新医改形势下县级医院药事质量控制初探

摘要：目的探讨县级医院在新医改形势下药事质控工作内涵。方法回顾本院2018～2019年药事质控工作，从药品采购供应、调剂服务、合理用药、不良反应、临床药学等药事服务入手，分析存在问题，提出改进措施，并检查改进效果。结果两年时间中，药事质控工作促进了相关规章制度建立，规范了相应流程，提高了临床医师规范化用药水平。结论在新医改形势下加强县级医院药事质控工作，有助于提高医师与药师用药水平，促进临床规范用药和合理用药。

关键词：药剂科，医院;药师;合理用药

我国医改目标提出“大病不出县，小病不出村”、“让90%的病人留在县域内诊治”，为实现这一目标，国家相继出台了全面提高县级医院综合能力建设的相关文件。在国卫医发〔2018〕37号《全面提升县级医院综合能力工作方案(2018-2020)的通知》中，关于强医疗质量管理与控制明确要求：“完善医院用药管理、处方审核制度。加强抗菌药物临床应用于管理，促进临床合理用药”。这为县级医院药事质控工作指明了方向。2017年酝酿多年的医改政策也开始全面落地[1]。“新医改”要求药师要从关注药品转为关注合理用药，即以服务患者为中心，为患者提供优质的药学服务，让药学服务价值得到更多体现[2]。因此，在新医改形势下，作为县级医院的药事质控工作如何更好的开展服务，我们进行了初步探索，现报道如下。

1对象与方法

1.1研究对象收集本院2018-2019年相关药事质控指标数据，包括药品采购供应、调剂服务、合理用药、不良反应、基本药物使用情况和其他临床药事服务，以及相关医联体成员单位用药督导情况及质量控制情况等。

1.2方法本院药事工作主要内容包括对标对表江苏省和扬州市药事质控要求，完善质控数据收集。既超前提醒与预警，又动态监测与指导;既对本科室质量管理提要求，又对全院医生护士进行用药指导;既对本院质量控制，又对医联体相关下属单位进行督导。通过月度报表、季度分析、年度总结等多形式分析汇总。及时对医保反馈的相关问题进行跟进与剖析，通过“医疗、医药、医保”三医联动模式提升药事质控水平[3]。定期开展处方点评和合理用药点评，尤其是对抗菌素合理应用、抗肿瘤药合理应用、质子泵抑制剂合理应用等进行常态化点评分析，并在院内网公示点评结果。通过品管圈和微信群及院内网编辑相关药物最新信息，供全员学习了解，及时更新相关知识与用药理念。促进安全、有效、经济地合理用药。

2结果

2.1参与药品遴选及采购供应药品遴选过程中，本院药事质控组根据循证医学和药物经济学，对临床医生申请的药品进行甄别，通过查阅文献，优先推荐指南、路径、共识等收载药品。对同类药品按药物经济学，选择疗效确切、优质价廉推荐给药事委员会讨论，从源头上把控药品质量和价格并有效控制辅助用药申购。本院自2018年5月1日执行江苏省新标一年多来，对辅助用药和疗效不确切的药品如金嗓利咽丸等，建议药剂科做了退货处理，还结合最新医保用药目录与最新国家采购政策，及时提供相关药品信息供临床参考。

2.2门诊药房退药情况与改进2019年我院门诊退药229人次，退药条目509条，较2018年有所下降。但儿科增加51人次，退药条目增加148个。退药金额32772.99元，较上年增加7421.69元。其中注射剂38种，口服药103种，其他51种。究其退药原因：一是2019年儿科就诊人数比2018年增多，患儿病情变化快，不少患儿每天都需调整治疗方案从而导致退药;二是冷藏药品患者没有容器装;三是患者指定厂家;四是发药审核中发现不合理处方。药事质控组根据《医疗机构药事管理规定》、《医疗机构麻醉药品、第一类精神药品管理规定》等法规，结合我院实际参与制定我院《退药管理规定》，规范退药管理。质控药师针对相关退药，通过互联网、药讯、微信或口头等方式向临床医师介绍新药，推荐药品说明书规定的用法用量及特殊药品的保存等知识。促进医师加强药学知识学习，掌握最新药品信息，选用不良反应少的药物，减少不合理用药。同时加强与患者沟通，让患者了解药物利弊和费用等情况，增加患者用药依从性。

2.3门急诊不合理处方及改进2018-2019年药事质控组审核处方后，通报不合理处方1375张，其原因及占比见表1。

针对这些不合理处方，质控药师结合本院条件，制定了“药品处方调剂联系单”。有药品适应证、用法用量及选用剂型与给药途径等内容。质控药师主动与临床医生联系，宣讲《处方管理条例》相关要求，如慢性病患者的用量不能超过一个月。对选药不当的医师，就所用药物进行讲解，让医师掌握该药物使用特点，如日夜百服宁、新康泰克等均含伪麻黄碱，避免同时使用。阿奇霉素不能和辛伐他汀同时使用，否则会产生配伍禁忌。请医师开具处方时认真复核，尽量避免缺少诊断、药物剂型选错等低级错误。药品说明书内容更新后，及时通过内网或微信群向医护人员推送，提高临床医师合理用药水平。2.4药房外药品管理通过定期巡检，发现部分科室病区有如下问题：有近效期药品、过期药品、缺药情况;药品基数管理不到位，未按效期先后摆放，存放了非备用药品目录中的品种;冰箱药品湿度超标等。针对这些情况，药品的管理应由专人负责，对平时较少使用的近效期药品，应提前联系调换[4];因特殊情况需调整目录，及时申请，保证药品的品种、数量与基数相符;冰箱药品湿度超标，可除冰箱壁的水汽，放干燥剂，缩短开门时间。湿度低可以放湿毛巾增加湿度，或更换医用冰箱。经过两三次检查后2019情况明显好于2018年。

2.5药品不良反应2018～2019年我院上报药品不良反应(ADR)/药品不良事件(ADE)共计295例。其中新的、严重的不良反应12例，占比4.06%。本院上报的ADR/ADE报告表中，96.9%来自药师，医生护士上报的报告表仅3.1%。其中，以静脉滴注给药途径居多，其次为口服给药、吸入给药等途径。药品类型主要为抗菌、抗病毒药和抗肿瘤药。累及最多的是皮肤及其附件损害，临床表现多为皮疹、瘙痒等;其次为消化系统及血液系统。表现为恶心呕吐、腹泻、骨髓抑制等。质控药师建议：加强对药品不良反应知识培训，强化医护人员的上报意识;提高医护人员填写不良反应报表的规范性;重点关注严重和新的ADR。通过宣传培训，2019年至今只要有ADR发生，医护药人员都积极上报。

2.6药事咨询服务[5]对2018～2019年门诊药房药物咨询窗口的837张处方“用药咨询单”汇总分析显示：咨询人员以患者及家属为主，多为现场咨询，主要集中在消化内科、内分泌科和心血管内科。咨询内容主要为：药食相互作用、药品储存、用药时间、特殊人群用药。占比依次为39.66%、33.09%、22.22%、10.99%。

可见患者最关心的是服药期间饮食注意事项，如服药期间有没有忌口?服药期间可以喝牛奶吗?是不是可以饮酒?何时才能饮酒等问题。其次是药品储存。主要集中在活菌制剂和胰岛素要不要放冰箱;拆零药品可以存放多久等问题。还有药物的使用方法，有些药品剂型较多，部分特殊剂型用法复杂，服用时还涉及时辰药理学。对超说明书使用的药品，患者会就具体用法进行咨询。质控小组收集相关用药咨询记录，制定对应的用药小提示，将一些共性问题进行标准化，建立用药咨询信息化管理系统，方便患者及家属查询与使用，深受好评。

2.7对药剂科自身检查与医联体下属单位药事督导质控小组定期进行自身检查，对标对表省市药事质控要求，逐条落实，逐项检查。及时召开质量管理与质量控制小组会议，对存在的问题进行分析、整改。运用PDCA提高管理效果。同时在科内成立品管圈兴趣小组，围绕“安全、有效、经济、方便”原则，对不足之处或薄弱环节，进行专项整改，有效提高科室管理水平。

在关注自身建设的同时，积极对医联体下属单位药事督导。与我院结对帮扶的4家乡镇卫生院作为医联体成员单位，药事质控工作由我院督导。采用相关标准[6]，质控小组定期或不定期检查与指导，并开展处方和合理用药点评，有力促进基层医院合理用药。

2.8专项用药点评定期开展处方点评和合理用药点评，尤其是对抗菌药、抗肿瘤药、中成药制剂、质子泵抑制剂等合理应用情况进行常态化点评分析，并在院内网公示点评结果。每季度开展相关用药专项点评，并将结果与绩效考核挂钩。特别是加强了抗菌药物临床应用管理，促进抗菌药物合理使用[5]。每月抽取I类切口手术病历30份，评价其预防性抗生素使用的规范性与合理性。相关措施极大提高临床医师用药的规范性，I类切口抗生素使用率下降5.3%。

3讨论

药事质控不仅关系到药品质量与安全，也是医院管理的一部分，更是等级医院评审的重要内容。县级医院如何做好药事质控工作，尤其是在新医改形势下，这一课题更显迫切。

作为县级市医院，通过2年的初步探索，结果表明要抓住国家全面提升县级医院综合能力工作的大好时机，主动作为，对标对表，超前谋化，抓细抓实做好各项具体工作。由点到面，由静态到动态，围绕“安全、有效、经济”的用药目标(合理用药的定义是安全、有效、经济地使用药物)[7]，逐步过渡到全医疗过程的监查与指导，促进合理用药。2019年至今没有发生1例药品不良事件。

药事质控指标的好坏不仅反映管理水平，也反映医疗水平。药事质控是药学管理的核心，是药学管理的保证。通过2年的药事质控管理，结果表明不仅要强调政策与制度制定，更要关注政策落实和执行力度。严格落实药品监管的奖罚措施，促进安全用药、规范用药和合理用药。

在质控工作中要力求管理精细化、人员专业化、方法信息化、过程便捷化。药师的主要职责之一是将药学信息向患者和医务人员传播。在药师与患者、药师与医师之间建立及时便捷的交流渠道就显得特别重要[8]。充分利用现代化的信息手段，畅通信息，加强医、药、护、患之间的沟通和联系，提高药物咨询服务水平，使患者用药更加安全、有效、经济、合理。

在工作中有时感人员不足，工作压力大，专业化程度有待提高，尤其是专业性强的床边药学服务能力还有待锻炼。药师的临床经验时有不足，对患者心理不能把握，缺乏良好的沟通及协调能力。因此，县级医院药事质控工作，与省市大医院比还有差距。希望进一步加强相关工作，充实并培养和培训相关人员，提高药师技能，促进安全用药和合理用药，更好地为临床和患者服务。

参考文献

[1]刘敏，闰加庆，张元，等.新医改背景下药师在肿瘤专科医院药事质控中的作用与思考[J].中国药学杂志，2018，53(2)：154-158.

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[3]李光灿，李明，黄兴艳.基层医院药事质控“三医联动”模式实践研究[J].中国药业，2018，27(19)：89-92.

[4]范洪伟，俞婷婷，王增，等.我国医疗机构合理用药软件使用现状[J].海峡药学，2017，29(7)：240-242.

[5]任正，李茜，顾中盛，等.江苏省药事管理质控中心在促进医院抗菌药物合理应用中的作用[J].中国药房，2017，28(34)：4771-4775.

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[7]刘翌，闫峻峰.省级药事质控中心在重点监控药品监管中的作用[J].中国药房，2017，28(4)：458-462.

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