近些年心血管病诊疗领域发展迅速的一项新技术, 经皮冠状动脉介入术 (PCI) 也就是经皮冠状动脉造影术 (CAG) 、经皮冠状动脉腔内成形术 (PTCA) 和支架植入术 (Stenting) , 与传统的经股动脉途径相比, 经桡动脉途径具有创伤小、恢复快、无需长时间严格的卧床、制动, 并可缩短住院时间、节省住院费用等优点。但术中、术后常常还会面临一些问题, 或出现一些并发征, 甚至发生桡动脉闭塞、前臂张力性血肿和前臂骨筋膜室综合征等严重并发症[1], 需要密切的护理观察, 及时发现和处理, 以减少、避免发生严重的并发症, 促进患者早日康复。2009年8月—2012年1月, 该院心内科一区成功进行经桡动脉途径行冠状动脉介入术患者140例, 现将护理体会总结报道如下。
选择2009年8月—2012年1月在该院心内科一区成功经桡动脉途径行冠状动脉介入术患者140例, 其中男100例, 女40例, 年龄在34~82岁;22例单纯冠状动脉造影, 118例冠状动脉造影术后同期进行PTCA和支架植入术。
让患者仰卧, 穿刺侧上臂向外展开约30~45°, 置于手术延长板上, 充分伸展腕部, 掌心朝上, 用透明胶布固定。常规消毒铺巾, 按改良Seldinger技术对局部麻醉后的桡动脉进行穿刺, 成功穿刺后留置6F血管鞘, 分别在X线透视下送入左、右冠状动脉造影导管或多功能造影导管, 行冠状动脉造影, 再根据冠状动脉造影结果行PTCA及支架植入术, 术后马上拔除桡动脉鞘管, 局部加压包扎, 腕部制动4-6 h。
患者及家属可能因为对冠心病的介入治疗缺乏必要的了解, 术前常存在有不同程度的焦虑、恐惧、紧张、疑虑等不良心理反应[2], 责任护士应对患者关心体贴, 向患者及家属主动介绍手术方法、大概过程、安全性、微创性, 可能获得的疗效、术后可能出现的潜在并发症和需要采取的相应解决措施等, 并且发送健康宣传资料。引荐成功进行介入手术的病例、患者, 让患者与已成功进行该项诊疗的患者面对面交谈, 使患者对手术过程有所了解, 加大其对手术的信心, 积极配合手术。
术前按照医嘱按时完成各项检查, 例如血常规、生化检查、凝血功能、输血前5项、常规心电图、动态心电图、心脏彩超等, 各方面了解患者情况, 并且做好碘过敏试验。此外, 术前还应作Allen试验, Allen试验阳性说明桡动脉和尺动脉之间有良好的侧枝循环, 可行桡动脉穿刺, 即使术后桡动脉闭塞, 也不至于造成手部缺血、坏死。
根据医嘱口服血小板抑制剂, 以抑制血小板聚集, 避免PTCA及支架植入术后出现冠状动脉支架内血栓形成。阿司匹林, 入院当天首次给负荷量300 mg, 以后每天给维持量100~150 mg。氢氯吡格雷, 入院当天首次给负荷量600 mg, 以后每天给维持量75 mg。皮下注射低分子肝素钙 (钠) 注射液4 100~5 000 U, 每12 h 1次。
择期手术前晚保证患者充分的睡眠、休息, 术前一餐可适量进食 (吃六七成饱) 。做好双侧手掌至腕关节上10 cm处的皮肤清洁, 为便于桡动脉穿刺途径失败后便于改行股动脉穿刺途径, 我们也常规做好双侧腹股沟区备皮。送入导管室前排空小便。
尽管在手术结束后, 病人的情绪往往也不能很快的恢复平静。患者常常对手术怀有极大希望, 但是又担心手术效果不理想, 怕术后出现意外或并发症。医院尽可能把以前成功做过冠状动脉介入治疗的患者和术后患者安排在同一病房, 让患者之间可互相交流关于术后的信息。同时依据患者之间不同年龄、性格、心理和社会特点, 选取针对性的疏导措施, 尽可能让患者能保持平静心情。
PCI术后患者常规予以持续心电监护12~48 h, 观察是否出现心律失常情况。术后常规做心电图, 注意是否有T波和ST段的心肌缺血改变及心肌再梗死的表现。术后第1 h每15~30 min观察患者体温、脉搏、血压, 注意穿刺侧手掌、腕部、前臂局部皮肤颜色、温度、湿度, 有无肿胀、麻木、疼痛等不适, 第2个小时每30 min~1 h观察1次, 直至解除加压包扎, 以了解血液循环情况。注意观察有无出血倾向如血尿、便血等, 定期监测出凝血时间。
由于手术过程全程肝素化, 术后患者常规行低分子肝素钠 (钙) 皮下注射和抗凝药物, 故易引起穿刺部位的出血和血肿, 其中上肢血肿为较常见及严重的并发症之一, 其它较严重的并发症还有桡动脉闭塞、前臂骨筋膜室综合征等[3]。嘱患者卧床休息, 患肢避免用力, 抬高患肢, 将患肢轻放胸前, 腕部制动, 保持腕关节伸直, 有利于预防、减轻上肢肿胀、血肿。接病人回到病房后在加压包扎的绷带上写上手术的名称, 如:CAG、PTCA, 并写上加压包扎的开始时间, 每2 h为病人松解绷带1次, 松解后重新写上手术的名称及加压包扎的时间, 松解2次后, 最后一层绷带于12 h后再给予拆除换药。查看手部皮肤颜色、温度、桡动脉搏动情况, 密切注意穿刺部位是否渗血或者皮下血肿, 若有异常及时解决。避免术后在患侧测量血压和静脉穿刺等操作。
该组有2例患者出现出血现象, 经重新包扎后再无出血现象。42例患者出现手部不同程度的肿胀、疼痛, 手指麻木、发绀, 其中2例穿刺侧前臂出现明显肿胀、疼痛明显, 测量前臂、腕围明显增粗, 考虑桡动脉壁损伤, 撕裂, 血液、造影剂外渗所致, 均经及时减压、抬高手臂或上举等处理后及拆除包扎后得到改善;1例出现因包扎过紧, 疼痛难忍, 出现迷走神经反射, 经及时发现后予减轻压迫、应用阿托品、多巴胺等处理后好转;无一例发生肢体缺血性坏死及其他严重并发症。
鼓励患者适当进食, 多饮水, 无心、肾功能不全的患者, 指导其在6~8 h内喝1 000~2 000 m L水, 以加速造影剂排泄, 减轻对肾功能的潜在不良影响[4]。对于有心、肾功能不全的患者, 应按医嘱指导补充液体, 并准确记录24 h尿量。患者返回病房后, 单纯冠脉造影者即可下床活动, 行PTCA和支架植入术患者, 如病情允许, 术后4~6 h后可下床活动。术后腕部制动4~6 h, 手指可做轻缓的活动, 3 d内尽量不在术侧肢体行静脉穿刺及测量血压等增加肢体压力的操作, 嘱患者1周内勿搓抓穿刺点并保持清洁干燥。如发现异常及时报告。
(1) 嘱患者养成良好的生活习惯, 如低盐、低脂饮食劳逸结合, 避免情绪激动, 保持大便通畅等。控制冠心病的高危因素, 戒烟, 限酒, 控制体重。
(2) 认真做好药物知识健康教育, 应详细介绍各种药物的作用及可能出现的不良反应;说明按医嘱正确服药的重要性, 不能随意停服或漏服。特别指出如无特殊情况, 阿司匹林需终身服药, 氢氯比格雷需服12~18个月。该组病人有1例出院后因药物服完后未及时就诊, 停药3 d, 幸无不良反应, 故要向患者强调坚持服药。
(3) 指导病人根据医嘱回医院随诊, 建立回访手册。定期复查血常规、心电图、凝血功能、心脏彩超等。指导病人注意观察大小便的颜色, 并注意口腔黏膜有无出血, 皮肤、皮下有无出血、瘀斑现象。出现紧急情况时应及时来院诊治。
桡动脉有如下解剖特点:位置表浅, 其周围无伴行静脉, 无重要血管和神经, 管径较小, 穿刺后局部易于压迫止血;桡动脉的这些解剖特点, 决定了经桡动脉途径行冠状动脉介入诊疗具有一定的优势[5], 即可显著减少血管和神经的损伤, 显著减少出血合并症如出血及血肿, 术后患者疼痛少, 恢复快, 除腕部制动外无体位限制, 活动不受限制, 无需长时间卧床, 减少、避免了经股动脉途径介入术后需要长时间卧床导致的尿潴留、腰痛等不良、不适反应, 从而大大提高了病人的舒适度。缩短了患者的住院时间, 减轻了经济负担。同时也简化了护理工作流程, 提高了工作效率, 患者易于接受。但受局部解剖、血管条件的限制, 术后如护理不当, 处理不及时也会引起出血、血肿, 桡动脉闭塞, 血液循环障碍, 严重者可引起手部、上肢缺血性坏死等严重并发症[6]。因此, 护理人员术前必须认真做好患者的心理护理及术前准备, 术后密切观察手部、穿刺侧肢体有无出血、血肿及血液循环, 做好护理及患者的健康指导, 可有效防止并发症的发生, 提高手术质量。
摘要：目的 探讨经桡动脉途经行冠状动脉介入术的护理经验。方法 回顾140例经桡动脉途径行冠状动脉介入术患者的术前和术后的护理、出院指导。结果 该组患者穿刺成功率100%, 均顺利完成手术, 术后2例发生出血, 1例出现迷走神经反射, 42例患者出现手部不同程度的肿胀、疼痛, 均经及时处理缓解、好转。结论 术前的心理护理及充分术前准备, 术后加强穿刺部位、术侧肢体的观察及护理, 是减轻病人痛苦和减少并发症发生的重要措施。
关键词：桡动脉,冠状动脉,介入治疗,护理
[1] 戴军, 姚民, 乔树宾, 等.经右桡动脉行冠状动脉造影3005例一操作失败及并发症原因分析[J].中国循环杂志, 2004, 19 (3) :175-177.
[2] 张长敏.冠心病介入治疗的心理护理[J].包头医学院学报, 2010, 26 (5) :96-97.
[3] 毕怀丽, 张艳玲, 何丽琴, 等.经桡动脉穿刺冠脉介入术后发生上肢血肿的护理[J].现代临床护理, 2008, 7 (7) :48-49.
[4] 谢海萍, 谭爱梅.经桡动脉行冠状动脉造影及支架植入术的护理[J].河北医学, 2009, 15 (1) :108-109.
[5] 史春利.经挠动脉行冠状动脉介入诊疗术的护理进展[J].中国医药导报, 2008, 10 (6) :960-961.
[6] 陈安芳, 李成玲, 姜荣泸, 等.经桡动脉介入的并发症预防及处理[J].四川医学, 2011, 32 (2) :198-199.
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