近年, 输尿管镜手术在输尿管结石治疗上的应用越来越普遍。该院2009年3月—2012年3月应用输尿管镜下气压弹道碎石 (Pneumatic Lithotripsy, PL) 治疗89例输尿管结石患者, 回顾性分析一次性碎石成功率, 手术时间, 影响碎石成功率的主要因素以及并发症的发生情况, 并提出相应的建议, 现将结果报道如下。
选取该科的输尿管结石患者89例。其中男48例, 女41例。年龄25～73岁, 平均 (41±8.52) 岁。输尿管上段结石10例, 中段结石29例, 下段结石50例。单发结石67例, 多发结石22例。结石直径0.7～2.0 cm, 平均 (1.1±0.3) cm, 合并肉芽者17例。所有患者均经B超等检查明确诊断。
持续硬膜外麻醉, 患者取截石位。运用硬性输尿管镜和气压弹道碎石机。输尿管镜在直视下经尿道进入膀胱, 找到输尿管的开口后, 插入F3输尿管导管在导管引导下置入输尿管镜。到结石下方之后认真观察结石的大小、硬度、形态、周围炎性反应和肉芽生长情况等, 当结石下方有息肉或者肉芽组织时, 先用异物钳进行清除。从输尿管镜工作腔道内置入气压弹道碎石探针, 开启气压弹道碎石机, 将结石粉碎到<2.0 mm, 这样细小碎石可以随尿液排出。对于多发性结石, 采取从远端到近端的顺序逐一碎石的方法。术后给予抗生素, 并给予糖皮质激素减轻输尿管水肿。放置输尿管双J管并且留置导尿管。术后2 d拔除导尿管, 术后4周拔双J管。于术后3 d, 1个月左右复查KUB, 并行B超观察排石情况。
采用SPSS17.0统计学软件进行数据处理, 用t检验处理两组的结果数据。
气压弹道碎石一次性碎石成功, 成功率为89.9% (80/89) 。另外9例患者失败的原因为:5例改行开放手术, 2例术中输尿管穿孔, 1例因输尿管狭窄未见结石, 1例因输尿管息肉未见结石, 1例无法放置双J管;4例改行ESWL, 2例因为上段结石的近端输尿管扩张至结石移位至肾盂, 1例因输尿管开口水肿输尿管镜未插入输尿管, 1例因输尿管狭窄输尿管镜插入输尿管后无法到达结石。
输尿管中下段结石碎石成功率以及手术时间明显优于中下段结石, 经比较, 差异有统计学意义 (P<0.05) , 见表1。
术后出现肾绞痛2例, 高热3例, 术后出现轻微血尿54例。该次出现严重并发症者2例 (2.2%) , 均为输尿管穿孔。对于并发症较明显的患者, 给予适当的止血、抗炎等治疗。
气压弹道碎石是目前基层医院临床上输尿管镜碎石的一种主要方式, 有自己的优缺点。气压弹道碎石的优点主要有设备简单、价格便宜、热效应小 (利用压缩气体产生的能量驱动碎石机内的子弹体, 之后子弹体冲击碎石针, 最后碎石针撞击结石从而将结石粉碎, 在整个能量转换过程中没有电能, 并且很少产生热能[1]) ;冲击的振幅较小, 对组织的损伤轻微;并且无远期的不利影响。缺点主要为肉芽组织处理效果不佳, 且碎石的过程中需要使用金属探杆把结石压在输尿管壁之上, 所以易导致结石移位的产生。尤其是输尿管上段结石, 该次2例由于上段结石的近端输尿管扩张至结石移位至肾盂而导致改行ESWL。气压弹道碎石用于处理质地坚硬且光滑的结石以及多个结石时, 碎石时间往往较长并且效果差, 并且冲洗液外渗和穿孔等的发生率较高。该次研究中气压弹道碎石出现穿孔2例。气压导弹碎石有一定的并发症发生率。常见的并发症包括输尿管穿孔, 高热, 出血以及肾绞痛, 有文献报道输尿管镜并发症的发生率为2%～8%[2]。其中比较严重的为输尿管的穿孔。
采用气压弹道碎石治疗输尿管结石时, 为减少结石上移率, 可以采取以下措施:输尿管镜入管腔后, 需降低灌注液的压力, 将灌注泵水流量关小;尽量减轻碎石的能量以及频率;术中患者选用头高足低位;术中将结石顶至侧壁以及导丝置于结石上方后再进行碎石;国外研究发现将利多卡因凝胶经过输尿管导管注入到结石近端后, 可以有效防止碎石过程中结石上移, 提高手术成功率[3]。遇输尿管息肉, 有钬激光设备的医院可两者一起解决。
输尿管穿孔为气压弹道碎石手术时较严重的并发症, 输尿管穿孔出现的常见原因如下:导丝或输尿管镜插至输尿管扭曲, 狭窄以及结石嵌顿处受阻时, 术者强行通过引起穿孔;在术中视野欠清晰情况时盲目取石, 对输尿管壁产生切割力致穿孔。为避免术中穿孔的出现:手术进镜操作要轻柔, 遇到进镜困难时, 要调整镜体角度, 当看不到管腔时可以将镜体后退, 对冲洗水泵的灌注压力行调节, 在导丝引导下进境, 碎石时切忌急躁, 避免在一处多次撞击结石[4];膀胱一般充盈150 mL即可, 避免过度的充盈, 利于输尿管口正常的生理曲度的保持, 利于进镜操作。其它的并发症并不很严重, 可以给予相应的处理。
该研究发现输尿管镜下气压弹道碎石术治疗输尿管结石安全、有效、排石率高, 特别适用于输尿管中下段结石的治疗。
摘要：目的 探讨输尿管镜手术治疗输尿管结石的临床疗效。方法 选取89例患者, 采用气压弹道碎石, 比较输尿管不同部位结石的一次性碎石成功率, 手术时间。分析影响疗效的因素, 总结手术的并发症。结果 气压弹道碎石一次性碎石成功, 成功率为88.9%, 输尿管上、中、下段碎石成功率分别为60.0%, 93.1%和94.0%;手术时间分别为 (70.2±12.5) min, (42.6±13.8) min, (41.2±9.8) min, 中下段结石碎石成功率以及手术时间明显优于中下段结石 (P<0.05) 。影响碎石成功率的主要因素为结石上移, 输尿管穿孔, 输尿管狭窄或输尿管息肉。该次严重手术并发症发生率为2.2%, 常见的并发症有肾绞痛、血尿、发热、输尿管黏膜损伤和输尿管穿孔等。其中输尿管穿孔比较严重。结论 输尿管镜下气压弹道碎石术治疗输尿管结石安全、有效、排石率高, 特别适用于输尿管中下段结石的治疗。
关键词：输尿管结石,气压弹道碎石
[1] Inamoto T, Azuma H, Katsuoka Y, et al.Extracorporeal shock wavelithotripsy as a first-line therapy for Ureteral calculi with impaired renalfunction due to hydronephrosis[J].Sur R Endosc, 2009, 23 (7) :1674.
[2] 黄甫初, 王良贤, 魏鸿蔼, 等.输尿管镜治疗输尿管结石失败原因分析和处理对策[J].微创医学, 2006, 1 (2) :125-126.
[3] Zehri AA, Ather MH, Siddiqui KM, et al.A randomized clinical trial oflidocaine jelly for prevention of inadvertent retrograde stone migrationduring pneumatic lithotripsy of ureteral stone[J].J Urol, 2008, 180 (3) :966-968.
[4] 周任远, 冯亮, 施国伟, 等.输尿管镜气压弹道碎石治疗输尿管结石 (附132例报告) [J].现代泌尿外科杂志, 2006, 11 (4) :220-222.
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