子宫假性动脉瘤的治疗进展（共4篇）
摘要：子宫动脉假性动脉瘤(UAP)是妇产科罕见的并发症，文献报道主要继发于各种妇产科操作术后。目前治疗UAP的主要方法有保守治疗、阴道或子宫填塞、选择性动脉栓塞及手术等，患者治疗方案的选择需根据患者的生育情况、意愿、设备条件等综合考虑，其中选择性动脉栓塞是其一线治疗方法。
关键词：子宫动脉假性动脉瘤;进展;治疗方案
子宫动脉假性动脉瘤(Uterine Artery Pseudoaneurysm，UAP)是一种可以继发于各种妇产科操作罕见的致命并发症，但是由于临床上对其认识不足及诊断延误常导致致命性大出血[1]。妇产科各种操作，尤其是产后出现的不明原因阴道流血，均应考虑到UAP存在的可能。假性动脉瘤是由于多种原因引起血管全层损伤(最常见为外伤)，动脉壁的完整性被破坏，导致血管破口处形成假性动脉瘤。其瘤壁为血肿纤维组织包膜，瘤内容物为血凝机化物，瘤腔与载腔动脉相通，极易发生破裂出血[2]。所以，一旦形成即可反复破裂、出血或感染，并表现为血管瘤的进行性增大，如未能及时诊治，常导致大出血而危及生命。近年来剖宫产率的增加，剖宫产术后子宫假性动脉瘤引起的难治性晚期出血时常可见，但是由于对其认识不足及诊治延误常导致致命性后果。随着相关检查技术的改进，目前相关研究报道逐渐增多，也为其诊治积累了许多宝贵经验。当临床上考虑到有UAP存在的可能时，结合超声、计算机断层成像、磁共振成像及数字减影血管造影等常可对其做出准确的诊断[3]。目前治疗UAP的主要方法有保守治疗、阴道或子宫填塞、选择性动脉栓塞及手术等手段，现就UAP的治疗进展综述如下。
一、保守治疗
部分假性动脉瘤患者适合于保守治疗，对于瘤体长径<3cm者，随着流量减小可形成血栓，最后机化闭塞，血管彩超定期随访检查直至症状消失。超过3cm一般要求尽早手术干预，但如果流量小、造影剂显影淡、局部挫伤或者血肿形成等因素刺激瘤内血栓形成，仍可以选择保守治疗，包括止痛、瘤体压迫、应用止血药、定期超声、CT等动态观察动脉瘤体变化[4]。若瘤体逐渐膨胀扩大，由于其他疾病需要长期抗凝而抑制瘤内血栓形成则转手术治疗。也有部分学者提出，在超声引导下辅助治疗子宫动脉假性动脉瘤也有一定的效果，主要超声引导下凝血酶腔内注射治疗为主，它是临床上治疗假性动脉瘤应用最广泛的方法，具有成功率高、费用低、创伤小及恢复快等优点[5]。因此，有人提出并非所有的UAP患者均需行急诊选择性动脉栓塞(UAE)治疗，在观察过程中，妇科检查及阴道内操作等均有可能导致UAP破裂，需特别慎重，在可通过超声、CT等动态观察动脉瘤体及密切观察生命体征的变化，从而制定或更改相关治疗措施，避免过多及不规范的妇科检查而导致人为性的动脉瘤破裂。倘若病情加重，出血量较前增多，则可改用介入栓塞手段，若病情凶猛，或脉瘤突然破裂则不得不改行急诊全子宫切除术。
二、阴道或子宫填塞法
传统阴道或宫腔纱条填塞是一种治疗产后出血的.传统方法，具有操作简单、安全、快速、经济、有效且可保留子宫等优点[6]。此方法同样使用于治疗UAP，通过宫腔填塞压迫子宫内膜表面动静脉，增加宫腔压力，同时促使血小板大量聚集于损伤处的表面并形成小血栓，减少出血，通过宫腔的被动扩张、刺激子宫肌层，引起子宫收缩，达到快速止血的目的[7]。但因纱条填塞易发生感染且填塞不均常产生隐匿性出血，目前临床应用有较大争议，近年来，因高效抗生素、多普勒超声检测及一些新型填塞材料的应用，该方法重新引起部分学者的重视[7]。碘仿是一种产科常用的消毒液，可用于皮肤粘膜消毒，抑制细菌的繁殖，碘仿纱条能直接作用于宫腔粘膜，有效地预防感染，压迫止血，尤其适用于基层医院在条件有限的情况下快速有效地止血，联合米索前列醇、凝血酶、缩宫素等还可增强止血效果。合理应用缩宫素，米索前列醇及止血药物，于手术后24～36h取出宫腔纱条，取纱前做好输血准备，并缩宫素静滴，加强子宫收缩，纱条需缓慢取出，以减少再次出血的风险[9]。此方法用于UAP破裂出血，适于于危急患者的抢救。子宫动脉、髂内动脉结扎技术或子宫切除技术要求高，还要避免损伤髂内血管及输尿管，手术时间长，在基层医院难以推广，因此，阴道或子宫填塞法可为抢救UAP破裂或转院争取时间[8]。
三、介入栓塞法治疗子宫假性动脉瘤
关键词：剖宫产瘢痕妊娠,子宫假性动脉瘤,子宫动脉栓塞术,护理
剖宫产术后子宫瘢痕处妊娠又称剖宫产瘢痕妊娠 (cesarean scar pregnancy, CSP) , 为妊娠物种植于子宫切口瘢痕处, 是一种发生在子宫内的异位妊娠。妊娠物完全或部分位于子宫腔外, 周围被子宫肌层及纤维瘢痕组织所包绕, 为剖宫产的远期并发症之一, 比较罕见。在剖宫产史妇女中发生率为0.15% (15 例瘢痕妊娠/万例剖宫产) , 极易误诊与漏诊。近年来, 由于我国剖宫产率居高不下, 此病的发生率成上升趋势[1]。子宫假性动脉瘤指由于子宫动脉壁缺陷导致血液外渗被周围组织包绕而形成的、与动脉腔相通的搏动性血肿, 是一种可以继发于各种妇产科操作的极为罕见却可能危及患者生命的并发症, 临床无诊断与治疗规范可循, 且误诊率高[2]。两者同时发生的机率更为罕见, 因此在诊断与治疗上, 存在对疾病的认识不足, 而可能导致盲目治疗, 从而造成严重后果。所以通过对该病例的治疗过程、护理进行分析与总结, 使得我们能够对特殊病例做到正确诊断和积极恰当的处理, 应用整体护理程序进行合理护理[3], 有效改善其预后。现将护理体会报告如下:
1 临床资料
患者, 女, 28 岁, 主因“停经63 天, 发现血小板减少2 天, 要求终止妊娠”, 于2014 年12 月25 日来兰州大学第一医院就诊, 妇产科以“①早期妊娠;②妊娠合并血小板减少;③瘢痕子宫”收住。患者神志清, 精神好, 偶有恶心、呕吐等早孕反应, 全身皮肤黏膜完整, 无破损、无出血点, 患者活动自如。自诉于11 月前在当地医院行剖宫产术, 于10 天前出现恶心、呕吐等早孕反应, 遂就诊于当地医院, 查尿妊娠试验阳性, 确诊早孕。于2天前就诊于当地市医院, 查血小板为42*10∧9/L, B超示:①早孕;②妊娠囊位置低, 建议患者到上级医院就诊。诊疗过程:12 月27 日 (入院第三日) :血液科会诊, 建议查血小板手工计数;术前复查血常规, 若血小板计数>60*10∧9/L, 可行终止妊娠术。12 月28 日 (入院第四日) 复查血常规, 血小板:83*10∧9/L。12 月29 日 (入院第五日) , 行清宫术。
术中出血约1 000 ml, 患者出现精神紧张, 面色、皮肤苍白, 口唇甲床轻度发绀, 心率加快, 呼吸频率增加, 出冷汗, 脉搏细速等症状, 立即给予缩宫素20 u静滴、按摩子宫、米索前列醇0.2 mg舌下含服, 米索前列醇片0.2 mg入肛后, 活动性出血未见停止, 立即给予补液治疗、备血、联系介入科:即刻局麻下行经皮选择性子宫动脉栓塞术, 术后给予促宫缩、补液、抗生素预防感染等对症治疗, 并给予垂体后叶素24U以1U/h于股静脉穿刺处泵入。 术日查血红蛋白:84 g/L; 红细胞:2.86*10∧12/L;血小板:89*10 ∧9/L, 遂给予患者红细胞2U, 血浆225 ml输入。术后第一天, 患者自诉下腹疼痛, 且不能耐受, 给予双氯灭痛胶浆入肛, 复查血红蛋白102 g/L。术后第二日, 复查B超示后联系介入科医生给予拔管, 并给予加压装置持续加压。术后第三日, 给予二级护理, 普食, 嘱患者适当下地活动, 以促进宫腔积血的排出。术后第六日, 复查B超, 查HCG769.5IU/ml, 均较前明显好转, 血常规正常, 阴道无出血, 无腹痛, 生命体征平稳。术后第七日, 患者出院。
2 护理
2.1 术前护理
(1) 详细为患者介绍主管医生、责任护士、病房环境、各项检查目的、注意事项; (2) 向患者宣教剖宫产再孕、血小板减少的危险所在, 希望引起患者的重视; (3) 积极与医生沟通, 向患者告知其诊疗计划。针对患者血小板减少, 先请血液科会诊, 如无明显禁忌症, 为患者行人工流产术, 解除妊娠[4]。因患者入院时查血小板为:49*10∧9/L, 观察患者有无出血的倾向。并指导患者穿棉质、宽松的衣物;指导患者刷牙时, 应使用软毛毛刷, 以防牙龈出血;指导患者注意安全, 避免磕、碰;指导患者饮食时, 应吃易消化、温和的食物, 避免吃过硬的食物, 应保持大便通畅并观察大便的性质;患者行侵入性穿刺时, 压迫穿刺部位时间>5 min以上。
2.2 术后护理
(1) 因患者于12 月29 日行清宫术, 术中出血较多, 量约1 000 ml。患者面色、皮肤苍白, 口唇甲床轻度发绀, 心率加快, 呼吸频率增加, 出冷汗, 脉搏细速。立即为患者取中凹卧位, 将头部抬高10°~20°, 下肢抬高20°~30°。建立两组静脉通路, 一组给予复方氯化钠, 另一组给予聚明胶肽以80 滴/分静脉输入, 以扩充血容量。给予面罩氧气吸入, 4 L/min, 改善缺氧症状。做好急救手术准备, 急诊行子宫动脉栓塞术。密切观察患者阴道出血情况, 记录患者出血的量及颜色[4,5]; (2) 12 月29日, 查血常规提示:血红蛋白84 g/L↓, 血小板89×109/L↓, 红细胞2.86×1012/L↓。遵医嘱给予患者红细胞2u、血浆225 ml静脉输入, 输血前认真做好“三查八对”, 告知患者及家属输血时的不良反应及注意事项, 如出现寒颤、发热、呼吸困难、面部的潮红、胸闷、腰背疼等症状应立即停止输血, 输血过程中严密观察并记录。严密观察患者全身皮肤情况, 有无散在出血点。观察患者大便的性状及颜色。做好口腔护理, 每日早晚协助患者漱口。监测患者血常规; (3) 12 月30 日夜间患者自诉“伤口疼痛, 不能忍受” (语言评价量表) [6], 遵医嘱给予双氯灭痛胶浆1/2 入肛。按摩患者下腹部, 患者的疼痛主要是由于子宫动脉栓塞时子宫血供减少, 子宫肌层缺血、缺氧导致, 按摩下腹部可缓解疼痛。夜间关闭顶灯, 避免强光刺激, 为患者营造良好的睡眠环境。 与患者交谈, 分散其注意力; (4) 子宫动脉栓塞术后, 患者情绪低落, 患者及其家属反复询问医护人员今后能否再次生育。与家属进行积极有效沟通, 耐心向患者及家属说明子宫动脉栓塞术的治疗原理, 该手术不破坏正常的解剖生理功能, 不影响再次生育, 安抚紧张情绪。多巡视病房, 主动交流了解患者内心所需, 关心安慰患者。细化护理工作, 让患者了解整个治疗过程, 增强患者的治疗信心。通过沟通, 患者及家属情绪稳定, 愿意配合各项治疗护理工作; (5) 患者行子宫动脉栓塞术后ADL评分25 分[7]。患者存在自理能力缺陷的问题, 指导患者进行正确的床上活动及肢体功能锻炼, 如足背、足趾屈伸运动, 每日3 次, 每次5~10 min, 频率为25 次/min。协助生活护理, 做好三短六洁, 为患者剪短指甲, 避免抓伤皮肤。保持患者床单清洁干燥无碎屑, 给患者提供舒适的卧位。指导患者床上正确使用便器, 使用前后嘱患者将左侧肢体屈曲, 抬高臀部作拱桥状, 将便盆大头放于患者臀部。患者出院时评分95 分; (6) 子宫动脉栓塞术后患者右侧肢体制动, 需绝对卧床治疗, 影响了患者的舒适度, 故告知患者介入手术后绝对卧床的目的是有利于穿刺点血管收缩闭合, 保持血流通畅, 以免引起再次出血的危险, 取得患者配合。为患者创造适宜的治疗、休息环境, 病房应该舒适、安静, 空气新鲜, 减少陪员, 固定一人, 每日晨间开窗通风30 min, 注意保暖。患者患肢制动期间, 可指导患者适当活动, 方法是:右侧肢体平伸制动, 病人用手紧压穿刺处向左侧转动身体, 避免屈膝、屈髋, 并使用R型垫。每班加强交接, 观察敷料是否干燥, 是否出现渗血、渗液, 加强巡视; (7) 术后活动与饮食, 术毕返回病房, 嘱患者绝对卧床休息, 取平卧位, 右侧肢体绝对制动, 防止穿刺置管处渗血。6 h后左下肢可蜷起, 做内旋外展运动;右下肢携带溶栓导管, 应避免做蜷伸运动, 但可以做足背、足趾屈伸运动。由于患者卧床休息, 消耗量较前下降, 术后当日应嘱患者多饮水 (2 000 ml) , 促进造影剂排出, 进食清淡易消化食物;次日指导其进食高蛋白低脂食物, 减少胆固醇的摄入, 如鸡肉、鱼肉等瘦肉, 多吃蔬菜水果, 如茄子、芹莱、木耳、海带、香菇等, 以保持大便通畅, 避免增加腹腔压力, 影响下肢静脉血液回流; (8) 患者12 月30 日查血常规提示:白细胞11.77×109/L。所以应该积极控制感染, 鼓励患者多饮水, 每日饮水量在2 000 ml左右, 加速代谢。遵医嘱给予头孢硫脒+奥硝唑药物抗感染治疗。严密观察患者伤口情况, 保持敷料干燥无渗血渗液。遵医嘱定期复查血常规, 监测患者白细胞。观察患者生命体征变化, 尤其是体温波动情况。密切观察阴道出血情况, 做好会阴护理, 勤换会阴垫, 每日两次会阴冲洗。嘱患者勤换内裤; (9) 患者介入手术后Braden评分16 分[8], 有皮肤完整性受损的危险, 根据Braden评分建立翻身卡。指导患者正确的翻身方法, 正确使用R型垫辅助翻身, 避免拖拉拽损伤皮肤, 避免局部皮肤长期受压。拔出介入导管后鼓励病人早期下床活动。嘱患者穿棉质宽松的衣裤, 保持床单清洁干燥无碎屑, 避免潮湿, 若有出汗潮湿, 为患者及时更换床单。告知患者及家属皮肤护理的误区, 不能过度清洗, 不能使用爽身粉等。每班做好交接, 观察皮肤的颜色、温度, 检查受压部位皮肤有无发红、水疱等异常情况; (10) 患者子宫动脉栓塞术后, 留置介入导管, 导管滑脱评分10 分[9]。认真评估患者的情况, 建立导管滑脱风险评估表。告知患者携带溶栓导管的目的及重要性。告知患者绝对卧床、下肢制动的重要性。保持导管固定稳妥, 告知患者翻身时保护好导管, 避免导管脱出。每班做好交接, 观察置管侧局部情况, 周围有无红肿、渗血渗液等; (11) 介入术后跌倒、坠床危险因素评分4 分。在患者床头给予防坠床的警示牌, 告知目前的行动能力及限制。在患者制动期间要求有陪员陪护。患者制动期间打起床挡进行保护, 以免发生意外。将床头呼叫器放在患者可触及处, 方便使用。加强患者的安全意识, 无不良事件发生[10]; (12) 下肢静脉血栓的预防, 严密观察术侧肢体血供情况, 注意皮肤温度、颜色、感觉及足背动脉搏动情况, 双足同时触摸, 以便对照。避免在下肢输液。注意患肢保暖。指导患者做双足主动旋转运动, 方法是:踝关节做伸、内旋、屈、外展的“旋转”运动, 每次运动5 min, 频率为15~20 次/min。按摩挤压小腿肌群, 一手握患者踝关节, 另一只手自比目鱼肌和腓肠肌下缘向上挤压[11]。
3 出院指导
3.1 饮食教育
对患者及家属进行饮食宣教, 首先必须重视蛋白质的摄入, 可多吃瘦肉、鱼、奶制品等;其次要注意合理营养结构, 多样化搭配, 多吃新鲜蔬菜和水果, 避免贫血和营养不良等情况出现, 这也有利于防止便秘。
3.2 会阴部护理
保持外阴清洁干燥, 勤换内裤, 穿纯棉内裤, 养成良好的卫生习惯, 比如内裤应与其他衣服分开清洗, 并凉在通风处。
3.3 坚持做好避孕
术后卵巢和子宫功能逐渐恢复, 卵巢按期排卵, 如果不坚持做到避孕, 很快又会怀孕。因此, 术后应及早采取避孕措施, 必须坚持以避孕为主, 可采用宫内节育器避孕、避孕套避孕、阴道隔膜避孕以免再次怀孕。
3.4 及时复诊
刮宫术后子宫内膜留有创伤, 手术后两周内会有阴道出血, 一般血量少于月经量或相似月经量, 均为正常, 如超过两周血仍未干净, 或期间超过出血量者, 请立即到医院就诊。出院一周后复查血HCG。
4 结束语
1 资料与方法
病例1:女,60岁。诊断为胆总管扩张,胆囊息肉,胆囊炎。患者行治疗性内窥镜下逆行胰胆管造影术(endoscopic retrograde cholangiopancreatography,ERCP),乳头切开球囊取石后出现ERCP术后胰腺炎,5 d后治愈。20 d后行腹腔镜胆囊切除术(laparoscopic cholecystectomy,LC)。LC术后8 d,患者间断性呕血及黑便,血红蛋白逐渐下降至82 g/L。ERCP诊断为胆道出血。喷洒去甲肾上腺素冰盐水和凝血酶,自发性出血明显减少。5 d后患者突发右上腹胀痛伴大汗淋漓,消化道大出血,失血性休克。3 h后再次呕血便血,休克,病危。肝动脉血管造影显示,肝右动脉分支HAP形成并破裂,选择性弹簧圈栓塞出血部位,凝胶海绵栓塞肝右动脉、肝左动脉和肝动脉,出血停止。见附图。
病例2:男,76岁。诊断为梗阻性黄疸,急性胆管炎,胆总管结石,胆囊结石,胆囊切除术后,高血压脑出血后遗症。ERCP乳头大切开后脓性胆汁流出,网篮及球囊取出结石数枚,塑料胆道支架1根内引流,术后黄疸逐渐减退。ERCP术后20 d患者间歇性呕血,血红蛋白逐渐下降至92 g/L。3 d后消化道出血,失血性休克。行肝动脉血管造影显示,肝动脉右后分支HAP破裂胆道出血,弹簧圈肝动脉栓塞治疗,出血停止。
病例3:男,67岁。诊断为急性胆囊炎并胆囊结石。LC术后11d患者消化道出血。输人血凝酶止血后,血红蛋白仍逐渐下降至72 g/L。1 d后再次消化道大出血,休克。肝动脉血管造影显示,肝动脉右后分支HAP破裂胆道出血,弹簧圈及凝胶海绵肝动脉栓塞出血部位,出血停止。
A:MRCP示胆胰管低位汇合,胆总管全程扩张约1.2 cm,胆总管下端狭窄;B:十二指肠镜检查见切开乳头有血性胆汁流出;C:ERCP见胆总管扩张约2 cm,内有大量血凝块形成的充盈缺损影;D:肝动脉血管造影见右肝动脉分支假性动脉瘤形成并破裂,血液经过肝内胆管流入十二指肠大乳头;E:肝动脉栓塞治疗,弹簧圈和明胶海绵栓塞出血部位;F:肝动脉血管造影见动脉瘤无出血
2 结果
3例患者肝动脉选择性栓塞治疗,第1例和第3例患者少量鲜血便,考虑为胆道少量出血,分别在3和2 d后出血完全停止,均治愈出院。3个月后随访,无再次出血。
3 讨论
3.1 HAP破裂出血与胆道手术
HAAs在人群中的发病率约为0.4‰,居全身动脉瘤第2位,约占20%[2]。HAAs与胆道结石、胆道感染和肝胆手术后有关[3]。HAP破裂以胆道出血为主要临床表现。
ERCP术后HAP破裂并胆道出血极为罕见,国外个案报道多出现在胆道引流或取石后[4,5,6]。学者认为,ERCP附件损伤胆管壁后可能形成胆道-肝血管漏,导致致命的胆道大出血[6]。2例发生在塑料支架引流或球囊取石后,与胆道损伤有关。另外,YU等[7]认为,HAP形成并破裂与胰腺炎患者胆胰液反流侵蚀胆管血管壁有关,本组第1例患者胆道出现出血与此有关。
LC术后HAP形成并胆道出血与肝右动脉损伤、单极电凝热损伤和钛夹损伤胆囊动脉或肝右动脉与HAP形成有关[8]。本组2例胆道出血发生在LC术后,可能与上述原因有关。
3.2 HAP破裂出血的临床表现及诊断治疗
HAP破裂出血以间歇性和反复性胆道出血为主,出现休克。内窥镜能诊断胆道出血来源于胆道,但不能明确具体出血部位。肝血管造影检查既能诊断出血部位,又能评估出血程度。目前无两者对比研究的相关报道。肝动脉栓塞治疗能快速地控制出血,是首选的方法,且安全可靠[9]。
3.3 HAP破裂出血的治疗体会
胆道损伤是HAP破裂出血的病因之一。术中应尽量轻柔操作,减少副损伤。笔者在治疗中对2例ERCP术后HAP破裂出血患者误认为是ERCP术后出血,1例术后HAP破裂出血患者误认为是由胆道损伤或应激性溃疡引起,忽略胆道损伤导致HAP破裂出血的可能。
HAP破裂出血治疗应及早采取肝动脉栓塞治疗。HAP破裂出血应尽早果断地采取肝动脉造影和栓塞治疗。输入止血药物或内窥镜下止血几乎是徒劳。
总之,胆道手术后患者突发反复、迅猛的消化道大出血,需考虑HAP破裂出血的可能,首选肝动脉造影检查并行肝动脉栓塞治疗。
参考文献
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1 资料与方法
1.1 一般资料
本组病例共31例, 其中男性21例, 女性10例。年龄19~41岁, 平均27.3岁。注射吸毒史1~4年。临床上均表现为渐行性增大的局部搏动性肿块, 伴有反复喷射性出血。3例有红肿热痛的急性炎症表现, 其余28例局部呈现慢性炎症改变。11例病变位于左股动脉, 20例位于右股动脉。25例因急性大出血急诊入院, 其中22例出现中度或重度贫血。25例瘤体破口位于股总动脉, 5例破口位于髂外动脉末段, 1例破口位于股浅动脉, 瘤体平均直径 (8.3±4.7) cm。入院后均经血管彩超检查确诊和评估。
1.2 手术方式
本组病例均施行急诊手术治疗, 术前充分静脉补液并静脉使用广谱抗菌素滴入。其中22例行倒置自体大隐静脉解剖外旁路手术, 9例行e PTFE人造血管解剖外旁路手术。手术经过: (1) 常规消毒铺巾后用手术薄膜严密隔离破溃感染区域, 于患肢腹股沟韧带上方髂外动脉体表投影处做平行切口, 逐层切开至腹膜外, 上推腹膜, 暴露瘤体近端髂外动脉并以无创血管钳阻断。与瘤体远侧大腿前方股浅动脉体表投影处行纵切口, 逐层分离暴露远端股浅动脉并以无创血管钳阻断。以隧道器于瘤体外侧正常区域的深筋膜浅面构建隧道, 将合适长度的6mm直径e PTFE人工血管或倒置的健侧大隐静脉作为移植物, 通过隧道引至髂外动脉和股浅动脉附近。移植物两端修剪成合适口径, 以6-0 Prolene缝线连续缝合, 分别与髂外动脉和股浅动脉行端-侧吻合术。吻合完成后撤出远近端阻断钳, 检查吻合口有无渗漏。逐层缝合腹股沟区及大腿部切口, 手术区薄膜妥善隔离保护。 (2) 纵行切开动脉瘤体, 清除附壁血栓及坏死和感染组织。在瘤腔内用4-0或5-0 Prolene缝线连续缝合关闭远近端动脉开口及可能累及的股深动脉开口。200ppm的碘伏浸泡瘤腔5min, 以碘仿纱条填塞瘤腔, 瘤体切口不加缝合或部分缝合, 无菌敷料覆盖。
1.3 术后处理
术后静脉滴注广谱抗生素预防移植物感染, 密切观察患肢血运情况及引流情况, 及时更换伤口敷料。术后1~3d视情况分次拔除瘤腔内碘仿纱条, 若无活动性出血则只行常规换药引流。
2 结果
31例患者中25例瘤体破口位于股总动脉, 5例破口位于髂外动脉, 1例破口位于股浅动脉, 所有患者均发生过一次以上的破溃出血, 瘤体平均直径 (8.3±4.7) cm。22例行倒置自体大隐静脉解剖外旁路手术 (均取自健侧下肢, 其中8例取自大腿段, 14例取自小腿段) , 9例行6mm直径e PTFE人造血管解剖外旁路手术。术后平均随访时间 (5.8±4.6) 个月, 最长17个月。接受自体大隐静脉旁路的病人未出现移植物感染, 13例随访1年, 移植物通畅率84.6% (11/13) , 2例因复吸导致移植物阻塞 (15.4%) , 但未出现肢体缺血坏死, 肢体存活率100%。接受人工血管旁路的病人中, 2例在术后1周内出现移植物感染 (22.2%) 而切除移植物 (其中1例随后出现肢体严重缺血而行截肢术) , 其余7例中有4例随访1年, 1例移植物保持通畅 (通畅率25%) , 3例出现移植物阻塞 (其中1例截肢) , 肢体存活率75% (3/4) 。
3 讨论
注射吸毒人群往往反复多次穿刺同一部位血管导致管壁损伤出血和假性动脉瘤形成, 其中多数因经济原因不能及时就诊导致瘤体不断增大。这类患者通常病史较长, 注射部位往往合并严重的感染, 受损处动脉壁缺损较严重, 并且普遍存在营养不良和抵抗力下降, 手术耐受能力很差。上述因素增加了手术难度及风险, 术后伤口愈合亦受影响。因此, 对于这类患者应该根据具体情况选择最好的手术时机: (1) 对于已破裂出血的感染性假性动脉瘤不能压迫止血的, 无论有无感染均行急诊手术; (2) 对于破裂后压迫止血成功的, 应抗感染及支持治疗3~5d后行手术治疗; (3) 对于无感染未破裂的假性动脉瘤, 应在完成术前准备后, 尽早行手术治疗。
股动脉感染性假性动脉瘤的治疗首选外科手术, 由于局部合并严重感染, 动脉缺损处管壁炎症反应明显, 组织脆性增加, 所以直接进行血管修补并不合适。比较合理的手术方式是利用人工血管或倒置自体大隐静脉行解剖外动脉旁路。解剖外动脉旁路的优点是可以避开感染区域, 减少难以控制的移植物感染, 有利于保持移植物长期通畅。根据我们的经验, 倒置健侧肢体 (大腿或小腿段) 的自体大隐静脉是最好的移植材料, 部分患者由于大隐静脉管径较小或者已经闭塞等原因导致没有可用的大隐静脉段, 此时可以考虑使用e PTFE人工血管。但对于这类人群来讲, 人工血管价格较高, 经济上难以承受, 并且感染发生率和远期闭塞率明显高于自体大隐静脉。
为了避免可能出现的移植物感染, 应先封闭污染区, 在腹股沟韧带上方以及大腿中段内侧健康皮肤表面切开, 分别暴露瘤体近端的髂外动脉和远端的股浅动脉。经远离感染区的健康皮下组织隧道将移植物引至吻合部位, 上下端的吻合口尽量远离污染区[2~3]。旁路吻合完成后, 缝合并保护腹股沟及大腿中段切口, 再行瘤体切开及止血、清创等操作。本组病例均遵循这一程序, 术后移植物感染率仅为6.45% (2/31) 。
有报道[4~5]认为部分病人病程较长, 由于侧枝循环建立充分, 故可单纯行股总、股浅及股深动脉结扎而不致影响肢体存活。本组病例中, 2例因术后移植物感染而切除移植物, 其中1例出现肢体坏死。随访的17例病人5例出现移植物阻塞, 但仅1例出现肢体坏死。证实部分病人即便没有主干血管供血也不会影响肢体存活, 但由于条件所限未能获得客观的证据。
国内有报道[6]称吸毒者的浅表静脉因血栓性浅静脉炎而粘连闭塞, 据此认为大隐静脉移植不适合于这部分病人。我们不完全赞同这一观点。本组病例就诊时多数为单侧注射, 健侧肢体尚有完好的或部分可用的大隐静脉段, 术前进行简单的血管彩超检查不难发现。使用自体大隐静脉不仅可以节约医疗费用, 并且有利于提高疗效, 所以应该尽量利用。
注射吸毒病人常伴有HIV、梅毒等传染性疾病, 由于进行动脉旁路手术耗时较长, 手术人员感染的风险大大增加, 所以必须做好防护工作。
参考文献
[1]Georgiadis GS, Lazarides MK, Polychronidis A, et al.Surgical treatment of femoral artery infected false aneurysms in drug abusers[J].ANZ J Surg, 2005, 75 (I1) :1005～1010.
[2]Tillg AC, Cheng SW.Femoral pseudoanemysms in drug addicts[J].World J surg, 1997, 21:783～784.
[3]吴壮宏, 王深明, 李晓曦, 等.注射海洛因所致感染性假性股动脉瘤的外科治疗[J].中国普通外科杂志, 2001, 10:542～545.
[4]李建民, 王三明, 陈小东, 等.结扎股动脉治疗注射毒品致假性股动脉瘤体会[J].广东药学院学报, 2004, 20 (3) :314～315.
[5]Welch GH, Reid D, Bollock JG.Infected false aneurysms in the groin of intravenous drug abusers[J].Br J Surg, 1990, 77:330.
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