远程医疗对肿瘤专科医院的影响及思考
当前，自治区肿瘤防治卫生事业的发展现状明显是医疗资源总量不足，资源配置不均衡等问题。一方面是地州边远经济落后地区医疗资源相对匮乏，尤其是基层县、乡镇(村)医疗资源更为匮乏，人民群众的就医问题比较突出。为弥补医疗资源总量不足及分布不均衡等问题，自治区卫健委相继出台了有关加快远程医疗技术的发展与应用等政策。通过远程技术的广泛应用，把肿瘤医疗资源富集地区的医疗资源，向资源匮乏地区辐射，开展多种模式的肿瘤远程医疗协同服务，建设多种形式的肿瘤专科远程医疗协同体系，支持南北疆地区肿瘤防治医疗卫生事业的发展。
现代医学的发展，合作和协作显得非常重要。构建一个全程化、多角度的区域医疗协作共同体，实际上是现代大型公立医院运营发展的重要文化品牌。随着医疗体制改革的深入推进，如何更好地“强基层、保基本、建机制”成为医改成功与否的关键，大型公立医院对基层医院的帮扶协作是当前提升基层医疗机构服务能力的一项重要举措。远程医疗作为一种新的协作模式，以其“便捷、高效、质优、价廉”的服务优势在区域医疗协同发展中发挥着越来越重要的作用。
远程医疗作为互联网+的有机组成，对推动我院作为新疆癌症中心，打造新疆癌症中心品牌，建立全区癌症防治协作网络，完善癌症防治体系和分工协作机制，促进地州医院诊疗服务规范化、同质化，努力为广大人民群众提供全方位全生命周期的医疗卫生健康服务有着重要的学术价值和应用价值。
首先通过本研究在对自2018年01月至2018年12月通过医院分级诊疗远程管理平台完成的远程会诊、远程教育、远程教学查房、远程疑难病例讨论、在线手术示教指导等数据资料及文献收集、整理和分析的基础上，了解目前我院远程会诊应用现状。其次，在远程会诊应用现状的基础上，初步分析我院与自治区某综合类医院进行对比分析，从中发现问题，探讨解决对策，及时总结经验，以便更好地促进地区肿瘤专科远程医学工作的健康发展。
一、肿瘤专科医院远程会诊与地区综合类医院数据对比
2018年，我院共计开展远程综合会诊229例，远程病理会诊1例，远程影像会诊0例，远程心电会诊0例，远程教育0例。2018年1月至10月，肿瘤专科医院共计开展远程综合会诊172例(线上)。
二、数据结果分析
单从会诊总量上说，肿瘤专科医院的远程会诊量仅相当于地区综合类医院的1.78%，产生会诊量差别的有多方面原因：
地区综合类医院远程会诊从2007年起步经过11年的发展在地区区域域内认可度很高，知名度上比肿瘤专科医院高。
地区综合类医院是一家综合医院，肿瘤专科医院属于专科医院。地区综合类医院肿瘤中心2018年1-10月收到会诊申请为103例，占全部病例的1.19%，单纯从肿瘤专业看，会诊量与地区综合类医院肿瘤科相当。
地区综合类医院开展的远程急诊、远程病理诊断、远程影像诊断等远程会诊内容，肿瘤专科医院开展很少或没有相关会诊。
三、原因分析
(一)外部因素分析
地区区域作为全国远程会诊发展比较早和做的比较好的地区之一，远程会诊市场竞争十分激烈。体现在医院层面在地区一级的医院有多家已开展远程会诊业务：地区人民医院、地区综合类医院、地区区域医科大学第二附属医院、肿瘤专科医院、地区胸科医院、地区第六人民医院等。
国家近年来对远程会诊和分级诊疗等逐步出台一些规范性政策，也会影响远程会诊。体现在会诊量上为作为地区一级的医院远程会诊量都有一定程度的下滑。各地州按照文件精神建立自己的远程会诊中心会截留一部分病人。
援疆工作对远程会诊也存在一定的影响，各援疆省份在各地州县市都有派出的医疗团队，他们带动和提高了当地的医疗水平。而且各援疆省份由于政治任务的原因对于援助单位一般是采取免费远程会诊的支持。
(二)内部因素分析
重视程度不够，宣传力度不足。目前医疗、医技、护理、行政都没有意识到远程医疗在提高肿瘤专科医院知名度、提高病源数量和质量、双向转诊、减少医疗纠纷等方面的巨大作用，应用推广明显不足。
从硬件配备上给予了重视，但缺乏有效的管理机制。肿瘤专科医院从2011年6月开始进行远程会诊建设。经过近7年建设与应用，远程会诊开展的例数仍在200人之间徘徊 。2017年，依托肿瘤专科医院远程会诊系统开展远程会诊例数只有229例，全院开展远程会诊的例数与地区综合类医院的一个肿瘤中心相持平。肿瘤专科医院远程会诊系统软硬件建设费用2017年投入大约是120余万元，从应用的情况来看，投入与产出显然不成比例，也没有发挥其对地区区域肿瘤联盟、地区区域癌症中心赋予解决疑难问题、提高医疗技术水平所应起到的积极作用。
缺乏专门负责远程医疗的专业人员。远程医疗的专业技术人员既要能够承担远程会诊上下级医院沟通、协调、院内院外宣传的工作还要懂基本的设备维护和保障任务。实际上，肿瘤专科医院没有配备专门负责远程医疗的专业人员。医院虽然有医务部返聘人员进行远程医学系统的协调，但基本工作停留在办理转诊手续上，涉及到远程会诊上下级医院的沟通，协调院内院外宣传工作等问题往往力不从心，同时远程会诊设备的技术维护与保障，往往还需要信息管理科人员再进行兼职解决。对比地区综合类医院，该院对远程会诊采取的是专人，专科管理，设置有相应的科室机构专门负责全院的远程会诊工作。在宣传上地区综合类医院远程科室和各个临床科室合作，在开展的各类学术会议中只要条件允许，都会把学术会议办成网络版会议来扩大医院和远程科室的影响力。
四、远程会诊建议：“三分技术、七分管理”
(一)领导重视，部门协调，加大宣传
给予远程医疗一定的倾斜政策，不但要抓远程会诊信息化基础建设，更要在远程会诊管理改革与深化影响上下功夫，在人员、资金等方面给予保障和支持，强化各部门、各科室之间的相互协调机制。制定一定倾斜和鼓励政策，把远程会诊作为科室绩效评价的一个重要方面，可以大大提高远程医疗的地位，促使其能够充分发挥作用。利用多种媒介，加大宣传力度，使医务人员、患者了解远程医学的涵义、会诊流程及管理规定，普及远程医学常识。积极与地州下级医院对接，签订协议，宣传和推荐远程医疗，提高患者认可度。
(二)專人专管，加强管理，有效运营
应建立部门或专业人员，配合肿瘤专科医院的癌症中心与肿瘤联盟地位，专门从事远程医疗工作，探索出一种良性的盈利模式，使参与远程医疗的人员有合理的收益，患者能够享受到高效、方便的治疗。通过多种方式使各个科室充分认识到远程医疗给医院整体建设带来的隐形收益，科室在日常工作自觉地利用远程会诊协助提高地区区域肿瘤联盟、地区区域癌症中心的影响力，提高肿瘤专科医院的救治水平，提高医院知名度，增加病源等方面的作用，肿瘤专科医院可以根据自身的优势学科开展与全科医院的错位竞争。
(三) 重点扶持，发挥优势
结合肿瘤专科医院肿瘤学科在全疆的指导性地位，重点鼓励推广肿瘤专科医院的远程肿瘤MDT讨论、肿瘤影像诊断、远程肿瘤病理诊断等强势业务。同时其他可积极推广的业务还有远程肿瘤外科手术指导，远程肿瘤超声内镜诊断，远程心电诊断、远程教学示教查房，远程肿瘤危急重症监护会诊等，通过远程会诊给下级医院提供专业的肿瘤辅助诊断支持。
作者单位：新疆医科大学附属肿瘤医院信息管理科
作者：马晓剑 马超 马明瑞
[摘要] 通过对基本药物实施零差率销售政策的落实情况，分析基层医院的现状及对居民医疗费用的影响，进而讨论基层医院要想取得自身发展以及能够让广大人民群众能真正享受到药品零差率带来的好处，应采取哪些措施才能顺利推进这项政策的实施。
[关键词] 药品零差率;基层医院;医疗费用
荣成市是山东省52个县市区基本药物改革试点市之一，2010年4月9日开始全面施行基本药物制度，施行药品零差率销售，根本目的在于消除“以药养医”现状，为百姓看病减负。但是取消药品利润后很大程度上影响了基层医院的运转模式，同时居民的医疗费用也产生了明显的变化。下面以为院为例，分析施行药品零差率销售对医院及居民费用产生的影响和应对措施。我院经近几年的不断发展，在医疗设备和业务水平上，位于全市同类医院的前列，所产生的问题颇具代表性。
1对基层医院的影响
施行药品零差率销售前，我市的基層医院普遍采用“事业单位企业管理”模式，以增效创收为主线，其中药品纯收入平均占总纯收入的48.2%，且呈逐年上升趋势，2007年、2008年、2009年医药总纯收入分别为298万元、325.27万元、336.4万元，药品纯收入所占比例分别为44.3%、47.6%、52.8%，是医院的主要收入来源。(表1)
表12007年、2008年、2009年药品纯收入情况
施行药品零差率销售后，不但药品收入变为零，而且由于基本药物品种的限制，原来能开展的手术缺少必要的药品供应(如丙泊酚、维库溴铵等)不得不停做，更加导致医疗收入的减少，财政虽有一定补助，但远远不能达到原来的收入水平，甚至影响医院日常开支和设备更新，给医院的发展带来资金困难。从而不得不促使医院在别的项目上增加收入，如原来的免费挂号重新按每人次一元的标准收取，并开始重视医技检查方面的收入，先后置换了大型先进的医疗设备，提高收费标准，发动周边厂矿企业来院查体，增加在诊患者的检查项目和次数等，由“以药养医”向“以技养医”的模式转变。2008年4月份—7月份、2009年4月份—7月份、2010年4月份—7月份、2011年4月份—7月份医疗收入比例直线上升，分别占毛收入的44.61%、44.33%、51.79%、66.56%。(表2)医院为了自身的发展追求利益的同时，对居民的医疗费用也产生了较大的影响。
表22008年4月份—7月份、2009年4月份—7月份、
2010年4月份—7月份、2011年4月份—7月份医疗毛收入情况
2对居民医疗费用的影响
施行药品零差率销售前，来我院就诊的患者药品花费偏高，为追求利润最大化，医院使用差价较高的品种，药品差价率平均在50%以上，2008年—2009年患者药品的花费占总费用的56%左右。施行药品零差率销售后，由于仅限于基层医院实施，前期就诊量暴增，一是因为药品零差率确实让居民购药得到了实惠，二是新型农村合作医疗制度规定：在基层医院住院基本药物费用报销比例上调至90%，其他可报费用报销80%，因此，患者不管有无必要都希望住院治疗，造成合作医疗基金流失严重，从而影响全市全年的报销比例。后期进行控制住院治疗条件，能门诊治疗尽量门诊治疗，同时医院为了增加收入，改变收费结构使患者医技检查费用较以前大幅提高，2010年4月份至2011年7月份门诊、住院医技费用占总医疗费用平均达59%，从而使患者诊疗整体费用下降不明显，进而影响了患者来基层医院就医的积极性，因此有必要就目前现状分析研究并做解决。
3讨论
要想解决目前现状，有必要改革当前的体制，并从以下三方面入手。
3.1强化政府主导作用，加大财政投入力度，切实降低医疗卫生成本。
由于基层医院的基础建设、置换大型医疗设备、人员工资上涨等客观因素影响，基层医院的经济负担也在不断增加，应充分发挥各级政府在公共卫生领域的职能和职责，加大财政补助力度，尽量减少基层医院的经济负担，在此基础上鼓励各种渠道资金投入到卫生行业，合理制定必需的服务项目和价格，严格控制不符合实际需求的检查项目和设备，避免盲目追求利益。[1]
3.2扩大药品零差率销售范围，提高基层医院服务能力，切实降低患者诊疗费用。
由于药品零差率销售范围仅限于基层医院实施，村卫生室及下设诊所没有涉及，建议扩大范围在村卫生室及下设诊所也全部推行，合理调整新农合补偿方案，开展双向转诊，加强人才培训，提高基本医疗服务水平，吸引患者就诊。
3.3实施“收支两条线”是今后发展的方向。
切断医药收入与医院的经济联系，实行政府对基层医院规范收支，全面实施“收支两条线”管理，控制趋利倾向。同时基层医院要加强和提高自身管理水平，开展预算管理，制订科学、合理的绩效考核制度，充分调动职工的积极性，使得药品零差率政策能够顺利实施下去，让人民群众真正能从中受益。[2]
参考文献：
[1]王洪军，吴爱华.基层医疗机构实行药品零差价后对居民医疗费用变化的影响因素分析.中国卫生经济，2011，30(04).
[2]高广颖，韩伏丽，朱兆方，等.北京市乡镇卫生院药品零差价实施效果研究.中国医院，2009，13(07).
作者：王海波 孙爱霞 孙琳琳
关键词：教师;教学;换位思考
新课程理念能够在中小学的教育教学中得到实施，关键在于教师观念的转变。这是关心教育事业的有识之士的共识。我们的教师也积极学习新理论、新方法，不断找寻新课程的切入点、新旧课程的共同点以及师生之间顺利沟通、产生共鸣的衔接点。在这种形势下，各种课堂模式、教学方法、教学机智如雨后春笋般应运而生，教师又陷入循规蹈矩的泥潭中。其实这些都是大可不必的。因为理论在指导实践的同时，又来源于实践。我们只有从自己的实际出发，才能找到合适自己的路子。路子的出发点应是教师“发自内心的换位思考”。
一、师生间的心理换位
中小学教师追求的是自己的完美教学，他们对学生的要求是整齐划一的。而学生的身心发展却不是处在同一阶段的，虽然是同一年级、同一班级，他们却有着不同的心理需求。这样看来，教师应在观察了解每一个学生的基础上，认真分析研究学生的心理。根据他们的实际需求设计教学任务，千万不可以自己的意志为转移，把知识、道德水准、预期能力等强加给学生。有这样一个实验：小学一年级学习汉语拼音，学习前老师征求学生的意见，你打算一节课学几个。上课时老师根据调查情况将小朋友分为几个小组，在进行集体教学后，进行个别辅导。老师虽然忙了一点儿，但课堂上始终充满着欢乐的气氛，学生都有满足感。可见，做到师生间的心理换位多么重要。
二、师生间的角色换位
教学活动是教师和学生的双边活动。在这一活动过程中，师生的地位是平等的，关系是融洽的。在新课程教学活动中，教师有必要和学生进行角色换位。把自己当作学生的伙伴儿，都是学习者。以这种身份出现在课堂，教师就少了许多空洞的说教，多了开启智慧的诱导。把自己当作学生的朋友，都是学习活动的参与者。以这种身份出现在课堂，教师就不再统治课堂，而是调动自己的思维，顺着学生的思维共同完成学习任务……教师只有站在学生的立场，以生为师，把师做生，才能真正和学生交心。
师生间的换位思考还包括很多方面，心理换位、角色换位应是各种换位的前提。只有这些换位思考，教师才能用心去寻找沟通学生心灵的渠道。新课程理念下的教学，需要启发式教学，更需要以学生的情感、已有的认知水平、已养成的行为习惯为基础的引导式教学。这种教学还没有现成的路子好走，这既是广大教育工作者面临的挑战，也是乐于奉献者成就自己事业的机遇。只要我们重视实践，多做思考，我们的教学一定会百花齐放、百家争鸣。
作者：李慧君
理解是一种换位思考,也是对人生的一种领悟
理解是一种高贵的语言，是心灵静默的一种升华。
多一份理解，就多一份温暖：多一份理解，就多一份感动;多一份理解，就会多一层美好?
理解是相互的，没有纯粹的去理解，也没有纯粹的被理解，理解是心与心的对话只有首先去理解别人，才能被别人所理解，如果都只是一味的去索取又哪来回报。
理解是一种换位思考,也是对人生的一种领悟，或者说一种彻悟只有胸怀坦荡的人，只有敞开心扉的人，才会用人性的善良，才会用火热的爱心去理解别人的痛楚，理解别人的需求，也理解付出的内涵与本质。
理解的背后拥有着一个纯静的灵魂.
理解是幸福的基石幸福是一种情感的回味与感动，幸福是人领悟的一种透彻地去理解会成就我们的幸福因为理解与被理解是孪生的，理解会给别人带去幸福，而被理解会让我们自己幸福在别人的快乐与自己的愉悦里，理解与被理解，付出与得到当中会是一种情感的归依当心灵没有累赘时，当回忆没有悔恨时那或许就是幸福的源泉吧。
理解亲情，让我们学会感恩与亲情是我们面世的第一份感情，深厚而浓郁，倾尽了父母的一生，也蕴含了手足的同心爱有各种各样的表达方式，或含蓄，或直接，或温柔，或激烈别用你的不理解去大意地伤害、也别让你的偏执去无端地误解请理解亲情的无私与博大，学会在点滴中去感动，继而感恩只有我们拥有一颗感恩的心的时候，我们才会用更深的爱去回抱.
理解友情，让我们执着于感动与拥有友情是我们人生里的一面帆，也是我们前进路上的一盏灯是生活历程里长久的一种快乐，也是坦途坎坷中融合的一种温暖理解笑容里的坦诚，理解问候里的关切用宽容去包纳疏忽，用热情去化解矛盾感动于平实生活里的一路相伴，领略互勉互助里的一生拥有.
理解爱情，让我们懂得珍惜和付出在爱与被爱里，我们说得最多的大概就是理解与不理解只是真的面对时，我们却总想着被对方理解而忽略了去理解对方于是，便在误解与揣测中伤着彼此而当我们伸出双手，再也抓不到曾经的温馨和深情时才觉醒曾是自己的不理解撕碎了爱，而此时手掌早已成空，空留一袖秋风因此，请理解忙碌之后的满身疲惫;请理解等待之中的漫长寂寞;请理解唠叨里隐藏的关爱;请理解平实里蕴含的真情理解多了，抱怨少了，伤害少了，爱也就浓了。
面对着要相守一生的情感，珍惜你手心的拥有，付出你心口的所有吧.
理解生活，生活里有着或平凡或热烈、或缤纷或单一的方式只有领悟了生活本身的真谛，才会让我们过得轻松只要不是一事无成，只要心中有梦，只要心里有爱，请不要用金钱与名利去衡量成功与失败平凡不是平庸，平凡只是淡化了困扰人的一些功利名位的欲望热烈不是普通，都热烈就无所谓普通，毕竟活得轰轰烈烈的人只是少数。
学会用一颗平常心去对待凡尘事，试问世间，繁华散尽后，浮躁平伏后，权欲钱财的背后，又留下多少苍凉，又曾有多少多少迷失在幡然醒悟后却发现人生已近谢幕，空留一世的遗憾与悲怆?
人生在世，请让理解相随，理解别人，也理解自己。
学会理解，其实最终我们是在善待自己.
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摘要：医疗费用的持续快速增长推动了人们对医疗保险的需求，由此建立的医疗保险基金能否保证其支付能力并实现可持续发展，已成为公众关注的焦点。在基金来源收入确定的情况下，医疗费用增长是导致基金收支不平衡的主要威胁。造成医疗费用增长的因素包括医疗保险外部和内部因素，前者给基金带来了巨大的财务压力，应该采取措施积极应对;后者形成了基金风险，成为应重点控制的领域。
关键词：医疗费用;信息不对称;基金风险;道德风险：风险控制
改革开放20多年来，我国医疗费用不断增长。1996-2003年，我国人均门诊和住院费用平均每年增长13%和11%，大大高于人均收入的增长幅度，人民群众经济负担沉重(高强，2005);医药卫生消费支出已成为我国居民继家庭食物、教育支出后的第三大消费(中国卫生年鉴编辑委员会，2006)。目前，50.4%的城市居民和87.4%的农村人口没有任何医疗保障，医疗保障覆盖面太小，全民健康保障制度尚未建立(高强，2005)。面对高昂的医疗服务费用，人们对医疗保险的期待和需求日益高涨。按照医疗保险产品供给主体的不同，医疗保险主要可以划分为社会医疗保险和商业医疗保险。无论是社会医疗保险机构还是商业医疗保险公司，其面对的重要问题就是要保障按照一定的保险费率收取的医疗保险费和建立的基金，足以补偿被保险人发生伤病后的医疗费用支出，并在财务上能够达到收支平衡、留有结余或者盈利。本文中笔者将两者积累的基金统称为医疗保险基金。医疗费用支出的持续快速增长，无疑是导致医疗保险基金收支不平衡的主要威胁。因此，从医疗费用增长的原因人手，深入探讨如何缓解基金财务压力、减少基金风险、实现医保制度的可持续发展以及保险公司的良性发展，具有重大的理论和现实意义。
一、医疗保险外部因素造成的医疗费用增长与医疗保险基金财务压力
人口老龄化、疾病谱的变化、医疗科技的进步、保健需求的变化和通货膨胀等医疗保险外部因素，使得满足公众医疗服务需求的医疗费用开支数目巨大;而且随着人均寿命的延长和死亡率的下降，在许多国家，社会医疗费用的增长趋势仍将持续。但这些导致医疗费用增长的因素在长期内是相对稳定和可预期的，因此从技术上讲，在制定费率时可以把这些因素考虑在内。如果将医疗保险基金风险定义为实际医疗费用支出偏离事前的预期，那么短期内这些因素由于对医疗保险基金的不确定性影响有限，因此不应视为导致医疗保险基金风险的因素。然而，医疗保险基金的建立并非无本之木、无源之水，若这些因素引起的医疗费用增长超出了社会的经济支持能力，则是非常危险的;它不仅会给财政背上沉重的包袱或使商业保险公司退出供给，而且最终也会导致人民健康福利的丧失或减少。以人口老龄化对社会医疗保险基金的影响为例，一方面，由于老年人的发病率和患慢性病的比率都很高，因此随着老年人口的增加，对基金的需求量将逐年增加——据测算，1978-1985年和1985-1989年两个时间段的公费和劳保医疗费用的涨幅中，老龄化因素分别为4.5%和6.4%(雷海潮，1996)，而我国现在60岁以上的老年人总共有1.45亿人左右，到2020年将增加到2.43亿人，到2050年将增加到4.5亿人左右(项怀诚，2006);另一方面，供给社会医疗保险基金的来源即在业劳动人口所占的比例却在下降，医疗需求的相对无限性和基金筹集的有限性形成了悬殊的落差，医疗保险基金的财务压力可见一斑。
二、医疗保险内部因素造成的医疗费用增长与医疗保险基金风险
引起医疗费用增长的一个重要源头在于医疗保险本身。早在1970年，Feldstein就提出了医疗保险导致医疗服务价格的上升(费尔德斯坦，1998)。这一观点深刻揭示了保险与医疗费用增长之间的矛盾关系。医疗保险市场上参与主体众多，包括保险机构或保险公司、投保人或被保险人(患者)以及医疗服务提供者。投保人或被保险人向保险人缴纳保费以获得医疗保险保障，在其身患疾病时由医疗机构提供相应服务，所发生的医疗费用由保险人负责支付，医疗机构由此得到补偿。但医疗保险市场中参与者之间存在严重的信，皂、不对称，由于人为的因素，很容易改变疾病风险的发生概率和损失程度，使实际医疗费用支出偏离预期的基金风险。
在信息不对称与利益不一致的情况下，具有机会主义倾向的投保人或被保险人(患者)和医疗服务提供者会利
用自身的信息优势谋取利益。他们的道德风险行为会引起医疗费用的恶性膨胀，成为基金风险的根源，主要表现在投保人或被保险人(患者)的过度需求行为和医疗服务提供者的过度服务行为两方面。
(一)投保人或被保险人(患者)过度需求的原因和影响
投保人或被保险人的过度需求行为主要表现为无病呻吟、小病大治、谎报或夸大病情、冒名顶替等。以社会医疗保险为例：据有关资料显示，我国目前参保的12708万人员中，50%以上人群有医疗资源过度利用的行为，导致1/3以上的药品资源存在浪费;50%的诊疗项目为个人主观意向的要求(吴传俭，2005)。
造成投保人或被保险人(患者)过度需求的原因主要有两点：第一，医疗服务发生作用的对象是宝贵的身体，而且在很多情况下，医疗服务消费具有不可重复性、不可更改性和不可逆转性;人们在接受医疗服务之后，无论治疗结果是好是坏，都必须自己承担，因此谁也不敢拿自己的身体“试错”，患者在寻医、用药上具有“求快、求稳、求好”的心态，这通常意味着较高的医疗费用或者是一部分不必要医疗费用的需求。第二，医疗保险的第三方付费(third-partypayment)机制在降低个人支付、减轻患者经济负担之时，使被保险人对医疗费用的增加不再敏感，被保险人或在投保后疏于关心个人的身体健康、或从事有可能危害其健康的行为、或在患病时缺乏努力寻求较低医疗服务价格信息的积极性、或在接受医疗服务时超出其全部自费的消费量，直至其获得医疗服务的边际效用等于享受医疗服务的边际成本为止;但若此时把保险人为其支付的绝大部分医疗费用考虑进来，真正的边际成本大于边际效用，医疗服务资源被低效率地使用或浪费。因此可以说，第三方付费机制促成了被保险人的过度消费。
如果患者对医疗服务的需求完全无弹性，需求曲线可用D0表示，无论有无保险，他所消费的医疗服务为固定的数量Q0。在一般情况下，患者对医疗服务的需求曲线为D1，当医疗服务市场价格为P0时，如果完全自费，患者对医疗服务的需求量是Q1;在参加保险以后，被保险人只需负担原来价格的一部 分，对他而言，实际医疗服务价格为P1=kP0(0
(二)医疗服务提供者过度服务的原因和影响
过度服务是指医疗服务主体在给患者诊治过程中提供了超出疾病实际需要的服务，主要表现为大处方、大检查、重复检查、药物滥用和手术滥用等。一项研究证实，在我国CT的使用中，有16.3%的检查是不必要的，因为这些患者本来可以利用收费较低的检查而不会影响其诊断质量(雷海潮等，2002)。据统计，我国CT扫描检查显阳率仅为10%，而世界平均水平为50%。
造成医疗服务提供者过度服务的原因在于以下几个方面：第一，医疗服务的高度风险性和现代社会人们维权意识的提高，使医疗过失的成本上升;医疗服务提供者为规避风险，倾向于采用防卫性治疗，向患者提供“更多、更好、更准确、更昂贵”的医疗服务。第二，从医学伦理上讲，基于生命无价和人道主义的理念，医疗服务提供者应该采用“最好的方法”为患者服务，这可能会引起实际上对患者并没有太大帮助的医疗服务的提供。第三，从经济学角度上看，在一定程度上医疗服务提供者的收入和利润与医疗费用增长有不可割裂的正相关关系，物质诱惑和刺激使医疗服务提供者具有过度供给并诱导需求的动机。在医疗服务消费过程中，医生和医院既是患者的代理人。又是医疗服务的直接提供者，这种双重角色又为其追求自身利益最大化提供了便利;而“在医疗服务选择过程中普遍存在着疗效及因此导致的医疗技术有效使用的不确定性……一定的诊治手段与疾病之间的关系无法得到精确的说明，也很难区分不同诊治手段的医疗效果”(Meelellan，1995)。医疗服务质量难以确定，使患者无法对医疗服务提供者进行有效评价和惩罚。
如果把医疗服务提供者和患者之间这种隐含的委托代理关系视为契约，把医疗机构过度服务和诱导需求行为视为违约，那么违约的数量同违约被发现的可能性、违约后的惩罚、从事违约行为可得到的收入之间的关联，可以用函数来表示，即：
这里，Oj代表医生过度服务和诱导需求的数量;Pj代表过度服务和诱导需求被发现的可能性;fj代表过度服务和诱导需求被发现后的惩罚;uj代表过度服务和诱导需求的收入。医疗服务的特点决定了Pj和fj很小而uj很大，因此过度服务、供给诱导需求现象严重。
由于供给诱导需求的存在，医疗服务供给的增加不但不会使价格下降，而且会使价格和医疗服务的数量上升，医疗费用一路攀升。图2中，假定开始时医疗服务供给和需求分别是S0和D0，均衡点E0对应的价格和数量分别是P0和Q0。医疗服务供给的增加使供给曲线由S0右移至S1，此时医疗服务的价格会下降并导致提供者的收入下降，提供者会通过成功的诱导需求使医疗服务需求曲线从D0右移至D1，新的均衡点E1对应的价格和数量分别是P1和Q1，因供给者过度服务造成的医疗费用的增加如阴影部分面积所示。
可见，对于医疗服务，患者和医疗机构都存在多多益善的心态。在引入医疗保险后，医患双方的交易行为具有显著的负外部性;如果不对其进行有效监管和制约，医患双方追求利益最大化的行为会损害最终支付者——保险人的利益。“医患合谋”之下的医疗费用不断升高，使保险人对医院和医生的支付大大增加，严重地侵蚀了医疗保险基金。
三、缓解医疗保险基金财务压力与风险的对策研究
(一)缓解医疗保险基金财务压力的对策
医疗保险外部因素引起的医疗费用增长固然不可避免且难以控制，可视为合理的增长;但是合理却未必合度，对此我们不应无动于衷地消极应付，而应积极地寻求对策。
1.扩大社会医疗保险的覆盖面，提高统筹层次，同时在有效避免逆向选择的情况下大力发展商业保险
医疗保险的重点在于以“众人”力量化解个人“风险”，因此在更大的人群范围内运用风险共担机制，不仅有利于基金的安全和平稳运行，也顺应时代与社会经济发展的需要。在商业医疗保险中，保险人按照均衡费率收取保险费，因而特别容易受到投保人“逆向选择”的冲击。处于信息弱势的保险人如果不对承保对象进行有效甄选，就只能靠提高保费来维持经营，这会使保险人陷入不断提高保费的恶性循环当中;其结果只能是为数较少的健康状况较差的人才会参保，基金规模和风险较小，无法发挥保险的风险分散和损失补偿功能。因此，发展商业医疗保险必须注意控制逆向选择。社会医疗保险具有强制性，只要是其实施范围内的社会成员，不论疾病风险大小都必须参加，能有效避免逆向选择。但当前我国社会医疗保险覆盖面还相当有限，截至2003年底，我国城市居民只有43%的人拥有社会医疗保险，农村居民拥有社会医疗保险的只有3.1%，极大地限制了基金的规模;而且统筹层次大多是地市级范围，参保人数有限，基金相对分散，抵御风险能力较弱。此外，还存在一些单位低报缴费工资基数、少缴保险费的现象，对此需要加大稽核力度，减少基金流失。
2.改进社会医疗保险基金筹资机制，拓宽基金来源渠道，增加社会医疗保险基金的收入
随着基本医疗保险向社会医疗保险、全民健康保险的发展，以及医疗保险基金财务压力的增大，医疗保险由单位缴费和个人缴费走向筹资渠道多元化是必然趋势。笔者认为，可以采取的措施包括： (1)政府通过预算向医疗保险提供资金，对社会医疗保险基金进行定额补助以及在基金出现赤字时给予专项补助。从历史债务的角度考虑，对于退休人员所占比例相对较多的地区，更应调整财政支出结构，加大对医疗保险基金的预算支出安排;资金来源可按财政收入 或新增财力的一定比例提取，或从国有资产分红收益、土地拍卖所得中提取一定比例。(2)随着我国经济的动态发展和单位、个人经济承受能力的增强，适当提高医疗保险费率，并主要用于增加统筹基金的总量。(3)充分调动社会各阶层的力量，共同投入资金支持医疗保险基金。
3.理顺资金管理机制，使社会医疗保险基金的管理逐步市场化
当前，我国社会医疗保险基金由各省市政府部门成立的社会医疗保险基金机构负责运营和管理;而社会医疗保险机构属于国家事业单位，这种由政府主导的基金管理体制不可避免地会出现行政机构效率低下、财政预算软约束等通病，不利于基金的保值增值。可以考虑借鉴国际经验，将社会医疗保险基金管理逐步市场化。具体说来，第一步，由政府相关部门负责筹集和管理资金;第二步，由政府相关部门负责筹集资金但委托商业保险公司来管理和运作;第三步，考虑逐步打破医疗保险基金的属地管理，建立集医疗经费使用和医疗服务提供于一体的医疗保险集团，且每个医疗保险集团由不同级别的医疗机构组成。
(二)缓解医疗保险基金风险的对策
医疗费用的快速增长产生了对医疗保险的强烈需求，而这种强烈的需求又导致欺诈和滥用行为这一严重的问题。根据美国(Heahh Insurance,1992)的一份报告，医疗服务欺诈和滥用占据了每年医疗服务费用的大约10%，为1000亿美元。在发展中国家，医疗保险计划也面临着同样的问题，这说明防范和控制医疗服务欺诈和滥用、缓解医疗保险基金风险势在必行、医疗保险市场中医患双方的道德风险行为则被认为是诱发医疗费用不合理上涨的内部因素，因此保险人从制度安排上建立起费用约束机制是关键所在。
1.针对投保人或被保险人(患者)的措施
(1)采取费用共付机制来进行风险控制。引入使用者付费(user’s charges)或者共付机制(co-payment)是发达国家医疗保障体制中小修小补的共同方向，其实质是实行风险分担，由医疗保险享受者在每次就医时承担部分医疗费用来制约其对医疗服务的过度需求;它或者规定保险方开始偿付的起始标准、最高偿付限额、个人自付比例，或者限制接受医疗服务的项目、次数和天数。需求方个人自担费用越多，过度消费的动机就越小，对医疗保险基金造成的损失就越小。但是，如果个人承担了大部分费用，保险将丧失其部分保障功能，也会对医疗费用负担的公平性造成负面影响。如广东1999-2003年社会医疗保险基金结余高达128.73亿元，占全国的19.2%，引起人们反思举办医保的目的何在，且相当数量的医保对象抱怨医保制度设计不合理，难以发挥保障作用。因此，应该设计科学合理的费用共付办法，达到控制费用与抵御疾病经济风险的均衡。
(2)将那些道德风险发生频率较高的险种或项目排除在承保范围之外。费用共付机制是为了控制医疗服务消费者的败德行为，也就是滥用医疗保险的情形;但是对于医疗服务和医药品的消费者来说，其边际效用仍然高于边际成本，所以效果不尽理想，无法完全克服道德风险。对于道德风险较大，又难以察觉的险种或项目，应排除在承保范围之外;社会医疗保险机构还可以凭借政府强制力，对被保险人的行为作出限制性的规范。
(3)加强监控，对欺诈行为进行有力惩处。商业医疗保险中，如果被保险人有谎报或夸大病情、挂床住院、冒名顶替等行为，一旦发现，应将其列入黑名单，并按照《保险法》相关条款规定，采取解除保险合同、不退还保险费、不承担赔偿责任或追回赔偿等措施。社会医疗保险中若有出借、冒用医疗保险卡的行为，则要求其进行一定的经济赔偿或采取停用的处罚。
(4)加强健康教育和推动预防保健。健康教育不仅可以使人们养成良好的卫生习惯，减少疾病的发生，更重要的是它可以改变患者观念，使之审慎明智地利用预防性、医疗性服务和设施，减少患者对医疗设施和资源的盲目依赖及过度利用。这从一定程度上弱化了医疗服务供给方在市场上的主导和支配地位，对医疗费用控制影响很大。保险人为预防保健措施提供激励与补偿，则可降低整个医疗服务的成本。但我国医保制度改革后，基本医疗保险的项目不包括预防保健的内容，各单位预防保健的职能也大大削弱，全部成为个人的责任，导致健康水平下降、患病人群增加，从而加大了医疗基金的支付压力。在未来的发展中应扭转这种“重治疗、轻预防”的现象，特别是在商业健康保险中，利用无赔款优惠措施也可推动被保险人进行预防保健，最终减少其索赔。
2.针对医疗服务提供者的措施
(1)对医疗服务提供者的支付方式由后付制发展为预付制，并加强服务规范性管理。保险人对医疗服务提供者的支付方式，主要包括按服务项目付费、按服务单元付费的后付制以及按人头付费、按总额付费、按病种付费的预付制;不同的支付方式决定了医疗机构提供各种医疗服务所受激励的强度，在很大程度上调节和规范着其行为，并最终决定着医疗费用的高低(见表2)。与后付制相比，在预付制下，医疗服务提供者承担了部分医疗成本风险，为其提供了硬预算约束，能有效抑制供给诱导需求行为;但医疗机构为了控制成本，可能会采取降低服务质量的做法，因此必须同时加强服务规范性管理。比如按病种预付，它强化了医院降低成本的动机，在促使医院提高医疗服务效率方面取得了显著成效，而且实证分析几乎没有直接的和一般性证据表明它降低了医疗服务享受者所得到的保健服务的质量(J.Feinglass，1991)。
(2)建立医疗服务信息系统。相对于患者和保险人，医疗服务提供者具有明显的信息优势，这不仅表现在专业优势上，还表现在信息不透明上。如对保险人来说，输入的是患者和就医次数，输出的是医疗费用，而对其间的一系列诊疗过程并无所知。建立信息系统，包括每一病例的患者基本情况、医生基本情况、疾病症状、所做检查、诊断结果、药品名称及数量、单项费用与总费用等详细信息，以及据此得出的各项统计指标和分析结果等内容，可以帮助保险人对医疗费用进行实时监控和事后审查，便于在医疗机构与医生之间进行服务价格、服务品质的横向比较，以及对患者和医生进行信用监测和信息披露。信息系统的建立可形成多方共赢的局面，需要医保机构、商业保险公司、政府机关、医疗机构和卫生管理当局的共同协作。
(3)完善医疗保险服务合同并引入退出机制。医疗保险服务合同是保险人与医疗服务提供者签订的为被保险人提供医疗服务的契约。保险人应该运用自己强大的服务购买力，积极发挥“第三方付费人”的作用，在医疗服务合同中明确定点医院的职责、义务和违约责任，规范用药和诊疗项目管理;在服务内容、服务质量和费用控制等方面，制定具体的评价标准、考核办法和奖惩制度。保险人不是与医疗机构签订长期合同而是签订一般为期1年的合同，如果医疗 机构提供的各项医疗服务费用合理且被保险者认为服务质量满意才能续签;如果医方无法满足保险人代表患方所提出的要求，保险人则退出这种委托关系并寻找新的医疗服务提供者。引入退出机制虽然增加了过度服务的机会成本，但能促使医疗服务机构提供低价优质的服务。
(4)采取管理型医疗。为了从制度上防范医生的道德风险行为，美国和一些欧洲国家进行了医疗服务和医疗保险一体化的探索，即把管理保险基金和提供医疗服务两种功能结合起来，这样医疗机构也要承担风险。出于自身利益的考虑，医疗机构会增加保健和预防方面的开支，并合理有效地安排治疗、节约服务成本，从而有效地控制整个医疗成本。虽然当前在我国成立医疗保险集团还不现实，但是应当汲取管理型医疗的精髓，即将医疗服务提供者与保险人的风险、利益挂钩，以及保险人对医疗费用发生的过程进行积极干预。保险人还可采用医疗服务利用审查、第二外科手术意见、医疗服务使用情况监测等方法，对诊疗、住院、结算等各个环节进行控制，避免和减少不合理、不必要的医疗费用。
(5)由全科医生充当内部守门人角色。在大多市场经济国家中，医疗服务常分为初级、二级和三级三类。初级医疗服务主要针对一些非急性的疾病提供一般的门诊，在许多国家由“全科医生” (general practitioners)执业;二级医疗服务由医院提供，主要针对急诊、需要专科医生治疗的疾病和需要住院治疗的重病;三级医疗服务针对一些特殊的疾病，提供专业化的特殊护理。全科医生作为患者接触医疗服务的第一站，扮演着“守门人”的角色;不经过全科医生的转诊，非急诊病人一般无法接触二级和三级医疗服务(claudia Scott，2001)，㈣此外，全科医生还承担了不少非医疗性初级卫生服务，这可以降低医疗费用并且低成本、有效地加强预防保健工作，减少医疗保险基金支出。当前我国城镇的卫生服务调查显示，在三级医院门诊诊疗的人次中，80%是社区可以解决的常见病、多发病;住院病人中，60%是可以在社区提供康复治疗和护理的慢性病病人，由此造成卫生资源分配和利用不合理，医疗费用也居高不下。如果不建立医疗保险内部守门人制度，各级医疗服务缺乏制度性和结构性分工，单靠政府加强对社区卫生服务体系的投资，无法改变人们的就医选择，也无法有效减少医疗保险基金支付。
四、结束语
事实上，医疗费用的增长和医疗保险制度之间既可以是一种恶性的互动关系，又可以是一种良性的互动关系。一方面，如果医疗费用的增长过快，会造成医疗保险基金风险，收不抵支。因此，要么提高保险费，使得越来越多的人无法参保;要么是减少待遇水平，造成保障不足，导致全社会获得的医疗服务总体水平降低。另一方面，通过医疗保险制度的进一步发展和完善，在维持和扩大保险覆盖面的基础上，可以通过对医疗费用补偿机制的合理设计，尽力减少道德风险对医疗卫生资源的浪费和对医疗保险基金的侵蚀;与此同时，如果医疗保险制度的完善能够和医疗服务机构的改革相匹配，则能起到监督医疗服务机构经营管理、促进其产业优化组合、有效控制医疗费用开支不合理增长的作用(Cutler,David M.，2002)。
为了应对医疗费用的持续快速增长，不仅需要医疗保险的深入发展和改革，更需要政府对医药卫生体制改革措施的出台。如实行医药分家，切断医院、医生收入与药品销售收入之间的联系，解决“以药养医”问题;制定相应的标准，规范医药产品的定价机制，对药品实行统
一、公开招标采购，实现流通环节的公开化和透明化;改革医疗服务的价格体系，适当提高医疗劳务价格，充分体现医疗服务提供者的技术含量和风险价值;转变补偿机制，采取合理的税收或补贴方式，加大财政对医疗卫生事业的投入;鼓励民间资本进入医疗服务市场，打破公立医院垄断，推动形成多种所有制形式的医疗机构之间(包括国有医疗机构)合理合法竞争的局面;制定相关扶持社区医疗卫生的政策，鼓励引导各种社会资金参与社区医疗卫生建设，加大社区医疗机构的投入力度和培养全科医生;等等。这些方面的改革如果跟不上，仅靠保险人的制度设计和安排来缓解医疗保险基金的财务压力和风险，收效必定甚微。
1 内固定技术的发展与骨科护理内固定技术的发展其代表是 A0 组织，这种设计十分的科学和精密，可以非常牢固的对骨折部位进行固定，安全性极高，从而给护理带来了便利的条件。 在传统的骨折护理过程中，通常是内部选择钢板固定，外部选择石膏固定。 钢板由于是存在内部的所以不需要太多的关注，但是护士要对外部的石膏定期的观察，石膏变形，变色都要进行重新处理，这就给护士的工作量增加了，降低了工作效率。 而目前的内固定技术的诞生，在内部进行钢板固定的基础上，可以避免外部的石膏固定，相对的减少了护士的工作量，且这种技术较之传统的更加的牢固，可以减少不必要的麻烦。这种技术的另一个优势就是，患者可以在这种技术的支持下，提早的进行床下的锻炼和恢复训练，能够加速康复时间，并减少由于缺乏运动而导致的大量的不良的后遗症。但是这种技术在给患者和护士带来好处的同时，也会有弊端凸显出来，这就要求护士要对这种新技术提前进行技术指导，并掌握要领，及时的处理相应的新问题。
1.1 重视术前患者的心理支持任何手术之前，患者都会有不同程度的心理障碍。 虽然已经做好了手术之前的准备， 也提前进行了手术方面的各种讲解，但是任何手术都是存在危险和突发状况的，因此，患者都会有相应的心理抵触情绪。 这就需要护士在手术之前，对整个手术的环节进行详细的讲述，使患者能够更加了解自己的手术，减少心理负担。 护士的讲解要耐心，通俗，尽量的放松患者的心理。
1.2 完善的术前护理准备目前的新型的手术技巧改变了传统的手术定位，所以术前护理除常规准备外，还要对可能涉及到的部位进行系统的准备。 确保手术的成功，将危险值降到最低的程度。
1.3 熟练的术中配合精细的内固定系统必然带来内固定系统的繁琐。 所以，这就对护士的业务能力提出了更高的要求。在手术之前要对护士的相关业务能力进行考核，并实行考核评比制度，对于不合格的护士进行奖金处罚等，对于合格的护士要进行奖金的鼓励，做到奖罚分明。 考核的关键的督促护士熟练业务，对于相关的设备要反复的操作和拆卸，以便于了解内部结构，在手术的过程中能更好的配合医生的工作。这样既能提高手术的质量，还能缩短手术的时间，提高工作效率。 因此，手术护士对器械的熟练程度是关系到手术配合和谐的关键。AO 对于常用的手术内固定系统，对手术室的护士进行定期培训，护士要对这种系统的线管设备的元件掌握精准，可以自行组装，也通过组装来让护士熟练掌握设备的名称和详细使用说明，在具体的手术中可以对设备的反应情况及时的采取措施处理。 这对于确保手术顺利进行，缩短手术时间起了至关重要的作用。
1.4 周密的术后观察及护理任何的手术后期的观察期都不能够放松警惕，要对手术之前的血液流动情况以及手术之后的进行对比，分析是否术后存在问题，术前的病症是否解决完善。相应的不同的手术类型，需要观测的重点也不尽相同。
2 微创骨科的发展对骨科护理的影响皮肤准备术前一般不进行刮除体毛的工作，因为内镜技术手术切口小，感染的机会少，大量的实践已经表明了，过早的或者过多的刮除体毛，更容易造成感染。 必要的备皮可以在手术室进行。 康复指导随着微创技术的运用，带来了患者的伤口小，恢复迅速等优点，患者不需要长时间的卧床，术后即可下床活动，所以术前以及
术后的康复锻炼就成为了重点，尤其要引起护士的注意和护理侧重。 术后的康复锻炼主要是活动患者的关节和四肢，避免长时间的病患带来的萎缩，降低术后的后遗症风险。熟悉操作系统微创技术通常是在监视下完成的手术，大部分的手术都是借助机器完成的，而整个手术的过程中可能运用到光学照象系统和图象采集系统。所以，护士必须在传统的手术基础上，不断地培养自己对新设备的熟练操作和认识，保证手术过程的正常进行。预防并发症的发生微创骨科的手术虽然是伤口小、恢复迅速，但不是绝对的没有并发症。 也会不同程度的选择性的出现各种并发症。 所以在术后要进行定期的观察，并填写观察记录，对于并发症及时发现，提早治疗，减少对患者的危害。
3 支具的发展对骨科康复护理的影响有时候骨科的治疗是不采用手术的，而是进行保守治疗。 保守治疗的重要手段就是支具治疗，它早就存在于医学的领域当中，但是运用的不是很广泛。比如先天性髋脱位的支具治疗，大多数时候是作为手术后的辅助治疗，以前由于各种原因，支具治疗一直未能引起重视。近几年，随着材料和技术的进步，支具治疗也越来越多。支具治疗使单纯的基础护理逐渐转向康复护理，对我们护理提出了新的要求。如手外科治疗中，桡神经损伤的患者，为了提高关节的运动技能，常常使用特定的手部支具，这种设备的利用主要是提高术后手部的活动功能，避免长时间不活动造成的萎缩。 支具的使用 随着骨科新技术的进一步发展，骨科护理工作将会出现越来越多的问题，需要相关的人员提高业务水平，提高工作效率。
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1.理顺农村医疗卫生管理体制，实施乡村医疗卫生组织一体化管理
各级政府按照分级管理，以县(市)为主的农村医疗卫生管理体制，对农村公共医疗卫生工作承担全面责任，加强对农村医疗卫生工作的领导。实施乡村医疗卫生组织一体化管理，确立乡镇医疗卫生院在农村医疗卫生服务工作中的管理地位，由县(市)级政府负责，有利于解决农村医疗卫生服务监督与管理缺位的矛盾。在乡镇医疗卫生院为主体的统一管理下，乡村两级医疗卫生机构才能形成分层经营、功能互补、协调发展的服务体系，只有通过对乡镇医疗卫生院统一管理，县级医疗卫生行政部门才可能对农村医疗卫生工作实现全行业管理，把农村医疗卫生事业引向健康发展的轨道。乡村医疗卫生组织一体化管理的核心在管理，盘活现有医疗卫生资源，调动积极性，加强预防保健和公共医疗卫生服务职能。强化县对乡村的医疗卫生业务扶持和监管功能，提高乡村医疗卫生机构综合服务能力，全面提升农村医疗卫生机构的服务质量和管理水平。
2.加大农村医疗卫生投入力度，扶持农村医疗卫生基础设施建设
目前，我国医疗卫生支出占财政支出的比例是1.6%～1.7%。在这部分财政支出中，医疗费用的70%用在城市，30%用在农村;而我国70%的人口在农村，也就是说30%的人口占用了70%的医疗卫生资源，包括政府的支出。在市场经济条件下，各级政府对农村医疗卫生事业投入的领域和导向作用，是其他医疗卫生费用来源(包括社区筹资、社会筹资、服务收费等)所不能替代的，因此财政对医疗卫生事业的投入应适当向农村倾斜，加大对农村医疗卫生事业的支持力度。国家财政对贫困地区农村医疗卫生机构基础设施建设和设备购置应给予补助。落实对口支援和巡回医疗制度，采取援赠医疗设备、人员培训、技术指导、巡回医疗、双向转诊、学科建设、合作管理等方式，对口重点支援县级医疗卫生机构和乡(镇)医疗卫生院建设。要提高投入的有效性，把财政支持的重点调整到支持公共医疗卫生、预防保健、人员培训和建立医疗保障体系等方面上来。
3.合理布局，统一规划，有效利用现有医疗卫生资源
随着农村经济、交通、区域和基层组织的变化，原有的三级医疗机构设置不尽合理，甚至重复建设。存在着种种不适应，需要进行调整和改革。一是应打破行政区划布局，解决乡镇医疗卫生院重复设置问题，原则上坚持“一乡一院”、“一村一室”。乡医疗卫生院和村医疗卫生室的设置要考虑其服务人口多少、服务半径大小。二是乡镇医疗卫生院与乡镇计划生育指导站实行共享，解决两者并立造成的资源浪费。三是对那些离县级医疗机构过近，且生存能力很差的乡镇医疗卫生院，应实行撤、并、转，以实现资源共享，避免低水平重复建设。四是要控制乡村医生的数量，提高质量。严格实行乡村医生的准入制度。五是在明确服务功能的前提下，严格控制高档设备购置，减少资源闲置浪费。
4.改革农村医疗卫生人员培养模式，强化继续教育制度
农村医疗卫生事业的发展，关键还是人才。根据我国农村医疗卫生人员素质低，人才匮乏的现状，一是要定向培养适用人才，鼓励医学院校毕业生和城市医疗卫生机构的在职或离退休医疗卫生技术人员到农村服务。国家可以安排专项资金委托高等医学院校定向为农村培养全科医生，或由医学院校与地方政府联
合举办面向农村的大专班的方法，即由学校与地方政府签订协议或合同书，学生全部定向分配到县、乡、村医疗卫生机构工作。二是要强化继续教育制度，加强农村医疗卫生技术
人员业务知识和技能培训。目前我国各地农村医生的年龄结构、文化程度、医学知识素质、操作技能、服务态度等与全科医生的标准还相差较远。要加强对在职的乡村医生采取多种途径的全科医学教育和培训，鼓励有条件的乡村医生接受医学学历教育，力争到2010年，全国大多数乡村医生具备执业助理医师及以上执业资格。
(一)农村医疗卫生建设存在的问题
一是基层医疗卫生机构亟待扶持。山区县区，长期以来财政医疗资金总量投入较小，加上资金扶持对象过于集中于县区级医疗机构和城区人口相对集中的医疗机构，直接导致乡镇财政无力投入，基层卫生院发展资金短缺，加之经济效益差，外债累积数额逐渐扩大，用于购买医疗器械、培训医务人员和建设基础设施的资金匮乏，严重制约了乡镇卫生院发展。
二是村医的报酬亟待落实。村医承担着村级预防保健和妇幼保健任务，但基本都是无偿服务，还尚有没有工资待遇、未参加养老保险和医疗保险的个体存在。从而导致对村级医疗卫生工作管理难以规范，责任落实难，一些传染病、地方病等防治工作存在较多问题和隐患。
三是医疗卫生队伍整体素质亟待提高。近年来，由于山区县区经济、交通、资源、能源等制约因素，卫生系统新分配或自愿调配至当地的专科以上医务人员较少，医疗专业技术人员年龄结构明显趋于老龄化，后备技术人才断档严重，缺乏高水平、高技术的人员和学科带头人。同时，由于贫困县区的薪金待遇相对偏低，一些当地培养成长起来的优秀医疗人才外流严重，极大制约了当地医疗服务水平的提高。
四是卫生机构建设和设置亟待规范。目前，由于乡镇卫生院建设缺乏科学统一的规划，卫生机构小、多、杂、重复建设、人员闲置，造成了医疗资源闲置和浪费。乡镇卫生院所由于人才、器材匮乏、服务项目少，竞争力较差，加之农民对县区级医疗机构的信任，大多到县区以上医院寻医问诊，导致基层医务人员无所事事、医疗器械闲置、管理瘫痪，从而使基层卫生院本就有限的医疗资源利用率极低，效益较差。
(二)农村医疗卫生建设存在问题的主要原因
(1)政府对农村医疗卫生事业投入不足。农村卫生总费用中政府、社会和个人投入的比重在1991年至2000年间的结构发生了显著变化，政府对农村卫生投入比重由12.54%下降至
6.59%，社会投入由6.73%降至3.26%。政府投入下降的直接后果：一是农民个人医疗负担的增加，同期，农民个人直接支付费用从80.73%上升到90.15%;二是农村公共卫生的削弱。政府拨款主要用于医疗，而公共卫生相对较少，对农村的就更少。在政府公共卫生支出的构成中，人员经费呈逐年上涨的趋势，而业务和公务费，公共卫生项目补助呈逐年减少的趋势，很多公共卫生机构只能通过有偿服务进行创收。
(2)缺乏医疗保障的农民在医疗费用居高不下的情况下，医疗服务可及性下降。合作医疗纷纷解体后，绝大多数地区农民没有任何医疗保障，根据三次全国卫生服务调查的数据，绝大部分农村居民自费承担医疗费用(1993年84.1%，1998年87.3%，2003年79%)，2004年新型农村合作医疗在全国全面推广之后，合作医疗的覆盖率上升，较多的农村居民具有一定的医疗保障，在一定程度上缓解了农民的医疗负担，但是和农村居民的医疗需求相比还有很大的差距。随着收入的增加，农民的医疗保健支出也不断上升，其增长速度超出收
入的增长速度很多。农民医疗保健支出占收入的比重和占消费支出的比重也都逐年上升。20世纪90年代末，农民收入增长缓慢。而医疗费用则快速上涨，全国卫生服务调查显示，1993年、1998年、2003年的农村平均门诊费用分别为22元、25元和50元，平均住院费用分别为541元、837元和1455元(均为可比价格)。
国际研究表明，由于缺乏医疗保障，发展中国家的医疗价格格外重要，医疗服务价格的上升会降低医疗卫生服务的可及性，尤其是对贫困人群，最终会影响健康状况。在医疗费用上升情况下，农民直接支付费用方式导致农村居民医疗服务的可及性降低。第三次国家卫生服务调查结果显示，我国农村中应住院而没有住院的占30.3%，其中70%是由于经济困难;应就诊而未就诊的比例为45.8%，其中38.2%是由于经济困难。农民未就诊率、未住院率呈逐步上升趋势。收入越低的农民，未就诊率和未住院率的比例越高。
(3)三级医疗转诊体系的打破，导致有限的农村医疗资源效率不高，进一步扭曲农村医疗机构的行为。
在过去的20多年里，中国原有的农村三级医疗转诊体系被逐步打破。虽然农村卫生服务供给规模仍在增加，但效率低下。一方面，更多的患者集中到县及县以上医院，使得这些医疗机构人满为患，而乡镇卫生院和村卫生室所提供的医疗服务不断下降。另一方面，农村医疗机构病源下降，发展受到限制，进一步加强了患者去大医院就诊的倾向，从而增加了农民的医疗负担。农村卫生技术人员所占的比重不断下降，从建国初的近70%下降到2001年的不足40%，县及县以上医院的床位数历年一直在增加，而乡镇卫生院的床位数自80年代以来没有明显的增加。80年代初，卫生院还承担很多的医疗服务，但是到了80年代中期，县及县以上医院所承担的医疗服务超过了卫生院，此后，卫生院的诊疗人次逐年下降，相关研究表明，乡镇卫生院服务的利用率较低，接近70%的乡镇卫生院出现亏损或接近亏损的边缘。
政府投入的不足，医疗条件和医疗人才的缺乏，使得乡镇卫生院的业务收入只能以卖药为主，有研究表明乡镇卫生院药品收入占收入的比重一般在70%～80%，而就诊患者那里的减少，使得乡镇卫生院只能通过不规范的行为从为数不多的患者获得收入，如一些乡镇卫生院不是定位在提供更符合当地农民需求的基本医疗服务和护理，而是定位于提供利润高的新项目、建立特色专科以增加收入，有条件的就竞相引进高科技、高费用的检查设备吸引患者就医，这进一步破坏了原有三级网络的功能，导致更多不必要的医疗费用。
近几年，尤其是2003年非典之后，随着政府对农村发展以及对医疗卫生建设的重视，情况有所好转，但解决农村医疗卫生问题仍有很长的路。而且随着中国社会和经济的发展，农村医疗卫生还面临一些新的挑战。
首先是农村经济发展所带来的一些新情况的影响，例如农村人口流动性增加，艾滋病、非典、禽流感等新发传染病等使农村公共卫生问题更为严重;进城农民工的健康状况基本没有保障，一旦有病一般只能回到农村。再如交通、生产事故导致的意外伤亡的增加也增加了农民的医疗负担，同时也对医疗卫生体系，尤其是急救体系提出了新的要求;又如由于迷信的复燃、家庭空巢、文化生活缺乏等原因造成的精神健康方面的问题也日益突出，如何促进农民的精神健康，不仅是农村医疗卫生的工作和面临的挑战，也是农村精神文明建设的重要任务。
其次是人口老龄化、疾病模式转变等人口特征变化带来的影响。中国已经开始步入老龄化时代，农村老龄人口比重不断上升;同时，随着产业结构的调整，身体健康的青壮年农村人口进城务工，留在农村的更多是需要医疗保健服务比较多的老年人口。农村人口疾病模式变化的重要特点是55%～60%的死亡和疾病原因从传染性、感染性疾病向慢性病的模式转变。与此同时，由于农村居民生活环境、劳动环境和生活习惯的变化，恶性肿瘤、心脑血管病、糖尿病等严重疾病的患病人数在农村也不断增加，成为威胁农民健-康的主要病种。老龄人口和慢性病患者和重大疾病患者是农村最需要医疗保健服务的人群，这部分人口的增加会对农村医疗保障带来财务上的巨大挑战。
1.理顺农村医疗卫生管理体制，实施乡村医疗卫生组织一体化管理
各级政府按照分级管理，以县(市)为主的农村医疗卫生管理体制，对农村公共医疗卫生工作承担全面责任，加强对农村医疗卫生工作的领导。实施乡村医疗卫生组织一体化管理，确立乡镇医疗卫生院在农村医疗卫生服务工作中的管理地位，由县(市)级政府负责，有利于解决农村医疗卫生服务监督与管理缺位的矛盾。在乡镇医疗卫生院为主体的统一管理下，乡村两级医疗卫生机构才能形成分层经营、功能互补、协调发展的服务体系，只有通过对乡镇医疗卫生院统一管理，县级医疗卫生行政部门才可能对农村医疗卫生工作实现全行业管理，把农村医疗卫生事业引向健康发展的轨道。乡村医疗卫生组织一体化管理的核心在管理，盘活现有医疗卫生资源，调动积极性，加强预防保健和公共医疗卫生服务职能。强化县对乡村的医疗卫生业务扶持和监管功能，提高乡村医疗卫生机构综合服务能力，全面提升农村医疗卫生机构的服务质量和管理水平。
2.加大农村医疗卫生投入力度，扶持农村医疗卫生基础设施建设
在市场经济条件下，各级政府对农村医疗卫生事业投入的领域和导向作用，是其他医疗卫生费用来源(包括社区筹资、社会筹资、服务收费等)所不能替代的，因此财政对医疗卫生事业的投入应适当向农村倾斜，加大对农村医疗卫生事业的支持力度。国家财政对贫困地区农村医疗卫生机构基础设施建设和设备购置应给予补助。落实对口支援和巡回医疗制度，采取援赠医疗设备、人员培训、技术指导、巡回医疗、双向转诊、学科建设、合作管理等方式，对口重点支援县级医疗卫生机构和乡(镇)医疗卫生院建设。要提高投入的有效性，把财政支持的重点调整到支持公共医疗卫生、预防保健、人员培训和建立医疗保障体系等方面上来。
3.合理布局，统一规划，有效利用现有医疗卫生资源
随着农村经济、交通、区域和基层组织的变化，原有的三级医疗机构设置不尽合理，甚至重复建设。存在着种种不适应，需要进行调整和改革。一是应打破行政区划布局，解决乡镇医疗卫生院重复设置问题，原则上坚持“一乡一院”、“一村一室”。乡医疗卫生院和村医疗卫生室的设置要考虑其服务人口多少、服务半径大小。二是乡镇医疗卫生院与乡镇计划生育指导站实行共享，解决两者并立造成的资源浪费。三是对那些离县级医疗机构过近，且生存能力很差的乡镇医疗卫生院，应实行撤、并、转，以实现资源共享，避免低水平重复建设。四是要控制乡村医生的数量，提高质量。严格实行乡村医生的准入制度。五是在明确服务功能的前提下，严格控制高档设备购置，减少资源闲置浪费。
4.改革农村医疗卫生人员培养模式，强化继续教育制度
农村医疗卫生事业的发展，关键还是人才。根据我国农村医疗卫生人员素质低，人才匮乏的现状，一是要定向培养适用人才，鼓励医学院校毕业生和城市医疗卫生机构的在职或离退休医疗卫生技术人员到农村服务。国家可以安排专项资金委托高等医学院校定向为农村培养全科医生，或由医学院校与地方政府联合举办面向农村的大专班的方法，即由学校与地方政府签订协议或合同书，学生全部定向分配到县、乡、村医疗卫生机构工作。二是要强化继续教育制度，加强农村医疗卫生技术人员业务知识和技能培训。目前我国各地农村医生的年龄结构、文化程度、医学知识素质、操作技能、服务态度等与全科医生的标准还相差较远。要加强对在职的乡村医生采取多种途径的全科医学教育和培训，鼓励有条件的乡村医生接受医学学历教育，力争到2010年，全国大多数乡村医生具备执业助理医师及以上执业资格。
筠连县委常委、宣传部部长 王芙蓉
筠连县煤炭储量现已探明达35.8亿吨，目前是四川省的最大煤田和惟一具备可开发条件的煤炭资源富集区，具有发展能源、化工、建材工业的显著优势和巨大潜力。筠连县在籍矿井55处，核定生产能力578万吨，县管煤矿53处，核定生产能力398万吨，国有煤矿(鲁班山南北矿)两处，核定生产能力180万吨。开采区域涉及13个镇乡8万多人，煤炭经济已经成为县域经济发展的支柱产业。但是筠连县逐渐发展的煤炭产业和所有矿产地区一样，在壮大地方经济的同时，也造成了极大的负面影响，影响了县域经济的健康发展，应增加强有力的措施予以解决。
一、煤炭开采的负面影响
(一)山地垮塌陷落。因开采原煤后，采空区以上区域的岩层断裂，整个采空区以上的山体向下沉降。在沉降运动的过程中，破坏了原有山体的结构，随即产生地表下陷、山体大面积滑坡、岩石垮塌、泥石流等灾害，给采矿区域埋下重大安全隐患，严重地威胁着地质灾害区域内人民群众的生命财产安全。巡司镇最为严重的是鲁班山南北矿采区地域，整个鲁班山一带有20多处可见的裂缝。2007年发生大面积垮塌，造成250多亩耕地、桑园、林地被毁，在划定的危险区域有110多亩耕地不敢去耕种，少数农户的承包地全部被毁，成为地地道道的“三无”农民。有9个村143户人因山地灾害急需搬迁。维新镇与巡司镇边界处的庆高村岩层，出现大面积裂缝，维新镇新华、落箭、周坪等村因为山地垮塌和危岩大量存在，100多户人家急需搬迁，其他产煤镇乡也面临同样问题。
(二)破坏水资源。开采原煤后，井下形成大面积的采空区，采空以上地域的岩层随之断裂充填采空区，造成采空区以上及周围地域的地下水从断裂的岩层渗漏，导致地下水位下降，地表水源枯竭，无法涵养水源，致使原来的优质水田变为干旱的耕地，原来的人饮水井变为枯井，给所在区域内群众的生产生活造成极大影响。据不完全统计，全县有12688人饮水困难，13891头牲畜饮用水困难，1817亩耕地灌溉用水受到影响，5885人的居住环境有潜在的影响。
(三)环境污染严重。煤炭开采过程中，酸性矿井水排放、固体废弃物堆积等，对周边环境造成了一定的污染。大多数煤矿对酸性矿井水都没有进行处理，直接排放到了河流之中，酸性矿井水排放对于开采区大小河流的污染情况显而易见。固体废弃物随意堆积，更有甚者将废渣直接倾倒入河内，堵塞河道，影响防洪安全。同时，固体废弃物乱堆乱放，侵占了大批耕地，而很多被压占的耕地复耕的难度大，耕地浪费现象十分严重。对环境污染严重，影响了当地居民的生产生活质量，甚至破坏了生态平衡。
(四)矛盾隐患影响社会稳定。因为山地垮塌、水源缺乏、环境污染、房屋设施损毁、耕地被毁、人身安全等原因，开采区群众上访频繁。有的村、组还因争水造成打架斗殴等事件。在各种复杂矛盾交织中，还有少数别有用心的人在进行煽动，造成人心痪散，群众与企业、政府的对抗情绪大，2007年7月5日鲁班山南矿发生阻工事件，尽管政府采取了很多措施，做了大量工作，但仍有不少问题很难解决，因此诸多不稳定因素大量存在。
二、当前治理负面影响采取的措施
(一)筹措资金修建水利设施。面对水源缺乏问题，引起了各地政府的高度重视，在县委、政府的协调和支持下，多方筹措资金，修建水利设施、购置水利
器材，一定程度上缓解了村民饮水困难。但是随着煤矿深度开采，不少水源逐渐枯竭，水窖裂缝，一遇到连续干旱根本无法蓄水饮用。
(二)做好山地危岩灾害监测和农户搬迁动员工作。各镇乡为确保群众生命财产安全，根据实际情况确定监测点，落实山地危岩灾害监测责任。同时对居住在危险地段的农户，根据现有政策给予一定的补助，反复动员他们搬迁，暂时不能搬迁的就落实避险办法。
(三)做好矿区群众思想工作。为稳定群众思想，特别是对垮山及缺水导致无法耕种的田地，各镇乡党委、政府引导农户多渠道增收，解决生活困难。通过走村串户面对面细致的解释、劝导，化解群众怨气，激发群众克服困难和自力更生的信心。维新镇还实行了“组代表”制度，沟通煤矿和群众的思想，沟通政府和群众的思想，从而更好地解决问题。
(四)争取上级部门的支持。为切实维护群众利益，竭尽所能解决群众的困难和问题，镇乡积极争取支持帮助。县领导及县级相关部门了解情况以后，深入受灾区域，指导镇乡村社因地制宜解决群众提出的问题。
(五)争取企业主的配合，逐步化解矛盾。从某种程度上说，企业主对煤炭开采后遗症负有责任，应该予以解决，但是由于体制机制的不健全和固有的规律，企业主往往没有尽到责任。所以争取企业主的配合也是当前的一大措施。但解决因采煤而导致的问题和困难不是一蹴而就的，问题和困难也不是一成不变的，总是不同程度地存在和不断发生，仍需要引起高度重视，采取有力措施从根本上解决问题。
三、当前治理负面影响面临的难题
(一)认识不统一，措施不完善。村民、企业和政府对治理煤炭开采负面影响的认识存在差距，很难达成统一意见。同时治理措施不到位，汇报程序复杂，
资金筹措困难，不利于很多矛盾解决于萌芽状态，待临时救急，行动成本较大且收效甚微。
(二)造成负面影响的责任主体难以落实。“谁破坏、谁治理”的责任仅凭镇乡协调无法落实。有的灾害也不全是煤炭开采造成的后果，比如气候条件、地质变迁等原因;有的企业不断改变业主，存在很多遗留问题，新企业主不想承担责任;有的企业开采区互相混淆，难以划分责任。如鲁班山井田现有四个矿在开采，目前没有权威的科学依据证明哪一区域内是哪个企业造成的。
(三)实施搬迁措施困难重重。维新镇新华村居住在危岩下的农户急需搬迁，政府也多次出面做工作，只有少数搬迁，多数群众不愿搬迁。主要是就近没有安全地方可建房，建房资金很难落实，政府每人补助1500元移民搬迁资金，协调宅基地都不够。如果搬迁远了，耕种承包地很不方便，生产生活问题难以解决。
(四)缺水问题难以根本解决。目前，巡司、维新、沐爱、镇舟、乐义等几个镇乡都严重存在缺水困难，而且都是因为煤炭开采破坏水系统造成的后果。虽然采取了建水池、水窖等办法解决部分村民饮水困难，但随着采区的不断推进，天然水源不断枯竭，治标的办法难以满足受灾群众生产生活用水需要，必须着眼长远，立足当前科学规划，方能妥善解决。能改种的农田镇乡已经动员群众改种，但村民们提出要补偿种田与种地的差价，不能改种而荒芜的田地要求补偿，镇乡无法确定范围和标准，更无补偿资金贮备。
(五)部分煤矿企业环保意识不强。全县50多个煤矿企业，有40多个煤矿在生产过程中不同程度的造成了地面裂缝、地表水渗漏、地下水位下降，有30多个煤矿的废渣虽集中堆放，但未采取防护措施，因此在洪水季节，容易随水流冲入溪沟，最终进入河道，抬高河床，引发洪水灾害。只有少数煤矿向县级有关
部门申报了环境保护方案，只有10多个煤矿业主尚有环境保护意识，主动出资为受灾区域的农户建水窖、修蓄水池、购买抽水设备无偿给村民抽水。
四、治理负面影响的对策建议
(一)编制采煤业环境保护防治规划。经调查，目前全县各采煤企业对受损环境治理程度较低，废渣基本没有采取有效的防护措施，水土资源的损失治理仅限于局部地方建了部分水窖和蓄水池，蓄水能力还很弱，不能从根本上解决问题。筠连县煤炭储量很大，随着煤炭行业的进一步发展，由采煤而引发的环境问题将会愈来愈重，县政府应组织相关部门编制全县采煤环境保护防治规划。
(二)加大对煤矿企业生态环境保护的执法力度。煤矿业生产对生态环境的破坏是多方面的，也是持久的和严重的。因此随着煤炭产业的进一步发展，环境破坏将继续加重，结果是煤炭开采了，经济暂时发展了，业主将钱赚走了，破坏了的生态环境却留给了社会。因此在煤炭开发过程中为做到充分开发与利用资源，减少对生态环境的破坏，就必须加大煤炭开发全过程的监督执法力度。
(三)研究完善综合治理方案。建议县委、县政府协调国土、水利、农业、林业、安监等相关部门实地调研，形成煤炭开采区综合治理方案，科学规划分步实施，力求实效。明确相关部门职责，协助巡司镇处理好矿邻纠纷和山地灾害治理工作，确保社会稳定，为企业创造良好的发展环境。开展矿区环境保护的监测和预报，分析矿区环境的变化，制定符合实际的政策法规，采取得力措施防治矿区负面影响。
(四)落实“谁破坏、谁治理”的主体责任。建议县委、县政府在煤矿企业进驻建设开采时，责成企业提前实施环境保护治理工作。煤矿开采必然要造成垮山漏水污染等灾害，按照“谁破坏、谁治理”的原则，企业都要治理，如能把灾
害治理与企业规划、施工建设、日常生产同步进行，既可以把群众的损失降到最低，又可以减少矿邻纠纷，使企业建设发展得以顺利进行。
(五)建立煤矿开采负面影响防治专项基金。煤矿开采负面影响防治涉及农、林、水、环保、国土、卫生等多学科多部门，是一项综合性很强的工程，需要的资金也较大，靠目前企业自行去治理和政府补偿不能达到预期的效果。因此应在县财政建立煤矿开采负面影响防治专项基金，专户存储、专款专用，把煤炭产业的负面影响降到最低程度，实现科学发展和又好又快发展。
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