提升医院经济效益论文提纲

论文题目：基于医疗服务相对价值的公立医院薪酬规制研究

摘要：公立医院薪酬制度改革是医改核心任务,目的是建立导向清晰的薪酬激励机制,保障医务人员合理薪酬水平。长期以来,我国公立医院逐渐形成以经济效益为导向的薪酬制度,以科室为经济核算单元,实行以收减支、按比例提成。医院薪酬总量和人均水平不受约束,医务人员薪酬与所在医院、科室、甚至是个人经济创收挂钩,而经济效益受到医疗行为和政府规制共同影响。由此导致薪酬分配难以体现医疗服务价值,驱使医生流向薪酬较高的专科,加剧急诊、儿科等较低薪酬专科的医生短缺,专科之间医生资源配置更加不均衡,也诱导医疗费用不合理增长。对此,医改要求建立体现公益性和医疗服务价值的公立医院薪酬制度,破除逐利机制。尽管近年来改革频出,但大多局限在医院内部计薪公式的改变,切断薪酬与经济效益的关联,引入非经济因素,而外部政策层面改革滞后;部分地区探索的薪酬总量规制仍与经济性指标挂钩,引导医院形成逐利性薪酬制度的外部规制环境没有转变,医院间的薪酬差异依旧和经济效益相关,医疗服务价值没有得到重视。现有研究多立足医院外部宏观政策和医院内部微观分配层面,或是分析单项规制对医院薪酬的影响,或从薪酬分配制度、水平、结构等方面论证我国公立医院薪酬体现医疗服务价值不足等问题,但缺乏站在公立医院的机构管理层面中观视角（办医主体）、基于医疗服务价值构建公立医院薪酬规制的研究成果。本文研究主要围绕三个问题:（1）公立医院薪酬规制现状如何,通过什么途径对公立医院薪酬产生什么影响。（2）医疗服务价值如何合理度量,在公立医院机构层面的薪酬水平中是否合理体现。（3）如何构建与经济运营效益脱钩、与医疗服务价值挂钩的公立医院薪酬规制模型框架,既破除逐利性,又不损害医疗服务产出效率。研究目的是,围绕公立医院薪酬改革目标,立足公立医院机构管理的中观视角,剖析现有薪酬规制效应和医疗服务价值体现问题,基于医疗服务价值的合理度量和体现,提出公立医院薪酬规制模型框架。研究方法主要包括,采用文献研究法比较薪酬规制国内外主要模式、医疗服务价值度量方法,构建回归模型分析薪酬规制效应,利用DEA投入产出模型研究医院薪酬的医疗服务价值体现问题,结合理论分析方法提出和论证薪酬规制模型框架。实证研究采用东部某省（市）属30家三级公立医院2008-2018年机构层面的医疗业务和经济运行数据,数据来源是国家法定财务报表和医院信息系统等。主要研究内容:（1）理论基础。围绕研究问题,重点回顾薪酬相关理论、规制经济、标尺竞争和生产前沿面等理论。（2）现状分析。梳理我国公立医院薪酬规制历史沿革,归纳比较新医改时期公立医院薪酬规制的主要模式,分析借鉴典型国家经验。（3）薪酬规制效应分析。利用样本医院面板数据构建回归模型,结合理论推导,分析薪酬规制对公立医院薪酬水平的影响程度和路径。（4）公立医院薪酬投入与医疗服务价值产出分析。通过比较研究,提出符合医改和薪酬规制需求的医疗服务价值度量方法,利用样本医院数据进行度量,从投入产出角度评价医院薪酬投入与医疗服务价值产出是否匹配。（5）构建薪酬规制模型框架,从理论和实证角度进行论证。（6）归纳主要结论和提出政策建议。主要研究结论如下:第一,公立医院薪酬规制缺乏清晰导向、总量约束和竞争机制。我国公立医院薪酬规制经历了规制、放松规制、再规制的过程,从公益性转向逐利性,再回归公益性。再规制不是重回计划经济,而是通过薪酬总量规制,整合医疗价格等相关规制,建立激励性的薪酬规制。从当前改革看,公立医院薪酬总量核定的收入系数、支出比例、结余奖励、增幅核定四种模式,与改革预期存在差距:薪酬总量核定与医院经济效益依旧挂钩;薪酬规制对薪酬总量约束不强,缺乏配套政策;公立医院之间竞争机制缺失,医院薪酬总量取决于自身绩效,同行绩效提升不会引起自身薪酬总量减少,难以产生激励作用。英国、德国、美国尽管国情不同,但是公立医院医务人员薪酬均受到政府规制,改革方向也是趋同的:一是薪酬尽量与医疗业务脱钩;二是规制与竞争互相结合,采取有管理的竞争、构建内部竞争市场等改革举措;三是规制协同性强,通过工资制和完善的支付体系、充分的劳动力市场竞争等实现薪酬规制。第二,薪酬规制主要通过干预医院经济运营显著影响薪酬水平,医院薪酬与经济运营效益密切相关。回归分析显示,薪酬总量规制（狭义的薪酬规制）对样本医院薪酬水平有显著正向影响;医疗服务产品市场相关规制中（广义的薪酬规制）,诊疗服务、检查化验、药品等价格规制对薪酬水平均达到1%显著水平的影响,回归系数分别为0.589、0.470、0.084,运营收支平衡、财政投入政策影响不显著,说明规制间缺乏合力;薪酬总量规制削弱了其他薪酬规制的影响程度,但医院薪酬与经济运营效益未完全脱钩。理论分析显示,薪酬规制通过薪酬总量规制、医疗价格规制、财政投入政策和运营收支平衡等四个途径影响医院薪酬总量的形成:医院管理者决定薪酬分配总量时,受到薪酬总量规制和运营收支平衡约束;薪酬分配总量的决定机制影响医院内部分配和诊疗行为;诊疗行为在医疗价格规制等作用下,也对医院经济运营产生影响。第三,以医疗服务项目行业成本度量的相对价值更加符合薪酬规制需求。从度量对象看,医疗服务项目覆盖全部医疗服务活动,细分度高、可比性强、同质化高,与现行支付体系一致,优于病种等其他度量对象。从度量依据看,由于医疗价格调整滞后于实际成本变化,还要考虑患者负担、医保支付、物价等因素,难以动态反映医疗服务供给成本,根据成本度量优于按收费价格度量。从度量标尺看,相对价值可避免价值绝对量难以度量的问题,国际经验也表明基于相对价值的医保支付等领域改革产生了较好的激励机制。从度量结果看,按行业平均成本度量的医疗服务相对价值,与按收费价格度量结果明显不同。如果薪酬规制采用按收费价格度量的医疗服务价值,会诱导医院规避成本高、定价低的医疗服务,而行业成本高的医疗项目往往难度大、风险高,或是开展较少的新项目,反而是政府办医鼓励开展的;以行业实际成本作为“影子价格”度量价值,能引导医院增加此类医疗服务供给,对于能普遍开展的医疗服务,同业竞争会引起行业成本下降,医疗服务相对价值也相应动态下调。第四,公立医院薪酬投入与医疗服务相对价值产出严重背离。从样本医院DEA模型分析结果看:行业平均效率方面,以医疗服务相对价值为产出的模型综合技术效率值为0.72,明显低于以运营收入为产出的对照模型效率值（0.88）,纯技术效率值、规模效率值也是如此,样本医院总体上达到运营收入产出较高的效率状态,但与医疗服务价值产出发生背离;医院个体效率方面,无论是以医疗服务相对价值为产出,还是以诊疗服务收入、运营收入、综合服务量作为产出的对照模型,都有样本医院明显偏离生产前沿面,存在投入冗余,医院间的效率差异明显,这也构成薪酬规制的必要性。第五,基于医疗服务相对价值的薪酬总量规制是薪酬规制框架的核心。在实施薪酬总量规制的同时,整合医疗服务产品市场的相关规制,可以实现医院薪酬与医疗服务价值挂钩、与经济运营效益脱钩的规制目标,其作用机制包括:一是根据公立医院医疗服务相对价值投入产出效率,直接约束薪酬总量;二是调整面向医疗服务市场的医疗价格规制、财政投入政策等,干预医院投入产出效率,间接影响薪酬总量;三是利用运营收支平衡,约束医院薪酬发放。薪酬规制下,公立医院产生抑制逐利性的内在动力,不再无限扩大薪酬总量和医疗规模,医疗行为发生转变。理论分析显示,以行业平均成本度量医疗服务相对价值实施薪酬规制,可以人为地构建内部竞争市场,形成激励机制,缓解信息不对称,尤其医疗价格无法动态反映实际成本的情况下,让公立医院业绩评价回归价值。利用DEA模型得到的各医院薪酬总量目标投入占行业薪酬总量比例,可对冗余和高效医院分别核减、核增薪酬总量,产生正向激励作用。根据上述结论,建议通过薪酬总量规制实现医院薪酬与医疗服务价值挂钩,同时基于实际成本动态调整医疗服务价格、探索财政投入与医疗服务产出挂钩,薪酬规制的各项措施要相互融合和制衡,并采取灵活多样的实施方式。可能的创新点:（1）尝试提出了“依投入产出效率直接核定薪酬总量、从投入产出两侧间接调控薪酬总量、用运营收支平衡约束薪酬总量发放”的公立医院薪酬规制模型框架,实现薪酬总量规制与相关政府规制的整合,解决现有模式下医院薪酬与经济运营效益挂钩、存在医疗服务诱导动机等问题。一方面,基于医疗服务相对价值产出效率核定薪酬总量,实现医院薪酬与经济运营效益脱钩;另一方面,薪酬总量得到规制部门认可和相关规制支持,同时医院根据医生的医疗服务相对价值产出支付薪酬,在医院内外部形成一致、与医疗服务价值挂钩的激励导向。（2）研究提出基于医疗服务项目行业成本度量相对价值更适合薪酬规制需求的观点。根据医疗市场特征和公立医院薪酬制度改革目标,借鉴相对价值理念和改革经验,提出以医疗服务项目为对象、以成本为依据、以相对价值为标尺的度量方法,并利用样本医院实际业务数据,对按行业平均成本和现行收费价格两种方法的度量结果进行比较,验证方法可行性,从供方角度解决医疗服务价值难度量的问题,为薪酬规制提供评价依据。（3）从中观视角系统地研究了公立医院薪酬规制问题。公立医院薪酬研究多关注医院内部薪酬分配和单项规制宏观影响,缺乏中观视角和系统性研究。本研究立足医院机构管理层面,从中观视角,界定公立医院薪酬规制概念,开展薪酬规制现状、规制效应、医疗服务价值度量体现等理论和实证分析,对整合薪酬相关规制和构建新的薪酬规制框架提出结论建议,既丰富了公立医院规制理论研究,也为深化医改、尤其薪酬制度改革提供参考,具有重要的现实意义。（4）围绕薪酬总量规制核心问题,系统梳理我国公立医院薪酬规制演进过程,归纳比较我国公立医院薪酬总量核定的四种典型模式,结合模型简化和逻辑推导,系统分析不同模式的内在机制和优缺点,为薪酬规制理论研究提供实践基础。

关键词：公立医院;薪酬规制;医疗服务价值;相对价值

学科专业：公共经济政策学

摘要

abstract

第一章 绪论

第一节 研究背景、问题和意义

一、研究背景

二、问题提出

三、研究意义

第二节 基本概念和研究范围

一、公立医院

二、薪酬规制

三、医疗服务相对价值

四、研究范围界定

第三节 国内外研究现状

一、医疗服务市场及公立医院规制理论的研究

二、政府规制对我国公立医院薪酬影响的研究

三、公立医院薪酬对医疗服务价值体现的研究

四、文献评述

第四节 研究思路、内容和方法

一、研究思路

二、研究内容

三、研究方法和数据来源

四、技术路线

第五节 研究创新与不足

一、研究创新

二、研究不足

第二章 理论基础

第一节 薪酬相关理论

一、人力资本理论

二、薪酬公平理论

第二节 规制经济理论

一、规制的基础理论

二、激励性规制理论

第三节 标尺竞争理论

一、标尺竞争理论的发展

二、标尺竞争理论在医疗服务市场的应用

第四节 生产前沿面理论

一、生产前沿面理论的发展

二、数据包络分析法

第三章 公立医院薪酬规制进展和国内外模式比较

第一节 我国公立医院薪酬规制的历史演进

一、计划经济时期(1949-1977年)

二、经济转型时期(1978-2008年)

三、新医改时期(2009年起-至今)

四、三个时期的薪酬规制特征分析

第二节 新医改时期我国公立医院薪酬规制模式比较

一、薪酬规制的主要模式

二、薪酬规制的内在机制分析

三、研究结论和启示

第三节 典型国家公立医院薪酬规制模式比较

一、英国公立医院薪酬规制

二、德国公立医院薪酬规制

三、美国公立医院薪酬规制

四、研究结论和启示

第四节 本章小结

第四章 公立医院薪酬规制效应的实证分析

第一节 薪酬规制对公立医院薪酬水平的影响程度分析

一、研究假设

二、样本选取和数据来源

三、指标选择和计算方法

四、模型构建

五、实证结果和分析

六、稳健性分析

七、研究结论和启示

第二节 薪酬规制对公立医院薪酬水平的影响路径分析

一、理论推导

二、实证分析

三、路径归纳

四、研究结论和启示

第三节 本章小结

第五章 公立医院薪酬投入与医疗服务价值产出分析

第一节 医疗服务价值度量方法比较

一、度量维度分析

二、度量方法比较

三、研究结论和启示

第二节 医疗服务相对价值的模拟度量

一、数据描述

二、度量方法

三、度量结果

四、研究结论和启示

第三节 基于DEA模型的薪酬投入和医疗服务相对价值产出分析

一、模型设定、数据说明和变量定义

二、第一阶段DEA结果

三、第二阶段SFA环境变量分析和投入松弛量修正

四、第三阶段DEA结果

五、Malmquist跨期分析结果

六、研究结论和启示

第四节 本章小结

第六章 基于医疗服务相对价值的公立医院薪酬规制模型框架构建和论证

第一节 薪酬规制目标和模型构建

一、薪酬规制目标

二、薪酬规制模型构建

第二节 薪酬规制模型的理论分析:基于标尺竞争理论

一、理论模型设定和分析

二、标尺竞争理论引入公立医院薪酬规制的适用性

三、研究结论和启示

第三节 薪酬规制模型的实证分析:薪酬总量模拟规制

一、薪酬总量模拟规制思路

二、从减少投入冗余角度模拟核减薪酬总量

三、从鼓励投入有效角度模拟调整薪酬总量

四、研究结论和启示

第四节 本章小结

第七章 主要结论与政策建议

第一节 主要结论

一、公立医院薪酬规制缺乏清晰导向、总量约束和竞争机制

二、现有薪酬规制通过干预医院经济运营显著影响薪酬水平

三、以医疗服务项目行业成本度量的相对价值更适合薪酬规制需求

四、公立医院薪酬投入与医疗服务相对价值产出存在背离

五、基于医疗服务相对价值的薪酬总量规制是薪酬规制框架的核心

第二节 政策建议

一、通过薪酬总量规制实现公立医院薪酬与医疗服务价值挂钩

二、应基于医疗服务实际成本动态调整医疗服务价格

三、探索建立财政投入与医疗服务价值产出的挂钩机制

四、公立医院薪酬规制的各项措施要互相融合和制衡

五、公立医院薪酬规制应根据实际情况采取多元化方式

参考文献

致谢