医疗保险制度调查报告
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学校：江苏大学京江学院
实践单位：南京市六合区横梁镇社区卫生服务中心
寒假期间，为了解新型医疗保险制度的开张情况，我通过对社区卫生服务中心副主任的采访及对群众的进行的问卷调查，了解到新型合作医疗方式对群众及一些医疗机构的影响，以及其目前所存在的优缺点。
新型合作医疗坚持区级统筹，实行区、街(镇)两级管理和分段补偿的管理办法，基金筹集采取“个人缴费、社会资助、政府补助”的机制，基金使用坚持“以收定支、收支平衡”和“公开、公平、公正”的原则，参保原则坚持政府组织、个人自愿。通过调查发现我镇约90%的居民参保，而部分人员可能由于对此制度了解不够未参保，因此，我觉得政府应加大对医保制度的宣传力度，以确保让更多居民能了解到其中的好处，增加病人的参保率，完善社会保障制度。
新型合作医疗费用的补偿分为门诊补偿、住院及大病统筹补偿、特殊病种补偿、大额费用慢性病补偿和单病种定额补偿等。住院与大病、门诊统筹补偿模式，将部分慢性门诊病人纳入补偿范围，此模式关注到了一些不需要住院，但需要长期用药的病人，扩大了收益面，提高了模式的可持续发展，可切实解决农村病人看病难的问题，也提高了资金的使用率。
新型合作医疗保险在取得一定成效的同时也暴露出不少问题.我国当前进行的医疗保险改革不同于发达国家，最大的原因就在于它不是全民医保，而只是城镇职工的医疗保险改革，目前是解决公费医疗负担过重问题，保障基本医疗服务。同时今后应该考虑农民的实际支付能力,降低合作医疗保险的起付门槛,提高补偿比例;加大政府投入,扩大补偿疾病的种类;简化医疗费报销审批程序,提高审批效率;公开医保基金使用情况,加强民主监督和管理,充分调动广大农村群众的参保积极性.目前的医保制度在实行的过程还存在一些问题：
1、社会满意度低 ：社会保险中最基本最重要的一点就在于，它强调的不是个人成本收益的平等，而是保险金的社会满意度。新型合作医疗作为一种社会保险，受益的居民和政府补助资金来源的纳税人的满意度对其成功与否具有举足轻重的作用。而调查中发现一些人不参加新型合作医疗主要是基于新型合作医疗的保障水平低，而大家了解不深，怕政策有变，认为是把自己的保险金拿去补偿别人了等的考虑。而参加新型农村合作医疗的农民不满主要是因为保障水平低，参加和理赔程序繁琐等。此外政策不公等导致新型农村合作医疗制度的社会满意度低。
2、障水平低 ：新型合作医疗制度是以大病统筹兼顾小病理赔为主的农民医疗互助共济制度。这个定义显示出新型农村合作医疗制度是救助农民的疾病医疗费用的而门诊、跌打损伤等不在该保险范围内，这项规定使得农民实际受益没有预想的那么大。
3、型农村合作医疗的宣传不到位 ：现有的宣传多集中在介绍新型合作医疗给居民带来的表面好处上，没有树立起大家的风险意识，也没有体现出重点，没有对那些不参加的群众进行调查，使得宣传大多停留在形式上。许多人并不真正了解新型合作医疗制度的意义，他们仅从自己短期得失的角度考虑，由于自己身体好，生病住院的概率低，没有必要花那个冤枉钱。还有一些人认为它跟以前的义务教育保证金一样，最后被政府骗走了，认为是把自己的保险金拿去补偿别人了。宣传也没有把具体的理赔标准发给大家，使得他们在理赔时，看到那么多药费不能理赔，有被欺骗上当的感觉。
1基本情况
美国实行公共医疗保险与商业医疗保险相结合的制度,其中,商业医疗保险是主体。
1.1公共医疗保险制度
公共医疗保险制度依据1965年 《社会保障法修正案》建立,1966年实施,所需资金绝大部分来源于联邦及州政府的税收,由美国卫生与人类服务部下设机构“联邦医疗照顾计划与医疗援助计划服务中心”(The Centers for Medicare and Medicaid Services,CMS)直接管理。主要包括:
1.1.1医疗照顾计划(Medicare)
医疗照顾计划针对65岁以上的老年人或者符合一定条件的65岁以下的残疾人以及晚期肾病患者。包括以下四部分:
1住院保险(A部分):为病人住院、专业护理、家庭保健服务以及晚期病人收容所护理等项目提供保障。允许参保人每年享受90天的住院治疗和100天的院外服务,大多数人不需要为此缴纳费用,但个别情况下需要按照规定自付一定的费用。
2流动护理(B部分):主要是住院保险没有覆盖到的项目, 以门诊为基础,主要包括门诊的医生和护理服务、物理疗法、疫苗接种、输血、肾透析、救护车、器官移植、化疗以及特定人群的部分耐用医疗设备等项目。由个人选择投保,绝大部分老年人参加了该项目。75%的资金来自于联邦政府的一般性财政收入,25%左右来自于每位参加者每月缴纳的保险费。
3委托照管护理(C部分):该项目为受益人提供接受私人健康保险计划的机会。个人需要向商业保险机构支付一定费用,并且每次看病时也要缴纳一定费用。商业保险机构可以给予投保者额外的福利补助,即前面A和B两部分不包括的项目,如处方药、牙科保健、视力保健或健身俱乐部会员资格等。
4处方药物覆盖(D部分): 该项目由2003年的医疗保险现代化法案通过,自2006年1月1日起执行,是美国政府为参加前述A、B部分的受益人进行处方药补贴的社会保障措施。该计划类型较多,缴费标准变化也较大,由参保者自行决定是否加入,由商业保险机构运营管理,CMS中心对发生的费用在限定标准内予以报销。
据2010年统计数据显示,医疗照顾计划为4800万美国人提供了健康保险,其中65岁及以上老人约有4000万,其余800万为残疾人。
1.1.2医疗援助计划(Medicaid)
医疗援助计划是针对低收入家庭和人士的医疗健康保障项目,服务对象是低收入的父母、老人、儿童及残障人士。该项目由联邦政府和各州政府共同资助,联邦政府提供一部分项目经费(很大程度上带有财政转移支付的功能),具体运作由各州负责,CMS中心对各州的执行情况进行监督。各州政府根据本州居民收入水平确定获得医疗援助的资格、标准及保险覆盖范围。 关于参保人资格,各州间的规定差别很大,除了属于低收入群体外, 还必须满足一定的条件要求,比如年龄、妊娠状况、残障、失明、收入和财产、是否是美国公民或合法移民等。在具体运营方式上,有些州将医疗援助交由商业保险机构办理,有些则直接向提供服务的医院或医生支付补贴,但不直接补贴个人,有些州还规定参保者在享受医疗服务时要支付一定的费用。
据2012财年数据显示,大约有近4900万低收入者享受医疗援助计划,受益人中儿童、成人、盲人/残疾人士、老年人分别占49%、25%、 17%、9%(盲人/残疾人士、老年人是医疗照顾计划及医疗援助计划的双重受益者)。
1.1.3儿童健康保险计划(CHIP)
儿童健康保险计划(Children's Health Insurance Program,CHIP), 由《1997年平衡预算法》确定, 以联邦政府提供项目配套资金的形式,向各州中低收入家庭的儿童提供健康保险。这类家庭的收入没有低到享受医疗援助(Medicaid)的条件,但又没有高到买得起商业医疗保险的水平。联邦政府通过CMS中心支付约70%的费用,各州政府出资约30%。对象是那些家庭收入在联邦贫困线两倍以下、没有参加其他私人保险的儿童。
为了使更多的包括合法移民儿童在内的中低收入家庭儿童享受到政府提供的医疗保险,2009年2月, 奥巴马总统签署《2009年儿童健康保险再授权法案》,进一步扩大了贫困儿童医疗保险范围,约有400多万儿童从中受益。
1.1.4军人医疗计划、印第安人健康计划
军人医疗计划是由联邦政府向所有现役军人、退伍军人及其家属提供的特别医疗保障项目,由专门的军队医疗网络系统提供服务。印第安人健康计划是对少数民族实行免费医疗,享受对象为印第安人和阿拉斯加少数民族,约有100多万人,全美有50所专门医院为少数民族提供医疗服务。
1.2商业医疗保险制度
商业医疗保险由商业保险公司承办,以营利为目的,覆盖面远远大于政府提供的公共医疗保险计划,目前八成以上美国人购买了各种各样的私人商业医疗保险产品。 商业医疗保险公司主要分为两类:
一类是不以营利为目的的健康保险公司。主要由医生和医院联合会发起成立(代表者有蓝盾、蓝十字公司等),为投保者提供门诊和住院医疗服务,在税收方面享受优惠待遇。
另一类是以营利为目的的健康保险公司。为个人或团体提供住院医疗保险,重点承担费用较高的医疗项目(部分费用过高的项目还要进行单项投保)。据了解,美国开展医疗保险的商业保险公司大约有一千多家。
在商业医疗保险体系下,投保人和医疗机构均在保险公司协调下进行医疗活动,即所谓“三管”: 管医疗机构、管医生、管投保人。 保险公司分别与医疗机构或私人诊所、医生、投保人签约。医生的职责是运用自己的医术诊治疾病;医疗机构则为医生诊治疾病提供优良的场所和设备等;投保人在得到治疗后,由保险公司审核医疗费用并进行结算。
1.3奥巴马的健保法案(又称 “平价医疗法案”)
2010年3月,奥巴马“平价医疗法案”获得通过,被称为是自1965年以来最为重要、规模最大、最全面的健康政策立法,旨在以最低的成本让所有美国民众享受到最好的医疗服务,从而减轻政府和企业压力,激发经济活力。“平价医疗法案”的主要组成部分包括:
(1)扩大医保覆盖面。预计政府在未来10年内花费8000亿美元, 将4600万无医保人员中的3200万人纳入医保覆盖范围,从而使医疗保障覆盖率达到95%(目前是85%)。 政府为困难群体提供补助,对未按规定购买医疗保险的雇主和个人强制征缴罚款税。
(2)加强对商业保险的监管力度。规定保险公司必须提供由联邦政府要求的最低医疗保险组合,不得因投保者有过往病史而拒保或提高保费,不得对投保人的终身保险赔付金额设置上限。
(3)将财政税收作为医改的主要杠杆和筹资渠道。减免中产阶级税收以鼓励其参保,增加高收入人群的纳税税率。
(4)改善医疗服务质量。强化对医疗服务成本的控制,鼓励以服务质量为基础补偿卫生保健提供者,不再使用传统的按照服务项目和数量的支付方式,减少多余的医疗服务等。
为提高医疗保险覆盖面,“平价医疗法案”采取的主要措施有八个方面:
1建立健康保险交换体系:自2014年起,州政府必须建立州健康福利交易所和小企业健康选择项目交易所,即购买保险的市场;对联邦界定贫困水准介于133%-400% 之间,并通过州健康福利交易所参保的人群,政府提供补贴和费用分担。
2将医疗援助计划扩大到联邦界定的贫困水准为133%的人士(最高法院裁定各州可自行选择扩大该计划)。
3将依存方的覆盖面扩大到26岁,即参保人子女可在父母的医保计划里保留至其26岁。
4雇佣50名以上全职员工的公司,必须为员工集体购买医疗保险,或者参加公共医疗保险。若其任何一名员工依靠联邦资助(即从交换体系中)获得保险,雇主将受到处罚。
5对通过健康保险交换体系购买保险的小公司实行税收抵免。
6健康保险交换体系提供四个层面的利益(确保最低水准的利益)。
7要求提供的保险计划满足某些要求(如能够付出基本的利益金额、享有充足的供应商网络等)。
8在利益方面没有寿命限制。
2面临的主要问题
2.1高成本与低覆盖并存
2011年医疗费用开支占G D P的17.7%,人年均医疗支出8508美元,两个指标均居世界第一。医疗费用支出是财政最大的支出项目, 已成为其经济稳定发展的掣肘和最大负担,而与巨额花费极不相称的是医疗保障的低覆盖率,成为世界上“唯一没有全民医保的发达国家”。据统计,2010年约有4600多万人没有任何医疗保险,相当于美人口的七分之一。这也是奥巴马总统上任伊始就强力推行健保改革的现实背景。
2.2强推行与反改革相抵
“ 平价医疗 法案 ” 自推行以 来,改革进程可以说一波三折。反对者和支持者一直均在40%左右, 有时反对者还略多。反对者认为, 医改措施仅仅使目前没有医保的群体和穷人受益,而对于高收入人群只会增加他们的税负,让其为低收入者买单,随着大量穷人进入医疗服务市场有可能降低他们原本享有的医疗保障水平。当然,更多的阻力还来自于与医改利益相关的商业保险公司、医药公司及医生协会等。由此可见,奥巴马“平价医疗法案”在今后的推动进程中必然阻力重重,任重而道远。
3启示与借鉴
透过美国医疗保障制度的发展以及“平价医疗法案”的改革,通过对国际医疗保障制度的比较研究,笔者认为,以下四个方面的经验教训值得我国学习与借鉴。
3.1加快医疗保险立法进程, 健全医疗保险法律体系
建立健全社会保障法律制度是发达国家医疗保障制度发展的重要经验。美国在社会保障体系创建初期就注重立法,《社会保障法》 (1935年)出台后的80年间,社会保障体系的每一次改革,都是建立在法律的历次修订基础之上。我国 《社会保险法》已于2011年实施, 但其中关于医疗保险的规定尚不能涵盖医疗保险管理、监督及其基金运行全过程。为此,应学习借鉴各国立法经验,尽快健全医疗保险法律法规,细化管理监督规则,同时指导各省(市)制定出台基本医疗保险地方性法规,全面推动医疗保险制度步入科学、稳定、可持续发展的法制化轨道。
3.2学习借鉴国际最新研究成果,推进医疗保险付费方式改革
目前,各国都在积极推进付费方式改革,诸如总额预付制、按人头付费、按病种付费、总额预算下的项目付费、按平均床日付费等等。改革的核心就是以供方医疗费用控制为重点,同时强调需方(参保人)的责任,进而全面系统地控制医疗成本。美国推行管理型医疗保险就取得一定效果,其具体做法是,将传统的按服务项目收费改为包干给医疗服务供方的定额付费, 使医务人员参与到医疗保险管理中来。同时,推行按病种付费(即疾病分类定额付款)方式,将各类病例分解成若干种疾病诊断类型,根据患者的年龄、性别、手术内容、 并发症、住院时间等制定出各种病例医疗费用标准,以规范医生的医疗行为,节约医疗费用。我国应尽快组织相关人员开展比较研究,学习借鉴国际最新研究成果和实践经验,探索和完善医疗费用控制机制,推进医疗保险总额控制下的付费方式改革。
3.3关注弱势群体,统筹发挥医疗救助与医疗保险的保障作用
从严格意义上来说,美政府提供的公共医疗保险制度属于福利性质的社会医疗救助范畴,不属于完全意义上的社会保险。但是,其实践表明,公共医疗保险的意义和作用是商业医疗保险或社会保险所不能比拟和替代的。一是将医疗照顾及援助计划纳入国家基本法律 (《社会保障法修正案》)的规范之中,明确界定医疗照顾及援助对象,由联邦和州级财政负担经费; 二是将医疗照顾及援助计划纳入国家基本医疗保险体系之内,由卫生与人类服务部统一管理、监督;三是医疗照顾及援助计划覆盖的人员享受医疗待遇的广泛性和受理程序的便捷性。美国的经验,对我们探索完善弱势群体医疗保障机制,促进社会保险与社会福利、社会救助无缝衔接、相辅相成,最大程度地 “保住底线、雪中送炭”,消除因病致贫、因病返贫等问题,具有借鉴价值。
3.4强化政府宏观调控与监管, 确保基金安全运行
在美国医 疗保险体 系中 , 联邦、州政府扮演着监管者、购买者和管理者的角色。“平价医疗法案”进一步强化政府对商业保险公司的监管,建立医疗保险费率监管机制,监控保费上涨,还为雇主参保采取一系列激励措施,以实现医保扩面及费用控制。这些管理理念及方式值得借鉴。在引入商业保险过程中,应坚持政府主导、专业运作的原则,创新服务管理与运行模式,强化宏观调控与监管,切实履行政府作为监管者、购买(服务) 者及管理者的职责,确保社会医疗保险基金安全、高效运行。
参考文献
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对此，笔者所在的西南民族大学“医疗改革背景下大学生医疗消费行为、意愿与就医对策指导研究”项目组，采用整群随机抽样的方法，于2012年4月对四川省三所高校（包括民族院校、理工院校和医科院校）大一到大三的学生进行了匿名调查，共发放问卷390份，回收有效问卷375份，有效率96.2%。被调查的375名学生中，男生占47.5%，女生占52.5%；大一学生占33.6%，大二学生占33.1%，大三学生占33.3%；年龄段为19～23岁，平均年龄20.80±1.157岁。
调查结果与分析
实践表明，大学生生病后主要是在校医院就诊，因此本调查主要是对大学生是否选择校医院就诊进行分析。其中，医疗消费意愿定义为大学生在患一些不太严重的疾病（感冒咳嗽、头痛发热、胃肠不适、普通外伤等）后希望采取的就医方式是否为首选校医院。
结果发现，医疗消费意愿为首选校医院的占28.5%，不首选校医院而是希望采取其他处理方式（去校外医院、自行购药、不管等）的占71.5%，可见大多数学生在生病后并不希望首选校医院就诊。其中，男生中不愿意首选校医院的占64.6%，女生中不愿意首选校医院的占77.7%。
在大学生对校医院医疗服务水平的评价方面，35.7%学生认为医务人员素质低，60.8%的学生认为医疗水平低，23.5%的学生认为药品质量差，27.5%的学生认为就诊等待时间长，29.3%的学生认为校医院有其他问题（药品费用高、医疗设备落后等），20.8%的学生认为自己或同学曾被校医院错误诊疗。可见，校医院目前在以上几个方面仍然暴露出许多不足，其他的一些相关研究也表明高校校医院一直存在医疗设备陈旧、卫生技术人员水平低、治疗效果不佳、药品价格高、服务质量差以及医务人员素质低、态度差等一系列的问题。通过卡方检验可知，认为校医院医疗水平低（χ2=5.010，P=0.025）、自己或同学曾被校医院错误诊疗（χ2=6.086，P=0.014）两个因素具有统计学意义。因此，认为校医院医疗水平低和认为自己或同学曾被校医院错误诊疗的学生更愿意首选校外医院就诊，这两个因素其实都反映了医疗水平低下的问题，可见校医院的医疗水平对学生的医疗消费意愿产生了重要影响。此外，学生对校医院的总体满意度为“很满意”“比较满意”“一般”“不太满意”“很不满意”的人数比例分别是1.4%、10.9%、33.3%、37.6%和16.8%。满意度为“一般”“不太满意”“很不满意”的共占了87.7%，可见学生对校医院的总体满意度非常低。
在学生对基本医疗保险制度的了解程度方面，“非常了解”“了解一点”“不太了解”“不了解”的比例分别是5.3%、25.9%、46.1%和22.7%，“不太了解”和“不了解”的比例共占了68.8%。此外，在学生对学校开展基本医疗保险知识宣传情况的认可程度方面，认为经常开展宣传的仅占0.5%，认为偶尔开展宣传的占57.1%，其余42.4%的学生认为学校从不开展宣传。由此可见，目前高校对开展大学生基本医疗保险知识宣传教育工作的重视程度还远远不够。加强大学生基本医疗保险知识的宣传教育工作，对引导大学生的医疗消费意愿可起到重要作用。
在医疗消费行为中，主要通过学生一学期实际去校医院的平均次数进行分析，其中，没去过的占36.8%，去过1次的占38.1%，去过2次的占13.6%，去过3～5次的占9.3%，去过5次以上的占2.1%，总计去过1次以上的占63.2%。结果显示，医疗消费意愿为首选去校医院的学生中实际一学期多次去校医院的人数比例更大，在107名首选就医方式为去校医院的学生中，只有1.9%没去过校医院，45.8%去过1次，27.1%去过2次，19.6%去过3～5次，5.6%去过5次以上，总计有98.1%的学生一学期去过校医院平均1次以上，从而充分肯定了大学生医疗消费意愿对实际医疗消费行为的重要影响。而在医疗消费意愿为首选不去校医院的268名学生中，仍有35.1%去过1次，8.2%去过2次，5.2%去过3～5次，0.7%去过5次以上，总计有49.2%的学生一学期去过校医院平均1次以上，究其原因可能是校医院距离近，对学生就医而言在地理位置上具有优势，这在其他相关研究中已得到证实。
综上，在大学生基本医疗保险这一新医保制度实施的背景下，大学生的医疗消费现状并不乐观。多数大学生并不愿意首选校医院就诊，但由于校医院得天独厚的地理位置优势又使得很多学生只能在校医院就诊。大学生对校医院的总体满意度普遍较低，很多学生对校医院的医务人员素质、医疗水平、药品质量、就诊效率、药品费用以及医疗设备等方面存在不满，尤其是校医院的医疗水平会严重影响大学生的医疗消费意愿。
此外，高校对大学生基本医疗保险制度的实施不够重视，尤其不重视其宣传教育工作，至使很多学生对这一新制度不了解，而越是不了解该制度的学生，越不愿意去校医院就诊。而医疗消费意愿又会对医疗消费行为产生影响。因此，校医院的建设和大学生基本医疗保险工作的开展都会对大学生的医疗消费行为、意愿产生重要影响。
对策与建议
重视大学生基本医疗保险工作，加强宣传教育 虽然大学生基本医疗保险制度的实施已有三年多，但很多相关研究表明，这一制度的实施效果并不理想，普遍反映大学生对这一新制度的了解程度低、满意程度低、参保意愿低、参保率低。虽然目前一部分高校为了提高学生参保率，采取了强制参保的措施，即在学生入学收取学费时就代扣了参保费用，轻而易举地使参保率达到了100%的目标，但这种方法并不能从根本上解决大学生的医疗保障问题。
目前很多地方政府和高校对学生就医的定点医院、就诊转诊程序等内容都有明确规定，比如规定校医院为学生的门诊首诊医院，如果不是危重或急诊抢救，学生未经校医院转诊就自行到校外医院就诊将无法报销门诊费用；或者虽经校医院门诊医师同意转诊，但未转到指定医院，自行确定医院的学生也无法报销门诊费用；还有部分学生虽被学校代扣了参保费，但并不知道自己已经参保，更不知道门诊或是住院费用还可以报销。由于大学生患大病、重病的毕竟是少数，大多数主要还是在门诊就诊，不知道自己已购买医疗保险或是不清楚就诊转诊等程序的学生将会因为不恰当的医疗消费方式而没能享受到医疗保险带来的权益，从而会产生对医疗保险的偏见，认为医疗保险买了也没用。因此，只有加强大学生基本医疗保险知识的宣传教育，提高大学生自身的参保意识，让学生熟悉医保制度中的每一个政策、每一个环节，才能引导大学生形成正确的医疗消费行为和意愿，使大学生抛弃只要生病就去大医院、大药店等错误的观念，从而使大学生能真正合理地享受基本医疗保险带来的权益。
重视校医院的软硬件建设，提升医疗服务水平 由于校医院在高校中普遍得不到足够的重视，校医院无论是从机构设置还是软硬件建设上，始终停滞不前。在本研究的实地调查中发现，校医院主要是科级及以下级别的部门，由后勤或其他处级单位代管，而高校的其他部门基本都是处级单位。因此，在机构设置和地位上，校医院就已经“低人一等”。再加上高校始终以教学、科研为主，校医院的工作被放在了一个可有可无的位置，有的高校领导甚至认为学校周边有大医院，校医院这个机构设有就行，无须大力投入。由此可见，如果高校尤其是校领导不能够纠正自身的理念，正视校医院工作在学校发展中的重要作用，校医院的发展、医疗服务水平的提升、大学生在校医院就诊满意度的提高、大学生医疗消费观念的转变等等，都无从谈起。
2004年8月15日至26日，由中国社会保险学会医疗保险分会组织、拜尔医药保健有限公司协办的医疗保险考察团，对瑞典的社会保障制度重点是医疗保险制度进行了考察。考察团有医疗保险分会、部社保中心以及吉林、山东、广西、湖南、北京、上海、青岛等省市劳动保障厅和医疗保险经办机构的有关负责同志共11人组成。考察期间，听取了瑞典国家社会保险局有关官员和专家的情况介绍，并与之进行了座谈和交流。现将有关情况报告如下：
一、瑞典社会保障制度的基本情况
瑞典位于欧洲北部斯堪的纳维亚半岛的东部，东北毗邻芬兰，西部与挪威接壤，南部与丹麦隔海相望，东邻波罗的海，面积约45万平方公里，人口已超过900万人，是北部欧洲的重要国家。
瑞典的社会保障制度本着为每个公民提供经济“安全网”的指导思想，实行普遍性和统一性的原则，所有公民都有权利获得基本的社会保障，并由国家承担各种风险。社会保障的内容除养老、医疗、失业、伤残、生育保险外，还有儿童津贴、遗属津贴、单亲家庭津贴、住房津贴和接受教育培训的津贴；除现金津贴外，还提供医疗等照料服务，瑞典的社会保障制度使广大国民解除了生、老、病、死、伤残、失业等后顾之忧。
在瑞典，政府为支付高昂的社会保障费用，除了要从国家税收中拨款外，还向雇主、雇员征缴社会保障税。一般雇主要按雇员工资收入的31.26%缴纳社会保障税，雇员仅负担1%的失业保险和2.95%的医疗保险税以及1%的年金税。自谋职业者根据收入情况，要缴纳17.69-29.55%的社会保障税。
瑞典社会保障目前采取的是现收现付的基金模式，但专门的社会保险税已不能满足支付，还必须靠政府从国家税收等其它方面给予补充。2001年，瑞典全国用于社会福利、社会保险和社会服务的总开支相当于GDp的36%，其中用于社会保障的总支出（不含失业保险）约3610亿克朗，相当于GDp的16%。社会保障支出的具体情况是：养老金支出1740亿克朗，占48%；医疗保险1140亿克朗，占32%；家庭和儿童福利支出540亿克朗，占15%；其它保险支出94亿克朗，占2.6%；管理费支出85亿克朗，占2.4%。
瑞典社会保障的管理体制比较统一，社会保障从立法到各项待遇的支付，涉及国会、卫生和社会事务部、劳动部等部门。国会在瑞典社会保障立法中起着十分重要的作用。国会中有专门的社会保险立法委员会，社会保障的每一个法案在国会讨论表决之前，先由社会保险立法委员会讨论。委员会的成员由各党派人士、专家组成。由于委员会和议会中执政党占多数席位。所以，一般来讲在委员会中获得通过并取得一致意见的法案，在议会中会获得通过。
瑞典的社会保险管理机构包括卫生和社会事务部、劳动部。卫生和社会事务部是社会保险的主管部门，它的职责范围包括养老保险、医疗保险、儿童津贴和家庭、遗属补助等项政策的制定。劳动部负责失业保险政策、就业政策和再培训等工作。卫生和社会事务部实行“小部大事业机构”的管理体制。下设15个局，其中之一是国家社会保险局，是社会保险经办机构。它在地方设有21个分支机构，共有230个基层办公室，有工作人员14500多人。这些地方社会保险经办机构负责除失业保险以外的缴费、登记和待遇的具体审核发放。
二、瑞典医疗保险（亦称健康保险）的有关情况
瑞典的医疗保险制度始于1955年，经过多年发展日臻完善。1982年瑞典通过卫生立法，规定本国公民在患病（或生育）时均有资格领取由地区社会保险局支付的“医疗费用补助”。16岁以下的未成年人随其父母参加医疗保险。瑞典的医疗事业主要由地方政府举办，私人开业医生只占全国医生人数的5%。公民生病均按规定到相应的医疗单位就医，一家人只要有收入的成员将收入的2.8%交医疗保险税，全家即可享受以下公费医疗待遇：（1）医疗保健费用，包括医生治疗费、住院费、药费、往返医院的路费等，这些费用先由投保人支付，然后到医疗保险机构按规定的标准报销。（2）疾病津贴。投保人生病期间的收入损失，从病后的第4天起可以享受疾病津贴。疾病津贴一般无时间限制，但在3个月后，需要进行检查，以确定能否改做其他工作。如确定可以改做其他工作，则接受再就业的职业培训；如确定不能重新工作，失去劳动能力，疾病津贴便由残疾年金来代替。（3）产妇津贴。产妇除享受一般医疗保健待遇外，还可领取一份产妇津贴。根据1974年的立法，产妇津贴称为父母津贴，按1982-1983年的规定，父母津贴在180天内每天发37克朗，如父母为雇佣人员，这期间可获得一份相当于每天劳动收入的90%的现金津贴。
瑞典医疗保险制度的参加者主要是年收入达到一定标准以上（1995年规定的收入标准为6000克朗）的在职者或已经登记的失业者，到外国工作不超过1年的瑞典人也可以参加医疗保险制度。在瑞典受雇于外国雇主的外籍人，如果有意在瑞典工作1年以上，同样可以参加医疗保险制度。
瑞典医疗保险基金来源于雇主、雇员和政府三方分担的费用。1995年，雇员缴纳的医疗保险费的标准为其工资的2.95%，自营就业者的缴费标准为个人收入的9.12%；雇主承担费用的标准为雇员工资总额的6.23%；政府承担全部医疗保险所需费用的15%。
医疗保险津贴的支付从被保险人因健康问题失去劳动能力的第15天开始，每周支付7天，有工作收入的养老金领取者，医疗保险津贴的领取天数180天。医疗保险津贴标准存在阶段差别，从患病的第15天到第365天，医疗保险津贴标准为其原来工资的80%，从第366天起，医疗保险津贴标准降为其原来工资的70%。普通患病雇员患病时间为2-3天者，由雇主支付其原来工资的75%作为健康津贴，患病时间为4-14天的雇员，由雇主支付其原来的工资的90%作为健康津贴。自营就业者及其他符合医疗保险领取条件者，患病后的第2-3天，由医疗保险基金为其支付健康津贴，支付津贴的标准为其原来月平均收入的65%，第4-14天的支付标准为其原来月平均收入的70%。医疗保险健康津贴每天最高领取标准不得超过587克朗。
瑞典父母保险制度规定，父母保险津贴的领取者，需要在产前至少已经参加父母保险制度240天。父母保险津贴的具体标准为：自孩子出生日开始计算，出生后前60天的津贴标准为父母原来工资的90%，此后300天的标准为父母原来工资的80%，再往后的90天的标准为每天60克朗。每一子女出生时，领取父母保险津贴的时限至少不能少于450天。
瑞典医疗保险制度和父母保险制度由国家社会保险局统一管理，地方社会保险机构负责实施。瑞典医疗保险和父母保险法令明确规定，所有医疗保险和父母保险津贴都应纳税，医疗保险与父母保险津贴的标准随每年收入基数的调整自动调整。
三、几点思考和启示
瑞典社会保障制度开始于19世纪初，至今已经历了100多年的发展历程。在这百余年的发展中，瑞典社会保障制度表现出以下特点：
一是遵循现代社会保障制度发展的普遍原则与坚持本国特色相结合。在社会保障财政来源方面，瑞典政府财政资助和雇主缴费所占比例最大，被保险人个人缴费所占比例很小；在社会保障制度管理方面，中央政府和地方政府是瑞典社会保障制度管理的主要机构，主要社会保障项目由中央政府管理，地方政府则在社会救济和社会服务方面发挥作用，一些社会保障项目，如失业保险，实行自愿性保险原则，这些自愿性社会保险项目主要由各种自愿性社会保险组织管理，中央政府相关部门仅对其进行监督。
二是在社会保障制度建立和发展过程中，政府的主动努力与公民的广泛参与相结合。瑞典社会各阶层不仅能积极参与社会保障制度、政策的制定，而且可以参与社会保障措施的实施和管理，使瑞典各项社会保障政策基本上能够为民所谋，为民所知，为民所行，这有利于瑞典各项社会保障制度和政策措施更好地贯彻实施。如瑞典上世纪80年代以来颁布的保健法、病假工资法案、提高健康保险津贴标准等法案，都是经过广泛征求国民意见，经国会多次讨论后施行的。
三是在社会保障的责任和权利的关系方面，瑞典经历了一个比较强调政府责任，到逐步强调雇主责任，最后发展到争取实现政府责任、雇主责任与个人责任的协调和平衡的过程。在上世纪80年代以前，政府财政补助在瑞典社会保障财政来源中所占比例最大，雇主缴纳的社会保障费所占比例居第二位，雇员缴费所占比例处于第三位。这反映出瑞典政府在社会保障中承担主要责任，这种过度的国家责任成为瑞典“福利病”的重要原因。上世纪80年代以后，瑞典开始社会保障改革，政府财政补助在社会保障财政来源中所占比例稳中有降，雇员个人几乎不再缴纳社会保障费，而雇主缴费所占比例呈现不断增长的趋势。到90年代中期，瑞典试图通过激进的改革措施改变长期以来社会保障制度责权利方面的偏差，通过调整社会保障筹资模式，增加个人缴费比例，谋求政府、雇主和雇员个人在社会保障制度中的责权关系的基本协调，消除瑞典福利病的根源，收了初步效果。
通过对瑞典社会保障制度特别是医疗保险制度的考察，给我们的启示是多方面的，主要有以下三点：
1、进一步加深社会保障制度对促进经济社会协调发展重要作用的认识。瑞典的社会保障计划相当庞大，费用支出惊人，纳税比例居世界前茅。尽管各国不少人士对其制度有种种非议，但不管怎么说，近百年来瑞典是世界上最安定的国度之一，总的讲经济发展的速度也是可观的，用瑞典人的话说，把钱花在福利上，比把钱花在监狱上要好得多。相比之下，尽管我国政府近几年来加大了对社会保障的投入，但总的来讲还应继续加大，特别是对医疗保险，中央财政还没有直接进行过补助。从近期看，起码对困难群体的大病医疗救助，包括中央财政在内的各级财政，都应该适当予以补助，以解决困难企业和职工的实际困难，维护社会稳定。
2、社会保障的发展要与国家的经济发展水平相适应。瑞典的福利社会以“三高”著称，即：“高工资、高税收、高福利”。“羊毛出在羊身上”，高福利水平的维持最终要由全体国民来承担。这个度如果掌握不好，将会影响经济和社会的发展。瑞典在这方面是有深刻教训的，在上世纪60年代到80年代初，瑞典的公共支出占国内生产总值的比例从35%迅速增长到60%，从而出现严重的财政赤字，瑞典模式发展成“瑞典病”。从上世纪80年代以后，瑞典进行了一系列社会保障制度改革，才开始逐步摆脱“瑞典病”的困扰。这个教训值得我们认真汲取。我国属于发展中国家，“发展才是硬道理”。社会保障水平必须注意与经济发展水平协调发展，既要稳步推进，使人们充分分享经济发展的成果，又要统筹兼顾，不能由于片面追求社会保障的高水平而拖了经济发展的后腿。
3、要努力增加公众对社会保障的参与度和认知度。现代社会保障制度的建立与发展涉及社会各方面、各阶层的利益，需要全社会的共同努力和积极参与。在普遍实行劳资集体协议制度以及社团主义政治和利益集团的政治特征下，瑞典社会各阶层对社会保障的参与和了解程度是比较高的。从我们在瑞典与一般民众，包括司机、导游的接触看，他们对医疗保险费用的筹集、待遇的给付以及医疗卫生服务的情况，大都有一定程度的了解。在这方面我们是有不小差距的，还有不少工作要做，需要进一步加强医疗保险政策的宣传和咨询工作，让广大职工群众进一步了解和掌握相关政策，更好地维护自己的合法权益。
中国社会保险学会医疗保险分会考察团
（2）、泄漏、散落医疗废物的类别和数量、受污染的原因及医疗废物产生的科室；
（3）、医疗废物流失、泄漏、扩散已造成的危害和潜在影响；（4）、已采取的应急处理措施和处理结果。
二、发生医疗废物导致传染病传播或者有证据证明传染病传播的事故有可能发生时，应当按照《传染病防治法》及有关规定报告，并采取相应措施。
三、当发生因医疗废物管理不当导致人员伤亡或健康损害，需要对致病人员提供医疗救护和现场救援的重大事故时应当在2小时内向县卫生局报告，并采取相应紧急处理措施。
四、工作人员在工作中被医疗废物污染或损伤时，在采取紧急处理措施的同时立即向感染管理科报告。
---------江苏省江阴市华西村
探求建立与农村经济发展水平相适应、与其他保障措施相配套的农村社会养老保险制度，是新农村建设重要的组成部分。中国绝大多数人口在农村，农业、农民、农村“三农”问题，是重中之重的问题，农民问题是其核心。因此，建立和完善中国农村社会保障制度，对于社会的稳定发展，维护社会主义市场经济正常运转十分重要。
通过对华西村进行问卷调查及访问，我深切体会到社会华西村村民的社会保险意识非常之强！而若是我们中国各个农村人民都有较强的保险意识，那我们的国家将会有更好的发展！综上所述，社会保险制度对农村来讲是十分必要的！
要建设好新型农村养老保险制度，我们必须总结现行农村社会养老保险制度存在的问题，了解新型农村养老保险制度与传统农保及商业保险的区别。
现行农村社会养老保险制度存在的问题
虽然1992年国家民政部下发了《县级农村社会养老保险基本方案（试行）》，但经过十多年的发展，制度本身存在的诸多问题也逐步凸显出来，并已成为制约农保工作发展的重要因素，主要表现在以下几个方面：
一是适应性差。
首先，缴费机制设计时尽管考虑到了农民收入季节性和不稳定的特点，但是明显缺乏弹性。如按暂行办法规定，按月缴费标准一直维持在2元-20元之间，但十多年前的缴费标准是无法适应如今经济环境的发展变化的。其次，现行的养老金计发系数按8.8%的利率测算，具有上世纪九十年代初期中国经济高利率和高通胀的鲜特征。随着国家连续降息，如此高的利率已经是“可望而不可及”了。
二是保障水平低。
一方面，由于实行自愿投保，大多数参保人员采用一次性缴费方式，缴费总额又普遍降低。同时，养老金待遇是根据个人账户积累总额来确定的，由此造成保障水平不高。按民政部《农村社会养老保险交费领取计算表》计算，投保2元/月的农民，缴费10年后，每月可以领取养老金4.7元，15年后每月可以领取9.9元，若再考虑管理费增加和银行利率的下调和通货膨胀等因素，农民领到养老金会更少，农村养老保险的作用受到置疑。另一方面待遇享受没有设计增长机制，几十年同一标准。随着物价水平的变化，养老金事实上是在不断地“缩小”之中，不仅难以吸引农民参保，更难以真正起到保障老年农民基本生活的作用。三是政府重视不够。
由于我国传统的城乡二元经济结构，造成了“城乡分割”的保障格局，国家把大量的物力、财力投入到了城镇社会保障建设，城镇社会保险工作取得了一定的进展。现有农保的主要做法
是采取个人账户、基金预筹的方式，根据个人账户积累总额确定养老金待遇。农保资金的筹集尽管规定以个人缴费为主，集体补助为辅，国家予以政策扶持，但在制度设计中缺乏确保实现政府责任的具体机制，变成完全依靠个人积累和基金自身的增值来实现保障和收支平衡。面对增值来渠道不畅通的现实，以理论上较高的支付系数和实际中缺乏政府投入的事实，基金明显孕育着较大的财务风险。
传统农保与新型农保的区别
传统农保从1992年开始陆续在所有农业县（市、区）启动“个人缴费为主、集体补助为辅、国家给予政策扶持”的完全个人账户、储蓄积累式的农村社会养老保险工作（简称传统农保），由于传统农保没有很好地体现政府的主导作用，各级政府责任不够明确，财政没有必要的投入，村集体的补贴很少，主要靠农民自我缴费，资金渠道单一，保障水平太低，农民参保的积极性不高。
新型农村社会养老保险实行广覆盖、保基本、有弹性、可持续原则，按照个人缴费、集体补助、政府补贴相结合的办法。较好地体现了解决农民养老问题上各方应承担的责任，适龄农民每人每年按不低于当地居民上人均纯收入的5%缴纳保险费。这样做考虑了农民的承受能力，具有较强的弹性和和灵活性，使更多的农民进入社会保障“安全网”。
为了更好地建设新型农村社会养老保险制度，我们还应充分了解其特点。
新型农村社会养老保险制度主要有以下特点：
1、在制度模式上，实行了“个人帐户+基础养老金”。
2、在筹资机制上，强调政府的缴费补助和补贴。
3、在缴费标准上，实行了弹性缴费标准，在达到最低缴费标准的基础上，允许参保人员可根据自己的承受能力多缴费。
4、在缴费方式上，可灵活选择半年缴、年缴或趸缴。
5、实行普惠制补贴，即对试点前的60周岁以上老年人，政府每月每人发放基础养老金30元。
6、建立约束机制，对45周岁以下人员，累计缴费年限必须满15年；自试点开始，年满45周岁及其以上，且逐年足额缴纳保险费的，达60周岁才可以享受政府的基础养老金。
7、基金管理实行纳入财政社会保障专户的办法，同时实行全省统一预决算。
8、建立激励机制，即缴费每满一年，基础养老金增加一个百分点。
为了建设好新型农村养老保险制度应强调公共财政在建立覆盖城乡社会保障体系中的作用及设立基础养老金的重要性。
公共财政投入养老保障是体现公共财政职能的需要。目前，城镇职工养老保险制度是政府通过对企业的税前列支给予扶持的。针对农民收入低，农村集体经济薄弱，无业居民无收入的现实，更应强调政府公共财政的投入。否则，离开公共财政的支撑，就难以实现中央提出的到二O二O年实现养老保障制度全覆盖的目标。而实行基础养老金，既能提高公共财政投入的公平和效率，也决定了制度的可持续问题；既解决了用什么制度模式破解农民养老难题，又解决了用什么方式加快建立覆盖城乡居民社会养老保险制度的难题，是一条工业返哺农业、城市返哺农村的新路子，开辟了城乡居民共享社会发展成果的新途径。采取基础养老金的做法，一是这样做既能减轻地方财政的负担，又便于实际操作；二是能最大限度地发挥资金的使用效益，当年预算当年发放，见效快，社会反响大，农民能看到实惠，利于调动农民参保的积极性；三是对60周岁以上老人基本上实施了直接发放基础养老金，体现了普惠原则，是对新中国成立以来广大农民为国家建设做出巨大奉献的一种补偿，较好地体现着社会公平以及党和政府的关怀；四是各级政府直接提供基础养老金，不需要运营增值，减少了操作环节和管理成本，简单明了，便于操作；五是基础养老金按绝对数发放易于控制，便于根据财力状况而随时调整。
推广实施新型农村社会养老保险制度我们还应注意一些具体的农民关心的问题，例如：参加新型农村社会养老保险将为农民朋友带来哪些实惠？
一是利于实现广大农村居民“老有所养”的梦想；
二是利于实现自己的人生价值，也能使自己活得更有尊严；
三是老人生活有了保障，有饭吃、有衣穿，还有零花钱，能和城里人一样领退休金，既减轻了儿女们的负担，又减少了很多家庭矛盾的发生，利于社会和谐和稳定；四是参加新型农保，60周岁后可享受政府提供的基础养老金，基础养老金会随着经济发展和物价指数的变化而调整，农民领取的养老金会越来越多。
新型农保的参保范围是哪些人？何时可以开始领取养老金？
本省农村适龄（16周岁以上未满60周岁）居民，均可在其户籍所在地参加新型农保。享受新型农保待遇不分男女，一律从年满60周岁的次月起开始领取养老金。
新型农保的筹资标准是如何规定的？
新型农保的个人年筹资（缴费）标准，由县级政府按不低于本县（市、区）上农民人均
纯收5---10%的标准确定，全县执行统一标准，同时鼓励参保人多缴保费。
新型农保的待遇支付是如何规定的？
参加新型农保到龄领取待遇包括个人账户养老金与基础养老金两部分。个人账户养老金月计发标准为：个人账户积累总额除以计发月数。
现行基础养老金月计发标准为：每人每月30元与按缴费年限增加部分之和，即（30＋30×1%×缴费年限）。
建立新型农村社会养老保险制度，充分体现了中国实施公共财政政策的巨大进步。在全球经济尚未走出低谷的严峻背景下，中国政府决定着手解决亿万农民的养老保险问题，让城乡人民共享改革开放社会发展的巨大成果，这种做法表现出来的不仅仅是责任感和勇气，更是一种以人为本的理想信念。
甘肃省位于中国的西部地区, 此处的地势特点是海拔较高, 处于海拔千米之上的高山, 从最开始的交通不便等遗留问题到现在的西部大开发, 虽然政府给予了一系列的优惠措施来促使西部开发, 但是由于当地农村基本全部处于高山环绕中, 受当地土地条件限制“靠天收”仍是目前农业现状, 这就导致了当地农村居民的收入极低, 而经济的落后、农民的贫困使得农村合作医疗尤为重要。
2010年以来, 甘肃省全省参合率已稳定在95%以上, 且参合人数和参合率逐年提高, 其中2011年全省参合农民达到1918.27万人, 参合率达到96.52%;参合率在西部地区位于前列。由5个试点县到全面覆盖已取得了一定的成果, 在一定程度上缓解了农村看病难、看病贵的问题。然而, 甘肃省位于中国西部, 农村多山村, 长期以来, 经济不发达, 医疗卫生条件差, 农村保障覆盖率极低, 这就使甘肃省合作医疗的执行中就出现了许多具体的问题, 表现在管理机制、筹资机制、补偿模式等方面, 这些问题使得甘肃省医疗保险政策不公、制度缺乏效率, 同时阻碍了人力资本的自由流动和居民就医选择权利的实现。本项目的用途在于找出解决这些问题的途径。本项目拟以甘肃省20个农村调查案例为基础, 通过入户调查得到第一手资料, 旨在研究甘肃省农村合作医疗执行过程中出现的问题, 并针对甘肃省农村特色, 提出完善甘肃省农村合作医疗制度的建议。这对完善该省农村合作医疗制度、切实解决该省农民医疗保障之难、看病买药之困、大病救助之艰有重大意义。
2 调查的对象和方法
本次调查首先采用随机抽样的调查方法, 从甘肃全省中随机抽取20个村, 然后对所抽中的全村家庭进行普查。这些村寨主要位于武威市凉州区、定西市通渭县、定西市陇西县、天水市武山县、白银市靖远县、庆阳市合水县、白银市会宁县、平凉市静宁县、兰州市皋兰县、平凉市庄浪县、天水市甘谷县等地区。调查时间从2012年8月1日开始到2012年9月1日, 历时1个月。调查对象为甘肃省农户, 调查方法是入户调查, 具体操作在指导老师的指导下, 课题组主要成员一方面深入各自家乡附近的农村进行入户调查, 另一方面请甘肃各地的同学帮忙在所在的村寨进行调查, 获取第一手资料。设计问卷400份, 最后回收到的有效问卷386份。调查内容包括对报销手续、报销额度、报销范围、医院服务质量和服务态度等16项。
3 对合作医疗执行过程中的统计数据的分析
3.1 甘肃农村居民的医疗实际负担增加
虽然甘肃省不断提高报销比例但是农民自己负担的医疗费用绝对数较实行合作医疗前上升明显。在调查的386户家庭中, 有60岁以上的老人的179户家庭, 其中有两位60岁以上的老人的家庭有68户, 这些老年人基本常年服药, 或者需要常年服用药物, 除少数基本用药外, 医药价格较前几年有较大的增长, 有302户家庭都感觉到自己所负担的绝对数上升明显。
在调查的386户村民中, 家里有长期患病的人数的家庭有129户, 其中长期住院的有67户, 住院总花费在5000元以上的有42户, 住院的家庭全部都感觉近年来的自己负担的医疗费用绝对数在反而较合作医疗前没降反升。
3.2 虽然甘肃省提高了大病报销比例, 但是报销医药范围窄, 没有切实减轻农民负担
在调查过程中, 回答“合作医疗有没有在现实中减轻您的经济负担”这一问题时, 有344户作了回答, 感觉到投保切实在现实生活中减轻了经济负担的有24户占7%, 有20户约6%感觉到反而加重了经济负担, 有156户约45%村民感觉和原先没有区别, 有144户约42%感觉效果不是很明显。见图1。
3.3 乡镇医疗条件简陋, 设备匮乏
采用询问调查法和实证法, 了解到当地居民常去就诊的卫生机构是村卫生室和乡级卫生机构, 他们普遍认为当地医疗设备陈旧欠缺, 医务人员医疗水平差, 卫生室和卫生机构药物品种不齐全。简陋的医疗设施与医疗条件使得在当地只能看一些简单的感冒、发烧、拉肚子等小病, 一遇到稍微重症的病人连一些基本的验血常规检查都不能开展。
3.4 报销手续繁琐, 报销费用经常不到位, 报销满意度低
总体上来看, 对合作医疗制度的满意程度调查结果如下表所示。
(单位:%)
如图2所示, 村民对报销手续、报销范围和医院的服务质量总体满意度较低, 尤其是对报销手续和报销范围的不满意度较高。还有一部分是没有报销过或对报销程序不了解的群众。
4 对改进农村合作医疗制度的对策建议
4.1 建立保险费用的合理缴费额
从理论上来说, 农村合作医疗是一种非营利的事业, 但同时也不能出现赤字, 因此, 在对农村居明的卫生服务和费用进行科学调查和预测的基础上, 正确测算出能够保持合作医疗经费“收支平衡”的筹资额和补偿比, 才能保持合作医疗系统的正常运转。为科学测算中国农村合作医疗筹资额和补偿比例, 本文按照收支平衡的原则, 建立了农村合作医疗筹资额与补偿比例测算模型。
用文字表示:
筹资额=Σ (门诊就诊率×每次门诊医药费×门诊的补偿比例+住院率×平均住院医药费×住院补偿比例) +管理费+风险金
此模型中兼顾了医疗、预防和意外风险, 而且简单可行, 对甘肃省农村合作医疗筹资额提供了一定的参考作用。
4.2 建立乡镇基层医疗整合和医务人员的培养制度
实施合作医疗制度后, 在很大程度上激发了农民的医疗需求, 医疗机构的业务量都有一定程度的增长。在此种情况下, 卫生院也应该以需求定发展, 整合当地接近的医疗部门, 通过整合求发展, 引进较高水平的医务人员与医疗设备, 建立医务人员的经费编制制度, 开展卫生支农活动, 并且建立卫生人员的培养、准入、淘汰和更新机制来推进甘肃农村合作医疗的健康发展。
4.3 降低治疗和医药费用, 降低医院的寻租行为
治疗费用的上升使很多西部农民家庭因病返贫, 治疗费尤其是手术费的全面上升反而加大了负担。比如调查过程中, 一个小小的痔疮手术, 合作医疗前手术费医药费下来基本要600元解决问题, 这是农民自己负担的, 然而, 合作医疗后只要进医院至少要3000元以上, 假如现在报销60%, 余下的要自己负担1200元。农民的负担反而加重, 而医院的利润反而提高。因此应切实降低治疗费用。
除此之外还要调整县级医疗机构的收入结构。由于目前大多数医务人员收入高低与其医疗收入的多少直接挂钩, 而药品收入又是医疗收入的重要来源。因此甘肃省的农民在就医时经常遇到开出的大部分药物价格昂贵不能享受优惠或者在享受优惠的范围之外的情况, 这对于他们的经济状况无疑是雪上加霜。因此, 改革县级医疗机构的补偿机制, 实行医药分开, 切断医务人员与药品之间的利益联系, 是降低处方费用的根本性措施。必须在国家卫生政策的指导下有步骤、分阶段地进行。同时, 要完善对各级医疗机构的财政补助政策, 改变“以药养医”的状况, 促进合理用药。
4.4 针对老年群体设立专门的医疗保险, 给农民定时体检以避免大病产生
老年人的生理机能衰退, 由此患上复杂疾病的概率较高, 心脏病、高血压、脑血栓等慢性病尤甚, 其对医疗的需求量大, 这些病需要长期不间断的服药治疗, 而目前在只是住院享受一定范围比例报销的措施下, 他们受益不大, 导致因病致穷、因病返穷现象突出, 在我们调查过程中发现家庭中只要有一个患老年病的老人, 这个家庭整体经济状况就比较困难。根据我国第五次人口普查数据表明, 我国已经步入了人口年龄结构老年化的国家, 预计到2025年, 我国老年人将占到人口的12%, 2050年达到20%;2007年甘肃省老年人口比例达7.49%, 人口老龄化程度的加快, 进一步加重了赡养和社会经济负担, 对养老保障也提出新的挑战。老年人很可能就是未来医疗保险的主体, 为其设立专门的医疗保险会起到事半功倍的效果。
4.5 墨西哥和巴西的农村医疗保险制度及其对中国建立农村新型合作医疗制度的启示
建立新型农村合作医疗制度是新时期农村卫生工作的重要内容。墨西哥和巴西具有比较完善的农村医疗保险制度, 值得其他发展中国家借鉴。根据两国农村医疗保险制度的特点, 政府要大力支持, 建立贫困农民大病医疗救助制度, 这项制度对维持社会公平、促进社会稳定具有重要的作用。墨西哥和巴西的医疗保险制度并无城乡差别, 农民和城市居民参加同一个保险组织, 且都是在20世纪中叶在企业工人医疗保险制度的基础上逐步建立和完善起来的, 当时的国民经济状况和社会发展情况还不如中国目前的发展水平。
摘要：本文通过对甘肃省农村合作医疗实地调查得到第一手资料, 并分析出正在执行中的合作医疗出现的新情况、新问题, 力求找出解决问题的办法。
关键词：甘肃省,新型农村合作医疗,调查报告
参考文献
[1]陈健生.公共卫生发展的财政制度安排[J].财经问题研究, 2004 (10) .
[2]杨明洪.农业增长方式转换机制论[M].成都:西南财经大学出版社, 2009.
摘 要 医疗保险是社会保险的重要组成部分，也被列为一项重要的民生工程，但是目前医疗保险内控制度也存在在一些问题。本文将着力分析医疗保险内控制度现状及其产生原因，并尝试性地提出一些建议。
关键词 医疗保险 内部控制 制度完善
2001年，城镇职工基本医疗保险制度在全国范围内实行。十年来，为满足参保人员日益增长的医疗保障需求，各地医保政策在逐步地完善，医疗保险的覆盖范围在不断扩大。近年来新型农村合作医疗保险又在全国各地实施，将8亿农村人口纳入了基本医保，标志着我国的医疗保险从政策层面上已经达到了全覆盖。作为医保经办机构的工作人员，每天面对着各类参保人员，面对着不断增长的医疗支出金额，这给我们的医疗保险工作提出了很高的要求。然而，近年来，屡屡传出某地的社保基金缺额的情况，还发生了震惊全国的大案，如06年的上海社保基金案舞弊案、07年的广州社保基金挪用案，还有利用种种手段骗取医保基金等等。这些大小案件的发生，都值得我们深思，一方面反映了某些工作人员思想和行为上的自甘堕落，另一方面也暴露出了我们社保基金管理制度中内控存在的一些问题。作为我们社会保险重要组成部分的医疗保险，本文从医疗保险内部控制制度方面做一些肤浅的阐述。
一、规范医疗保险内部控制的重要性和必要性
内部控制制度，是单位内部的各职能部门及其工作人员通过合理分工相互制约，采取一系列的控制方法、程序和措施而形成的一套控制机制。医疗保险是一个政策性强、涉及面广、错综复杂的系统工程，需要一定的制度保障其顺利实施。通过完善内部控制制度可以化解基金风险、确保基金的完全性和完整性。这完善的内部控制制度也是医疗保险经办机构达到有效管理和运行的制度保障。
医疗保险基金的运作需要基金征缴部门、医疗费用审核结算部门、财务部门等多个部门的合作，也只有在运作过程中的每一个环节都严格把关，才能真正保证医疗基金的安全性。这就需要在医疗保险经办机构内部制定合理的措施和办法，规范业务流程，明确岗位责任，并且建立各部门之间的相互监督的机制。这样才能做到遇事有防范、事中有控制、事后有补救。
二、医疗保险内部控制的现状
1.医疗保险经办机构的工作人员配备不足
随着医保政策的逐步完善，医保参保范围的不断扩大，参保人数的急剧增加，但医疗保险经办机构的工作人员没能及时得到增加，没能到达工作人员与工作量的有效配比，出现超负荷运作的工作状态。这一问题在县市级医保经办机构尤为严重，如网银支付从程序上设计应由出纳初审、会计复审、财务负责人复核无误后才能提交支付，但有的由于人手紧张节省为两道程序，甚至由出纳一人直接完成了初审、复核提交支付整个程序。这样工作人员配备不足客观上给内部控制的有效实施留下了隐患。
2.内部控制制度不够健全
医疗保险实施以来虽有十年了，但相比养老保险和失业保险，还是属于实施比较迟的社会保险了，又由于医疗保险有其复杂性、特殊性，所以不能照搬照抄其他现成的制度，而是要根据医疗保险的特色，结合各地医疗保险经办机构的实际建立健全一整套管理制度、内部控制制度。个别地方发生的贪污、挤占、挪用医保基金的问题，暴露出了一些地方基础管理薄弱、制度规定落实不到位、内控制度不健全等问题，成为医保基金安全的又一个隐患。
3.医疗保险系统委托关系复杂，违规现象难以遏制
从经济学的角度来看，医疗保险中存在参保人员和定点医疗机构、参保人员与医疗保险经办机构、定点医疗机构与医疗保险经办机构之间的委托关系。一方面，参保人员委托医生进行有效地治疗。另一方面参保人员又委托医疗保经办险机构人员合理支付他们所缴纳的医疗保险基金。在这些委托关系中，医院的目标是通过提供医疗服务来谋取盈利，作为参保人员的患者是为了少掏钱治好病，作为医疗保险经办机构既要让参保人员生病时能享有到基本的医疗保障，又要保证医疗保险基金的安全。也就是说，医疗保险系统中存在“受益者不付钱，付钱者不受益”的情况。因而，在医疗保险办理过程中，在“经济人”的假设下，会出现这样违规的情况：医患这对委托关系中，作为医生往往利用自身的权威性诱导患者需求，如开大处方或做一些不必要的检查，而作为患者，有的利益熏心，设法超量配药廉价变卖以套取医保基金，导致医保基金的流失，给医疗保险内部控制造成了很大的危机。
三、完善医疗保险内部控制制度的建议
1.加大对医疗保险经办机构的投入
如前文所述，医疗保险经办机构的人员配备不足是造成医疗保险内部组织机构不完善的重要原因之一。所以在这方面，各地政府应当加大对医疗保险经办机构“人力、财力、物力”的投入。各级医疗保险经办机构都是代表当地政府，服务广大参保人员的窗口服务单位，应根据各地医疗保险的政策、参保人数测定出一个比较科学的的人员配备比例，既要保证足够的人员配备，又避免出现人浮于事的情况。这是做好岗位分工、明确岗位职责，做到不相容职务相分离等内部控制制度的基本保障。
2.建立健全医保基金运行的内部控制制度
首先，根据医疗保险的特殊性，要建立健全一整套管理制度、内部控制制度，如医疗审核制度、医疗结算制度、内审制度、稽核制度，建立规范化的医疗保险操作流程，区分各部门的职责权限，实现相互牵制、相互制约的内部控制制衡机制，保证各部门工作按业务规范操作。其次，强化重点环节和岗位的风险管理。对医保经办业务各环节进行全面梳理，合理确定风险点和关键环节、关键部门、关键岗位，明确内控职责及防控措施。重要岗位工作人员实行定期轮岗。最后，医疗保险经办机构应当依法建立严密的会计控制系统，明确各岗位的职责，严格执行不相容职务相分离原则，授权审批制度，账务核对制度，保证业务活动记录的及时、准确和完整，还要加强对医疗保险基金的运行分析。医疗保险经办机构建立健全各项制度，才能为内部控制提供制度保障。
3.人员控制与信息技术控制相结合
加强对关键岗位人员的控制，除要严格执行不相容职务相分离，建立关键岗位轮岗和定期稽查制度外，还要加强对相关人员的职业道德教育，主动去实施内部控制制度。与此同时，计算机在社保业务经办工作中的普及和使用，为提升内控质量提供了最直接有效的技术手段。人为控制和制度控制只有解决不想违规和不敢违规的问题，但解决不了个别人想违规而不能违规的问题。只有严密的程序和密码授权约束控制，才有从根本上避免个别人有意和无意的错误行为，包括三个方面:一是实现内部控制手段的电子信息化，尽可能地减少和消除人为操纵因素，变人工管理、人工控制为计算机、网络管理和控制; 人员的控制，保障电子信息系统及网络的安全;三是所有计算机处理业务均保留经办人员的操作痕迹，具有可追溯性。
4.推广有激励的举报制度
由于医疗保险的复杂性，可以大力推广激励举报制度。医疗保险经办机构在正面宣传医保政策的同时也可以向社会公众宣传对医疗违规行为的激励举报制度，让社会公众来共同监督医疗保险基金的使用。杭州市医保局稽查处两年来通过义务监督员等人员的举报，稽查各类违规行为，追回违规发生医疗费上仟万元。通过举报稽查，一方面给举报人一定的奖励，有利于这举报制度的继续推广实施，更重要的是一定程度上规范了就医行为，减少了医保基金的流失，保障了醫保基金的安全。
参考文献：
[1]郑江艳,阿依古丽.浅谈医保定点医院对医疗保险制度的管理.兵团医学.2008(04).
[2]张忠平,虞涛.上海市部分三甲医院实施医疗保险费用控制政策的抽样调查.上海交通大学学报(医学版).2007(08).
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