医疗保险总额控制制度

医疗保险总额控制制度（精选8篇）

医疗保险总额控制制度 篇1

淮人社〔2015〕30 号

各县区人社局、财政局、卫生局，各定点医疗机构：

为落实人力资源和社会保障部、财政部、卫生部《关于开展基本医疗保险付费总额控制的意见》（人社部发〔2012〕70 号）要求，规范我市基本医疗保险付费总额控制管理工作，我们制定了《淮北市城镇基本医疗保险统筹基金总额控制管理暂行办法》，现印发给你们，请遵照执行。

淮北市人力资源和社会保障局 淮北市财政局 淮北市卫生局

2015 年4 月15 日

（此件主动公开）

淮北市城镇基本医疗保险统筹基金总额控制管理暂行办法

第一章 总则

第一条【目的及依据】为加强医疗保险基金管理，确保基金收支平衡，规范医疗服务行为，有效地控制医疗费用，保障参保人员的基本医疗需求，根据《关于开展基本医疗保险付费总额控制的意见》（人社部发[2012]70 号）、安徽省人力资源和社会保障厅《转发人力资源社会保障部办公厅关于印发基本医疗保险付费总额控制经办规程的通知》（皖人社秘〔2013〕52 号）、《淮北市城镇职工基本医疗保险医疗费用结算暂行办法》（淮医改〔1999〕3 号）《淮北市城镇居民医疗保险就医和结算细则》（淮劳障〔2007〕31 号）文件精神，结合我市实际，制定本暂行办法。

第二条【基本原则】开展医疗保险付费总额控制。按照“以收定支、确保统筹基金收支平衡”的原则和“保障基本、科学合理、公开透明、激励约束、强化管理”的原则，对医疗保险定点医疗机构实行总额控制下的以总额控制管理为主的复合型付费方式。

第三条【适用范围】本办法适用于淮北市医疗保险经办机构和城镇职工医疗保险、城镇居民医疗保险定点医疗机构的住院医疗保险基本统筹基金（以下简称基金）支付。

第四条【基金总额控制】以医疗保险基金收支预算为基础，统筹考虑异地就医、按病种等付费方式结算的基金支出以及各类支出风险等因素，合理确定医疗保险基金支付总额。

第五条【预决算管理】总额控制管理实行预决算制度。年初确定各定点医疗机构基金预算总额，次年结合定点医疗机构实际基金发生情况、日常管理服务情况以及绩效评定结果等进行决算。

第六条【部门联动】加强部门协调，明确部门职责，形成工作合力。财政部门要会同人力资源社会保障部门做好全面实行基本医疗保险基金预算管理有关工作，共同完善医疗保险基金预算管理的制度和办法，加强对医疗保险经办机构执行预算、费用结算的监督。卫人生部门要加强对医疗机构和医务人员行为的监管。要顺应形势加强医疗服务的精细化管理，推进医院全成本核算和规范化诊疗工作。采取多种措施控制医疗成本，引导医务人员增强成本控制意识，规范诊疗服务行为。建立由人力资源社会保障、监察、财政、卫生、食品药品监督、物价等部门共同参与的工作协调机制，及时研究解决总额控制工作中的有关重大问题。

医疗保险经办机构负责总额预算付费管理工作的具体实施。

第二章 预算编制与调整

第七条【预留基金】根据当年我市医疗保险基金支出总预算，预留调剂周转金（统筹基金预算的5%，用于支付预算指标调整、年终决算费用、新定点医疗机构指标增加）、预留异地急诊和异地安置人员医疗费用、转诊转院费用、门诊慢性病费用、普通门诊费用（城镇居民）、大病保险基金（城镇居民）后，剩余部分为本市范围内定点医疗机构可使用的住院统筹基金总额。

第八条【预算编制】定点医疗机构总额控制指标按以下三步进行分配：

1、【定点医疗机构分类】将有住院资格的定点医疗机构按等级分为三级定点医疗机构、二级定点医疗机构、一级及未评定级别定点医疗机构管理。

2、【指标计算】每年3 月底之前，医保经办机构根据前三年各定点医疗机构医疗费用实际执行和当年统筹基金收支预算情况，编制预算方案。

各定点医疗机构预算总额控制指标＝初步计算额×基金支付能力系数各定点医疗机构住院基金总额控制指标不得超过上实际执行数的130%，高于的按130%计算（不含新增定点医疗机构）。

前三住院基金实际执行平均数＝前三住院基金实际执行数÷3定点不满三年的医疗机构实际执行平均数＝实际执行数÷结算月数×36 个月÷3调节系数＝（1+前三年同类定点医疗机构人头数增长率）×（1+前三年同类定点医疗机构人次人头比增长率）×（1+前三年同类定点医疗机构次均费用增长率）

调节系数不得高于1+统筹基金预算收入增长率，高于的按1+统筹基金预算收入增长率计算，低于的按实际计算。

初步计算额＝前三住院基金实际执行平均数×同类医院调节系数â.£基金支付能力系数＝定点医疗机构可使用的统筹基金总额÷初步计算总额。

基金支付能力系数大于1 时，按1 计算。

第九条【预算调整】医疗结束后，根据定点医疗机构费用发生情况对各定点医疗机构年初预算进行调整：

1、【对因出院人次增加的费用调整】对因出院人次增加导致基金发生额超预算指标的按实际出院人次增量、前三年同类定点医疗机构次均费用及当年同类定点医疗机构平均基金支付比例按以下方式计算：

人头数增长率、人次人头比增长率、次均费用增长率不超过同类定点医疗机构前三年平均增长率的部分：出院人次增量×前三年同类定点医疗机构次均费用×当年同类定点医疗机构平均基金支付比例；

人头数增长率、人次人头比增长率、次均费用增长率高于前三年同类定点医疗机构平均增长率的部分：出院人次增量×前三年同类定点医疗机构次均费用×当年同类定点医疗机构平均基金支付比例×30%； 计算结果根据基金收支情况，按比例调整。

2、【对违规行为调整】各定点医疗机构规范医疗行为，杜绝分解住院、挂床住院。当年人次人头比超过同类定点医疗机构前三年平均水平的，从年终决算金额中按超出比例扣减决算费用。

在日常检查和专项检查中查实的分解住院、挂床住院费用双倍扣减总额控制指标。定点医疗机构在一个医疗结算内因违规中止协议暂停提供服务满一个月的，总额控制指标双倍扣减，直至当年指标余额扣完为止，因人次增长增加的费用不予调整。

3、【对其它情况调整】因装修等原因暂停提供服务满一个月的，总额控制指标相应按月扣减。

第三章医疗费用月结算

第十条【费用审核】医疗保险经办机构对定点医疗机构申请结算的医疗费用进行审核。

第十一条【按月拨付】医保经办机构将各定点医疗机构预算总额控制指标扣除5%的预留质量保证金后，按月平均分配，确定各定点医疗机构的月度结算指标。

在月度结算指标范围内的部分，扣除违规费用后拨付；超出月度结算指标的部分，暂不拨付，到年终决算时按决算规定拨付。

每年年初预付定点医疗机构1个月住院统筹指标额的费用，年终清算。

第十二条【暂缓拨付】对于实际费用增长过快、超指标比

例较高的定点医疗机构，在当月实行全额暂缓拨付或部分暂缓拨付，避免发生后期总额指标用完后导致定点医疗机构强制性限制医保病人就医和医疗的状况。并将缓付情况及时告知定点医疗机构，提醒其及时采取措施。

第十三条【新增定点医疗机构拨付】新增定点医疗机构住院费用总额控制指标按照同级别定点医疗机构前三年次均出院费用×当月出院人次×当月该院基本统筹报销比例予以拨付。

第四章年终决算

第十四条每年2 月底之前，医保经办机构根据基金收支情况为定点医疗机构进行上年终决算。

1、【结余决算】统筹基金实际发生额未超出预算总额的，按下列方法增加决算额：

在预算指标80%（含80%）—100%的部分，按50%增加决算额；

在预算指标60%（含60%）—80%的部分，按40%增加决算额；

在预算指标60%以下的部分，不增加决算额。

2、【超支决算】统筹基金实际发生额超出预算总额的，按下列方法增加决算额：

在预算指标100%-105%（含105%）以内的部分，按60%增加决算额；在预算指标105%～110%（含110%）的部分，按50%增加决算额；在预算指标110%～120%（含120%）的部分，按30%增加决算额。精神类专科医院增加决算额的比例提高10%。在预算指标120%以上的部分，基金不予支付。

预留调剂周转金不足时，超出部分根据当年基金实际结余情况按比例支付。

3、【质量保证金决算】根据考核结果，返还或扣减预留质量保证金（考核办法另行制定）。

第五章预算、决算程序

第十五条制定总额控制预算指标分配方案、年终决算方案要按以下程序进行，促进定点医疗机构间公平竞争：

1、预算、决算方案确定前听取定点医疗机构代表意见，并按合理意见进行调整；

2、报请人力资源和社会保障局行政部门讨论决定；

3、向定点医疗机构公开基金收支预算和总额控制方案；

第六章附则

第十六条因大规模暴发性传染病或受大规模自然灾害影响造成的医疗费用实行单独结算。

第十七条各定点医疗机构要严格执行医疗保险政策规定，做到因病施治，合理检查、合理用药、合理治疗、合理收费。不得分解住院，不得以任何理由推诿、拒收符合入院标准的参保病人，不得降低医疗服务质量，不得将住院期间的诊疗项目、药品费用转至门诊或药店发生，并确保医保信息系统数据的及时完整上传。

第十八条本办法由淮北市人力资源和社会保障局负责解释。

医疗保险总额控制制度 篇2

1 问题的提出

所谓总额预付制, 是以前期医院总支出为依据, 在剔除不合理支出后按年度确定医院费用总额的一种结算方式。这种结算方式的优点是切断了医院收入与其提供的服务量之间的直接联系, 可以促进医院从自身利益出发主动进行费用控制, 促使其有效地利用卫生资源。缺点是在一定程度上限制了医院医疗行为的积极性, 而医院为了节约成本, 向患者提供的服务会有所折扣;而过低的预算又导致医疗服务供方不合理地减少医疗服务供给。在极端情况下, 某些医院甚至会为了自身利益而舍弃卫生部门的医疗管理制度, 形成一种带有缺陷的治疗方案, 给患者的健康带来隐患。目前的医保总额预付, 其医保年度总量是在上一年度的医保预算总量的基础上适度给予一定增长比例, 在年初总额拨付给医疗机构, 按月平均分配, 年终决算时不得超过预付的总量, 超出的医保费用原则上由医疗机构承担, 未超出的则按实际发生的全额给付。

从医院角度讲, 社保机构每年同医院签订协议, 对属于总额预付范畴内的患者人次及申请统筹费用均有严格约定, 医保中心视医院完成指标情况统一向医院支付款项。因此, 总额预付制度占压了医院的大量流动资金, 而超协议指标部分, 医保中心有权不予支付, 如果医院对此不加以有效的控制, 则会造成“劳而无获”的结果, 因此控制医保患者的费用对医院来说意义重大。

2 医院医保费用的控制方法

由于第三方付费原则的存在, 医院缓解医保占用资金压力的手段主要有三种:申请政策、转嫁费用和内部控制。其中申请政策是指医院向社保基金管理部门提出申请, 希望增加协议中的收治人次及人均统筹金额, 或者对协议超标部分申请一定比例的补偿金。转嫁费用是指医院在患者结算时以协议内容中的人均统筹金额为上限向患者垫付保险金, 超出部分由患者自费承担, 而在人次指标完成后, 拒绝接收医保患者或强行要求患者自费就医。但是, 对于医院来说, 相比前两种方式, 内部控制是最有效而且是最能保证其公益性的方法, 也是目前多数医院院所采取的方法。此外, 公立医院的公益性质决定了他们不能拒收患者, 这导致医院无法掌控其收治医保患者的人次数。因此, 医院只能在人均统筹费用上进行控制。但控制医保费用不能以降低服务质量为代价, 而是要将医疗活动中不必要或不合理的费用剔除。其具体实施策略包括以下五个方面。

2.1 指标分解

即医院通过数据分析将全院人均统筹指标分解至各个科室, 对于主要收治大病患者且确实需要较高治疗费用的科室可以适当提高科室人均统筹指标, 而对于以治疗简单疾病且费用较低的科室则需要设定低于全院水平的指标。在向科室分配指标时, 首先需要测算各科室人均申请统筹费用的发展趋势。对于数据丰富且历史较为悠久的医院, 可以借鉴制造业中的指数平滑预测法进行预测。指数平滑预测法是指可用数学模型Ft=a Dt-1+ (1-a) Ft-1表示的一种预测方法, 其中Ft表示第t期的预测值, Dt表示第t期的需求值, 0

这里需要特别描述一下平滑系数a的计算方法。平滑系数的大小与各期需求值在指数平滑值中所占的比重成正比, 可以权衡各期需求值所起的不同影响作用。a的数值越大, 则越接近t期需求值所占的比重就越大, 最近一期的需求值影响越大, 预测越依赖于近期信息;反之, 则表示预测更加依赖于历史数据, 往期的数据在确定a值时显得更加重要。同时, a的取值大小与时间序列的修匀程度成反比。a取大值, 则权数变化较迅速, 观察值的新近变化趋势较能迅速反映于指数平滑值中, 对时间序列变动修匀程度小。以达到使平滑值敏感地反映最新观察值的变化的a值。

确定平滑系数a值的方法一般有三种。即:计算法、经验法和试数法。其中:

(1) 在计算法时, a是由移动平均法和指数平滑法的平均役令相等这一条件出发来确定的。因此有a=2/ (n+1) , 其中n为用于计算的预测值即F的数量。

(2) 经验法主要包括三种方式。当往期数据波动不大时, a可选用较小的值, 以0.05~0.2为宜。当往期相邻数据波动较大, 且长期趋势变化亦较大时, a可选用较大的值, 以0.6~0.8为宜。当往期相邻数据波动较大, 但长期趋势变化较小时, a可选用稍大的值, 以0.1~0.4为宜。

(3) 试数法则是在经验法的基础上, 选取数个a值进行计算, 比较各a值下的预测值的标准误差, 并以标准误差最小者来确定a值。

一般来说, 医院在实际操作时, 以经验法和试数法结合测定a值, 是相对便捷的方法。但是对于数据存档并不完备或成立年份较短的医院来说, 指数平滑预测法是不能实现的。因为他们没有长期的数据支持而无法准确得出a值, 所以可将近几期数据排列起来, 运用直线回归法估算该科室的人均统筹在下一期可能达到的数值, 这个数值就是医院为科室制定指标的主要依据。这一过程可以在EXCEL电子表格中轻松实现 (如图1) 。医院将各科室每年的数据按行输入, 按年份排成数列。并在预测栏B6中输入函数“=FORECAST (A6, B1:B5, A1:A5) ”, 计算出科室A在下一年度的预测数值。后拖动单元格计算出其他科室的预测数值。

其次, 是将协议指标与预测指标进行对比, 利用公式“科室指标= (预测科室指标÷预测全院平均指标) ×实际协议全院平均指标”计算出科室的实际指标。最后对科室指标数值进行取整, 即为医院向科室下发的最终指标数 (参照图2) 。

2.2 制度化

制度化是指医院依据指标分解建立科室考核制度, 让科室通过内部调节控制人均统筹费用, 医院按月对科室指标情况进行考核。对于达标的科室医院应适当予以奖励;而对于超标科室, 医院则应给于相应的处罚。但制度不能“有选择性”地实施, 即只控制高度医保依赖型科室而忽视医保依赖性较小的科室。尽管控制前者可能会节省暂时的管理成本且效果更好, 但这么做会使公平性大打折扣, 容易产生内部阻力, 延缓控制的推行。

需要指出的是, 对于公立医院来说, 公益性是其所首要追求的, 所以他们不具备选择患者的权力, 换言之公立医院不能因指标超标而将医保患者拒之门外, 更不能因此“剥夺”医保患者享受医保服务的权利。因此在公益性的前提下, 公立医院对医保患者人次数不能控制过严。在制度化考核时, 应以人均统筹支付指标作为首要考核因素, 患者人次数应酌情忽略限制。

2.3 改善核算不力的现状

核算不力是指医院通常在核算时没有将医保限制纳入成本, 目前多数医院每月仅按照卫生局要求对收支进行核算。但是“新医改”方案表明, 政府将会下大力量支持基础医疗保障, 扩大医疗的覆盖面, 并没有“圈养”公立医院的准备, 以致相当一部分运营资金仍然需要医院自筹。在总额预付的模式下, 医院需要转变思路, 明确没有完成指标无异于放弃了应得的份额;超标则相当于做了无用功, 等于变相亏损。因此有必要参照企业模式进行核算, 将医保占压资金计算入医院运行成本, 对此进行深入细致的分析, 并以此为依据进行控制。

2.4 缓解医院内部阻力

因为成本核算制度不同于以往以毛收入为核算依据的医院核算方式, 所以医院建立的医保统筹金额的考核制度会在不同程度上受到来自于医院内部的阻力。医院控制工作推行的内部阻力主要来自于职工, 其原因是多方面的, 可能是因为制度矛盾, 也可能是由于缺乏积极性, 还有可能是利益分配问题。因此, 一些新措施单纯靠行政命令难以有效实施, 需要在识别“阻力点”的基础上缓解职工对管理实施的阻力。

2.5 加强拒付分析和控制

由于社会医疗保险实行的是第三方付费模式, 社保机构对医院的医疗行为必然有所限制。在总额预付制下, 社保中心对医院申报的金额要进行严格审查, 不符合规定的申报项目中心有权拒绝支付。由此产生了医保拒付问题。对于医院来说, 拒付就意味着亏损, 因此有必要对拒付进行分析和控制。拒付分析需要实现精细化, 不仅是金额的问题, 更重要的是查找原因。可以将拒付原因按药品、医用材料、检查和治疗分为三个大类, 再对每一大类的内容进行细分, 要对照科室、病种进行横向和纵向分析, 必要时可以向相关责任人核实情况, 寻找并积累拒付原因。拒付控制需要结合分析结果, 对于因社保中心工作失误而产生的拒付, 医院需要积极申诉;而对于医院未按照医保相关规定而产生的拒付, 则需要采取考核的方式, 要求临床医生严格遵照规定进行诊疗, 规范医生的行为, 并按月对拒付责任人进行处罚, 对屡次出现拒付的责任人可适当加大处罚力度。

3 结论

医院为了缓解总额预付制造成的经济压力, 需要对内部进行严格的控制, 通过将医保协议指标分解至各个科室、建立人均统筹费用控制制度、强化核算、缓解内部阻力、加强拒付分析和控制等手段, 可以在保证医疗质量前提下, 减少医院的财务风险, 实现医院社会效益和经济效益的“双丰收”。

摘要：总额预付制影响了定点医疗机构资金链的稳定性, 使医院面临着财务压力。为了缓解压力, 医院必须采取相应的措施。本文从医院角度出发, 探讨了医院对医保费用控制的方法, 以期实现医院在保证医疗质量的基础上降低医保成本, 达到社会和经济属性相平衡的目的。

关键词：总额预付,医保,费用控制

参考文献

[1]邱晓禹.天津市医疗保险费用总额预付结算方式研究[J].天津社会保险, 2009 (1) .

[2]杜兆辉, 江一民.社区卫生服务在医保总额预付制改革中面临的管理挑战[J].中国全科医学, 2008, 11 (3A) .

上海医保支付将试行总额控制 篇3

本市医疗保险定点医疗机构医保支付费用将试行“总额控制”的办法。市政府昨天召开专题工作会议部署有关工作，提出的医保支付方式加强医保费用支付管理，通过减少浪费来保证广大职工的基本医疗需要，通过引进竞争机制来实现医疗机构用用提供比较优质的服务，并随着上海经济发展水平的提高，逐步提高职工的医疗保障水平。杨晓渡副市长到会作动员讲话。据悉，医疗机构医保支付费用“总额控制”试行办法的主要内容是：根据本市医疗保险的筹资水平来确定2002年医保支付预控指标；根据同级同类医院住院与门诊次均费用水平与增速、服务量等因素，合理确定各定点医疗机构预控指标；根据各定医保支付费用“总额控制”计划，按月审核支付医保费用；年终根据各定点医疗机构的服务人次、次均费用等调控指标进费用清算。

据了解，对医保费用支付方式进行改革，是世界上医疗保险对供方制约的通用的主要办法。在国内各地的医保改革过程中推行医保支付方式改革。实施“总额控制”是医保支付费用方式改革和发展的方向，是确保医保基金收支平衡、维持医保良性要求。这次实施的医保支付费用“总额控制”，是本市近年来实施的医院医药费用收入“总量控制，结构调整”政策的重要补大市民群众享有支付得起的基本医疗服务创造更好的内部机制和外部环境，从而更好地造福于社会。（张蕴）

解放日报 2002-4-18

本市医疗保险定点医疗机构医保支付费用将试行“总额控制”的办法。市政府昨天召开专题工作会议部

署有关工作，提出通过改革传统的医保支付方式加强医保费用支付管理，通过减少浪费来保证广大职工的基本医疗需要，通过引进竞争机制来实现医疗机构用比较低廉的费用提供比较优质的服务，并随着上

海经济发展水平的提高，逐步提高职工的医疗保障水平。杨晓渡副市长到会作动员讲话。

据悉，医疗机构医保支付费用“总额控制”试行办法的主要内容是：根据本市医疗保险的筹资水平

来确定2002年医保支付费用的总额预控指标；根据同级同类医院住院与门诊次均费用水平与增速、服

务量等因素，合理确定各定点医疗机构预控指标；根据各定点医疗机构医保支付费用“总额控制”

计划，按月审核支付医保费用；年终根据各定点医疗机构的服务人次、次均费用等调控指标进行考核医

保费用清算。

据了解，对医保费用支付方式进行改革，是世界上医疗保险对供方制约的通用的主要办法。在国内

各地的医保改革过程中，也在逐步推行医保支付方式改革。实施“总额控制”是医保支付费用方式改革

和发展的方向，是确保医保基金收支平衡、维持医保良性循环的必然要求。这次实施的医保支付费用

“总额控制”，是本市近年来实施的医院医药费用收入“总量控制，结构调整”政策的重要补充，将为

广大市民群众享有支付得起的基本医疗服务创造更好的内部机制和外部环境，从而更好地造福于社会。

医疗保险总额控制制度 篇4

记者：人社部等3部门联合下发 《关于开展基本医疗保险付费总额控制的意见》后，各地积极开展了总额控制工作。请您介绍一下北京开展此项工作的进展情况？

徐仁忠： 为贯彻落实 《意见》 精神，我市按照 “以收定支、收支平衡、略有结余”的原则，每年年初确定全年总额控制指标，并根据各定点医疗机构为参保人员提供的服务数量和质量，将总额控制指标细化到各定点医疗机构。

同时，我市开展总额控制、分类管理，即对规模较大的定点医疗机构实行总额预付，采取年初制定指标，按月预付，年终清算，结余留用、超支共担的管理办法；对规模较小的定点医疗机构实行总量控制，采取按项目付费，指标完成情况作为日常管理和年终考核的重要依据。

在实施总额控制中，我们实行分步走的战略：2011年，我们在4家定点医疗机构试点总额预付，其他定点医疗机构实行总量控制。2012年，我们扩大试点范围，将总额预付定点医疗机构扩大到33家。2013年，全市196家二级、三级定点医疗机构全部实行总额预付；2014年，我们将部分费用较高的一级及以下定点医疗机构纳入总额预付管理，实施范围扩大到了263家；2015年，我市总额预付扩大到了273家，其他1554家定点医疗机构继续实行总量控制。

以2015年为例，我市共征缴职工医保费517.7亿元，支出491.80亿元，实现了以收定支、收支平衡、略有结余的目标。另外，实施总额控制管理的定点医疗机构指标使用率达98.4%，低于2014年1.5个百分点。其中，总额预付定点医疗机构指标使用率是97.4%，比2014年下降了1.8个百分点，44.0%的定点医疗机构实现结余。总量控制定点医疗机构指标使用率是104.0%，比2014年下降了0.1个百分点；43.2%的定点医疗机构有结余。

与此同时，各定点医疗机构的服务量保持稳定增长。2015年，我市普通门诊就诊1.14亿人次，住院出院113万人次，两项分别增长了6.1%、6.3%。参保人员基本医疗需求得到有效保障，未出现因实施总额控制而导致定点医疗机构压缩费用支出、推诿病人的反映及负面报道。

从这些可圈可点的数字可以看出，我市实施总额控制后，不仅保障了参保人员的就医需求，而且节约了医保基金，提高了基金使用效率。

科学测算 指标准确

记者： 实施总额控制，不仅需要科学的测算，而且预算的指标要准确。只有这样，定点医疗机构才能信服。为此，你们采取了哪些措施？

徐仁忠：我们在测算指标时，全面考虑了上定点医疗机构实际费用的发生情况、费用质量情况和指标控制情况，对定点医疗机构分别确定门诊基数和住院基数。

在门诊基数评价上，我们按照就诊参保人员的年龄结构，分为6个年龄段，以次均费用、人次人头比、药品耗材占比、自费比、拒付率等指标核定费用。

在住院基数评价上，我们以DRGs费用效率评价指标，根据定点医疗机构收治疾病复杂程度，分了650个病组，以次均费用、药品耗材占比、人次人头比、自费比、拒付率等指标核定费用。同时，我们考虑了定点医疗机构的级别、类别、服务范围、服务量等因素，并且根据定点医疗机构的总额指标及门诊、住院费用占比等，分别确定基数。

为了落实分级诊疗制度，我们在制定医保政策时，门诊向二级及以下定点医疗机构倾斜，并且加大对社区医疗机构的倾斜力度；住院向三级定点医疗机构倾斜。对于精神病、急救、传染病等专科定点医疗机构，我们根据其服务量等因素，在年终清算时予以补贴。

为使总额控制方案科学合理，我们建立了定点医疗机构沟协商机制。每年初，我们向定点医疗机构征求意见，召开医院主管领导和专家座谈会，完善总控方案；医保管理部门与财政、卫计委、医改办等部门共同研商，确定总额控制工作方案。由于总控方案制定过程公开透明，得到定点医疗机构的普遍认可。

优化流程 实时监控

记者：科学制定总控指标固然重要，但对定点医疗机构如何使用医保基金，需要强化监管。在这方面，你们是如何对定点医疗机构进行监督管理的？

徐仁忠：为了加强医保基金监管，我们对医保信息系统的流程进行了改造，实现了对定点医疗机构发生费用的实时监控，并且按月查询相关数据，提高了数据分析能力。同时，我们出台了总控过程监控管理办法。仅2015年，我们就对218家超支较多的总额预付定点医疗机构发出预警，对71家超支严重的定点医疗机构进行约谈，并根据监控数据到各区医保经办机构开展驻院巡查，帮助定点医疗机构控费管理，分析超支原因。

另外，我们建立了动态管理机制，对定点医疗机构因级别变更、类型变更、新增院区、改扩建院区、医院迁址等原因导致服务量变化的，我们要求医院在一个月内上报备案。审核合格后，因备案事项造成的费用超支，在年终结算时，我们对其进行指标核增。

费用降低 指标向好

记者：自医保改革以来，北京市一直在大胆探索医保付费方式改革，请您总结一下在实施总额控制中，你们取得了哪些成绩？

徐仁忠：我市实施医保改革以来，医保基金运行平稳，遏制了医疗费用快速增长，取得了以下成绩：

一是保障了参保人员就医需求，降低了不合理医疗费用支出。2015年，我市职工医保普通门诊人次增长了6.1%，住院人次增长了6.3%，保障了参保人员的基本医疗需求，未出现定点医疗机构压缩费用支出、推诿病人情况的发生。

二是总额指标执行良好，测算办法贴近临床实际。我市实施总额控制定点医疗机构的指标使用率是98.4%，较2014年下降了1.5个百分点。无论是总额预付还是总量控制，定点医疗机构基金结余和超支均控制在5%以内，符合医疗费用发生规律，客观地反映了临床实际情况。

三是基金超支结余得到控制，质量管理指标稳定向好。2015年，我市总额控制超支医疗机构指标使用率较上年下降了0.4个百分点；结余医疗机构指标使用率较上年提高0.4个百分点。定点医疗机构基金超支率和结余率均缩小，两极分化趋势得到有效控制。另外，我市职工医疗保险普通门诊和住院次均费用略有增长，就诊人数与诊疗人次比例关系稳定，药占比与2014年相比略有下降，数据质量稳定向好。

医疗保险总额控制制度 篇5

处理办法

为加强定点医疗机构管理，降低医疗费用，确保新农合健康运行，制定费用控制自查自检自纠制度如下：

一、提高认识、强化管理。用比较低廉的费用为参合农民提供质优价廉的服务，是促进新农合制度可持续发展的关键。严格控制新农合住院患者费用（不超过5000元）。要加强对医务人员进行医德医风建设，正确处理好社会效益和经济效益的关系，提高技术水平和服务质量，并通过良好的服务促进我院自身发展。

二、严格执行新农合药品目录。为控制医药费用的不合理增长必须严格执行《辽宁省新型农村合作医疗基本药物目录》，严格控制参合农民自费药品、自费检查治疗项目的使用。每月不定期检查，并形成记录向院主管领导反馈。

三、规范诊疗行为。我院应严格执行诊疗、护理规范和出入院标准，严格遵循用药规定，合理检查、合理用药，杜绝乱检查、乱用药、开大处方行为。在保证患者救治需要的前提下，临床用药应从一线药物开始选用。要严格控制参合农民的年门诊、住院次均费用增长幅度，建立健全控制医药费用增长的各种措施，专人负责，定期检查，加强自我约束，自我管理。每月在院质控会通报检查结果。

五、坚持公示告知制度。对目录内常用药品价格及诊疗项目收费标准、报销补偿情况进行公示。使用自费药品、自费检查、自费治疗项目等需事先告知患者或其家属，征得同意并签定知情书后方可使用。

六、严格奖罚制度。对群众举报或检查中发现乱开大处方、乱检查、乱用药的医务人员取消其新农合定点医师资格，并按有关规定处理。对多次违反规定且整改不力的科室给予通报批评，直并追究科室负责人责任；对工作中积极开展便民、利民活动，控制费用增长成效

显著的科室，年终给予表彰。

医疗保险总额控制制度 篇6

1 基金预算的目标

医保基金预算是根据医保法规和政策建立的反映医保基金收支的年度计划。预算是基于医保基金运行现状对未来运行趋势的设计和安排，既是前瞻的，也是现实的。预算的目的是做到对未来基金收支状况的可知、基金运行的可靠和基金风险的可控。因此，基金预算必须确定一定的目标。预算的目标有三个层次，终极目标是保证医保基金的平稳运行和医保政策目标的实现，直接目标是年度医保基金收支平衡、略有结余，具体目标就是基金收、支、余的额度。预算目标关系到预算执行的成效，预算目标的确定既要考虑可能，也要考虑可行，做到准确、适度，不能太偏离历史数据与现实情况。

2 基金预算的指标

本文所论预算为总额控制下的医疗费支付预算。不同的付费制度有不同的侧重点，也对支出预算提出了不同的控制指标需求。总额控制下的复合型付费制度大致有以下预算指标。

2.1 总额预付的预算指标

2.1.1 住院总费用。

根据统筹区内住院人次和次均住院费用，计算确定统筹区内年度住院总费用。

2.1.2 住院统筹基金支出。

根据统筹区内住院总费用和统筹基金支付比例，计算确定年度统筹基金支出。

2.1.3 医疗机构一般住院费用预算额。

根据各医疗机构的住院人次人头比和次均住院费用计算确定。

2.1.4 预算调剂金。

根据年度住院统筹基金支出，按一定比例(一般为5%)提取，用于调节当年基金预算。

2.1.5 医疗机构周转金。

根据医疗机构住院总费用，按一定比例(一般为10%)预付。

2.1.6 质量保证金。

根据医疗机构年度统筹基金支出，按一定比例(一般为5%)提取，用于确保医疗服务数量和质量。

2.2 按病种付费的预算指标

2.2.1 病种范围。

以循证医学为依据筛选病种：发病机制清楚，诊断明确，治疗方法比较固定;疾病并发症少，治疗处置差异小，费用相对稳定;有比较明确的诊疗规范和治愈标准。

2.2.2 病种定额。

以临床路径为主，参照既往病种平均费用，确定定额标准。一是要统计3年内该病种各医院平均费用;二是按照临床路径，对应收费标准计算出每个病种费用定额。

2.3 按人头付费的预算指标

2.3.1 可使用基金总量。

以门诊统筹缴费标准乘以参保人数确定。

2.3.2 总量定额。

以年度内包干机构服务参保人门诊统筹保险费征收总额为基数，按服务人群特征确定调剂金提取比例(一般3%)，算出总量定额基数。

2.3.3 合理基金使用率。

根据门诊统筹基金运行情况，确定合理结余费用全部偿付的基金使用比例，是为了防止包干机构提供服务不足。

2.3.4 实际基金使用率。

包干机构年度实际医疗费与总量定额费用的比率。

3 预算执行的支持机制

总额控制下的医保付费预算要得到有效执行，实现预算目标，需要一系列配套机制的支持，主要是协商谈判机制、费用分担机制和考核监督机制。

3.1 协商谈判机制

医疗保险付费制度改革涉及保、医、患三方的实际利益，医保经办机构在编制预算时，应当遵循公开透明的原则，向社会公开制定实施总额控制的程序和方法，同时建立利益相关方的协商谈判机制，如联席会议制度等。在分解地区总额控制目标时，广泛征求定点医疗机构、相关行业协会和参保人员代表的意见。有条件的地区可按级别、类别将定点医疗机构分为若干组，通过定点医疗机构推举代表或发挥行业学(协)会作用等方式，进行组间和组内协商，确定各定点医疗机构具体总额控制指标，促进定点医疗机构之间公平竞争。

3.2 费用分担机制

按照“结余留用、超支分担”的原则，合理确定基本医疗保险基金和定点医疗机构对结余资金与超支费用的分担办法，充分调动定点医疗机构控制医疗费用的积极性。在保证医疗数量、质量和安全并加强考核的基础上，逐步形成费用超支由定点医疗机构合理分担，结余资金由定点医疗机构合理留用的机制。如在总额预付制度中，当年医疗费发生指标低于年初下达的预算指标的，医疗机构按比例分享差额部分;高于年初下达的预算指标的，超过部分医疗机构按比例分担。在按人头付费制度中，实际基金使用率低于合理基金使用率的，偿付金额最高只能为合理结余费用的30%，并按比例划分包干机构使用和结转下年度使用的费用;实际基金使用率高于或等于合理基金使用率的，偿付金额最高为合理结余费用总额，并按比例划分包干机构使用和结转下年度使用的费用。

3.3 考核监督机制

总额控制下的医疗费支付预算要得到切实有效的执行，实现预算目标，需要将总额控制管理内容纳入定点服务协议，调整完善协议内容，建立相应的监督考核机制。一是要建立考核指标体系，逐步将次均费用、复诊率、住院率、人次人头比、参保人员负担水平、转诊转院率、手术率、择期手术率、重症病人比例等，纳入定点服务协议考核指标体系。二是要制定考核办法，并与费用结算挂钩，根据考核等级确定不同的医疗费结算、清算比例。三是强化医疗服务监管。针对实行总额控制后可能出现的推诿拒收病人、降低服务标准、虚报服务量等行为，加强对定点医疗机构医疗行为的监管。对于医疗服务数量或质量不符合要求的定点医疗机构，应按照协议约定适当扣减质量保证金。要定期向社会公布医疗费用动态情况。完善医疗保险信息系统，畅通举报投诉渠道，明确监测指标，加强重点风险防范。建立部门联动工作机制，加强对违约、违规医疗行为的查处力度。

医保基金预算，是推进总额控制下的付费制度改革的基础，更是强化医保基金管理和监督，保证基金安全完整，提高基金运行效益，实现医疗保险科学发展的保障。2010年，国务院发布了《关于试行社会保险基金预算的意见》(国发[2010]2号)，社会保险法也对社保基金预算作出了规定。但是，笔者以为，当前医保基金预算工作存在三个制约因素：一是对医保基金预算的重要性认识不足。医保部门受经验限制和工作惯性影响，对基金预算的重要性重视不够，重决算轻预算，基金收支缺少计划性。二是医保基金预算的专业能力不足。医保部门普遍缺乏基金预算特别是精算等专业人才，基础数据采集不全，数据质量不高，编制方法陈旧，编制准确、科学的基金预算的专业能力亟待加强。三是执行预算的原则性和灵活度不够。一方面，预算在执行中的约束力不强，存在因人、因事随意变更预算的情况;另一方面，由于预算的弹性不足，遇到重大变化时预算的调整受到限制。

摘要：总额控制下的复合型付费制度需要以医保基金的预算管理为基础。预算应确立准确、适度的目标,并针对不同付费制度的特点设立科学、有效的预算指标。通过建立协商谈判机制、费用分担机制和考核监督机制,确保医保付费预算得到有效执行,实现预算目标。

关键词：付费制度,总额控制,预算

参考文献

[1]人力资源和社会保障部社会保险事业管理中心.社会保险基金预算工作指南[M].北京:中国劳动社会保障出版社,2012.

医疗保险总额控制制度 篇7

关键词：医疗保险,总额预付,三级医院

2009年,上海市城镇职工基本医疗保险在社区预付试点的基础上开始在3家三级甲等医院试点医保总额预付制。2010年试点范围扩大至10家三级综合医院。2011年起,试点范围覆盖上海市全部三级医院。支付方式的变化会影响医院管理行为,进而影响临床医师医疗服务行为,使患者的医疗费用及费用结构发生变化[1,2,3]。本研究对上海市医保总额预付制试点的三级医院的医疗服务行为变化进行评估,并提出相关建议。

1 资料与方法

1.1 资料来源

数据来源于申康医院发展中心医联平台数据库和现场调查资料(包括定性访谈和调查问卷),调查对象为3批试点10家三级医院(试点时间分别为2009年、2010年、2011年),其中综合医院6家、中医医院2家、专科医院2家。

1.2 方法

1.2.1 关键知情人访谈。

课题组对样本医院的分管院长、医保办主任、医务处长等相关管理者26人进行定性访谈。同时收集医院各年度出台的相关措施(包括文件、通知、公示等)以及相关典型案例等。

1.2.2 问卷调查。

临床医师问卷采取自填方式,在调查员目视下完成。每家医院各抽取40名临床医师,科室包括内、外、妇、医院优势科室,职称包括高级、中级、初级,并包括部分科主任。1.2.3统计学分析。对10家三级医院调查问卷数据、2008-2012年医保结算数据、业务及医疗费用数据等进行分析。通过Excel 2003软件进行数据的录入和整理,并分析各医院各项经济指标的变化趋势。采用stata10.0软件对问卷调查结果进行统计分析。

2 结果

2.1 医保总额预付制对于临床医师的影响

71.25%医师认为总额预付制使其控费压力大,68.75%认为影响医患关系,58.25%认为影响诊疗行为,49%认为可以减少过度医疗,3.25%认为没有影响。不同科室、职称和职务的被调查医师间均无统计学差异。

2.2 临床医师医疗服务行为变化

69.43%的临床医师认为“仅对医保患者的诊疗行为有影响”,21.31%的临床医师认为“对医保、自费病人都有影响”,8.03%的临床医师认为“对医保、自费病人都无影响”。可以推测,大部分临床医师会调整其对于医保患者的临床诊疗行为,而对于自费患者的影响相对较小。

对于“实施医保总额预付制后,您所在科室的医务人员主要采取了下列哪些措施”,调查结果显示,在急诊、门诊和住院采取的主要三项措施为控制药量、给用低价药品和减少检查检验,其中急诊采取这三项措施的比例较门诊和住院低,详见表1。可以推测,实施医保总额预付制对住院的诊疗行为影响最大,对急诊的诊疗行为影响最小。临床医师调整医疗服务行为后,可能产生的结果为低价药品用量增加、检查检验适量减少,同时自费药品用量可能适量增加。总体来看,临床医师的医疗行为以减少过度医疗为主。

2.3 试点医院医疗费用和药品费用增长趋势变化

2009-2011年,各批次三级医院的医疗费用增长和药品费用增长得到控制,并呈现出与实施医保总额预付制的时间相关性,尤其第二批试点医院,在启动实施医保总额预付制的当年(2010年)的医疗总费用增长率和药品费用增长率明显下降,详见表2。三个批次医院服务人次增长率逐年下降,详见表3。第一批和第二批试点医院均次费用增长率表现为在试点实施当年明显下降,详见表4。

2.4 患者药品费用结构变化

课题组通过上海医联平台抽取试点医院2011年和2012年患者明细费用进行分析。结果显示,医保患者药品费用结构发生变化。与非医保患者相比,医保患者的国家基本药物和上海增补基本药物的使用比例上升幅度较大,特别是上海增补基本药物的使用比例上升更为明显;医保患者的抗菌药物使用比例下降,详见表5。

3 讨论及建议

3.1 医院具体管理措施是影响临床医疗服务行为的直接因素

医保总额预付制直接影响到医院医保费用的补偿。为了将医院医保费用控制在目标范围内,各医院采取了不同形式的综合管理措施,力求将医院控费压力分解到每个临床科室和每个临床医师。这些管理措施包括,加强对临床科室的宣传及沟通,分解医保总额指标并与绩效考核挂钩,利用信息系统进行控制、监测及反馈等[4]。这些管理措施的实施会直接影响临床医师关于医保总额预付政策的知识、态度,进而影响到临床医疗服务行为。

3.2 临床医疗服务行为变化分析

从问卷调查和医院数据统计结果显示,在实施医保总额预付制后,临床医师感受到控费压力加大,部分临床医师调整了对医保患者的用药行为,特别在住院较为明显,主要为减少医保患者配药数量,减少抗菌药物金额,增加基本药物使用,增加自费药品使用等。这些变化总的来说,以减少过度医疗为主,控制费用增长的作用较为明显。

医保患者药品使用结构变化较为明显,可能与上海市医保总额预付制对药品费用的控制更为严格、医师在临床诊疗行为中对于药品选择性更大有关。医保患者次均费用及门急诊人次、住院人次等虽有变化但不显著。课题组认为,这与试点以来仍未取消年底清算、医保额度相对宽松(仍保持一定年增长率)、三级医院非医保病人比例高等因素有关,在这些因素影响下,医院尚可以接受当前控费压力。

3.3 政策效果受到其他非经济因素影响

作为临床医师,影响其临床行为的最主要因素是患者疾病和临床诊疗规范。这些因素将抑制经济因素对于管理者和临床医师的影响,减少推诿医保患者的发生。另外,在本研究选取的时间区间内,三级医院同时也受到其他卫生政策、卫生行政部门和上级主管部门相关管理措施的影响,如市级医院院长绩效考核、卫生部“抗菌药物专项整治活动”、市级医院“加强自费药品和医用耗材使用管理”和“双控双降”工作等。这些政策总的来说,有助于引导医院加强管理、规范医疗行为,降低医院医保费用和医保患者次均费用的增长,降低药占比,与医保总额预付制对于医保患者的影响有协同作用。同时,这些措施会缩小医院和临床医师对于医保患者和非医保患者医疗行为的差异。

3.4 相关建议

一是医保管理部门要充分听取医院院长和医保管理部分负责人意见,制定相对合理的医保额度。作为医院控制费用的主要责任人,医院院长和医保管理部门负责人更为了解临床医师诊疗行为、患者需求,以及政策执行中存在的问题。在目前尚无法改变参保人群自由就诊的情况下,医保部门难以根据固定人群进行总额测算,影响了政策执行的刚性。因此医保部门需要结合历史数据和医院专科特点,听取医院院长、医保管理部门负责人意见,制定相对合理的医保额度,既要一定程度上避免医疗资源的浪费,又要满足参保人员的合理需求。

二是要积极引导和鼓励三级医院加强医保管理。医院总额确定后,如何引导医务人员和参保人员合理使用这些医疗资源,则是由医院医保管理部门发挥重要作用。他们不仅更了解医院运行情况和参保人员需求,在院内医保额度的分配上也更为灵活。因此,应充分重视医院医保管理在院内医保基金合理分配使用中的重要作用,积极引导和鼓励医院加强和改进医保管理,并加强业务培训和人才培养,使医院医保管理更好地兼顾医院发展、临床需求、学科发展和医保患者利益。

参考文献

[1]常文虎.医疗服务支付方式的选择与管理[M].北京:人民卫生出版社.2001:1.

[2]Liu Xingzhu.Policy tools for allocativeefficiency of health services[R].Geneva:WorldHealth Organization.2003:21.

[3]谢春燕.医保支付方式比较分析及国内改革经验[J].卫生政策研究进展,2012,5(2):1-7.

医疗保险总额控制制度 篇8

本文结合山东省济宁市《关于全市新型农村合作医疗支付方式改革的指导意见》 (试行) 以及当地某三级甲等医院在执行总额预付制前后医疗服务费用及其住院病种结构的对比分析, 探究新农合总额预付制执行前后相关指标的变化, 并对存在的问题以及相应对策进行归纳总结。

1 济宁市新农合总额预付改革方案[2]

2012年4月, 济宁市逐步在全市范围内政府举办的新农合定点医疗机构实行住院统筹基金总额预付。在统筹区域乡镇级定点医疗机构和实行一体化管理的村卫生室实行普通门诊总额预付。

1.1 住院总额预算

1.1.1 住院统筹基金支付总额是指统筹区域内总额支付医疗机构住院费用新农合报销总额之和。

1.1.2 测算方法:

年住院预算总额=某机构上推3年的平均住院人次数×次均住院费用×最新住院补偿比× (1÷上年次均住院费用增长率) 。注:年次均住院费用增长率一般不得超过国民经济增长率。

1.1.3根据总额支付医疗机构服务人次数的变动、病人流向及实行基本药物制度后住院费用的变化等因素, 经综合测算分析后, 可对总额支付医疗机构年预算总额做适当调整, 报经县市区卫生、财政部门批准后执行。

1.2 普通门诊总额预算

1.2.1 核定任务:

定点单位新农合普通门诊补偿人次任务数=本单位上年度新农合参合人数普通门诊人次数× (1÷预测增长率) 。

1.2.2 总额控制:

定点单位预付总额控制额度=本单位新农合普通门诊补偿人次任务数/各定点单位新农合普通门诊补偿人次任务数之和×新农合普通门诊基金总额。

1.3 拨付结算办法

1.3.1 县市区新农合管理经办机构将核算好的统筹基金支付总额, 平均分摊至12个月, 每月定期提前预拨预付总额的90%, 其余10%作为考核预留金, 用于季度结算。季度结算时, 不超预算且各项控制指标执行到位的单位, 按实际补偿的100%结算。各项指标执行不到位的, 10%预留金将按照量化考核情况进行扣除, 直至扣完。

1.3.2 县市区管理经办机构对总额支付医疗机构实行月考核、季结算, 结合考核情况每季度末定期结算资金。同时根据定点医疗机构实际情况, 可以适当调整预付资金额度。参合农民在统筹区域外的住院费用回乡镇报销的, 支付费用不计算在乡镇卫生院月支付额范围内。

1.3.3 年度资金结转。

年结余资金滚存并入下年留用, 仍然用于总额支付医疗机构下年住院费用补偿, 但不冲抵下年度预算总额。

2 某三级甲等医院总额预付制实施前后的住院医疗服务比较

2.1 住院病人以及费用变化

2012年10月, 济宁市已完成了全市新农合总额预付制的推行工作。本研究选取了济宁市某三级甲等医院2011年新农合住院病人数据与2013年实施总额预付后新农合住院病人数据进行对比, 结果发现, 2013年新农合总额预付后, 2013年新农合住院人次较2012年同比增长仅为4.05%, 住院人次数的增长明显下降;住院费用、统筹比例仍呈现上升趋势, 但增长幅度放缓;人均住院天数呈现下降趋势, 而次均费用、人均自付费用与床位日均费用均呈现上升趋势。见表1。

2.2 总额预付实施前后住院病人疾病结构的变化 (表2)

从表2中新农合总额预付制实施前后的医院新农合住院病人疾病变化可以看出, 2013年医院收治的新农合病人疾病复杂程度有一定的上升, 肺部恶性肿瘤、弥漫性甲状腺肿伴甲亢、慢性肾功能衰竭 (尿毒症期) 病人开始增多。这体现了新农合总额预付制度有利于医院严格住院病人收治标准, 使医院倾向于收治疑难复杂疾病, 促进医疗资源和费用的合理利用。而收治病人疾病复杂程度的增加, 增加了医疗资源的消耗, 提升了住院病人的费用。另一方面, 由于新农合医保目录的限制, 某些复杂疾病的某些治疗项目可能不属于医保报销目录范围内, 这增加了患者的自付负担。

在新农合总额预付实施中, 样本医院坚持公益性, 做到不推诿病人, 为此, 医院每年需要为新农合超支垫付大笔资金, 并且无法收回。2012年, 医院垫付新农合资金2714万元, 2013年垫付4852万元。

3 实施新农合总额预付制后面临的问题

实行新农合总额预付制改革, 有效避免了按照项目方式结算极易出现的扩大医疗服务项目、随意增加检查或用药等现象, 对于建立定点医院医疗费用自我约束机制, 控制医药费用不合理上涨, 减轻参合患者费用负担发挥了积极作用。但是医院在新农合总额预付后仍面临以下问题。

3.1 医院内部管理面临巨大挑战

为了应对新农合总额预付, 很多医院大都简单地将总额额度分解到各科室, 并且将原来按照大数法则计算的“次均费用”、“平均住院天数”等变成强制性的执行标准, 造成简单粗暴的科室管理, 使参保者的合法权益受到侵害, 最终也将矛盾升级给医院甚至医保部门[3]。

3.2 医院面临超支风险, 增加医院经济负担和经济风险, 对医院正常发展带来不利影响

部分新农合管理机构仅是简单地将筹集的新农合基金采取分摊的办法分配给各家医院, 指标分配给医院的同时将经济压力转嫁给了医院, 使医院面临着巨大超支风险。根据医院新农合管理机构公布的数据, 实行总额预付后实际拨款金额占应拨付金额的65%~75%, 造成医院约有30%的垫付金无法收回。这些超支费用不仅将给医院本来就捉襟见肘的经济运行造成严重影响, 而且极大影响医院提供医疗服务的积极性。

3.3 医院内部可能出现拒收、推诿新农合病人现象, 病人安全管理存在较大隐患

由于费用总额的限制, 医疗机构在日常接诊工作中可能会适当控制工作量, 同时由于急危重症患者病情的不稳定性导致费用不可控, 医疗机构可能会拒收或推诿病人, 对病人的生命安全带来严重威胁。另外, 由于当前诊疗过程中临床路径等标准化工作对医疗机构约束性较弱, 可能会在诊疗过程中出现分解服务、减少服务和推诿服务等现象, 导致该做的检查未做、该用的药物未用等等, 进一步增加医患双方矛盾[4]。

4 新农合总额预付制实施后的政策建议

4.1 医院进一步明确公益性质, 保障病人基本权益

面对总额预付制下带来的巨大超支风险以及可能出现的拒绝、推诿新农合病人的现象, 医院应毫不动摇地坚持公益性质, 本着“救死扶伤、治病救人”的宗旨, 对来院的一切患者, 做到公平对待, 一视同仁, 急病人之所急, 保障病人基本权益, 绝不能因为刻板地执行某项制度而导致出现杜绝拒绝、推诿病人的现象, 这是医院生存的基本法则。

4.2 提升医院内部管理的科学化和精细化水平

新农合总额预付的实施对医院的管理工作提出了更高的要求。为使费用支出更加合理, 医院一方面应完善、细化相关的管理规定, 包括医疗指标的修订、入出院标准的完善、住院病人及门诊病人次均费用的控制、平均住院日的优化等, 均应明确考核指标, 从而合理控制费用;另一方面建立强有力的质量监控机制, 在预算执行过程中, 要定期对服务质量信息进行收集和评价, 促进质量检测, 在降低成本的同时保证服务质量, 保障患者安全[5]。

4.3 建立区域医疗联合体, 探索个体医疗机构服务监控转向区域定额支付

实行新农合总额预付后, 由于城乡二元分割和市场主导资源配制等因素, 城乡卫生资源将进一步失衡, 大医院看不上病、小医院看不好病的现象更加突出。为此, 区域内的医院可探索建立以三级医院为龙头, 一级、二级医院为主体, 社区卫生服务中心为基础的区域医疗联合体, 实行区域化医疗保险费用的总额预付制统筹管理, 由现在的参保人群自由就诊, 转变成一个年度内自主选在医疗联合体内的医院就诊, 在实现分级诊疗的同时, 做好区域内医疗机构医疗保险费用的统筹合理使用。

4.4 医院必须正确处理员工、科室与全院之间的关系

医院在具体的新农合政策执行中, 必须做到全院一体。医院各临床科室情况不同, 其质量指标情况也千差万别, 新农合总额预付政策执行中又肯定要涉及业务量考核、质量指标考核以及成本核算、奖金分配等问题, 所以员工心态各异。为此, 医院必须从执行新农合政策、符合医药管理规范为最高准则, 从全院一盘棋的角度做好管理协调工作, 一方面, 反复向员工宣讲有关政策;另一方面, 对科室既要管理考核, 又要反馈帮助, 确保全院新农合指标达标, 做到员工、科室、医院三方满意[6]。

4.5 医院要加强与管理部门合作, 形成良好的协商机制和风险分担机制

新农合总额预付涉及管理部门、医疗机构和病人三方利益, 医院应及时总结新农合总额预付中的经验和不足, 定期向管理部门汇报, 与管理部门形成良好的协商机制和风险承担机制, 促进新农合总额预付改革方案的不断完善, 实现预算指标分配的公开透明, 逐步形成合理的费用标准和风险承担机制。如本着风险共担的原则, 建立超支费用补偿机制, 可采取全年超支费用由医院、医保新农合机构按比例承担的方案, 超支30%以下的, 可由医保新农合机构承担主要部分;超支30%以上的, 由医疗机构承担主要部分。另外, 为进一步实现新农合总额预付改革方案的优化, 可根据执行的实际情况, 建议改革方案对医院收治的急危重症病人数不应受总额预付金额限制, 以避免推诿病人危及其生命安全现象的发生;还可以制定个别病历的单独补偿办法, 规定凡病人费用在5万元以上的, 通过病历分析, 确为合理支出的, 由医院写出申请, 对此类费用据实拨付垫付金等。

总额预付制作为支付制度改革的重要内容, 它的推行有利有弊, 优点在于费用结算简单, 利于资金管理[7], 便于控制医疗机构不合理费用上涨, 提高管理效率, 缺点在于预算总额标准制定有难度, 同时费用的控制有可能导致医疗机构减少必要的医疗服务的提供, 甚至推诿病人, 造成服务强度和治疗水平的下降。在具体的总额预付制执行过程中, 应正确处理政府、医院和病人的关系, 尤其是医院处于政府的能力和百姓的需求这对矛盾的核心地位, 发挥着至关重要的作用[8]。医院必须遵守国家政策、法规, 符合医疗保险相关规定, 才能获得医保部门的支付, 同时又要通过科学化、精细化的内部管理, 保障病人安全, 维护病人权益。只有这样, 才能使政府、医院和病人等各方面利益达到均衡, 实现共赢。

摘要：目的 分析某三级医院新农合总额预付前后医疗服务的变化。方法 收集某三级医院2011年和2013年医院运营数据及病历首页数据, 分析新农合总额预付前后医院住院人数、住院费用、病种结构等方面的变化。结果 新农合总额预付降低了医院住院病人和医疗费用的增长幅度, 在一定程度上提高了三级医院住院病人结构的疑难复杂程度, 但基金分摊方式的不完善使医院需要垫付大笔资金, 使医院面临经济风险。结论 新农合总额预付能在一定程度上控制医疗支出, 提高医院管理水平, 但该制度和其他配套措施还需进一步完善。

关键词：新农合,总额预付,三级医院,医疗服务,对策

参考文献

[1]卢幼斌, 宋君霞.新型农村合作医疗预算总额付费方式的探讨[J].中国农村卫生事业管理, 2011, 31 (9) :891-893.

[2]济宁市卫生和计划生育委员会.关于深化新型农村合作医疗支付方式改革的意见[EB/OL]. (2015-08-21) .http://wjw.jining.gov.cn/products_view.asp?id=11164.

[3]于广军, 赵蓉, 郑培永, 等.上海市实施医保总额预付制对三级医院的影响研究[J].中国医院, 2013, 17 (9) :1-3.

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