疗机构。
第三条 定点医疗机构确定的原则：方便参保人就医并便于管理；兼顾专科与综合、中医与西医，注重发挥社区卫生服务机构的作用；促进医疗卫生资源的优化配置，提高医疗卫生资源的利用效率，合理控制医疗服务
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成本和提高医疗服务质量；分级审核，充分调动基层管理部门积极性，形成科学合理的管理局面。
第四条 经卫生计生行政部门批准并取得《医疗机构执业许可证》的医疗机构、以及经军队主管部门批准有资格开展对外服务的军队医疗机构，可向人力资源和社会保障行政部门申请定点医疗机构资格。其中，中央、省、市属和军队医疗机构向市人力资源和社会保障行政部门申请定点资格，区（县）属以下医疗机构向区（县）人力资源和社会保障行政部门申请定点资格。
第五条 定点医疗机构按照为参保人提供服务的范围分为：
（一）门诊医疗服务的定点医疗机构（下称门诊类定点医疗机构）。可以为城乡居民医疗保险、职工医疗保险参保人提供门（急）诊服务；
（二）门诊和住院医疗服务的定点医疗机构（下称住院类定点医疗机构）。可以为城乡居民医疗保险、职工医疗保险参保人提供门（急）诊和住院医疗服务。
第六条 定点医疗机构应具备以下条件：
（一）持有效的《医疗机构执业许可证》，并正式营业6个月以上；
（二）遵守国家有关医疗服务管理的法律、法规，有健全和完善的医疗服务管理制度；
（三）严格执行国家、省和市有关主管部门规定的医疗服务和药品价格政策；
（四）建立与医疗保险管理相适应的内部管理制度，配备必要的管理人员和设备。业务负责人及医务人员熟悉医疗保险相关法律、法规和政策规定；
（五）依法全员参加社会保险并缴纳社会保险费。
（六）按规定配备相应数量的医务人员。不同类型定点医疗机构最少应配备的医务人员如下：
1、门诊类定点医疗机构：第一注册执业地址在本单位的执业医师（含助理执业医师，下同）至少6名、注册执业护士至少8名、药学技术人员至少2名，其他医技人员若干名。
其中，属于社区卫生服务站的，第一注册执业地址在本单位的执业医师至少2名、注册执业护士至少2名；属于村卫生服务站的，第一注册执业地址在本单位的乡村医生以上资格的执业医师至少1名，规模较大的应
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配备注册执业护士。
2、住院类定点医疗机构：第一注册执业地址为本单位的执业医师至少20名、注册执业护士至少30名、药学技术人员至少6名，其他医技人员至少10名。
其中，属于乡（镇）卫生院、街道社区卫生服务中心的，第一注册地址为本单位的执业医师至少5名，注册执业护士至少3名、药学技术人员至少2名、其他医技人员若干名。
第七条 申请定点医疗机构资格应如实提交以下资料：
（一）《汕头市基本医疗保险定点医疗机构申请表》；
（二）《医疗机构执业许可证》正、副本原件、复印件；《组织机构代码证》原件及复印件；开展住院医疗服务的医疗机构，应提供医院等级评审文件或卫生计生行政部门确认其医院等级证明材料。医疗机构有多个执业地点的，各执业地点应按医疗机构设置标准分别提供相应的等级证明材料；
（三）大型医疗仪器设备清单、执业医师、注册护士登记表、注册资料，执业医师签名样式表；
（四）上一业务收支情况（按《全国卫生资源与医疗服务调查制度》填报的《医疗卫生机构年报表》）；
（五）申请时本医疗机构药房的西药、中成药品种及价格（属于基本医疗保险药品的应作标识、属于医院制剂的需提交食品药品监督管理部门核发的《制剂许可证》及价格主管部门批准的价格等材料复印件）；
（六）社会保险登记证原件及复印件，参加社会保险人员名册；
（七）人力资源和社会保障行政部门规定的其它材料。
第八条 医疗机构有下列情形之一的，其申请不予受理：
（一）不符合申请定点资格条件或申请资料不齐全、不真实的；
（二）被取消定点医疗机构资格未满2年的；
（三）涉嫌违法违规，正在接受有关部门调查处理的。
第九条 符合条件的医疗机构在规定的时间内，依照本办法的规定，向市或区（县）人力资源和社会保障行政部门申请资格认定。市、区（县）人力资源和社会保障行政部门受理医疗机构申请后，组织对医疗机构进行审核，同时征求同级卫生计生行政部门意见，在20个工作日内做出初步审核意见，将拟确定为定点医疗机构名单同时在市和区（县）人力资源和社
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会保障行政部门网站公示10个工作日，公示期满，没有异议或有异议经核实异议不成立的，作出正式书面决定并通知申请的医疗机构。
第十条 经区（县）人力资源和社会保障行政部门审核合格的医疗机构，由区（县）人力资源和社会保障行政部门向市人力资源和社会保障行政部门备案。属于住院类定点医疗机构的，由市人力资源和社会保障行政部门确定医疗费用结算定额标准。
定点医疗机构服务标牌由市人力资源和社会保障行政部门统一制作。定点医疗机构名单在市人力资源和社会保障行政部门网站上统一公布，供参保人就医选择。
定点医疗机构应当将定点服务标牌悬挂在明显位置。
第十一条 经审核合格的定点医疗机构应当与本市医疗保险信息系统联网，并与社会保险经办机构签订服务协议。
签订协议和费用审核支付办法由市社会保险经办机构制定公布。
第十二条 医疗服务协议文本由市社会保险经办机构拟定。协议内容包括服务范围、服务内容、服务质量、医疗费用审核结算、费用控制、违约处理等内容，明确双方的权利和义务，以及服务质量保证金核拨办法。医疗服务协议有效期为2年。任何一方违反协议，对方均有权解除协议。双方解除协议时，市社会保险经办机构必须报市人力资源和社会保障行政部门备案。
第十三条 定点医疗机构应当成立相应的领导机构，配备专（兼）职管理人员，做好定点医疗服务管理工作；应当建立医疗费用内部审核、监控机制，合理控制医疗费用；应当对参保人医疗费用单独建帐，并按协议及时、准确地向社会保险经办机构提供参保人医疗费用情况等有关信息。
第十四条 定点医疗机构应当严格执行物价管理政策。其中，营利性定点医疗机构收治参保患者时，收费标准不能高于同级别的物价部门批准的非营利性医疗机构收费标准；门诊类定点医疗机构收治参保患者时，收费标准不能高于一级非营利性医疗机构的收费标准。营利性医疗机构申请定点资格时，应明确收治参保人的收费项目和标准，并报审核的市、区（县）人力资源和社会保障行政部门、价格行政主管部门及对应的社会保险经办机构备案。
第十五条 定点医疗机构必须如实提供医疗收费凭证、门诊医疗费用明细清单或住院医疗费用逐日三级明细清单，并提供查询服务，按协议及时
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与社会保险经办机构、参保人结算医疗费用。
第十六条 具备门诊特定病种鉴定资格的定点医疗机构应成立门诊特定病种鉴定小组，加强对门诊特定病种鉴定工作的的管理。定点医疗机构要指定责任心强、医疗水平高的副主任及以上医师负责门诊特定病种鉴定工作。门诊特定病种诊断结论应由相关专业的副主任以上医生出具，并经该科科室主任审核。对符合条件的参保人，由鉴定医生在其门诊病历上拟定治疗方案备查。
第十七条 定点医疗机构注册登记地址以外的，或独立核算的分支机构，应单独申请定点资格，单独签订医疗服务协议。
第十八条 定点医疗机构名称、所有制性质、经营类别（营利/非营利）、执业范围、医院等级等登记项目发生变化，以及公立定点医疗机构变更法定代表人、地址的，应当在获得卫生计生行政部门批准的30个工作日内，持书面变更申请、变更资料原件及复印件等有关证明材料，到批准其资格的人力资源和社会保障行政部门办理相应的变更手续。区（县）人力资源和社会保障行政部门批准定点医疗机构变更的资料同时抄送市人力资源和社会保障行政部门。
定点医疗机构合并、分立，民营定点医疗机构变更法定代表人、地址的，须重新申请定点资格。
第十九条 社会保险经办机构要按照基本医疗保险的有关政策规定和服务协议的约定，加强对参保人医疗费用的审核，按时足额与定点医疗机构结算医疗费用。对不符合规定的医疗费用不予支付，并做好统计和定期上报工作。
第二十条 市、区（县）人力资源和社会保障行政部门要按照“谁审批、谁负责”的原则，加强对定点医疗机构的日常管理。市人力资源和社会保障行政部门不定期对全市定点医疗机构进行检查监督，并会同有关单位开展综合考评工作。
第二十一条 定点医疗机构违反医疗保险服务协议的，应当承担协议约定的违约责任，并由社保经办机构按协议扣除服务质量保证金。
第二十二条 定点医疗机构及其工作人员违反基本医疗保险规定的，由人力资源和社会保障行政部门按《中华人民共和国社会保险法》等法律法规进行处理。
第二十三条 定点医疗机构有下列情形之一的，由审核部门取消其定点
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资格：
（一）《医疗机构执业许可证》注销、被吊销或过期失效；
（二）新增定点医疗机构由于自身原因在获取定点资格之日起6个月内未完成与医疗保险信息系统联网的；
（三）歇业6个月以上或停业的；
（四）定点医疗机构逾期未办理登记项目变更手续的；
（五）综合考评不合格或协议期内2次发生暂停医疗保险服务协议的；
（六）《中华人民共和国社会保险法》、《汕头市城镇职工基本医疗保险规定》（市政府第94号令）等法律法规规定的应当取消定点资格的其他情形。
第二十四条 本办法实施前已经取得定点医疗机构资格的，由市人力资源和社会保障行政部门依照本办法规定的管理权限，属区（县）管理的定点医疗机构于2014年12月31日前移交区（县）人力资源和社会保障行政部门管理。
第二十五条 本办法由市人力资源和社会保障行政部门负责解释。
第二十六条 本办法自2014年3月1日起施行，有效期至2019年2月28日止。有效期届满，经评估认为需要继续施行的，根据评估情况重新修订。
管理办法（试行）》的通知
温人社发〔2014〕382号
各县（市、区）人力社保局、发改局、卫生局、市场监督管理局，各医疗机构：
现将修订后的《温州市基本医疗保险定点医疗机构管理办法（试行）》印发给你们，请遵照执行。
温州市人力资源和社会保障局 温州市发展和改革委员会
温州市卫生局 温州市市场监督管理局
2014年12月10日
温州市基本医疗保险定点医疗机构管理办法（试行）
第一条 为了加强和规范基本医疗保险定点医疗机构管理，保障参保人员基本医疗需求和参保人员利益，根据国家、省、市基本医疗保险有关规定，结合我市实际，制定本办法。
第二条 人力资源和社会保障行政主管部门负责本统筹地区定点医疗机构的总体规划、资格审核和评定等工作,并对医疗保险经办机构及定点医疗机构执行医疗保险政策的情况实施监督管理。
各医疗保险经办机构负责与定点医疗机构签订服务协议和费用结算，协助人力资源和社会保障行政主管部门开展辖区定点医疗机构的资格审核
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和监督管理工作。
各人力社保信息管理机构负责定点医疗机构信息联网接入申请的受理验收，协助人力资源和社会保障行政主管部门开展辖区定点医疗机构的资格审核、信息系统联网测试和网络安全监督以及医保费用支付监测等管理工作。
第三条 本办法所称定点医疗机构，是指经当地人力资源和社会保障行政部门（以下简称人力社保部门）资格审查确认，与所属辖区医疗保险经办机构（以下简称医保经办机构）签订协议，为基本医疗保险参保人员提供医疗服务的医疗机构。
第四条 人力社保部门在资格审查确认时应遵循下列原则：
（一）总体规划、布局合理，兼顾专科与综合、中医与西医、公立与民营；
（二）符合基本医疗保险服务要求，方便参保人员就医；
（三）建立公平竞争机制，优化医疗卫生资源配置，提高医疗卫生资源的使用效率，合理控制医疗服务费用，提高医疗服务质量；
（四）注重发挥社区卫生服务机构的作用，促进社区医疗卫生服务事业的发展。
人力社保部门应根据以上原则及基本医疗保险基金支付能力、医疗保险计算机系统容量等对定点医疗机构的数量实行总量控制，并根据医疗机构的布局、服务质量以及参保人员需求变化等适时进行调整。
第五条 依法取得《医疗机构执业许可证》的下列类别医疗机构，可以申请定点资格：
（一）综合医院、中医医院、中西医结合医院、专科医院；
（二）经军队主管部门批准开展对外服务并经地方卫生计生行政部门执业登记的军队医疗机构；
（三）社区卫生服务中心（站）、中心卫生院、乡（镇）卫生院、街道卫生院、村卫生室、妇幼保健院（所）；
（四）综合门诊部、专科门诊部、中医门诊部、中西医结合门诊部、民族医门诊部；
（五）诊所、中医诊所、中西医结合诊所、民族医诊所、医学检验所，放射、心电、病理等医学诊断中心、护理院；
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（六）专科疾病防治院（所、站）、急救中心（站）；
医疗机构的分设机构或协作机构应独立申请定点资格，经卫生计生行政部门批准设立独立核算的社区卫生服务站（村卫生室）应独立申请定点资格。
第六条 申请定点资格的医疗机构应具备以下条件：
（一）遵守国家、省和市有关医疗卫生服务、物价管理及药品监管等法律、法规和标准，有健全完善的内部医疗服务和财务管理制度；
（二）符合区域医疗机构设置规划和医保定点机构服务总体布局要求；
（三）依法参加社会保险，并按时足额缴纳社会保险费；
（四）储备药品中，列入《浙江省基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》（以下简称《药品目录》）内药品品种数量占储备药品品种总量的比例，专科医院达到60%以上，三级医疗机构达到75%以上，其它医疗机构达到80%以上；社区卫生服务中心（站）按基层社区基本用药目录规定配备药物。药品进、销、存实行信息化管理。
（五）已开展的医疗服务项目中，《浙江省基本医疗保险服务项目》（以下简称《项目目录》）内服务项目所占比例达到80%以上；
（六）临床及辅助科室设置、人员配置及技术水平、备药数量及质量、仪器设备及服务设施、信息系统等条件能满足社会保险参保人的医疗需求及医疗保险费用结算要求；
（七）具备独立的信息管理系统和与医疗保险结算系统联网的条件，并配有相应的管理维护和操作人员；
（八）取得《医疗机构执业许可证》一年以上，近一年内未被人力社保、卫生计生、市场监管、物价部门行政处罚过；
（九）医疗机构的场所使用权剩余时间必须在三年以上；
（十）同一法定代表人（投资者）主体的相关定点医疗机构，两年内无因违规被查处或因违规解除、终止医保服务协议的记录；
（十一）本办法第五条第（四）项涉及的各类门诊部（中医门诊部除外）原则上应提供全科医疗、内、外、妇、儿、中医等基本诊疗服务，相应的药事及三大常规、生化、黑白B超、心电图以及其它符合国家规定的诊疗项目，确保门诊业务的开展并提供24小时接诊服务。综合门诊部、中西医结合门诊部建筑面积不少于400平方米，中医门诊部、专科门诊部建筑面
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积不少于300平方米；本办法第五条第（五）项涉及的各类诊所建筑面积不少于60平方米，上述分类的门诊部、诊所实行区域总量控制，试点先行，分批纳入。
单位内设医疗机构，场所使用面积不少于60平方米，本单位职工已依法参加社会保险并按时足额缴纳社会保险费且职工人数在1000人以上。
社区卫生服务中心（站）、养老机构中的内设医疗机构和本市重点民生建设项目的医疗机构相关准入条件予以适当照顾。
（十二）营利性医疗机构申请定点资格，应执行同等级非营利性医疗机构药品和医疗服务收费价格政策。
第七条 愿意承担基本医疗保险定点服务的医疗机构，应向统筹地区人力社保部门提出书面申请，并提供以下材料：
（一）《温州市基本医疗保险定点医疗机构申请书》；
（二）医疗机构执业许可证副本及复印件；
（三）《中华人民共和国组织机构代码证》及复印件、营利性医疗机构需提供税务登记证副本及复印件；
（四）社会保险登记证副本及复印件、社保经办机构出具的依法参保缴费证明；
（五）法定代表人（主要负责人）的身份证及复印件；
（六）近一年内未被卫生计生、市场监管、物价部门行政处罚的证明材料；
（七）科室设置材料，卫生计生行政部门依法核发的医师、护理人员和药学、医检等卫生技术人员名册，并提供相关人员资质证书及复印件；
（八）已开展的医疗服务项目清单、大型医疗仪器设备清单；
（九）计算机设备及网络设备清单、网络拓扑结构图；
（十）上一医疗费收支情况和门诊、住院医疗业务量（包括门诊人次数、平均门诊人次医疗费用、实际开放床位数、住院人数、出院者平均住院日、出院者平均医疗费用、平均住院床日医疗费用等），新设医疗机构应提供开设以来至申请医保定点期间的医疗费收支情况和门诊住院医疗业务量；营利性医疗机构需提供上一财务报表及国、地税税收入库情况；
（十一）医疗机构营业用房产权、使用权证明材料（租赁合同）及复
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印件，营业用房平面图（注明面积、功能区分）；
（十二）人力社保部门所需的其它材料。
第八条 医疗机构有下列情形之一的，人力社保部门不受理其定点资格申请：
（一）申请材料不齐全或者不真实的；
（二）被取消定点医疗机构资格执行期不满2年的；
（三）有重大违法违规行为，正在接受调查处理的；
（四）两年内因“非医学需要的胎儿性别鉴定”、“非医学需要的人工终止妊娠”行为受行政处罚的；
（五）停业或歇业的。
第九条 人力社保部门在受理医疗机构的申请后，应根据本办法第六条规定的条件对其进行审核，在受理之日起30个工作日内作出是否具备定点资格的确认，并书面通知申请单位。
定点医疗机构资格证书有效期为三年，到期验证续效。
第十条 经确认具备定点资格并要求开展基本医疗保险医疗服务的医疗机构，应做好下列准备工作：
（一）组织医保相关政策、业务的培训；
（二）建立与基本医疗保险规定相适应的医疗保险内部管理机构和工作制度，二级（含）以上医疗机构应成立医疗保险管理科（室），并配备专职人员管理医疗保险工作，其他医疗机构应明确医保管理的责任科（室），并配备熟悉医保政策、岗位相对稳定的专（兼）职管理人员；
（三）按人力社保信息管理机构的要求做好信息管理系统联网改造、联网设备和监控设备的配置，并安排专人负责信息系统和网络安全运行管理工作；
（四）建立独立的数据库，对基本医疗保险目录内药品、医疗服务项目、医用材料等医保相关信息实行单独管理；
（五）设置“医疗保险政策宣传栏”和“医疗保险意见箱”，公布医疗保险咨询和投诉电话，公布常用药品和医疗服务项目价格。
第十一条 人力社保部门组织医保经办机构、医保信息管理机构对医疗机构的定点准备工作进行检查验收。经验收确认具备开展医疗保险服务条件的，人力社保部门发文予以准入。医疗机构应与医保经办机构签订医疗
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服务协议，并与人力社保部门的医保结算系统联网。纳入定点医疗机构范围后，医疗机构应根据医疗服务协议约定，向参保人员提供医疗保险服务。
第十二条 医疗服务协议应明确双方的责任、权利和义务。协议主要内容应包括：服务范围、服务内容、服务质量、费用结算、审核与控制的办法、违约责任、协议的解除或终止条件等。服务协议到期后，定点医疗机构应及时与医保经办机构续签协议。
定点医疗机构与医保经办机构签订协议，解除或终止协议，须报人力社保部门备案。
第十三条 医保经办机构与定点医疗机构签定医疗服务协议后，定点医疗机构的名单由人力社保部门向社会公布，并由人力社保部门向定点医疗机构发放统一制作的定点医疗机构标牌和资格证书。
定点医疗机构应在本单位显著位置悬挂定点医疗机构标牌，并妥善保管，不得转让或损坏。
第十四条 取得定点资格的单位内设医疗机构只可向本单位参保人员提供医疗保险医疗服务，不得向本单位外参保人员提供医疗保险医疗服务。确有必要对外开展医疗保险医疗服务的，须经人力社保部门审核批准后，方可开展。
第十五条 经人力社保部门批准，医保经办机构可向非定点医疗机构采取购买专项医疗服务的形式，为参保人员提供指定医疗服务。
第十六条 符合下列条件的社区卫生服务站，经人力社保部门审核确认后，可纳入其所属的定点社区卫生服务中心的基本医疗保险结算范围，为参保人员提供基本医疗保险服务：
（一）与社区卫生服务中心属于同一财务核算单位；
（二）药品由社区卫生服务中心统一配送；
（三）工作人员由社区卫生服务中心聘用；
（四）信息管理系统与社区卫生服务中心联网。
第十七条 定点医疗机构定点资格的条件发生变化，或出现经卫生计生行政部门批准的合并、分立、机构等级、单位名称、地址、法定代表人（负责人）、执业范围变更等情形的，应当在发生变化或批准变更之日起15个工作日内，携带有关批文到人力社保部门办理定点资格确认手续。
定点医疗机构不符合定点资格条件或不按规定办理定点资格确认手续的，—6—
由人力社保部门责令其限期整改，医保经办机构暂停支付医保费用。拒不整改或整改不符合要求的，取消其定点资格。
第十八条 定点医疗机构临时停业的，应当在5个工作日内向人力社保部门和医保经办机构备案。停业六个月（含）以上的、或歇业、或被撤销的医疗机构，人力社保部门取消其定点资格。
第十九条 定点医疗机构应严格执行《药品目录》和《项目目录》，严格控制同类药品中高价位药品的比例，对参保人员因病施治、合理检查、合理用药、合理治疗，参保人员目录外药品和诊疗项目费用占总费用的比例应控制10%以内，超过10%须经参保人员或其亲属签字同意。
第二十条 参保人员就医购药，应当出示社会保障〃市民卡和医疗证。定点医疗机构应校验社会保障〃市民卡和医疗证，做到人、证、卡相符，方可刷卡消费。
就医购药必须实时刷卡结算，不实时刷卡结算（急诊除外），医保基金不予支付。
第二十一条 定点医疗机构应加强对外配处方的管理,参保人员要求到定点零售药店购药的，定点医疗机构应提供纸质处方并在处方上加盖外配处方专用章。
第二十二条 定点医疗机构应加强信息管理，做好网络和信息安全工作，并应符合下列要求：
（一）与医保专网连接的本地网络应与互联网或其它网络实行物理隔离。未经许可，不得私自将其他网络或分支机构以任何方式联网接入医保专网，不能擅自调整医保接入设备的配置，不得在接入设备上进行与医保业务无关的操作。
（二）按照医保信息系统技术要求和医保政策的需求，及时做好与医保实时支付结算系统的对接改造及升级工作，确保医保交易结算的正常运行。
（三）做好网络和信息安全巡查，及时解决医保交易信息故障并上报人力社保信息管理机构备案；负责做好本单位医保交易的信息应急预案，以保障医保交易的业务连续性。
第二十三条 基本医疗保险费结算实行总额预算控制下的按项目付费及按病种、按人头、按服务单元付费、总额包干等相结合的复合式结算办
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法。定点医疗机构应将医疗费用结算单、费用明细清单等材料及时传递医保经办机构。
医保经办机构应根据基本医疗保险规定的支付范围和支付标准对医疗费进行审核，扣除不符合规定的医疗费后，将其余医疗费按医疗保险结算办法拨付给定点医疗机构。
第二十四条 人力社保部门应加强内部管理，建立报销支付审核监管制度。医保经办机构应建立报销审核责任制，确保基本医疗保险基金安全。
第二十五条 人力社保部门成立由医药学专家组成的医疗技术鉴定小组，履行以下职能：
（一）为医疗保险政策的制定提供专业咨询；
（二）为医疗保险的管理工作提供专业技术指导；
（三）对有争议的医疗行为进行技术鉴定；
（四）其他相关职能。
第二十六条 人力社保部门建立定点医疗机构医疗保险医师服务资格管理制度。按《温州市基本医疗保险医师服务资格管理办法》取得基本医疗保险服务资格的医师（以下简称“医保医师”）可开展基本医疗保险服务。
未取得基本医疗保险服务资格的非医保医师及因故暂停提供医保医疗服务的医保医师，其为参保人员提供医保医疗服务所发生的费用，医疗保险基金不予支付。
第二十七条 人力社保部门对定点医疗机构实行信用等级管理。
人力社保、卫生计生、药品监管、物价监督等行政部门应加强对定点医疗机构的监督检查，规范定点医疗机构的基本医疗服务行为，并将监督检查情况向社会公布。
对定点医疗机构进行监督检查时，定点医疗机构和相关人员应积极配合，并如实提供相关材料。
第二十八条 定点医疗机构有下列行为之一的，由人力社保部门责令整改，情节严重的，暂停医疗机构定点资格3至12个月；拒不整改或经整改仍不符合要求的，取消其定点资格。
医保经办机构解除与其签订的服务协议，并追回违反规定支出的医疗保险基金。
（一）诊治、记帐不校验医疗证、社会保障〃市民卡的；
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（二）将不符合住院或出院条件的参保人员收住入院或提前出院，或挂床住院，或将符合出院条件应予出院的参保人员继续滞留住院，或将本医疗机构有条件诊治的病人推诿给其他医疗机构的；
（三）不记载病历或病历记载不清楚、不完整、不真实的，或病历记载与发生的医疗费不符合的，或发生的医疗费与病情不符的；
（四）不因病施治、重复检查、超量配药的；
（五）不执行国家和省规定的药品和医疗服务价格政策，擅自提高收费标准、扩大或分解收费项目、重复收费的，或营利性医疗机构不执行同等级非营利医疗机构价格政策的；医疗机构在接诊参保人员时，实行多套收费标准，不事先告知或诱导参保人员使用较高的收费标准结算的；
（六）药品、医疗器械的购进、储存管理存在严重隐患的；
（七）将自费药品与列入基本医疗保险药品目录的药品混淆的；
（八）药品、医疗服务项目不符合本办法第六条第（四）项、第（五）项规定的；
（九）借故或拒绝给参保人员加盖外配处方章到定点零售药店购药的；
（十）向患者提供假冒伪劣或过期药品、药械或医用材料的；
（十一）内设科（诊）室承包或变相承包给公民、法人或其他组织的；
（十二）以医保定点的名义从事商业广告或促销活动的；
（十三）单位内设定点医疗机构未经人力社保部门批准，向单位外参保人员提供医疗保险医疗服务的；
（十四）未按规定申报缴纳社会保险费的；
（十五）未按规定要求做好信息管理系统联网和网络安全管理，篡改或伪造医保交易数据，造成安全隐患和危害医保交易的；
（十六）其他违反医疗保险规定的行为。
第二十九条 定点医疗机构有下列行为之一的，由人力社保部门取消其定点资格；医保经办机构解除与其签订的服务协议，并追回违反规定支出的医疗保险基金：
（一）为非定点医疗机构、定点零售药店提供医疗保险费用结算的；
（二）允许或纵容冒名就诊、挂名住院涉及金额较大的；
（三）将基本医疗保险支付范围的医疗服务项目、药品串换成其他服务项目、其他药品、生活用品、保健用品或其他物品的，或故意将非参保
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人员的医疗费用或非医疗保险基金支付范围的费用列入医疗保险基金支付的；
（四）恶意攻击医疗保险结算系统，造成系统瘫痪或数据破坏的；
（五）拒不配合人力社保部门、医保经办机构、人力社保信息管理机构的监督检查，在监督检查过程中拒不提供或故意毁损医疗文书等资料的；
（六）被卫生计生行政部门注销或吊销《医疗机构执业许可证》的；
（七）严重违反药品和医疗器械监管法规的；
（八）违反基本医疗保险法律、法规、规章和政策规定，经人力社保部门责令整改而拒不整改或经整改仍不符合要求的，或者拒不履行人力社保部门的行政处理决定的；
（九）经营规模和基金结算金额明显不匹配的；
（十）因“非医学需要的胎儿性别鉴定”、“非医学需要的人工终止妊娠”行为受到行政处罚的；
（十一）发生其他符合取消定点资格的行为。
第三十条 定点医疗机构被暂停或取消定点资格的，人力社保部门向社会公告。其中被取消定点资格的，人力社保部门收回定点医疗机构标牌。
第三十一条 医保经办机构与定点医疗机构履行协议发生争议的，可由双方协商解决，也可提请人力社保部门协调解决。难以协调或协商解决的，可向仲裁机构申请仲裁或向人民法院起诉。
第三十二条 本办法由人力社保部门负责解释。
第三十三条 本办法自发文之日起施行。《温州市基本医疗保险定点医疗机构管理办法》（温劳社医〔2007〕210号）同时废止。
要想深入分析商业保险公司参与社会医疗保险管理的现状并提出有关可行的建议,就必须区分商业保险公司参与社会医疗保险管理行为的性质。
随着《社会保险法》颁布,我国已将原先法律中所规定的社会保险经办部门为“劳动保障行政部门所属的工作机构”改变为“提供社会保险服务”的机构。这表明,经办机构这一角色的扮演者已经不单单是行政单位,因此社会医疗保险的经办行为也不再是单纯的行政行为。
“经办机构”的性质变化是随着我国社会医疗保险的全面普及以及政府职能改革的大趋势,政府“垄断”管理的社会医疗保险已不能满足人们的需求,引入专业、可靠、高效的管理机构势在必行。商业保险公司作为商业保险市场的“主办方”,其自身所拥有的管理经验和科学的管理办法以及有效的市场竞争机制,是补充和改善社会医疗保险管理不足的“良方”。从经济学角度出发,商业保险公司的承保范围、赔付比率、支付方式等主要由市场决定和调节,且主要以盈利为目的,追求市场经济价值。但社会医疗保险是效率与公平的相结合的产物,它的自身特性要求盈利不可作为管理首要目标。由以上分析可见,这一管理的性质不可简单被归为行政性或商业性。在以往学者的观点中,笔者较为认可林森提出的管理是“公私合作性质”的这一观点(《社会保险法》2014年第8条:社会保险经办机构提供社会保险服务,负责社会保险登记、个人权益记录、社会保险待遇支付等工作)。
基于公私合作性质,要求本文在法律问题探究过程中,不仅要注重社会保险法的相关原理,更要将商业保险法原理应用其中。
二、商业保险公司参与社会医疗保险管理中的主要问题分析
2012年,我国全面实施“十二五”医改规划,力求大病医疗保险城乡全民覆盖。与基本医疗保险由政府主导的运作模式不同,此次改革中提出城乡居民大病保险由政府以招投标方式,向商业性保险机构购买相关服务,保险机构作为第三方负责具体运作。城乡居民大病保险是中国特色社会主义医疗保障体系的重要组成部分,把社会保障与商业保险相结合是持续深化医改的重大创新。在此之前,我国的部分地区已经开始探索新的管理模式以缓解各地面临的压力,相继出现“湛江模式”“太仓模式”等适合局部大病医疗保险管理的模式,同时也开启了中国商业保险公司参与社会医疗保险管理的历史先河。
将商业保险公司引入经办机构的范围内,就引发了一系列的新问题、新模式、新关系,同时也引起了法律主体、法律关系、法律责任的改变。又由于我国在改革过程中使用试点的方式推进改革,部分地区已经形成了“特色”的制度规范,但出现了制度规范的统筹层次低,法律文件形式内容不规范,文件发布主体杂乱等相关法律问题。下面本文将现实中的问题进行总结分为以下几类问题:
(一)制度规范层次低,缺乏法律依据
在国内,这几乎是一个新的领域的开发,因此相关的法律规定几乎也是空白。虽然《社会保险法》《保险法》以及《民法》中少量的法律规定可以适用,但这些法律规定往往针对性差。由于我国没有相关法律的规定导致各地区执行过程中出现标准差异大,出现权利寻租,导致管理监督管理不规范,最终伤害各方利。自2012年我国提出全面改革社会医疗保险,加快医疗保险的覆盖率与提高服务水平以来,我国各地相继开始试点实施。各地政府部门相继出台了相关规定,以规范改革中的相关程序问题,但大多数文件都非严格意义上的法律文件,相关规定来源基本来源于市、县以及政府部门所发布的“红头文件”。中央也仅以几个简单的概括相关改革指导意见,但很可惜,并未细化商业保险公司如何参与及如何退出,商业保险公司经办收费标准,以及具体相关流程问题。
文件内容的大而化之,这在一定程度上的确给地方的实际操作留下了一定的空间与余地,但在很大程度上也造成了地区统筹计划水平层次不齐,商业保险公司以及被保险人的利益得不到保障。若这一管理想要长足地发展,就必须转变无法可依的局面。
(二)各主体间法律关系不明确
首先,主体间法律关系不清晰。此次大病改革与以往改革最大不同就在于,首次引入商业保险公司,商业保险公司作为新的主体进入社会医疗保险原有的法律关系中,使得原先单一法律关系变得复杂。由于缺乏相关的法律规定,基本法律关系在试点运行过程中始终是一个巨大的疑问,也是未来发展规程中必须要解决的首要法律问题。随着改革的推进,2012国务院颁布《关于开展城乡居民大病保险工作的指导意见》的政策文件中已经明确规定出商业保险公司的基本承办模式,即我国采取较为灵活的合同方式规制双方责任。这就意味着,双方自由的空间较大,但在一定程度上也会导致合同各方责任不明确。笔者在本文一开始就探讨过商业保险公司参与社会医疗保险的性质,即“公私合作”性质,这就意味着双方所签署的契约不是简单的民事合同。又由于社会医疗保险的特殊性、商业保险公司的市场性特征,以及基金管理等一系列特殊问题,简单的行政合同权利义务也无法将其囊括。因此,法律给出相关的特殊规定,以法律规范商业保险公司与相关部门之间的基本权利与义务,从而保障这一制度的长足发展。
(三)商业保险公司准入退出机制不明确
首先,什么样的商业保险公司能够成为合格的管理主体是商业保险公司经办社会医疗保险想要成功的一大关键,对商业保险公司自身的资质考察是尤为关键的。但是,由于我国并没有相关的文件和法律对其有一个合理的规定,使得各地对于商业保险公司的准入门槛不一,这使得很多规定的最终决定权变成了政治交易的目标,为权利滥用以及贪污腐败留下了空间。中央在《商业保险机构参与新型农村合作医疗经办服务的指导意见》中提出商业保险机构参与新农合经办服务应当具备的条件,虽然文件中有相关规定,但是,这份文件并没有明确量化规定给各级政府考察商业保险公司的资格提供依据,同时使得一些商业保险公司在竞争招标的过程中遇到困难,最终有很大概率使得相关招标工作不透明、不公正。
其次,商业保险公司的退出机制缺失。我国规定:“基金运作盈亏由商业保险公司承担。”基金一旦亏损,势必会影响到社会保险的管理质量,这时部分原先中标的商业保险公司就会在竞争中被淘汰,不得不退出社会医疗保险管理。商业保险公司的退出如同公司解散或破产一样,是必须要有一定的标准考量标准和相关程序规定的。比如什么样的情况下商业保险公司应该退出?何时退出?退出后的相关工作又有哪些呢?退出后的责任如何分配?这些问题我国在现在的相关法律规定中都是空白,虽然我们遵从双方的相关合同约定,但是没有具体的法律依据,势必会造成市场的混乱,最终将伤害到各方的利益。
(四)经办管理费用机制缺失
公司的经营状况以及工作的主动性是管理效果好坏的关键,但从中国保监会的调查情况来看,各基金的经营状况不佳,都处于亏损状态。由于我国在过往几年中始终处于试点实施阶段,各商业保险公司与政府相关部门之间所达成的协议中关于管理费用的支付方式、支付标准各异。且由这几年的实践来看,各地区差异也较大,如陕西部分地区规定为运行基金总数的3%,但在浙江、江苏等发达地区管理费用可达到7%。同时,由于没有相关的规定约束,政府拖欠商业保险公司管理费用的情况时有发生,最终严重打击了商业保险公司的积极性,损害了商业保险公司的利益。
(五)监督、考核标准缺失
监督和考核能推动商业保险公司管理工作健康且长期运行。确定监管主体和监管标准、考核内容,以及量化考核标准是解决监督和考核核心。
从监督考核的主体上来看,社会医疗保险所牵扯的政府负责部门极为广泛,主要包括民政部门、社保部门、卫生部门、财政部门等,因此谁是监督检查和考评的主体部门呢?而商业保险公司原本的监督监察机构———中国保险监督委员会在此项工作中又是一个什么样的监督角色呢?从监督内容上来看,必须分清哪些是主要的监督内容,以及对于商业保险公司哪些行为必须透明化,同时也必须注意保护商业保险运作的独立性以防行政的过度干预,导致最终商业保险的运作行政化的风险。从考核内容出发,我国面临的最大问题是哪些考核内容能真正反映商业保险公司参与管理的实际状况。与此同时,我国现有考核内容的可操作性低,从以往的考核经验来看,各地考核标准往往是模糊的,人为因素的影响性比较大,可量化的考核标准少,因此很难正确地反映出相关管理的质量。
三、完善我国商业保险公司参与社会医疗保险管理的立法建议
从法原学理上来看,法律是调节社会关系的手段之一,也是解决社会问题的有效方法。相比较而言,无论是我国的政策,还是政府部门所发布的指导意见都没有体系性和系统性,甚至在某些时候会产生冲突。而完整的法律体系将避免各规定之间的冲突,它的稳定性也将为相关管理保驾护航。因此,建立一部较为完整的法律是十分有必要的,目前在我国若要建立相关法律要注意以下几个问题:
(一)提高立法层次
现在处于我国全面开展相关管理工作的关键阶段,各方面的工作已经全面展开,全国各地急需有一个统一的法律规定为各地工作的推行提供依据与参考,提高立法层次势在必行,理由如下:
第一,商业保险公司的管理能否成功,不仅仅取决于经济因素,更重要的是政策的稳定性、协调性和规范力度。只有将政策法律化,才能真正地贯彻执行,为管理工作提供强有力的保证。
第二,社会医疗保险的运行关系到公民的基本权利。管理的质量直接影响到公民基本权利行使的质量。商业保险公司的加入解决了管理的难题,进一步确保了公民基本权利的行使,而立法的完善进一步确保了管理的良性运转。
因此,建立相对完善的法律体系是解决相关问题最为完美的结果。但是,一部法律的制定并非一蹴而就,从目前的实际状况出发,当前最为合适的立法等级为“行政法规”。原因有以下几点:第一,制定更高层次法律的条件尚不成熟。相关的管理是一个十分复杂的法律关系,它包括资金筹集环节上的参保者、各级政府,以及监督机构和商业保险公司、医疗机构,同时他们之间的权利义务内容涉及面广泛。因此在全面推进商业保险公司参与社会医疗保险的初期,需要较为具体的规定,而高层次法律往往是高度概括的,因此在指导实施过程中会出现一定的阻力。第二,出于司法资源的成本效益考虑。单独立法将浪费我国的现有司法资源,这方面的相关制度本质上是我国整个社会保险制度的一部分,因此不适合割裂开来单独立法。
(二)明确各主体之间的权利义务
就政府而言,这一制度的出现是一次政府职能转变的体现,政府与商业保险公司之间的权利义务就发生了巨大的变化。在此次转变中,政府已经作为一个“委托人”将整个社会医疗保险的运作委托给了商业保险公司,同时双方签订契约,这就意味着政府与商业保险公司之间是“委托关系”。同时,由于社会医疗保险自身的特殊性和政府本身的性质,政府也是一个“监督者”,从“操作者”到“委托人”和“监督者”的身份转变,要求政府的权利义务必然发生改变。从权利的角度来说,政府的基本权力包括:监督权、制定政策的权力、考核商业保险公司的权力等;主要基本义务包括:支付管理费用、协助保险公司收取保险费用、提供被保险人相关信息等。最关键的是,政府在行使自身监督权和考核权时,不应过度地干涉商业保险公司的工作,在行使自身权利与权力中严格依据相关法律法规。
就商业保险公司而言,社会医疗保险与商业保险公司自身运行健康保险在本质上是不同的,因此,商业保险公司不可一味地只追求商业利益。多个政策中指出,商业保险公司要“保本微利”,这一规则将有效地防止商业保险公司一味导致追求利益,虽然不可一味地追求利益,但是如果管理者从管理中无法获得应得利益,也将极大地打击保险公司参与的积极性。因此,“微利”的程度要有一个合适的比例,既要保证医疗保险的质量,又要提高商业保险公司参与的积极性,同时商业保险公司也要保证自身运行的透明度。但是,商业保险公司毕竟是企业,这也就意味着在公开透明的过程中商业保险公司有保护自身商业秘密的权利。以上分析,商业保险公司的基本权利有:获得管理费用的权利、运行基金的权利、从基金中获取利益的权利、获取公民基本信息的权利、拥有商业秘密的权利等;主要义务:接受监督、公开账目、接受考核、自负盈亏、提供服务。
从权利义务中的内容中我们不难看出,商业保险公司与政府之间不是《民法》以上的合同关系,也不是《行政法》中的特许经营,这一法律关系应结合,权利义务内容重新定义。
(三)细化商业保险公司的准入标准和退出机制
我国商业保险公司的准入标准一直以来不是十分明确,商业保险公司的资质是决定商业保险公司所提供的管理服务的重要标准,所以严把入口十分重要。因此,在制定相关法律条文时,要避免“较强”“完善”等无法考量的词语出现。同时,中国市场上保险公司的数量大,而从现状来看对商业保险公司的最终考量权限已经发放至“市”。从对英国的准入规则的分析来看,对商业保险公司的考量应该收归更高层次的政府部门,这样有利于对商业保险公司更全面的考察,根据上级对商业保险公司的考察划定一定的范围再根据各地的实际情况,从已经筛选出的保险公司中进行招标。这样的方式既能够遵从竞争机制,又可以避免各地由于利益关系而有指向性的制定标注。因此笔者认为,我国也可将首批的筛选权力归更高层次的政府,根据实际状况进行首批筛选,筛选出一定数量家保险公司,再由各地政府根据各地情况对这些商业保险公司进行招标。
就退出机制而言,我国改革还处于初期,这一问题还未凸显,但由于商业保险公司自负盈亏就意味着在后期运作中有商业保险公司无法胜任,面临着退出。在这一问题上最需要注意的问题是前后衔接的问题,具体是指前一家商业保险公司和后一家保险公司的工作衔接问题。我国相关政策中要求保险公司的合同履行期限至少为三年,但下一轮的招标一定不可等到三年合同期结束后再进行,若前一家公司要退出管理,则需要提前一年通知保险公司,做好交接工作。
(四)建立健全商业保险公司的经办费用机制
为了更好地鼓励商业保险公司落实管理工作,政府应当向商业保险公司支付一定管理费用,这既是维持管理工作进行的保障,也激发了商业保险公司参与的积极性。根据我国现实情况来看,经办费用主要面临区域差异大和政府拖延支付的问题。
第一,针对区域差异大的问题而言,各地区的商业保险公司的基金规模不同、管理成本不同,不宜应用绝对数额将各地区统一。因此,应该根据全国的平均水平进行计算以基金总额和参保人数作为参考,制定出合理的百分比区间,商业保险公的管理费用可以根据不同情况在规定的百分比之间进行计算,同时为了贯彻中央的“保本微利”思想在保障管理工作正常运行的情况下,可对管理费用设定一定的上限。
第二,针对政府拖欠费用的问题而言,政府拖欠费用主要原因为政府相关款项并非转款专用,同时商业保险公司对政府部门相关工作流程的不熟悉,往往就会出现长时间审核不通过,拿不到相关费用的状况。因此,要确定统一的责任部门,由相关责任部门协助商业保险公司完成相关款项申请工作,减少不必要的流程,由政府部门内部相互协调,加快拨款的效率,同时各地必须建立专项款专用制度,保障管理资金充足。
(五)加强各方对商业保险公司工作的监督
商业保险公司的参与商会医疗保险管理必须透明,各方应加大对其工作的监督,减少工作中的灰色地带,促进商业保险公司的工作。
监督应有多种方法,第一,政府监督。政府作为社会保险的主导者,有权利对商业保险公司的相关工作进行监督,尤其是政府要制定相关的监督机制,使得监督工作有据可依[1]。同时定期的检查和突击的检查是必不可少的。第二,充分利用保监会对其进行监督。作为我国对专门的监察部门,保监会最为熟悉相关工作流程,因此,更应该充分履行自身的监管义务,加大对行商业保险公司的有效监督。第三,人民群众的监督。社会医疗保险关系到公民的基本权利,因此必须向社会公开,接受大众的监督,确保人民的利益不受损害。
监督要注意以下几点:第一,监督管理要制度化,公开化,做到“三定期”,即定期审计、定期检查、定期公布,加强管理工作的透明度;第二,将关系到公民切身利益的信息实时公布;第三,加大法律处罚力度,对在管理工作过程中出现违规操作的公司以及个人进行处罚,严重的违规行为将禁止个人或企业参与管理工作。
(六)建立系统量化考核机制
对管理工作进行量化考核是确保制度可长期稳定发展的必要保障。将有效监督商业保险公司相关工作,同时督促其改正工作中的不足。但从我国现有的相关政策来看,考核商业保险公司的标准各地区层次不齐,同时考核标准模糊。因此,应该以法律形式量化相关考核标准。第一,要注意考核指标的系统性,做到科学分类,形成有机整体[2];第二,统一评估指标的含义、口径范围、计算方法、计算时间和空间范围,指标要与相应的财务指标、职能部门的统计指标相一致;第三,综合考量社会医疗保险主办单位和经办单位的利益关注点;第四,要注重绩效考核指标体系的可操作性,要在实际的评估工作中,充分利用现有的统计信息资源,以便于社会保障统计信息的组合、筛选和加工[3]。考核内容可以集中在以下几个方面:经办业务的效率与效果目标考核、风险管控与可持续性目标考核、服务质量目标考核。
摘要：自商业保险公司被纳入到社会医疗保险经办机构的范畴内以来,从区域试点开始至今各地取得了不错的效果,但同时凸显出一些问题,主要表现在商业保险公司参与社会医疗保险管理的制度不健全、存在法律盲区。从法学角度分析相关商业保险公司参与社会医疗保险的制度现状,重点探究商业保险公司与政府之间存在的法律问题,将有助于提出问题的修改建议,以使相关管理工作有法可依。
关键词：商业保险公司,社会医疗保险,参与管理,立法
参考文献
[1]朱铭来,陈妍,王梦雯.美国医疗保障制度改革评述[J].保险研究,2010,(11):154.
[2]邓大松.社会保险:第3版[M].北京:中国劳动社会保障出版社,2015.
关键词：医疗保险；基金；管理
医疗保险制度从建立到不断完善至今已走过了十多年历程，我国已经基本建立起与现阶段经济发展水平相适应的基本医疗保险体系，随着医疗保险制度改革的不断深入，医疗保险基金管理中的问题日益显现，如何保证医保基金安全有效地运行，已成为医疗保险改革与发展所面临的一个亟待解决的重要课题。
一、现状分析
（一）资金筹集不到位
1、参保率偏低，不缴保费、拖欠保费现象严重
很多人对于医疗保险缴费的重要性存在认识不足，用人单位基于自身利益，不对职工投保医疗保险，按照最低工资标准或者少报职工实际工资的方式，压低缴费基数，少缴医疗保险费用；而有些职工也希望通过工资形式增加收入，不要求企业为自己缴纳医疗保险。
2、社会老龄化趋势比较突出
自实行医疗保险制度改革以来，参保人员已基本覆盖至广大企业职工和灵活从业人员，但从实际来看，参保人员老龄化的速度明显比社会保险覆盖面的扩大和基金总量增长的速度快，基金运行风险凸现；二是赡养比例失衡。苏北某县调查表明，2007年赡养系数为4.47比1；2009年已达2.97比1，已超出了4比1的赡养系数理论警戒线，基金结余率仅为4%。
（二）医保费用运作不合理
1、老年人群体医保费用支出系数严重倒挂现象严重。有资料表明，60岁以上老年群体的医疗费通常是30岁以下年轻人的2.8倍以上，而且部分老年人还存在多种疾病缠身的情况。
2、就医观念的转变使医疗费用支出增长。随着现代医疗水平、医疗技术的不断提高，老年人对自身的保健也从原来单纯治疗型向消费型转变，有的病情用国产药治疗就完全满足需要，却要医生为其使用进口药，使医疗费用数十倍的增长。
（三）监管系统欠缺，骗取医保现象严重
部分定点医疗机构片面追求自身的经济利益，采取不正当手段骗取医保基金，造成基金大量流失；更有医生与患者合谋，套取医保基金。个别医务人员为帮助患者套取药品，将“目录外”药品改为“目录内”药品套取药品；以药易物，骗取基金套现；有的参保职工受物质利益等影响，弄虚作假，采取挂床住院形式，恶意透支费用；也有的患者故意延长住院时间，重复检查治疗，造成医疗基金流失。诸多现象不一而足，已经到了亟待解决的时候。
二、原因分析
（一）体制构建不完善。制度设计不完善降低了医疗保险基金的支付能力。就目前来说，我国医疗保险还没国家层面的立法，导致管理部门在监管等环节缺少一些必要的强制措施。在参保制度设计上，我国部分地区未规定强制参保，参保人有选择的权利，导致身体健康状况好的人不参保，身体健康状况不好的人积极参保。这样，一方面造成医疗保险覆盖面小，基金收入减少；另一方面，又造成患者多，基金支出多，医保基金收支差额逐年加大。
（二）医疗服务方面。一方面医生与患者双方作为医疗保险的参与主体，是理性的经济利益追逐者，在医治和就医过程中，会追求自身利益的最大化。二是为了达到效用最大化的目的，医、患双方会达成默契，形成利益共同体，公费药品、项目占总医疗费比例过高，甚至以药易药，导致与医疗保险管理部门进行博弈，提高了医疗保险基金监管难度，增加了医疗保险基金支付压力。
（三）信息管理方面。一些偏远地区还没有做到业务处理完全信息化，资源数据库未能有效建立，医疗保险费用支出的监控水平不够高，完善的防监用、反欺诈的预警系统还没有建立，对合理控制基本医疗费用增长、减少基金浪费难以提供技术支持。
三、对策探究
我国医疗保险制度运行到现在，通过城镇职工医保多年的实践，基础好，有利因素很多，积累了丰富的经验，运行、驾驭能力进一步增强，新医改摒弃过度市场化，回归公益本性，使群众看到了新希望。
（一）建立完善的医疗保险基金管理制度
在面对医疗保险管理制度不健全，法律体系缺失的难题上，必须要在在坚持整体医疗保障制度体系建设统一性、规范性的基础上，建立保障水平多层次、管理办法灵活的多种保障方式。一是以法律的形式规定医保机构的职责与义务等配套政策，做到与基本医疗保险政策同步实施。二是通过政策的完善与措施的调整来增加基金的有效供应，扩大总量，平抑基金运行风险。三是改革医疗保险基金支付模式，确保医疗保险基金按照良性轨道运行。
（二）扩大医疗保险征缴面
要解决医疗保险待遇低、基金风险问题，必须提高统筹层次，实行市级统筹。若实行市级统筹，由若干个统筹地区变为1个，势必扩大覆盖范围，以“低水平，广覆盖”的原则，增加基金可用总量，充分体现大数法则的特点，保障能力进一步增强，基金抗风险能力随之增加，保证统筹基金正常有效运行。
（三）完善和健全医疗监督管理机制
首先，医疗保险基金的核算要执行社会保险财务、会计制度，并要加强日常的财务管理和会计核算，尤其要建立健全与财务部门的对账制度，通过对账，发生问题及时纠正，形成完善的“双向”监督机制，防止发生医疗保险基金的挤占挪用现象。其次，严格基金支出管理，规范基金支出行为。最后，加强审计监督，实行动态的强化管理，定期不定期对基金收入、支出情况进行监督检查。
（四）加强医疗服务管理
1、加强协议管理，通过细化协议内容，将管理项目细化、具体化，操作性强。
2、逐步建立信用等级制度，对协议执行情况好、管理工作不到位的、信用等级差的，要从严进行审核监督，问题特别严重的取消其定点资格。
3、是控制自费药品、项目的使用。要健全使用医保目录内药品、项目审批程序，建立“医、患、管”三方控制机制，严格控制医保费用。
总之，影响医保基金安全的原因是很多方面的，我们应该从整体、系统、出发，深入研究，全面综合分析，从中选择适宜的方法、措施，实现医疗保险基金管理健康发展。（作者单位：江苏省射阳县医疗保险基金中心）
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