岳阳城乡居民基本医疗保险实施办法

岳阳城乡居民基本医疗保险实施办法（通用8篇）

岳阳城乡居民基本医疗保险实施办法 篇1

为进一步完善城乡居民基本医疗保险制度，增强基金共济支撑能力，健全更加公平更可持续的医疗保障体系，更好地保障城乡居民基本医疗需求，根据《关于印发甘肃省城乡居民基本医疗保险实施办法的通知》《关于印发<甘肃省城乡居民基本医疗保险市级统筹实施意见>的通知》《关于完善甘肃省城乡居民基本医疗保险目录的通知》精神，结合我市实际，制定本办法。

第一条城乡居民基本医疗保险（以下简称城乡居民医保）是由市政府组织，实行个人缴费与政府补助相结合的筹资方式，以基本医疗为主的医疗保障制度。

第二条本实施办法适用于本市行政区域内的下列保障对象：

（一）具有本市户籍且城镇职工基本医疗保险制度未覆盖的城乡居民；

（二）在本市幼儿园、中小学就读且未在原籍参加城乡居民医保的幼儿、中小学生；

（三）在本市行政区域内的各类全日制普通高等学校、中等专业技术学校就读的在校学生；

（四）户籍不在我市，但在我市办理了《居住证》，且未在户籍所在地参加医疗保险的外来经商、务工人员、农民工、灵活就业人员及其未就业家属；

（五）除职工基本医疗保险应参保人员以外的其他所有城乡居民。

第三条城乡居民医保制度坚持以下原则：

（一）坚持广覆盖、保基本、多层次，以收定支、收支平衡、略有结余；

（二）坚持个人缴费与政府补助相结合，保障城乡居民基本医疗为主，实施住院、门诊和大病统筹；

（三）坚持以人为本、立足基本、保障公平、统筹兼顾；

（四）坚持筹资标准、保障水平与全市经济社会发展水平相适应。

第二章参保缴费

第四条城乡居民医保实行按一次性预缴费的年缴费制。符合条件的参保对象应在当年8月1日至12月25日办理下一参保登记缴费，于次年1月1日至12月31日享受规定的城乡居民医保待遇。

第五条按照属地化管理的原则，在校大中专院校学生、中小学生、在园幼儿的参保登记、缴费工作以学校为单位办理，由所在学校统一负责，并按市税务部门、医保部门要求采集、报送医保有关信息。

第六条除参加职工医保的居民和已在学校参加城乡居民医保的学生之外，其他居民应当在所在学校或镇（社区）服务中心办理参保登记缴费。

第七条除本市在校学生外，其他符合参保条件的人员应持本人身份证、户口簿等相关有效身份证件，在户籍或居住地所在的镇（社区）服务中心办理参保登记缴费手续。

第八条新生儿应在出生6个月内缴纳当医疗保险费用，从出生之日起享受城乡居民基本医保待遇。

第九条参保城乡居民个人信息发生变化的，应当及时到所在镇（社区）服务中心办理医保信息变更。

第十条城乡居民医保费用一经缴纳，不予退还。参保人员不得重复享受基本医疗保险待遇。

第十一条参保城乡居民因入伍、转入外省市求学、户籍迁出等原因不再属于我市城乡居民医保参保范围的，应凭入伍、转入外省市入学、户籍迁出等证明办理医保注销手续，当年享受原参保地城乡居民医保待遇；

参保城乡居民死亡的，医保关系终止，亲属应及时到参保地医保部门注销其医保关系。

第十二条市税务部门应向所有参保人员出具省财政厅统一监制的专用缴费凭证（机打），适时向市医保部门推送所有参保人员缴费信息；

市医保部门根据市税务部门推送的缴费信息，委托镇（社区）服务中心采集社会保障卡信息，并及时将参保信息和采集到的社会保障卡信息，录入城乡居民医保信息管理系统，向参保人员制发城乡居民社会保障卡。

第三章基金筹集

第十三条全市城乡居民医保基金实行个人缴费与政府补助相结合为主、鼓励其他资助为辅的多渠道筹资方式，鼓励集体、单位或其他社会经济组织给予扶持或资助，主要包括个人缴费、医疗救助资助、财政补助、集体扶持、社会捐赠、利息和其他收入。

第十四条城乡居民医保的筹资标准，根据国家、我省规定和全市经济发展水平、居民收入状况、医疗消费需求等情况综合确定，并按实行动态调整，在提高政府补助的同时，适当提高个人缴费比重。

第十五条城乡低保对象、特困供养人员、优抚对象、孤儿对象、残疾人、高龄老人、农村两女结扎户和农村独生子女领证户等群体的个人缴费部分，由市民政局、残联、卫健委等部门按照有关规定落实相关资助政策予以资助。

第十六条市财政部门要将城乡居民医保政府补助纳入财政预算安排，并确保及时、足额拨付到相关部门。财政补助资金应当在6月底前足额到位，中央和省级财政补助资金按参保人数先预拨后清算。

第四章基金支付

第十七条城乡居民医保统一使用《甘肃省基本医疗保险药品目录》《甘肃省基本医疗保险诊疗项目目录》《甘肃省基本医疗保险服务设施目录》，使用乙类药品、先由个人自付10%后，再按城乡居民医保规定支付；

使用特殊检查治疗费用先由个人自付20%后，再按城乡居民医保规定支付；

参保城乡居民门诊使用谈判药品先由个人自付可核报销费用的5%后按70%比例结算；

参保城乡居民住院使用谈判药品的，先由个人自付可核报销费用的5%后再纳入乙类项目予以结算；

谈判药品不纳入指定医疗机构费用总控，药占比、个人自付比例、次均费用等考核指标范围；

使用进口材料的，按同类普及型国产材料的支付标准纳入乙类项目结算，超出部分个人自负，若无同类国产材料，首先由个人自付可核报销费用的20%后再纳入乙类项目予以结算。

第十八条城乡居民医保基金只能用于保障参保人员基本医疗卫生服务费用的报销，不得用于综合服务类、健康体检、非疾病诊疗类、特需服务类项目、自购药品器械、违反物价政策以及其他与治疗无关的费用。

第十九条设有财政专项经费支持的农村孕产妇住院分娩、艾滋病防治、结核病防治、血吸虫病防治、慢性病防治等公共卫生项目，应当先执行专项补助政策，剩余部分的医疗费用再按照城乡居民医保报销规定给予支付。

第二十条基本医保基金分为风险基金、大病保险统筹基金、门诊统筹基金和住院统筹基金。扣除当年计提风险基金后，支付实行门诊、住院和大病保险相结合的报销模式，对参保人员的住院和门诊医疗费用分别进行报销。

城乡居民基本医保基金支付范围为：

（一）政策范围内的门诊（含特殊门诊和普通门诊）医疗费用；

（二）政策范围内的住院医疗费用；

（三）购买城乡居民大病保险；

（四）参保人员在生活中发生意外伤害、无他方责任和他方赔偿的，未违反国家相关法律法规的；

因见义勇为或执行救灾救援等公益任务而负伤住院申请报销者；

符合中央和省级政策的其他情形。

第二十一条实行医疗保险付费总额控制，按照“总额包干、结余留用”和“合理超支分担、违约转诊扣减”的原则，市医保部门按定点医疗机构上月平均发生的住院统筹基金支付额为标准，年初给定点医疗机构借支2个月的周转金，签订借款协议，年底统一清算。

第二十二条稳步推进基本医保基金按单病种、按人头、按疾病诊断相关分组（drgs）等付费方式改革。推行普通门诊按人次限额付费、慢性特殊疾病门诊按病种限额付费、住院按病种付费、按疾病诊断相关分组付费（drgs）、按床日付费等多种方式相结合，逐步减少住院按项目付费。

第二十三条基本医保基金不予支付范围：

（一）非医保定点医疗机构就医以及零售药店购药;

（二）超过物价部门规定医疗收费标准的；

（三）自杀、自残的（精神病除外）；

（四）斗殴、酗酒、吸毒等行为所致伤病的；

（五）工伤、交通事故、意外事故、医疗事故等明确由第三方负责的；

（六）在国外以及香港、澳门和台湾地区就医的；

（七）各种预防、保健、美容、健美、医疗鉴定、不育（孕）症、性功能障碍等治疗的；

（八）突发性疾病流行和自然灾害等不可抗因素所造成的大范围急、危、重病人的抢救；

（九）按有关规定不予报销的其他情形。

第五章保障待遇

第二十四条参加城乡居民医保的人员，看病就医发生的符合政策范围内医疗费用，基本医疗保险基金按规定给予支付，所有参保人员享受同等基本医疗保险待遇。城乡居民医保实行门诊、住院相结合的统筹模式。住院、门诊报销限额按年计算，不结转，每人累计最高报销限额为14万元。

门诊统筹基金按不高于总筹资金额30%的标准提取，大病保险按省上统一标准提取，剩余基金作为住院统筹基金（当年风险储备基金）。

第二十五条参保人员在定点医疗机构发生的政策范围内起付标准以上、最高支付限额以下部分按规定标准分别由门诊、住院统筹基金支付，剩余部分由个人自负。

第二十六条门诊统筹建立门诊统筹基金，门诊统筹分为普通门诊和慢性特殊疾病门诊两种报销政策。

（一）普通门诊。每人每年最高支付限额为120元，报销实行零起付线，参保居民在定点医疗机构（乡镇卫生院、社区卫生服务中心、村卫生室）发生的政策范围内医药费用按75%比例报销。支付限额可据上基金运行情况进行调整，不结转，家庭内不调剂使用。

（二）慢性特殊疾病门诊。慢性特殊疾病门诊补助资格由市医保部门组织专家认定，应当以市内二级以上医疗机构、市外三级以上医疗机构住院资料为依据确认，由市医保部门组织专家审核认定后纳入报销范围。

实行按病种限额付费，报销实行零起付线，报销比例为符合政策范围内医疗费用的70%。纳入政策范围内报销的慢性特殊疾病病种和报销限额如下：

Ⅰ类（7种）：尿毒症透析治疗（慢性肾衰竭腹膜透析、血液透析及非透析阶段），再生障碍性贫血，血友病，系统性红斑狼疮肾损害，恶性肿瘤放化疗，白血病，器官移植抗排异治疗；

Ⅱ类（13种）：苯丙酮尿症（18岁及以下儿童），精神分裂症，抑郁症，躁狂症，慢性肾炎并发肾功能不全，肝硬化（失代偿期），脑瘫，心脏病并发心功能不全，心脏瓣膜置换抗凝治疗，急性心肌梗塞介入治疗术后，强直性脊柱炎，重症肌无力，股骨头坏死；

Ⅲ类（14种）：脑出血及脑梗塞恢复期，慢性活动性肝炎（含乙、丙型肝炎的抗干扰素治疗），慢性阻塞性肺气肿及肺心病，糖尿病伴并发症，耐药性结核病，癫痫，甲亢，克山病，大骨节病，布鲁氏菌病，支气管哮喘，血小板减少性紫癜，重症帕金森氏病，老年痴呆症；

Ⅳ类（12种）：高血压病（Ⅱ级及以上），风湿（类风湿）性关节炎，椎间盘突出，慢性盆腔炎及附件炎，普通肺结核，黑热病，克汀病，包虫病，氟骨症，砷中毒，疟疾，尘肺。

i类尿毒症透析治疗（肾衰竭透析治疗）每人累计报销封顶线为60000元，其他疾病每人累计报销封顶线为20000元；

Ⅱ类苯丙酮尿症（18岁及以下儿童）每人累计报销封顶线为14000元，其他疾病每人累计报销封顶线为10000元；

Ⅲ类每人累计报销封顶线为3000元；

Ⅳ类每人累计报销封顶线为2000元。同时患有两种及以上慢性特殊疾病的，以封顶线最高的一种疾病支付限额进行报销，不得重复享受报销。

门诊慢性特殊疾病参保患者原则上应在市内各级定点医疗机构就诊，市内各定点医疗机构原则上应当即时结算。恶性肿瘤放化疗患者使用抗癌药品且市内定点医疗机构药品缺失；

苯丙酮尿症患儿所需特殊食品且市内定点医疗机构食品缺失；

慢性肾衰竭尿毒症期患者异地透析，经市医保部门审核备案后，可以在市外二级以上定点医疗机构就诊购药，市外就诊或未即时结算的，可持有关资料在医保部门申请报销。

第二十七条住院统筹。建立住院统筹基金。基本医疗保险住院报销根据基金承受能力和医疗机构级别（一、二、三），确定政策范围内住院医疗费用起付标准、支付比例。

（一）市内就医报销：一、二、三级定点医疗机构住院医疗费起付线、报销比例分别为：一级100元，88%；

二级400元，75%；

三级500元，72%。

（二）市外就医报销：

1.异地就医直接结算报销：符合异地就医直接结算条件的异地长期生活居住人员、外出务工人员、异地就诊人员、异地就学人员可通过医保部门经办窗口、电话传真、网络进行异地就医备案登记。备案登记后，在市外一、二、三级定点医疗机构住院，医疗费起付线、报销比例分别为：一级500元、75%；

二级1000元、65%；

三级以上（含三级）3000元、55%；

2.因急诊（未办理转院转诊手续或未进行异地就医备案登记的）异地就医报销：在市外一、二、三级定点医疗机构住院，医疗费起付线、报销比例分别为：一级500元、60%；

二级1000元、50%；

三级3000元、40%；

3.未办理转院转诊手续或未进行异地就医登记备案且不符合急诊住院在市外产生的住院医疗费用，经市医保部门审核后，可按照起付线3000元、报销比例30%给予报销。

4.因特殊妊娠疾病需转诊异地定点医疗机构生育的产妇，办理了异地就医备案手续，新生儿出生后需就地接受治疗的，随产妇按照异地转诊政策予以报销住院费用。

（三）意外伤害报销：城乡居民参保人员在生活中发生的意外伤害且无第三方责任人的，纳入城乡居民基本医疗保险补偿范围。补偿标准统一按30%执行，最高补偿5000元。

第二十八条市医保部门通过单病种付费等医保支付方式改革引导参保人员按分级诊疗、双向转诊制度就诊。

第二十九条城乡居民医保全面实施“基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动”转诊制度。参保人员原则上应当按照一级、二级、三级（省内、省外）的顺序，在相应级别的定点医疗机构逐级就诊。确因病情需要到上一级定点医疗机构住院治疗的，必须由下一级定点医疗机构出具转诊转院证明，并报市医保部门备案。

异地急诊(住院）范围：（1）呼吸系统疾病：急性肺炎或急性间质性肺炎、慢性阻塞性肺疾病的急性恶化、张力性气胸、急性哮喘、支气管扩张伴大咯血、肺癌伴大咯血或呼吸困难、肺栓塞；

（2）循环系统疾病：主动脉夹层，急性心功能衰竭、严重心律失常（阵发性室上速、急性房颤及反复发作房颤、心房扑动、完全性房室传导阻滞、室性心动过速、尖端扭转型室速、心室颤动、心脏骤停）、急性心肌梗塞、高血压危象；

（3）消化系统疾病：消化道出血（呕血、便血、血便或黑便）、急性阑尾炎、急性胰腺炎、急性腹膜炎、胃十二指肠溃疡急性穿孔、急性肠梗阻、胆囊或胆管穿孔、嵌顿性疝或绞窄性疝、直肠脱垂；

（4）代谢疾病：糖尿病酮症酸中毒、低血糖昏迷、高渗性非酮症性昏迷；

（5）神经系统疾病：脑出血或蛛网膜下腔出血、急性大面积脑梗塞或脑干梗塞、癫痫（大发作、持续状态）、颅内占位性病变伴发脑疝；

（6）泌尿性疾病：急性肾功能衰竭、急性尿潴留；

（7）患者生命体征出现危、重、急现象，需急诊抢救治疗的疾病。

上级定点医疗机构应当将康复期的住院患者转入下级定点医疗机构接受后续治疗。

第六章医疗费用结算

第三十条参保人员凭社会保障卡和身份证，选择医保定点医疗机构就医。原城镇居民基本医疗保险卡、证和新型农村合作医疗卡、证逐步换发为社会保障卡，在换发前可暂用身份证替代。

第三十一条参保人员在定点医疗机构发生的医疗费用，参保城乡居民出院结算时，应当由本人或其亲属核实住院医疗费用明细后签字，并支付个人自付费用。

第三十二条符合国家异地就医规定的参保人员，应选择已开通异地就医即时结算业务的相应级别的定点医疗机构就医，按规定结算费用。

尚未开通异地就医即时结算业务的地区，由参保人员先行垫付全部医疗费用，在出院后6个月内凭相关资料到参保所在地医保部门申请报销。

第三十三条跨住院的参保人员，入、出院连续参保的，住院医疗费全部参与计算，按照出院时所在报销标准计算报销费用；

出院新参保的，只计算新参保发生的住院医疗费用，按照出院时所在报销标准计算报销费用；

出院未参保的，只计算上住院医疗费用（以入院日期为限），按照上报销标准计算报销费用。

第三十四条市医保部门在审核结算参保人员费用时，应当留存查验出院证明、住院（门诊）发票、费用清单、病历复印件、诊断证明、转诊转院审批表、社会保障卡复印件或身份证复印件等，并核查患者当年参保缴费记录。

第三十五条健全完善城乡居民医保支付、大病保险、医疗救助等多重保障制度的有效衔接，建立市级统一的资源数据库和覆盖城乡定点医疗机构的计算机网络，实现网络资源与数据信息的互联共享。

第七章定点医疗机构管理

第三十六条本市定点医疗机构与医保部门签订医保服务协议，协议内容应包括为城乡居民参保患者提供的医疗服务。包含公立医院和社区卫生服务中心（站）、乡镇卫生院、村卫生室、（承担基本公共卫生服务的）具有一定资质的民营医院。

第三十七条定点医疗机构实行协议管理，服务协议的内容包括服务范围、服务内容、服务质量、医疗费用结算办法和标准、费用审核管控以及违规责任追究等。市医保部门与医疗机构按照属地化管理原则实行协议管理。

第三十八条市医保部门依据定点医疗机构协议管理有关规定，评估确定定点医疗机构，向社会公示。对非公立医疗机构与公立医疗机构实行同等的定点管理政策。

第三十九条定点医疗机构必须严格遵守各项法律、法规，严格执行城乡居民医保政策，建立和完善内部管理制度，主动接受市医保部门的监管。

第四十条定点医疗机构要建立健全内部医疗服务管理制度，成立相应的管理机构和结算窗口，配备专职人员，做好城乡居民医保结算服务的日常业务。定点医疗机构要按医保部门要求及时升级改造his系统接口，全面推行“一站式”即时结报服务。

第四十一条定点医疗机构应遵循最新发布的《甘肃省基本医疗保险报销药品目录》和《甘肃省基本医疗保险诊疗项目目录》的规定，严格遵守医疗服务规范，因病施治，规范收费，合理检查、合理治疗、合理用药。严格执行分级诊疗制度、基本药物制度、药品集中采购制度，做好上下转诊工作。

第四十二条建立城乡居民医保就医告知制度。各定点医疗机构在患者入院前、住院中、出院时，要按照医保相关政策要求，及时向参保患者履行告知义务，并由患者或其家属签字同意。主要告知的内容包括：分级诊疗政策、医保报销政策、自费药品和诊查项目等内容。

第四十三条参保城乡居民到定点医疗机构就医，应主动出示有关证件，接受核验。定点医疗机构提供医疗服务时，应当认真查验核对患者的有效证件，加强床头核对巡查，杜绝冒名住院、挂床住院现象，真实、准确、规范提供收费票据和医疗文书，无伪造行为。

第四十四条定点医疗机构应设置宣传栏和公示栏，加强城乡居民医保政策的宣传，公开药品价格、诊疗项目和收费标准，严格执行患者住院费用“一日清单”制度，接受社会监督。

第八章基金管理

第四十五条城乡居民医保基金严格执行国家统一的《社会保险基金财务制度》，实行“收支两条线”管理。医保基金纳入单独的社会保障基金财政专户管理，单独列账，独立核算，专款专用，任何单位和个人均不得挤占挪用，也不得用于平衡财政预算。

第四十六条城乡居民医保基金以市级为单位，统一筹集、使用和管理。市税务部门统一收取的城乡居民个人应缴医保费，和通过银行网点代收的城乡居民个人缴纳的医保费，应当在规定时限内缴存代收银行，由代收银行按时划入国库。

第四十七条建立绩效考核机制，加强对预算执行情况的跟踪和分析，不断提高基金管理水平和基金支撑能力，使基金累计结余逐步达到可支付4—6个月的合理水平。

第四十八条市医保部门可设立统一的支出专户，用于基金的支出核算，分类记账。财政专户和支出专户产生的利息，按规定时间统一上解财政专户。

第四十九条基金支付需严格履行申报审核程序。市医保部门根据审核情况在规定时间内向市财政部门提交拨款申请，市财政部门对申请审核无误后，应在规定时间内从财政专户拨付基金至支出户，市医保部门应在规定时间内支付。

第五十条建立城乡居民医保基金预决算制度，市医保部门应按照医疗保险实施计划、任务和财政部门规定的表式、时间及编制要求，编制基金预决算草案和报告，由市医保部门审核汇总，报市财政部门审批后执行，并报省级财政和医保部门备案。

第五十一条市医保部门人员培训、费用核查、监督管理、政策宣传等工作经费，由市财政部门按照每参保1人给予不少于1元标准，纳入预算并按时拨付。

市税务部门委托代征手续费由市财政部门纳入预算并按年拨付。

第九章部门职责

第五十二条市医保部门牵头会同市人社、发改、财政、民政、审计、税务、教育等相关部门制定城乡居民医保相关制度、政策，积极协调沟通共同做好市级统筹工作。

市医保部门会同市审计、公安、卫生健康、市场监管部门按照各自的职责范围做好基金专项审计、户籍认定、医护行为监管、药品监管相关工作。

第五十三条市医保部门负责建立和完善统一的基本医疗政策、筹资标准、待遇水平、统筹基金支付范围、业务经办、协议管理、基金管理、定点机构稽核、信息化建设及医疗救助等工作，并做好城乡居民基本医保、大病保险、医疗救助“一站式”结报服务的衔接工作。

第五十四条市财政部门负责管理纳入财政专户的城乡居民医保基金；

会同市医保部门审核基本医保基金预决算；

复核市医保部门使用基本医保基金申请并及时拨付；

对医疗保险基金收支管理情况进行监督检查；

负责按国家、甘肃省有关规定落实政府补助资金的预算和拨付工作。

第五十五条市教育部门负责向学生宣传城乡居民医保政策和督促学生参保、缴费；

幼儿园、小学、中学、大中专院校具体负责本校学生参保登记及缴费工作。

第五十六条市民政部门负责按照有关规定做好低保户、特困供养人员等特殊人群身份认定工作，并按医保部门要求提供相关信息资料。

第五十七条市残联部门负责丧失劳动能力的一级和二级残疾人员的身份认定及证件核发，提供残疾人员信息等工作。

第五十八条市税务部门统一承担本辖区城乡居民参保缴费主体责任。负责征缴辖区内城乡居民基本医疗保险费。按规定及时将征缴的城乡居民医保费纳入市财政专户。

第五十九条定点医疗机构按照政策规定承办医疗服务、及时上传就医信息、配合市医保部门监督检查。乡镇卫生院按照乡村一体化管理的要求，负责本辖区村卫生室的医保经办管理。

第十章监督考核

第六十条市医保部门会同市人社、发改、财政、税务、审计、公安等有关部门，对城乡居民医保基金进行监督，及时研究解决城乡居民医保制度运行中的重大问题。

第六十一条健全完善城乡居民医保信息平台，运用信息化手段强化大数据分析报告和网上监管工作。统筹推进市级城乡居民医保管理信息系统与省级信息系统对接。

第六十二条对违反城乡居民医保政策规定、侵害参保人员利益以及侵占医保基金的，任何组织或者个人有权向市医保、人社、财政、审计、税务、市场监督等部门投诉、举报。

第六十三条定点医疗机构、参保人员、药品经营单位等以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取城乡居民医保基金的，由市医保部门责令退回骗取的医保基金。构成犯罪的，移交司法机关处理。

第六十四条市医保部门应对定点医疗机构医疗服务情况进行监督检查和考核，对违反规定的定点医疗机构、参保个人，要按照《中华人民共和国社会保险法》、《关于印发<甘肃省城乡居民基本医疗保险市级统筹实施方案>的通知》等相关规定处理。

第十一章附则

第六十五条本办法未尽事宜，按相关规定执行。国家、省上有新规定，从其新规定。

第六十六条本办法由嘉峪关市人民政府负责解释。

岳阳城乡居民基本医疗保险实施办法 篇2

1 资料与方法

1.1 资料来源

根据2010~2014 年《中国卫生统计年鉴》和《中国劳动统计年鉴》,查找2009~2013 年我国城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗保险的基金收入、基金支出以及30 种疾病人均住院医药费用、总人口数据;同时,参考2009~2011 年“中国恶性肿瘤发病与死亡”系列文献资料,收集每年肺癌、胃癌、食道癌的发病率。

1.2 方法

1.2.1 计算城乡居民基本医保基金结余城乡居民基本医保基金结余:

其中,i表示年份,Ei为基金收入,Pi为基金支出,Gi为城乡居民基本医保基金结余。

1.2.2估算各种大病的住院医药总费用

假设大病患者全部参加城乡居民大病保险且接受住院治疗。大病住院医药总费用:

其中,i表示年份,j表示某种疾病,Cij表示住院医药总费用,Oij表示发病率,Zij表示总人口数,Sij表示人均住院医药费用, ∑Cij即为纳入城乡居民大病保险的所有疾病的住院医药总费用之和。

1.2.3 估算经城乡居民基本医保初次补偿后的大病住院医药总费用

经初次补偿后的大病住院医药总费用:

其中,Ri表示城乡居民基本医保平均补偿比例,∑Tij即为经城乡居民基本医保初次补偿后所有大病的住院医药总费用。

通过将式三与式一进行对比,估计出大病保险对城乡居民基本医保基金的影响。鉴于数据的可得性并参照2012年原卫生部出台的《关于加快推动农村居民重大疾病医疗保障工作的意见》中提出的20种“大病”[2],以肺癌、胃癌和食道癌为例进行费用估算。

2 结果

2.1 城乡居民基本医保的基金结余情况

2009~2013 年我国城镇居民基本医疗保险基金结余呈上升趋势, 而新型农村合作医疗基金结余自2011 年以来呈下降趋势[3,4,5,6,7,8,9,10,11,12]。 见表1。

从基金结余的年增长率来看,2010~2011 年城镇居民基本医疗保险基金结余年增长率呈上升趋势,2012~2013 年呈下降趋势,而2010~2013 年新型农村合作医疗从正增长变为负增长,这可能与我国2012年推动城乡居民大病保险制度后大病医药费用报销金额增加有关。 见表2。

2.2 肺癌、胃癌、食道癌住院医药总费用情况

2009 ~2013 年我国总人口数分别为13.4、13.4、13.5、13.5、13.6 亿人[13,14,15],肺癌、胃癌、食道癌3 种疾病的年住院医药总费用总体呈上升趋势,肺癌住院医药总费用年均增长率为7.9%,胃癌为7.1%,食道癌为7.4%。肺癌、胃癌、食道癌的发病率、发病人数、人均住院医药费用、住院医药总费用见表3~5。

注:* 由于难以找到2012、2013 年肺癌发病率公开数据, 所以以2009~2011 年的最高值代替

2.3 城乡居民大病保险对城乡居民基本医保的影响

从以上分析可以发现,2009~2013 年,肺癌、胃癌、食道癌3 种疾病的住院医药总费用分别约为181.6、174.4、182.9、192.4、242.6 亿元,假设肺癌、胃癌、食道癌3 种疾病的住院医药费用全部接受大病保险补偿,以2013 年我国新型农村合作医疗实际的平均补偿比例60%估算[16],3 种疾病的住院医药总费用经初次补偿后,分别还剩72.6、69.8、73.2、77.0、97.0 亿元,而两种医疗保险基金总结余分别约为105.8、207.5、518.5、278.4、278.8 亿元, 从全国范围来看3 种疾病住院医药总费用占两种保险基金总结余的比重较小,基金能够平稳运行。 见图1。

注:* 由于难以找到2012、2013 年胃癌发病率公开数据, 所以以2009~2011 年的最高值代替。

注:* 由于难以找到2012、2013 年食道癌发病率公开数据, 所以以2009~2011 年的最高值代替

3 讨论

自2011年以来,城镇居民基本医疗保险基金结余年增长率由108.2%下降到6.8%,新型农村合作医疗基金结余年增长率由180.0%下降到-17.5%。如果按照《意见》的要求将城乡居民基本医保结余作为大病保险的筹资渠道,那么大病保险的基金运行压力会逐渐增加,进而威胁到大病保险制度的稳定性和可持续性,为此提出以下建议:1扩宽大病保险基金的筹资渠道,增加基金收入金额。“灾难性卫生支出”是判断“大病”的主要依据,它是指家庭现金支付的医疗卫生费(OOP)占家庭消费支出的比例超过界定标准[17],可见“大病”不仅对患者个人的身心健康造成严重危害,而且高额的医药费用也给整个家庭的生活带来沉重的负担;相关研究也显示,即使需要个人缴费,仍有88.4%的被调查者愿意参加大病保险[18],所以城乡居民有参加大病保险的需求。因此,可以根据城乡居民的实际收入水平,设定合理的个人缴费金额,以此来充实大病保险基金。其次,城乡居民基本医保基金同样面临保值、增值的问题,所以可以将一定比例的基金结余委托给信用等级较高的证券公司进行再投资,保证基金稳定的收益率,从而实现大病保险基金的保值、增值。2加快推动城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗并轨,构筑规模更大的“风险池”。城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗在筹资标准、补偿范围等方面存在差异,不利于公平性的实现,所以实现两种保险的统一是我国社会保障制度的发展趋势。同时,2009~2013年两种保险基金的结余总额分别为105.8、207.5、518.5、278.4、278.8亿元,两种保险并轨实现统一的“风险池”,能够进一步提高大病保险基金抵抗风险的能力。

从全国范围来看,肺癌、胃癌、食道癌按照2013年新型农村合作医疗实际60%的平均补偿比例初次补偿后,2009~2013年3种疾病剩余的住院医药总费用分别约占城乡居民基本医保基金结余总额的68.7%、33.6%、14.1%、27.6%、34.8%,能够保证基金的稳定。但本次研究只选取了肺癌、胃癌、食道癌,而现实中纳入大病保险的疾病不限于这3种,所以各地方在进行大病保险制度设计的过程中要综合考虑各种影响因素,建议从以下几个方面来优化制度设计:1完善大病保险精算制度,细化筹资、补偿标准的计算方法,保证大病保险制度的科学性。《意见》虽然指出了各地在开展大病保险的过程中要考虑“城镇居民年收入、农村居民可支配收入”等实际情况,但涉及的大病保险影响因素不够全面,而且没有具体指出如何运用这些影响因素来制订当地的大病保险政策。所以,为提高大病保险制度的科学性,在国家层面应该出台相应的大病保险精算制度,明确筹资、补偿标准的计算方法,以指导地方实施大病保险。可以将当地的疾病谱、总人口数、城乡居民收入水平、疾病发生率、人均医药费用、城乡居民基本医保参与率和人均缴费金额等指标纳入大病保险筹资、补偿的考虑范围。2建立大病保险预留保障金制度,防范大病患者数量突增,保障大病保险的平稳运行。突发公共卫生事件、环境污染等都可能对人民群众的身心健康造成严重危害,但这些危害具有随机性、隐蔽性,一旦发生就可能使大病保险基金难以应对,所以,大病保险管理机构应该增强风险意识,在准确预测风险发生几率和危害程度的基础上从大病保险基金中提取一定比例的保障金,来防范风险发生而带来的损失。3开展大病保险实施效果评估,实行筹资、补偿方式的动态调整机制,切实减轻大病患者经济负担。截至2014年第3季度,我国已有27个省(区、市)373个统筹地区开展了大病保险[19],从中也产生了“湛江模式”“太仓模式”等先进经验,其他地方在学习这些做法的同时也要结合实际情况,及时开展评估工作,根据评估结果调整大病保险的筹资范围、补偿水平等关键要素,坚持“以人为本”,缓解“因病致贫”的现状。

摘要：目的 评估城乡居民大病保险全面实施对城乡居民基本医保基金的影响,为完善我国城乡居民大病保险制度提供建议。方法 选取肺癌、胃癌、食道癌3种疾病,根据《中国卫生统计年鉴》、《中国劳动统计年鉴》以及“中国恶性肿瘤发病与死亡”系列文献资料,计算这3种疾病2009~2013年经初次补偿后的住院医药总费用以及城乡居民基本医保基金结余,并比较两者差异。结果 2009~2013年肺癌、胃癌、食道癌的住院医药总费用年均增长率呈上升趋势,而城乡居民基本医保基金结余年增长率呈下降趋势,基金运用压力增大。结论 应扩宽大病保险的筹资渠道,推动城乡居民基本医保并轨,同时建立大病保险精算制度。

岳阳城乡居民基本医疗保险实施办法 篇3

【关键词】养老保险；城乡一体化；缴费激励机制

基金项目：上海市大学生创新训练课题：上海城乡居民基本养老保险实施过程中的问题与对策（项目编号：“cs1515003”）阶段性成果。

在城镇化进程中，农村扮演了主要角色。而公共服务的均等化，是其发展过程中不可缺失的因素。为使全体人民公平地享有基本养老保障，社会保障须在向农村倾斜的基础上进行进一步整合。2014年2月7日，李克强总理在国务院常务会议上提出合并新型农村社会养老保险和城镇居民社会养老保险，建立全国统一的城乡居民基本养老保险制度。这是完善社会养老保险体系过程中迈出的重要一步，也是加速城镇化进程的必然要求。顺应大势，上海市于2014年5月开始实施城乡居民养老保险制度。

一、上海市城乡居民基本养老保险制度

1.适用范围

年满16周岁（不含在校学生），非国家机关和事业单位工作人员及不属于职工基本养老保险制度覆盖范围的城乡居民。

2.缴费方式与标准

个人缴费标准目前设为每年500元、700元、900元、1100元、1300元、1500元、1700元、1900元、2100元、2300元、2800元、3300元12个档次。参保人自主选择档次缴费，多缴多得。

3.养老保险待遇

城乡居民养老保险待遇，由基础养老金和个人账户养老金构成，凡年满60周岁、累计缴费满15年，且未领取国家和本市规定的基本养老保障待遇的，可以按月领取城乡居民养老保险待遇。政府对符合领取城乡居民养老保险待遇条件的参保人全额支付基础养老金，区县政府对本辖区户籍参保人缴费给予补贴。按照每年500元、700元、900元、1100元、1300元、1500元、1700元、1900元、2100元、2300元、2800元、3300元缴费标准，对应的缴费补贴标准为每年200元、250元、300元、350元、400元、425元、450元、475元、500元、525元、550元、575元。

二、城乡居民基本养老保险制度实施现状

本次调研以问卷调查形式为主，共计发放150份问卷，有效问卷129份。

1.基本情况

在本次调查中，男女比例各占总人数的58.1%、41.9%；在年龄构成中，20周岁以下占3.1%，21-30周岁占8.5%，31-40岁占15.5%，41-50占12.4%，51-60占14.7%，60岁及以上占45.7%；文化程度上，初中及以下学历、高中（含中专、职高）、大学、大学研究生及以上分别占样本总数的48.8%、39.5%、9.3%以及2.3%。

2.了解情况调查

在129位调查对象中，有4人对上海市城乡居民基本养老保险十分了解；24人对其比较了解；41人表示了解较少；60人不了解。

在了解渠道调查中，调查對象通过当地政府及村干部宣传、邻居及家人宣传、报纸电视等大众媒体宣传的方式分占52.7%、34.1%、8.5%，而通过看横幅及其他方式了解的总占4.7%。

3.参与情况调查

参与调查的129位中，参保人数为107人，未参保人数为22人，分占总量的82.9%、17.1%。其中，不参保的原因有：子女赡养无需参保（40.9%）、不能维持基本的养老需求（31.8%）、担心政策有变（13.6%）、费用太高，缴费负担重（4.5%）、养老金少，作用不大（4.5%）。而在参保的人中，按占总数从高到低的百分比分配，参保原因有年老后有生活保障（85%）、亲戚朋友建议（10.3%）、不清楚原因只是从众参加（3.7%）。

由参保能力的相关数据显示，72.4%选择的调查对象选择500元的缴费档次，18.4%的对象选择700元的缴费档次；9.2%的对象选择900元的缴费档次；选择其余缴费档次人数都为0。

4.满意情况调查

从居民对办事人员的满意度情况调查来看，43%的居民对工作人员的服务态度感到十分满意，22%一般满意，4%的居民表示不满意；而对工作人员的工作效率以及办事程序的熟练程度上看，49.8%的居民表示不满意，感到十分满意的占6.7%。

三、上海城乡居民养老保险制度实施过程中的问题及根源

1.实施现状中存在的问题

（一）缴费层次低

调查数据显示，一半以上调查对象选择最低缴费档次；少数选择700元、900元的缴费档次；而1000元以上的缴费档次几乎无人问津。可见多数参保对象更倾向于选择较低缴费档次。

（二）居民了解度低

在调查中发现，样本总量中只有少数人非常了解制度，不了解的对象占了近乎总量的二分之一，可见调查对象对城乡居民养老保险制度的了解度较低。从文化程度来看，调查对象文化程度偏低，在一定程度上可能会影响其对城乡居民基本养老保险政策的认识。调查对象主要是通过各级政府人员宣传、邻居家人的告知来了解城乡居保制度，了解渠道较为有限。

（三）居民对办事人员满意度较低

从居民的满意度情况调查来看，不足一半的比例表示对其工作态度满意；从对办事人员的工作效率以及熟练程度上来说，满意度更低。总体上看，居民对办事人员的满意度较低。

2.根源分析

（一）激励机制不足，补贴标准偏低

尽管城乡居民基本养老保险制度设有“有弹性”原则，但在调查期间发现，调查对象对补贴水平待遇发放水平等方面的满意度较低。原因在于，根据计算可以发现，缴费档次越低，政府给予的补贴率越高：若按每年500元缴费，补贴率为40%，而若选择3300的最高档次缴费，补贴率仅为17.4%。这是导致参保人员大多选择较低参保档次的原因之一。另一原因在于，政府虽根据弹性标准给予补贴，但居民表示补贴并不能解决实际问题，这表明激励作用仍十分有限。

（二）宣传方式单一，宣传力度欠缺

参保者了解新政策的方式多通过政府宣传的渠道，但此渠道十分单一，对于外出务工人员、年龄较大者、文化程度较低者来说，不能及时清晰地接收该制度政策。况且，邻居及家人宣传带来的效果也取决于邻居家人本身对于制度的了解情况，从众心理的基础也是基于有一定的知晓情况。在本次调查中发现，大众媒体的作用不是很明显，在媒体高速发展的今天，这也阻碍了居民及时了解城乡居民基本养老保险相关政策与细则。

（三）服务力量薄弱，人员编制紧张

伴随着近年来社会保险参保面的不断扩大，新型业务工作的增加，社会保险的管理对象和管理需求发生了重大变化，对管理人员及基层服务人员的要求也不断增高。新制度又是两种存在差异的制度的合并，资金来源、缴费主体、基金管理等内部结合中存在着不少矛盾，办事人员需自我调整整合熟悉。且机构中人员编制缺位、基层管理平台脆弱，工作人员的配备处于失衡状态，社会保险经办人员压力也在不断上升。

四、对策建议

1.加大国家财政支持，完善补贴标准

政府结合当地经济发展水平，根据参保人的经济承受力，立足于实际情况，优化城乡居保制度设计，保证必要的财政投入，按照缴费档次划分进行更具有激励作用的补贴。政府也可把补贴标准与缴费年限年龄进行挂钩，鼓励参保人员早参且长期缴费，对于符合早参长缴的积极参与者给予更高档次的补贴。同时，可以采取多方筹资方式，从征收的土地出让金等余额中拿出指标投入至社会保险基金。

2.多种宣传方式结合，加强宣传强度

针对宣传渠道单一的情况，政府及社保局可以采取开办宣传栏、制作宣传海报、分发手册、开展讲座等多种手段相结合的形式；以社区、乡镇为单位，利用节假日，在人群较多的公众场合（如汽车站、广场等），设置宣传点、现场讲解政策、接受群眾咨询，用通俗易懂的方式引导参保；同时，利用大众传媒广传播的方式，在相关网站上播放宣传影片、设立在线问答环节，从参保流程、缴费标准、待遇状况等具体内容入手为居民答疑解惑。通过其传播，提升关注度以及认知度，提高制度的宣传效果。

3.加强城乡居民养老保险队伍建设

城乡居民基本养老保险关系到居民的切身利益，业务量大、情况复杂，从管理层面来说，管理人员应加强自身管理能力建设，科学整合现有社会保险经办管理资源，及时对基层人员进行政策解析以及服务力量培训，充实加强基层经办力量，减轻人员压力，为制度的合并创造良好的运行环境。基础经办人员应及时跟进了解相关政策，倾听群众心声，加强自我服务能力。

【参考文献】

[1]王美桃.我国城乡居民基本养老保险制度一体化问题探讨[J].中国财政.2014（21）

[2]俞燕锋.覆盖城乡的居民社会养老保险制度建设——以嘉兴市为分析个案[J].中共浙江省委党校.2011（4）

[3]薛惠元.基本公共服务均等化视角下的城乡养老保险制度比较分析[J].农村金融研究.2013（04）

[4]钟俊.新时期城乡居民养老保险存在的不足及优化策略[J].中外企业家.2014（23）

作者简介：向晨曦，（1995-），女，湖北人，上海工程技术大学学生，专业：公共事业管理。

周淑芬，（1988-），女，湖北人，上海工程技术大学助教，主要研究方向：养老保险。

岳阳城乡居民基本医疗保险实施办法 篇4

第 87 号

•惠州市城乡居民基本养老保险暂行办法‣业经2014年7月28日十一届72次市政府常务会议审议通过，现予发布。

市长：麦教猛

2014年8月23日

惠州市城乡居民基本养老保险暂行办法

一、总 则

第一条 为进一步完善全市城乡居民基本养老保险制度，根据•国务院关于建立统一的城乡居民基本养老保险制度的意见‣（国发„2014‟8号），•广东省人民政府关于修订†广东省城乡居民社会养老保险实施办法‡的通知‣（粤府„2014‟37号），结合本市实际，制定本办法。

第二条 城乡居民基本养老保险应当坚持从实际出发，按照“保基本、广覆盖、有弹性、可持续”的原则，坚持权利与义务相对应、政府主导推动与居民自愿参加相结合、保障水平与我市经济发展水平相适应，与家庭养老、社会救助、社会福利等社会保障措施相配套，逐步建立和完善覆盖城乡居民的基本养老保障体系。

二、参保条件

第三条 年满16周岁，具有本市户籍不符合职工基本养老保险参保条件的城乡居民（不含在校学生），可以在户籍地自愿参加城乡居民基本养老保险。

第四条 以家庭（户）为参保单位，以常住人口户口簿为参保的基本依

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据。

第五条 参保人（含领取养老保险待遇人员）发生变动时，参保单位必须在当月20日前向社保经办机构办理增减手续，逾期未办理，将顺延下一个月后受理增减业务。

第六条 参保人有权向社保经办机构查询参加养老保险和缴费等情况，社保经办机构应及时提供相应服务。

三、基金筹集

第七条 城乡居民基本养老保险基金的来源：

（一）参保人缴纳的养老保险费；

（二）政府补贴；

（三）集体补助；

（四）社会捐助；

（五）基金收益及利息；

（六）其他合法收入。

第八条 个人缴费：参保人缴费基本标准设为一年120元、240元、360元、480元、600元、960元、1200元、1800元、2400元、3600元十个档次，由参保人自行选择其中一个档次缴费。

参保人原则上应按年缴费，也可选择按月或半年缴费，但一年内只能选择同一种缴费方式和缴费标准。以家庭（户）为单位缴费，可由银行代扣代缴，也可由村民小组、居委会统一代收代缴。按年缴费的于当年3月31日前、按半年缴费的分别于当年3月31日和9月30日前、按月缴费的于当月20日前向当地社保经办机构缴纳。

第九条 本县（区）新农保或城乡居民社会养老保险制度实施时年满45周岁以上的参保人，应逐年缴费至满60周岁，也可趸缴若干年的养老保险费，但累计缴费不超过15年。

对趸缴若干年养老保险费的财政补贴部分，在其达到领取养老待遇年龄前，由各级财政逐年拨付；在其达到领取待遇年龄申领待遇时，剩余趸缴年限的缴费补贴按趸缴当年各级财政负担的标准一次性划入参保人账户。

第十条 政府补贴分为以下四个方面：

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（一）缴费补贴：各级财政对参保人缴费给予补贴，补贴标准为每人每年不少于30元。所需资金由省、市、县（区）三级负担，其中省、市分别补贴10元，其余部分由县（区）负担。

（二）基础养老金补贴：各级财政共同出资建立基础养老金。从2014年7月1日起，基础养老金标准由每人每月90元提高至105元，其中中央财政补助27.5元、省财政补助26.25元、市财政补助28.125元、县（区）财政补助23.125元。

（三）困难群体补贴：对城乡重度残疾人（一级、二级）、精神智力残疾人和农村五保供养对象的个人缴费部分由县（区）政府按照最低缴费档次标准为其代缴，有条件的县（区）可以对其它特困群体对象个人缴费部分给予补助。

（四）丧葬补贴：按月领取养老保险待遇的参保人死亡，遗体处理符合有关法规政策规定的，一次性发给丧葬补助费700元，所需资金由县（区）财政承担。丧葬补助费标准随经济发展逐步提高。

第十一条 建立缴费激励机制，鼓励多缴多得，长缴多得。

（一）参保人选择的缴费档次标准在480元及以上档次标准的，财政缴费补助在原来基础上增加30元，所需资金除省负担的部分外，剩余部分由市、县（区）财政各负担50%。

（二）参保人缴费满15年后（含趸缴、补缴、补记、转移等累计合并计算的年限），计发待遇时缴费年限每增加一年，每月增发3元基础养老金，所需资金由市、县（区）财政分别负担50%。

第十二条 集体补助。有条件的村（居）委会或集体经济组织应对所属成员参保给予补助，补助数额由村（居）委会或集体经济组织研究确定。

第十三条 社会捐助。大力弘扬中华民族尊老敬老的传统美德，通过政府褒奖、落实税费优惠等措施，鼓励社会各界捐款资助城乡居民参保。

第十四条 国家、省有新的规定调整或提高参保人参保财政缴费补助标准的，按国家、省的规定进行调整或提高。市政府将根据经济社会发展情况适时提高财政缴费补助标准。

各县（区）可根据经济社会发展情况，提高由本级财政承担的缴费补助标准，提高部分由县（区）财政自行负担。具体调整方案由县（区）政府批准实施，报市人力资源和社会保障、财政部门备案。

第十五条 建立基础养老金待遇正常调整机制，基础养老金标准根据本

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市经济发展和物价变动等情况适当提高。

（一）当年国家和省提高基础养老金补助标准的，按照国家和省提高的补助标准及财政分担原则相应提高。

（二）当年国家和省没有提高基础养老金补助标准的，由市人民政府确定适当提高基础养老金补助标准。

第十六条 参保人个人账户养老金支付完毕后的不足部分所需资金由县（区）财政负责解决。

四、待遇领取

第十七条 本县（区）新农保或城乡居民社会养老保险制度实施时，已年满60周岁、未享受企业职工基本养老保险待遇的参保人，不用缴费，可以按月领取基础养老金。

第十八条 参保人符合下列条件之一的，可以按月计发养老金：

（一）参保人累计缴费年限达到15年，年满60周岁的。

（二）本县（区）新农保或城乡居民社会养老保险制度实施时年满45周岁以上的参保人，连续不间断缴费至年满60周岁的。

间断缴费的须进行补缴，补缴的年限不享受政府缴费补助。

（三）本县（区）新农保或城乡居民社会养老保险制度实施时未满45周岁的参保人，年满60周岁时累计缴费年限未达到15年，经继续逐年缴费至满15年的；或继续逐年缴费至65周岁，缴费年限仍达不到15年，一次性趸缴剩余年限养老保险费的。

继续逐年缴费期间享受政府缴费补助，一次性趸缴剩余年限养老保险费不享受政府缴费补助。

参保人未达到规定的缴费年限，本人不愿意继续缴费的，只计发个人账户养老金，不计发基础养老金。

第十九条 养老金计发办法：养老金待遇由基础养老金和个人账户养老金组成，支付终身。

基础养老金标准按本办法第十条第（二）项的规定执行。

个人账户养老金的月计发标准为个人账户全部储存额（含利息）除以139（与现行企业职工基本养老保险个人账户计发系数相同）。若养老待遇领取人员年龄大于60周岁的，其个人账户养老金的计发月数相应减少，具

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体办法参照•国务院关于完善企业职工基本养老保险制度的决定‣（国发„2005‟38号）的规定执行。

第二十条 丧葬补助费的申领由死者直系亲属或法定继承人凭死者遗体火化证明和村（居）委会相关证明，到社保经办机构办理。

第二十一条 按月领取养老保险待遇的人员，应于每年5月1日至6月30日，由本人或参保单位向社保经办机构提供生存证明，逾期没有提供的，从7月起暂停发放养老金或基础养老金。经证实生存者，予以补发。

五、组织管理和监督

第二十二条 城乡居民基本养老保险实行县级统筹，属地管理。第二十三条 相关职能部门的职责如下：

人力资源和社会保障行政部门负责城乡居民基本养老保险的组织管理、统筹规划和综合协调等工作。

财政部门负责城乡居民基本养老保险政府补助资金的预算编制和拨付、基金财政专户的管理，及时申报上级财政补助资金，负责对基金收支、管理的财政监督和基金预决算草案的审核等工作。

公安部门负责提供城乡居民户籍基本信息和死亡、户口迁移、注销等情况。

民政部门负责提供复退军人军龄、特困群体身份审核、死亡火化人员核实等有关情况。

残联部门负责提供重度残疾人的有关情况。

审计部门依法对城乡居民基本养老保险基金的收支情况进行审计监督。

国土资源、卫生和计划生育等部门按照各自职责，共同做好有关工作。社保经办机构负责城乡居民基本养老保险基金的征集、关系的建立、保险待遇核发以及基金收支会计核算等具体业务，为参保对象提供政策咨询、查询等服务。

第二十四条 城乡居民基本养老保险基金及其收益按国家规定免征税、费。

第二十五条 以参保人公民身份证号码作为其社会保障号码，由社保经办机构按社会保障号码为参保人建立个人账户。个人缴费、集体补助和各

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级财政缴费补贴以及其他来源的缴费资助等全部计入个人账户。

第二十六条 个人账户用于本人养老，参保人不得退保或提前支取个人账户储存额。参保人跨统筹区域转移养老保险关系的，其个人账户储存额全部按规定转移。参保人出境出国定居或死亡的，其个人账户储存额一次性支付给本人或遗嘱指定受益人或其法定继承人，同时与参保人终止养老保险关系。

第二十七条 个人账户储存额每年参考中国人民银行公布的金融机构人民币一年期存款利率计息。

第二十八条 城乡居民基本养老保险基金收入户，用于征收参保人缴纳的养老保险费；城乡居民基本养老保险基金支出户，用于发放养老保险待遇。存入收入户、支出户和财政专户中的养老保险基金，按照中国人民银行规定的优惠利率计息。城乡居民基本养老保险个人账户基金和社会统筹基金全额纳入财政专户、实行“收支两条线”管理，单独记账、核算，专款专用。

第二十九条 城乡居民基本养老保险基金的会计核算和财务管理按照财政部、人力资源和社会保障部颁布的•新型农村社会养老保险基金财务管理暂行办法‣（财社„2011‟16号）执行。

第三十条 单位或个人贪污、挪用、截留各级财政部门下拨的养老保险财政补贴资金的，依法追究有关责任人的行政和法律责任。任何单位和个人不得挤占、挪用城乡居民基本养老保险基金或从中提取费用。城乡居民基本养老保险工作所需费用和人员经费纳入同级财政预算，不得从城乡居民基本养老保险基金中列支。

第三十一条 参保人或其家属以非法手段获取养老保险待遇的，依法追回其全部非法所得，并按有关法律法规的规定处理；构成犯罪的，由司法机关依法追究刑事责任。

六、养老保险制度衔接

第三十二条 城乡居民基本养老保险与城镇企业职工养老保险制度的衔接，按照国家和省的规定执行。

第三十三条 城乡居民基本养老保险与本市被征地农民养老保险制度之间的衔接，按如下规定执行。

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（一）将原被征地农民养老保险老年津贴、养老金合并建立被征地农民“基本养老金”，标准统一为每人每月270元。已领取原被征地农民养老保险待遇、年满60周岁的，同时享受城乡居民基本养老保险基础养老金。

（二）全市被征地农民养老保险统一并入城乡居民基本养老保险制度合并实施，参保人个人账户合并计算，缴费年限累计计算。已经按照市政府•惠州市被征地农民养老保险暂行办法‣（惠府„2007‟188号）参保缴费的人员，按照城乡居民基本养老保险规定继续参保缴费，原被征地农民养老保险财政缴费补助不变（每人每月补助30元，按年记入参保人个人账户），同时享受城乡居民基本养老保险财政缴费补助。

1.养老保险待遇计发条件：符合本办法第十八条规定的条件。2.养老保险待遇计发标准：个人账户养老金+城乡居民基本养老保险基础养老金。其中个人账户养老金低于被征地农民“基本养老金”标准的，按被征地农民“基本养老金”标准发放；个人账户养老金高于被征地农民“基本养老金”标准的，按实际计发数发放。

（三）从本办法实施之日起，被征地农民养老保障对象按照省政府办公厅•转发省人力资源社会保障厅关于进一步做好我省被征地农民养老保障工作意见的通知‣（粤府办„2010‟41号）规定确定。

1.用地单位应为被征地农民保障对象支付的个人最低缴费标准，由每月50元提高至每月80元，用地单位根据应纳入养老保障人数和最低缴费标准缴纳15年的数额，一次性单列计提被征地农民养老保障资金。

2.用地单位为保障对象所计提的养老保险费补充记入其城乡居民基本养老保险个人账户，个人账户及缴费年限累计计算。达到城乡居民基本养老保险待遇领取条件的，保障对象所计提的养老保险费缴费年限达到15年或15年以上的，全额增发被征地农民“基本养老金”；未达到15年的，按照15年基准数折算后增发被征地农民养老保险待遇（即：计提的被征地农民养老保险费缴费年限÷15年×被征地农民“基本养老金”）。

（四）被征地农民“基本养老金”及缴费补助财政负担办法：惠城区由市财政负担；仲恺高新区体制机制改革前的被征地农民由市财政负担，体制机制改革后新增的被征地农民由仲恺高新区负担；其他县（区）自行负担。

（五）符合市政府•惠州市被征地农民养老保险暂行办法‣（惠府„2007‟188号）参保条件未及时办理参保的被征地农民以及被依法征收全部土地的

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被征地农民需要纳入原被征地农民养老保险参保对象范围的，按照原规定程序经县（区）国土资源部门审核合格的（每半年集中审核一次），社保部门予以办理，并按照本条第（二）项的规定继续参保。其他符合规定条件需要纳入或参照纳入原被征地农民养老保险参保对象范围的，由户籍所在地县（区）人民政府批准实施，所需财政补助由县（区）财政负担。

第三十四条 城乡居民养老保险与本市农村独生子女纯生二女结扎夫妇养老保险制度之间的衔接。

（一）将原农村独生子女纯生二女结扎夫妇养老保险老年津贴、基本养老金合并建立农村独生子女纯生二女结扎夫妇“基本养老金”，标准统一为每人每月270元。已领取原农村独生子女纯生二女结扎夫妇养老保险待遇、年满60周岁的，同时享受城乡居民基本养老保险基础养老金。

（二）全市农村独生子女纯生二女结扎夫妇养老保险制度统一并入城乡居民基本养老保险制度合并实施，参保人个人账户合并计算，缴费年限累计计算。已经按照•惠州市农村独生子女纯生二女结扎夫妇养老保险暂行办法‣（惠州市人民政府令第36号）参保缴费的人员，按照城乡居民基本养老保险规定继续参保缴费，原农村独生子女纯生二女结扎夫妇养老保险各级财政缴费补助不变（按年记入个人账户），同时享受城乡居民养老保险财政缴费补助。

1.养老保险待遇计发条件：符合本办法第十八条规定的条件。2.养老待遇计发标准：个人账户养老金+城乡居民基本养老保险基础养老金。其中个人账户养老金低于农村独生子女纯生二女结扎夫妇“基本养老金”标准的，按农村独生子女纯生二女结扎夫妇“基本养老金”标准发放；个人账户养老金高于农村独生子女纯生二女结扎夫妇“基本养老金”标准的，按实际计发数发放。

（三）本办法实施后符合农村独生子女纯生二女结扎夫妇条件的人员，达到城乡居民基本养老保险待遇领取条件的，其农村独生子女纯生二女结扎夫妇身份经县（区）人口计生部门核准、社保部门复核合格的，按照本条第（二）项第2目的规定计发养老保险待遇。

（四）农村独生子女纯生二女结扎夫妇“基本养老金”由市、县（区）各承担50%。原农村独生子女纯生二女结扎夫妇养老保险各级财政缴费补助标准为原缴费基数（原缴费基数为上年度在岗职工月平均工资的50%）的16.5%，其中市财政承担5.5%，县（区）财政承担8%，乡镇（街道）财

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政承担3%。

第三十五条 市政府根据经济社会发展情况适时调整提高被征地农民“基本养老金”和农村独生子女纯生二女结扎夫妇“基本养老金”标准。同时符合被征地农民“基本养老金”和农村独生子女纯生二女结扎夫妇“基本养老金”标准发放条件的，只能选择其中一种。

第三十六条 原农村独生子女纯生二女结扎夫妇养老保险、被征地农民养老保险的所有账户（含基金）统一并入城乡居民基本养老保险基金账户。

第三十七条 退伍军人返乡后参加城乡居民基本养老保险，服役期间未参加军人养老保险的，其军龄视同城乡居民基本养老保险参保年限。

服役期间参加了军人养老保险，退伍返乡后参加城乡居民基本养老保险并需按照城乡居民基本养老保险的规定核发待遇的，其参加军人养老保险的个人账户、缴费年限与城乡居民基本养老保险的个人账户和缴费年限合并计算。

七、附 则

第三十八条 如国家和省出台新的相关规定，我市将作相应调整。第三十九条 每年1月至12月为社会保险年度。

第四十条 本办法自印发之日起施行，有效期3年。•惠州市城乡居民社会养老保险暂行办法‣（惠州市人民政府令第83号）同时废止。

岳阳城乡居民基本医疗保险实施办法 篇5

改字[2009]01号)

作者: 县医保局

日期: 2010-05-24

为全面贯彻落实省、市有关城镇居民基本医疗保险政策，健全医疗保险制度，根据永修县人民政府办公室《关于转发〈九江市城镇居民基本医疗保险补充规定〉的通知》（永府办发[2009]10号）的规定，特制定我县城镇居民基本医疗保险实施办法：

一、参保缴费

（一）参保对象：为未参加城镇职工基本医疗保险和新型农村合作医疗的具有本县行政区域户籍的城镇居民和被征地的失地农民。

（二）低保人员身份以上十二月份享受低保为准，且必须在每年的3月31日前带所需证明材料到所在地社区办理，否则按本补充规定的第一条第六项执行。

（三）重度残疾和60岁以上低收入人员须经民政部门认定并提供相关证明。

（四）按管理：城镇居民医疗保险的医保将原来的十二个月变更为按自然年管理，并规定：凡已参保且享受医疗保险待遇在09年6月30日前终止的参保对象须在09年3月31日前交纳09年一个的医疗保险金，否则按本补充规定的第一条第六项执行。

（五）筹资标准

1、成年居民医疗保险筹资标准为200元/人•年（含基本医疗保险180元/人•年，大病统筹保险20元/人•年）其中：

（1）参保成年居民个人缴纳100元/人•年；财政补助100元/人•年。

（2）低保人员个人不缴费，财政补助200元/人•年。

（3）已失业未纳入城镇职工基本医疗保险的六类退役人员、重度残疾人员、60岁以上低收入人员、国有农垦、农场、林场、水利等困难企事业单位退休职工和城镇大集体困难企业的退休职工个人缴纳10元/人•年，财政补助190元/人•年。

2、未成年居民医疗保险筹资标准为90元/人•年（含基本医疗保险70元/人•年，大病统筹保险20元/人•年）其中：

（1）参保未成年居民个人缴纳30元/人•年，财政补助60元/人•年。

（2）未成年居民中低保人员个人不缴费，财政补助90元/人•年。

（六）缴费时间

城镇居民医疗保险按办理，一年一办理，参保居民须在每年3月31日前交纳当年的医疗保险金。新参保人员在3月31日前参保缴费的，其医疗保险待遇等待期为30天，3月31日后参保缴费的，其医疗保险等待期为6个月。从2009年起实行全民参保，对应参保而未参保（含已参保而中断者），在以后参保时须补缴从2009年起的保费，补缴保费含财政补助金额（即：成年人200元/人•年，未成年人90元/人•年），且其医疗保险待遇自缴费之日起6个月后方可享受，补缴期间不划入家庭门诊补偿金，不报销医疗费用。续保人员在3月31日前交纳医疗保险金的，自缴费之日起即可享受医疗保险待遇，3月31日后缴费者，自缴费之日起6个月后方可享受医疗保险待遇。

二、医疗保险待遇

城镇居民基本医疗保险实行定点管理，参保人员必须在所属定点医疗机构进行就医（急诊除外），凡在非定点医疗机构所发生的医疗费用由本人负担。不符合医疗保险支付范围的医疗费用由本人负担。

（一）成年人基本医疗保险待遇

1、家庭门诊补偿金：参保成年居民每人每年划入家庭门诊补偿金30元，用于参保家庭门诊医疗，取消原报销比例。

2、住院医疗保险待遇

（1）住院医疗费用首先由参保个人负担起付标准，一个医保内，第一次住院起付标准分别为：市级医院300元，县级医院200元，乡级及乡级以下医疗机构100元，第二次及以上住院每次均为100元。

（2）超过起付标准以上部分，由统筹基金按医院等级分别按以下比例支付：-------------乡级及乡级以下医疗机构：统筹基金支付75%；-------------县级医院： 统筹基金支付65%；-------------市级医院： 统筹基金支付50%。-------------（3）一个医保内基本医疗保险统筹基金累计最高支付限额为25000元，超过25000元以上部分的由大病统筹基金按大病统筹基金支付比例支付。

（4）医疗费用个人负担过重享受补助待遇。一个医保内，其住院医疗费用经报销超大病支付限额后，个人负担在8000元（不含自费、先自付）以上部分，年终根据统筹基金结余情况给予适当补助。

3、特殊疾病的医疗保险待遇

（1）特殊疾病的种类：慢性肾功能衰竭（尿毒症期）及肾移植后抗排斥治疗、恶性肿瘤、精神病、再生障碍性贫血、血友病、Ⅲ期高血压病、系统性红斑狼疮、肺结核、帕金森氏综合症、糖尿病、慢性肝炎、冠状动脉粥样硬化性心脏病、类风湿性关节炎、系统性硬皮症、重症肌无力。

（2）医疗保险待遇

用于治疗特殊疾病的门诊医疗费用首先由参保个人负担300元的起付标准，超过起付标准的部分补助比例为40%，一个医保内累计最高支付限额及管理办法均按原规定执行。

（二）未成年居民医疗保险待遇

1、门诊医疗保险待遇按原规定执行。

2、住院医疗保险待遇

（1）住院医疗费用首先由参保个人负担起付标准，一个医保内第一次住院起付标准分别为：市级医院300元，县级医院200元，乡级及乡级以下医疗机构100元，第二次及以上的住院每次均为100元。

（2）超过起付标准以上部分，由统筹基金按医院等级分别按以下比例支付：-------------乡级及乡级以下医疗机构：统筹基金支付80%；-------------县级医院： 统筹基金支付70%；-------------市级医院： 统筹基金支付55%。-------------（3）一个医保内基本医疗保险统筹基金累计最高支付限额为30000元，超过30000元以上部分的由大病统筹基金按大病统筹基金支付比例支付。

（4）因疾病或没有第三方责任的意外事故死亡者，1周岁以下的补助1000元，2-5周岁补助2000元，6周岁以上补助10000元。

（三）大病统筹保险待遇

大病统筹保险待遇按原规定执行。

三、定点医疗机构

下列医疗机构为我县城镇居民定点医疗机构：

乡级及乡级以下医疗机构：各乡、镇、场卫生院、（军山分场、燕山分场、凤凰山分场、虎山造纸厂、三木厂）职工医院、（涂埠镇新兴、康乐、同心、富民）社区卫生服务站、阳光精神病院。

县级医院：永修县人民医院、永修县中医院、永修县妇幼保健院、永修县疾控中心、德安县人民医院、都昌县人民医院。

市级医院：九江市第一人民医院、九江市第二人民医院、九江市第三人民医院、九江市精神病院、九江市中医院、九江市医专附属医院、171医院、九江市妇幼保健院。

省级及省级以上医院：江西省一附医院、江西省二附医院、江西省人民医院、江西省肿瘤医院、江西省妇幼保健院、江西省中医院、江西省中西结合医院、江西省皮肤病院、南昌市第一人民医院、南昌市洪都中医院、南昌市第九医院、办理转诊转院手续时经批准的北京、上海、广州等地各大医院。

四、其他

1、在九江市范围外的定点医疗机构所发生的医疗费用个人先负担15%，再按市级医院医疗费用处理。

2、计划内住院分娩、被动物咬伤后需进行狂犬疫苗接种的医疗费用纳入统筹补助范围，住院分娩平产按不超过其医疗费用最高补助200元。狂犬病疫苗接种按80元补助，住院分娩难产、引产按住院比例报销。

3、永修县城镇居民基本医疗保险具体按永修县人民政府办公室《关于印发永修县城镇居民基本医疗保险管理实施细则》的通知（永府办发[2007]34号）和永修县人民政府办公室《关于印发永修县城镇居民基本医疗保险补充规定的通知》（永府办发[2009]10号文件执行。

岳阳城乡居民基本医疗保险实施办法 篇6

第一章 总 则

第一条 为规范普洱市城镇居民基本医疗保险的管理，根据《国务院关于开展城镇居民基本医疗保险试点的指导意见》（国发〔2007〕20号）、《云南省城镇居民基本医疗保险试点实施办法》（云政发〔2007〕130号）、《云南省城镇居民基本医疗保险试点实施细则》（云南省劳动和社会保障厅 云南省财政厅公告第7号）精神和《普洱市城镇居民基本医疗保险暂行办法》（普洱市人民政府公告第13号）规定，结合普洱市实际，制定本实施细则。第二条 城镇居民基本医疗保险工作实行政府主导，以落实科学发展观为统领，按照统筹安排、协调发展、完善措施、规范管理、稳步推进的工作思路，推进和谐统一的城乡基本医疗保障制度建立为目标。

第三条 坚持低标准起步的原则，实行城镇居民基本医疗保险属地管理；坚持建立统筹基金的原则，重点保障住院、门诊特殊疾病；坚持按规定自愿缴费参保的原则，政府对特殊困难群体给予重点补助；坚持市级统筹的原则，充分体现社会保险的互助和共济能力，确保城镇居民基本医疗保险基金以收定支，收支平衡，略有结余。

第二章 组织领导

第四条 普洱市城镇居民基本医疗保险试点工作领导小组下设办公室在市劳动和社会保障局，直接对领导小组负责，办公室主要职责是：

（一）负责拟订城镇居民基本医疗保险暂行办法或实施细则，编制城镇居民基本医疗保险发展规划和工作计划；

（二）负责对辖区内城镇居民基本医疗保险工作协调指导、督促检查等工作；

（三）负责处理参保人的查询与投诉，对城镇居民基本医疗保险工作进行调研、考核，定期向领导小组报告；

（四）负责城镇居民基本医疗保险政策宣传、咨询和培训工作；

第五条 市医疗保险经办机构负责全市城镇居民基本医疗保险业务工作的综合管理与指导。县（区）医疗保险经办机构负责行政区域内的城镇居民基本医疗保险业务和指导乡镇劳动保障所、社区劳动保障工作站的业务。其主要职责是：

（一）负责经办城镇居民基本医疗保险参保登记、基金筹集、管理和待遇审核、支付等具体业务；

（二）编制城镇居民基本医疗保险基金预、决算；

（三）负责与定点医疗机构和参保人的医疗费用结算；

（四）负责对定点医疗机构服务质量进行监督和考核。

各级医疗保险经办机构要切实加强队伍建设和基础能力建设，不断提高城镇居民医疗保险的管理水平和服务水平。

第六条 乡镇劳动保障所、社区劳动保障工作站负责辖区内城镇居民登记参保、信息收集等服务管理。其主要职责是：

（一）负责对城镇居民的参保进行登记、资格审核、基础信息登录、信息变更、缴费核定、发放《云南省城镇居民参保确认通知书》；

（二）开展宣传咨询服务，公开参保缴费、就医及医疗费用报销业务流程；

（三）对辖区内参保特殊人群进行身份公示和认定，接受监督；

缴费截止日后新出现的符合参保条件的城镇居民，可及时到所在乡镇劳动保障所、社区劳动保障工作站或当地医疗保险经办机构办理参保缴费手续，参保缴费额按余下月数，据实征缴，自缴费次月1日起享受相关医疗保险待遇。

第十六条 城镇居民基本医疗保险费统一使用省财政厅印制的云南省社会保险费缴费收据，由劳动和社会保障部门统一征收。票证由医疗保险经办机构向财政部门购买，并按有关票证管理办法执行。

第十七条 乡镇劳动保障所、社区劳动保障工作站负责本行政区域城镇居民基本医疗保险收缴资金的对帐和汇总工作。缴费期内每月25日前，将参保人员花名册等相关材料，连同收缴的医疗保险费送县（区）医疗保险经办机构审核并办理保险费上解手续。

第十八条 大、中专院校和中小学及幼儿园的在册学生和儿童参保，由学校、幼儿园负责代收保险费，连同参保人员花名册等相关材料送当地医疗保险经办机构审核和办理保险费上解手续。

第十九条 各县（区）医疗保险经办机构应在10个工作日内完成对乡镇、社区城镇居民参保登记信息、身份核定确认；在10个工作日内编制完成本县（区）城镇居民参保情况及费用缴纳、各类城镇居民的财政应补助资金情况统计表，报同级财政部门并报市医疗保险经办机构，由市医疗保险经办机构报市财政部门。

第二十条 各级财政部门按照核定的财政补助资金及时拨付到城镇居民基本医疗保险基金帐户。

第二十一条 城镇居民基本医疗保险在本统筹地实行统一制度、统一筹资标准、统一支付标准。基金纳入财政专户管理，单独核算，实行收支两条线、专款专用，并按国家有关规定计息，基金管理办法由市财政局会同市劳动和社会保障局另行制定。

第二十二条 市、县（区）城镇居民基本医疗保险基金必须设立社会保险基金财政专户、支出户，并按规定划转和使用。乡镇劳动保障所收取的城镇居民个人缴费不能直接存入县（区）财政专户的，必须在乡镇金融机构设立资金过渡户，并按规定及时划转入县（区）财政专户。县（区）城镇居民基本医疗保险基金收缴到县（区）财政专户后，应及时上解到市财政开设的城镇居民基本医疗保险专户。

第二十三条 市级医疗保险经办机构应建立对县（区）级医疗保险经办机构医疗费用支付的考核办法，并根据实际工作需要预拨部分周转金到县（区）级医疗保险经办机构，以便于医疗费用的及时结算。

第五章 医疗管理

第二十四条 城镇居民基本医疗保险定点医疗机构依托现有的城镇职工基本医疗保险定点医疗机构，参保人凭社会保障卡、保险证就医。第二十五条 城镇居民基本医疗保险用药范围按《云南省基本医疗保险和工伤保险药品目录》及劳动和社会保障部《关于城镇居民基本医疗保险儿童用药有关问题的通知》（以下简称药品目录）的规定执行，在药品目录范围内使用甲乙类药品时：

（一）甲类药品费用，按基金规定的支付比例结算；

（二）乙类药品费用，先由个人承担费用的10％，余下部分按基金规定的支付比例结算；

（三）因抢救病人必须使用药品目录以外抢救药品前应先征得参保人或家属同意，并签字认可，其费用由个人承担；

（四）定点医疗机构院内制剂须报经统筹地劳动和社会保障行政部门初审，并报省劳动和社会保障厅核定后，按乙类药品管理和使用。

第二十六条 城镇居民基本医疗保险诊疗项目和服务设施标准，按《云南省基本医疗保险诊疗项目医疗服务范围和支付标准的管理办法》及《云南省城镇居民基本医疗保险儿童诊疗项目及服务实施标准》的有关规定执行。

第二十七条 参保人就医时，定点医疗机构应认真核对其社会保障卡、保险证，做到人、证、卡相符；准确记录病历，严格掌握出入院标准，诚信服务，严禁分解住院，杜绝挂床和冒名住院现象的发生。

第二十八条 定点医疗机构应认真执行有关政策规定，自觉规范医疗服务行为，严格执行处方限量与出院带药管理规定，在保证基本医疗的前提下，坚持做到合理检查、合理用药、合理治疗、合理收费。

第二十九条 定点医疗机构应当尊重患者和家属的知情权。在使用自费药品、医用耗材、诊疗项目时，应事先书面告知并征得患者或家属的签字认可；提供每日医疗费用明细清单，以便患者或家属了解费用开支情况。

第三十条 参保人凭社会保障卡、保险证按以下规程就医：

（一）试行参保人就医首诊制和双向转诊制，即：一级定点医疗机构转二级定点医疗机构，二级定点医疗机构转三级定点医疗机构；三级定点医疗机构可以直接转一级定点医疗机构或二级定点医疗机构进行康复性治疗；

（二）参保人入院时，接诊定点医疗机构凭参保人社会保障卡、保险证为其办理住院手续，并根据病情收取一定数额的预付款，用于支付住院起付金和由本人承担部分的医疗费用。医疗终结办理出院时，参保人员住院期间发生的医疗费用中属于参保人员自付和自费的部分，由定点医疗机构向本人全额结算；属于城镇居民基本医疗保险统筹基金支付部分的医疗费用，由医疗保险经办机构按月与定点医疗机构结算。

第三十一条 参保人异地就医，按以下规程办理申报及医疗费用核报手续：

（一）参保人符合下列情况的为异地就医费用报销范围：

参保人随父母或子女在外地长期居住，经申请备案后在居住地发生的住院医疗费用； 参保人在国内旅行、探亲期间因急诊住院发生的医疗费用；

参保人因病情需要转普洱市辖区外定点医疗机构就医，经医疗保险经办机构审批同意转诊转院发生的住院医疗费用；

参保人因紧急抢救入住非定点医疗机构发生的医疗费用；

（二）参保人异地就医申报手续：

在外地长期居住的参保人需办理异地就医的，应到乡镇劳动保障所、社区劳动保障工作站申请办理备案手续。按照就近的原则，在居住地选定一、二、三级定点医疗机构各一至二所作为本人异地就医的定点医疗机构，并填写《云南省城镇居民基本医疗保险参保人员异地就医定点医疗机构申报表》，由乡镇劳动保障所、社区劳动保障工作站申报所属医疗保险经办机构批准备案；

参保人因紧急抢救入住非定点医疗机构或在国内旅行、探亲期间因急诊住院的，应在住院之日起3个工作日之内向乡镇劳动保障所、社区劳动保障工作站申报备案，经核实后由乡镇劳动保障所、社区劳动保障工作站报医疗保险经办机构批准备案；所发生的医疗费用按转诊转院的标准由基金按比例予以支付；

参保人住院治疗原则上在县（区）级就医，并试行逐级转诊医疗管理，合理控制转外就医。确因病情需要转普洱市辖区外定点医疗机构就医的，应填写《云南省城镇居民基本医疗保险转诊转院审批表》，经核实后由乡镇劳动保障所、社区劳动保障工作站报医疗保险经办机构批准备案；

上述参保人未办理申请、批准备案手续或不符合急诊住院的，所发生的医疗费用由参保人自付；在国外、境外发生的医疗费用，基金不予支付；

第三十八条 有下列情形之一的，参保人就医发生的医疗费用，基金不予支付：

（一）城镇居民基本医疗保险药品目录、诊疗项目和医疗服务设施项目标准以外的费用；

（二）健康体检、计划免疫、预防保健、健康教育等公共卫生服务的费用；

（三）未办理异地居住、转诊转院审批备案手续，自行外出就医或在非定点医疗机构诊治的医疗费用；

（四）交通事故、酗酒、吸毒、打架斗殴、自杀自残、违法犯罪行为所致的医疗费用，以及因医疗事故所增加的医疗费用；

（五）参保人在境外（含港澳台地区）发生的医疗费用；

（六）其它应由个人自付项目的医疗费用；

（七）城镇职工基本医疗保险规定的其它医疗费用自费范围。

第七章 医疗费用结算管理

第三十九条 城镇居民基本医疗保险医疗费用结算与城镇居民基本医疗保险统筹一致。

第四十条 定点医疗机构应与医疗保险经办机构按签订服务协议，将有关部门制定的用药指南、诊疗规范、处方管理和质量控制等有关办法或标准纳入服务协议，明确双方的权利和义务并按协议履行。

第四十一条 医疗保险经办机构根据实际发生的住院医疗费用按规定标准和协议约定的时限进行结算。

第四十二条 医疗费用结算每月进行一次。即定点医疗机构每月5日前，将上月所发生的医疗费用及时报医疗保险经办机构申报结算，医疗保险经办机构在双方协议规定的时间内进行审核，并拨付医疗费用总额的90％，其余10％作为医疗质量保证金，年终视医疗综合质量考核情况结清。

第四十三条 享受门诊大病补助的参保人在定点医疗机构门诊就医的，由参保人垫付，实行按季度报销，直至城镇居民基本医疗保险统筹基金支付最高限额为止，医疗保险经办机构按规定支付比例结算支付。

第八章 监督和法律责任

第四十四条 各级劳动和社会保障及财政部门，应当加强对城镇居民基本医疗保险基金的监督管理。各级医疗保险经办机构要接受审计部门对基金收支情况的审计。

第四十五条 建立由政府有关部门代表、医疗机构代表、有关专家和人员等参加的社会监督组织，加强对城镇居民基本医疗保险基金的社会监督。

第四十六条 参保人对医疗保险经办机构作出的医疗保险待遇决定不服的，可以依据《社会保险行政争议处理办法》向医疗保险经办机构提出复查，也可以依法申请行政复议或提起行政诉讼。

第四十七条 各级医疗保险经办机构、乡镇劳动保障所、社区劳动保障工作站工作人员应认真履行职责，接受监督。凡工作人员有下列行为的，参保人员可以向劳动保障行政部门投诉，并由有关部门批评教育，情节严重的根据有关规定追究其相应责任；构成犯罪的，依法追究刑事责任。

（一）违反基本医疗保险基金管理规定，造成基金损失的；

（二）贪污、挪用基本医疗保险基金的;

（三）玩忽职守、以权谋私的；

岳阳城乡居民基本医疗保险实施办法 篇7

一、养老金待遇不公现象及其原因

《意见》第六条明确指出, 城乡居民养老保险待遇由基础养老金和个人账户养老金构成, 支付终身。基础养老金由中央确定最低标准, 并根据物价变动和经济发展等情况进行适当调整, 对长期缴费的, 可适当加发基础养老金。原先的城居保和新农保均规定基础养老金为每月55元, 新的城乡居保出台后, 基础养老金调整为每月70元。个人账户养老金由个人缴费、地方政府补贴、集体补助、投资收益等组成, 个人缴费又分为12个档次, 供个人自由选择, 地方政府对选择500元以下缴费档次的个人给予不低于每年30元的补助, 对选择500元及以上档次的个人给予不低于每年60元的补助。个人账户的月计发标准为个人账户全部存储额除以139。现假设参保人连续15年以同一档次缴费, 并以3%的一年期银行定期存款利率为个人账户计息, 经测算可得各缴费档次的月待遇水平, 若选择每年100元的缴费档次则到60岁后每月可领约92.71元, 就算选择2 000元的最高缴费档次, 养老金待遇水平仍只有每月约358.91元, 养老金待遇水平甚至不如低保水平。由此可见, 城乡居民基本养老保险的待遇水平是比较低的, 而就在这一低水平待遇的背景下, 还存在经济待遇的不公平现象。

(一) 城乡居民与城镇职工之间养老待遇的不公平

新农保和城居保虽因《意见》的出台而走向合并, 这在一定程度上有利于社会公平的推进, 是对传统户籍制度的有力冲击, 但现行制度改革并不彻底, 仍存在城镇职工基本养老保险与城乡居民基本养老保险双轨运行的状况, 据人社部发言人李忠称, 截止2015年第三季度, 我国企业退休人员养老金人均达到2 200多元。而同期城乡居民养老保险待遇则要低得多, 就算选择最高缴费档次, 城居保的参保人员也只能领取每月约358.91元的养老金, 经统计得知大多数人仅以最低档次入保, 其养老金则更少了, 每月不足一百元, 可想而知, 养老保险保障居民基本生活的目标成为了一句空话, 居民的养老金大约只占同期职工的六分之一, 显得极不公平。而造成这种不公平现象的原因何在?从基金来源看, 职工的养老保险基金由政府、企业、个人三方共同缴纳, 而居民养老保险方面则少了企业这一重要的缴费主体, 《意见》中虽有提及集体补助, 但由于并无强制细则以及当前我国集体经济现状, 这句话往往流于形式, 使得城居保的基金积累紧靠个人缴费和少量的政府补贴, 加之城居保这一政策实施时间尚短, 个人账户积累必然不足, 这些均导致了城乡居民和城镇职工养老待遇的巨大差距。

(二) 不同地域间的不公平

以基础养老金为例, 《意见》中只规定了基础养老金的最低标准为70元, 允许各地根据实际情况调整, 但又并未对调整细则作出详细规定, 这就导致了政策在具体实施过程中各地差别巨大, 据人社部对2015年各地城居保实施情况的统计得知, 上海的基础养老金位居全国首位, 达到每月660元, 北京天津紧随其后, 分别为每月470元和245元。而其他省份基础养老金则比较低, 例如黑龙江、湖北、贵州等地仅达到了最低标准每月70元, 可看出, 基础养老金的地区差异最高达到了九倍多, 虽然说各地确实存在经济差异, 生活消费水平确实不同, 但经济水平的差距显然没有基础养老金差异之大, 这进一步拉大了地区间的不平衡, 不利于人口全国范围流动和人才的合理配置, 易形成地方保护主义, 加大了社会不公平, 可以说这一状况是由顶层制度设计不够合理造成的, 即制度没有根据各地区经济水平的差异给出相应的补缺措施, 导致经济落后地区被经济发达地区甩在了大后方。

(三) 城市居民与农村居民间的不公平

《意见》的出台, 城市居民的养老保险与农村居民实现统一, 两者养老金待遇实行一致标准, 表面上看来, 这是公平的体现, 消除了对农民身份的歧视, 但仔细想来会发现仍有不妥, 综合考虑城市与农村物价差异、需求差别、农民有一定的土地保障等因素, 可以发现在城市生活的成本要高于在农村生活的成本, 也就是说在给予二者相同养老金的情况下, 城市居民的生活状况会不如农村居民, 这就造成了二者隐性的不公平, 所以说实现城乡公平不是简单地给予其相等的物质待遇, 而是在消除户籍歧视的前提下, 保障其享受权利的同等性, 赋予相同的养老权利, 而在物质待遇上仍要考虑到城乡经济差异。

二、对提升经济待遇公平性的建议

(一) 加强制度的顶层设计

养老保险制度顶层设计不合理, 造成了制度实施过程中的诸多不公平现象, 要想改变这一现状, 国家在制定政策时要统筹全局、着眼未来, 充分考虑政策实施的连锁效果, 推进养老保险改革的同时要注意相关配套措施的跟进, 以期制定出合乎国情、利于民生的政策, 切实保证社会公平性, 例如加大农民种粮补贴力度, 确保农民经济收入稳定增长以保障其有足够能力参保。

(二) 加大国家财政投入力度, 提高城乡居保待遇水平

城乡居保与职工保差异的存在势必要求提高城乡居保的待遇水平, 而城乡居保中缺乏单位这一重要缴费主体, 这时国家必然要承担起保障责任, 目前每月70元的基础养老金水平显然过低, 国家财政应加大投入力度, 切实提高基础养老金水平, 并增加对居民的缴费补贴。例如建立国有资产划拨为养老金的固定机制, 加大福利彩票基金的划转力度, 形成养老金的多方来源渠道。

(三) 扩大制度覆盖率, 引导城乡居民积极参保

首先, 应加大政策宣传力度, 让广大城乡居民弄清政策实质;其次, 加强对城居保经办人员的思想和业务素质培训, 为群众提供优质便捷的服务。这些都有利增强政策的公信力与吸引力, 激发参保热情, 以扩大城乡居保的覆盖面最终达到增加基金积累、提升保障水平的目的。

(四) 大力发展经济, 尤其是中西部地区

东中西部地区养老待遇水平的差距, 很大方面是由于地区经济水平不一, 各地财政实力不同造成的, 要想消除这一不公, 最关键的还是要加快中西部落后地区的经济发展, 这样这些地区的政府才有足够资金提供补助, 居民个人也才有足够能力参保缴费, 而这一过程自然要求中央政府给予落后地区更多的财政倾斜。

(五) 城居保和新农保合并的背景下, 物质待遇方面适度向城市居民倾斜

城乡居保的合并本来是一种进步, 但这一进步是表现在养老权的同一性上, 即不论是城里人还是农村人都有权享有国家提供的养老待遇, 并有权要求相关部门提供同样的服务。而城市与农村经济水平差异的客观存在, 则要求我们在具体的经济物质给付方面采取灵活性原则, 向城市居民适度倾斜以消除隐性不公, 例如可以在实行相同待遇标准的前提下, 根据城乡经济差异大小对城市居民提供一定的物质扶持, 譬如提供食品券, 当然扶持力度要适中, 具体应根据城乡具体经济差异确定, 不可使城乡居民经济待遇差距过大, 以补足城市居民与农村居民的生活物价之差为限。

参考文献

[1]人力资源和社会保障部.国务院关于建立统一的城乡居民基本养老保险制度的意见[EB/OL], 2014 (5) .

[2]人民网.人社部:企退人员养老金月人均水平超2 200元[EB/OL], 2015-10-27.

[3]薛惠元, 仙蜜花.新型农村社会养老保险地区差异研究[J].经济体制改革, 2014 (1) .

岳阳城乡居民基本医疗保险实施办法 篇8

【关键词】城乡居保基金；保值；增值

随着基本养老保险体系不断完善，城乡居民基本养老保险基金（以下简称：城乡居保基金）积累快速增长，银行存款或购买国债等方式已不能适应当前基金持续发展的需要。同时，领取养老金人数连续6年增涨也加大了基金支付压力。因此，要在继续加强基金管理的同时，提升基金管理层次，完善基金投资政策，拓宽投资渠道，积极稳妥地开展城乡居保基金的投资运营，实现保值增值目标，不仅有利于增强养老基金的支撑能力，促进制度可持续发展；还有利于提高城乡居保的养老金领取水平，降低各级政府财政压力。

一、城乡居保基金规模

自2009年开展首批新型农村社会养老保险试点以来，截止2015年年末，城乡居民基本养老保险参保人数达50472万人，其中领取待遇人数14800万人。2015年基金收入2855亿元，比上年增长23.6%，支出2117亿元，比上年增长34.7%。基金累计结存4592亿元，比上年增长19.43%。

二、城乡居保基金保值增值存在的问题

1.基金管理层次过低，资金分散，降低了规模效应。

目前仅有少数地区做到市级统筹，大部分地区基金的筹集、管理、支付仍由各县（区）经办机构负责。 每个统筹区作为一个主体，这样的区域性分散管理，一是统筹层次低，沉淀资金规模小，难以实现投资规模化、风险分散化的组合投资策略；二是基金的支付中含有参保关系注销、转移等不确定因素，预留资金不足的情况下，极易影响个人账户的支付，不利于社会稳定。因此，各地经办机构不得不留足活期存款以备周转。活期存款留存额度越大，基金损失也就越大。三是每年中央和省级财政资金下拨的基础养老金，归集到各县（区）的社会保障专户，基层经办机构在管理的这部分资金时由于金额逐月减少，保管期限短等原因，大多以活期存款的形式存放于专户中，也不利于提高基金收益。

2.基金征缴方式存在的问题

现有城乡居保基金结余主要来源于个人缴费和政府补贴，参保人员可在当年的1-12月缴保费，也可若干年后补缴。这样的多次征收、多档次征收阻碍了基金规模筹集。一是基层经办机构每月都要做保费征收工作，增加了工作量。二是每月基金缴费收入有很大的不确定性，无法对当月和全年保费收入做出合理估计。三是就全国大多数地区来看，居民喜欢选择低档次缴费，特别是100元缴费档次，也不利于城乡居民养老保险基金规模的快速增长。每月的个人缴费收入在形成一笔定期存款以前，都会以活期的形式出现，活期利率与个人账户记账利率之间的利率差也造成了基金隐形贬值。通过对2015年度各地公布的个人账户记账利率与国有四大行存款利率进行比较，即使是在基金活期存款执行3个月定期优惠利率的情况下也远远低于个人账户的记账利率。

3.基层经办机构基金管理水平不高

目前各地城乡居保基金尚未开展省级管理，仅有少数地区做到市级统筹。大部基金的筹集、管理、支付的权力仍在各县（区）经办机构，资金以收益较低的定期或活期存款形式存放于财政专户中。原因在于：当前市县级经办机构缺乏专业的基金管理人才或投资机构，也未形成规范的投资管理制度，除国债或存款外，若开展其他形式的投资，不仅基金的安全无法得到保证，也增大了风险系数。但稳健的银行存款方式下，城乡居保基金受利率下调、物价上涨等因素的影响，难以实现保值增值。

4.基金投资管理办法尚未试施

目前，由于城乡居保基金省级管理的资金归集、机构设置、风险偏好度、收益目标、职能职责划分等一系列的问题尚未明确，《基本养老保险基金投资管理办法》在城乡居民养老保险基金中仍未具体实施， 各地可投资的养老金归集到省级社会保障专户的工作尚未完成，基金保值增值的投资渠道还未开通。

三、对城乡居保基金保值增值的几点建议

1.强化当前基金保值增值管理

在基本养老保险基金投资管理配套方案出台以及全面实施省级统筹前的一段间内，各地区对于城乡居保基金仍会实行市级统筹或县级统筹。 因此，市县级经办机构在保障基金安全的前提下，通过利率稍高的定期存款或国债来提高基金收益，积极为省级管理过渡期的基金保值增值护航。

（1）落实活期存款优惠利率政策。 经办机构要主动与开户银行协商活期存款执行3个月定期优惠利率，担负起城乡居保基金保值增值的责任。不仅要确保城乡居保基金的日常周转与安全，还要对基金进行结构分析，确定最佳收益状态下的活期存款额度。

（2）协商定期存款利率上浮幅度。目前商业银行定期存款较基准利率上浮20%～30%，通过大额定单或协议存款方式利率能上浮40%，在投资途径受限的情况下，与银行协商定期存款利率水平不失为一个便捷的保值增值办法。

（3）做好基金存款组合。 在保障养老金正常发放的前提下，根据资金的可用程度和可用期限，以及未来短期、中长期养老金的支付情况，建立最优基金存款组合方案，提高基金收益率。

（4）加强基金存款日常监控。 建立基金定期存款台账，及时做好到期定期存款的结息和转存工作，动态监测财政专户中活期存款余额，在留足3个月支付额后剩余资金转存定期。避免因不能及时转存定期，而造成的基金收益率降低。

2.提升居保基金管理层次

（1）完善省级管理相关政策

①现在各地已经完成城乡居民养老保险制度的整合，接下来应就如何从县（市）级管理转变为省级管理以及实行省级统筹后的操作出台具体实施细则，使省级管理制度尽快落到实处，为下一步的城乡居保基金投资垫定坚实的基础。

②制定在省级管理模式下的各级资金上缴下拨流程和结算方式，灵活调动和安排资金。在保证养老金及时足额发放的情况下，减少“沉睡”资金，提高资金周转率，确保资金的高效运营，以获得基金的保值增值。

③实行省级管理，应重新定位省、市、县级部门在城乡居保基金筹集、管理、监督、投资等方面的职责，完善基金运行机制，加强对地方政府的绩效评估，使省、市、县各级基金管理部门切实有效履行职责，在城乡居保基金投资运营过程中发挥更大的作用。

（2）提高城乡居保基金管理层次

①盘活各县区资金存量。归集各县区经办机构基金结余，实行收支两条线，合理测算城乡居保基金省级管理模式下备用金底线，通过资金在各县（区）之间合理调配来保证每月养老金按时足额发放，减少沉淀资金，提高进入投资运营环节基金的比重，拉升基金整体收益水平。

②统一资本运作，总体控制风险，提高资金收益。通过各级部门对基金收支经办风险控制，投资运营风险控制，实现对基金更有效的监督，保证基金运营过程中的安全性、规范性、高效性。

③积极探索全国统筹。在省级管理模式成熟后，通过总结省级管理模式下的经验，探索城乡居保基金全国统筹模式。归集各地区省级管理基金，进行全国统筹试运行，逐步将基金管理提升到最高层次。由国务院指定机构进行管理和运营，从而达到管理专业化、资金规模化、投资结构最优化、风险分散化、收益最大化的目标。

3.加快基金投资办法落地

目前， 各地城乡居保基金归集到省级社会保障专户的工作尚未完成，应从以下几个方面着手开展基本养老保险基金投资准备工作，尽快将基金投资运营落到实处：

（1）摸底基金存量详情。 如：各县（区）级经办机构基金收支结余情况、基金在各银行的存储结构或购买国债情况、近期基金预计收支情况，为规划基金投资规模及投资结构等提供数据支撑。

（2）完善相关投资配套政策。包括选定托管机构和受托投资机构；各类合同的制定；基金在县、市、省各级归集管理办法；财务会计核算、信息披露和风险控制等；打通实施城乡居保基金投资的关键环节。

（3）制定投资策略。 制定养老保险基金投资相关运营策略，对短期、中长期投资目标和基金风险管理等作出明确规定，并确定相应的资金配置方案，确保城乡居保基金投资能够顺利开展。

（4）健全城乡居保基金监管机制

健全城乡居保基金监督机制，强化内部机构监督、外部机构监督、社会监督三位一体的监督体系。对养老保险基金的管理和运营进行监督，使基金在管理和运营过程中受到有效控制，基金运营结果公开、透明，保障基金的安全和保值增值。

参考文献：

[1]人社部官网，2011-2015年度人力资源和社会保障事业发展统计公报.

[2]《基本养老保险基金投资管理办法》国发〔2015〕48号.

[3]庞波，我国社会保险基金保值增值存在的问题及建议，中国劳动保障新闻网，2011-03-25.

[4]张树江，辽宁省新型农村社会养老保险基金保值增值问题研究，中国乡镇企业会计，2013年05期.