银川城镇职工基本医疗保险异地居住
一、门诊大病病种范围
1、冠心病
2、高血压
3、糖尿病
4、慢性阻塞性肺疾病
5、类风湿性关节炎
6、脑血管意外后遗症
7、慢性病毒性肝炎
8、肝硬化
9、心脏支架植入术后抗血小板治疗
10、透析治疗
11、器官移植术后抗排斥治疗
12、系统性红斑狼疮
13、精神病
14、慢性肾脏病
15、恶性肿瘤放疗或药物治疗
16、再生障碍性贫血
17、老年性痴呆
18、风湿性心脏病
19、癫痫 20、股骨头坏死
21、强直性脊柱炎
22、干燥综合征
23、重症肌无力
24、帕金森病
25、慢性肺源性心脏病
26、小儿脑性瘫痪
27、儿童支气管哮喘
28、苯丙酮尿症
二、就医审批
参加银川市城镇职工基本医疗保险并办理了异地安置手续的人员,患有医保政策规定范围内的门诊大病中的某种（或几种）病种,可申请异地门诊大病就医，并到银川市医保中心办理异地门诊大病审批备案手续。
（一）审批需提供的资料
1、异地居住人员门诊大病审批表（表格式样附后），在异地居住地当地选择两家医疗机构（加盖医疗机构公章有效）作为异地门诊大病的协议医疗机构。
2、医院出具的诊断证明的诊断证明及最近两年内的就医资料（患高血压、糖尿病和类风湿性关节炎的，提供二级以上医院的诊断证明及相应的检查报告；上述四种以外的其他二十四种疾病，需提供两年内的住院病案复印件、出院证）
经银川市医保中心经审核符合条件的，可办理异地门诊大病的审批手续。自审批之日起所发生的符合医保政策的费用列入基本医疗保险支付范围。
（二）居住地或就医地变更的申请
参保职工居住地或就医地发生变更的，须在每年的10月1日至12月31日，到银川市医保中心申请变更，从变更下月开始在变更地进行门诊大病治疗，享受门诊大病医疗保险待遇。
三、报销
1、异地居住人员门诊大病费用每半年或一年报销一次，每年的元月1日或7月1日以后，到银川市医保中心报销前一年或前半年的门诊大病费用
2、报销时提供的资料：本人身份证复印件、代办人身份证原件及复印件、审批表复印件、门诊大病发票原件、电子处方副本及门诊病历或门诊大病处方本。
3、在医保政策规定的范围内，每一对所审批的门诊大病门诊就医所发生的医疗费用，先自付500元的起付额，起付额以上自付25%，报销75%。
四、注意事项
1、异地居住参保人员门诊大病就医所发生的费用，须针对所审批的病种因病施治，否则所发生的费用基本医疗保险基金不予支付。
2、报销的最高额度不能超过门诊大病的最高限额（每年发布）。
3、异地门诊大病处方药量每次最多不能超过4周量（静脉输液不超过3天量、中草药不超过7剂）。不得超量开药或开具多种有同一疗效的药品及重复检查项目。
关键词：困难企业,医保,城镇职工,基本医疗保险
城镇职工基本医疗保险属于社会保险制度的其中一项, 它是为了补偿劳动者因疾病造成的经济损失而建立起来的。医疗保险基金通过用人单位和职工缴费来建立, 当参保职工因患病就诊产生医疗费用之后, 就会由医疗保险机构从基金当中支付, 减轻参保职工的经济负担。其中城镇职工是指城镇所有用人单位的职员, 包括有企业、机关、事业单位、社会团体、民办非企业单位。因此, 不管是国有经济单位还是非国有经济单位, 也不管是效益好的企业还是困难企业, 都必须为自己的职工办理城镇医保。
所谓的困难企业职工主要有几种情况:
(1) 依法破产的国有企业, 由于变现的资金不足够去按规定缴纳基本医疗保险费的退休或退养人员;
(2) 已经被列入破产计划的国有企业的退休、退养人员;
(3) 还没有被列入破产计划的国有企业, 但是因为长期亏损所以无力缴纳职工基本医疗保险费的企业在职职工、离退休人员;
(4) 曾参加城镇企业职工基本养老保险, 但目前由于经营不善因此无力继续缴纳保费的企业, 其员工也属于困难企业职工;
(5) 被纳入全国特困企业职工医疗救助名单范围内的企业在职职工及退休人员。
1 困难企业职工难以参保的现状与致因
1.1 医疗费用控制难, 降低保险的受益度
目前我国的医疗机构改革严重滞后, 随着政府对医院的投入逐步减少, 导致医院开始往追逐经济效益的方向发展, 以医疗手段间接地套取医疗保险基金。特别是在考核机制的作用下, 许多医务人员往往给患者开一些高价药, 或是促使患者进行一些非必要的检查。尽管为了控制医疗费用的非正常增长, 各地的医疗保险机构都采取了包括管理协议、结算方式、制度设计等方面内容的措施和手段, 然而这些方法对于医疗费用虚高的问题却无法做到真正的解决。归根究底, 还是在于医疗机构制度本身深层次的矛盾, 难以触及, 即使能够控制住医疗基金的支出, 但是往往又会增加患者的个人负担, 实际上还是等于无效。
1.2 各地医疗保险制度的发展不平衡
当前我国的医疗保险法律并没有制定统一, 现有的规定立法层次较低, 仅属于行政法规的类别, 因此无法充分发挥法律的权威性。同时, 从中央到地方各个地区的医疗保险政策又各不相同, 征缴、支付和管理医疗保险费的实施也还不够规范和一致。因此, 医疗保险制度的发展不平衡, 就大大制约了医疗保险的顺利施行。
同时, 由于有些地方的财政比较困难, 也有许多企业属于困难户。因此职工基本医疗保险的范围除了要适应当前的国情外, 还应充分考虑到各个地区的不同情况。特别是基本医疗保险的用药目录、诊疗项目以及医疗手段、给付标准等等, 更不能脱离当地的实际盲目确定。
1.3 企业经济困难
现行的城镇职工基本医疗保险基金是由单位与职工共同缴纳的, 那么参保就等于变相减少了企业或个人的短期收入, 因此许多经营困难的企业未能纳入医疗保险范畴。困难企业往往连员工的基本工资都难以发出, 何谈缴纳医保。作为困难企业的职工, 他们的收入连支付基本生活费都十分勉强, 又谈何参加医疗保险。可是, 困难企业的职工也正因为收入微薄, 离退休后的生活更加难以保障, 所以他们的基本医疗需求才会更大。
2 解决困难企业职工参保的措施
2.1 尽快完善医疗保险的立法
将现有的地方性行政法规逐步演变制定成全国性的医疗保险法律与法规, 明确其法律地位及权威性, 把医疗保险各地统筹转变为全国统筹兼顾, 协调发展。如此既能保障医疗保险法律系统的科学发展, 也能让困难企业职工得到全国从上而下的关注与帮助。
由政府主导, 对困难企业职工的参保实行财政补助政策, 使其能与其余城镇职工一同参加医疗保险, 解决了困难企业职工看病难的问题。同时, 也为困难企业解决了职工离退休的后顾之忧。
2.2 科学制定参保的标准
职工基本医疗保险的水平, 应取决于经济发展的水平。因此对于困难企业职工实行参保补助的同时, 还可以根据投保者的实际承受能力, 确定一档合理的基本医疗保险水平。为困难企业职工设立一档最低标准的医疗保险, 既满足了职工的医疗需求, 又能缓和我国社会保险投入的压力。
2.3 创建一个门诊病种的报销办法
由国家倡导, 联合各相关部门进行门诊慢性病医疗方案的研究。根据疾病类型制定不同级别的“医保诊疗套餐”, 即针对同一种疾病的不同治疗方法, 以不同需求不同消费层次进行划分。这些诊疗方案里, 可以分为3种套餐类型:
(1) 全免费; (2) 按照一定比例进行报销; (3) 全自费。
参保人进行诊疗时, 可根据自身的实际情况, 由医师针对患者的病症去选择出相应的“医保诊疗套餐”, 并且允许在该级别范围内做适当调整。
2.4 制定“免费医疗目录”
医疗服务设施标准、基本医疗保险药品目录以及诊疗项目目录被称为基本医疗保险的“三大目录”。各医疗统筹地区可以在这“三大目录”的基础上, 进行探索, 科学合理地制定出一套“免费医疗目录”。即在“三大目录”当中, 选择一些价廉又适用的药品、诊疗项目以及医疗服务设施项目, 对困难企业职工开放免费使用。这样一来, 既能引导患者积极就医, 又能减轻这些困难企业职工的医疗负担。
3 结语
困难企业的职工医疗保险, 应努力扩大参保的覆盖面, 积极争取补助的资金, 并且强化定点医疗机构管理, 实施大病医疗互助、困难群体专项统筹的措施, 还应建立一个可行性强的、多层次的医疗保险体系, 为困难企业职工的参保确立保障。
参考文献
[1]胡惠安.医疗保险体系中各利益主体的关系及其违规行为分析[J].中国卫生经济, 2003 (8) .
[2]张冉燃.中国医疗卫生体制改革总体上不成功[J].医院领导决策参考, 2005 (14) .
我国城镇职工医疗保障发展历程
我国的城镇基本医疗保险制度先后建立了城镇职工基本医疗保险制度，城镇居民基本医疗保险制度。计划经济体制下，我国对企业职工实行的以企业为本位的劳保医疗。保障对象覆盖了企业职工和退休人员及其家属。20世纪80年代初，原有的劳保医疗制度面临费用上涨、企业之间医疗负担显失公平等诸多问题，改革重点是在原有的制度框架下引入供需双方的制约机制，参保对象需支付一定比例的门诊和住院医疗费用，或者由企业将医疗经费定额包干给职工个人，以此来约束参保人员的过度就医行为，控制医疗费用。20世纪80年代末，为了使医疗保障制度与经济体制改革相适应，劳保医疗开始尝试向社会医疗保险转轨，核心内容是实现医疗费用的社会统筹。1993年，十四届三中全会通过的《关于建立社会主义市场经济体制若干问题的决定》提出：“城镇职工养老和医疗保险金由单位和个人共同负担，实行社会统筹和个人账户相结合”，标志着医疗保险制度的改革步入了建立统账结合的新阶段。
当前城镇职工基本医疗保险基金的基本结构
1998年12月，国务院颁布《关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》确立了统账结合的医疗保险制度模式。根据个人账户与统筹基金是否横向分开，目前统账结合的具体方式有“通道式”和“板块式”两种。其具体的运行方式决定了医疗保险费用结算方式以及医疗保险的费用支付范围。“通道式”的具体运行方式是参保人员发生的医疗费用先由个人账户支付，个人账户用完后，由个人自付统筹基金起付标准内的费用。累计医疗费超过起付标准，进入统筹按“三段累进制”报销。超过基本医疗最高支付限额的费用，由大病高额补充医疗保险基金报销。而“板块式”实行个人账户支付门诊费用。统筹基金支付住院费用的运行方式。参保人员门诊发生的治疗费用由个人账户支付，如果个人账户不足以支付门诊费用，则由个人现金支付。
现有的城镇职工基本医疗保险制度存在的问题
从城镇职工医疗保障制度的发展历程可以看出，门诊保障的力度实际上是在不断削弱的。诚然，医疗保险制度的改革是为解决旧的劳保医疗制度下个人医疗行为无约束、企业医疗负担过重、企业之间医疗负担不公平以及医疗费用增长过快等问题。然而，现行医疗保障的制度安排不能很好地解决职工“看病贵、看病难”的实际问题。
职工门诊保障主要由个人承担。“板块式”实行个人账户支付门诊费用。统筹基金支付住院费用的运行方式。参保人员门诊发生的治疗费用由个人账户支付，如果个人账户不足以支付门诊费用，则由个人现金支付。
个人账户基金结余过多，未充分发挥保障作用。医疗保险基金由社会统筹基金和职工个人账户的累积额两部分组成，此设计通过统筹基金保障职工不因大额医疗费用开支引致沉重负担，同时希望通过个人账户使职工个人树立起费用节约的意识，并通过个人账户可以继承等特点，增强职工缴费的积极性。但是目前的个人账户却有基金结余过多之嫌。我国医疗保障制度确立了“以收定支、收支平衡、略有结余”原则，未对医疗保险基金结余的适宜度进行定量规定。相对于统筹基金而言，个人账户仅仅用于个人门诊费用的支付，横向调剂作用更差，发挥门诊保障作用有限。
门诊费用增长快，职工疾病经济负担较重。与个人账户资金大量结余形成对比的是门诊费用直线上涨，加重了职工的疾病经济负担。医疗费用增长大于城乡居民收入的增长，而门诊费用又是医疗费用中增长较快的。尽管城镇职工基本医疗保险从1998年开始建立，覆盖人群在不断扩大，但是患病后因经济困难未寻求门诊的比例仍然有所增加，而且这一情况城市比农村更为严重。门诊费用的超快速增长已使得基本医疗服务的可获取性和公平性受到损害。
开展职工门诊统筹的路径及意义
从趋势看，基本医疗门诊统筹可以作为未来城镇职工门诊保障改革的基本模式，即在个人账户承担门诊医疗费用的基础上建立门诊统筹基金，在参保人员之间调剂使用。
当前职工医保制度仅以个人账户形式来提供职工门诊保障，代际间横向分散风险的能力较差。患病风险低、门诊就诊次数少的人，其个人医疗账户资金可能沉积；患病风险高、门诊就诊频繁的人，其医疗个人账户资金可能严重不足，不足的部分仍需个人负担。这使部分医疗保险基金“固化”到单个私人账户中，无法互助共济，横向分散风险，形成了“基金结余”和“保障不足”的矛盾。基本医疗门诊实行费用统筹可以在现有筹资水平下提高参保人员的保障水平，提高医疗保险资金的使用效率，甚至可以在适当降低参保人员缴费水平的条件下提高门诊保障水平。
从需方给付来看，基本医疗门诊统筹能够提高医疗保险制度的公平性，增强医疗保险保障水平，减轻职工疾病经济负担。我国大部分城市都是“版块式”统账结合医疗保障形式，即门诊费用由个人账户支付，住院及部分大病医疗费用由统筹基金支付。个人账户使用范围比较单一，即使账户资金积累较多，个人账户的积累效能大大减弱。门诊医疗纳入统筹范围，由个人账户和统筹基金共同承担门诊费用，能够提高医疗保险的待遇公平性，改善医疗保险基金的利用效果。
从卫生资源利用来看，门诊医疗实行统筹有利于调节医疗卫生服务能力，优化医疗卫生资源的配置，在现有卫生资源条件下提高参保人群的保障水平。某些疾病的治疗需要住院还是只需门诊并非泾渭分明，如按照只报销住院医疗费用而在门诊治疗就只能由病人负担的方式，会造成小病大养现象，增加住院统筹基金的支付压力。实行门诊统筹则能够有效促进住院和门诊的协调作用，优化卫生资源配置。促进疾病早期的预防和治疗，通过少量门诊治疗费用支出减少大病医疗开支。疾病发生阶段越早，治疗手段越简单，治疗的成本效益比值越高。门诊统筹能够抑制小病大养的现象，同时能够减少小病发展成大病的几率，从而减少住院费用的开支。
简言之，城镇职工基本医疗保险制度中对于门诊保障来说还相对薄弱，实施基本医疗门诊统筹不仅是提高职工医疗保障水平的有效手段，也是促进社区卫生资源利用，优化城市卫生资源配置的重要途径，更是我国医疗保障制度三大支柱协调发展的必然要求。
（一）参保人员自外地转入
参保人员自外地转入我市的前提是在我市就业并建立养老保险关系。
参保人员或用人单位提出转移接续申请并出示《参保缴费凭证》，填写《基本养老保险关系转移接续申请表》。经办人员审核后，符合转移条件的，在受理之日起的15个工作日，经办人员将《基本养老保险关系转移接续联系函》向参保人员原参保地社保机构发出。收到原社保机构发来的《基本养老保险关系转移接续信息表》和转移基金后的15个工作日内办结以下接续手续：
1、核对《信息表》及转移基金额；
2、将转移基金额按规定分别记入统筹基金和该参保人员个人账户；
3、根据《信息表》及用人单位或参保人员提供的材料，补充完善相关信息。
4、将办结情况通知用人单位或参保人员。
（二）参保人员转出
参保人员转出前，申请开具《基本养老保险参保缴费凭证》，并按规定提供参保人员居民身份证等相关证明材料；核对缴费信息后，经办人员为其出具《基本养老保险参保缴费凭证》，并告知转移接续条件。对有欠费的参保人员，告知欠费情况并提醒其及时补缴。
经办人员收到新参保地发来的《基本养老保险关系转移接续联系函》之日起的15个工作日内完成以下手续：
1、核对有关信息并生成《基本养老保险关系转移接续信息表》；
2、办理基金划转手续；
3、将《信息表》传送给新就业地社保机构；
集中在京参保职工基本医疗保险异地直接结算知情同意书
各位参保职工：
为了保障您的知情同意权，在您决定办理异地住院医疗费用直接结算（以下简称：异地直接结算）前，请务必仔细阅读下述相关内容，在确认已完全知情，并签字同意后再办理备案手续。
一、相关政策和规定
1、职工异地直接结算是指符合北京市规定的退休异地安置、在职长期驻外工作的参保职工，在自主选择办理异地直接结算备案后，持北京市社会保障卡在本人异地直接结算备案基本医疗保险定点医疗机构（以下简称：异地直接结算医院）出院时，通过医疗保险信息系统联网直接结清当次住院的医疗费用。
2、参保职工在异地直接结算医院直接结算的住院医疗费用，执行就医地的基本医保目录（即基本医疗保险药品目录、诊疗项目目录和医疗服务设施目录）和有关规定。医疗保险基金起付标准、支付比例、最高支付限额和结算期等按照北京市医疗保险政策执行。
3、参保职工在异地直接结算医院的发生的住院医疗费用（门诊特殊病、急诊留观等住院类医疗费用除外），原则上应持本人社会保障卡进行直接结算，其他医疗费用仍按原手工医疗费用报销办法进行结算。
二、相关注意事项
1、参保职工只能在已可实行异地直接结算的定点医院范围内，选择本人的直接结算备案医院。已完成备案的职工，若备案的异地居住地址、医院、本人联系电话等信息发生变更，应按规定重新申请变更异地直接结算备案。
2、参保职工在异地直接结算医院住院就医执行就医地相关流程。在办理入院登记、出院结算手续时，需主动出示社会保障卡，实名就医。
3、参保职工持社会保障卡在异地直接结算医院出院结算时，只需与医疗机构结清应由个人负担的医疗费用（含个人自付及完全自费费用），属于医疗保险基金支付的费用，由就医地（医保）经办机构审核后与医疗机构结算。
4、参保职工因故在异地直接结算备案医院全额结算的医疗费用，医疗保险基金支付的费用按原规定流程进行手工报销。
5、参保职工持社会保障卡在异地直接结算医院完成住院费用直接结算后，不予支持可能因参保地和就医地报销费用待遇差别而进行的退费。
6、参保职工异地就医期间，应遵守就医地医疗保险相关规定，对于有严重违规行为的，可暂停直接结算，并依据北京市医疗保险相关规定进行处理。
以上相关内容本人或委托人确认已完全知情，并同意办理直接结算备案。
市级统筹暂行办法
第一章
总则
第一条
目的和依据
为了适应社会主义市场经济体制的需要，加快医疗保险制度改革，保障职工基本医疗，根据《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》（国发〔1998〕44号）和国务院《社会保险费征缴暂行条例》（国务院令第259号），结合重庆实际制定本办法。
第二条
基本原则
（一）基本医疗保险的水平要与社会主义初级阶段生产力发展水平相适应；
（二）城镇所有用人单位及其职工都要逐步参加基本医疗保险，基本医疗保险实行属地管理；
（三）基本医疗保险费由用人单位和职工双方共同负担，以收定支，收支平衡；
（四）基本医疗保险基金实行社会统筹与个人帐户相结合；
（五）基本医疗保险权利与义务对等，不缴费则不享受基本医疗保险；
（六）基本医疗保险费不得减免；
（七）基本医疗保险基金不计征税、费。第三条
统筹范围
（一）本办法适用于重庆市渝中区、大渡口区、江北区、沙坪坝区、九龙坡区、南岸区（包括北部新区、经济技术开发区、高新技术产业开发区）行政区域内（以下统称“统筹区”）的城镇用人单位及其职工。
（二）凡在本统筹区范围内的国有企业、城镇集体企业、外商投资企业、城镇私营企业和其他城镇企业及其职工，各级国家机关及其工作人员，事业单位及其职工，民办非企业单位及其职工，社会团体及其专职人员，中央在渝单位及其职工，均根据本办法参加基本医疗保险。
（三）统筹区内乡镇企业及其职工暂不纳入基本医疗保险统筹。
（四）在统筹区内各用人单位工作的外国人和港、澳、台地区人员不适用本办法。
第二章
基本医疗保险的登记和缴费 第四条
登记
（一）用人单位按照本办法的规定，向所在区医疗保险经办机构办理基本医疗保险登记手续；新设立的用人单位，应当在设立之日起30日内办理基本医疗保险登记手续。
（二）用人单位依法终止或者基本医疗保险登记事项发生变更的，应当在有关情形发生之日起30日内，向原登记机构办理注销或者变更登记手续。
（三）区医疗保险经办机构在办理登记手续时，应当根据本办法的规定进行审核，并及时将用人单位的登记、变更或者注销登记情况报告市劳动和社会保障局。
第五条
基本医疗保险费缴费基数
（一）基本医疗保险费由职工个人和用人单位共同缴纳。
（二）职工以本人的缴费工资为个人缴费基数。个人缴费基数超过上本统筹区职工平均工资300%的，按300%计算；低于上本统筹区职工平均工资60%的，按60%计算。
（三）国家行政机关、民主党派、社会团体（含参照行政机关工资管理的单位），以4项工资之和为缴费基数；事业单位以固定工资加活动工资为缴费基数；企业以企业职工工资总额为缴费基数。
第六条
基本医疗保险费缴费率
（一）用人单位按缴费基数的8%缴纳基本医疗保险费。
（二）职工个人按缴费基数的2%缴纳基本医疗保险费。
（三）按照法定条件、法定程序退休的人员个人不缴纳基本医疗保险费，随所在单位参加基本医疗保险。
第七条
缴费办法
（一）用人单位和职工每月10日前向地方税务局缴纳基本医疗保险费。职工个人应缴的基本医疗保险费，由用人单位在发放工资时代为扣缴。
（二）用人单位未按规定缴纳和代扣代缴基本医疗保险费的，按照《社会保险费征缴暂行条例》的规定处理。
第八条
列支渠道
用人单位缴纳的基本医疗保险费按照财务制度规定的渠道列支。
第三章
基本医疗保险费个人帐户和统筹基金 第九条
基本医疗保险基金
基本医疗保险基金由统筹基金和职工基本医疗保险个人帐户构成。统筹基金和个人帐户分别核算，互不挤占。
第十条
个人帐户和凭证
用人单位及其职工办理基本医疗保险登记手续并按规定缴纳基本医疗保险费后，医疗保险经办机构为职工建立个人帐户，并制发凭证。
第十一条
个人帐户的构成
个人帐户由职工个人缴费和单位缴费划入部分构成。
（一）职工个人缴纳的基本医疗保险费全额计入本人个人帐户。
（二）用人单位缴纳的基本医疗保险费按以下比例划入个人帐户：
35岁以下的职工，按上本统筹区人均缴费基数的13%；
35岁至44岁的，按上本统筹区人均缴费基数的15%； 45岁以上的，按上本统筹区人均缴费基数的17%； 退休人员按上本统筹区人均缴费基数的4%。第十二条
年龄的计算
以上职工个人年龄按计算（按工龄工资的计算方法）。
第十三条
个人帐户的用途和权属
（一）个人帐户用于职工本人的基本医疗，支付在定点医疗机构和定点零售药店发生的医疗、药品费。不得提取现金，不得用于除职工个人基本医疗以外的其他用途。
（二）个人帐户资金归个人所有，可跨结转使用，可随职工工作调动转移，可依法继承。
（三）个人帐户资金分为当年计入资金和历年结余资金。个人帐户年末资金，按照有关规定计息，并计入个人帐户。
第十四条
个人帐户资金的查询
职工可以查询本人个人帐户中资金的计入和支出情况，医疗保险经办机构应当为职工查询提供便利。
第十五条
统筹基金的建立、使用和管理
（一）用人单位缴纳的基本医疗保险费，除按第十一条第二款规定的比例计入个人帐户外，其余部分建立统筹基金，由重庆市医疗保险管理中心统一管理。
（二）统筹基金按规定用于支付职工住院医疗费和特殊病种的门诊医疗费。
（三）纳入统筹基金支付的特殊病种范围和管理办法另行制定。
第四章
大额医疗费互助基金
第十六条
大额医疗费互助基金的用途
建立大额医疗费互助基金，作为职工基本医疗保险的补充，用于解决基本医疗统筹基金支付限额以上的大额住院医疗费用。
第十七条大额医疗费互助基金的建立和管理
（一）大额医疗费互助基金的缴费对象及标准。所有参加基本医疗保险者均应缴纳大额医疗互助基金。缴纳标准为：个人每月缴费2元，用人单位按基本医疗保险缴费基数的1%缴纳。
（二）大额医疗费互助基金由地方税务局在征收基本医疗保险费时一并征收。职工个人缴费由用人单位在发放工资时代为扣缴。实行养老金社会化发放的退休人员个人缴费，由社保机构在发放基本养老金时代为扣缴；其他退休人员由所在单位发放养老金时代为扣缴。
（三）大额医疗费互助基金与基本医疗保险基金分开核算，实行“收支两条线”管理，收入纳入财政专户，支出由财政按规定核拨。重庆市医疗保险管理中心负责大额医疗互助基金的管理。
（四）重庆市城镇职工市级统筹大额医疗费互助基金管理办法另行制定。
第五章
职工就医和医疗服务
第十八条
定点医疗、定点配药
（一）基本医疗保险实行定点医疗、定点配药制度，建立定点医疗机构和定点零售药店。
（二）定点医疗机构。指经卫生行政管理部门批准取得执业许可，经市劳动和社会保障局会同有关部门审查取得定点资格，与重庆市医疗保险管理中心签订基本医疗保险服务和结算关系协议的医疗机构。
（三）定点零售药店。指经市药品监督管理部门批准取得经营资格，经市劳动和社会保障局会同有关部门审查取得定点资格，与重庆市医疗保险管理中心签订基本医疗保险服务和结算关系协议的药品零售企业。
第十九条
医疗服务
定点医疗机构、定点零售药店为参加基本医疗保险的人员提供优质服务，并根据《重庆市城镇职工基本医疗保险诊疗项目管理、服务设施范围及其支付标准的实施办法》、《重庆市城镇职工基本医疗保险药品目录》和定点医疗机构、定点零售药店管理办法，申请医疗费用结算。
第二十条
职工就医和配药
（一）职工原则上在统筹区内的定点医疗机构就医。确需转往统筹区外住院治疗的，由当地医疗机构提出转院意见，经区医疗保险经办机构批准，报重庆市医疗保险管理中心备案。
（二）职工的就业地或居住地在统筹区域外的，由本人申请，经医疗保险管理机构批准，可在就业地或居住地的定点医疗机构就医。
（三）职工在国内因公出差或探亲期间患病需住院治疗，在当地医疗保险定点医疗机构治疗；确需转院治疗的，必须持首次就诊医疗机构的转诊证明。
（四）职工在本条规定范围内在异地发生的医疗费，凭医院的治疗结算单在医疗保险经办机构按规定报销，具体管理办法另行制定。
（五）职工可以在定点医疗机构配药，也可以持定点医疗机构医师开具的处方到定点零售药店配药。
第二十一条
医疗保险凭证
（一）职工在定点医疗机构就医、到定点零售药店配药时，必须出示医疗保险凭证。定点医疗机构、定点零售药店应当核验职工的医疗保险凭证。
（二）任何个人不得冒用、伪造、出借医疗保险凭证。
第六章
医疗费用的支付
第二十二条
职工享受基本医疗的条件
（一）参加基本医疗保险的单位，其职工应全员参加基本医疗保险。用人单位及其职工按照规定缴纳基本医疗保险费后，职工从次月起享受基本医疗保险待遇。
（二）已参加基本医疗保险的用人单位及其职工，在超过规定时间10天未能足额缴纳基本医疗保险费时，由医疗保险经办机构在该单位张贴公告，催促缴费；用人单位及其职工累计欠缴3个月基本医疗保险费，职工停止享受基本医疗保险，并由用人单位与原登记机构办理相关手续。
（三）因欠缴基本医疗保险费而停止享受基本医疗保险待遇的用人单位及其职工，在足额补缴基本医疗保险费（含滞纳金）并与原登记机构办理相关手续之后，职工从次月继续享受基本医疗保险待遇。
第二十三条
个人帐户的支付范围
职工个人帐户的支付范围是：定点医疗机构的门诊医疗费，住院医疗应由个人承担的费用，定点零售药店购买规定的药品。个人帐户的资金用完后，上述费用全部由个人负担。
第二十四条
统筹基金的支付范围和起付标准
（一）基本医疗保险的统筹基金支付职工的住院医疗费和特殊门诊医疗费，并实行统一的起付标准。起付标准以下的医疗费用由职工个人负担。
（二）统筹基金的起付标准是：
在一级医院住院治疗为上统筹区人均缴费基数的5%；
在二级医院住院治疗为上统筹区人均缴费基数的8%；
在三级医院住院治疗为上统筹区人均缴费基数的11%；
1年内多次住院治疗，起付标准在上述标准基础上逐次降1个百分点。二十五条
统筹基金的支付限额和支付比例
（一）统筹基金对职工个人每年的支付限额为统筹区上人均缴费基数的4倍。
（二）职工住院医疗费在起付标准以上、支付限额以下的，由统筹基金按下列比例支付：
医疗费在起付标准以上至5000元以内（含5000元）的部分，45岁以下的在职职工按70%支付，45岁以上（含45岁）的在职职工按75%支付，退休人员按85%支付；其余部分自付。
医疗费在5000元以上至10000元以内（含10000元）的部分，45岁以下的在职职工按75%支付，45岁以上（含45岁）的在职职工按80%支付，退休人员按90%支付；其余部分自付。
医疗费在10000元以上至支付限额以下的部分，45岁以下的在职职工按80%支付，45岁以上（含45岁）的在职职工按85%支付，退休人员按95%支付；其余部分自付。
在支付限额以上的，由大额医疗费互助基金按规定的比例支付。
（三）特殊病种门诊医疗费在起付标准以上、支付限额以下的，由统筹基金支付的比例是：癌症病人晚期的化学治疗、放射治疗和镇痛治疗，肾功能衰竭病人的透析治疗，器官移植后的抗排异药物治疗费用按90%支付；其他特殊病种按80%支付。
第二十六条
不予支付的情况 有下列情形之一的，统筹基金和个人帐户均不予支付：
（一）职工在非定点医疗机构、非定点零售药店就医和配药所发生的医疗费用；
（二）职工就医和配药所发生的不符合基本医疗保险诊疗项目、医疗服务设施、用药范围和支付标准的医疗费用；
（三）职工因自杀、自残、斗殴、吸毒、医疗事故、交通事故等发生的医疗费用；
（四）应由工伤、生育保险支付的范围；
（五）国家和本市规定的其它情形。
第七章
医疗费用的结算
第二十七条
医疗费用的划扣和记帐
职工就医、配药时所发生的符合基本医疗保险规定的医疗费用，凭职工的医疗保险凭证按照下列规定办理：
（一）属于个人帐户支付的，定点医疗机构、定点零售药店从个人帐户中划扣，个人帐户支付不足部分向职工收取。
（二）属于统筹基金支付的，定点医疗机构如实记帐。第二十八条
医疗费用的申报结算
（一）定点医疗机构、定点零售药店从个人帐户中划扣的基本医疗费用，每月向指定的医疗保险经办机构结算。定点医疗机构对属于统筹基金支付的记帐医疗费用，每月向指定的医疗保险经办机构结算。
（二）职工根据本办法发生的可由统筹基金支付的医疗费用，凭医疗保险凭证向指定的医疗保险经办机构结算。
第二十九条
医疗费用的审核与拨付
（一）区医疗保险经办机构接到医疗费用结算申请后，在10个工作日内将初审意见报送重庆市医疗保险管理中心。
（二）重庆市医疗保险管理中心接到区医疗保险经办机构的初审意见后，在10个工作日内，作出准予支付、暂缓支付、不予支付的审核决定。
（三）准予支付的医疗费用，在10个工作日内拨付。
（四）暂缓支付的医疗费用，重庆市医疗保险管理中心要在30日内作出准予支付或者不予支付的最终决定，并通知相关单位和个人。
（五）不予支付的医疗费用，由定点医疗机构、定点零售药店或职工自己负担。
第三十条
医疗费用的结算方式
重庆市医疗保险管理中心以总额预付结算、服务项目结算、服务单元结算、按病种结算等方式，与定点医疗机构结算医疗费用。
第三十一条
结算中的禁止行为
定点医疗机构、定点零售药店和个人，不得以伪造或者变造帐目、资料、处方、费用单据等不正当手段结算医疗费用。
第八章
监督管理与法律责任 第三十二条
财政专户
基本医疗保险基金和大额医疗费互助基金纳入财政专户，实行“收支两条线”管理，专款专用，任何部门和个人不得挪用。
第三十三条
管理部门及职责
（一）重庆市劳动和社会保障局是基本医疗保险的行政主管部门，统一管理本统筹区医疗保险工作。
（二）地方税务部门负责统一征收本统筹区医疗保险费。
（三）财政部门对医疗保险基金实行监督管理。
（四）审计部门定期审计医疗保险基金的收支情况。
（五）卫生、药监、物价等部门和工会协同管理医疗保险工作。
（六）设立由政府有关部门代表、用人单位代表、医疗机构代表、工会代表和有关专家参加的医疗保险基金监督管理委员会。
第三十四条
经办机构及职责
重庆市医疗保险管理中心是市级统筹医疗保险经办机构，主要职责是：
（一）提出基金预算，经财政部门审核后报政府批准执行；按财政部门规定编制月、季度基金收支报表，办理基金收支决算。
（二）根据中西医并举，基层、专科和综合医疗机构兼顾，方便职工就医的原则，配合市劳动和社会保障等有关部门确定定点医疗机构和定点零售药店，并与定点医疗机构和定点零售药店签订合同，明确双方责任、权利和义务。
（三）基本医疗保险登记和管理，医疗费用的审核、结算和拨付。
（四）大额医疗费互助基金的管理和其他工作。
（五）重庆市医疗保险管理中心的事业经费纳入财政预算，不得从基金中提取。
第三十五条
法律责任
定点医疗机构、定点零售药店、医疗保险管理机构工作人员和职工，违反本办法规定，弄虚作假、滥用职权、徇私舞弊、玩忽职守，造成医疗保险基金流失的，除追回、赔偿流失基金外，依法给予行政处分；情节严重，构成犯罪的，移送司法机关处理。
第九章其他人员的基本医疗保险
第三十六条
离休人员和老红军
统筹区内离休人员和老红军的医疗待遇不变，医疗费用按原资金渠道解决。
第三十七条
革命伤残军人
统筹区内二等乙级以上革命伤残军人的医疗待遇不变，医疗费用按原资金渠道解决。
第三十八条
下岗职工
国有企业再就业服务中心尚未解除劳动关系的下岗职工，随所在企业一起参加基本医疗保险，其应缴纳的基本医疗保险费由再就业服务中心按照当地上职工平均工资的60%缴纳；企业未参加基本医疗保险，其下岗职工仍享受企业原有劳保医疗待遇。国有企业下岗职工出再就业服务中心并与原企业解决劳动关系以后，重新就业的，随所在企业参加基本医疗保险；未实现再就业的，可以个人身份参加基本医疗保险，具体办法另行制定。离开再就业服务中心并与原企业解除劳动关系的大龄下岗职工，达到法定退休年龄按规定享受基本医疗保险待遇。
第三十九条
破产企业
经人民法院宣告破产的企业，在按规定足额提取并向医疗保险经办机构一次性划转退休人员余命医疗费后，其退休人员可按本办法享受基本医疗保险待遇。
第四十条
个体工商户、自由职业者
统筹区内的城镇个体工商户、自由职业者，参加基本医疗保险的具体办法另行规定。
第十章
附则
第四十一条
实施医疗保险制度改革后，为了不降低职工医疗保障水平，对公务人员按国家规定由同级财政实行医疗补助，具体办法另定。其他用人单位可在参加基本医疗保险的基础上为职工建立补充医疗保险，企业用于补充医疗保险的费用在其工资总额4%以内的部分，从职工福利费中列支，福利费不足列支，经同级财政批准后列入成本，办法另定。第四十二条
达到法定退休年龄，经市组织、人事部门批准延长工作年限暂不办理退休手续的人员，执行在职职工的基本医疗保险规定；办理退休手续后，执行退休人员的基本医疗保险规定。
第四十三条
电力行业的职工参照此办法参加基本医疗保险，具体办法另行制定。
重庆铁路分局所属职工按照《劳动和社会保障部、铁道部关于铁路系统职工参加基本医疗保险有关问题的通知》（劳社部发〔1999〕20号）的精神参加基本医疗保险。
第四十四条
工伤、职业病、孕产期保健及分娩发生的医疗费用，在相关办法出台之前，按现行规定办理。
第四十五条
我国城镇职工基本医疗保险统筹基金遵循以收定支、收支平衡的原则, 长期保持统筹基金收支平衡是实现城镇基本医疗保险制度持续健康运行的核心所在。在现阶段的筹资模式下, 全社会人口老龄化的问题, 势必将增加统筹基金支付压力, 所以社会人口老龄会问题及其对医疗保险基金的影响是一个值得高度重视的问题。
一、制度与基本情况简介
城镇职工基本医疗保险是依法对职工的基本医疗权利给予保障的社会医疗保险制度。根据国务院《关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》 (国发〔1998〕44号) , 郑州市于2000年9月7日发布了《郑州市城镇职工基本医疗保险暂行规定》 (郑政〔2000〕15号) , 2000年12月22日出台了《郑州市人民政府办公厅关于印发郑州市城镇职工基本医疗保险暂行规定实施细则等12个医疗保险制度改革文件的通知》 (郑政办文〔2000〕152号) , 2001年1月1日郑州市城镇职工基本医疗保险正式投入运行。2001年至今, 郑州市城镇职工基本医疗保险从无到有、从弱到强, 在继承中创新、在探索中前行, 为郑州市的基本医疗保障体系建设、经济建设、和谐社会建设做出了巨大的贡献。
1. 制度覆盖面。企业 (国有、集体、外商投资企业、私营企业、股份制企业、混合所有制企业) 、机关、事业单位、社会团体、民办非企业单位及其职工、国有破产 (困难) 企业退休人员、城镇灵活就业人员。
2. 统筹层次。目前市直与各区实行统一的医疗保险政策, 各县市政策由统筹区域自行制定, 已出台“市级统筹方案”并建立了市级调剂金制度。
3. 缴费办法。职工医疗保险缴费比例为单位8%, 个人2%;灵活就业人员缴费比例为上年度在岗职工平均工资的5.6%;国有破产企业退休人员医疗保险费用由财政负担, 标准为上年度在岗职工平均工资的6%, 其个人账户所需资金 (上年度本人退休金的4.5%) 亦由财政负担。
4. 基金管理。实行收支两条线, 纳入财政专户管理, 专款专用。
5. 报销办法。参保人员持社会保障卡在定点医疗机构就医, 出院时结清个人应付部分, 统筹记账部分和个人账户部分由医疗保险经办机构定期与医院结算。
6. 制度报销率。参保职工在一、二、三类定点医疗机构住院时, 统筹基金起付标准分别为300元 (社区卫生服务中心200元) 、600元、900元, 在职职工住院报销比例分别为9 5%、90%、85%, 退休职工住院报销比例分别为97%、9 5%、93%。一个自然年度内最高可报销24万元 (其中医保统筹基金最高报销6万元, 商业补充医保最高报销18万元) 。
二、社会人口老龄化对医保基金的影响
我国现行的城镇职工基本医疗保险制度的主要筹资方式是用人单位和职工共同缴纳, 用人单位缴纳费率为职工工资总额的8%左右, 职工个人缴费率为本人工资收入的2%左右, 离退休人员不再负担医疗保险费。由于全社会老龄化的进程加快, 使得在职职工与退休人员的比例, 即劳动年龄人口负担老年人口的系数 (负担系数) 上升。退休人员本人及其原用人单位均不再为其缴纳医疗保险费, 则统筹基金收入减少, 这给医保基金的可持续发展带来了潜在的压力。
疾病与年龄有一定的正相关关系, 即随着人群生存时间的长久, 疾病的发病率呈现增高的趋势。因此, 随着老龄化的加剧, 对医疗保险的需求会进一步增加, 医疗费用成本也会随之进一步扩大。不仅如此, 老年人本身就是体弱多病的人群。据调查, 老年人发病率比中青年人要高3-4倍, 住院率高2倍。老年人患慢性病的比率为71.4%, 有42%的老年人患有2种以上的疾病, 人口老龄化导致的医疗费用的消耗也将大幅度增长。
根据以上统计可得出结论, 郑州市城镇职工基本医疗保险退休人员各项指标均高于在职人员。从郑州市城镇职工基本医疗保险基金运行情况来看, 无论是从基金来源, 还是从基金的支出方面, 人口老龄化都将对医疗保险基金带来不利的影响。目前全国不少城市地区, 也存在参保人员年龄结构老龄化导致的医疗费用大幅度增长的问题。
三、相关建议及对策
1. 政府加大对医疗卫生事业的投入。。在老龄化日益扩张的今天, 医保基金筹集的有限性和医疗需求的相对无限性, 是医疗保险运行的一对矛盾。而这一对矛盾, 在目前国家对医疗卫生事业投入相对不足的背景下被放大了。因此, 政府要加大向老年人医疗保障事业方面的资金投入, 对老年人看病就医提供资金支持和优质服务。
2. 建立退休人员医疗保险费筹措机制。退休人员适当缴费, 有助于改善医疗保险基金状况, 提高基金支付能力。同时还有减轻在职职工负担、降低矛盾、促进不同社会群体之间的公平等优点。对于部分特殊的群体, 可以通过财政注入资金的办法来解决。
3. 扩大基本医疗保险覆盖面。扩大覆盖面是影响参保结构的一种途径。在参保前期, 新增年轻劳动者有利于改善参保结构。既要从保障劳动者权益的角度做好扩大覆盖面的工作, 又要充分注意到参保人群的结构, 合理安排好资金, 把握参保人群的结构及其发展趋势, 加大力度, 实现“应保尽保”。
根据《中华人民共和国社会保险法》、《社会保险稽核办法》（劳动和社会保障部令第16号）有关规定，结合集团公司实际，决定对违规使用医疗保险卡的参保人员、医疗机构和相关工作人员处理规定如下：
一、参保单位有下列行为之一的，将采取强制措施追缴违规金额，根据情节轻重处以违规额1至3倍罚款，暂停使用医疗保险卡1至3年。由此引发的一切后果由持卡人承担，情节严重者移交司法机关处理。
(一)持卡人擅自将自己的医疗保险卡转接给他人使用，或者使用他人医疗保险卡造成医保基金损失的。
(二)倒卖医保用药谋取不正当利益的。
(三)以欺骗胁迫等手段重复开药，超量开药的。
（四）冒名住院、挂床住院骗取医疗保险基金的。
（五）其他违规违法行为造成医疗保险基金损失的。
二、医务人员或相关工作人员不严格执行诊疗规范和有关医保政策规定，或者串通病人违规使用医疗保险卡谋取不正当利益造成医疗保险基金损失的，根据情节轻重给予暂停处方权、调离工作岗位，开除公职等处罚。
三、定点医疗机构如有提高收费标准、增加收费项目将不属于支付范围的医疗费列入医保基金支出、不验证导致冒名住院或冒名开药的、不因病施治、超量开药、串换药品（医疗服务项目）等违规行为，造成医疗保险基金损失的，将处以违规基金5至10倍罚款，并追究直接主管人员和其他责任人员的相关责任。
四、任何单位和个人均有权以信函、电话、当面陈述等方式对各种违规行为进行举报，对提供线索者，一经查实，予以奖励。举报电话：
阳煤医统中心：7070374 7072910 阳煤武装保卫部（综治办）：7073178 7076735 洪桥派出所：7080110 7072110 阳煤总院：7073184 阳煤二院：7053329 阳煤三院：7036070
阳煤集团医疗基金统筹中心
阳煤武装保卫部（综治办）
2013年11月19日 二矿医院《医院投诉管理办法》实施方案
为加强我院投诉管理，规范投诉处理程序，维护正常医疗秩序，保障医患双方合法权益，根据卫生部、国家中医药管理局制定的《医院投诉管理办法（试行）》之规定，制定我院《医院投诉管理办法》实施方案。
一、医院投诉管理办公室设在医务科 管理小组成员： 组
长：王卫平
副组长：王文锐
高睿哲
成员：李喜玉
彭惠芳
代林彦
赵新英
胡忠祥
阎桂林
李美珍
周彦梅
李
惠
张素红
高向军
刘巧玲
马
泉
钱海敏
姚金田
李惠民
荆瑞田
二、投诉管理部门职责:
（一）统一受理投诉，然后根据投诉内容交各相应职能部门具体办理；
（二）调查、核实投诉事项，提出处理意见，及时答复投诉人；
（三）组织、协调、指导全院的投诉处理工作；
（四）定期汇总、分析投诉信息，提出加强与改进工作的意见或建议。
三、投诉工作分管领导： 王文锐
办公室电话：7022832 手机：***
四、医患关系办公室（设在医务科）负责人：彭惠芳 具体负责工作日期间接待工作。
办公室电话：7022156 手机：***
五、双休、节假日期间总值班受理投诉举报。办公室电话：7022239
通知
为维护正常的医疗秩序，保障全体参保人员的医疗公平，我中心对门诊患者超额开卡业务做如下规定：
1、从即日起，所有开卡人员原则上必须是本人持医疗磁卡、诊疗手册和处方办理，如患者本人因病确实须由代办人办理的，代办人还需出具本人和代办人身份证及就诊医院的代办证留底备案。
2、医疗磁卡要自管自用，一旦发现出借医疗卡或其他违规骗保的行为，我中心将给予参保人员1-3年停卡处罚，其不合理支出和停卡期间发生的医疗费一律由本人承担。
阳煤集团医疗基金统筹中心
1. 什么是城镇职工基本医疗保险?
答：城镇职工基本医疗保险是为补偿劳动者因疾病风险遭受经济损失而建立一项社会保险制度。通过用人单位和个人缴费，建立医疗保险基金，参保人员患病就诊发生医疗费用后，与医疗保险经办机构给与一定的经济补偿，以避免或减轻劳动者因患病、治疗等所承受的经济风险.
2. 城镇职工基本医疗保险的缴费基数是怎么确定的?医疗保险的是如何缴费的?
答：基本医疗保险费由用人单位和职工分别按下列比例共同缴纳。用人单位按本单位职工上年度工资总额的7%缴纳;职工个人按本人上年度工资收入的2%缴纳;退休人员个人不缴纳基本医疗保险费。
职工个人工资收入低于全市上年度职工平均工资60%的，以60%为基数缴纳;职工个人工资收入高于全市上年度职工平均工资300%的，以全市上年度职工平均工资的300%为
基数缴纳。超过300%以上的部分，不
再作为缴纳基本医疗保险费和核定个人帐户的基数。
职工个人以本人上年度月平均工资收入作为缴费基数。
职工个人月平均工资收入按国家统计局规定列入工资总额统计的实际收入计算。包括：计时工资、计件工资、奖金、津贴、补贴、加班加点工资和特殊情况下支付的工资。
特殊情况下支付的工资包括：根据国家法律、法规和政策规定的因患病、工伤、产假、计划生育假、哺乳假、婚丧假、事假、探亲假、定期休假、停工学习、执行国家或社会义务等原因按计时工资标准或按计件工资标准的一定比例支付的工资。
3. 什么是医疗保险个人帐户?
答：社会保险中的个人帐户，是以参保个人名义建立的保险帐户，属个人所有，由个人按有关规定支配和使用。对于医疗保险，参保个人缴纳的医疗保险费和用人单位缴纳医疗保险费的一部分，构成医疗保险个人帐户。医疗保险个人帐户归个人所有，主要用于支付小额医疗费。
4. 基本医疗保险个人账户是由哪几部分构成的?
答：个人账户由职工个人缴纳的基本医疗保险费;用人单位缴纳的基本医疗保险费的30%;基本医疗保险费的利息三部分构成。
5. 每个月打入医保卡的金额是多少?
答：职工个人帐户的医疗保险费，按照不同年龄段，以本人缴费工资总额的下列比例计入：
40岁以下的，按2.7%计入;
41岁至50岁的，按3.0%计入;
51岁以上的，按3.6%计入;
退休人员按本人养老金的5.0%计入
6. 个人账户支付的范围：
答：门诊发生的费用;在定点零售药店购药的费用;住院医治属于基本医疗保险病种目录的疾病或门诊紧急挽救医治特殊病种目录疾病应由个人自付部分的费用;门诊或住院期间进行特殊检查，特殊治疗应由个人负担的费用;统筹基金起付标准以下的费用。
7. 什么是医疗保险统筹基金?
答：社会统筹体现了社会保险的一般原则，即“集众人之财，调剂使用”，按照“大数法则”统一筹集，互相调剂使用。统筹基金的特征是统一收缴，统一管理，统一使用。医疗保险体现了社会保险的社会互济功能，医疗保险统筹基金的支付对象是参保患者，患者医疗费用多的，医疗统筹基金支付的费用就多;不患病的不予支付。统筹基金主要用于支付大额医疗费。
8. 基本医疗保险统筹基金的构成
答：用人单位缴纳的基本医疗保险费扣除划入个人帐户数额后的部分;基本医疗保险费的利息;按规定收取的滞纳金等其他收入三部分组成
9. 职工门诊就诊发生的医疗费如何结算?
答：(1)门诊普通病种所发生的费用主要由个人帐户通过IC卡进行结算，个人帐户不足支付时，由职工用现金支付;
(2)特殊治疗中门诊血透个人负担10%，统筹基金负担90%，其它特殊治疗发生的医疗费个人负担30%，统筹基金负担70%;
(3)特殊检查费用个人负担30%，统筹基金负担70%;
10. 职工退休后不够规定的缴费年限怎么办?
《基本医疗保险办法》实施后退休的职工，退休时男性缴费年限累计不满30年，女性缴费年限累计不满25年，用人单位和职工个人按规定一次性补足医疗保险费的，可认定为缴费年限届满。
一次性补足基本医疗保险费计算公式为：
一次性缴费金额=缴费基数x9%x[(1+8%)n-1]/8%。其中，n=30年(25年)--职工累计缴费年限，9%为缴费比例，8%为每年缴费递增率。
11. 基本医疗保险的报销比例是多少?
答：根据住院治疗的病种、用药情况、医院级别及本年度住院次数在职职工个人自付比例如下：
统筹与个人付费比例
职工个人自付比例
医院级别
一级医院
二级医院
三级医院
起付标准
第一次住院
第二次住院
第三次及其以上住院
第一次住院
第二次住院
第三次及其以上住院
第一次住院
第二次住院
第三次及其以上住院
189.3
126.2
94.7
252.5
157.8
126.2
315.6
220.9
157.8
起付标准
14%
16%
18%
5000
12%
14%
16%
10000
10%
12%
14%
20000
8%
10%
12%
注：一个统计年度内，统筹基金起付标准按全市上年度职工平均工资的一定比例，依据职工就医医院的级别及住院次数设置。如下表：
该表按照西安市201职工的平均工资3155.83确定的
医院级别
起付标准
第一次住院
第二次住院
第三次及其以上住院
比列
起付标准
比列
起付标准
比列
起付标准
三级
10%
315.6
二、检查内容
（一）医疗保险基金管理使用办法制定和执行情况。主要包括：同级政府或主管部门是否制定医保基金管理使用办法，政策导向，制度执行情况等。
（二）2012年以来医疗保险管理机构对医保基金的管理情况。主要包括：医疗保险基金征缴、管理情况；医疗费用审核、结算和支付情况。各统筹地区贯彻落实省厅《关于加强全省城镇基本医疗保险定点服务机构监管的通知》（赣人社字〔2012〕324号）的情况。
（三）2012年以来医疗保险经办机构与定点医疗机构、定点零售药店的服务协议签订和管理情况，定点医疗机构和零售药店医保基金的使用情况。主要包括：定点医疗机构、零售药店医疗服务协议履行情况；医保基金划拨及使用的合法性、合规性；是否存在欺诈、骗取医保基金等违法违规行为。
必要时，可延伸到以前和医保基金财政专户及享受医疗保险待遇的人员。
三、检查方式和步骤
主要采取自查和抽查方式进行。设区市、县（区）和医疗保险行业封闭管理单位组织对本级城镇职工医疗保险基金管理使用情况全面自查；在自查基础上由省、市组织进行抽查。检查工作由各级基金监督机构负责组织实施，医疗保险行政部门、经办机构配合。具体步骤：
（一）制定方案。各设区市根据本方案，结合当地实际情况，制定具体检查实施方案，于6月10日前报省人力资源和社会保障厅。
（二）开展培训。6月下旬，厅里组织对各设区市、县（区）和医疗保险行业封闭管理单位基金监督机构、医疗保险管理机构参加检查的人员进行培训。
（三）自查。7-8月份，各设区市、县（区）和医疗保险行业封闭管理单位开展自查。
（四）抽查。9-10月，省、市两级抽查。省检查组抽查2个设区市市本级及所辖的2个县（区）(其中，一个县区抽查一级、二级定点医疗机构各不少于2家)和2个行业医疗保险封闭管理单位。设区市抽查范围自定。各设区市自查、抽查情况于10月底前报省人力资源和社会保障厅。
（五）工作总结。省基金监督机构总结汇总我省检查情况于11月底前上报部基金监督司。
四、工作要求
（一）加强组织领导。开展医保基金专项检查，是管好用好基金、维护参保人员切身利益的重要措施。各地要高度重视，切实加强组织领导。要配备医学、医政等专业人员，保障工作经费，同时根据实际，可协调纪检、审计、卫生、财政、药监、物价等部门及中介机构共同参与，确保检查工作顺利进行。
（二）明确工作重点。各地要根据当地基金支付模式，结合以前稽核、检查和整改情况，考核及群众举报线索等，分析近期就诊、住院和费用支出异常情况，找准检查重点，采取有效方法，切实发现存在的问题，确保检查质量。
（三）严肃基金纪律。对检查中发现的问题，属于医保经办机构的，要督促限期整改；属于定点医疗机构和零售药店的，要依据有关政策规定和服务协议作出处理，并及时追回基金，对套取、骗取医保基金的行为，要依法作出处理。检查中遇到的重大事项和难以处置的问题，要及时上报。
一、参保职工住院必须到县内定点医院就诊，请携带本人医保证、凭定点医院的初次诊断病历、相关疾病检查报告单、住院审批表，到医保中心审核批准。急诊可先入院，在三日内补办相关手续。未经医保中心审批所发生的医疗费用不予支付。
二、职工医疗保险实行定点逐级转院制度，本地定点医疗机构确因技术和设备条件所限不能诊治的疾病，由县人民医院出具《病情诊断证明》并填写转院审批表、科室主任签署意见、医保科复审并加盖公章，经医保中心审批后，携带本人医保证、转院审批表、转院介绍信到上级定点医院办理登记手续。危重、抢救病人先转后批，三日内补办相关手续。转院期间的医疗费用，先由本
人垫付。
三、异地居住人员（异地投亲、回原籍居住一年以上的退休人员）须办理异地就医登记备案手续。经本人申请，医疗保险经办机构同意，填写《咸宁市城镇职工基本医疗保险异地居住人员登记表》，住院3日内须电话申报住院时间、医院名称、住院病种；并将入院证、疾病诊断证明书传真至医保中心备案。住院医疗费当年审核报销(跨住院的情形例外)，住院未申报所发生的费用不予报销。驻外机构人员就医参照本规定执行。
四、因公外出就医。参保人员因公出差、学习、探亲期间患急症需就诊或住院治疗的，须在当地定点医疗机构就医，并在3—5日内到参保地医疗保险经办机构办理登记手续，待病情稳定后回参保地定点医疗机构治疗；外地治疗期间费用由本人或单位垫付，出院后次月到参保地医疗保险
经办机构审核报销。
五、住院费用结算需提供本人医保证和IC卡、住（转）院审批表(异地就医登记表)、出院小结、住院费用清单、医院费用有效票据，县内出院时合规医疗费在定点医院刷卡结算，个人负担部份在预交金扣除，多退少补；投保单位欠费和超过基本医疗最高支付限额的，出院时全额垫付住院费用，待单位缴清欠费和大额医疗保险赔付后，再到定点医院结算住院费用；转诊到省内其它定点医院的住院费用由个人全额垫付，出院后与医保中心直接结算（异地居住患者一日内办结，其
它患者七日内办结）。
六、医疗费用报销范围按《湖北省基本医疗保险药品目录》、《湖北省基本医疗保险诊疗项目目录》、《湖北省基本医疗保险服务设施范围和支付标准目录》和嘉鱼县基本医疗保险有关政策规定执行。违反基本医疗保险政策规定和超范围的检查、治疗、药品费用由个人负担。
七、医疗费用不予报销范围：在国外或港、澳、台治疗的；自杀、自残（重度残疾人、精神病人除外）的；斗殴、酗酒、吸毒及其它违法犯罪行为所致伤病的；交通事故、意外伤害、医疗事故等由第三方责任人承担的；婚检费用；美容、整形费用；公共卫生服务费用；按有关规定不予报
销的其它医疗费用。
八、患者在住院期间根据病情享受国家规定的基本医疗服务项目和使用省规定的《基本医疗保险药品目录》内的药品。确需要使用不属于基本医疗保险的服务项目和《药品目录》外药品的，其费用全部由患者自付，并要求医院在使用前先征得患者或家属的同意并签字。
九、按照现行政策规定，患者在住院期间需自己承担部分医疗费用，包括：
1、住院起付标准：在一级定点医疗机构（乡镇医院）住院的，第一次住院为200元，第二次以上住院为100元；在二级定点医疗机构（县级医院）住院的，第一次住院为400元，第二次以上住院为300元；在三级（省级医院）和转往外地定点医疗机构住院的，第一次住院为500
元，第二次以上住院为400元。
2、统筹基金支付比例如表：
缴费标准 起付标准--5000元 5001--20000元 20001--最高支付限额
在职 退休 在职 退休 在职 退休 600-800元 65% 67% 67% 69% 70% 72% 801-1000元 75% 77% 77% 79% 79% 81% 1001-1200元 80% 82% 82% 84% 84% 86% 1201元以上 83% 85% 85% 87% 92% 94%
3、药品目录范围内的乙类药品5%；
4、诊疗目录范围内的特殊检查、特殊治疗10%；
5、各类体内置放材料国产15%、进口30%；
6、危重、抢救病人需用目录外检查、治疗、用药经医保经办机构批准后的费用25%；
7、经批准转往外地定点医疗机构就医发生的医疗费用总额10%，非定点医疗机构就医发生的医疗费用总额20%。
8、《药品目录》以外药品、使用血液或血液制品、超标准的床位费、降温费、取暖费及其
它自费项目费用全部自付。
9、出院时带药量：急性病不得超过7天量，慢性病不得超过15天量。
1、医疗保险基金按月收取（如没有人员变动的情况下可按季、半年、年缴纳）。每月15日以前征缴本月医疗保险金。逾期不缴者，将按《社会保险费征缴暂行条例》的有关规定加收滞纳金。
2、医疗保险缴费基数每年四月份变更一次。变更基数时需提供上劳动情况年报表或财务决算表、近期月份职工签名的工资发放表、离退休人员工资证明。并填写基数变更登记表。
3、新参保单位参保时需携带：（1）单位营业执照原件及复印件；（2）组织机构代码表复印件；（3）上劳动情况年报；(3)养老保险缴纳情况证明；（4）在职职工工资发放表复印件；（5）退休人员审批表复印件，离休人员审批表、二等乙级以上革命伤残军人伤残证原件及复印件；（6）离退休人员工资审批表复印件。到医保处进行参保登记，办理参保手续。
3、单位新增人员，在增加的当月10日以前到医疗保险事业处办理参保登记。增加人员时需提供新增人员的编制卡或劳动合同复印件，工资证明。并填写医疗保险信息变更申请表。
4、单位减少人员，在减少当月10日以前到医疗保险事业处办理变更手续，办理减少手续时需带单位调出或解除劳动合同证明，因病或意外死亡的需持死亡证明，并填写医疗保险信息变更申请表。
根据区人大常委会20XX年工作安排，8月5日至15日，区人大常委会城镇职工基本医疗保险调查组在区人大常委会党组书记、副主任刘青宁的领导下，区人大常委会党组副书记黄吉翠，副主任李光银、冯天万，党组副书记胡文俊、杨希泉和党组成员张朝聘、田华信带领二个调查小组，深入到区建设局、区医保局、区环卫局、区人民医院、区二人民医院、区直医院、电力公司、茶坝中心卫生院、花丛中心卫生院、博济医院、天一鑫超市，采取听取工作汇报、查阅相关档案、召开座谈会、走访住院病员等方式，就全区开展城镇职工基本医疗保险工作的情况进行调查，
一、基本情况及主要做法
巴州区城镇职工基本医疗保险工作自2001年1月启动实施以来，本着全面实行、稳步推进和规范运作原则，严格执行国家政策和上级相关文件精神，遵循“基本收支平衡，略有结余”的原则，强征收，重管理，呈现出良好的发展态势。截止目前，全区已参保503个单位，其中行政机关120个，事业单位284个，企业99个，共计34098人，其中在职20214人，退休13884 人(包括一次性改制移交7121人)，参保率达86%，全区医保统筹基金共征收1.9953亿，支付医疗费用1.6079亿元，收支基本平衡，略有节余。其主要做法是：
1、加强领导，落实工作责任。区政府每年都将医保工作列入重要议事日程，把建立和完善城镇职工基本医疗保险作为解决人民群众“看病难”的一项政治任务来抓，坚持目标责任管理，制定实施方案和考核办法，确定工作目标，分解工作任务，将其纳入对区级各单位和乡镇领导班子绩效考核的主要内容。各单位和乡镇落实了专门人员，明确工作职责，结合本单位工作实际，认真做好医疗保险工作。调查组所调查的单位都做到了为医保病人建立个人档案，半年工作有小结，年终工作有总结，全区城镇职工医疗保险工作稳步开展。
2、强化征缴，确保应收尽收。经过7年多的运行，城镇职工基本医疗保险已经形成了比较稳定的参保面，区医保局提出了“巩固成果，积极扩面”的工作思路，更加重视续保工作的`开展，积极做好新单位扩面，加强基金征缴力度。一是按月对工作进行分析，对存在的问题，及时研究解决方法和工作措施，并对下月工作提出思路和打算，有效地促进业务工作开展。二是根据工作实际，及时调整工作思路，制定详细的参保续保工作计划和工作措施，并有针对性地加大扩面工作力度，把扩面工作重点放在企业单位，将任务分解到人，落实责任，确保参保扩面任务的完成。三是加强医疗保险基金的稽核工作，对未及时缴费的单位实行稽核，督促各单位按时缴费，并把征缴任务落实到人，上门进行催缴，确保了医疗保险基金按时足额到位。
3、健全制度，促进规范管理，
区医保局制定完善各项管理制度、相关工作职责及费用支付、审核、报销工作流程，制作了城镇职工医疗保险政策问答、报费流程等展板上墙公示，同时加强对定点医疗机构和定点零售药店的监督管理，督促定点医疗机构认真落实各项医疗质量管理制度和诊疗操作规程，规范诊疗服务行为，把好住院病人关，杜绝冒名住院，挂牌住院，及时查处和纠正超标准收费，设立项目乱收费等违规行为，合理增设定点零售药店网站，形成良好竞争局面，降低药品价格，切实维护参保职工的合法权益。
4、提高服务质量，参保职工得到实惠。目前城区和乡镇已有88家医院和76家定点药店获得了定点资质，参保职工医保IC卡持卡率达100%。7年多来，区医保局为全区2.7万人次参保患者报销支付医药费1.6亿元，其中报销支付住院医药费1.1亿元。参保患者重大特大疾病231人，支付医疗费用5900万元。治愈了1.8万余名职工的突发和潜伏疾病。区地税局在职职工陈某，去年因肝癌在省、市人民医院住院治疗，共发生费用12.8万多元，医保基金报销了11万元，参保职工实实在在得到了实惠。
二、存在的主要问题
1、医疗保险政策的宣传力度和广度不够。医疗保险政策宣传形式单一，不够新颖，到基层、到企业宣传较少，覆盖面小。通过调查我们发现一些参保单位和职工对医疗保险政策学习了解不够，有些个体工商户和民营企业对医保政策一点也不知晓。许多参保人员不了解新制度下如何看病就医，如个别参保病人不知道个人账户如何使用，不了解什么是起付费用，以及分段自付等知识，加上费用结算中存在一定比例的自付药品费用，造成医疗机构和病人之间的矛盾，在一定程度上影响了医疗保险工作的开展。
2、改制企业挂帐和欠费数额较大，医保基金存在风险。截止目前，区医保局共接收改制企业清算移交104家，参保人员7142人，且属一次性清算缴费，以后不再缴费。至今年6月底，104家改制企业滚存节余仅1700万元，只能保支付1年半时间。
3、扩面工作开展难度大。目前全区医保扩面征缴空间较小，区级行政事业单位都已基本参保，乡镇卫生院和一些部门80%都未参保，职工想参保，上访不断，但单位的确无力解决经费，难以征收。2008年医保扩面工作主要放在个体工商户和民营企业，但这些企业都以职工队伍不稳定，企业经营困难，增加企业成本为由，拒绝参加医疗保险。区级事业单位环卫局、国有企业电力公司都应进入医保。环卫局以单位条件差，无力支付为由拒绝参加医疗保险。电力公司领导认为参保不划算，以报费比例较低、手续复杂为由不参加医疗保险。这些单位不参加医疗保险损害了职工的医疗保险权益，也给政府埋下了不稳定的种子。
4、住院病人分布失控，住院起付标准有待调整。调查中了解到花丛中心卫生院从2001年至今共收治参保职工住院99人，平均每年才12人，花丛片区参保职工1200多人，就地住院率仅1%。茶坝片区参保职工1352人，茶坝中心卫生院从2001年至今共收治参保职工住院80人，今年上半年仅收治参保职工住院4人。其主要原因是住院起付标准设置不尽合理，市人民医院起付线450元，乡镇中心卫生院起付线400元，两者仅悬殊50元，而市级医院诊疗设备先进，技术力量强。基层医疗服务水平不高，诊疗设备较落后，不能满足人们对优质医疗服务的需求。
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